Камни мочеточника – значимая проблема, с которой ежедневно сталкиваются урологи всего мира. Мочекаменной болезнью страдают пациенты независимо от пола и возраста. Современная урология добилась значимых успехов в лечении данной патологии, а малоинвазивные операции при МКБ, которые применяют для избавления мочевыводящих путей от конкрементов, стали рутинными.
Рассмотрим подробнее, как вывести камень из мочеточника.
Оглавление:Уролитиаз преимущественно происходит в почках. В большинстве случаев, конкремент попадает в мочеточник из почечной лоханки. Если нарушается отток мочи – проявляется . Для нее типичны следующие симптомы:
- сильная боль на стороне стояния конкремента;
- дизурия;
- уменьшение количества выделяемой мочи;
- макро- или микрогематурия;
- диспепсические расстройства (при раздражении солнечного сплетения на фоне выраженного болевого синдрома).
В зависимости от месторасположения, камень может находиться в верхней, средней или нижней трети мочеточника.
Почему образуются камни
Факторы, способствующие развитию уролитиаза следующие:
- Наследственная предрасположенность.
- Проживание в эндемических зонах.
- Неправильное питание, способствующее камнеобразованию.
- Заболевания в анамнезе, ассоциированные с уролитиазом.
Особенно выделяют:
- гиперпаратиреоз;
- почечный канальцевый ацидоз,
- некоторые патологии ЖКТ,
- и пр.
Прием некоторых лекарственных препаратов также может привести к образованию конкрементов. В первую очередь, речь идет о препаратах кальция, сульфаниламидов, витаминов С и Д в высоких дозировках.
- Гиповитаминоз А и В.
Существует ряд заболеваний мочеполовой сферы, которые сопровождаются камнеобразованием.
Аномалии строения мочевой системы:
- стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника;
- дивертикул чашки почки;
- пузырно-мочеточниковые рефлюксы;
- уретероцеле;
- подковообразная почка.
У некоторых пациентов длительно существующая инфекция урогенитального тракта осложняется процессом образования камней.
Обратите внимание
Существует несколько теорий камнеобразования, но общим является постоянный переизбыток камнеобразующих субстанций в моче.
Состав и плотность камня зависит от рН мочи.
Диагностические мероприятия
При беседе с пациентом на 80% можно определиться с тактикой ведения. При пальпации определяется болезненность со стороны почки, положительный симптом поколачивания. Если камень находится в нижней трети мочеточника, появляются жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, рези, неудержание мочи, боль иррадиирует в паховую область. Диагноз в обязательном порядке подтверждается инструментальными методами обследования.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
Современные методы инструментальной диагностики позволяют почти в 100% случаев поставить диагноз.
Инструментальная диагностика
- Обзорная урография.
Метод отличается доступностью, но точность его оставляет желать лучшего при рентгенонегативных конкрементах. Помимо этого, на заключение влияет ряд факторов:
- избыточная масса тела;
- наполненность и ;
- качество расходных материалов и пр.
- Чувствительность метода – 70%, специфичность чуть больше 80%.
- .
Различают прямое представление камня в почке и предпузырном отделе мочеточника и косвенные признаки. К таковым относят:
- расширение чашечно-лоханочной системы почки;
- расширение проксимального и дистального отделов мочеточника.
Ультразвуковая картина позволяет оценить распространенность воспалительного процесса, состояние почечных артерий, кровоток, отечность паренхимы, наличие гнойных очаговых образований. Чувствительность метода от 78 до 93%. Специфичность от 95% и выше.
- Экскреторная урография
Метод дает полную оценку о строении и функциональной способности почек и мочевыводящих путей.
Противопоказанием к контрастной рентгенодиагностике служат аллергические реакциями на контраст, уровнень креатинина крови выше 200 мкмоль/л, миеломатоз и терапия метформином.
- - современный и информативный способ исследования. КТ позволяет оценить плотность и пространственное расположение конкремента, что важно для определения дальнейшей тактики ведения и выявления противопоказаний к дистанционной литотрипсии. Чувствительность и специфичность 100%.
К дополнительным методам исследования относят ретроградную или антеградную урографию, пиелографию (оценка проходимости мочеточника на всем протяжении), динамическую .
Лабораторная диагностика
Камни мочеточника: лечение
Для купирования почечной колики применяют препараты из группы НПВС, спазмолитики, в том числе и наркотические.
Согласно клиническим рекомендациям, Диклофенак снижает клубочковую фильтрацию, что является противопоказанием для терапии пациентов с ХПН. Если функция почек сохранена, и предполагается самостоятельный выход камня, назначают 50 мг Диклофенака 2 раза в день, в свечах или таблетированной форме, 5 – 7 дней.
При этом происходит купирование боли, уменьшается отек мочеточника.
Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пациента и клинико – лабораторными показателями.
Применение альфа1 адреноблокаторов (Тамсулозин, Силодозин и пр.) способствует отхождению конкрементов из мочеточников.
Для профилактики воспалительного процесса используют уросептики и антибиотики.
Есть хорошие отзывы о назначении растительных препаратов при мочекаменной болезни. Относительно недавно появился в аптечной сети фитопрепарат Роватинекс .
Он обладает следующими свойствами:
- спазмолитическое;
- обезболивающее;
- противовоспалительное;
- бактериостатическое.
Схема приема : по 1 – 2 капсулы 3 раза в день, при почечной колике 2 – 3 капсулы 4 – 5 раз в день до еды.
