Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.
Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.
Что называется нормальным положением матки в малом тазу?
Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-
Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу
не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».
Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?
Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:
Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;
Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
Подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.
Какова классификация аномалий положения половых органов?
Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.
Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?
Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:
Вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);
Вся матка смещена кзади (retropositio uteri);
Матка смещена вправо (dextropositio uteri);
Матка смещена влево (sinistropositio uteri).
Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?
Смещения матки вокруг продольной оси следующие:
Вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);
Перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.
Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси
(относительно плоскостей малого таза)?
Смещения матки по вертикальной оси следующие:
Матка смещена кверху (elevatio uteri);
Опущение матки (descensus uteri);
Выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).
Каким бывает выпадение матки?
Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).
Рис. 13.2. Неполное выпадение матки
Рис. 13.3. Полное выпадение матки
Что такое выворот матки (inversio uteri)?
При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.
Рис. 13.4. Выворот матки
Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?
В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:
Врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);
Травмы промежности в родах;
Аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;
Большое число родов;
Спаечный процесс в малом тазу;
Опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;
Хронические запоры;
Плоскостопие;
Курение (хронический бронхит);
Ожирение или, наоборот, резкое похудание;
Тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;
Общая астения, старческий возраст.
Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?
К таким аномалиям относятся:
Патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);
Ретродевиация матки;
Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.
Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки
Какова характеристика патологической антефлексии матки?
Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).
Какова клиника патологической антефлексии матки?
Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.
Что характерно для ретродевиации матки?
Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.
Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?
При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).
Рис. 13.6. Ретродевиация матки
Какова клиника ретродевиации матки?
Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.
Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?
1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-
тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).
2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).
Каков механизм развития опущения
и выпадения матки и стенок влагалища?
Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.
Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.
В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.
Рис.13.7. Фасция Гальбана
Рис.13.8. Фасция Денонвилье
Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).
Чем обусловлен дефект тазового дна?
Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.
Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий
Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле
Что такое цистоцеле?
Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)
Что такое уретероцеле?
Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.
Что такое ректоцеле?
Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.
Что такое энтероцеле?
Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.
Какова клиника опущения и выпадения матки?
При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.
Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?
Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела
(рис. 13.11).
Каковы методы диагностики этой патологии?
Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.
Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки
Какие существуют методы терапии?
1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.
2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.
3. Хирургические методы.
Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?
1. Степень опущения внутренних половых органов.
2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).
3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.
4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.
5. Возраст больных, половая функция.
6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?
Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.
Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.
Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).
Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.
Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).
Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).
Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).
В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-
раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).
Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу
Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу
В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?
Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).
Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.
Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.
Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.
В чем заключается профилактика этой патологии?
Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.
Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.
Содержание статьи
Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянное благодаря равновесию, что обеспечивается в брюшной полости за счет диафрагмы, мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами имеет некоторую физиологическую подвижность, что способствует нормальному течению беременности и родов и правильной функциии мочевого пузыря, кишечника. Чрезмерная подвижность, или ограничение подвижности матки относятся к патологическим явлениям. Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка расположена выше, чем в периоде полового созревания. В старческом возрасте из-за атрофии половых органов матка расположена глубоко в полости таза и отклоняется кзади. Типичным для матки принято считать положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, которая находится в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке: матка помещается в центре малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца и от правой и левой подвздошных костей, дно матки расположено на уровне плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне седалищных остей, отверстие матки примыкает к задней стенке влагалища и матка обращена кпереди и кверху, влагалищная часть шейки матки - вниз и немного кзади; между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (физиологическая антефлексия).
Аномалиями положения матки считают такие отклонения ее положения, выходящие за рамки физиологического положения и имеют стационарный характер, а также нарушение нормальных соотношений между отдельными частями матки (телом и шейкой).
