Акцент П тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцепт II тона может быть физиологическим и патологическим. Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты. О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:
1) когда акцент не соответствует должной точке аускультации, соответствующей возрасту (например, громкий II том на аорте у юноши) и
2) когда громкость II тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении со здоровым человеком этого возраста и телосложения, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический)
Причиной патологического акцепта II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипсртензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность)
Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.
Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.
Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления в малом круге кровообращения.
Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.
Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.
Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.
Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.
Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.
Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.
Правила аускультации
Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.
На флебограмме выделяют ряд волн:
1) Волна «а» появляется при сокращении правого предсердия. В этот момент задерживается опорожнение полых вен от притекающей с периферии венозной крови; вены переполняются и набухают, волна (+).
2) Волна «с» связана с систолой желудочков и возникает за счёт передачи пульсации сонной артерии, располагающейся вблизи ярёмной вены, волна (+).
3) Волна «х» - систолический коллапс объясняют тем, что во время систолы желудочков происходит наполнение правого предсердия венозной кровью, вены опорожняются и спадаются.
4) Волна «v» - положительная волна, появляется в конце систолы желудочков при закрытом трёхстворчатом клапане. Она связана с тем, что скапливающаяся в предсердиях кровь задерживает поступление новой крови из полых вен.
5) Волна «у» диастолический коллапс начинается с момента открытия трёхстворчатого клапана и поступления крови в правый желудочек. Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены, волна (-).
Нормальный венный пульс носит название предсердного илиотрицательного ; отрицательным он назван потому, что в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз, кривая венного пульса имеет наибольший подъём.
Венный пульс может начинаться с высокой волны v, и в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный пульс. Положительным он назван потому, что подъём кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трёхстворчатого клапана, выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной АВ-блокаде.
Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь, находящаяся в артерии, на её стенку.
Величина АД зависит от величины сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку
АД выражают в миллиметрах ртутного столба. Выделяют следующие виды АД:
Ø Систолическое (максимальное) давление, зависит от ударного объёма левого желудочка.
Ø Диастолическое (минимальное) , зависит от периферического сосудистого сопротивления – обусловленное тонусом артериол. И систолическое, и диастолическое давления зависят от массы циркулирующей крови, вязкости крови.
Ø Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим АД.
Ø Среднее (динамическое) давление – это то постоянное давление, которое смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. О его величине можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле:
Р среднее = Р диастолическое+1/3 Р пульсового.
АД можно измерить прямым и непрямым способами.
При прямом измерении иглу или канюлю, соединённую трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию.
Для измерения непрямым способом существуют три метода:
Ø аускультативный
Ø пальпаторный
Ø осциллографический.
В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 году и позволяющий определять систолическое и диастолическое АД. Измерение проводится с помощью ртутного или пружинного сфигмоманометра. Н.С. Коротков описал 4 фазы звуковых явлений, которые выслушивают во время измерения АД над исследуемым сосудом.
На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровотока. При снижении давления в манжете ниже систолического появляются тоны
Первая фаза связана с колебаниями стенки сосуда, возникающими при прохождении крови в пустой сосуд во время систолы. Вторая фаза – появление шума, возникающего при переходе крови из суженного участка сосуда в расширенный. Третья фаза – вновь появляются тоны, так как порции крови становятся больше. Четвёртая фаза – исчезновение тонов (восстановление кровотока в сосуде), в этот момент регистрируют диастолическое давление.
Пальпаторным методом определяется только систолическое АД.
Осциллографический метод позволяет зарегистрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой – осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосудистой стенки, проходимости сосудов.
АД у здоровых людей подвержено значительным колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела и других факторов.
По данным доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии оптимальным уровнем АД считается систолическое < 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., нормальное АД систолическое <130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.
Выделяют следующие виды изменения АД:
Повышение АД называется гипертензией .
Систоло–диастолическая гипертензия – пропорциональное повышение систолического и диастолического давления наблюдается при гипертонической болезни.
Преимущественно систолическая гипертензия , при этом повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остаётся нормальным или понижается встречается при атеросклерозе аорты, тиреотоксикозе или недостаточности клапана аорты.
Преимущественно диастолическая гипертензия , при этом диастолическое давление повышается в большей степени, чем систолическое отмечается при почечных гипертензиях. Выделяют так называемую «обезглавленную гипертонию», при которой у больных гипертонической болезнью вследствие снижения сократительной способности левого желудочка снижается систолическое давление, а диастолическое остаётся пониженным.
Снижение АД ниже 100 и 60 мм рт. ст. называется гипотонией , которая наблюдается при многих острых и хронических инфекционных заболеваниях. Резкое падение АД возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое АД, тогда как диастолическое остаётся в норме или даже повышается (при миокардитах, экссудативном и слипчивом перикардитах, сужении устья аорты).
Венозное давление – это давление, которое кровь оказывает на стенку вены, находясь в её просвете. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса её стенок, объёмной скорости кровотока и величины внутригрудного давления.
Венозное давление измеряется в миллиметрах водяного столба (мм вод ст.). Измерение венозного давления – флеботонометрия производится прямым и непрямым способами.
Прямой (кровавый метод) исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра.
Флеботонометр представляет собой стеклянную трубку с диаметром просвета 1,5 мм с миллиметровыми делениями от 0 до 350. Систему стеклянных и резиновых трубок заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. У здоровых людей венозное давление колеблется от 60 до 100 мм вод ст.
О величине венозного давления можно ориентировочно судить по поднятию руки до опорожнения вен и побеления конечности. Высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления.
Изменение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечнососудистой системы.
Венозное давление у здоровых людей повышается при физической нагрузке, нервном возбуждении, при глубоком выдохе. В патологии венозное давление повышается при венозном застое в большом кругу кровообращения, в частности при правожелудочковой недостаточности.
Венозное давление у здоровых людей снижается во время вдоха. В патологии – при кровопотере, потере жидкости вследствие ожогов, рвоты и т.д.
Проба Плеша – служит для определения застоя крови в печени при скрытой правожелудочковой недостаточности. Измеряют венозное давление, затем рукой надавливают на область печени, если есть застой крови, то венозное давление повышается, проба считается положительной. Одно из проявлений при положительной пробе – набухание ярёмной вены справа при надавливании печени.
Контрольные вопросы:
1. Какие изменения сосудов можно выявить при осмотре?
2. Дайте определение артериальному пульсу.
3. Перечислите артерии доступные пальпации.
4. Перечислите основные свойства пульса.
5. Что такое венный пульс?
6. Дайте характеристику венного пульса в норме и патологии.