Какова вероятность, что камень выйдет сам
Согласно данным Европейской ассоциации урологов, конкременты размером до 4 – 6 мм отходят самостоятельно в 80% случаев.
Обратите внимание
Чем больше размер, тем меньше вероятность спонтанного отхождения.
Оперативное вмешательство при мелких камнях показано в следующих случаях:
- существование хронической обструкции с вероятностью утраты функций почки;
- присоединение инфекции;
- риск развития уросепсиса или 2-х сторонней обструкции;
- отсутствие эффекта от проводимой терапии.
Дробление камней в мочеточнике
Перед выбором оперативного вмешательства оценивают степень выраженности воспалительного процесса. Если воспаление значительно, что подтверждается изменениями в анализе мочи и результатами бакпосева, прибегают к дренированию почки путем установления стент – дренажа или ЧПНС (чрескожной пункционной нефростомией) с назначением антибиотиков до нормализации состояния.
Противопоказания
Не проводят литотрипсию у пациентов со следующими патологиями:
- с тяжелыми заболеваниями сердца,
- стриктурами ниже локализации конкремента,
- острыми процессами в мочеполовой системе,
- ХПН с утратой функции более 50%,
- нарушениями свертываемости крови.
Кому необходимо оперативное лечение при камнях мочеточника
Операция нужна, если не удовлетворяет качество жизни, из-за конкремента в мочеточнике страдает функция почки, камень является причиной постоянного инфицирования мочевыводящих путей.
Как работают установки для дробления камней
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в урологии считается малоивазивным, щадящим способом избавления от конкрементов. Все литотриптеры, вне зависимости от источника генерации, производят ударно-волновой импульс, оказывающий попеременное воздействие на конкремент, до его разрушения на фрагменты.
В дальнейшем, измельченные частицы отходят естественным путем с мочой.
Процесс фокусирования на нужном локусе осуществляется под контролем рентгенологического и ультразвукового оборудования.
Конкременты, имеющие смешанный состав, поддаются разрушению легче. Самые сложные камни – цистиновые.
Отметим, что в настоящее время есть четкая позиция по дроблению камней в мочеточниках и почках, и она едина как у российских, так и западных специалистов.
Какие вмешательства выполняют при камнях в мочеточниках
В зависимости от размера, состава и локализации конкремента в мочеточнике, функциональной сохранности почек, выбирают способ оперативного лечения.
Чтобы избавиться от камня в мочеточнике, можно использовать следующие вмешательства:
- дистанционную ударно - волновую литотрипсию;
- контактную литотрипсию;
- лапароскопическую уретеролитотомию;
- чрескожную нефростомию + дистанционную литотрипсию;
- уретероскопию + контактную литотрипсию.
К недостаткам ДЛТ можно отнести то, что воздействие осуществляется не только на конкремент, но и на близлежащие ткани.
Чаще выполняют локальную дистанционную литотрипсию, но уретероскопия с последующим контактным воздействием равнозначна по эффективности.
При КЛТ камни дробят с помощью ультразвука или лазера. Лазер используют для конкрементов с высокой плотностью.
При контактном способе отрицательного эффекта на окружающие ткани не оказывается.
Контактная литотрипсия предпочтительней в следующих случаях:
- если после 2 сеанса ДЛТ и литолитической терапии изменений нет;
- диагностированы несколько камней;
- камень долго стоит в мочеточнике;
- имеются противопоказания к ДЛТ;
- имеет место обтурация мочеточника фрагментами камня после ДЛТ.
При расположении конкремента из мочевой кислоты в проксимальном отделе мочеточника устанавливают стент и назначают литолитическую терапию; этот вид камней хорошо поддается консервативному лечению.
Необходимо отметить, что часто выполняется несколько сеансов ДЛТ. Если камень в мочеточнике находится длительно, имеет большой размер и плотность или прочно «сцеплен» со стенкой, предпочтительнее контактная литотрипсия.
Если ДЛТ и КЛТ невыполнимы, на помощь приходит видеоэндоскопическая хирургия, которая является заменой открытому вмешательству.
Согласно тезисам Российской ассоциации урологов, ДЛТ, КЛТ и их комбинации – самый надежный способ избавиться от камней в мочеточниках, к открытым и лапароскопическим операциям прибегают значительно реже.
Что лучше выбрать
Необходимо отметить, что ДЛТ и КЛТ – взаимодополняющие способы избавиться от камней в мочеточнике.
После КЛТ процент осложнений больше, не всегда возможно ее применение у мужчин с большим объемом предстательной железы, у детей.
По разным данным, в 15 – 25% случаев после контактной литотрипсии камня верхней трети мочеточника происходит миграция конкремента в почку, что влечет дополнительный сеанс ДЛТ. Но если учитывать другие осложнения (например, образование «каменной дорожки»), то проведение КЛТ успешно устраняет это осложнение после дистанционной литотрипсии в 20%.
Какие могут быть осложнения при дроблении камней
Отметим, что осложнения встречаются редко, так как методики используются давно и накоплен достаточный опыт.
Побочные эффекты после ДЛТ:
- закупорка мочеточника каменными фрагментами с последующим развитием острого воспаления,
- образование гематомы.
Нежелательные последствия после КЛТ:
- повреждение устья;
- отрыв мочеточника;
- перфорация;
- острый воспалительный процесс в верхних и нижних отделах урогенитального тракта;
- миграция камня в почку.