Классификация аномалий положения половых органов
Классификация аномалий положения половых органов основана на учете клинических форм отклонения матки и не включает данных, относящихся к этиологии или патогенеза. Поднятие матки (elevatio uteri). Матка смещена вверх, дно ее располагается выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости, при влагалищном исследовании недостижима или трудно достижима. Специального лечения элевация матки не нуждается: после устранения причин элевации матка занимает физиологическое положение.Опущение матки (descentus uteri)
Матка расположена ниже нормального уровня, влагалищная часть шейки матки (внешний зев) находится ниже спинальной плоскости, однако из половой щели не выпячивает.Выпадение матки (prolapsus uteri)
Матка смещена вниз, частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное выпадение матки.Неполное выпадение матки (prolapsus uteri partialis seu incom-pletus)
С половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, тело матки расположено за пределами половой щели. При неполном выпадении соотношение между размерами тела и шейки матки могут быть сохранены, но могут быть и нарушены вследствие удлинения шейки матки (elongatio colli uteri).Полное выпадение матки (prolapsus uteri totalis seu completus)
Выпадение матки считается полным в том случае, когда шейка и тело матки расположены ниже половой щели, обычно сопровождающаяся изнанкой стенок влагалища. При полном выпадении матки удлинение шейки обычно не бывает, соотношение между размерами тела и шейки сохранены.Выворот матки (inversio uteri) . При изнанке матки серозная оболочка расположена внутри, слизистая - снаружи, тело матки находятся ниже шейки (матка выворачивается, как палец перчатки), во влагалище. Смещение матки вокруг продольной оси может быть в двух формах:
1. Поворот матки (rotario uteri). Вращения матки (тела и шейки) вокруг вертикальной оси, справа или слева.
2. Перекрут матки (torsio uteri). Поворит тела матки по вертикальной оси в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.
Смещение матки по горизонтальной плоскости
Смещение всей матки (тела и шейки) относительно ведущей оси таза (positio uteri) может быть в четырех формах:1) antepositio - вся матка смещена кпереди;
2) retropositio - матка смещена кзади;
3) dextropositio - матка смещена вправо;
4) sinistropositio - матка смещена влево.
Наклон матки (versio uteri)
При этом положении тело матки смещается в одну сторону, а шейка в противоположный, притом тело и шейка матки лежат в одной плоскости. При физиологической антеверзии тело матки отклонено кпереди, а шейка матки - кзади и книзу, при вертикальном положении женщины тело матки располагается выше шейки матки.
Неправильные наклонности матки:
a) anteversio будет патологическим, если оно остается постоянно, причем выражено настолько сильно, что тело матки направлено кпереди и книзу, а шейка-кзади и кверху;
б) retroversio - тело матки наклонено кзади, влагалищная часть-кпереди;
в) dextroversio (lateroversio dextra) - тело матки направлено вправо и вверх, шейка влево и вниз;
г) sinistroversio (lateroversio sinistra) - тело матки направлено влево и вверх, шейка - вправо и вниз.
Перегиб матки (flexio uteri). Наличие угла в участке перехода тела матки в шейку. В норме между телом и шейкой матки является тупой угол, открытый кпереди - физиологическая антефлексия. Тело матки обращено кпереди, шейка кзади и книзу.
Перегиб при этом может быть патологическим:
a) anteflexio pathologica, hyperanteflexio - перегиб кпереди будет выражен, угол между телом и шейкой матки не тупой, а острый (остроугольная антефлексия), причем угол этот не выпрямляется, не выравнивается;
б) retroflexio - угол между телом и шейкой матки открыт кзади, влагалищная часть шейки матки обращена кпереди и книзу, тело матки-кзади, при резком степени ретро-флексии - кзади и книзу;
в) lateroflexio dextra - угол между телом и шейкой открыт вправо;
г) lateroflexio sinistra - угол между телом и шейкой матки открыт влево. Представлена??классификация является схематичным обозначением существующих аномалий положения матки.
Аномалии положения нередко возникают в связи с воспалительными процессами и новообразованиями, локализующиеся в различных отделах половых органов, а также на фоне общих нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Так, воспалительный выпот, скопление крови и опухоли, располагающиеся позади матки, способствуют смещению всей матки кпереди (antepositio). При локализации патологических процессов впереди матки возникает смещение ее кзади (retropositio). При воспалительных выпотах в параметральную клетчатку, опухолях придатков и других односторонних патологических процессах матка смещается в противоположную сторону - вправо или влево от патологического процесса. В конечных стадиях воспалительных заболеваний матка в целом может сместиться в ту сторону, где наиболее выражен рубцовой-спаечный процесс. Воспалительные процессы и опухоли, которые влияют на тело матки, способствуют возникновению ее патологического наклонения.
