Репродуктивная система женщины представляет собой тонко организованную систему тесно взаимосвязанных структурных и функциональных элементов. Репродуктивная функция женщины обеспечивается совокупностью механизмов, реализующихся на уровне репродуктивных органов (яичников, влагалища, матки, маточных труб) и находящихся под четким контролем высшего регуляторного центра - гипоталамо-гипофизарной системы. Весь каскад процессов, необходимых для созревания фолликула, овуляции, оплодотворения, функции желтого тела, подготовки эндометрия к имплантации, адгезии и инвазии бластоцисты, а также успешного пролонгирования беременности, зависит от сохранности в организме женщины нейроэндокринных путей регуляции, малейшее нарушение которых способно повлечь за собой расстройство функционирования всего сложного механизма.
Щитовидная железа представляет собой одно из важнейших звеньев нейроэндокринной системы и оказывает значительное влияние на репродуктивную функцию.
Основной функцией щитовидной железы является обеспечение организма тиреоидными гормонами: тироксином и трийодтиронином, неотъемлемым структурным компонентом которых является йод.
Тиреоидные гормоны регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, половой системы, оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность.
Заболевания щитовидной железы, являясь одной из самых распространенных эндокринных патологий у женщин репродуктивного возраста, могут оказывать негативное влияние на физиологию репродукции, воздействуя на метаболизм половых гормонов, менструальную функцию, фертильность, течение беременности, развитие плода и новорожденного.Беременность является периодом повышенной стимуляции щитовидной железы женщины, что обусловлено воздействием множества факторов, прямо или косвенно стимулирующих щитовидную железу: гиперпродукция хорионического гормона, повышение продукции эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина; увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, приводящее к усилению экскреции йода с мочой; изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса.
Эти изменения направлены на увеличение пула тиреоидных гормонов, поскольку щитовидная железа плода в полной мере начинает функционировать только с 15-16-й недели беременности, а в ранние сроки беременности весь эмбриогенез и, прежде всего, развитие центральной нервной системы плода обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В связи с этим потребность в тиреоидных гормонах в I триместре беременности повышается на 30-50%, а потребность в йоде у беременной женщины возрастает в 1,5-2 раза. Гипотироксинемия негативно отражается на развитии плода именно на ранних сроках беременности, причем наиболее уязвимой к дефициту тиреоидных гормонов является центральная нервная система плода.
Особенности диагностики нарушений функции щитовидной железы во время беременности
Для беременных верхний референсный диапазон тиреотропного гормона снижен с 4,0 до 2,5 мЕД/л.
Нормативы тиреотропного гормона по триместрам беременности: I триместр: 0,1-2,5 мЕД/л; II триместр: 0,2-2,5 мЕД/л; III триместр: 0,3-3,0 мЕД/л.
Для I триместра беременности характерен низконормальный уровень тиреотропного гормона, что связано с ТТГ-подобными эффектами хорионического гормона человека.
В первой половине беременности после стимуляции овуляции или ЭКО уровень тиреотропного гормона в норме снижен или подавлен у 20-30% женщин и практически всегда снижен (подавлен) при многоплодной беременности.
Уровни общих фракций Т4 и Т3 в норме всегда повышены в 1,5 раза, что связано с гиперэстрогенией и увеличением продукции тироксинсвязывающего глобулина в печени. Определение общих Т4 и Т3 у беременных не целесообразно.
Уровень свободного Т4 постепенно снижается от I к III триместру беременности и на поздних сроках (>26-30 нед) при использовании стандартных методик определяется как низконормальный или погранично сниженный в норме.
ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Йододефицитные заболевания - все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. В группы максимального риска развития йододефицитных заболеваний относят женщин в период беременности и грудного вскармливания и детей.
Все механизмы стимуляции щитоводной железы во время беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и при наличии адекватного количествам йода не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий.
Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов ЩЖ. Но, если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием йододефицитного заболевания. Спектр йододефицитного заболеванияобширен и, кроме заболеваний ЩЖ, в него входит целый ряд акушерских, гинекологических и неврологических заболеваний, причем наиболее тяжелые йододефицитные состояния ассоциированы с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии плода, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности. Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм - крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между населением, проживающим в регионах с йодным дефицитом и нормальным потреблением йода, составляет в среднем 13,5% пунктов. профилактика
Для преодоления дефицита йода используют следующие методы профилактики:
- массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем добавления йода в наиболее распространенные продукты питания (хлеб, соль);
- групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода;
- индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования йододефицитных состояний, то уже на этапе ее планирования, в течение всей беременности и в послеродовом периоде женщинам показана индивидуальная йодная профилактика с использованием препаратов йодида калия (250 мкг в сутки) или поливитаминно-минеральных комплексов, содержащих йод в эквивалентных дозах.
Важно отметить, что для индивидуальной йодной профилактики у беременных необходимо избегать использования йодсодержащих биологически активных добавок. Единственным противопоказанием для назначения препаратов йода во время беременности является тиреотоксикоз (болезнь Грейвса). Носительство антител к тканям щитоводной железы без нарушения функции щитоводной железы не является противопоказанием для проведения индивидуальной йодной профилактики, хотя и требует динамического контроля функции щитоводной железы на протяжении беременности.
ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Эутиреоидный зоб - видимое и/или пальпируемое увеличение щитоводной железы железы без нарушения ее функции. В большинстве случаев эутиреоидного зоба обнаруживается при целенаправленном обследовании.
Эпидемиология
Распространенность узлового зоба среди беременных (узловые образования, превышающие в диаметре 1 см) составляет 4%. Приблизительно у 15% женщин узлы впервые появляются при беременности.
Профилактика
Задачей профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением. Развитие зоба во время беременности, как у матери, так и у плода, напрямую коррелирует со степенью йодного дефицита. Поэтому, проведение йодной профилактики с ранних сроков беременности является самым эффективным методом профилактики зоба и гипотироксинемии, как у матери, так и у плода.
Диагностика
Для диагностики диффузного эутиреоидного зоба достаточно определения уровня тиреотропного гормона и проведения УЗИ щитоводной железы. УЗИ щитоводной железы позволяет определить ее объем, структуру, наличие или отсутствие узловых образований и их размеры. Объем щитоводной железы определяют по формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент поправки на эллипсоидность:
Объем щитоводной железы = [(Ш правой доли x Д правой доли х Т правой доли) + (Ш левой доли x Д левой доли x Т левой доли)] x 0,479.
У взрослых женщин зоб диагностируется в том случае, если объем щитоводной железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл. При выявлении у беременной узлов щитоводной железы, превышающих в диаметре >1 см для исключения опухоли щитовидной железы показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии, которую осуществляют под ультразвуковым контролем, что позволяет минимизировать время проведения процедуры и снижает вероятность получения неадекватного материала. Наличие зоба у беременной не является противопоказанием для наступления беременности. Исключение составляют случаи зоба больших размеров, сдавливающего соседние органы; узловые образования более 4 см в диаметре; подозрение на малигнизацию. В этих ситуациях целесообразно проведение оперативного лечения перед планируемой беременностью. Основным условием для наступления беременности после хирургического лечения является эутиреоидное состояние.
Клиническая картина
Картина клинических проявлений ЭЗ зависит в основном от степени увеличения щитоводной железы, поскольку нарушение ее функции длительное время не выявляется. Стимуляция щитоводной железы во время беременности в условиях йодного дефицита приводит к увеличению ее объема более чем на 20% от исходного. Следствием этого процесса является формирование зоба у 10 - 20% женщин, проживающих в условиях дефицита йода.
Лечение
Показанием для хирургического лечения зоба во время беременности является обнаружение рака щитоводной железы по данным биопсии, сдавление трахеи и других органов при зобе больших размеров. Оптимальным сроком для проведения операции является 2-й триместр беременности - после завершения процессов плацентации (16-17 нед) до 22 нед беременности. В случае проведения тиреоидэктомии показана заместительная терапия левотироксином сразу же после оперативного лечения в суточной дозе 2,3 мкг/кг массы тела женщины.