При осложнениях дренируют почку, проводят массивную антибактериальную терапию, открытые операции выполняют редко, так как осложнения в виде отрыва мочеточника случаются всего в 0,2% случаев.
Риск осложнений возрастает при повторных вмешательствах, так как меняется топография забрюшинного пространства из-за рубцовых изменений.
Как предотвратить образование камней после операции
После проведенного вмешательства большое значение придается хемолизу (литолизу, растворению) раздробленного конкремента.
Для растворения мелких остатков используют Блемарен, но препарат работает только при конкрементах из мочевой кислоты.
Пациентам с иным составом камней назначают повышенный питьевой режим, спазмолитики, антибиотики, рекомендуют придерживаться правильного питания согласно химической структуре камня.
Здраствуйте.В мае месяце попала в больницу с почечной коликой.Сделали узи-диффузные изменения почек,выраженная пиелоктазия справа.Гидрокаликоз справа.Синдром выделяющих пирамидок справа.Конкрименты правой почки. Гидронефротическая деформация правой почки.Микроулитиаз. .В/в кололи баралгин,платифиллин,но-шпу,а/б цефтриаксон.После лечения узи--диффузные изменения почек,. Конкрименты правой почки.Гидронефротическая деформация правой почки.В августе для себя сделала узи в городе-обструктивная уропатия справа,выраженное расширение члс правой почки и верхней трети мочеточника справа.Рекомендовали пройти контрастную урографию.Прошла урографию-гидронефроз правой почки,камень нижней трети мочеточника.Наши врачи отправили в область,там мне поставили –мкб,камень нижней трети мочеточника.Перенесенная почечная колика.Сказали что камень сам выйдет.Назначили-мочегонные травки,цефабол-1,0 в/в-6 дн,баралгин-5,0в/в,цистон по2 т-3 р-2 месяца,теплые ванны.Во время лечения прошла узи- диффузные изменения почек, гидронефротическая деформация правой почки, микроулитиаз.Признаки конкримента правого мочеточника(камень примерно4,5мм)оам-лейкоциты-2-3,моча по нечипоренко-лейкоциты -4-5на10 в 6 степени.Болей сильных нет,мочеиспускание не нарушено.Пожалуйста чем еще можно полечиться,чтобы неприбегать к оперативному вмешательству,т.К больше нет возможности ехать в область очень далеко.Спасибо. Здраствуйте.В мае месяце попала в больницу с почечной коликой.Сделали узи-диффузные изменения почек,выраженная пиелоктазия справа.Гидрокаликоз справа.Синдром выделяющих пирамидок справа.Конкрименты правой почки. Гидронефротическая деформация правой почки.Микроулитиаз. .В/в кололи баралгин,платифиллин,но-шпу,а/б цефтриаксон.После лечения узи--диффузные изменения почек,. Конкрименты правой почки.Гидронефротическая деформация правой почки.В августе для себя сделала узи в городе-обструктивная уропатия справа,выраженное расширение члс правой почки и верхней трети мочеточника справа.Рекомендовали пройти контрастную урографию.Прошла урографию-гидронефроз правой почки,камень нижней трети мочеточника.Наши врачи отправили в область,там мне поставили –мкб,камень нижней трети мочеточника.Перенесенная почечная колика.Сказали что камень сам выйдет.Назначили-мочегонные травки,цефабол-1,0 в/в-6 дн,баралгин-5,0в/в,цистон по2 т-3 р-2 месяца,теплые ванны.Во время лечения прошла узи- диффузные изменения почек, гидронефротическая деформация правой почки, микроулитиаз.Признаки конкримента правого мочеточника(камень примерно4,5мм)оам-лейкоциты-2-3,моча по нечипоренко-лейкоциты -4-5на10 в 6 степени.Болей сильных нет,мочеиспускание не нарушено.Пожалуйста чем еще можно полечиться,чтобы неприбегать к оперативному вмешательству,т.К больше нет возможности ехать в область очень далеко.Спасибо.
Стриктуры мочеточника (уретера) представляют собой патологическое сужение его просвета, в той или иной мере вызывающее нарушение оттока мочи от лоханки. Это сужение может быть врожденым или приобретенным.
Стриктуры мочеточника могут иметь бессимптомное течение и приводить к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего сужение мочеточника осложняется вторичным инфицированием (рецидивирующий пиелонефрит, пиелит и др.), формированием конкрементов.
При небольших по протяженности стриктурах возможны постановка стента в мочеточник, баллонная дилатация, эндоуретеротомия. Рассмотрим подробнее причины стриктур мочеточника и виды операций, применяемых для лечения данной патологии.
Показать всё
1. Классификация стриктур
Таблица 1 - Классификация стриктур мочеточникаКлассификационный критерий Виды стриктур Описание По времени возникновения Врожденные Приобретенные По причине обструкции Внешние Внутренние По природе Доброкачественные Злокачественные По этиологии Ятрогенные
Уретероскопия.
Облучение.
Пересадка почки.Неятрогенные В зависимости от локализации Проксимальные Средние Дистальные 2. Эпидемиология
Широкое применение эндоскопических исследований верхнего отдела мочеточника привело к увеличению числа ятрогенных стриктур .