Например lateroversio uteri может наступить при односторонней опухоли яичника или сальпингоофорит том, что при этом верхний отдел тела матки смещается к боковой стенке таза, а шейка матки - в противоположную сторону. В конечных стадиях воспаления придатков и брюшинного покрова труб в результате рубцевания и сморщивание тело матки наклоняется в сторону патологического процесса, а влагалищная часть шейки матки - в противоположную сторону (тело вправо, шейка влево и наоборот). Аналогичный эффект при образовании спаек после операции на придатках матки. Опухоли яичника и матки могут вызвать поворот матки (rotatio) и даже ее перекрут (torsio). Происхождение этих редких аномалий обычно бывает связано с односторонним ростом субсерозные миомы или с интралигаментарно расположением опухоли яичника. Указанные выше заболевания половых органов (воспалительные процессы, опухоли и др.). При соответствующем их расположении могут вызывать патологический перегон матки. Однако в возникновении этих аномалий положения большое значение имеют общие нарушения, произошедшие в организме.
Таким образом, неправильные положения матки (позиции, наклоны, перегибы, повороты и др.). Обычно является следствием патологических процессов, локализующихся вне ее. Расстройства, наблюдаемые при них, зависят обычно не от смещения матки, а от основного заболевания, вызвавшего данную аномалию положения. Поэтому многие смещений матки самостоятельного клинического значения не имеют. Наиболее важное клиническое значение имеют смещение матки вниз (опущение и выпадение), ретродевиация (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия. С аномалий положения женских половых органов наиболее важное значение по отношений частоты и клинического значения имеют опущены и выпадение стенок влагалища, что нередко сопровождается смещением матки вниз; в происхождений этих аномалий много общего.
Ретрофлексия и ретроверзия матки (retroflexio et retroversio uteri)
Ретроверзия наблюдается при опухолях яичников, давящие на переднюю поверхность матки (верхнее плечо рычага). При этом тело матки отклоняется кзади, а влагалищная часть шейки - кпереди. Ретроверзия может возникнуть в том случае, когда верхний отдел тела матки соединен параметрическими спайками с серозной оболочкой прямой кишки.При инфантилизме или гипоплазии половых органов иногда наблюдается подвижная ретроверзия матки, связана со слабостью крестцово-маточных связок и укорочением переднего свода влагалища. При укороченном переднем своде шейка матки отклоняется кпереди, а тело матки кзади. Как самостоятельная аномалия положения матки ретроверзия наблюдается редко. Обычно эта аномалия связана с ретрофлексии. Ретроверзия обычно предшествует рет-рофлексии, переход матки из нормального положения в ретрофлексии происходит через стадию ретроверзии. Ретрофлексия характеризуется тем, что угол между телом и шейкой матки открыт кзади, тело матки отклонено кзади, шейка матки направлена??кпереди. В противоположность нормальному положению тело матки находится в задней части таза, шейка - в передней. Мочевой пузырь не прикрытый маткой, кишечные петли располагаются в excavatio vesi-couterina и давят на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь слегка оттесняется книзу вместе с передней стенкой влагалища. Последнее обстоятельство способствует опущению половых органов, особенно при расслаблении связочного аппарата матки, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. При ретрофлексии придатки матки нередко опускаются вниз, располагаясь у матки или за ней. При резком степени перегиба матки может возникнуть венозный застой, в результате одновременного перегиба сосудов, особенно тонкостенных вен матки. Однако венозного застоя может и не быть.
Степень перегиба матки кзади бывает разной. При резко выраженной ретрофлексии угол между телом и шейкой матки будет не тупым, а острым, тело матки расположено в прямокишечно-маточном кармане, дно матки может располагаться ниже уровня влагалищной части шейки. Ретрофлексована матка может быть подвижной (retroflexio uteri inobilis), или неподвижно прикрепленной спайками в соседние органы, обычно до брюшины прямой кишки (retroflexio uteri fixata).
Этиология: до перегиба и наклонения матки кзади ведут различных причин, нарушающих тонус матки, вызывают расслабление ее, повышающего, закрепляющего и поддерживающего аппарата, а также воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием соединения:
1. Снижение тонуса матки и ее связь при инфантилизме и гипоплазии половых органов способствует возникновению ретрофлексии. При расслаблении крестцово-маточных и круглых связок шейка матки отходит кпереди, а тело-кзади. Снижению тонуса матки и связочного аппарата способствуют недостаточность функции яичников и другие общие нарушения, наблюдаемые при задержке развития организма.