7. Дайте определение артериальному давлению.
8. Назовите виды АД, от чего зависит их величина?
9. Назовите способы измерения АД.
10. Как может изменяться АД в патологии?
11. Дайте характеристику венозному давлению.
Ситуационные задачи
Задача 1. У больного с несколько смещённым влево и вниз верхушечным толчком обнаружен при аускультации сердца грубый систолический шум во втором межреберья справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Пульс ритмичный, 56 в минуту, амплитуда волн малая, они медленно нарастают и медленно снижаются. АД – 110/80 мм рт. ст. Охарактеризуйте пульс. О каком заболевании идет речь?
Задача 2. У больного с бледными кожными покровами, выраженной пульсацией на шеи кнутри от грудино-ключичной- сосцевидной мышцы с обеих сторон, верхушечный толчок определяется в шестом межреберья, площадью 5 см, куполообразный. АД 150/30 мм рт. ст. Какой пульс следует ожидать у этого больного? Диагноз заболевания.
Задача 3. Вы определили число сердечных сокращений 120 в минуту при нерегулярности и неравномерности пульсовых волн, которых насчитали 100 в минуту. Дайте характеристику пульсу, прикаком состоянии встречается такая картина?
Задача 4. У больного АД 180/120 мм рт. ст. Назовите это состояние. Как изменяется пульс у этого больного?
Задача 5. У больного с сердечно-сосудистой патологией венозное давление равно 210 мм водного столба. Какова величина венозного давления в норме? Какие симптомы у этого больного?
Тема 12. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Цель занятия: Ознакомиться с инструментальными методами исследования сердечно-сосудистой системы, их возможностями. Научиться оценивать полученные данные.
1. Характеристику всех указанных в теме занятия методов исследования сердечно-сосудистой системы. Возможности каждой методики.
2. Технику записи ЭКГ, ФКГ, ПКГ и др. Отведения ЭКГ, нормальную ЭКГ.
1. Оценивать результаты инструментальных методов исследований деятельности сердца.
2. Записывать ЭКГ.
3. По ФКГ определять I, II, III, IV тоны, систолу, диастолу, систолические и диастолические шумы.
4. По ПКГ и ККГ определять основные фазы сердечного цикла.
5. Определять СДЛА по номограмме Берстина.
Мотивация: Диагностика заболеваний сердца часто бывает очень сложной. Поэтому, кроме данных объективного исследования больного, необходима оценка дополнительных инструментальных методов исследования.
Исходные данные:
Учебные элементы
Электрокардиография (ЭКГ) - изучает электрические явления, возникающие при работе сердца. Запись проводится при скорости движения бумаги 50 мм/с. Регистрируют 12 отведений: 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V1,V2,V3,V4,V5,V6).
Методика наложения электродов: красный провод на правую руку, желтый провод на левую руку, зеленый провод на левую ногу и черный провод (заземление) на правую ногу; V1 у правого края грудины в 4 межреберье, V2 у левого края грудины в 4 межреберье, V3 по левой окологрудинной линии между 4 и 5 межреберьями, V4 по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, V5 по левой передней подмышечной линии в 5 межреберье, V6 по левой средней подмышечной линии в 5 межреберье.
Отведения по Небу – в последнее время широко используются отведения по Небу, так как изменения могут появиться раньше и быть более четкими, чем в грудных отведениях. Отведения по Небу являются двухполюсными. Регистрируют 3 отведения: D (Dorsalis), А (Anterior) и I (Inferior). Электроды ставят во 2-е межреберье справа от грудины (красный) в точку V 7 (желтый) и V 4 (зеленый). В отведении D - регистрируются изменения на задней стенке левого желудочка, А – на передней, I - на верхушке и перегородке.
Пищеводные отведения : для их записи в пищевод помощью зонда вводится электрод на разные уровни. Различают: ПЩ33 (над левым предсердием), ПЩ38 (на уровне левого предсердия), ПЩ45-52(задняя стенка левого желудочка). Пищеводные отведения используются в основном для электрофизиологического исследования сердца.
Дистанционная ЭКГ – ЭКГ записывается у пациента и передается на значительное расстояние от пациента в виде модулированных электрических колебаний по телефонным линиям или радиоканалам на приемное устройство в кардиологическом центре.
Холтеровское мониторирование ЭКГ – это непрерывная запись ЭКГ в течение длительного времени. Осуществляется с помощью портативного электрокардиографа или карманного кассетного магнитофона, питающегося от батареек. Записанную на магнитную ленту ЭКГ затем воспроизводят на экране монитора. При обнаружении патологических изменений их можно зарегистрировать на обычном электрокардиографе.
Исследование ЭКГ с нагрузочными тестами – производится для выявления скрытой патологии. Пробу с дозированной физической нагрузкой можно провести с помощью велоэргометра. Проба Мастера – ходьба в течение 1½ мин. по 2-х ступенчатой лесенке. Записанная после нагрузки ЭКГ сравнивается с ЭКГ, зарегистрированной в покое.
Исследование ЭКГ на фоне приёма ряда медикаментов (нитроглицериновая проба, калиевая проба, проба с анаприлином и др.). Позволяют выявлять скрытые коронарные и метаболические изменения.
Величина зубцов по II стандартному отведению: высота зубца Р - 1-2мм, продолжительность 0,08-0,1 сек; глубина зубца Q не более ¼ зубца R, продолжительность не более 0,03 сек: высота зубца R – 5-15мм; зубец S не более 6 мм, продолжительность QRS-0,06-0,1 сек; зубец Т высота – 2,5 – 6 мм, продолжительность 0,12-0,16 сек.
Продолжительность интервала PQ – 0,12-0,18 сек, QT – 0,35-0,4 сек. у женщин и 0,31-0,37 у мужчин. Смещение ST от изолинии не более 1 мм.
Особенности нормальной электрокардиограммы – зубцы Р Ш, Р avf , Р V 1 , P V 2 могут быть отрицательными, двухфазными и изоэлектрическими.
Зубец Q отсутствует в V 1 -V 3 , даже небольшой зубец Q в этих отведениях свидетельствует о патологии.
В грудных отведениях величина R нарастает, достигая максимума в V 4 , затем уменьшается. Синхронно с ним изменяется зубец Т. Зубец S наибольший в V 1-2 , в V 5-6 может отсутствовать. Переходная зона (R =S) находится V 2 , V 3 или между ними.
Схема анализа ЭКГ.
1. Определение ритма сердца.
2. Определение продолжительности интервала RR.