Вероятность обструкции мочеточника после эндоскопического лечения по поводу конкрементов составляет 3-11%. Согласно последним исследованиям, при применении в лечении мочекаменной болезни фиброэндоскопов меньшего диаметра, лазерной литотрипсии, меньших по размерам инструментов частота стриктур мочеточника снижается и составляет менее 1%.
Факторами риска образования стриктур являются также время вклинения камня в стенку мочеточника и перфорация мочеточника во время эндоскопического лечения.
Факторы, повышающие вероятность сужения мочеточника после уретероскопии:
- 1 Большой диаметр фиброэндоскопа.
- 2 Длительная персистенция камня в просвете мочеточника.
- 3 Вклинение камня.
- 4 Большой размер конкремента.
- 5 Проксимальная локализация конкремента.
- 6 Перфорация мочеточника во время уретероскопии.
- 7 Применение интракорпоральной литотрипсии.
Сужение может быть осложнением наружного и внутреннего дренирования мочеточника. Частота формирования стриктуры уретероинтестинального анастомоза составляет 3-5%.
Повреждение уретера может произойти при любом оперативном вмешательстве на органах таза или забрюшинного пространства. На долю гинекологических операций приходится 75% ятрогенных повреждений мочеточника.
3.
Мочеточник (уретер) является мышечной трубкой, выстланной изнутри переходным эпителием, соединяющей лоханку почки с мочевым пузырем. На всем протяжении мочеточник располагается в забрюшинном пространстве.
Длина его составляет 20-30 см и зачастую зависит от роста человека. Диаметр просвета нормального уретера составляет 4-10 мм и изменяется на протяжении (физиологические сужения).
Наиболее важны два сужения мочеточника: уретеротазовое и уретеровезикальное. Самая узкая часть уретера располагается в месте его перехода в малый таз (уретеротазовое соединение): в этом месте происходит перекидывание мочеточника над бифуркацией общей подвздошной артерии.
У мужчин и у женщин мочеточник проходит позади гонадных сосудов и впереди m. iliopsoas, пересекает общие подвздошные сосуды (артерию и вену) и ниже переходит в полость малого таза.
У мужчин семявыносящий проток огибает уретер спереди, до его впадения в мочевой пузырь. У женщин мочеточник располагается позади сосудов матки близко к ее шейке, переходя ниже в интрамуральный отдел в стенке пузыря.
Рисунок 1 – Анатомия мочеточника. Источник иллюстрации -
Кровоснабжение уретера обеспечивается из нескольких источников. В верхней трети мочеточник кровоснабжается за счет веточек, отходящих от почечной и гонадной артерий. В средней трети кровоснабжение обеспечивается мелкими ответвлениями от аорты. В области таза питание стенки уретера осуществляется ветвями подвздошных, пузырных, маточных и геморроидальных артерий.
4. Патофизиология
Процесс формирования стриктуры чаще всего происходит на фоне ишемии, в результате которой происходит разрастание соединительной ткани в стенке мочеточника.
Разрастание фиброзной ткани может происходить в ответ на травму (например, при пассаже камня) или при хроническом воспалении (хронический туберкулез, местная воспалительная реакция на шовный материал).
Патогистологический анализ стриктур мочеточника выявляет беспорядочное отложение коллагеновых волокон, фиброз, разные стадии воспаления (в зависимости от этиологического фактора и времени с момента возникновения воспалительного ответа).
Развивающаяся в итоге обструкция уретера может быть легкой, с бессимптомным течением, проксимальным расширением мочеточника и гидронефрозом, а может быть тяжелой, вызывающей полную обструкцию с потерей функции одной из почек.
5. Клиническая картина патологии
У некоторых пациентов стриктуры не сопровождаются какой-либо симптоматикой . Часто клиника появляется лишь в момент мочеиспускания или при возникновении почечной колики.
Степень выраженности симптомов плохо коррелирует со степенью обтурации просвета мочеточника. Временами даже тяжелейшая обструкция не сопровождается клиникой.
При локализации стриктур с обеих сторон (при забрюшинном фиброзе, ретроперитонеальной лимфаденопатии) могут развиваться хроническая почечная недостаточность, азотемия. Возможность восстановления функции почки зависит от времени, прошедшего с момента обструкции, и ее степени.
Наиболее характерные симптомы:
- Боли в пояснице (боли могут быть тупыми, тянущими, при колике боль приступообразная, острая, отдает по ходу мочеточника в пах).
- Лихорадка.
- Учащение/урежение мочеиспусканий.
- Примесь крови в моче.
6. Обследование пациента
6.1. Лабораторные исследования
- 2 с определением чувствительности возбудителя инфекции.
- 3 Биохимический анализ крови (оценка функции почек по данным уровня электролитов, мочевины, креатинина).
6.2. Инструментальные исследования
- Ультрасонография. Зачастую УЗИ – первое инструментальное обследование, которое позволяет выявить изменение просвета мочеточника, признаки гидронефроза.
Исследование не инвазивно, не имеет противопоказаний и не требует введения контрастных препаратов. Основные ограничения применения ультрасонографии – плохая визуализация мочеточника на протяжении, в особенности у пациентов с ожирением.
Также УЗИ может оценить лишь анатомическое состояние мочеточника и не дает заключения о функциональном состоянии почки, степени обструкции.
- Компьютерная томография. КТ может применяться у пациентов с острой болью в области поясницы и зачастую применяется у больных с мочекаменной болезнью в анамнезе.
Результаты КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в установлении гидроуретеронефроза и места расширения мочеточника, оценке толщины стенки мочеточника.