При наличии диффузного или узлового зоба щитоводной железы во время беременности основной задачей является поддержание стойкого эутиреоидного состояния. Для этого проводится обязательный контроль уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 в каждом триместре беременности. Уменьшения размеров щитоводной железы добиться практически невозможно, поэтому необходимо предотвратить чрезмерный рост зоба или узловых образований. Целесообразным является динамическое УЗИ щитоводной железы на протяжении беременности одного раза в триместр.
Лечение эутиреоидного зоба во время беременности осуществляется с использованием трех вариантов терапии:
- монотерапия препаратами йода;
- монотерапия препаратами левотироксина;
- комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.
Наиболее оптимальным у женщин репродуктивного возраста является монотерапия калия йодидом 200 мкг/сутки, поскольку она также обеспечивает индивидуальную йодную профилактику. На втором месте - комбинированная терапия препаратами йода и левотироксином. Если женщина получала комбинированную терапию еще до беременности, переводить ее на монотерапию препаратами йода нецелесообразно.Если женщина получала монотерапию левотироксином по поводу ЭЗ, во время беременности, с целью индивидуальной йодной профилактики, целесообразно добавление 200 мкг калия йодида.
Для мониторинга терапии, необходимо динамическое определение уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 каждые 6-8 нед.
Показаниями для назначения комбинированной терапии левотироксином и йодом у беременной с зобом являются:
- чрезмерный рост зоба у беременной в случае неэффективности назначения монотерапии йодом;
- развитие гипотироксинемии у беременной - уровень тиреотропного гормона выше 2,5 мЕД/л.
- наличие признаков аутоимунного тиреолита (эхографическая картина и/или повышение уровня.
Прогноз
Наличие зоба или узловых образований больших размеров не является противопоказанием для пролонгирования беременности, при отсутствия малигнизации по данным цитологического исследования. В большинстве случаев зоб не требует оперативного лечения. При наличии зоба у беременной женщины могут нарушаться процессы дифференцировки щитоводной железы плода, изменение ее структуры, нарушение функции, в основном происходит замедление развития фетальной щитоводной железы, что обусловлено относительной гипотироксинемией матери. Это может способствовать гипофункции щитоводной железы в постнатальном периоде. Зоб у беременной - фактор риска развития зоба у новорожденного.
СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме.
Эпидемиология
Гипотиреоз - одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. У женщин гипотиреоз диагностируют в 6 раз чаще, чем у мужчин (6:1).Общая распространенность первичного манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2%, субклинического - приблизительно 7-10% у женщин и 2-3% у мужчин. Распространенность гипотиреоза во время беременности: манифестного - 0,3-0,5%, субклинического - 2-3%.
Классификация
Первичный гипотиреоз
- вследствие разрушения или недостатка функционально активной ткани щитоводной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, операции на щитоводную железу, терапия радиоактивным йодом, при подостром, послеродовом и «молчащем» (безболевом) тиреоидите, при агенезии и дисгенезии щитоводной железы);
- вследствие нарушения синтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; тяжелый дефицит или избыток йода; медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, препараты лития, калия перхлорат и др.).
Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный) гипотиреоз:
- разрушение или недостаток клеток, продуцирующих тиреотропный гормон и/или ТТГ-РГ (опухоли гипоталамо-гипофизарной области; травматические или лучевые повреждения (хирургические операции, протонотерапия)); сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические поражения, аневризмы внутренней сонной артерии); инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз); хронический лимфоцитарный гипофизит; врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия).;
- нарушение синтеза тиреотропного гормона и/или ТТГ-РГ (мутации, затрагивающие синтез рецептора ТТГ-РГ, β-субъединицы тиреотропного гормона, гена Pit-1 (Pituitary-specific transcription factor 1); медикаментозные и токсические воздействия (допамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).
По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
- субклинический - повышенный уровень тиреотропного гормона при нормальном уровне свободногоТ4, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы;
- манифестный - повышенный уровень тиреотропного гормона, при сниженном уровне свободного Т4, характерные для гипотиреоза неспецифические симптомы присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение;
- компенсированный;
- декомпенсированный;
- осложненный - развернутая клиническая картина гипотиреоза, имеются тяжелые осложнения - сердечная недостаточность, полисерозиты, вторичная аденома гипофиза, микседематозная кома и т. д.
Этиология и патогенез
Чаще всего первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после операций на щитоводную железу и терапии радиоактивным йодом по поводу различных форм зоба. Первичный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреодита может сочетаться с другими органоспецифическими аутоиммунными эндокринными заболеваниями в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа, наиболее распространенными вариантами которого являются синдром Шмидта (аутоиммунный тиреодит в сочетании с первичным гипокортицизмом) и синдром Карпентера (аутоиммунный тиреодит в сочетании с сахарным диабетом I-го типа). Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающиеся вследствие дефицита тиреотропного гормона и тиреотро-пинрилизинг гормона, наблюдают редко (0,005%-1%), их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные трудности, в связи с чем их часто объединяют термином «центральный» (гипоталамогипофизарный) гипотиреоз. Центральный гипотиреоз, как правило, встречается при гипопитуитаризме и сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза.
Заболеваемость гипотиреозом составляет от 0,6 до 3,5 на 1000 населения в год и увеличивается с возрастом, достигая в группе женщин старшего возраста около 12%. Распространенность врожденного первичного гипотиреоза - 1:35004000 новорожденных. Обязателен скрининг у всех новорожденных на 3-5-е сутки жизни.
Клиническая картина
Классические клинические проявления манифестного гипотиреоза (слабость, сонливость, «маскообразное» лицо, отечные конечности, периорбитальные отеки, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, прибавка веса, понижение температуры тела, замедление речи, охрипший голос, сонливость, заторможенность, замедление речи, снижение тембра голоса, парестезии, снижение памяти, снижение слуха, ломкие волосы, поредение волос на голове, сухость кожи, гиперкератоз кожи локтей, холодная кожа, анемия, дискинезия желчевыводящих путей, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, запоры, депрессия и т. п.) многообразны, неспецифичны, никогда не встречаются одновременно и не являются патогномоничными для данного заболевания, обладают низкой диагностической чувствительностью. Субклинический гипотиреоз также может проявляться неспецифическими симптомами или протекать бессимптомно. Клинические симптомы как манифестного, так и субклинического гипотиреоза не могут выступать в качестве облигатных маркеров диагностики заболевания, поэтому для диагностики гипотиреоза данные клинической картины имеют второстепенное значение. Современные подходы к диагностике тиреоидной дисфункции не предлагают полностью игнорировать клинический этап диагностики, а основываются на положении, что решающую роль в верификации нарушений функции щитоводной железы играет лабораторная диагностика.
Диагностика
Для установления диагноза гипотиреоза, определения уровня поражения и оценки степени его тяжести исследуют уровни тиреотропного гормона и свободного Т4 в сыворотке крови. Первичный манифестный гипотиреоз характеризуется повышением уровня тиреотропного гормона и снижением уровня свободного Т4 (свТ4).
Субклинический гипотиреоз - изолированное повышение содержания тиреотропного гормона при нормальной концентрации свТ4.Вторичный или третичный (центральный) гипотиреоз характеризуется нормальным или сниженным содержанием тиреотропного гормона (редко - незначительным повышением) и снижением концентрации свТ4.
Определение в сыворотке крови концентрации антител к тиреоглобулину или тиреопероксидазе позволяет установить причину гипотиреоза и прогнозировать переход субклинического гипотиреоза в манифестный (при субклиническом гипотиреозе наличие АТ-ТПО служит предиктором перехода его в манифестный гипотиреоз).
Аутоиммунный тиреоидит - основная причина спонтанного гипотиреоза. Основанием для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита считают наличие следующих «больших» клинико-лабораторные признаков: первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности и неоднородность ткани щитовидной железы). При отсутствии хотя бы одного из этих диагностических признаков диагноз аутоиммунного тиреодита носит вероятностный характер. Среди антител к щитовидной железе для диагностики аутоиммунного тиреодита целесообразно исследование одного только уровня АТ-ТПО, так как изолированное носительство АТ-ТГ встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение.