3. Подсчет ЧСС в 1 мин. (60/RR)
4. Оценить вольтаж. Если R 1 +R 3 >5 мм, то вольтаж считается низким
5. Определить положение электрической оси
7. Заключение.
Фонокардиография (ФКГ) – изучает звуковые явления, возникающие при механической работе сердца.
Устройство фонокардиографа. Имеется датчик – микрофон, который устанавливается на точки выслушивания сердца; частотные фильтры, усилитель и регистрирующее устройство. Синхронно с ФКГ записывается ЭКГ.
Нормальная ФКГ регистрирует I и II тоны сердца, редко III тон (физиологический), очень редко IV тон.
I тон совпадает с нисходящим коленом зубца R, записывается несколькими осцилляциями, занимает 0,12 – 0,20 сек., высота 10-25 мм.
II тон возникает через 0,02 – 0,04 сек. После конца зубца Т, продолжительность его 0,06 – 0,12 сек., высота 6-15 мм.
III тон – диагностический, возникает через 0,12 – 0,18 сек. После II тона, записывается обычно 1-2 осцилляциями.
IV тон регистрируется в норме очень редко, перед I тоном.
ФКГ в патологии . Можно по высоте I и II тонов оценить их усиление или ослабление, можно увидеть расщепление или раздвоение тонов, записать дополнительные патологические тоны (III, IV тоны) или щелчок открытия митрального клапана. По ФКГ легко отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана, т.к. щелчок возникает раньше, через 0,03-0,11 сек. На ФКГ записываются шумы: систолические (между I и II тоном) и диастолические (между II и I тоном). Диастолические шумы на ФКГ отчётливо характеризуются как протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. Видна форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный и др.), его интенсивность. Записывают проведение шума. По ФКГ можно отличать органические шумы от функциональных. Последние будут короткие, низкоамплитудные, не сливающиеся с I тоном, без проведения.
Поликардиография (ПКГ) – это синхронная запись ЭКГ (II стандартное отведение), ФКГ, сфигмограммы сонной артерии. Можно в ПКГ дополнительно записать флебограмму ярёмной вены, кинетокардиограмму левого и правого желудочков. На основании ПКГ производится фазовый анализ сердечного цикла.
Фазы сердечного цикла . В систоле выделяют 2 периода: напряжения и изгнания. В периоде напряжения – фазы асинхронного и изометрического напряжения. В диастоле выделяют 2 периода: расслабления и наполнения. В периоде расслабления – 2 фазы: фаза протодиастолы (время закрытия полулунных клапанов) и фаза изометрического расслабления. В периоде наполнения – 3 фазы (быстрое наполнение, медленное наполнение и фаза сокращения предсердий). В патологии длительность фаз сердечного цикла изменяется так, при сердечной недостаточности развивается синдром гиподинамии миокарда, когда укорачивается период изгнания, а период напряжения удлиняется.
Кинетокардиография (ККГ) регистрирует механические движения в прекардиальной области, возникающие при работе сердца. Для записи работы левого желудочка датчик устанавливается в области верхушечного толчка, а правого желудочка – в зоне абсолютной тупости в IV межрёберье слева у края грудины. По ККГ можно рассчитать все фазы сердечного цикла отдельно для правого и левого желудочков.
Эхокардиография – метод визуализации полостей, клапанов сердца, внутрисердечных структур при помощи отражённого ультразвука. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, регистрирующее устройство и на экран. ЭхоКГ изучает анатомию сердца, потоки крови внутри сердца. Позволяет диагностировать пороки сердца, гипертрофии различных отделов, состояние миокарда, дилатацию полостей сердца, производить косвенной измерение СДЛА.
ЭхоКГ – бескровный метод исследования сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвука частотой 2-10 МГц. Скорость распространения ультразвука в мягких человеческих тканей равна 1540 м/с, а более плотной костной ткани - 3370 м/с. Ультразвуковой луч способен отражаться от объектов при условии, что их величина составляет не менее ¼ длины волны. Для ультразвукового исследования сердца применяют эхокардиограф, составной частью которого является датчик (пьезоэлектрический элемент) излучающий и воспринимающий ультразвуковые колебания.
Одно- и двухмерная ЭхоКГ применяется для исследования показателей центральной гемодинамики (ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (% S), масса миокарда) и оценки состояния клапанного аппарата и миокарда.
Допплерография - исследование объемной скорости кровотока, степени регургитации и градиента давления на клапанах.
Чрезпищеводная ЭхоКГ - детализация состояния клапанного аппарата и миокарда.
Контрольные вопросы:
1. Какие явления изучает ЭКГ?
2. Что такое «дистанционная ЭКГ»?
3. Для чего применяют Холтеровское ЭКГ – мониторирование?
4. Какие существуют нагрузочные тесты при исследовании ЭКГ? Какова их цель?
5. Что изучают по ФКГ?
6. Для чего ФКГ записывают синхронно с ЭКГ?
7. Какие параметры имеют тоны сердца, записанные на ФКГ, в норме?
8. Как на ФКГ отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана?
9. Какие отличия на ФКГ будут между органическими и функциональными шумами?
10. Что такое «поликардиография»?
11. Что изучают по ПКГ?
12. Какие фазы имеет сердечный цикл?
13. Чем характеризуется синдром гиподинамии миокарда?
14. Что регистрирует ККГ?
15. В чём состоит метод косвенного определения СДЛА по Берстину?
16. Что такое ЭхоКГ?
17. Что изучают по ЭхоКГ?
18. Что изучает реография?
Ситуационные задачи
Задача 1. Больная Н., 25 лет, лечится в стационаре по поводу ревматизма, митрального стеноза. Сделана запись ФКГ.
Какие патологические изменения будут выявлены на ФКГ? Какой зарегистрируется шум? На каких аускультативных точках это будет выявляться?
Задача 2. Больной Х., 40 лет, жалуется на слабость, головокружение. Бледен. Границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, во II межреберье слева выслушивается нежный короткий систолический шум. В анализе крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов.
Какова природа систолического шума? Отметьте характерные признаки его на представленной ФКГ.
Задача 3. При аускультации сердца у больного выслушивается 3-х-членный ритм. На ФКГ регистрируется усиленный I тон, третий звук отстает от II тона на 0,08 сек.
Какой ритм выслушивается у больного? Назовите третий звук в выслушиваемом ритме у больного.
Задача 4. Определите по номограмме Берстина СДЛА, если по данным ККГ правого желудочка: 1)ФИР=0,11 сек., число сердечных сокращений – 85 ударов в минуту; 2) ФИР=0,09 сек., ЧСС – 90 ударов в минуту.
Тема 13. Аритмии сердца. Клиническая и ЭКГ-диагностика.
