II тон сердца более короткий и высокий, возникает в начале диастолы сердца. Он вызывается закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, открытием атриовентрикулярных клапанов, вибрацией стенок аорты легочной артерии и колебанием струи крови. Выслушивается он лучше всего во втором межреберье у края грудины: справа - для клапанов аорты и слева - для клапанов легочной артерии.
III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа.
Этот тон мягкий, глуховатый по тембру. Происхождение III тона сердца связывают с пассивным растяжением желудочков в момент быстрого их наполнения. Тон лучше выслушивается у детей астенического телосложения и у спортсменов. Различают физиологический и патологический III тон.
Физиологический III тон - признак здорового сердца, хорошей активности и тонуса миокарда. Максимальное звучание физиологического III тона определяется при переходе ребенка из вертикального положения в горизонтальное, т.е. в условиях усиленного венозного притока. Обычно физиологический III тон выслушивается лучше всего в области верхушки сердца или медиально от этой области, ближе к левому краю грудины. На этот тон влияют дыхание, физические нагрузки и изменение положения тела. Наиболее хорошо он выслушивается в период вдоха, при ускорении сердечной деятельности. Этот тон не выслушивается в вертикальном положении и сидя.
Патологический III тон - возникает в результате резкого снижения тонуса сердечной мышцы и увеличенного притока крови к желудочкам. Сразу же за II тоном определяется патологический III тон, который лучше всего выслушивается после физической нагрузки или при быстром переходе больного из вертикального положения в левое боковое, т.е. когда дополнительно создаются условия для увеличенного притока крови к сердцу. Патологический III тон определяется при ряде заболеваний: гипертрофии и утрате тонуса сердечной мышцы в сочетании с миокардиальной недостаточностью; при склеротических изменениях сердечной мышцы (кардиосклероз).
IV (предсердный) тон - звуковой феномен, образованный сокращением миокарда предсердий, в частности сокращением левого ушка. При аускультации вследствие своей малой интенсивности и очень низкой частоты (около 20 Гц) предсердный тон ухом в норме не улавливается. Он регистрируется только на фонокардиограмме. С возрастом частота предсердного тона уменьшается.
Усиление I и II тона сердца
Основными экстракардиальными факторами являются: тонкая грудная клетка, лихорадка, анемия, нервное напряжение, тиреотоксикоз, прием препаратов, стимулирующих сердечную деятельность, опухоли заднего средостения. Кардиальными факторами являются усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке, кардиосклероз.
Ослабление I и II тона сердца
Может происходить по разным причинам. К основным экстракардиальным причинам относятся ожирение, развитая мускулатура груди, опухоли передней грудной стенки, эмфизема легких, левосторонний выпотной плеврит. Кардиальными причинами могут быть обморок, коллапс, недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, миокардит, выпотной перикардит.
Усиление I тона
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (хлопающий первый тон - специфический признак), экстрасистолия.
Ослабление I тона
Недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, недостаточность клапана легочной артерии.
Бархатный тон (синонин - симптом Дмитриенко). Признак первичного ревмокардита: особая мягкая бархотистость I тона на 2-3-й, реже 5-6-й неделе заболевания. По своему тембру напоминает звук от удара барабанной палочкой по туго натянутому бархату.
Усиление II тона
Артериальная гипертензия, легочная гипертензия (металлический акцент II тона), корригированная транспозиция магистральных сосудов, открытый артериальный проток, коарктация аорты, трехпредсердное сердце.
Акцент II тона
Преобладание громкости II тона при сравнительной аускультации аорты и легочной артерии.
Ослабление II тона
Недостаточность клапана аорты, недостаточность клапана легочной артерии, тяжелый аортальный стеноз, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность правого желудочка.
Раздвоение (расщепление) I тона
Сердечный тон представляется как бы состоящим из двух коротких звуков, быстро следующих один за другим и вместе составляющих данный тон сердца. Наблюдается при всех ситуациях несинхронного сокращения желудочков сердца (аритмии, нарушение проводимости), разнице давления в большом и малом кругах кровообращения, артериальной или легочной гипертензии.
Расщепление (раздвоение) II тона
Наблюдается как физиологическое расщепление у здоровых детей во время глубокого вдоха, выдоха или при физической нагрузке. Может наблюдаться при артериальной гипертензии, пороках митрального клапана.
Тон изгнания
Резкий высокочастотный звук, возникающий в начале систолы непосредственно после I тона сердца. Он развивается при стенозе полулунных клапанов или же при состояниях, характеризующихся дилатацией аорты или легочной артерии. Аортальный тон изгнания лучше выслушивается на верхушке левого желудочка и во втором межреберье справа. Легочный тон изгнания лучше слышен на выдохе у верхнего края грудины.
Щелчки (клики) систолические
Не связаны с изгнанием крови (тоны изгнания), возникают из-за натяжения хорд во время максимального прогибания створок в полость предсердия или внезапным выбуханием атриовентрикулярных створок. Щелчки наблюдаются в мезосистолу либо в позднюю систолу. Обычно слышны при пролапсе митрального и трикуспидального клапанов, небольших аневризмах межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
Симптом ритма галопа
Аускультативный феномен, заключающийся в наличии экстратона (или экстратонов) сердца. Свое название ритм галопа получил от того, что напоминает звук, издаваемый от удара о мостовую копыт лошади, скачущей галопом. В зависимости от времени возникновения экстратона различают ритм галопа диастолический, мезодиастолический, предсердный, пресистолический, протодиастолический и систолический.
Систолический ритм галопа. Возникает при неодновременном сокращении правого и левого желудочков, нарушениях проводимости одной из ножек пучка Гиса. Может наблюдаться при инфаркте миокарда из-за несинхронного сокращения желудочков.
Диастолический ритм галопа. Обусловлен расслаблением тонуса сердечной мышцы: миокардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность.
Протодиастолический ритм галопа. Наиболее частая разновидность диастолического галопа, обусловлен усилением III тона вследствие дряблости мускулатуры левого желудочка. Протодиастолический галоп наблюдается при тяжелых острых и хронических миокардитах, кардиосклерозе, при тяжелых интоксикациях миокарда, инфарктах, у больных с клапанными пороками сердца, при далеко зашедшей сердечно-легочной недостаточности. Этот же ритм галопа может возникнуть при декомпенсации предварительно гипертрофированного левого желудочка.
Интенсивность шумов по Левине
I степень - слабый шум, выслушиваемый при сосредоточенной аускультации.
II степень - слабые шумы.
III степень - шумы средней силы.
IV степень - громкие шумы.
V степень - весьма громкие шумы.
VI степень - шумы, выслушиваемые на расстоянии (дистанционные шумы).
Голосистолический (пансистолический) шум
Возникает, когда имеется сообщение между двумя полостями, в которых на протяжении всей систолы сохраняется большая разница давлений. Основные причины:
Недостаточность митрального клапана;
Недостаточность трикуспидального клапана;
Дефект межжелудочковой перегородки;
Аортолегочные фистулы.
Мезосистолический шум
Шум имеющий восходящую (крещендо) и нисходящую (декрещендо) ромбовидную форму. Основные причины:
Стеноз устья аорты;
Стеноз легочной артерии.
Ранний систолический шум
Шум, выслушиваемый только в начале систолы. Основные причины:
Небольшой дефект межжелудочковой перегородки;
Большой дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией.
Поздний систолический шум
Шумы выслушиваемые после изгнания крови и не сливающиеся с тонами сердца. Основные причины:
Пролапс митрального клапана;
Подклапанный стеноз аорты.
Вибраторный шум Стилла (Still " s murmur)
Наиболее характерный, не связанный с заболеванием сердца систолический шум, обусловлен вибрацией створок легочной артерии во время систолического изгнания, физиологической узостью выходного отдела правого желудочка, реже аномальными хордами правого желудочка. Выслушивается обычно в возрасте 2-6 лет.
Ранний диастолический шум
Возникает сразу после II тона, когда давление в желудочке становится ниже, чем в магистральных сосудах. Основные причины:
Недостаточность аортального клапана;
Недостаточность клапана легочной артерии.