Лечение
Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования женщиной беременности. Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблетированных препаратов левотироксина.
Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень тиретропного гормона был меньше 2,5 мЕД/л. Низконормальный уровень тиреотропного гормона до зачатия снижает риск его повышения в I триместре беременности. Если вне беременности обычная заместительная доза левотироксина составляет 1,6-1,8 мкг на кг массы тела, то при наступлении беременности повышается потребность в левотироксине и его доза должна быть увеличена на 25-30% сразу при подтверждении беременности по положительному тесту. Степень увеличения дозы левотироксина, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального уровня тиреотропного гормона, значительно индивидуально варьирует и зависит от этиологии гипотиреоза, а также от уровня тиреотропного гормона до наступления беременности.Адекватной компенсации гипотиреоза соответствует поддержание уровня тиреотропного гормона у беременной в соответствии с триместр - специфическими референсными диапазонами: в I триместре - 0,1-2,5 мЕД/л; во II триместре - 0,2-2 мЕД/л; в III триместре - 0,3-3 мЕД/л.
У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию левотироксином, уровень тиреотропного гормона рекомендуется определять 1 раз в 4 нед в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата. В дальнейшем мониторинг адекватности дозы левотироксина осуществляется по уровню тиреотропного гормона и свТ4 не реже чем 1 раз в 30-40 дней в течение беременности.
Препараты левотироксина принимаются ежедневно утром натощак за 30 мин до завтрака. Учитывая, что некоторые лекарства могут значительно снижать биодоступность левотироксина (например, карбонат кальция, препараты железа), прием любых других препаратов следует по возможности перенести на 4 ч после приема левотироксина. При определении содержания свТ4 у беременных, находящихся на заместительной терапии левотироксином, перед забором крови для гормонального анализа не следует принимать препарат, поскольку в этом случае результаты исследования будут завышены. При исследовании только уровня тиреотропного гормона прием левотироксина не отражается на результатах исследования.
При манифестном гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности (когда уровень тиреотропного гормона превышает триместр-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень свТ4 или когда уровень тиреотропного гормона превышает 10 мЕД/л независимо от уровня свТ4) женщине сразу назначается полная заместительная доза левотироксина (2,3 мкг/кг веса), без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.
Несмотря на доказанную связь субклинического гипотиреоза с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода, в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам назначение терапии левотироксином при субклиническом гипотиреозе и отсутствии АТ-ТПО. Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится динамическая оценка уровня тиреотропного гормона и свТ4 во время беременности каждые 4 недели до 16-20 недель и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей.
Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия левотироксином. У женщин с эутиреозом, которые не получают левотироксин, при носительстве АТ-ТПО необходим мониторинг ее функции с определением уровня тиреотропного гормона каждые 4 недели в первой половине беременности и хотя бы 1 раз между 26-й и 32-й неделей. У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию левотироксином, уровень тиреотропного гормона между 26-й и 32-й неделей беременности необходимо оценить как минимум однократно. После родов доза левотироксина должна быть уменьшена до той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень тиреотропного гормона следует дополнительно определить через 6 недель после родов.
Изолированная гестационная гипотироксинемия (сниженный уровень свТ4 при нормальном тиреотропным гормоном) во время беременности лечения не требует. В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить какие-либо другие исследования, такие, как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или определение каких-либо показателей в пуповинной крови, если для них нет акушерских показаний.
Профилактика
Своевременное выявление и компенсация гипотиреоза на этапе планирования беременности. Скрининг беременных в группах риска.
Скрининг
Несмотря на то, что на сегодняшний день недостаточно доказательных данных как за, так и против проведения всеобщего скрининга c оценкой уровня тиреотропного гормона в I триместре беременности, определение уровня тиреотропного гормона на ранних сроках беременности необходимо проводить в следующих группах женщин с повышенным риском развития гипотиреоза:
- заболевания щитовидной железы в анамнезе, включая операции на щитовидную железу;
- возраст старше 30 лет;
- симптомы нарушения функции щитовидной железы или наличие зоба;
- носительство АТ-ТПО;
- диабет 1-го типа или другие аутоиммунные заболевания;
- выкидыши или преждевременные роды в анамнезе;
- облучение головы и шеи в анамнезе;
- семейный анамнез нарушения функции щитовидной железы;
- морбидное ожирение (индекс массы тела >40 кг/м2);
- прием амиодарона, лития или недавнее назначение йодсодержащих контрастных средств;
- бесплодие;
- проживание в регионах тяжелого и средней тяжести йодного дефицита.
Прогноз
Как манифестный, так и субклинический гипотиреоз ассоциированы с неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода. У беременных с гипотиреозом повышен риск акушерских и неонатальных осложнений - самопроизвольных выкидышей, анемии, гестационной артериальной ги-пертензии, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, отслойки плаценты и послеродовых кровотечений, низкого веса при рождении и респираторного дистресс-синдрома новорожденных, нарушений нейрокогнитивного развития новорожденных, снижения коэффициента интеллектуального развития, задержки речи, моторики и внимания у детей младшего школьного возраста. Гипотиреоз беременной оказывает неблагоприятное влияние на органогенез плода, и прежде всего на развитие его центральной нервной системы. Т. к. в первую половину беременности щитовидной железы плода практически не функционирует, при нормальной функции щитовидной железы беременной развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у нормального плода, так и у плода с аплазией щитовидной железы (с врожденным гипотиреозом). Гипотиреоз беременной более опасен для развития и функционирования головного мозга плода с нормальной закладкой щитовидной железы, чем врожденный гипотиреоз плода, обусловленный аплазией щитовидной железы, при нормальной функции щитовидной железы беременной. Если ребенку с врожденным гипотиреозом, который внутриутробно не испытывал влияния гипотироксинемии в первой половине беременности, сразу после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином, развитие его нервной системы может не отличаться от нормального. Наоборот, при гипотиреозе у матери даже при наличии нормальной закладки щитовидной железы плода последствия гипотироксинемии первой половины беременности на развитие и функционирование головного мозга плода крайне негативны.
СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Тиреотоксикоз - клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы.
Эпидемиология
Около 80% всех случаев тиреотоксикоза в популяции обусловлены болезнью Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб). У женщин болезнь Грейвса встречается в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. Как правило, заболевание манифестирует в молодом и среднем возрасте. Распространенность тиреотоксикоза во время беременности составляет 1-2 случая на 1000 беременностей.
Классификация
По степени тяжести тиреотоксикоз подразделяется на:
- субклинический - сниженный или подавленный уровень тиреотропного гормона при нормальных уровнях свободного Т3 (свТ3) и свТ4;
- манифестный - снижение уровня тиреотропного гормона в сочетании с повышением уровня свТ4 и/или свТ3;
- осложненный - при наличии осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела).
Этиология и патогенез
Болезнь Грейвса - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Термин «диффузный токсический зоб» не отражает сути патогенеза заболевания, описывая лишь изменение структуры и функции щитовидной железы. Нередко болезнь Грейвса протекает и без увеличения щитовидной железы или может развиваться на фоне ее предшествовавшего узлового поражения.В основе патогенеза болезни Грейвса лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецептору тиреотропного гормона. О наличии наследственной предрасположенности к заболеванию, свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител к щитовидной железе у 50% родственников пациентов с болезнью Грейвса, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3 (аллели DRB1*03 04 - DQB1*02 - DQA1*05 01), нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание болезни Грейвса с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнью Аддисона), сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный по-лигландулярный синдром 2-го типа.
Клиническая картина
При болезни Грейвса более выражены симптомы тиреотоксикоза: одышка, тахикардия, повышение аппетита, эмоциональная лабильность, высокое пульсовое давление, снижение веса или отсутствие его прибавки в динамике беременности. У 50% женщин отмечается эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, усиление потливости и сухости кожи. Основным маркером болезни Грейвса является выявление аутоиммунного тиреодита к рецептору тиреотропного гормона.
Диагностика
Диагностика болезни Грейвса во время беременности базируется на клинических данных и результатах лабораторно-инструментального исследования.
Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза - физиологического транзиторного подавления уровня тиреотропного гормона в сочетании с повышением уровня свТ4, отмечающегося в первой половине беременности и связанного со структурной гомологией тиреотропного гормона и хорионического гонадотропина человека.
Отмечается более выраженное повышение концентраций свТ4 и свТ3 и более существенное подавление уровня тиреотропного гормона, причем эти изменения носят стойкий характер. При УЗИ отмечается увеличение объема и диффузная гипоэхогенность щитовидной железы, однако в ряде случаев зоб может не выявляться. Напротив, при транзиторном гестационном гипертиреозе клиническая картина неспецифична и встречаются симптомы, характерные для беременности (общая слабость, тахикардия, тошнота). Эндокринная офтальмопатия отсутствует. Уровень тиреотропного гормона снижен не до нуля, а уровень свТ4 повышен умеренно (за исключением многоплодной беременности). Может выявляться повышенный уровень АТ-ТПО, но аутоиммунный тиреодит к рецептору тиреотропного гормона не определяются. Транзиторный гестационный ги-пертиреоз не требует специфической терапии, при необходимости (неукротимая рвота) возможна госпитализация и симптоматическое лечение (инфузионная терапия). К 16-20 неделе транзиторный гестационный гипертиреоз полностью купируется.
Скрининг
Скрининг в общей популяции экономически не оправдан из-за относительно низкой распространенности заболевания. В то же время определение концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови при скрининге гипотиреоза, имеющей большую распространенность, позволяет выявить пациенток с низким уровнем тиреотропного гормона.
Лечение
Выявление у беременной болени Грейвса не является показанием для прерывания беременности. Тиреостатическая терапия является основным методом лечения болезни Гейвса во время беременности. В настоящее время используются тиреостатические препараты, которые не противопоказаны во время беременности и лактации.
При болезни Грейвса, впервые выявленной во время беременности, всем пациенткам показано консервативное лечение независимо от размеров зоба или каких-либо других факторов. Даже если по данным клинической картины пациентке показано радикальное лечение (оперативное удаление щитовидной железы или терапия радиоактивным йодом), оно переносится на послеродовый период. В качестве единственного показания к оперативному лечению тиреотоксикоза во время беременности (оптимальный срок - вторая половина беременности) в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков (выраженная лейкопения, аллергические реакции и т. д.). Если принимается решение об оперативном лечении, сразу же после удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция щитовидной железы) левотироксин назначается в дозе 2,3 мкг/кг массы тела.Все тиреостатические препараты проникают через плаценту и могут оказать подавляющее воздействие на щитовидную железу плода. Пропилтиоурацил хуже проникает из материнской циркуляции в кровоток плода, а также из крови матери в молоко. В связи с этим пропилтиоурацил традиционно рассматривался как препарат выбора для лечения тиреотоксикоза у беременных, хотя тиамазол также может использоваться с этой целью на аналогичных принципах и в эквивалентных дозах. В соответствии с последними рекомендациями Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде, пропилтиоурацил является предпочтительным препаратом для лечения тиреотоксикоза в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием пропилтиоурацила, который в меньшей степени проникает через плаценту. По завершении I триместра ее снова рекомендуется перевести на тиамазол как менее гепатотоксичный препарат.
Стартовые дозы тиреостатических препаратов зависят от тяжести и уровня гипертироксинемии. При тиреотоксикозе средней тяжести стартовая доза пропилтиоурацила не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг пропилтиоурацил 4 раза в день); соответственно для тиамазола это 20 мг (на 1-2 приема). После снижения уровня свТ4 до верхней границы нормы доза пропилтиоурацила снижается до поддерживающей (2550 мг/сут). Обычно через 2-6 нед препарат отменяется.
Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является достижение уровня свТ4 на верхней границе нормы референсных значений, специфичных для каждого триместра беременности, или несколько выше нормальных значений. Для контроля за проводимой терапии показано ежемесячное исследование уровня свТ4. Нецелесообразно добиваться нормализации уровня тиреотропного гормона и часто его исследовать. Назначение левотироксина (в рамках схемы «блокируй и замещай»), которое приводит к повышению потребности в тиреостатике, во время беременности не показано, поскольку это небезопасно для плода. При чрезмерном снижении уровня свТ4 (низконормальный или ниже нормы) тиреостатик временно отменяется под ежемесячным контролем уровня свТ4, при необходимости может назначаться вновь.
Обычно симптомы тиреотоксикоза при болезни Грейвса на фоне лечения тиреостатиками становятся менее выраженными в I триместре, что позволяет снизить дозу препаратов во II и III триместрах до минимальной поддерживающей, а в 20-30% случаев возможна полная отмена препаратов после 28-30 недель беременности. Однако при сохраняющемся высоком титре атитела к рецептору тиреотропного гормонаа терапию тиреостатиками необходимо продолжать до родов.
Улучшение течения тиреотоксикоза во время беременности можно объяснить прежде всего тем, что беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией и снижением продукции антител к рТТГ. Кроме того, значительно повышается связывающая способность транспортных белков, что приводит к снижению уровней свТ4 и свТ3. Кроме того, во время беременности изменяется баланс соотношения блокирующих и стимулирующих АТ-рТТГ.
Иногда послеродовое утяжеление тиреотоксикоза может быть столь выраженным, что приходится блокировать лактацию дофаминомиметиками и назначать тиреостатические препараты в больших дозах, принятых для лечения тиреотоксикоза вне беременности.
Проблемы лечения болезни Грейвса во время беременности в отдельных случаях не ограничиваются ликвидацией тиреотоксикоза у женщины. Поскольку стимулирующие антитела к рецептору пропилтиоурацил проникают через плацентарный барьер, они могут вызывать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз встречается у 1% детей, рожденных женщинами с болезнью Грейвса. Он может развиться не только у детей, матери которых получали тиреостатическую терапию во время беременности, но и у детей, матери которых в прошлом подвергались радикальному лечение болезни Грейвса (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом), так как после удаления щитовидной железы антитела могут продолжать вырабатываться на протяжении многих лет. Напротив, если у женщины развилась стойкая ремиссия после медикаментозной терапии болезни Грейвса, транзиторный тиреотоксикоз у плода может не развиться, поскольку ремиссия заболевания свидетельствует о прекращении выработки антител. Таким образом, у женщин, которые на протяжении беременности получают тиреостатическую терапию по поводу болезни Гейвса и у женщин, которые в прошлом подверглись радикальному лечению (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом), на поздних сроках беременности (в III триместре) показано исследование уровня антител - рТТГ. Выявление их высокого уровня позволяет отнести новорожденного в группу повышенного риска развития транзиторного неонатального тиреотоксикоза, который, в ряде случаев, требует временного назначения новорожденному тиреостатических препаратов. Если признаки тиреотоксикоза выявляются у плода до родов (увеличение щитовидной железы у плода по данным УЗИ, тахикардия (более 160 уд/мин), задержка роста и повышение двигательной активности), беременной целесообразно назначение большей дозы тиреостатика (200-400 мг пропилтиоурацила или 20 мг тиамазола), при необходимости в сочетании с левотироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее, чаще всего транзиторный неонатальный тиреотоксикоз развивается после родов и может проявляться сердечной недостаточностью, тахикардией, зобом, желтухой, повышенной раздражимостью. У всех новорожденных от женщин с болезнью Грейвса целесообразно проводить определение уровня пропилтиоурацил и Т4 в пуповинной крови.
Профилактика
Своевременное выявление и компенсация тиреотоксикоза на этапе планирования беременности.
Прогноз
Женщины с подозрением на тиреотоксикоз должны подвергаться полному специальному лабораторному обследованию и получить адекватное лечение, особенно на этапе планирования беременности, чтобы минимизировать риск развития как акушерских осложнений (артериальной гипертензии, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, спонтанного аборта, анемии, сердечной недостаточности, тиреотоксического криза), так и осложнений со стороны плода (низкой массы тела, фетального и неонатального тиреотоксикоза, внутриутробной задержки развития плода, пороков развития и антенатальной гибели плода).