По данным КТ можно судить о наличии вколоченных, вклиненных конкрементов, заподозрить экстравазацию мочи.
Применение внутривенного контраста позволяет оценить степень обструкции и получить информацию о взаимоотношении прилегающих анатомических структур.
Применение контраста нужно противопоставлять его нефротоксичности. КТ с введением контраста является наилучшим методом оценки внешних причин стриктур, онкологического процесса и его метастазирования.
- Внутривенная пиелография. До недавнего времени внутривенная пиелография была методом выбора в оценке степени обструкции. С момента широкого внедрения КТ с контрастированием внутривенная пиелография стала применяться редко.
Рисунок 2 – Выраженная стриктура дистального отдела правого мочеточника. Внутривенная пиелография, выполненная у пациентки спустя 4 недели после гистерэктомии по поводу эндометриоза. Повреждение мочеточника было идентифицировано во время операции и устранено. Источник иллюстрации -
Рисунок 3 – Внутривенная пиелография у той же пациентки. Состояние после комбинированной анте- и ретроградной лазерной эндоуретеротомии стриктуры с последующей дилатацией баллонным катетером и стентированием. У пациентки наблюдается разрешение симптомов, исчезновение признаков обструкции спустя 3 месяца после эндоуретеротомии и постановки стента. Источник иллюстрации -
- Ретроградная пиелография. Исследование обладает высокой ценностью, так как позволяет оценить состояние мочеточника без системного введения нефротоксичного контраста. Ретроградная пиелография позволяет определиться с выбором метода лечения.
Рисунок 4 – Ретроградная пиелография. Справа, в средней части мочеточника определяется стриктура. У пациента в анамнезе оперативное лечение (3 года назад) – аортобифеморальное шунтирование по поводу облитерирующего атеросклероза. При исследовании у пациента определялось повышение уровня мочевины в биохимическом анализе крови, по данным ультрасонографии – двусторонний гидронефроз. Источник иллюстрации -
- Внутрипросветная ультрасонография. К основным достоинствам метода относится возможность оценки степени обструкции мочеточника, состояния прилегающих структур. Главный минус – инвазивность исследования, а также невозможность оценки при полной обструкции просвета мочеточника.
- Сцинтиграфия. Метод позволяет оценить функциональное состояние почек, измерить клиренс радиофармпрепарата и рассчитать почечный кровоток.
6.3. Гистологические характеристики
При наличии сомнений в природе стриктуры перед оперативным лечением выполняется уретероскопия с биопсией из места обструкции.
- Гистология доброкачественных стриктур неспецифична: формирование рубца с отложением коллагеновых волокон, окружение стриктуры воспалительным инфильтратом.
- Стриктуры, сформированные на фоне лучевой терапии, отличаются низким содержанием клеточных элементов в месте сужения, гипертрофией сосудов с ацеллюлярным матриксом.
- Злокачественные стриктуры содержат клеточные элементы характерные для опухолей (потеря/снижение дифференцировки клеток, атипия ядер, инвазия опухоли в подлежащие слои). Чаще всего мочеточнике регистрируется переходно-клеточная карцинома.
7. Оперативное лечение
В настоящее время у специалистов нет общего мнения касательно выбора основного метода лечения пациентов со стриктурами мочеточника . Хирургические вмешательства при стриктуре включают:
- 1 Баллонную дилатацию.
- 2 Эндоуретеротомию.
- 3 Стентирование (внутрипросветный стент в мочеточнике).
- 4 Открытые операции.
- 5 Малоинвазивные лапароскопические и роботизированные операции (приходят на смену открытым методам лечения).
Рисунок 5 – Варианты эндоскопической коррекции стриктур мочеточника. Источник иллюстрации - www.nature.com
7.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению
Показанием к интервенции у пациентов со стриктурой может послужить:
- 1 Болевой синдром.
- 2 Хронический рецидивирующий пиелонефрит.
- 3 Выраженная обструкция мочеточника, которая может привести к необратимому нарушению функции почки.
- 4 Гематурия.
- 5 Формирование конкремента проксимальнее участка обструкции.
Противопоказания к оперативному лечению:
- 1 Главное противопоказание к оперативному лечению (как открытому, так и эндоскопическому) – активная фаза инфекционного процесса.
- 2 Тяжелые нарушения системы свертывания, которые не поддаются коррекции.
При планировании оперативного лечения во внимание принимается множество факторов. При терминальной стадии онкологии, декомпенсации хронических заболеваний, у пожилых пациентов есть существенный риск осложнений оперативного лечения.
В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о постановке стента в мочеточник на длительный срок. По данным Chung в 41% случаев после стентирования симптомы обструкции возвращаются в течение года.
У 30% пациентов в течение 40 дней от момента установки мочеточникового стента потребовалась постановка наружной нефростомы. Предикторы плохих результатов стентирования: стриктуры на фоне онкологического процесса, уровень креатинина выше 13 мг/л.
При сохранении менее 25% от нормальной функции почек баллонная дилатация и эндоуретеротомия с высокой вероятностью не окажут должного лечебного эффекта.
В данном случае потребуется открытая операция (вплоть до нефрэктомии). Функциональное состояние почки может значительно улучшаться после ликвидации обструкции (чем меньше времени прошло с момента обструкции, тем выше эффект от операции).