Средний диастолический шум
Возникает в период раннего наполнения желудочков из-за несоответствия просвета клапана и кровотока. Основные причины:
- относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при дефекте межжелудочковой перегородки;
Относительный стеноз правого атриовентрикулярного клапана при дефекте межпредсердной перегородки.
Шум Карей-Кумбса - разновидность среднедиастолического шума при острой ревматической лихорадке. Возникает из-за воспаления краев створок митрального клапана или избыточного накопления крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.
Систолодиастолический (постоянный) шум
Возникает при сохранении постоянного кровотока между отделами высокого и низкого давления. Основные причины:
- открытый артериальный проток;
Системные артериовенозные свищи;
Коарктация аорты;
Прорыв синуса Вальсальвы в правые отделы сердца.
Бисистолия. Описана Образцовым в 1908 г. Добавочный тон в систоле у больных с недостаточностью клапанов аорты. Происхождение его связано с сокращением левого желудочка в два приема. Дополнительный тон при бисистоле определяется пальпаторно в четвертом и пятом межреберьях как перекатывающийся или двойной верхушечный толчок, аускультативно он определяется как негромкий дополнительный тон в пресистоле.
Боткина симптом III (ритм «перепела»). Является признаком митрального стеноза: на фоне синусовой тахикардии выслушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией и щелчок открытия митрального клапана.
Галавердена (Galavardin) симптом (систолический экстратон). Признак плевроперикардиальных сращений или остаточных явлений после перенесенного перикардита: особый, поверхностный, резкий и короткий дополнительный тон, выслушиваемый во время систолы желудочков между I и II тоном. В большинстве случаев экстратон создает впечатление непосредственной близости к уху, имеет своеобразный тембр, отличающий его не только от нормальных тонов, но и от других звуковых симптомов сердца. Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца или область между верхушечным толчком и мечевидным отростком и в редких случаях над основанием сердца или над пространством Траубе. Этот тон может быть настолько громким, что выслушивается над всей прекардиальной областью. Систолический экстратон лучше выслушивается во время выдоха, нередко при переходе из горизонтального положения в вертикальное его звучность резко снижается и даже может полностью исчезнуть. В основном симптом определяется у больных с перикардитами, плевропневмониями и плевритом.
Горлина симптом. Признак относительного стеноза аортального отверстия при недостаточности аортальных клапанов: систолический шум, выслушиваемый обычно во втором межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды или в яремную ямку. Шум обычно высокого тона, дающий иногда громкий, нередко громче диастолического звук, возникает в результате относительного стеноза аортального отверстия, так как клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является более узким местом на пути тока крови.
Дюрозье-Виноградова (Durozier) симптом. Признак недостаточности аортального клапана: двойной шум на крупных периферических артериях. При надавливании стетоскопом на артерию выслушивается более продолжительный и громкий систолический шум и укороченный, более слабый диастолический шум, который улавливается лишь при определенном оптимальном давлении на артерию. Принято считать, что двойной шум Дюрозье-Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и в обратном направлении во время диастолы.
Карвальо (Carvallo) симптом I. Признак трикуспидальной недостаточности: систолический шум на верхушке сердца усиливается при глубоком вдохе и ослабевает вплоть до полного исчезновения при выдохе. Усиление шума объясняется увеличением регургитации и ускорением обратной струи крови вследствие значительного понижения давления в грудной полости во время вдоха.
Карвальо симптом II. Признак стеноза трикуспидального клапана: дополнительный диастолический тон, который также называют тоном открытия трехстворчатого клапана. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий, резкий, его легко можно спутать с тоном открытия митрального клапана, если последний проводится в область выслушивания трехстворчатого клапана. Тон открытия трикуспидального клапана лучше всего выслушивается в четвертом межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине. Он расположен ближе к II тону, чем тон открытия митрального клапана, лучше выслушивается при вдохе, а продолжительность его не более 0,02 с. Интервал от начала II тона до появления щелчка трехстворчатого клапана не превышает 0,06-0,08 с.
Кернера-Роже (Kerner-Roger) симптом. Признак изолированного дефекта межжелудочковой перегородки (шум Кернера-Роже). Громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум, сопровождаемый, как правило, ощутимым «кошачьим мурлыканьем». Максимум как шума, так и «кошачьего мурлыканья» чаще всего определяется в третьем и четвертом межреберных промежутках у края грудины. Шум обычно покрывает I тон сердца и занимает весь систолический период; иногда он может покрывать и II тон. Он характеризуется тем, что во время систолы не убывает и не ослабевает, а сохраняет свою интенсивность в течение всей систолы желудочков и резко прерывается в начале желудочковой диастолы. Шум проводится из эпицентра во все стороны, очень хорошо прослушивается на ребрах, ключице, головке плечевой кости и даже локтевом отростке. Довольно часто шум выслушивается на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой. Это один из наиболее громких шумов и нередко слышится на расстоянии. «Кошачье мурлыканье» и шум усиливаются в лежачем положении.
Кроличий ритм сердца (каниклокардия). Описан Мюллером (Muller) в 1911 г. Кроличий ритм возникает в результате снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом исчезает диастолический тон и выслушивается только систолический тон на фоне выраженной тахикардии. Данное аускультативное сочетание имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон, при большой частоте сердечных сокращений в минуту. Обычно кроличий ритм выявляется при коллапсе у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при кровопотере, коме (диабетической, печеночной), интоксикациях (раковой, бытовой, производственной), терминальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давления.
Кумбса симптом (шум Кумбса). Признак значительной дилатации левого желудочка: диастолический шум, связанный с относительным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия. Возникновение шума Кумбса возможно лишь в тех случаях, когда функциональный митральный стеноз сочетается с увеличенным кровотоком через левое атриовентрикулярное отверстие. Местом наилучшего выслушивания шума является зона абсолютной тупости сердца недалеко от верхушки. Шум Кумбса короткий, мягкого тембра, появляется сразу же за II тоном и, как правило, выслушивается только при наличии III тона, который свидетельствует о повышенном наполнении левого желудочка. Определяется чаще у детей, подростков и молодых людей. Шум Кумбса может выявляться при выраженной недостаточности митрального клапана, гемодинамически значимом дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, дилатационной кардиомиопатии и вторичных кардиодилатационных синдромах.
Потена (Potain) симптом IV. Признак митрального стеноза: над верхушкой и у левого края грудины в четвертом межреберье выслушивается щелчок открытия митрального клапана - дополнительный патологический тон в протодиастоле. Тон открытия митрального клапана воспринимается как эхо II тона.
Стила (Steel) симптом. Признак митрального стеноза: у больных с митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертензией над легочной артерией выслушивается функциональный диастолический шум - мягкий, дующий, высокого тембра. Возникает вследствие расширения конуса легочной артерии, что ведет к формированию относительной недостаточности полулунных створок клапана легочной артерии.
Стражеско симптом II («пушечный» тон Стражеско). Признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный I тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождаемый систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения «пушечного» тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания «пушечного» тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки. Н.Д. Стражеско объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако Ф.Д. Зеленин и Л.И. Фогельсон на основании электрофонокардиографических исследований показали, что «пушечный» тон возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов.
Траубе (Traube) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: на больших артериях выслушивается двойной шум, который также может выслушиваться над селезенкой. Первый из двух звуков вызван резким систолическим растяжением, а второй - быстрым и значительным спадением артериальной стенки.
Флинта (Flint) симптом. Признак аортальной недостаточности: короткий функциональный пресистолический шум на верхушке сердца. Механизм диастолического шума связывают со струей крови, текущей обратно из аорты в левый желудочек, которая отодвигает переднюю створку митрального клапана в сторону атриовентрикулярного отверстия и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия, т.е. возникает функциональный митральный стеноз. Шум Флинта обычно мягкого тембра, не сопровождается хлопающим I тоном и «кошачьим мурлыканьем».
Фридрейха (Friedreich) симптом II. Признак слипчивого перикардита: дополнительный протодиастолический сердечный тон. Этот тон часто бывает более громкий, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он создает трехчленный ритм. Иногда тон может достигать необычайной громкости («пушечный выстрел»). Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца, а также область между верхушечным толчком и левым краем грудины, нижняя треть грудины и даже зона у мечевидного отростка слева. Нередко он выслушивается над всей прекардиальной областью.