ПОСЛЕРОДОВОЙ ТИРЕОИДИТ
Послеродовой тиреоидит - синдром транзиторной или хронической дисфункции щитовидной железы аутоиммунного генеза, развивающийся в течение первого года после родов.
Этиология и патогенез
Как правило, послеродовой тиреодит развивается после родов или после самопроизвольного прерывания беременности на более ранних сроках независимо от уровня обеспеченности йодом и генетической предрасположенности. Послеродовой тиреодит ассоциирован с HLA-DR3 и DR5.
Морфологически послеродовой тиреодит проявляется лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы щитовидной железы без образования гигантских клеток, а клинически - сменой фаз транзиторного тиреотоксикоза и гипотиреоза.Как известно, беременность сочетается с супрессией иммунной системы, которая направлена на максимальное увеличение толерантности к чужеродным антигенам. Во время беременности происходит изменение соотношения Т-хелперов (Th), с преобладанием Th-2, которые за счет продукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 способствуют иммунной супрессии и толерантности, и уменьшением количества Th-1, обладающих цитотоксическим и цитолитическим эффектом при активации интерфероном γ и интерлейкином-2 (ИЛ-2). Такое изменение соотношения Th-1/Th-2 происходит за счет эффектов материнских гормонов, которые подавляют образование воспалительных цитокинов. Этому способствуют катехоламины и глюкокортикоиды, эстрогены и прогестерон, витамин D3, уровень которых повышается на протяжении беременности.
Щитовидная железа обладает уникальной способностью накапливать большое количество готовых тиреоидных гормонов, которых было бы достаточно для обеспечения организма на протяжении 2-3 мес. Тиреоидные гормоны и йодированные тиронины преимущественно накапливаются в коллоиде, содержащемся в полости фолликулов щитовидной железы.
Послеродовой тиреодит является классическим вариантом деструктивного тиреоидита, при котором происходит массированное разрушение фолликулов щитовидной железы, в результате чего избыток тиреоидных гормонов попадает в кровеносное русло, что приводит к характерной симптоматике и лабораторной картине тиреотоксикоза. Деструкция фолликулов щитовидной железы при послеродовом тиреодите обусловлена транзиторной аутоиммунной агрессией, в патогенезе которой основная роль принадлежит иммунной реактивации, или феномену «рикошета» - резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологического подавления во время периода гестации, что у предрасположенных к послеродовому тиреодиту может спровоцировать развитие многих аутоиммунных заболеваний.
Классический вариант послеродового тиреодита характеризуется развитием фазы транзиторного тиреотоксикоза, которая обычно сменяется фазой транзиторного гипотиреоза с последующим восстановлением эутиреоза.
Тиреотоксическая фаза послеродового тиреодита характеризуется развитием транзиторного тиреотоксикоза приблизительно через 8-14 нед после родов, продолжается 1-2 мес и обусловлена высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в щитовидной железе, то есть развивается деструктивный тиреотоксикоз. Затем приблизительно на 19-й неделе после родов развивается гипотиреоидная фаза, которая продолжается 4-6 мес, сопровождается клинической симптоматикой гипотиреоза, что требует назначения заместительной терапии левотироксином. Через 6-8 мес функция щитовидной железы восстанавливается. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу. У части женщин эти две фазы развиваются независимо друг от друга: одна только тиреотоксическая фаза (19-20% женщин) или одна только гипотиреоид-ная фаза (45-50% случаев). Приблизительно у 30% женщин носительниц АТ-ТПО, у которых развился послеродовой тиреодит, гипотиреоидная фаза переходит в стойкий гипотиреоз, и требует постоянной терапии левотироксином.
Клиническая картина
В большинстве случаев выявляют субклинический тиреотоксикоз (изолированное снижение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов), и только у 20-30% женщин с послеродовым тиреодитом встречаются клинические проявления тиреотоксикоза (усталость, тремор, похудение, тахикардия, нервозность, тревожность и раздражительность). Гипотиреоидная фаза возникает позже и имеет большее количество симптомов (депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности к концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли). Данная фаза совпадает с наибольшим повышением уровня АТ-ТПО. Продолжительность фазы гипотиреоза вариабельна. Очень часто функциональные изменения щитовидной железы сопровождаются клиническими проявлениями, тогда как частота бессимптомно протекающей гипотиреоидной фазы составляет 33%. Мягкий и прогностически благоприятный характер нарушения функции щитовидной железы обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне изменения условий жизни после родов.
Диагностика
Определение уровня АТ-рТТГ позволит диагностировать болезнь Грейвса. Самым простым и точным методом диагностики является сцинтиграфия щитовидной железы, которая обнаружит диффузное усиление накопления радиофармпрепарата при болезни Грейвса и снижение или полное отсутствие его накопления при послеродовом тиреодите. УЗИ щитовидной железы в проведении этой дифференциальной диагностики поможет мало - в обоих случаях будут определяться неспецифические признаки аутоиммунной патологии щитовидной железы. Тем не менее, для послеродового тиреодита не характерны значительное увеличение объема щитовидной железы и эндокринная офтальмопатия
Дифференциальная диагностика
Иногда достаточно трудно провести дифференциальную диагностику послеродового тиреодита и болезни Гейвса, так как болезнь Грейвса может впервые выявляться в послеродовом периоде. Часто поспешно устанавливается диагноз болезни Грейвса или стойкого гипотиреоза в ситуации, когда речь идет об одной из транзиторных фаз послеродового тиреодита. Если женщина уже не кормит грудью, сцинтиграфия щитовидной железы позволит быстро провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику. Если у кормящей женщины выявлен тяжелый тиреотоксикоз, ей следует прекратить грудное вскармливание и провести сцинтиграфию щитовидной железы, поскольку потребуется назначение больших доз тиреостатиков. При легком или субклиническом тиреотоксикозе нет необходимости прекращать грудное вскармливание, а дифференциальную диагностику позволит провести динамическое наблюдение: при болезни Грейвса тиреотоксикоз будет стойким и прогрессирующим, а при послеродовом тиреодите произойдет постепенная спонтанная нормализация уровня тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов. Дифференциальная диагностика различных фаз послеродового тиреодита и стойких вариантов нарушения функции щитовидной железы имеет очень большое значение, так как в первом случае нарушения носят транзиторный характер и прогностически благоприятны, а во втором - гипотиреоз требует пожизненной терапии левотироксином.
Лечение
Учитывая деструктивный характер тиреотоксикоза при послеродовом тиреодите, тиреостатические препараты в тиреотоксическую фазу не назначаются. При значительной выраженности симптомов тиреотоксикоза показано назначение β-адреноблокаторов. Симптомы гипотиреоидной фазы послеродового тиреодита еще менее специфичны, поскольку в чаще всего развивается субклинической гипотиреоз у женщин с АТ-ТПО, но иногда отмечается существенное повышение уровня тиреотропного гормона (>40-50 мЕД/л). Пациентке назначается заместительная терапия левотироксином в дозе, необходимой для поддержания нормального уровня тиреотропного гормона. Через 9-12 месяцев терапия отменяется: при стойком гипотиреозе произойдет повышение уровня тиреотропного гормона, при транзиторном сохранится эутиреоз.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы - наиболее часто диагностируемая злокачественная опухоль эндокринных желез, представленная многочисленными подтипами.
Эпидемиология
Рак щитовидной железы составляет 0,5-1,5% от всех злокачественных новообразований. Женщины болеют раком щитовидной железы в 3-4 раза чаще мужчин.
Классификация
Выделяют следующие формы рака щитовидной железы: папиллярный (около 80%), фолликулярный (около 14%), медуллярный (около 5-6%), недифференцированный и апластический (около 3,5-4%). Проблема рака щитовидной железы и беременности крайне актуальна, так как большинство больных - женщины репродуктивного возраста.
Вопрос о возможности наступления и сохранения беременности у женщин после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы должен решаться индивидуально. Современная поэтапная тактика ведения пациентов с раком щитовидной железы предполагает тиреоидэктомию с последующей терапией радиоактивным йодом. Объем оперативного лечения включает в себя удаление шейной клетчатки и лимфатических узлов. Условия, при которых может быть разрешена беременность у женщин, прошедших полный курс лечения (радикальное хирургическое, радиотерапия) по поводу рака щитовидной железы.