При сохранении менее 10% нормальной функциональной способности почки рассматривается вариант нефрэктомии, так как полного восстановления функции почки на стороне обструкции ожидать не стоит.
7.2. Перед операцией
- 1 Оценка анатомических особенностей стриктуры по данным КТ с контрастированием, ретроградной пиелографии.
- 2 Оценка степени обструкции и функции почек (для оценки функционального состояния почек используется сцинтиграфия).
- 3 У пациентов со злокачественной патологией в анамнезе до операции необходимо получить биопсию из места сужения.
- 4 Для снижения риска послеоперационной инфекции у пациента должны быть стерильные образцы мочи перед оперативным лечением.
- 5 При планировании интестинальной интерпозиции пациенту проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до вмешательства.
- 6 Антибактериальная профилактика (введение цефалоспорина II поколения 1.0 – 1.5 г. за 1-2 часа до начала операции).
- 7 Анестезия: в большинстве случаев делается выбор в сторону эндотрахеальной анестезии.
8. Баллонная дилатация
Обычно баллонная дилатация является первым шагом к устранению обструкции, за которым следует постановка временного мочеточникового стента в области стриктуры на 4-6 недель.
Вероятность окончательного успеха от данной комбинации – 55%. Наилучшие результаты от баллонной дилатации могут быть получены при не ишемической кратковременной обструкции.
На прогноз влияют следующие факторы: длительность стриктуры (оптимально до 3 месяцев), небольшая протяженность сужения.
Осложнениями баллонной дилатации являются:
- 1 Инфицирование.
- Отсутствие эффекта от проведенной интервенции.
9. Эндоуретеротомия
Операция обычно выполняется при доброкачественных стриктурах и характеризуется лучшими показателями результатов лечения по сравнению с баллонной дилатацией.
Должного эффекта от операции удается достичь у 78-82% пациентов со стриктурами мочеточника. Слабый эффект от операции может быть при пониженной функциональной способности почек (ниже 25% от нормы), длине стриктуры более 1 см, выраженном сужении просвета мочеточника (менее 1 мм в диаметре).
Существует два варианта операции:
- 1 Антеградная эндоуретеротомия.
- 2 Ретроградная эндоуретеротомия.
Ретроградная эндоуретеротомия не требует кожного разреза и является менее инвазивной в сравнении с антеградной.
В иссечении стриктуры применяются техника холодного ножа (cold knife), электрокоагуляция или лазер.
Выполняется надсечение в месте сужения на всю глубину стенки, инструмент доходит до клетчатки, окружающей мочеточник. Разрез должен начинаться на 1-2 см дистальнее и заканчиваться проксимальнее участка сужения.
Рассечение стенки выполняется под контролем эндоскопа, введенного в мочеточник через уретру и мочевой пузырь. После процедуры выполняется постановка временного стента диаметром 7F-14F на 4-6 недель.
Возможные осложнения:
- 1 Инфицирование.
- 2 Повреждение прилегающих структур (сосудов, кишечника).
10. Постановка стента в мочеточник
Внутрипросветные стенты чаще используются в лечении злокачественной стриктуры, у пациентов не подлежащих открытому/малоинвазивному оперативному лечению (при выраженной сопутствующей патологии, декомпенсации хронической патологии).
Удаление стента из мочеточника может сопровождаться значительными трудностями. Иногда происходит самопроизвольная миграция стента.
По данным Liatsikos проходимость мочеточника восстанавливалась в 66% случаев. Спустя 1 год проходимость просвета наблюдалась у 37,8% пациентов, через 4 года – у 22,7% пациентов. Замена стентов может производиться каждые 6-12 месяцев.
11. Открытые операции
Открытые операции, выполняемые для восстановления просвета мочеточника:
- 1 Psoas hitch.
- 2 Boari flap.
- 3 Уретеронеоцистостомия – иссечение стриктуры и реимплантация проксимальной части мочеточника в мочевой пузырь.
- 4 Уретероуретеростомия – формирование анастомоза между неизмененными участками мочеточника (операция выполнима при небольшой протяженности стриктуры, мобильности мочеточника).
- 5 Уретеропиелостомия – анастомоз между неизмененным участком мочеточника и лоханкой почки (операция выполнима при проксимальных стриктурах небольшой протяженности). При рубцовых деформациях лоханки возможно выполнение уретерокаликостомии (анастомоз между мочеточником и чашечкой лоханки).
- 6 Интестинальная интерпозиция.
Вероятность стойкого разрешения обструкции при открытых операциях составляет 90%.
Возможные осложнения:
- 1 Динамическая кишечная непроходимость.
- 2 Формирование уриномы (параренальной мочевой псевдокисты).
- 3 Истечение мочи из места анастомоза.
- 4 Ятрогенное повреждение стенки кишки.
- 5 Нарушение функционального состояния мочевого пузыря (при методиках psoas hitch, Boari flap).
Выбор варианта операции определяется локализацией и протяженностью стриктуры. Стриктуры терминального отдела мочеточника могут устраняться посредством уретеронеоцистостомии, psoas hitch.
При проксимальной локализации стриктуры возможно применение методики Boari, которая позволяет протезировать дистальные 10-15 см мочеточника.
Для стриктур среднего отдела мочеточника с малой протяженностью возможно выполнение уретероуретеростомии. Для успеха данной операции важно формирование анастомоза с минимальным натяжением, для чего нужна адекватная мобилизация мочеточника на протяжении.