Шум волчка. Признак анемии: непрерывный систолический шум, выслушиваемый над яремной веной. Лучше всего он выслушивается справа над bulbus v. jugularis, выше грудинного конца ключицы, преимущественно в вертикальном положении больного. При повороте головы в противоположную сторону и во время вдоха он усиливается. Несколько реже шум волчка определяется слева на симметричном месте, а также над верхней половиной грудины. Стетоскоп следует ставить очень осторожно во избежание возникновения шума от сдавления. Шум волчка слышен непрерывно, почти вне зависимости от сокращений сердца, и лишь слегка усиливается во время систолы и диастолы. По характеру венный шум музыкален, приглушен, низкий. В происхождении шума волчка важную роль играют изменение реологических свойств крови и гемодинамика (ускорение тока крови), а также способности вен к колебаниям (возрастной фактор).
Эмбриокардия по Юшару (маятникообразный ритм). При учащении сердечных сокращений меняются взаимоотношения между систолой и диастолой. За счет укорочения последней резко уменьшается продолжительность сердечного цикла, а систола и диастола становятся одинаковыми по времени. Если при этом I и II тоны имеют одинаковую интенсивность, то возникает ритм сердца, напоминающий внутриутробный ритм сердца плода. Эта разновидность ритма сердца выслушивается при тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, фебрильной температуре, выраженной недостаточности периферического кровообращения.
Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.
По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .
В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.
Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:
v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,
v в изменении их тембра, продолжительности,
v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,
v возникновения добавочных тонов.
Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.
Рис 8. Места проекции клапанов
на переднюю грудную стенку
В диагностике заболеваний сердца
имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.
Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.
Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается:
· При недостаточности митрального и аортального клапанов.
При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.
Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:
· при сужении митрального отверстия.
Ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины
· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.
Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:
· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.
В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается:
· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;
· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;
· при значительном снижении артериального давления;
Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается:
· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);
· при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.
В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.
Акцент второго тона на аорте наблюдается:
· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.
Акцент второго тона на легочной артерии появляется:
· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),
· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)
Шумы сердца .
При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.
Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.
Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.
Функциональные шумы – появляются:
· при нарушении функции неизмененных клапанов
· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .
Систолический шум появляется:
· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.
· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.
· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.
Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:
· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.
· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации необходимо определить:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);
2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;
Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.
Проведение аускультации сердца принято осуществлять последовательно: в лежачем (на спине), в стоячем положении больного, а также после физической нагрузки (гимнастики). Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков сердечного происхождения, перед выслушиванием необходимо предложить больному сделать вдох, полный выдох и затем задержать дыхание в положении выдоха. Этот прием особенно важен для начинающих изучение аускультации.
Аускультацию сердца предпочтительнее производить посредственным образом, стетоскопом. Ввиду того, что отдельные места выслушивания сердца расположены на очень близком расстоянии друг от друга, непосредственная же аускультация ухом применяется в исключительных случаях для дополнения посредственной. Для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов сердца на грудную стенку и места наилучшего их выслушивания, поскольку звуковые колебания зависят не только от близости расположения клапанного аппарата, но и от проведения этих колебаний по току крови.
Проекция клапанов на грудную клетку:
1. Клапан легочного ствола лежит за хрящом III левого ребра у самой грудины и отчасти за нею;
2. Клапан аорты лежит за грудиной непосредственно ниже и глубже отверстия легочного ствола;
3. Митральный клапан проецируется в месте прикрепления к грудине хряща IV левого ребра;
4. Трехстворчатый клапан лежит за грудиной почти посередине между местами прикрепления хрящей V правого и III левого ребер.
У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий в период систолы, - систолический, и II тон, возникающий в период диастолы, - диастолический.
Начинающим клиницистам необходимо приучать себя к систематическому обращению внимания на все особенности звуковых явлений и пауз. Первой задачей является ориентирующее определение первого тона, так как с него начинается звуковой цикл сердечного сокращения. Затем в последовательном порядке выслушиваются все четыре отверстия сердца.
Места выслушивания:
Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца (1,5 - 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии), клапан легочной артерии - во II левом межреберье у края грудины, тон аорты - у края грудины во II правом межреберье, трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины; аортальный клапан также выслушивается в месте прикрепления III-IV ребер - точка Боткина-Эрба (V точка аускультации). Выслушивание клапанов проводят в указанной последователь-ности, соответствующей убыванию частота их поражения.
У каждого исследуемого необходимо определить:
1. силу или ясность тонов;
2. тембр тонов;
3. частоту,
5. наличие или отсутствие шумов.
При выслушивании здорового сердца слышны два тона, периодически сменяющие друг друга. Начиная аускультацию сердца с верхушки, мы слышим:
1. короткий, более сильный звук - первый тон,
2. короткую первую паузу,
3. более слабый и еще более короткий звук - второй тон
4. вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая.
Первый тон в отличие от второго несколько длиннее, ниже по своей тональности, сильнее на верхушке, слабее на основании, совпадает с верхушечным толчком. Начинающим удобнее отличать первый тон от второго, ориентируясь на короткую паузу, т. е. руководствоваться тем, что первый тон слышен перед ней, или, другими словами короткая пауза следует за первым тоном. В случае частого сердечного ритма, когда не удается четко дифференцировать тоны, нужно во время выслушивания приложить пальцы правой руки к месту верхушечного толчка (или к сонной артерии на шее). Тон, совпадающий с толчком (или с пульсом на сонной артерии), будет первым. Нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, так как последний запаздывает по отношению к первому тону сердца.
Первый тон образуется из 4 основных компонентов:
1. Предсердный компонент - связан с колебаниями миокарда предсердий. Систола предсердий предшествует систоле желудочков, поэтому в норме этот компонент сливается с первым тоном, образуя начальную его фазу.
2. Клапанный компонент - колебание створок атриовентрикулярных клапанов в фазе сокращения. На величину колебаний створок этих клапанов влияет внутрижелудочковое давление, зависящее в свою очередь от скорости сокращении желудочков.
3. Мышечный компонент - также возникает в период сокращения желудочков и обусловлен колебаниями миокарда.
4. Сосудистый компонент - образован благодаря колебаниям начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания крови из сердца.
Второй тон,
возникающий в начале диастолы, образован 2 основными компонентами:
1. Клапанный компонент
- захлопывание створок аортального и легочного клапанов.
2. Сосудистый компонент
- колебание стенок аорты и легочного ствола.
Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром расслаблении желудочков, под влиянием тока крови, изливающейся из предсердий. Этот тон может выслушиваться у здоровых людей, главным образом у молодых лиц и подростков. Он воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 с от начала II тона.
Четвертый тон предшествует первому тону и зависит от колебаний, возникающих при сокращении предсердий. Для детей и подростков он считается физиологическим, появление его у взрослых является патологическим.
Третий и четвертый тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации, отчетливо выявляются при регистрации фонокардиограммы. Выявление этих тонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.
Изменения тонов сердца,
Приглушение обоих тонов, наблюдающееся при снижении сократительной способности сердечной мышцы, может быть как под влиянием экстракардиальных причин (чрезмерная подкожно-жировая клетчатка, анасарка, значительное развитие молочных желез у женщин, выраженное развитие мускулатуры груда, эмфизема легких, накопление жидкости в полости сердечной сумки: а также в результате поражения самого сердца (миокардит, кардиосклероз, вследствие декомпенсации при различных заболеваниях сердца).
Усиление обоих тонов сердца зависит от ряда экстракардиальных причин (тонкая грудная клетка, ретракция легочных краев, опухоли заднего средостения) и может наблюдаться при тиреотоксикоэе, лихорадке и некоторых интоксикациях, например, кофеином.
Чаще наблюдается изменение одного из тонов, что имеет особенно важное значение в диагностике заболеваний сердца.
Ослабление первого тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапана (за счет отсутствия периода замкнутых клапанов в период систолы), при сужении устья аорты и при диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита) при инфаркте миокарда.
При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола ослабление первого тона наблюдается у основания мечевидного отростка в связи с ослаблением мышечного и клапанного компонентов этих клапанов. Ослабленный первый тон на аорте является одним из характерных акустических признаков недостаточности полулунного клапана аорты. Это возникает вследствие повышения внутрижелудочкового давления выше уровня левопредсердного в конце диастолы, что способствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок.