Высокодифференцированный рак щитовидной железы (прежде всего - папиллярный рак), при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания.
У больных, перенесших процедуры облучения йодом-131 в дозах до 250 мКи, при этом интервал между радиолечением и наступлением беременности должен составлять не менее года при условии ремиссии заболевания.
Отсутствие отрицательной динамики заболевания на основании периодического определения уровня тиреоглобулина.
Эутиреоидное состояние, полная компенсация послеоперационного гипотиреоза.
Тактика ведения беременности не отличается от общепринятой, однако необходимо помнить о более высокой частоте акушерских осложнений в течение беременности и родов у этой категории женщин.
Динамическое исследование уровня тиреоглобулина (как это принято у больных, прошедших полный курс лечения, в особенности после субтотальной резекции щитовидной железы) во время беременности не проводится, так как этот показатель мало информативен вследствие физиологического увеличения его содержания во время беременности.
Процесс гестации не влияет на эволюцию карциномы. Риск развития рецидива рака повышается, если первая беременность закончилась выкидышем, или при наличии в анамнезе более четырех беременностей. В случае выявления малигни-зации узлов в первом или начале второго триместра, беременность можно не прерывать, но во II триместре целесообразно проведение оперативного лечения. В ситуации, когда у женщины обнаружен папиллярный рак или фолликулярная неоплазия и при этом отсутствуют данные за прогрессирование процесса, возможна отсрочка хирургического лечения до послеродового периода, так как большинство высокодифференцированных раков щитовидной железы характеризуются весьма медленным ростом и такая тактика скорее всего не изменит прогноз. При подозрении на малигнизацию в 3-ем триместре также целесообразно отложить лечение до послеродового периода за исключением случаев быстрорастущих узлов. Необходимо помнить о том, что лечение радиоактивным йодом противопоказано при кормлении грудью. Лактацию также следует прекратить за 1-2 мес до планируемого радиолечения йодом из-за возможности накопления радиофармпрепарата в ткани молочных желез.Существуют определенные показания для назначения препаратов левотирок-сина в дозах, обеспечивающих некоторое подавление уровня тиреотропного гормона. Концентрации свT4 при этом должна быть на верхней границе нормы для беременных. Такая терапия показана женщинам, получавшим до беременности лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы, в том случае, если во время беременности получен материал, подозрительный на рак щитовидной железы и/или при отсрочке операции по поводу рака до послеродового периода.
Прогноз
Беременность противопоказана женщинам, получавшим лечение по поводу недифференцированной карциномы и медуллярного рака щитовидной железы.
Большинство пациенток после проведения радикальной тиреоидэктомии получает препараты левотироксина в суточной дозе 2,5 мкг на кг веса, которая обязательно должна быть сохранена при наступлении беременности. У беременных, находящихся на заместительной гормональной терапии после оперативного лечения, вопрос об адекватности дозы решается по уровню тиреотропного гормона и свT4 в крови. Наблюдение осуществляется по принципам ведения беременности с гипотиреозом.
ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Решение о планировании беременности у женщин с патологией щитовидной железы должно приниматься совместно эндокринологом и акушером-гинекологом. Беременность можно планировать у женщин:
- с компенсированным первичным гипотиреозом, развившемся в исходе аутоиммунного тиреодита или хирургического лечения неопухолевых заболеваний щитовидной железы;
- с различными формами эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба (узловой, многоузловой, смешанный), когда отсутствуют прямые показания для оперативного лечения (компрессионный синдром);
- у женщин с носительством антител к щитовидной железе при отсутствии нарушения ее функции;
- у женщин, получавших этапное лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (тиреоидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом), не ранее, чем через 1 год при отсутствии отрицательной динамики по данным периодического определения уровня тиреоглобулина.
У женщин с болезнью Грейвса беременность можно планировать:
- минимум через 6 мес стойкого эутиреоидного состояния по окончании тиреостатической терапии, проведенной в течение 12-18 мес;
- через 6-12 мес после лечения радиоактивным йодом при условии поддержанияэутиреоза;
- сразу после оперативного лечения на фоне полной заместительной терапии препаратами левотироксина;
- у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием оптимальный метод терапии болезни Грейвса - оперативное лечение (тиреоидэктомия), так как сразу после операции назначается полная заместительная терапия препаратами левотироксина и при условии эутиреоза в ближайшее время можно планировать проведение программ.
Кажется, лет 10 тому назад академик, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог Галина Афанасьевна Мельниченко, известная в том числе своей просветительской интернет-деятельностью, восхищенно воскликнула: «Наконец-то гинекологи оторвали головы от промежности и обнаружили еще одну железу внутренней секреции!».
Да, это так. Большинство российских гинекологов таки вспомнило о существовании щитовидной железы, освоило современные подходы к этой проблеме и выучило нормы для беременных и готовящихся.
О связи щитовидной железы и беременности знали еще древние египтяне. В день заключения брачного союза они завязывали специальную нить вокруг шеи женщины. Когда нить разрывалась из-за увеличения размеров щитовидной железы, врачи Древнего Египта подтверждали диагноз «беременность».
Сегодня мы не хуже древних египтян знаем, что во время беременности щитовидная железа матери обязана вырабатывать тироксин «за себя и за того парня», потому что свой собственный тироксин плод начинает вырабатывать только к 16–18-й недели беременности. Дефицит этого важнейшего гормона оказывает негативное влияние как на течение беременности, так и на здоровье плода.
Гипотиреоз - заболевание, связанное со снижением выработки гормонов щитовидной железой.
Признаки гипотиреоза столь многочисленны и неспецифичны, что пропустить это заболевание легче легкого. Кого во время беременности удивит утомляемость, сонливость и/или слабость, непереносимость холода, прибавка веса, ухудшение настроения, ослабление памяти, запоры, тонкие и ломкие волосы и ногти?
Если диагноз не поставили и/или не назначили правильное лечение, такая беременность может закончиться необъяснимым выкидышем, преэклампсией, отслойкой плаценты или послеродовым кровотечением. Часто роды происходят преждевременно, дети рождаются маловесными, с незрелой легочной тканью. У таких детишек достоверно чаще встречается аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности, нарушение нейроинтеллектуального развития.
Самое неприятное в этой истории то, что гипотиреоз может протекать совершенно бессимптомно, обнаруживаться совершенно случайно, но риски и угрозы бессимптомный (или субклинический) гипотиреоз создает такие же, как махровый гипотиреозище.
Именно поэтому так важно проводить тиреоидный скрининг во время беременности.
Тиреоидный скрининг: кому проводить?
Абсолютно всем беременным, заинтересованным в сохранении беременности.
За рубежом этот вопрос активно обсуждается, эксперты приходят к выводу о нецелесообразности проведения тотального скрининга, однако важно понимать, что в нашей стране до сих пор не решена проблема дефицита йода: 95 % территории России - йоддефицитные регионы. Необходимость тиреоидного скрининга у женщин с осложненным анамнезом и на йоддефицитных территориях не подлежит ни малейшему сомнению.
Как проводят скрининг?
Необходимо сдать кровь на ТТГ и Т4 свободный утром, натощак, желательно исключив стрессовое воздействие.
Кто проводит скрининг?
Назначить обследование должен врач акушер-гинеколог. К сожалению, особенности программ ОМС позволяют лишь выборочно оплачивать это исследование, поэтому в ряде регионов обследование проводится за счет собственных средств пациенток.
Когда проводят скрининг?
Сегодня эндокринологи говорят о том, что это анализ «первой пробирки». В идеале женщина может проводить данное обследование вместе с определением уровня ХГЧ, задолго до изучения других маркеров. Не надо приравнивать скрининг 1-го триместра на хромосомные аномалии в сроке 11–13 недель к тиреоидному скринингу. Тиреоидный скрининг - это скрининг надежды. Тут легко поставить диагноз, легко устранить дефицит гормонов и легко предупредить негативные изменения.