Цель занятия: Научить клинической и ЭКГ-диагностике основных видов нарушений ритма сердца.
К занятию студент должен знать:
1. Классификацию аритмий.
2. Аритмии, связанные с нарушением функции автоматизма.
3. Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.
4. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости.
5. Сложные виды нарушений сердечного ритма.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Правильно распознавать различные виды аритмий по клиническим признакам.
2. Правильно распознавать различные виды аритмий по ЭКГ.
Мотивация. Аритмии являются частым осложнением при заболеваниях сердца. Они отягощают течение заболевания. Поэтому своевременная точная диагностика аритмий имеет важное значение для лечения больных.
Исходные данные.
Учебные элементы.
Основные функции сердца . Работа сердца осуществляется благодаря 4 основным функциям: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.
Классификация нарушений ритма сердца . Аритмии подразделяются на группы в зависимости от нарушения той или иной функции сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
1) Нарушения функции автоматизма. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия. На ЭКГ признаком синусового ритма является наличие положительного зубца Р перед комплексом QRS.
Ø Синусовая тахикардия . Обусловлена повышенной активностью синусового узла в результате физической или нервной нагрузки, лихорадки, при приеме возбуждающих веществ, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Больные жалуются на сердцебиение, пульс частый и ритмичный. На ЭКГ интервалы RR и TP укорочены.
Ø Синусовая брадикардия . Обусловлена редкой выработкой импульсов из синусового узла. Наблюдается при гипотиреозе, действии ряда медикаментов, при повышении тонуса блуждающего нерва, при понижении тонуса симпатической нервной системы, у больных с заболеваниями печени и ЖКТ, у спортсменов. Пульс ритмичный и редкий. На ЭКГ интервалы RR и TP удлинены.
Ø Синусовая аритмия . Обусловлена неритмичной выработкой импульсов из синусового узла. Различают 2 формы: дыхательную (юношескую) и недыхательную (при заболеваниях миокарда). На ЭКГ – разная длительность интервалов RR при синусовом ритме.
2) Нарушение функции возбудимости. Проявляется экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией. Обусловлено возникновением в каких-то участках миокарда эктопических очагов возбуждения, которые могут генерировать импульс, приводящий к внеочередному сокращению сердца. Такие гетеротопные очаги возникают при заболеваниях миокарда, при передозировке ряда медикаментов, при повышенной нервной возбудимости и др.
Диагностические признаки экстрасистолы :
Внеочередное сокращение;
Полная или неполная компенсаторная пауза;
Рисунок экстрасистолического комплекса на ЭКГ.
Кроме одиночных бывают групповые экстрасистолы, а также иногда отмечается закономерность экстрасистол, что называется аллоритмия. Виды аллоритмий следующие:
Бигеминия (экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса);
Тригеминия (за каждыми двумя синусовыми комплексами следует экстрасистола);
Квадригеминия (за каждыми тремя нормальными циклами следует экстрасистола).
Ø Предсердная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения находится в предсердии. При этом возбуждение на желудочки распространяется обычным путем, поэтому желудочковый комплекс QRS-T будет не изменен, могут наблюдаться некоторые изменения зубца Р. Компенсаторная пауза – неполная, так как в момент выработки эктопического импульса происходит разрядка синусового узла, и после экстрасистолы следующий нормальный комплекс идет через обычный промежуток времени.
Ø Атриовентрикулярная экстрасистолия . При этом внеочередной импульс выходит из атриовентрикулярного узла. Возбуждение охватывает желудочки обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. На предсердия возбуждение идет снизу вверх, сто приводит к отрицательному зубцу Р. В зависимости от условий проводимости импульса в пораженном миокарде возбуждение может раньше достигать предсердий и отрицательный Р запишется тогда перед нормальным комплексом QRS («верхнеузловая» экстрасистола). Или возбуждение раньше достигнет желудочков, а предсердия возбудятся позже, тогда отрицательный Р переместиться после комплекса QRS («нижнеузловая» экстрасистола). В случаях одновременного возбуждения предсердий и желудочков происходит наслоение отрицательного Р на QRS, что деформирует желудочковый комплекс («среднеузловая» экстрасистола).
Ø Желудочковая экстрасистола обусловлена выходом возбуждения из эктопического очага в каком-нибудь из желудочков. При этом сначала возбуждается тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, до другого возбуждение доходит позже по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. До предсердий в обратном направлении импульс не доходит, поэтому экстрасистолический комплекс не имеет зубца Р, а комплекс QRS расширен и деформирован.
Похожая информация.
II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.
24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".
III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.
25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.
Раздвоение II тона- связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии из-за разной продолжительности сокращений левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге.При повышении давления,повышенном кровенаполнении в малом или большом круге.В норме может быть небольшое раздвоение(на основании сердца-во 2 межреберье)-у молодых при глубоком вдохе(из-за увеличенного притока крови к правому сердцу систола правого желудочка удлиняется,над легочной артерией-расщепление.второй его компонент связан с захлопыванием клапана аорты.В патологии-при дилатации правого желудочка на фоне стеноза легочной артерии,при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка Гиса(более позднее захлопывание клапана легочной артерии).При дефекте межпредсердной перегородки-увеличение объема крои в правом предсердии,затем-в правом желудочке,что приводит к перегрузке кровью малого круга(расщепление сильное,над легочной артерией не зависит от фаз дыхания).При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких(расщепление менее выраженное и отчетливое,т.к. правый желудочек гипертрофирован и его систола не удлинена.Раздвоение I тона- в норме вдоль левого края грудины(слышен трехстворчатый компонент),иногда на верхушке вместе с IV тоном и ранним систолическим щелчком.В патологии-при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса,что приводит к задержке систолы одного из желудочков.
Тон открытия митрального клапана- идет после II тона,на верхушке сердца(медиальнее и вдоль левого края нижней трети грудины) в положении больного на левом боку.Он высокий,щелкающий.У больных с митральным стенозом(при склерозе и сращении створок)-их раскрытие в начале диастолы ограничено,поэтому поток крови вызывает колебание этих створок(они прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии).
Сен 3 2013
Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца
«Утверждено»
на методическом совещании кафедры
пропедевтики внутренней медицины № 1
Заведующий кафедрой
Профессор В. С. Нетяженко
________________________
(Подпись)
«______» _____________ 2011
Методические указания
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Учебная дисциплина Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1 Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Тема занятия Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.