Усиление первого тона (хлопающий тон) на верхушке сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровью левого желудочка в период диастолы и является одним из характерных признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Причиной его усиления является уплотнение створок митрального клапана вследствие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана определяют изменение частотно-амплитудных характеристик первого тона. Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой частоты. Особенно громким первый тон ("пушечный тон Стражеско") бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, когда происходят одновременное сокращение предсердий и желудочков. Усиление первого тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия; оно может наблюдаться также при тахикардии и экстрасистолии.
Ослабление второго тона над аортальным клапаном наблюдается при его недостаточности либо вследствие частичного или полного разрушения створок аортального клапана (во втором случае II тон может полностью отсутствовать), либо при их рубцовом уплотнении. Ослабление второго тона на легочной артерии отмечается при недостаточности ее клапана (что встречается крайне редко) и при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление второго тона на аорте наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения при заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертензией (гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, поликистоз почек и т.д.). Резко усиленный второй тон (clangor) наблюдается при сифилитическом мезаортите. Усиление второго тона на легочной артерии констатируется при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца), затруднении кровообращения в легких (эмфизема легких, пневмосклероз). В случае, если этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерией.
Раздвоение тонов сердца.
Тоны cердцa, слагаемые т нескольких компонентов, воспринимаются как единый звук. При некоторых физиологических и патологических состояниях не происходит синхронности звучания тех компонентов, которые принимают участие в образовании того или иного тона. Возникает раздвоение тонов.
Раздвоениетонов - это выделение составляющих тон компонентов. Последние следуют друг за другом через короткий интервал (через 0,036с и более). Механизм раздвоения тонов обусловлен асинхронизмом в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого тона, полулунных клапанов - к раздвоению второго тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона возникает при асинхронном закрытии атриовентрикулярных клапанов. Это может быть во время глубокого выдоха, когда из-за повышения давления в малом круге кровообращения кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует своевременному закрытию митрального клапана.
Физиологическое раздвоение II тона проявляется в связи с различными фазами дыхания, поскольку при вдохе и выдохе меняется кровенаполнение левого и правого желудочков, а, следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия соответствующих клапанов. Особенно хорошо обнаруживается раздвоение второго тона при аускультации легочной артерии. Физиологическое раздвоение II тона непостоянно (нефиксированное раздвоение), тесно связано с нормальным механизмом дыхания (во время вдоха уменьшается или исчезает), при этом интервал между аортальным и пульмональным компонентами составляет 0,04-О.Обс.
Патологическое раздвоение тонов может быть обусловлено следующими факторами:
1. Гемодинамичсский (увеличение систолического объема одного из желудочков, повышение диастолического давления в одном из желудочков, повышение диастолического давления в одном из сосудов);
2. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса);
3. Ослабление сократительной функции миокарда;
4. Желудочковая экстрасистолия.
Патологическое раздвоение I тона может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) из-за задержки очередного сокращения одного из желудочков.
Патологическое раздвоение II тона наблюдается при артериальной гипертензии, при стенозе устья аорты, когда створки аортального клапана захлопываются позднее легочного; в случае повышения давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и т.д.), когда, напротив, отстает клапан легочного ствола.
От раздвоения тонов следует отличать появление дополнительных тонов.
К ним относится тон открытия митрального клапана , выслушиваемый при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.Механизм его возникновения связан с внезапным напряжением склерозированных створок клапана, неспособными отойти полностью к стенкам желудочка при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек. Тон открытия митрального клапана возникает сразу после II тона через 0,07-0,1Зс, в период диастолы. Лучше всего он выслушивается на верхушке, сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза. В целом дополнительный третий тон открытия митрального клапана в сочетании с громким (хлопающим) первым тоном и вторым тоном сердца образуют трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, - ритм перепела.
К трехчленному ритму относится также ритм галопа , напоминающий топот скачущей лошади. Различают пресистолический ритм галопа, который обусловлен патологическим IV тоном сердца и суммационный ритм галопа, возникновение которого связано с наложением Ш и IV тонов; дополнительный тон при этом ритме обычно выслушивается в середине диастолы. Выслушивается ритм галопа при тяжелых поражениях миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, хронический нефрит, гипертоническая болезнь и т.д.).
При выраженной тахикардии наблюдается укорочение диастолической паузы до размеров систолической. У верхушки I и II тоны становятся практически одинаковы по звучности, что послужило основанием назвать такую аускультативную картину маятникообразным ритмом или, по схожести с биением сердца плода, эмбриокардией. Это может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и т.д.
Шумы сердца
Шумы могут возникать как внутри самого сердца (интракардиальные) так и вне его (экстракардиальные).
Основными механизмами образования внутрисердечных шумов являются изменения величины отверстий сердца и изменения в скорости тока крови. Их возникновение может зависеть от реологических свойств крови, а иногда и от неровностей эндокарда клапанов, а также состояния интимы сосудов.
Внутрисердечные шумы подразделяются на органические , которые обусловлены анатомическими изменениями отверстий и клапанного аппарата (приобретенные и врожденные пороки) и неорганические или функциональные, возникающие при анатомически неповрежденных клапанах и связанные с изменениями в деятельности сердца, с уменьшением вязкости крови
Промежуточное положение между органическими и функциональными шумами занимают шумы относительной мышечной недостаточности клапанов. Шум относительной недостаточности клапана возникает при дилятации желудочков, а, следовательно, и расширении атриовентрикулярного отверстия, в связи с чем даже неизмененный клапан не может его полностью закрыть. При улучшении сократительной способности миокарда шум может исчезать. Подобный же механизм имеет место и при нарушении тонуса папиллярных мышц.
По времени появления шума по отношению к фазам сердечной деятельности выделяют систолические и диастолические сердечные шумы.
Систолические шумы выслушиваются между I и D тоном (в короткую паузу), а диастолические - между П и следующим I тоном (в длинную паузу). Шум может занимать всю паузу или только часть ее. По гемодинамическому происхождению различают шумы изгнания и шумы регургитации.
Систолические шумы могут быть органическими и функциональными, по интенсивности они обычно сильнее диастолических.
Систолический шум возникает тогда, когда кровь на своем пути встречает препятствие. Он подразделяется на два основных вида:
1. Систолический шум изгнания (при стенозе устья аорты или легочного ствола: так как во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает сужение сосуда);
2. Систолический шум регургигации (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов; в этих случаях в систолу желудочков кровь идет не только в аорту и легочный ствол, но и назад, в предсердия через не полностью прикрытое атриовентрикулярное отверстие.) Диастолический шум возникает либо при стенозе атриовентрикулярных отверстий, поскольку во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки, либо при недостаточности аортального клапана или клапана легочного ствола - за счет обратного тока крови из сосудов в желудочки в фазу диастолы.
По своим свойствам шумы различают:
1. по тембру (мягкие, дующие; или грубые, скребущие, пилящие);
2. по продолжительности (короткие и длинные),
3. по громкости (тихие и громкие);
4. по интенсивности в динамике (убывающий или нарастающий шум);
МЕСТА НАИЛУЧШЕГО ВЫСЛУШИВАНИЯ И ПРОВОДИМОСТЬ ШУМОВ:
Шумы выслушиваются не только в классических местах выслушивания тонов, но и на некотором расстоянии от них, особенно по пути кровотока. При стенозе устья аорты шум проводиться в сонную и другие крупные артерии и даже выслушивается на спине на уровне I - III грудных позвонков. Шум недостаточности аортальных клапанов проводиться, наоборот, к желудочку, т.е. влевои вниз, и место выслушивания переходит по этой линии на грудину, к левому ее краю, у места прикрепления III реберного хряща. В начальных стадиях поражения аортальных клапанов, например при ревматическом эндокардите, нежный диастолический шум, как правило, не выслушивается на обычном месте (второе межреберье справа), а только у левого края грудины в третьем или четвертом межреберье - в так называемой пятой точке. Шум при недостаточности двухстворчатого клапана проводится вверх до второго межреберья или влево к подмышечной впадине. При недостаточности межжелудочковой перегородки шум распространяется поперек грудины слева направо.