Рисунок 6 – Формирование уретероуретероанастомоза. Источник иллюстрации - Medscape.com
Проксимальные стриктуры могут устраняться при выполнении уретеропиелостомии (если позволяет длина мочеточника). Для снижения натяжения в области анастомоза операция может дополняться мобилизацией почки.
При рубцовой деформации лоханки возможно формирование анастомоза с культей мочеточника и чашечкой почки (уретерокаликостомия). Операции на стриктурах проксимального отдела мочеточника могут выполняться из разных доступов (лапаротомия, люмботомия).
11.1. Psoas hitch
Метод применяется в лечении стриктур дистального отдела мочеточника (последних 3-4 см мочеточника).
Рисунок 7 – Схема операции psoas hitch. Источник иллюстрации - http://cursoenarm.net
Этапы операции:
- 1 Кожный разрез (поперечный разрез по Пфанненштилю или нижнесрединный вертикальный разрез).
- 2 Мобилизация мочевого пузыря
- 3 Фиксация пузыря к поясничной мышце нерассасывающимися швами.
- 4 Иссечение стриктуры и реплантация уретера в купол мочевого пузыря.
- 6 Постановка цистостомы вне купола мочевого пузыря (на рисунке показана ушитая цистостома).
11.2. Boari flap
Показания:
- 1 Протяженная стриктура мочеточника.
- 2 Невозможность выполнения мобилизации уретера, достаточной для формирования уретеровезикального анастомоза без натяжения.
Рисунок 8 – Схема операции Boari flap. Источник иллюстрации - www.researchgate.net
Этапы операции:
- 1 Доступ (срединная лапаротомия).
- 2 Иссечение суженного участка уретера.
- 3 Выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря.
- 4 Выкроенный лоскут приводится к культе уретера для создания анастомоза.
- 5 Данный метод позволяет сформировать лоскут длиной в 12-15 см и наложить уретеровезикальный анастомоз без натяжения.
- 5 Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
- 7 Постановка дренажей к области анастомоза.
Противопоказания к выполнению psoas hitch и Boari flap:
- 1 Сморщенный мочевой пузырь с пониженной растяжимостью.
- 2 Ограниченная мобильность мочевого пузыря.
- 3 Стриктуры мочеточника, располагающиеся выше входа в таз.
11.3. Интестинальная интерпозиция
Принцип операции заключается в замещении участка пораженного мочеточника петлей тонкой кишки.
Операция выполняется при:
- 1 Протяженных стриктурах мочеточника.
- 2 Проксимальной локализации стриктуры.
- 3 Невозможности в достаточной степени выполнить мобилизацию уретера и мочевого пузыря.
Противопоказания:
- 1 Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы более 20 мг/л).
- 2 Обструкция на пути оттока мочи из мочевого пузыря.
- 3 Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
- 4 Энтерит на фоне перенесенного облучения.
Рисунок 9 – Схема интестинальной интерпозиции. Источник иллюстрации - www.icurology.org
Этапы операции:
- 1 Доступ (срединная, нижнесрединная лапаротомия).
- 2 Резекция участка уретера со стриктурой.
- 3 Мобилизация петли тонкой кишки (крайне важно при мобилизации сохранить адекватное кровоснабжение петли) и ее отсечение двумя линейными сшивающими аппаратами.
- 4 Интерпозиция мобилизованной петли (петля кишки служит проводником мочи от проксимальной культи мочеточника к мочевому пузырю): формирование уретероинтестинального и везикоинтестинального анастомозов.
- 7 Постановка дренажей к области анастомоза.
11.4. Лапароскопия и роботизированные операции
Все чаще в лечении стриктур используются малоинвазивные методики. На смену открытым операциям приходит лапароскопия.
Основные плюсы лапароскопии и роботизированных операций (система Da Vinci):
- Малоинвазивность.
- Улучшенная визуализация операционного поля за счет многократного увеличения.
- Меньшая вероятность послеоперационных осложнений.
- Ранняя мобилизация пациента после операции.
- Меньший период госпитализации и более короткий срок реабилитации.
12. Послеоперационный период
- 1 Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления послеоперационных дренажей.
- 2 Дренажи удаляются при малом количестве отделяемого (менее 30 мл/сутки), при отсутствии выделения мочи по дренажу (оценка уровня креатинина в отделяемом, при выделении мочи уровень креатинина будет в несколько раз превышать нормальный уровень креатинина в плазме крови).
- 3 У пациентов после эндоуретеротомии стенты оставляют на 4-6 недель.
- 4 У пациентов с вновь сформированными анастомозами стенты оставляют на 2-3 недели.
- 5 В зависимости от метода лечения период реабилитации может различаться. При открытых операциях и неосложненном течении послеоперационного периода пациент находится в стационаре в течение 4-10 суток. При малоинвазивных интервенциях (лапароскопии, эндоуретеротомии) срок пребывания в стационаре сокращается до нескольких суток.