Зачем проводят скрининг?
Скрининг нужен для того, чтобы как можно раньше «поймать» бессимптомный гипотиреоз. Йоддефицитная умственная отсталость - единственная предотвратимая форма заболевания. Впрочем, вопрос сохранения и повышения интеллектуального потенциала плода до сих пор остается дискуссионным. Продвинутые эндокринологи с нетерпением ждали результатов исследования СATS (controlled antenatal thyroid screening study) .
Ожидалось, исследование покажет, что тиреоидный скрининг с коррекцией дефицита йода и гипотериоза во время беременности позволит получить умненьких детей. Скрининг проводили в 12 недель беременности, лечение начинали в среднем в сроке 13–14 недель. Когда детям исполнилось 3 года, психологи провели замеры IQ, сравнивая результаты с контрольной группой. Увы - никакого улучшения когнитивных функций специалисты не обнаружили.
Эндокринологов это огорчило, но акушеры-гинекологи были весьма довольны - все беременности неплохо проходили, серьезных осложнений гестации не было, детки родились в срок и с хорошим весом. Оптимисты считают, что тиреоидный скрининг проводился слишком поздно, а при таком отсроченном начале терапии «защитить интеллект» уже не получится - вмешиваться надо раньше. Новое исследование затеяно, нам остается набраться терпения и ждать обнадеживающих результатов.
Кто ставит диагноз «гипотиреоз» во время беременности?
Тот, кто нашел. Если на обследование направил акушер-гинеколог, то он и поставит диагноз. Необходимо помнить, что нормальные значения ТТГ, указанные на бланке, сильно отличаются от целевых значений во время беременности.
В 1-м триместре уровень ТТГ должен быть менее 2,5 мЕд/л. Если получилось выше, акушер-гинеколог ставит диагноз «Первичный гипотиреоз, впервые выявленный в 1-м триместре», рекомендует немедленно бежать в аптеку за йодомарином и, как можно скорее, к эндокринологу.
Кто лечит гипотиреоз?
Уточнять диагноз и проводить лечение будет врач-эндокринолог. Если попасть к специалисту быстро не получается, не будет большой беды, если лечение L-тироксином начнет акушер-гинеколог, а эндокринолог скорректирует дозировку и будет контролировать процесс.
Если небольшое повышение ТТГ на ранних сроках беременности оказалось незамеченным, не стоит огорчаться. Вероятность развития серьезных последствий для интеллектуального и физического развития развития невысока. Уровень интеллекта ребенка зависит от многих факторов. И даже при идеальной работе щитовидной железы у матери во время беременности далеко не все дети становятся медалистами в школе и в будущем - нобелевскими лауреатами.
Оксана Богдашевская
Фото istockphoto.comДля выявления нарушений функционирования эндокринного органа проводится скрининг щитовидной железы . Железа, расположенная в передней части шеи, производит и выводит в кровь тиреоидные гормоны, необходимые для осуществления процессов метаболизма, теплообмена и энергетического обмена. Посредством скрининга определяется повышенная или пониженная секреция гормонов, негативно влияющая на работу многих организменных структур.
Что собой представляет метод исследования?
Скрининг позволяет установить уровень синтеза тиреоидных гормонов, после чего оценить активность функционирования щитовидки.
Патологии, обусловленные нарушением работы железы, сопровождаются пониженной или повышенной выработкой гормонов – или Функциональная активность эндокринного органа : при низком синтезе тиреоидных гормонов гипофизарный тиреотропный секрет повышается, при повышенном синтезе – понижается.
Скрининг щитовидной железы подразумевает:
- трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).
- , воспалительных реакций, опухолевых образований, изменений шейных лимфатических узлов.
Если в обнаруживаются опухоли, то пациента отправляют на для уточнения диагноза.
Показания к проведению
Исследование гормонального состояния щитовидки проводится в обязательном порядке при:
- обнаружении на УЗИ;
- планировании беременности;
- подозрении на повышенную или пониженную функцию органа;
- вынашивании плода, если существует риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов;
- , диагностированном до беременности;
- обследовании новорожденного ребенка для исключения патологий;
- наличии в анамнезе пациента сведений об эндокринных заболеваниях у родственников;
- контроле работы железы в климактерический период;
- назначении курса некоторых медикаментов;
- гормональной терапии.
Подготовка к скринингу
Результаты теста будут достоверными, если пациент выполнит следующие рекомендации:
- не станет принимать пищу и напитки за 4 часа до похода в клинику (разрешается употребление только негазированной воды);
- откажется от сигарет за 4 часа до скрининга;
- оградится от стрессовых факторов за сутки до сдачи биоматериала;
- минимизирует физические нагрузки за сутки до исследования (нельзя бегать, выполнять спортивные упражнения, танцевать).
Если пациент принимает какие-либо гормональные медикаменты, то нужно проконсультироваться с врачом насчет того, когда прервать прием перед скринингом. Чаще всего специалисты рекомендуют сделать паузу в приеме лекарственных препаратов за 2 суток до забора биоматериала.
Ход исследования
У пациента берется кровь из вены, которая затем отправляется на биохимический анализ на содержание гормонов щитовидной железы. Не стоит идти на сдачу крови на полный желудок, поскольку после приема пищи кровь насыщается липидами, из-за чего диагностика затрудняется.
Первым делом специалист определяет концентрацию в крови . Если концентрация вещества нормальная, то дальше проверку крови осуществлять не нужно. , то это свидетельство гипофункции щитовидки, если ниже нормы, то можно говорить о гиперфункции. При отклонении ТТГ от нормального значения необходимо продолжить анализ : определить концентрацию Т3 и Т4. Ориентируясь на все полученные данные, врач ставит диагноз.
Сроки изготовления анализов во всех клиниках примерно одинаковые. Пациент может получить результат в течение следующего дня после сдачи биоматериала.
Расшифровка результатов
Нормальные значения гормонов в крови следующие:
- тиреотропного гормона – от 0,4 до 4 мЕд/л;
- трийодтиронина – не более 5,7 пмоль/л;
- тироксина – не более 22 пмоль/л.
У беременных женщин концентрация гормонов изменяется в разные сроки вынашивания. Нормальными значениями при беременности являются:
- трийодтиронина – не более 5,5 пмоль/л;
- тироксина – не более 21 пмоль/л.
Иногда эндокринологи советуют беременным женщинам сдать анализ на уровень в крови антител к ферменту тиреопероксидазе, необходимому для нормальной работы щитовидки. Если антитела в норме, то железа здорова, если повышены или понижены, то нужно искать серьезную патологию.
У детей концентрация тиреоидных гормонов в крови определяется возрастом. При гормональной недостаточности или избытке гормонов возможна задержка физического и интеллектуального развития ребенка.
Для установления точного диагноза одного скрининга недостаточно. Пациент должен пройти другие назначенные обследования. К патологиям щитовидки нельзя относиться несерьезно. При гипертиреозе возможен резкий выход большого количества гормонов в кровь, способный привести к смертельному исходу.
Железа, состоящая из 2 долей, располагается на передней области шеи. Она накапливает и секретирует в кровяное русло тиреоидные гормоны – Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), регулирующие метаболические, теплообменные и энергетические процессы в организме.
Скрининг щитовидной железы – это метод обследования, при котором обнаруживаются отклонения в функционировании органа и проблемы эндокринной системы пациента.
Что это такое
Скрининг – это процедура обследования пациента, определяющая уровень тиреоидных и тиреотропных гормонов, находящихся в крови. Используется для выбора схемы лечения. Он показывает работу железы за несколько последних месяцев. Выявляет заболевания и нарушения во всех функциях органа. Для обследования обратиться необходимо к эндокринологу.
Показания к проведению
Скрининг имеет следующие показания к проведению:
- Общее самочувствие. Потливость, снижение или повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость;
- изменения в функционировании сердечной мышцы. Повышение или снижение артериального давления, учащение (замедление) частоты сердечных сокращений, повышение тонуса сосудов сердца.общее самочувствие. Потливость, снижение или повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость;
- психические изменения. Приступы агрессии, нервозность, отчаяние, страх, раздражительность;
- изменения в области репродуктивной системы. Эректильная дисфункция, прекращение менструаций. Отсутствие сексуального влечения, бесплодие, невынашивание ребенка;
- изменение массы тела, волос и ногтей. Резкое снижение веса или ожирение, появление седины, выпадение волос, ломкость ногтей.