Все шумы при проведении теряют в силе пропорционально квадрату расстояния; это обстоятельство помогает разобраться в локализации их. При наличии недостаточности митрального клапана и стеноза устья аорты , мы, идя от верхушки по линии, соединяющей места их выслушивания, сначала будем слышать убывающий шум морального недостаточности, а затем нарастающий шум аортального стеноза. Только пресистолический шум при митральном стенозе имеет очень небольшую сферу распространения; иногда он выслушивается на очень ограниченном участке.
Систолические шумы аортального происхождения (сужение устья, неровности стенки аорты и т.п.) хорошо выслушиваются в надгрудинной ямке. При значительном расширении левого предсердия систолический шум митральной недостаточности иногда выслушивается слева от позвоночника на уровне VI - VII грудных позвонков.
Диастолические шумы ,
в зависимости от того, в какую часть диастоды возникают, делятся на протодиастолические (в начале диастолы, греч. protos - первый), мезодиастолические (занимающие только середину диастолы, греч. mesos - средний) и пресистолические или теледиастолические (в конце диастолы, нарастающий до первого тона шум, греч. telos - конец). Подавляющее большинство диастолических шумов являются органическими. Лишь в некоторых случаях они могут выслушиваться без наличии органического поражения клапанов и отверстий.
Функциональные диастолические шумы .
Различают функциональный пресистолический шум Флинта , когда при недостаточности аортального клапана обратная волна крови приподнимает створку морального клапана, суживая левое атриовентрикулярное отверстие, тем самым создавая относительный митральный стеноз. Мезодиастоличесхий шум Кумбса может возникнув в начале атаки ревматизма вследствие отека левого атриовентрикулярного отверстия и возникновения его относительного стеноза. При снятия экссудативной фазы шум может исчезнуть. Шум Грэхема-Стилла может определяться в диастолу над легочной артерией, когда застой в малом круге вызывает растяжение и расширение легочной артерии, в связи с чем возникает относительная недостаточность ее клапана.
При наличии шума необходимо определить его отношение к фазам сердечной деятельности (систолический или диастолический), уточнить место его наилучшего выслушивания (эпицентр), проводимость, силу, изменчивость и характер.
Характеристика шумов при некоторых пороках сердца.
Недостаточность митрального клапана характеризуется наличием систолического шума на верхушке сердца, который выслушивается вместе с ослабленным I тоном или вместо него, убывает к концу систолы, носит довольно резкий, грубый характер, хорошо проводится в подмышечную впадину, лучше выслушивается в положении больного на левом боку.
Пристенозе левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в мезодиастолу, носит нарастающий характер (crescendo) выслушивается на верхушке, никуда не проводится. Нередко заканчивается хлопающим I тоном. Лучше определяется в положении больного на левом боку. Пресистолический шум, хлопающий I тон и "двойной" II-й дают типичную мелодию митрального стеноза.
Принедостаточности аортального клапана диастолический шум начинается сразу после II тона, в протодиастолу, постепенно убывая к ее концу (decrescendo) , лучше выслушивается в 5 точке, слабее определяется во 2 межреберье справа от грудины, проводится на верхушке сердца, шум мягкий, лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха. Он лучше выслушивается в положении больного стоя, особенно при наклоне туловища вперед.
В случаяхстеноза устья аорты систолический шум выслушивается во втором межреберье справа у края грудины. Он очень резкий, грубый, заглушает I тон, выслушивается на протяжении всей систолы и отличается наибольшей проводимостью, хорошо выслушивается на сосудах шеи, на спине вдоль позвоночника.
Принедостаточности трехстворчатого клапана максимальное звучание шума определяется у основания мечевидного отростка грудины. При органическом поражении клапана систолический шум грубый, четкий, а при относительной недостаточности клапана - более мягкий, дующий.
Из более редких пороков, при которых определяется систолический шум, указывают настеноз устья легочной артерии (максимум его звучания во втором межреберье слева от грудины, проводится к левой ключице и на левую половину шеи);незаращение Боталлова протока (систолодиастолический шум в 3-4 межреберьях);дефект межжелудочковой перегородки (в 4 межреберье несколько кнаружи от левого края грудины проводится в виде "спиц колеса" - от эпицентра шума по кругу, громкий, резкий по тембру).
Внесердечные (экстракардиальные) шумы.
Шумы могут возникать не только внутри сердца, но и вне его, синхронно с сердечными сокращениями. Различают перикардиальный шум или шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум трения.
Перикардиальный шум выслушивается главным образом вследствие воспалительных явлений в перикарде, при инфаркте миокарда, при туберкулезе с отложением фибрина и т.д. Для шума трения перикарда характерно:
1. Он или едва ощутим, или очень груб, при непосредственной аускультации вызывает даже иногда неприятные ощущения, так как слышится непосредственно под ухом,
2. Шум связан с фазами сердечной деятельности, но не точно: с систолы переходит на диастолу и обратно (в систоле он обычно сильнее);
3. Практически никогда не иррадиирует,
4. Изменчив по локализации и во времени;
5. При наклоне вперед, при стоянии на четвереньках, и при надавливании стетоскопом шум усиливается.
Наряду с перикардиальным шумом различают ложно-перикардиальный (плевроперикардиальный) шум трения, связанный с сухим плевритом прилегаюших к сердцу, преимущественно слева, частей плевры. Сокращения сердца, увеличивая соприкосновение перикарда и плевры, способствуют появлению шума трения. Отличием от истинного перикардиального шума является выслушиваниеего только при глубоком дыхании, усиление вовремя вдоха и локализация преимущественно у левого края сердца.
Кардиопульмональные шумы возникают к прилегающих к сердцу частях легких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением объема сердца. Воздух, проникая в эта части легких, дает шум везикулярный по своему характеру ("везикулярное дыхание")и систолический по времени.
Аускультация артерий и вен.
У здорового человека можно выслушать тоны на артериях среднего калибра (сонной, подключичной, бедренной, др.). Как на сердце на них часто выслушиваются два тона. Артерии предварительно пальпируют, затем приставляют воронку стетоскопа, стараясь не сдавливать сосуд, избегая возникновение стенотического шума.
В норме выслушиваются два тона (систолический и диастолический) на сонной и подключичной артериях. На бедренной артерии можно выслушать лишь первый, систолический тон. В обоих случаях первый тон частично проводной, частично образуется на месте аускультации. Второй тон полностью проводится с полулунных клапанов.
Сонная артерия выслушивается на уровне гортани с внутренней стороны m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключичная - с наружной его стороны, сразу над ключицей или же под ключицей в наружной ее трети. Выслушивание других артерий тонов не дает.
При недостаточности аортального клапана с выраженным скорым пульсом (pulsus celer) тоны могут выслушиваться и над артериями, где они обычно не выслушиваются, - над брюшной аортой, плечевой, лучевой артериями. Над бедренной артерией при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе ), за счет резких колебаний сосудистой стенки как в фазу систолы, так и в диастолу. Кроме того, тоны на периферических артериях могут возникать при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе ввиду усиленной пульсации сосудов.
Над артериями могут выслушиваться и шумы. Это наблюдается в следующих случаях:
1. Проводные по току крови при стенозе устья аорты, атеросклерозе с изменениями интимы и при аневризмах;
2. Систолические, связанные с понижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе;
3. Местные - при сжатии артерии извне (например, плевральными швартами вокруг подключичной артерии), ее склеротическом стенозе или же, наоборот, при ее аневризме;
4. при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье , в первой фазе вызываемый сдавленном стетоскопом, во второй, вероятно, обратным током крови.
При выслушивании вен пользуются исключительно аускультацией луковицы яремной вены над ключицей, чаще справа. Стетоскоп надо ставить очень осторожно, во избежании шума от сжатия. При понижении вязкости крови, в связи с повышением кровотока у больных с анемией выслушивается здесь шум, непрерывно, почти вне зависимости от сердечных сокращений. По характеру он музыкален и низок и называется "шумом волчка ". Этот шум лучше выслушивается при повороте головы в противоположную сторону. Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более что редко он может наблюдаться у здоровых людей.