Факультеты II, III медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ
Продолжительность занятия — 3 академических часа
1.Актуальность темы:
Выслушивание сердечной деятельности является актуальным методом физического обследования, который помогает определить сердечную деятельность, звучность тонов, выявить диагностические критерии заболеваний. Это простой в исполнении метод, также может проводиться во внебольничных условиях, при необходимости — непосредственно ухом.
2. Конкретные цели:
— Объяснять проекцию клапанов сердца на грудную стенку
— Определять места наилучшего выслушивания клапанов сердца (анатомические ориентиры — основные точки для выслушивания)
— Освоить порядок проведения аускультации сердца в основных и дополнительных точках.
— Анализировать звучание первого и второго тонов сердца
— Объяснять отличительные черты первого и второго тонов сердца
— Трактовать аускультативно характеристику мелодии сердца
— Демонстрировать определения анатомических зон аускультации сердца в дополнительных точках
— Выявлять наличие расщепления и раздвоения тонов сердца
— Объяснять механизм образования дополнительных сердечных тонов
— Выявлять наличие ритма перепела и ритма галопа
3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)
| Названия предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
| Анатомия человека | — Объяснять строение сердца, компоненты митрального, трехстворчатого клапанов и структуру полулунных клапанов
— Определять проекцию основных структур сердца на грудную стенку |
| Физиология | — Трактовать механизм образования тонов сердца,
— Объяснять нервную регуляцию сердечной деятельности |
| Патологическая физиология | — Анализировать изменения звучности тонов и мелодии сердца при воспалительных и дегенеративных процессах миокарда и сердечных клапанов |
| Патологическая анатомия | — Трактовать органические изменения эндокарда, миокарда, перикарда при патологических процессах |
4.Задания для самостоятельной подготовки к занятию:
4.1.Перечень основных терминов, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
| Термин | Определение |
| Punctum auscultationis | Точка выслушивания, место наилучшего выслушивания клапанов сердца |
| Sonus cardiacus | Сердечный тон |
| Soni cardiaci normales | Нормальные сердечные тоны |
| Sonus normalis primus | Нормальный первый тон |
| Sonus normalis secundus | Нормальный второй тон |
| Sonus primus mitigatus | Ослабевший первый тон |
| Sonus primus auctus | Усиленный первый тон |
| Sonus primus plausus | хлопающий первый тон, проявление митрального стеноза |
| Accentus soni secundi in aorta | Акцент второго тона на аорте |
| Accentus soni secundi in arteria pulmonalis | Акцент второго тона на легочной артерии |
| Clangor | Клянгор, металлический оттенок второго тона на аорте |
| Arhythmia | Аритмия, неправильная сердечная деятельность, нарушения сердечного ритма |
| Extrasystolia | Экстрасистолическая аритмия, обусловленная преждевременным сокращением сердца с последующей компенсаторной паузой |
| Arhythmia absoluta,
s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum |
Абсолютная аритмия, или мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий |
4.2.Теоретични вопросы к занятию:
1. Общие правила и методика выслушивания сердца.
2. Места проекции клапанов сердца и лучшего их выслушивания.
3. Механизм образования тонов сердца.
4. Различия 1 и 2-го тонов, диагностические приемы.
5. Факторы, влияющие на звучность тонов.
6. Причины усиления 1-го тона.
7. Причины ослабления 1-го тона.
8. Причины усиления 2-го тона на аорте.
9. Причины ослабления 2-го тона на аорте.
10. Причины ослабления 2-го тона на легочной артерии.
11. Возрастные особенности звучности 2-го тона.
12. Что такое расщепление тона? Причины его возникновения.
13. Что такое родвоення тона? Причины его возникновения.
14. Как различить расщепления и раздвоения тона?
15. Какие дополнительные тоны сердца Вам известны?
16. Как формируется ритм перепела? Его диагностическое значение.
17. Когда возникает ритм галопа?
18. Как есть формы ритма галопа? Их диагностическое значение.
4.3.Практические задачи, выполняемые на занятии:
1. Провести перкуторное исследования правой, верхней, левой границы относительной сердечной тупости;
2. Установить локализацию и изучить свойства верхушечного толчка;
3. Определить проекцию клапанов на переднюю грудную стенку;
4. Указать основные точки аускультации, дать характеристику тонов сердца;
5. Проанализировать громкость, амплитуду сигналов в различных точках аускультации;
6. Провести диагностическое отличие первого и второго тонов;
7. Научиться различать количество тонов, характеризовать дополнительные тоны сердца.
5. Детализированное содержание темы:
Аускультацию сердца у больного следует проводить после сбора анамнеза, детализации жалоб, осмотра больного, исследование пульса и АД, пальпации прекардиального участка и верхушечного толчка и перкуссии сердца.
Выслушивание сердца проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа, а в некоторых случаях — путем прикладывания уха к области сердца больного (непосредственная аускультация). В этом случае звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности.
Основные правила выслушивания сердца:
1. Выслушивание должно проводиться на обнаженной груди в достаточно теплом и тихом помещении.
2. стетоскоп (фонендоскоп) должен плотно, но без лишнего прижатия, прикасаться к телу больного.
3. Выслушивание сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в покое и после физической нагрузки. В некоторых случаях рационально использовать специальные приемы: Удинцева, Сиротинина-Кукуверова, а также выслушивать сердце при задержке дыхания.
4. Порядок выслушивания сердца: область верхушки, основание мечевидного отростка, 2-е межреберье справа от края грудины, 2-е межреберье слева на 1-2 см от края грудины, 5-я точка Боткина (в 3-м межреберье слева от края грудины)
Следует помнить, что места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на грудную стенку.
Исключением являются клапаны легочной артерии. Двустворчатый (митральный) клапан проецируется в месте прикрепления 3 реберного хряща к грудине слева, а так же он выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на грудине примерно на середине линии, соединяющей конец левого 3 реберных хряща с правым реберным хрящом, выслушивается же он по правому краю грудины на уровне 5-го межреберья.
Клапаны аорты проецируются на грудину на уровне 3-х ребер, а выслушивается во втором межреберье у правого края грудины.
Клапаны легочной артерии поецируются и выслушиваются во втором межреберье слева на 1-2 см от края грудины.
Кроме перечисленных 4х классических точек аускультации сердца и пятой дополнительной точки Боткина-Эрба существует еще 5 дополнительных точек, в которых рекомендуется проводить аускультацию сердца.
6 точка Наунина — находится во 2м межреберьи слева от грудины, по верхнему краю 3 ребра. В ней выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана.
7 точка — на мечевидном отростке или под ним. В ней хорошо выслушивается 3х-створчатый клапан при гипертрофии и дилатации правого желудочка.