Достаточно 2-3 таких изменений для постановки диагноза. Скрининг железы нужно проходить всем пациентам старше 40 лет. Особенно необходим он женщинам пожилого возраста, а также показан при планировании беременности.
Подготовка к скринингу
На корректность результатов скрининга влияют некоторые факторы. Для предупреждения ошибок требуется:
- за 2 дня до скрининга исключить прием гормональных препаратов – они могут повлиять на результаты биоматериала;
- воздержаться от приема алкоголя и курения в день взятия биоматериала;
- избегать эмоционального и физического перенапряжения;
- забор крови предпочтительно проводить утром натощак, пить можно только воду.
Исказить результаты обследования пациента может:
- обострение патологии;
- пожилой возраст пациента (старше 80 лет);
- первый триместр беременности;
- обследование радиоизотопами за 7 дней до назначенного скрининга.
Как делают скрининг щитовидной железы
Скрининг включает в себя следующие этапы:
- общий осмотр и проведение пальпации органа;
- определение с помощью гемотеста уровня гормонов щитовидной железы: тиреотропного (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3).
УЗИ – высокоэффективный метод диагностики, помогающий достаточно быстро обнаружить патологию. Это может быть воспалительный процесс, новообразование, увеличение размера лимфатических шейных узлов.
При наличии опухоли требуется тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ.
Для биоанализа берут венозную кровь. Сначала проверяют количество тиреотропного гормона (ТТГ). Если уровень соответствует норме, то дальнейшая диагностика не требуется. Если уровень содержания гормонов превышает норму, то функции органа снижены, и наоборот. В этом случае определяют количественное содержание гормонов Т3 и Т4.
Дополнительно может назначаться КТ железы. Обследование сочетает в себе методики УЗИ и рентгена. Время проведения исследования – 10 минут. В отдельных случаях показано МРТ.
Расшифровка результатов
Допустимые нормы показателей анализов следующие:
- Т3 – 5.7 пмоль/л;
- Т4 – 22.0 пмоль/л;
- ТТГ – 0.4-4.0 мЕд/л.
Но для интерпретации показателей результатов мало одних цифровых показателей, необходимы данные других обследований и анамнеза пациента. У беременных показатели гормонов изменяются в зависимости от срока вынашивания плода и индивидуальных особенностей организма женщины. У детей зависят от возраста, а также степени развития эндокринного органа. Отклонение от нормы может привести к задержке умственного и физического развития.
Дисфункция щитовидной железы достаточно опасна. Скрининг поможет выявить возможный риск. При снижении функционирования органа развивается гипотиреоз. При резком выбросе гормонов или комы от отека при гипофункции возможен летальный исход.
Наша щитовидная железа. Жизненный цикл
Анализы Крови: Гормоны ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Т3/Т4/ТТГ)
УЗИ щитовидной железы при беременности проводится для того, чтобы выявить различные патологические очаги в этом органе. Во время обследования врач проверяет размеры и состояние паращитовидных желез. Любое отклонение от нормы может негативно сказаться на развитии ребенка.
Ультразвуковое исследование щитовидки проводится на любой неделе беременности, т.к. оно является безопасной процедурой. Благодаря регулярному контролю за размерами и структурой этого органа можно своевременно выявить различные патологии, включая злокачественные опухоли. Любые заболевания щитовидной железы негативно сказываются на здоровье женщины и развитии плода.
Когда делают УЗИ щитовидки беременным женщинам
Исследование органа чаще всего назначают, если у беременной женщины имеются проблемы со щитовидкой. Для контроля нужно регулярно сдавать кровь на гормональный состав. Но иногда этого недостаточно, поэтому врач направляет будущую мать на дополнительное обследование.
УЗИ щитовидки беременным женщинам назначают в следующих случаях:
- резкие перепады настроения;
- снижение веса по невыясненным причинам;
- приступы удушья;
- беспричинная агрессия, повышенная раздражительность;
- сонливость;
- выявление образований или уплотнений органа при пальпации;
- изменение частоты сердечного ритма.
Зачем нужно это исследование
УЗИ щитовидной железы во время беременности позволяет определить размеры органа и обнаружить изменения со стороны паренхимы. Если орган увеличился не более чем на 16% от нормы, то функция его не нарушается. При этом структура паренхимы должна оставаться однородной.
Выявление уплотнений, очагов и прочих образований в паренхиме железы требует проведения дополнительного обследования. Нередко во время вынашивания ребенка возникает проблема гипотиреоза, то есть недостатка гормонов щитовидки. Это приводит к осложнениям беременности и рождению детей с аномалиями развития.
К последствиям гипотиреоза для ребенка относят:
- отставание в развитии;
- низкий уровень интеллекта;
- тяжелую тиреоидную патологию.
Благодаря своевременному выявлению заболевания можно компенсировать активность органа и предотвратить неблагоприятные последствия.
Кроме того, заболевания щитовидки приводят к различным осложнениям. Самыми опасными являются:
- преэклампсия и фетоплацентарная недостаточность;
- артериальная гипертензия;
- сердечная недостаточность;
- самопроизвольный аборт или преждевременные роды;
- отслойка плаценты;
- маточные кровотечения после родов.
Не опасно ли УЗИ для плода
Такое исследование не имеет противопоказаний. УЗИ можно делать и во время беременности, т.к. оно не причинит плоду никакого вреда. Длится обследование щитовидки несколько минут, а зона воздействия находится от ребенка далеко.
Подготовка
Особым образом подготавливаться к обследованию не нужно. Если женщина страдает повышенным рвотным рефлексом, то УЗИ проводят натощак, т.к. надавливание на горло датчиком может спровоцировать рвоту. Рекомендуется приходить в такой одежде, которая не стесняет область шеи. Необходимо снять и цепочку.
Как делается УЗИ щитовидной железы
Женщина ложится спиной на кушетку. Врач наносит на шею в области щитовидной железы специальный гидрогель, необходимый для улучшения проводимости сигнала ультразвука от датчика.
С помощью прибора, которым врач водит по шее, исследуется орган, определяется его контур и размеры, состояние паренхимы. Длится процедура около 15 минут.
Что выявляет УЗИ
УЗИ щитовидки помогает обнаружить практически все болезни этого органа, а также показывает состояние мягких тканей шеи, гортани, расположенных рядом лимфатических узлов. Благодаря обследованию возможно выявить даже незначительные изменения в железе и своевременно начать лечение.
Какие бывают проблемы щитовидной железы и к чему они ведут
Если женщина во время беременности болеет гипертиреозом, т.е. повышенной активностью железы, то у нее могут развиться сердечно-сосудистая недостаточность или возникнуть сложности при родах. Кроме того, у ребенка после рождения нередко диагностируют врожденное заболевание железы.
При гипотиреозе щитовидка замедляет свою активность, что приводит к выработке небольшого количества гормонов. Женщина страдает усталостью, повышенной сонливостью, нервозностью и пр. Опасность этого заболевания при беременности заключается в том, что повышается риск преждевременных родов и рождения ребенка с аномалиями развития.
Могут встречаться и узлы щитовидки. Если они доброкачественные, то никак не способны повлиять на плод. Узлы злокачественной природы требуют срочного лечения, особенно при повышенном уровне гормонов. Такая патология не является основанием для прерывания беременности. Женщине необходимо чаще посещать эндокринолога, чтобы контролировать состояние узловых изменений.
Аденома щитовидной железы представляет собой образование доброкачественного характера, при котором наблюдается повышенный синтез тиреоидных гормонов. Такое заболевание не влияет на протекание беременности.
Следующая патология щитовидки – аутоиммунный тиреоидит. Возникает под воздействием происходящих в организме гормональных нарушений. При этой болезни иммунная система собственные клетки организма воспринимает как чужеродные, что негативно отражается на развитии ребенка.