В заключении следует отметить, что для того, чтобы слышать сердце, нужно научиться слушать его. Вначале необходимо многократно выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом, затем - с тахикардией, потом - с мерцательной аритмией, ставя перед собой задачу различения тонов. Постепенно, по мере приобретения опыта, аналитический метод изучения мелодии сердца нужно сменять синтетическим, когда вся совокупность звуковой симптоматики того или. иного порока восприни-мается в целом, что ускоряет диагностический процесс. Однако в сложных случаях нужно стараться сочетать эти два подхода к изучению акустических феноменов сердца. Для начинающих врачей считается очень полезным детальное словесное описание мелодии сердца каждого больного, производимое в определенной последовательности, повторяющей последовательность аускультации. Описание должно включать характерис-тику тонов сердца во всех точках выслушивания, а также основных свойств шумов. Целесообразно использовать применяемое в клиниках графическое изображение мелодии сердца. Оба эти способа имеют своей целью воспитание привычки к систематической аускультации.
Самообучением аускультации нужно заниматься упорно, не огорчаясь неизбежными на первых порах неудачами. Следует помнить, что "период обучения аускультации длится всю жизнь".
Тоны сердца - звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Тоны сердца образуются в связи с движениями клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки, порождающими звуковые колебания. Выслушиваемая громкость тонов определяется амплитудой и частотой этих колебаний.
Компоненты I (систолического) тона:
Клапанный – колебания створок атриовентрикулярных клапанов
Мышечный – колебания миокарда желудочков
Сосудистый – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.
Предсердный – колебания при сокращении предсердий
Компоненты II (диастолического) тона:
Клапанный – захлопывание полулунных створок клапана аорты и легочного ствола
Сосудистый – колебания стенок аорты и легочного ствола
Иногда выслушиваются III и IV тоны. III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во вредя диастолы сердца.
IV тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.
Фонокардиография (от греч. phone – звук и кардиография), диагностический метод графической регистрации сердечных тонов и сердечных шумов. Применяется в дополнение к аускультации (выслушиванию), позволяет объективно оценить интенсивность и продолжительность тонов и шумов, их характер и происхождение, записать неслышимые при аускультации 3-й и 4-й тоны.
Специальный аппарат для Фонокардиографии – фонокардиограф – состоит из микрофона, усилителя электрических колебаний, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон прикладывают к разным точкам грудной клетки над областью сердца. После усиления и фильтрации электрические колебания поступают на различные каналы регистрации, что позволяет избирательно фиксировать низкие, средние и высокие частоты. Запись ФКГ производят в звукоизолированном помещении при задержке дыхания на выдохе (при необходимости – на высоте вдоха) в положении лёжа, после отдыха исследуемого в течение 5 мин. На ФКГ прямая (изоакустическая) линия отражает систолические и диастолические паузы. Нормальный 1-й тон состоит из 3 групп осцилляций: начальной (низкочастотной), обусловленной сокращением мышц желудочков; центральной (большей амплитуды), обусловленной закрытием митрального и трикуспидальнего клапанов; конечной (малой амплитуды), связанной с открытием клапанов аорты и лёгочной артерии и колебаниями стенок крупных сосудов. 2-й тон состоит из 2 групп осцилляций: первая (большая по амплитуде) обусловлена закрытием аортальных клапанов, вторая связана с закрытием клапанов лёгочной артерии. Нормальные 3-й (связан с мышечными колебаниями при быстром наполнении желудочков) и 4-й (встречается реже, обусловлен сокращением предсердий) тоны определяются преимущественно у детей и у спортсменов. Характерные изменения ФКГ (ослабление, усиление или расщепление 1-го и 2-го тонов, появление патологических 3-го и 4-го тонов, систолических и диастолических шумов) помогают распознавать пороки сердца и некоторые др. заболевания.
Характеристика сердечных тонов.
Открытие клапанов не сопровождается отчетливыми колебаниями, т.е. практически бесшумно, а закрытие сопровождается сложной аускультативной картиной, которая расценивается как I и II тоны.
I тон возникает при закрытии атрио-вентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). Более громкий, длительный. Это систолический тон, так как выслушивается в начале систолы.
II тон образуется при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
I тон называется систолическим и по механизму образования состоит из 4-х компонентов :
основной компонент – клапанный, представлен амплитудными колебаниями, возникающими в результате движения створок митрального и трикуспидального клапанов в конце диастолы и начале систолы, причем начальное колебание наблюдается при закрытии створок митрального клапана, а конечное – при закрытии створок трикуспидального клапана, поэтому выделяют митральный и трикуспидальный компоненты;
мышечный компонент – низкоамплитудные колебания наслаиваются на высокоамплитудные колебания основного компонента (изометрическое напряжение желудочков , появляется примерно за 0,02 сек. до клапанного компонента и наслаиваются на него); а также возникают в результате асинхронных сокращений желудочков в период систолы, т.е. в результате сокращения сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, обеспечивающих захлопывание створок митрального и трикуспидального клапанов;
сосудистый компонент – низкоамплитудные колебания, возникающие в момент открытия створок аортального и пульмонального клапанов в результате вибрации стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, перемещающегося из желудочков в магистральные сосуды в начале систолы желудочков (период изгнания). Эти колебания возникают после клапанного компонента примерно через 0,02 сек.;
предсердный компонент – низкоамплитудные колебания, возникающие в результате систолы предсердий. Этот компонент предшествует клапанному компоненту I тона. Выявляется только при наличии механической систолы предсердий, исчезает при мерцательной аритмии, узловом и идиовентрикулярном ритме, АВ блокаде (отсутствие волны возбуждения предсердий).
II тон называется диастолическим и возникает в результате захлопывания створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Им начинается диастола и заканчивается систола. Состоит из 2-х компонентов :
клапанный компонент возникает в результате движения створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в момент их захлопывания;
сосудистый компонент связан с вибрацией стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, направляющейся в сторону желудочков.
При анализе сердечных тонов необходимо определить ихколичество , выяснить какой тон являетсяпервым . При нормальной частоте сердечного ритма решение этой задачи понятно: I тон возникает после более продолжительной паузы, т.е. диастолы, II тон – после после короткой паузы, т.е. систолы. При тахикардии, особенно у детей, когда систола равна диастоле, этот метод неинформативен и используется следующий приём: аускультация в сочетании с пальпацией пульса на сонной артерии; тот тон, который совпадает с пульсовой волной, является I.
У подростков и молодых людей с тонкой грудной стенкой и гиперкинетическим типом гемодинамики (повышенная скорость и увеличение силы, при физической и психической нагрузке) появляются дополнительные III и IV тоны (физиологические). Их появление связано с колебанием стенок желудочков под влиянием крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы желудочков.
III тон – протодиастолический, т.к. появляется в начале диастолы непосредственно после II тона. Лучше выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца. Это слабый, низкий непродолжительный звук. Является признаком хорошего развития миокарда желудочков. При повышении тонуса миокарда желудочков в фазе быстрого наполнения в диастоле желудочков, миокард начинает колебаться, вибрировать. Выслушивается через 0,14 -0,20 после II тона.
IV тон – пресистолический, т.к. появляется в конце диастолы, предшествует I тону. Очень тихий, короткий звук. Выслушивается у лиц при увеличенном тонусе миокарда желудочков и обусловлен колебаниями миокарда желудочков при поступлении в них крови в фазе систолы предсердий. Чаще выслушивается в вертикальном положении у спортсменов и после эмоциональной нагрузки. Это обусловлено тем, что предсердия чувствительны к симпатическим влияниям, поэтому при повышении тонуса симпатической НС, отмечается некоторое опережение сокращений предсердий от желудочков и поэтому четвертый компонент I тона начинает выслушиваться отдельно от I тона и называется IV тоном.
Отличительные признаки I и II тона.
I тон выслушивается громче на верхушке и на трехстворчатом клапане у основания мечевидного отростка в начале систолы, то есть после длинной паузы.
II тон громче выслушивается на основании – II межреберье справа и слева у края грудины после короткой паузы.
I тон более продолжительный, но более низкий, продолжительность 0,09-0,12 сек.
II тон более высокий, короткий, продолжительность 0,05-0,07 сек.