2. Ослабление тонуса и устойчивости тканей в связи с конституциональными особенностями (астеническая конституция), родовой травмой и неправильной инволюцией половых органов, ослабление организма (заболевания, старение). Ретрофлексии матки способствует астения, характеризующееся недостаточным тонусом мышц и соединительной ткани. У женщин астенической конституции наблюдается пониженный тонус матки, ее связочного аппарата и мышц тазового дна. В этих условиях возникает чрезмерная подвижность матки. Матка, выпрямлена и смещена кзади при переполненном мочевом пузыре, медленно возвращается в исходное положение, кишечник попадает между мочевым пузырем и маткой и начинает давить на ее переднюю поверхность. Сначала образуется наклон, а затем перегиб матки кзади, которому способствует также слабость брюшной стенки. При расслаблении тонуса мышц живота меняются условия, уравновешивающие вес внутренних органов (нарушена функция брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы), и растет влияние внутриочеревного давления на половые органы. Сила тяжести внутренних органов передается на переднюю поверхность матки, что способствует образованию ретрофлексии. Многократные роды, особенно осложненные хирургическими вмешательствами и инфицированием, могут вызвать снижение тонуса матки, ее связочного аппарата, мышц тазового дна и брюшной стенки. При этих условиях могут возникнуть ретроверзия и ретрофлексия матки.
Замедленная инволюция матки и других отделов полового аппарата может быть причиной отклонения матки кзади вследствие одновременно существующего снижение тонуса. Возникновению ретрофлексии способствуют послеродовая инфекция и длительное нахождение роженицы в постели. Нарушение мышц и фасовки этой тазового дна в родах является одной из важных причин происхождения ретро-девиации матки. Тазовое дно исключается из комплекса факторов, обеспечивающих сохранение нормального положения матки. Масса внутренних органов некоторое время уравновешивается компенсаторной функцией брюшной стенки, но эта функция может оказаться недостаточной. Сила массы внутренних органов направляется в область малого таза, при длительном существовании этих условий связочный аппарат матки расслабляется и возникают предпосылки для ретро-верзии и ретрофлексии. Длительные и изнурительные заболевания могут вызывать снижение тонуса тканей и способствовать ретродевиацп матки при наличии дополнительных неблагоприятных условий. Ретроверзия и ретрофлексия нередко наблюдаются в старческом возрасте в связи с атрофией матки и снижением ее тонуса.
3. Воспалительные процессы , сопровождающиеся образованием спаек между телом матки и брюшиной задней стенки малого таза (брюшина, покрывающая rectum и выстилающей Дугласе пространство), обусловливает возникновение ретрофлексии матки. При этом обычно возникает фиксированная ретрофлексия матки.
4. Ретрофлексии могут вызвать опухоли яичника , расположенные в excavatio vesico-uterina, а также миоматозные узлы, растущие на передней стенке матки. Поднятие (элевация) матки (elevatio uterine). При смещении вверх матка полностью или верхней частью располагается выше плоскости входа в таз, влагалище извлечен, шейка достигается трудно или вовсе не достигается. Физиологическая элевация матки наблюдается в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и ампулы прямой кишки. Патологическая элевация возникает при скоплении менструальной крови во влагалище (haema-tocolpos) вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища. Матка может быть смещена вверх при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при суб-мукозные миоме, что рождается, при ограниченных воспалительных выпотах, опухолях или скоплении крови в дугласовом пространстве. Матка поднимается вверх также при опухолях, располагающихся между листками широкой связки. Элевация матки наблюдается при орошении ее с передней брюшной стенкой после операций (кесарева сечения, искусственно созданная элевация при вентрофиксации), реже после воспалительных заболеваний.
Продолжительность занятия - 6 час.
Цель занятия: изучить со студентами основные причины возникновения патологии расположения внутренних половых органов, классификацию, клинические формы заболевания; симптомы, методы диагностики, дифференциальную диагностику, лечение и меры профилактики.
Студент должен знать: нормальное положение женских половых органов; факторы, способствующие сохранению нормального положения внутренних половых органов в малом тазу (подвешивающий и поддерживающий аппарат матки), классификацию аномалий положения женских половых органов, клинические симптомы различных форм проявления этой патологии; диагностику, дифференциальную диагностику, методы лечения и профилактику.