Основные моменты статьи Врожденные Врожденный мегауретер со стриктурой Приобретенные Вторичные внешние и внутренние стриктуры По причине обструкции Внешние Внешние стриктуры формируются в результате сдавления мочеточника патологическим процессом извне. Первичные опухоли органов малого таза (шейки матки, простаты, мочевого пузыря, толстой кишки) приводят к компрессии уретера снаружи и развитию признаков обструкции. Ретроперитонеальная лимфаденопатия, которая может развиваться в результате онкологии (лимфома, рак яичка, рак груди, рак простаты) чаще всего приводит к развитию признаков обструкции среднего отдела уретера. В редких случаях, при ретроперитонеальном фиброзе, в забрюшинном пространстве происходит разрастание фиброзной ткани с развитием одно- или двусторонней компрессии мочеточников, ведущей к почечной недостаточности. Внутренние Переходноклетоный рак (происходит из эпителиальной выстилки уретера) может вызывать внутреннюю стриктуру. Переходноклеточный рак может проявляться лишь симптомами обструкции почки на стороне поражения. На фоне опухолевого процесса происходит расширение уретера над зоной обструкции. По природе Доброкачественные Формирование стриктуры на фоне пассажа конкремента, операционной травмы стенки мочеточника, воспалительного процесса при туберкулезе. Злокачественные Опухоли мочеточника и прилегающих органов. По этиологии Ятрогенные Этиология ятрогенных доброкачественных стриктур:
Уретероскопия.
Открытые или лапароскопические операции, во время которых происходит случайное повреждение мочеточника.
Облучение.
Внешнее или внутреннее дренирование мочеточника.
Пересадка почки.Неятрогенные К неятрогенным причинам формирования стриктур относятся мочекаменная болезнь (пассаж конкрементов по мочеточнику приводит к его травме и к разрастанию соединительной ткани), воспалительный процесс на фоне туберкулеза, шистосомоз и др.. В зависимости от локализации Проксимальные Средние Дистальные Основные моменты статьи Стриктура мочеточника иногда может протекать бессимптомно, приводя к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего стриктура осложняется присоединением инфекции, формированием конкрементов. В настоящее время существует большое число методов изучения стриктуры, которые позволяют оценить протяженность, степень обструкции мочеточника, функциональное состояние почек, получить данные о гистологии. Выбор варианта операции должен основываться на данных обследования. Для небольших по протяженности стриктур возможно применение стентирования, баллонной дилатации, эндоуретеротомии. Открытые операции сопровождаются стойким устранением обструкции, но имеют высокую вероятность тяжелых осложнений. Все чаще для лечения структур мочеточника используются лапароскопические методики, что сопровождается выраженным снижением частоты осложнений, быстрым восстановлением пациента.
С периодически возникающей тупой болью в поясничной области справа. При сборе анамнеза у больного выявлено, что пациент считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла почечная колика (сторону не помнит), на фоне спазмоанальгетической терапии самостоятельно отошел мелкий конкремент желтого цвета. Далее не обследовался, не лечился. С сентября 2015 года пациента стали беспокоить вышеописанные жалобы, два раза эпизоды тотальной безболевой макрогематурии с бесформенными сгустками. При КТ (рис.1) выявлены конкременты почек, в н/з правого мочеточника выявлено два конкремента 3 и 6 мм, плотностью 1500 ЕД.Н., подтвержденные данными рентгенологического исследования (рис.2). При УЗИ: дилатации ЧЛС с обеих сторон не выявлено, В проекции верхней чашечки определяется гиперэхогенная структура размером до 1,0 см с акустической дорожкой (конкремент). Предстательная железа объемом 18 см3, в просвет мочевого пузыря не вдается. (рис 3,4,5)
Диагноз: МКБ. Камни н/3 правого мочеточника. Камни почек.
Рис 1. (конкременты указаны стрелкой).
Рис. 2 (тени, подозрительные на конкременты, указаны стрелкой.)
Рис. 3 (правая почка)
Рис. 4 (левая почка)
Рис.5 (мочевой пузырь, предстательная железа).
Диагноз: МКБ. Камни н/3 правого мочеточника. Камни почек.
Пациент консультирован терапевтом, соматический фон пациента осложнен ОНМК в августе 2015 года, ХОБЛ, ГБ 3 ст 1 ст риск 4, энцефалопатией сложного генеза вследствие хронической алкогольной интоксикации. Учитывая размеры конкрементов, длительность стояния камней, отсутствия выраженных изменений в общем анализе мочи и общем анализе крови, показано оперативное лечение. Учитывая отягощенный соматический фон, с целью избавления пациента от боли, обусловленной конкрементами правого мочеточника, а так же предотвращения нарушений уродинамики правой почки, показано оперативное лечение. Методом выбора стал малоинвазивный метод в объеме контактной уретеролитотрипсии справа.
17.11.2015 выполнена операция: контактная уретеролитотрипсия справа, дренирование верхних мочевых путей справа катетером – стентом. Послеоперационный период без особенностей. В клинике проводилась спазмолитическая, противовоспалительная, антибактериальная терапия. Уретральный катетер удален на 1-е сутки после операции. Мочеиспускание восстановилось в полном объеме. При контрольном УЗИ отрицательной динамики не выявлено. Дилатации ЧЛС с обеих сторон нет. В лоханке правой почки визуализируется проксимальный завиток катетера-стента. В мочевом пузыре дистальный завиток катетера-стента. В проекции верхней чашечки определяется гиперэхогенная структура размером до 1,0 см с акустической дорожкой. Учитывая двусторонний процесс, в дальнейшем пациенту показано исследование конкрементов на химический состав, с целью дальнейшей метафилактики.
На третьи сутки после операции пациент отпущен домой с рекомендациями. Через 3 недели после проведенной операции после проведенной антибактериальной, противовоспалительной терапии, под местной анастезией выполнена цистоскопия, удаление катетера-стента справа.