Тот тон, который совпадает с верхушечным толчком и с пульсацией сонной артерии – I тон, II тон не совпадает.
С пульсом на периферических артериях I тон не совпадает.
Аускультация сердца проводится в следующих точках:
область верхушки сердца, которая определяется по локализации верхушечного толчка. В этой точке выслушивается звуковое колебание, возникающее при работе митрального клапана;
II межреберье, справа от грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан;
II межреберье, слева от грудины. Здесь выслушивается клапан легочной артерии;
область мечевидного отростка. Здесь выслушивается трикуспидальный клапан
точка (зона) Боткина-Эрбе (III-IV межреберье на 1-1,5 см. латеральнее (левее) от левого края грудины. Здесь выслушиваются звуковые колебания, возникающие при работе аортального клапана, реже – митрального и трикуспидального.
При аускультации определяют точки максимального звучания сердечных тонов:
I тона – область верхушки сердца (I тон более громкий, чем II)
II тона – область основания сердца.
Сопоставляется звучность II тона слева и справа от грудины.
У здоровых детей, подростков, молодых людей астенического типа телосложения наблюдается усиление II тона на легочной артерии (справа тише, чем слева). С возрастом наблюдается усиление II тона над аортой (II межреберье справа).
При аускультации анализируют звучность сердечных тонов, которая зависит от суммационного эффекта экстра- и интракардиальных факторов.
К экстракардиальным факторам относятся толщина и эластичность грудной стенки, возраст, положение тела, интенсивность легочной вентиляции. Звуковые колебания лучше проводятся через тонкую эластичную грудную стенку. Эластичность определяется возрастом. В вертикальном положении звучность сердечных тонов больше, чем в горизонтальном. На высоте вдоха звучность уменьшается, на выдохе (а также при физической и эмоциональной нагрузке) – увеличивается.
К экстракардиальным факторам относятся и патологические процессы внесердечного происхождения , например, при опухоли заднего средостения, при высоком стоянии диафрагмы (при асците, у беременных, при ожирении среднего типа) сердце больше «прижимается» к передней грудной стенке, и звучность сердечных тонов увеличивается.
На звучность сердечных тонов оказывает влияние степень воздушности легочной ткани (величина воздушного слоя между сердцем и грудной стенкой): при повышенной воздушности легочной ткани звучность сердечных тонов снижается (при эмфиземе), при снижении воздушности легочной ткани звучность сердечных тонов увеличивается (при сморщивании легочной ткани, окружающей сердце).
При полостном синдроме сердечные тоны могут приобретать металлические оттенки (звучность увеличивается), если полость имеет большие размеры и напряженные стенки.
Накопление жидкости в плевральной полосе и в полости перикарда сопровождается уменьшением звучности сердечных тонов. При наличии воздушных полостей в легком, пневмотораксе, накоплении воздуха в полости перикарда, увеличениигазового пузыря желудка и метеоризме звучность сердечных тонов увеличивается (за счет резонанса звуковых колебаний в воздушной полости).
К интракардиальным факторам , определяющим изменение звучности сердечных тонов у здорового человека и при экстракардиальной патологии , относится тип кардиогемодинамики, который определяется:
характером нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом (соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС);
уровнем физической и психической активности человека, наличием заболеваний, влияющих на центральное и периферическое звено гемодинамики и характер его нейровегетативной регуляции.
Выделяют 3 типа гемодинамики :
эукинетический (нормокинетический). Тонус симпатического отдела ВНС и тонус парасимпатического отдела ВНС сбалансированы;
гиперкинетический. Преобладает тонус симпатического отдела ВНС. Характерно увеличение частоты, силы и скорости сокращения желудочков, увеличение скорости потока крови, что сопровождается увеличением звучности сердечных тонов;
гипокинетический. Преобладает тонус парасимпатического отдела ВНС. Отмечается уменьшение звучности сердечных тонов, что связано со снижением силы и скорости сокращения желудочков.
Тонус ВНС меняется в течение суток. В активное время суток повышается тонус симпатического отдела ВНС, а в ночное время – парасимпатического отдела.
При патологии сердца к интракардиальным факторам относят:
изменение скорости и силы сокращений желудочков с соответствующим изменением скорости потока крови;
изменение скорости движения створок, зависящее не только от скорости и силы сокращений, но и от эластичности створок, их подвижности и целостности;
дистанция пробега створок – расстояние от?????? до?????. Зависит от величины диастолического объема желудочков: чем он больше, тем короче дистанция пробега, и наоборот;
диаметр клапанного отверстия, состояние сосочковых мышц и сосудистой стенки.
Изменение I и II тонов наблюдается при аортальных пороках, при аритмиях, при нарушениях AV проводимости.
При аортальной недостаточности уменьшается звучность II тона на основании сердца и I тона – на верхушке сердца. Уменьшение звучности II тона связано с уменьшением амплитуды клапанного аппарата, что объясняется дефектом створок, уменьшением площади их поверхности, а также неполным смыканием створок в момент их захлопывания. Уменьшение звучности I тона связано с уменьшением клапанных осцилляций (осцилляция – амплитуда) I тона, что наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка при аортальной недостаточности (расширяется аортальное отверстие, развивается относительная митральная недостаточность). Также уменьшается и мышечный компонент I тона, что связано с отсутствием периода изометрического напряжения, т.к. нет периода полной замкнутости клапанов.
При аортальном стенозе уменьшение звучности I и II тона во всех аускультативных точках связано со значительным уменьшением движения потока крови, что, в свою очередь, обусловлено уменьшением скорости сокращений (сократимости?) желудочков, работающих против суженного аортального клапана. При мерцательной аритмии и брадиаритмии возникает неравномерное изменение звучности тонов, связанное с изменением продолжительности диастолы и с изменением диастолического объема желудочка. При увеличении продолжительности диастолы увеличивается объем крови, что сопровождается снижением звучности сердечных тонов во всех аускультативных точках.
При брадикардии наблюдается диастолическая перегрузка, поэтому характерно уменьшение звучности сердечных тонов во всех аускультативных точках; при тахикардии диастолический объем снижается, и звучность повышается.
При патологии клапанного аппарата возможно изолированное изменение звучности I или II тона.
При стенозе, AV блокаде, AV аритмиях звучность I тона увеличивается.
При митральном стенозе I тон хлопающий . Это связано с увеличением диастолического объема левого желудочка, а т.к. нагрузка падает на левый желудочек, наблюдается несоответствие между силой сокращений левого желудочка и объемом крови. Наблюдается увеличение дистанционного пробега, т.к. уменьшается ОЦК.
При снижении эластичности (фиброз, Са-ноз) подвижность створок уменьшается, что ведет к уменьшению звучности I тона.
При полной AVблокаде, для которой характерен разный ритм сокращений предсердий и желудочков, может возникнуть ситуация, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно – в этом случае наблюдается увеличение звучности I тона на верхушке сердца - «пушечный» тон Стражеско .
Изолированное ослабление звучности I тона наблюдается при органической и относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, которая характеризуется изменением створок этих клапанов (перенесенный ревматизм, эндокардит) – деформацией створок, что обусловливает неполное смыкание митрального и трикуспидального клапанов. В результате наблюдатся уменьшение амплитуды осцилляции клапанного компонента I тона.
При митральной недостаточности уменьшаются осцилляции митрального клапана, поэтому уменьшается звучность I тона на верхушке сердца, а при трикуспидальной – на основании мечевидного отростка.
Полное разрушение митрального или трикуспидального клапана приводит к исчезновению I тона – на верхушке сердца, II тона – в области основания мечевидного отростка.
Изолированное изменение II тона в области основания сердца наблюдается у здоровых людей, при экстракардиальной патологии и патологии ССС.
Физиологическое изменение II тона (усиление звучности ) над легочной артерией наблюдается у детей, подростков, у молодых людей, особенно при физической нагрузке (физиологическое повышение давления в МКК).
У людей старшего возраста усиление звучности II тона над аортой связано с увеличением давления в БКК при выраженном уплотнении стенок сосудов (атеросклероз).
Акцент II тона над легочной артерией наблюдается при патологии внешнего дыхания, митральном стенозе, митральной недостаточности, декомпенсированном пороке аорты.