8 точка мезокардиальная — она находится в 4 межреберьи по левой парастернальной линии. Примерно соответствует месту прикрепления передней сосцевидной мышцы левого желудочка к его стенке и является областью хорошей слышимости желудочковых систолических шумов хорд.
9 точка на дне яремной ямки. Там хорошо определяются слабый систолический шум стеноза аортального отверстия и деформации полулунных клапанов.
10 точка — в 5 межреберьи по левой передней подмышечной линии. В этом месте наиболее четко и типично выслушивается митральный стеноз.
Для врача, который выслушивает сердце является важным распознать 1 и 2 тона. Различие тонов основывается на следующих признаках:
— 1 тон продолжительнее (0,11-0,14 с), чем 2 тон (0,04-0,08 с);
— 1 тон соответствует систоле (удару) сердца и пульсом на сонной артерии, а 2 тон идет после «удара»;
— 1 тон выслушивается после большой паузы, он несколько длиннее и ниже, чем 2-ий;
— 2 тон выслушивается после короткой паузы, он несколько короче и более высокий, чем первый;
— Место выслушивания 1 тонну громче звучит на верхушке сердца, а второй — громче на основании сердца.
У здорового человека слышно два тона. На верхушке и у нижнего края грудины наиболее звучный первый тон, на аорте и легочной артерии — 2-ой тон. При частоте 74 удара в минуту продолжительность тонов и пауз между ними следующая: 1-ый тон — 0,11 с, систолическая пауза 0,2 с, 2-ой тон — 0,07 с, диастолическая пауза 0,4 с.
Для распознавания 1го тона от 2го следует ориентироваться на короткую паузу, после которой слышно второй тон. Для нахождения 1го тона можно руководствоваться и вторым приемом: приложить пальцы к месту верхушечного толчка или сонной артерии. Ощущению удара соответствует первый тон.
При непосредственной аускультации сердца иногда выслушивается третий нормальный тон. Он не имеет постоянного характера, воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1-0,2 с после 2го тона.
Тоны сердца могут варьировать в физиологических и патологических условиях как в сторону усиления, так и ослабление.
Усиление обоих тонов сердца может быть по разным причинам:
1.Внесердечные факторы:
— Тонкая грудная клетка
— Приближение сердца к грудной стенке при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании переднего края легких;
— Резонансное усиление, когда по соседству с сердцем размещается крупный, наполненное воздухом пространство (пневмоторакс, пневмоперикард, скопление газов в желудке и кишечнике);
— Выраженная инфильтрация смежных с сердцем участков легких.
2.Сердечные факторы:
— Тахикардия при физическом и эмоциональном напряжении;
— Тахикардия при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе;
Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть:
— Под влиянием внесердечных факторов, мешающих проведению тонов: ожирение, отеки грудной клетки; эмфизема легких, наличие жидкости в перикарде, в левой плевральной полости;
— При острой и хронической сердечной недостаточности;
— При острой и хронической сосудистой недостаточности;
Интенсивность тонов сердца уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе. Большое значение изменения скорости сокращения различных участков сердца, а также отсутствие периода закрытых клапанов при некоторых пороках сердца.
С диагностической точки зрения большое значение имеет изменение звучности одного из тонов сердца, поскольку причина этих изменений часто находится в самом сердце. Делая выводы о состоянии сердца на основе оценки 1го тона, необходимо принимать во внимание много различных факторов, влияющих на его интенсивность.
Интенсивность 1го тона определяется следующими факторами:
— Анатомической структурой АВ клапанов
— Положением створок АВ клапанов перед систолой желудочков
— Скоростью сокращения желудочков, или энергией с которой происходит смыкание АВ клапанов
— Отношением сокращения предсердий ко времени сокращения желудочков (при коротком интервале — усиление, при более долгом — ослабление)
Патологические состояния, при которых наблюдается изменение интенсивности I-го тона:
| Усиление 1-го тона | Ослабление 2 — го тона |
| При стенозе левого АВ отверстия | При недостаточности митрального клапана |
| При сокращении АВ проводимости | При недостаточности трикуспидального клапана |
| При уменьшении кровенаполнения левого желудочка (экстрасистолы, кровотечения и др.). | При недостаточности клапанов аорты |
| При снижении сократительной функции миокарда — миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, дистрофия | |
| Высокая гипертония в малом круге кровообращения | |
| Тромбоз левого предсердия | |
| При удлинении АВ проводимости |
Интенсивность II-го тона определяется давлением в большом и малом круге кровообращения, состоянием полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов сердца.
У взрослых людей сила II-го тона над аортой и легочной артерией примерно одинакова. Увеличение возраста (после 50-55 лет) II-ой тон становится сильнее над аортой. У детей он сильнее над легочной артерией (акцент II-го тона).
Механизм расщепления, раздвоения и образования дополнительных тонов:
В ряде случаев наряду с нормальной мелодией сердца можно выслушивать дополнительные тоны звуки разной высоты. Это обусловлено расщеплением или раздвоением тонов или появлением дополнительных.
Раздвоение и расщепление тонов:
Нередко вместо единого 1 или 2 тонов выслушиваются два звука одинаковой силы с легким между ними промежутком. В зависимости от величины этого промежутка различают расщепления и раздвоения 1 или 2 тона сердца. Вместо звука «та» мы слышим звук «т-ра». Разница между расщеплением и раздвоением только количественная, и дифференциация этих двух феноменов определенной степени обусловлена опытом и субъективным ощущением врача.
Раздвоение 1 и 2 тонов может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическое раздвоение тонов чаще всего бывает у молодых людей, оно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и непостоянное.
Раздвоение 1 тона зависит от одновременного закрытия двух-и трехстворчатого клапанов. В физиологических условиях этот феномен порой может возникнуть во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной полости кровь с большой силой попадает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытия митрального клапана. Это приводит к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются как отдельный тон. Раздвоение 1 тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда проходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца.
Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.
Дополнительные (патологические) тоны сердца имеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.
Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» — систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:
— Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;
— Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.
Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.
Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.
Ритм галопа — трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.
Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.
Ритм перепела — это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском — «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.
Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля.
Дать письменные ответы на следующие вопросы:
1. Указать и выявить основные точки аускультации сердца.
2. Записать алгоритм характеристики сердечных тонов.
3. Что такое расщепление тонов?
4. Что такое раздвоение тонов сердца?
5. При каких условиях выслушивается ритм галопа?
6. При каких патологических условиях выслушивается ритм перепела?