Студент должен уметь: собрать анамнез, выяснить жалобы, обратить особое внимание на специальный анамнез и историю развития заболевания. Осмотреть больную, произвести влагалищное исследование, осмотр при помощи зеркал. Поставить диагноз, выработать план ведения и лечения больной, определить объем операции, знать предоперационную подготовку и тактику ведения послеоперационного периода, а также принципы операций, применяемых при этой патологии в зависимости от возраста больной, степени выраженности патологического процесса, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная, послеоперационная палата.
Оснащение: таблицы, слайды, истории болезни, демонстрационные фильмы.
План организации занятия:
Организационные вопросы, обоснование темы - 10 мин.
Контроль знаний студентов - 35 мин.
Курация больных, клинический разбор историй болезни, осмотр больных в смотровом кабинете, присутствие на операции, решение ситуационных задач - 205 мин.
Подведение итогов занятия, оценка знаний студентов - 20 мин.
Опущения и выпадения внутренних половых органов женщины являются частой патологией; в структуре гинекологической заболеваемости на долю этой патологии приходится до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.
Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внутренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза. Поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.
Типичным принято называть такое положение матки, когда она при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно ее на уровне плоскости входа в малый таз, наружный зев шейки матки на уровне плоскости узкой части полости малого таза (интерспинальная линия). Угол, образованный шейкой и телом матки является тупым (примерно 100), открыт кпереди (anteflexiouteri). Если шейка матки обращена к крестцу, а дно матки к лону, такое положение обозначают терминомanteversiouteri. Таким образом, типичное (нормальное) положение матки в тазу обозначается терминомanteflexioversiouteri.
Факторы, способствующие сохранению нормального положения половых органов в малом тазу:
Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма (состояние нервной системы, условия кровообращения и уровень половых гормонов в циркулирующей крови, понижение тонуса в связи с заболеваниями, старческой атрофией).
Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна.
Подвешивающий и поддерживающий аппарат матки:
а) к подвешивающему аппарату относятся: круглые связки матки, широкие связки, прямокишечно-маточные мышцы, собственные связки яичников, воронкотазовые связки;
б) поддерживающий аппарат составляют: основные связки, крестцово-маточные связки, мышцы и фасции тазового дна.
Аномалии развития женских половых органов
Эмбриональное развитие половых органов происходит в тесной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. Поэтому аномалии развития этих двух систем часто встречаются одновременно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (головная почка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования происходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника. Предпочка быстро исчезает, превращаясь в мочевой пузырь - впоследствии выводной проток (вольфов ход) первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде валиков располагаются вдоль позвоночника, изменяясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой (между трубой и яичником), воронко-тазовой связках и в боковых отделах шейки матки и влагалища (гартнеровский ход). Из этих остатков могут впоследствии развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.
Развитие яичников происходит из эпителия брюшной полости между зачатком почки и позвоночника, занимая область от верхнего полюса до каудального конца вольфова тела. Затем вследствие дифференцировки клеток полового валика возникает зародышевый эпителий. Из последнего выделяются крупные клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки - овогонии, окруженные фолликулярным эпителием. Из этих комплексов затем образуются примордиальные фолликулы в сформированном корковом слое яичников. По мере формирования яичники постепенно опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.
Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых ходов, которые возникают в области мочеполовых складок, быстро от них обособляясь (4-5-я неделя внутриутробного развития). В складках вскоре образуются полости. Мюллеровы ходы, располагаясь вдоль вольфовых протоков, опускаются в мочеполовую пазуху. Срастаясь с ее вентральной стенкой, они образуют холмик - зачаток девственной плевы. Средние и нижние отделы мюллеровых ходов сливаются, срастаются и образуют единую полость (10-12-я неделя внутриутробного периода). В итоге из верхних обособленных отделов образуются трубы, из слившихся средних - матка, а из нижних - влагалище.
Наружные половые органы развиваются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша. Внизу туловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися в них мочеточниками, а также мюллеровы ходы. Перегородкой клоака делится на дорзальный (прямую кишку) и вентральный (мочеполовую пазуху) отделы. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего - мочеиспускательный канал и преддверие влагалища. Мочеполовая пазуха отделяется от прямой кишки и разделяется на анальный (в нем образуется заднепроходное отверстие) и урогенитальный (в нем образуется наружное отверстие уретры) отделы, а часть между ними является зачатком промежности. Спереди от клоачной мембраны образуется половой бугорок - зачаток клитора, а вокруг него - половые валики - зачатки больших половых губ. На задней поверхности полового бугорка образуется желобок, края которого превращаются в малые половые губы.