Ослабление звучности II тона над легочной артерией определяется при трикуспидальной недостаточности.
Изменение громкости тонов сердца . Могут встречаться в усилении или ослаблении, может быть одновременно для обоих тонов или изолированно.
Одновременное ослабление обоих тонов. Причины:
1. экстракардиальные:
Избыточное развитие жира, молочной железы, мышц передней грудной стенки
Выпотной левосторонний перикардит
Эмфизема легких
2. интракардиальные - понижение сократительной способности миокарда желудочков - миокардиодистрофии, миокардиты, миокардиопатии, кардиосклероз, перикардиты. Резкое понижение сократительной способности миокарда ведет к резкому ослаблению I тона, в аорте и ЛА понижается объем поступающей крови, значит, ослабевает II тон.
Одновременное усиление громкости:
Тонкая грудная стенка
Сморщивание легочных краев
Повышение стояния диафрагмы
Объемные образования в средостении
Воспалительная инфильтрация краев легких, прилегающих близко к сердцу, так как плотная ткань лучше проводит звук.
Наличие воздушных полостей в легких, расположенных рядом с сердцем
Повышение тонуса симпатической НС, что приводит к повышению скорости сокращения миокарда и тахикардии – эмоциональной возбуждение, после тяжелой физической нагрузки, тиреотоксикоз, в начальной стадии артериальной гипертензии.
Усиление I тона.
Митральный стеноз – хлопающий I тон. Понижается объем крови в конце диастолы в ЛЖ, что приводит к повышению скорости сокращения миокарда, утолщаются створки митрального клапана.
Тахикардия
Экстрасистолия
Мерцательная аритмия, тахи-форма
Неполная АВ блокада, когда сокращение П-ий совпадает с сокращением Ж-ов – пушечный тон Стражеско.
Ослабление I тона:
Недостаточность митрального или трикуспидального клапана. Отсутствие п-да замкнутых клапанов приводит к резкому ослаблению клапанного и мышечного компонента
Недостаточность аортального клапана – в диастолу в желудочки поступает больше крови – повышается преднагрузка
Стеноз устья аорты – I тон ослабевает за счет выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, понижения скорости сокращения миокарда из-за наличия повышенной постнагрузки
Заболевания сердечной мышцы, сопровождающиеся понижением сократительной способности миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз), но если понижается сердечный выброс, то уменьшается и II тон.
Если на верхушке I тон по громкости равен II или громче II тон – ослабление I тона. I тон никогда не анализируется на основании сердца.
Изменение громкости II тона. Давление в ЛА меньше давления в аорте, но аортальный клапан расположен глубже, поэтому звук над сосудами по громкости одинаковый. У детей и у людей до 25 лет отмечается функциональное усиление (акцент) II тона над ЛА. Причиной является более поверхностное расположение клапана ЛА и более высокая эластичность аорты, более низкое в ней давление. С возрастом повышается АД в БКК; ЛА отодвигается кзади, акцент II тона над ЛА исчезает.
Причины усиления II тона над аортой:
Повышение АД
Атеросклероз аорты, вследствие склеротического уплотнения створок появляется повышение II тона над аортой – тон Битторфа .
Причины усиление II тона над ЛА – повышения давления в БКК при митральных пороках сердца, хронических заболеваниях органов дыхания, первичная легочная гипертензия.
Ослабление II тона.
Над аортой : - недостаточность аортального клапана – отсутствие периода закрытия (?) клапана
Стеноз устья аорты – в результате медленного нарастания давления в аорте и уменьшения его уровня, уменьшается подвижность клапана аорты.
Экстрасистолия – за счет укорочения диастолы и малого сердечного выброса крови в аорту
Выраженная артериальная гипертензия
Причины ослабления II тона на ЛА – недостаточность клапанов ЛА, стеноз устья ЛА.
Расщепление и раздвоение тонов.
У здоровых людей существует асинхронизм в работе правого и левого желудочков в сердце, в норме он не превышает 0,02 сек, ухо эту разницу во времени не улавливает, мы слышим работу правого и левого желудочков как един.тоны.
Если время ассинхронизма увеличивается, то каждый тон воспринимается не как единственный звук. На ФКГ регистрируется в пределах 0,02-0,04 сек. Раздвоение – более заметное удвоение тона, время ассинхронизма 0,05 сек. и более.
Причины раздвоения тонов и расщепления одинаковы, разница во времени. Функциональное раздвоение тона можно выслушивать в конце выдоха, когда повышается внутригрудное давление и повышается приток крови из сосудов МКК к левому предсердию, в результате чего пвышается давление крови на предсердную поверхность митрального клапана. Это замедляет его закрытие, что приводит к выслушиванию расщепления.
Патологическое раздвоение I тона возникает в результате запаздывания возбуждения одного из желудочков при блокаде одной из ножек пучка Гиса, это приводит к запозданию сокращения одного из желудочков или при желудочковой экстрасистоле. Выраженная гипертрофия миокарда. Один из желудочков (чаще левый – при аортальной гипертензии, стенозе аорты) миокард позже возбуждается, более медленно сокращается.
Раздвоение II тона.
Функциональное раздвоение встречается чаще, чем первого, встречается у молодых людей в конце вдоха или начале выдоха, при физической нагрузки. Причиной является неодновременное окончание систолы левого и правого желудочков. Патологическое раздвоение II тона чаще отмечается на легочной артерии. Причина – повышение давления в МКК. Как правило, усиление II тона на ЛХ сопровождается раздвоением II тона на ЛА.
Дополнительные тоны.
В систолу дополнительные тоны появляются между I и II тонами, это, как правило, тон, который называется систолическим щелчком, появляется при пролапсе (провисании) митрального клапана, обусловленного пролабированием створки митрального клапана во время систолы в полость ЛП – признак дисплазии соединительной ткани. Он часто выслушивается у детей. Систолический щелчок может быть ранне-, поздносистолическим.
В диастолу при систоле появляется III патологический тон, IV патологический тон и тон открытия митрального клапана. III патологический тон возникает через 0,12-0,2 сек. от начала II тона, то есть, в начале диастолы. Может выслушиваться в любом возрасте. Возникает в фазе быстрого наполнения желудочков в том случае, если миокард желудочков утратил свой тон, поэтому при наполнении кровью полости желудочка мышца его легко и быстро растягивается, стенка желудочка вибрирует, образуется звук. Выслушивается при тяжелом поражении миокарда (острые инфекции миокарда, тяжелые миокардиты, миокардиодистрофии).
Патологический IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы в условиях наличия переполненных предсердий и резкого понижения тонуса миокарда желудочков. Быстрое растяжение стенки желудочков, утративших тонус, при поступлении в них большого объема крови в фазе систолы предсердий вызывает колебания миокарда и появляется IV патологический тон. III и IV тоны лучше выслушиваются на верхушке сердца, на левом боку.
Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи» . Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади. Признаки: тахикардия, ослабление I и II тона, появление патологических III или IV тона. Поэтому выделяется протодиастолический (трехчастный ритм за счет появления III тона), пресистолический (III тон в конце диастолы насчет IV патологического тона), мезодиастолический, суммационный (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, выслушиваются в середине диастолы суммационный III тон).
Тон открытия митрального клапана – признак митрального стеноза, появляется через 0,07-0,12 сек от начала II тона. При митральном стенозе створки митрального клапана сращиваются между собой, образуют подобие воронки, по которой кровь из предсердий поступает в желудочки. При поступлении крови из предсердий в желудочки открытие митрального клапана сопровождается сильным натяжением створок, что способствует появлению большого количества колебаний, которые образуют звук. Вместе с громким, хлопающим I тоном, II тоном на ЛА образует «ритм перепела» или «мелодию митрального стеноза» , лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
Маятникообразный ритм – относительно редко встречается мелодия сердца, когда за счет диастолы обе фазы уравновешиваются и мелодия напоминает звук качающегося часового маятника. В более редких случаях при значительном уменьшении сократительной способности миокарда может увеличиваться систолы и поп продолжительности становится равной диастоле. Является признаком резкого уменьшения сократительной способности миокарда. ЧСС может быть любой. Если маятникообразный ритм сопровождается тахикардий, это говорит об эмбриокардии , то есть мелодия напоминает биение сердца у плода.