Б. Тестовые вопросы:
1.При каком заболевании встречаются ослабление обоих тонов сердца:
1.базедова болезнь
2.дилатация полости сердца при сердечной недостаточности
3.экстрасистолии
4.злоупотреблении кофе
5.воспалительные инфильтраты передних краев левого легкого
2.Усиление 1 тона сердца встречается при:
1.инфаркт миокарда
2.синхронная систола предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
3.миокардит
4.миокардиосклероз
5.тяжелые хронические анемии
3.ослабление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.стенозе митрального отверстия
2.недостаточности митрального отверстия
3.экстрасистолии
4.синхронной систоле предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
5.При тиреотоксикозе
4.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона сердца:
1. экстрасистолии
2.синхронна систола предсердий и желудочков при полной атриовентрику ¬ лярные блокаде
3.миокардиосклероз
4. стенозе митрального отверстия
5.зловживання кофе
5.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона на верхушке сердца:
1.миокардит
2.стеноз митрального отверстия
3.экстрасистолия
4.тиреотоксикоз
5.волнение
6.Почему при недостаточности митрального клапана возникает ослабление 2 тона сердца?
1.Вследствие выпячивание двухстворчатого клапана в полость левого предсердия и удара его створок о кровь, которая в ней находится
2.Так как в диастолическом периоде в левый желудочек поступает меньшее, чем в норме, количество крови
3.в связи с отсутствием периода закрытых клапанов
4.В связи с рубцовым сужением митрального клапана
5.в результате разрушения хордовых струн и ослабление папиллярных мышц
7. Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона (например, при наблюдении за ним на протяжении 5 лет), то вы можете подумать о:
1.Приостановке ревматического поражения митрального клапана;
2.Дальнейшем разрушении митрального клапана и увеличение регургитации крови в левое предсердие;
3.Про улучшение сократительной деятельности левого желудочка;
4.При присоединении стеноза митрального отверстия;
5.О проявления полной блокады левой ножки пучка Гиса;
8.Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона на верхушке сердца (например при наблюдении за больным в течение 5 лет), то вы можете подумать о:
1.погиршення сократительной способности левого желудочка, нарастание дилатации его полости;
2.Про появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;
3.О присоединении стеноза митрального отверстия;
4.При улучшение сократительной способности левого желудочка;
5.О приостановлении ревматического поражения митрального клапана.
9.В каких случаях у больного с недостаточностью митрального клапана может усиливаться ослабление 1 тона на верхушке сердца?
1.При разрушении митрального клапана;
2.При улучшении сократительной деятельности левого желудочка под действием сердечных гликозидов;
3.При нарастании сердечной слабости;
4.При увеличении регургитации крови в левое предсердие;
5.При склерозировании хондральних нитей.
10.В каком случае у больного с недостаточностью митрального клапана может усилиться ослабленный 1 тон на верхушке сердца?
1.При присоединении стеноза митрального клапана;
2.При склерозировании хондральних нитей;
3.При перфорации стенок митрального клапана;
4.При откладывании солей кальция в стенках митрального клапана;
5.При нарастании степени гипертрофии левого желудочка и дилатации его полости;
11.Почему возникает ослабление 1 тона на верхушке сердца при аортальных пороках?
1.в результате повышения сократительной способности левого желудочка;
2.в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка;
3.в результате поражения полулунных клапанов аорты;
4.В результате склерозирование аортального клапана.
5.в результате повышения систолического давления в аорте.
12.Усилене 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.недостаточности митрального клапана;
2.стенозе митрального отверстия;
3.Недостатчности клапана аорты;
4.стенозе устья аорты;
5.Недостаточности трехстворчатого клапана.
13.Усиление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.Базедовий болезни
2.миокардите
3.миодистрофии
4.миокардиосклерозе
5.инфаркте миокарда
14.Усиление 2 тона на аорте встречается при:
1.Недостаточности клапанов аорты
2.Стенозе устья аорты
3.симптоматических артериальных гипертензиях
4.Повышении давления в малом круге кровообращения
5.артериальных гипотония
15.В основе появления акцента 2 тона на аорте лежит:
1.Повышение давления в большом круге кровообращения
2. повышение давления в малом круге кровообращения
3.Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке
4. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке
5. Повышение конечно-систолического давления в левом предсердии
16.В основе появления акцент 2 тона на легочной артерии лежит:
1.Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке
2.Эмфиземе легких
3.Недостаочности 3х-створчатых клапана
4.Пневмосклерозе
5.Повышении давления в малом круге кровообращения
17.Акцент 2 тона на легочной артерии встречается при:
1.Стенозе устья аорты
2.Стенозе митрального отверстия
3.Недостаточности трехстворчатого клапана
4.Стенозе аортального клапана
5.Остром катаральном бронхите
18. «Хлопающий» 1 тон на верхушке сердца встречается при:
1.Недостаочности митрального клапана
2.Стенозе устья аорты
3.Недостаточности клапанов аорты
4.Стенозе митрального отверстия
5.пневмосклерозе
19. «Хлопающий» тембр 1 тона при стенозе митрального отверстия обусловлен:
1.гипертрофией левого желудочка
2.Растяжением хондральних нитей
3.Повышением давления в малом круге кровообращения
4.Ускорением кровотока
5.Склерозированием митрального клапана и ударом его о большое количество крови, которая находится в левом предсердии
20. «Металлический» оттенок 2 тона на аорте встречается при:
1.недостатности аортальных клапанов
2.стенозе устья аорты ревматического происхождения
3.склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении
4.гипертрофии левого желудочка
5.гипертонической болезни
21.Про расщепление сердечных тонов нужно говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:
3. 0,035-0,050 с
5. 0,015-0,02 с
22.Про раздвоение сердечных тонов нужно говорить, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:
3. 0,035-0,05 с
5. 0,015-0,02 с
23.Розщеплення (разделение) внутри одной пары компонентов 1 тонну встречается при:
1.Полная поперечной блокада сердца
2.атриовентрикулярная блокаде 2 ст.
3.Гмпертоническая болезнь
4.острый бронхит
5.гипертрофии одного из желудочков сердца
24.В основе расщепления (раздвоение) 1 тонна сердца внутри одной из пары компонентов лежит:
1.поперечний асинхронность деятельности сердца (за счет асинхронной деятельности односторонних предсердий и желудочков)
2.асинхронность деятельности одноименных левых и правых отделов сердца
3.гипертрофия одного из предсердий или желудочков
4.повышение давления в большом или малом круге кровообращения
5.полная блокада
25.Физиологическое расщепление (раздвоение) тонов сердца отличается от патологического:
1.своей стабильностью
2.Отсутствием связи с фазой дыхания
3.тем, что чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста
4.тем, что не связано с мышечным напряжением и изменением положения тела
26.Розщеплення (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:
1.АВ-блокаде 1 ст.