Пороки развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко - в постнатальном. Частота их возрастает (2-3%), что особенно было отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20%). Причинами аномального развития половых органов считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже постнатальный периоды. Тератогенные факторы можно разделить на внешние и внутренние. К внешним относятся: ионизирующие излучения; инфекции; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональное питание, дефицит витаминов) и многие другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления. К внутренним тератогенным воздействиям относятся все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушениям гармонального гомеостаза, а также наследственные.
Классифицировать пороки развития женских половых органов можно по степени тяжести: легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов; средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения; тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции. В практическом плане более приемлема классификация по локализации.
Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями и сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко - и других органов и систем. Наиболее частой из таких аномалий является дисгенезия гонад в различных формах (чистая, смешанная и синдром Шерешевского-Тернера). Это тяжелые пороки, требующие специального лечения и пожизненной заместительной гормонотерапии. В эту группу относится также синдром Клайнфельтера, когда организм формируется по мужскому типу, но с некоторыми признаками интерсексуализма, проявлениями которого может быть, например, гинекомастия. Полное отсутствие одного или обоих яичников, а также наличие добавочного третьего (хотя в литературе и упоминается) практически не встречается. Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яичников может быть первичным или вторичным и обычно сочетается с недоразвитием других отделов половой системы (варианты полового инфантилизма, гипофункции яичников).
Аномалии развития труб, матки и влагалища являются наиболее частыми и практически важными, могут быть в виде средних и тяжелых форм. Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся их аплазия, рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы.
Аплазия влагалища (aplasia vaginae) (синдром Рокитанского-Кюстера) - одна из частых аномалий. Является следствием недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Она сопровождается аменореей (как истинной, так и ложной). Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой, сигмовидной кишки. В последнее время его формируют из тазовой брюшины. Создается влагалище в искусственно сформированном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря. Нередко аплазия влагалища сочетается с признаками задержки развития матки, труб и яичников. Другие варианты аномалии влагалища сочетаются с пороками развития матки.
Пороки развития матки встречаются наиболее часто среди пороков гениталий. Из пороков матки, развивающихся в постнатальном периоде, можно отметить гипоплазию, инфантилизм, которые сочетаются и с аномальным положением этого органа - гиперантефлексией или геперретрофлексией. Матка с такими пороками отличается от нормальной матки меньшими размерами тела и более длинной шейкой (инфантильная матка) или пропорциональным уменьшением тела и шейки. В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку - 1/3 объема матки. При инфантилизме и гипоплазии матки в зависимости от степени выраженности могут быть аменорея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто наблюдается при сочетании этих пороков с гиперфлексией. Лечение проводится аналогично таковому при гипофункции яичников, с которой эти пороки сочетаются. Альгодисменорея нередко исчезает при выпрямлении угла между шейкой и телом матки с помощью расширителей Гегара. К порокам матки, сформировавшимся в эмбриональном периоде вследствие нарушений слияния мюллеровых ходов, относятся комбинированные пороки матки и влагалища (рис. 17). Наиболее выраженной формой является наличие совершенно самостоятельных двух половых органов: двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником), двух шеек и двух влагалищ (uterus didelphus). Это крайне редкий порок Чаще встречается такое удвоение при наличии связи между стенками матки (uterus duplex et vagina duplex). Этот вид порока может сочетаться с другими. Например, при частичной атрезии одного из влагалищ образуется haematocolpos. Иногда полость одной из таких маток слепо заканчивается, а ее шейка и второе влагалище отсутствуют - имеется удвоение матки, но одна из них в виде рудимента. При наличии разделения в области тела матки и плотного соединения в области шейки образуется двурогая матка - uterus bicornis. Она бывает с двумя шейками (uterus bicornis biccollis), а влагалище имеет обычное строение или в нем существует частичная перегородка (vagina subsepta). Двурогость может быть выражена незначительно, лишь в области дна, где образуется углубление, - седловидная матка (uterus arcuatus). Седловидная матка может иметь полную перегородку, распространяющуюся на всю полость (uterus arcuatus septus) или частичную, в области дна или шейки (uterus subseptus). В последнем случае наружная поверхность матки может быть обычной. Удвоения матки и влагалища могут не давать симптомов. При их хорошем развитии (с обеих или с одной стороны) менструальная, половая и детородная функции могут быть не нарушены. В таких случаях лечение не требуется. В случае препятствий, которые в родах могут представлять перегородки влагалища, последние рассекаются. При атрезии одного из влагалищ и скоплении в нем крови показано оперативное лечение. Особую опасность представляет беременность в рудиментарной матке (вариант внематочной беременности). При запоздалой диагностике происходит ее разрыв, сопровождающийся массивным кровотечением. Такая патология требует срочного оперативного лечения.
Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб и влагалища осуществляется по данным клинических, гинекологических и специальных (УЗИ, рентгенография, гормональные) исследований.
Гинатрезии - нарушение проходимости полового канала в области девственной плевы (atresia hymenalis), влагалища (atresia vaginalis) и матки (atresia uterina). Считается, что они могут быть врожденными и приобретенными в постнатальный период. Основной причиной врожденных и приобретенных аномалий является инфекция, вызывающая воспалительные заболевания гениталий, а также не исключается возможность их развития вследствие дефектов мюллеровых ходов.
Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во влагалище (haematocolpos), матке (haematometra) и даже в трубах (haematosalpinx) (рис. 18). В сроки менструаций возникают схваткообразные боли и недомогание. Болезненные ощущения могут быть постоянными за счет сдавления «кровяной опухолью» соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря). Лечение - крестообразный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.
Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отделах (верхний, средний, нижний) и иметь различную протяженность. Сопровождаются той же симптоматикой, что и атрезия девственной плевы, включая отсутствие выхода менструальной крови и недомогание в сроки менструаций (molimina menstrualia). Лечение - хирургическое.
Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала, обусловленного травматическими повреждениями или воспалительными процессами. Симптомы аналогичны, как при гинатрезиях более низких отделов. Лечение также хирургическое - раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.
Рис. 1 7. Схема различных пороков развития матки: а - двойная матка; б - удвоение матки и влагалища; в - двурогая матка; г - матка с перегородкой; д - матка с неполной перегородкой; е - однорогая матка; ж - несимметричная двурогая матка (один рог рудиментарный).
Пороки развития наружных половых органов проявляются в виде гермафродитизма. Последний может быть истинным и ложным. Истинный гермафродитизм - это когда в половой железе существуют функционирующие специфические железы яичника и семенника (ovotestis). Однако даже при наличии такого строения половых желез обычно элементы мужской железы не функционируют (отсутствует процесс сперматогенеза), что фактически почти исключает возможность истинного гермафродитизма. Псевдогермафродитизм - это аномалия, при которой строение половых органов не соответствует половым железам. Женский псевдогермафродитизм характеризуется тем, что при наличии яичников, матки, труб и влагалища наружные половые органы по строению напоминают мужские (разной степени выраженности). Различают наружный, внутренний и полный (наружный и внутренний) женский псевдогермафродитизм. Наружный женский псевдогермафродитизм характеризуется гипертрофией клитора и наличием сращения больших половых губ по средней линии наподобие мошонки при выраженных яичниках, матке, трубах и влагалище. При внутреннем гермафродитизме наряду с выраженными внутренними половыми женскими органами существуют вольфовы ходы (выводные протоки семенников) и парауретральные железы - гомологи предстательной железы. Сочетание этих двух вариантов представляет полный женский гермафродитизм, который встречается крайне редко. Выделяют еще пороки, при которых прямая кишка открывается в область преддверия влагалища ниже девственной плевы (anus vestibularis) или во влагалище (anus vaginalis). Из пороков мочеиспускательного канала редко отмечаются гипоспадия - полное или частичное отсутствие уретры и эписпадия - полное или частичное расщепление передней стенки клитора и уретры. Коррекция пороков наружных половых органов достигается только хирургическим путем, причем не всегда с полным эффектом.
Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.
Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).
Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).
Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).
Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кпереди (рис. 21).
Г иперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кзади (рис. 22).
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является ред
кой патологией и определяет нагеонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.
Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.
Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.
Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cys- tocele) и стенок прямой кишки (re- trocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения половых органов:
3
травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.
Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).
Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.
Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитаеьных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.
В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности
- раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.
при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении суб- мукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 29).
Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матяи после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.
Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.