2.АВ-блокаде 2 ст.
3.Полной АВ-блокаде
4.Блокаде одной из ножек пучка Гиса
5.гипертензии большого круга кровообращения
27. Расщепление (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:
1.Экстрасистолической аритмии
2.Дыхательной аритмии
3.гипертензии малого круга кровообращения
4.Полной АВ-блокаде
5.Анемиях
28.Розщеплення 2 тона может встречаться при:
1.остром диффузном бронхите
2.Дыхательной аритмии
3.гипертрофии левого желудочка
4.гипертрофии правого желудочка
5.Гипертонической болезни
29. Расщепление 2 тона может встречаться при:
1.Полной АВ-блокаде
2.Блокаде правой ножки пучка Гиса
3.Остром бронхите
4.Эмфиземе легких
5.Сухом плеврите
30.Тон открытия митрального клапана выслушивается при:
1.Недостаточности митрального клапана
2.стенозе митрального отверстия
3.митрализации аортальных пороков
4.Поражении митрального клапана при септическом эндокардите
5.Отложении солей кальция на митральных клапанах
31.Щелчок открытия митрального клапана возникает через … секунд после 2 тона:
32.Пры одной и той же частоте сердечных сокращений расстояние от 2 тона до тона открытия митрального клапана будет зависеть от:
1.Состояния тонуса миокарда левого желудочка
2.Состояния проводящей системы желудочков
3.Степени выраженности стеноза митрального отверстия и уровня давления в левом предсердии
4.Степени гипертрофии и дилатации левого предсердия
5.Уровня давления в легочной артерии
33.В основе механизма образования пресистолического ритма галопа лежит:
1.удар крови при освобождение левого желудочка о склерозированную стенку аорты
2.сильное сокращения гипертрофированного левого предсердия
3.Ослабление сократительной способности левого желудочка
4.Развитие АВ-блокады 2 степени
5.Склерозирование створок митрального клапана
34.При каком заболевании может встречаться ритм галопа?
1.сухой плеврит
2.сухой перикардит
3.атеросклероз аорты
4.В конечной стадии хронического гломерулонефрита
5.Хронический бронхит
35.На фонокардиограмме пресистоличний ритм галопа размещается:
1.К началу 1 тонна, совпадает по времени с зубцом Р на ЭКГ
2.Совпадает с 1 тоном сердца
3.Находится между 1 и 2 тонами сердца
4.Находится на расстоянии 0,07-0,11 с после 2 тона
5. находится на расстоянии 0,12-0,18 с после 2 тона
36.При любом заболевании может встречаться протодиастолический ритм галопа?
1.Полная АВ-блокаде
2.блокада одной из ножек пучка Гиса
3.тяжелом инфаркте миокарда
4.стенозе митрального отверстия
5.компенсированных аортальных пороках
37.Протодиастоличний ритм галопа возникает через … секунд после 2 тона:
38.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?
1.При снижении сократительной способности миокарда
2.Прекращении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
4.Сращении створок митрального клапана при стенозе митрального отверстия
5.Усилении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
39.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?
1.При ухудшении сократительной способности миокарда левого желудочка
2. при улучшении сократительной способности миокарда желудочков под влиянием сердечных гликозидов
3.При появлении митрализация аортальных пороков
4.При исчезновении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
5.При появлении полной АВ-блокаде
40.Когла может исчезнуть у больного тон открытия митрального клапана?
1.При повышении давления в малом круге кровообращения
2.При появлению атеросклероза аорты
3.Развитии мерцательной аритмии
4.При ослаблении сократительной способности левого желудочка
5.При развитии резкого склероза и кальцификации митрального клапана
В. Ситуационные задачи:
1. Больной 28 лет жалуется на одышку, сердцебиение, утомляемость, повышение температуры тела до 37,8 С. Из анамнеза известно, что месяц назад переболел острым респираторным вирусным заболеванием. При объективном исследовании обращает на себя внимание ослабление верхушечного толчка, при аускультации — тахикардия, на верхушке сердца мелодию ведет 2 тон. После проведения дополнительных методов исследования больному был установлен диагноз — миокардит.
— Какова, на ваш взгляд, причина развития миокардита у больного?
— Интерпретирует данные аускультации на верхушке сердца.
— Почему возникли такие изменения аускультативной картины?
2. При проведении физикального исследования сердца у больного с острым инфарктом миокарда были обнаружены следующие данные. При пальпации: верхушечный толчок — в 5 межреберье на 2 см левее l.medioclav.sin., Площадью 3 см, значительно ослабленный, пониженной резистентности и высоты. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости — на 1 см правее правого края грудины, верхняя граница — нижний край ИИИ ребра, левая граница — на 2,5 см левее l.medioclav.sin. При аускультации выявлено: на верхушке деятельность сердца ритмичная, выслушивается 3-членный ритм, все три тона практически одинаковой звучности, ослаблены, приглушенные. На основе сердца — незначительный акцент 2-го тона во II межреберье слева от грудины.
— Какой 3-членный ритм, скорее всего, выслушивается на верхушке сердца больного?
— Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?
3. Больная 32 лет, с 15 лет страдает ревматическое поражение сердца. При пальпации прекардиальный участка оказывается ослабление верхушечного толчка, который расположен в 5 межреберье на 2 см досерердины от l. medioclav.sin. и имеет площадь 1-1,5 см; в эпигастральной области сразу под мечевидным отростком определяется пульсация, которая усиливается на высоте вдоха. Перкуторно границы относительной сердечной тупости следующие: права — на 2,5 см правее правого края грудины, верхняя — на уровне ИИ межреберье, левая — на 2 см до середины от l. medioclav.sin. При аускультации на верхушке сердца выслушивается 3-членная мелодия, при этом И тон усилен, громкий, имеет хлопающий характер. На основе сердца определяется акцент II тона во II межреберьи слева от грудины.
— Как изменены пределы сердца больного? Об изменениях каких отделов сердца свидетельствуют такие данные?
— Какой 3-членный ритм выслушивается на верхушке сердца больного? Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?
— Почему возник акцент II тона во II межреберьи слева от грудины?
— Для какого заболевания характерны такие данные физикального обследования сердца?
1. Основы внутренней медицины: пропедевтика внутренних болезней (под ред. О. Г. Яворского, Киев «Здоровье» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней — М. «Высшая школа», 1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. — М.: Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными (под ред. Д.м.н. проф. А. В. Епишин. Тернополь «Укрмедицина» 2001г.