Что относят к субъективным ошибкам врача. Классификация врачебных ошибок и условия, способствующие их возникновению

Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято | ; относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.

Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Врачебные ошибки подразделяются на три группы:

1) ошибки диагностические - нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;

2) ошибки тактические - неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор
времени проведения операции, ее объема и т.п.;

3) ошибки технические - неправильное использование медицинской техники, применение
несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.

Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.

Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.

Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.

Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.

Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача.

Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры.

Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции.

Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.

БИЛЕТ №31

Особенности экспертизы трупов, извлеченных из волы. Смерть в воде. Определение давности пребывания трупа в воде.

Утопление - чаще всего результат несчастного случая во время купания.

Предрасполагающие состояния: переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение.

От типичного утопления следует отличать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях можно обнаружить изменения со стороны внутренних органов и отсутствия признаков смерти от утопления.

Однако, в большинстве случаев морфологических изменений не обнаруживается, лишь картина острой смерти.

В подобных случаях смерть может наступить от шока при попадании тела в холодную воду или в результате разрешения холодной водой гортанных нервов. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти может быть эмоциональный фактор (страх) - эмоциональный шок.

Смерть может наступить от повреждения барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха с развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемой аурикуло-кардиопульмонального шока.

Врачебная ошибка в медицинской практике представляет собой незлоумышленное деяние. Однако нередко под данным определением подразумеваются халатные и недобросовестные действия врача при выполнении профессиональных обязанностей. И в таких обстоятельствах врачебная ошибка становится уголовным преступлением, а врач несет ответственность.

Понятие и статистика врачебных ошибок в России

В первую очередь, пострадавшему следует понимать, что закон будет на его стороне, поскольку врачебная ошибка – это уголовное преступление. Однако она имеет ряд особенностей, многие из которых знать необходимо:

• Так как зачастую данная ошибка происходит случайно и подразумевает деяние без дурных намерений, ответственность со стороны врача смягчается. Для того чтобы наказание было серьезным, потребуется доказать, что ошибка была злоумышленной.
• Объективные причины врачебной ошибки – это неосторожность, невнимательность и недостаточность опыта. Они учитываются для смягчения приговора.
• Субъективные причины врачебной ошибки – это небрежность при обследовании и проведении медицинских действий, пренебрежение современными медицинскими средствами и т.д. Субъективные причины используются в юридической практике для усугубления приговора.

Согласно заявлению представителя Следственного Комитета РФ, последняя статистика по врачебным ошибкам выглядит следующим образом:

• В 2015 году 712 человек, включая 317 детей, пострадали от врачебных ошибок и некачественного оказания медицинской помощи.
• В 2016 году вследствие врачебных ошибок погибло 352 пациента, из которых 142 ребенка. При этом в СК поступило более 2500 сообщений о преступлениях, связанных с врачебной халатностью. На их основании было открыто более 400 уголовных дел.

Установленного на сегодняшний день точного определения врачебной ошибки не существует. Именно поэтому при разбирательствах дело обстоит достаточно сложно, ведь требуется доказать сам факт врачебной ошибки.

Классификация врачебных ошибок

На сегодняшний день врачебные ошибки классифицируются по разным принципам, главная среди которых – на каком этапе реализации медицинской помощи и в какой сфере деятельности произошла врачебная ошибка. Обратимся к ней далее:

• Диагностические . Данного рода ошибки происходят на этапе диагностики и являются наиболее распространенными.
• Организационные . Случаются при недостаточной или неграмотной организации медицинской помощи, а также при недостаточном обеспечении медицинской службы.
• Лечебно-тактические . Как правило, происходят после диагностических. То есть специалист допускает ошибку при диагностике и начинает лечить пациента в соответствии с определенным диагнозом.
• Деонтологические . Касаются психологического характера и поведения врача при общении с сотрудниками, пациентами и родственниками пациентов.
• Технические . Зачастую касаются бумажной работы. Это может быть неправильно заполненная карта пациента, выписка, какая-либо медицинская документация и т.д.
• Фармацевтические . Имеют место быть в ситуациях, когда фармацевт неверно определил показания или противопоказания, а также совместимость с другими препаратами.

Врачебные ошибки сегодня не являются редкостью. Вследствие этого имеется уже немалая статистика с различными ситуациями, в которых фигурировали врачебные ошибки. В следующем ролике посмотрим на 10 самых ужасающих примеров врачебных ошибок:

Ошибки, которые никак нельзя классифицировать, относят к "прочим". От того, к какому типу будет отнесена ошибка, будет зависеть ответственность за неё.

Врачебные ошибки в стоматологии

Ошибки, допускаемые в стоматологии, на сегодняшний день считаются серьезной темой для споров. Дело в том, что услуги стоматологов достаточно дорого стоят, поэтому пациенты имеют корыстную цель в предъявлении исков. Согласно статистике, сейчас порядка 30% исков, предъявляемых стоматологам, не имеют под собой действительно веской причины. Все же стоматологи допускают ошибки в лечении – это может быть неверно поставленный диагноз, неподходящее средство для анестезии, сохранение подлежащего удалению зуба и т.д.

Для того чтобы в будущем избежать проблем при разбирательствах с клиентом, специалисту следует заранее четко и понятно объяснять схему лечения, советоваться с пациентом, уточнять у него любые мелочи. Иногда в стоматологических клиниках, особенно при серьезном лечении, заключается договор, в котором указано, что пациент знает о назначенном лечении и ничего не имеет против него.

Виды ответственности за врачебную ошибку

Если врачебная ошибка обнаружена по внутренней линии, наказание будет представлено в виде выговоров, лишения категории, отправки на курсы по повышению квалификации и проч. Возможно, ошибка приведет к переводу с одного места работы на другое, например, из должности ординатора хирургического отделения в должность хирурга в поликлинику.

Если ошибка обнаружена в ходе внешнего расследования, ответственность в данном случае условно можно поделить на два типа, которые рассмотрим далее:

• Гражданско-правовая ответственность . Как правило, она подразумевает денежное возмещение ущерба, что включает в себя моральный вред, потраченные на услугу деньги пациента, стоимость потребовавшегося ухода, цена за дополнительные услуги и т.д. Отметим, что не существует четкого алгоритма для установления размера денежных средств, которые истец может потребовать. Поэтому он в праве сам предъявить сумму, в которой нуждается, но в разумных пределах.
• Уголовная ответственность . Устанавливается за причиненный жизни вред и смерть по врачебной ошибке. В том случае, если пациент получил некачественное медицинское обслуживание, но его здоровью не было причинено существенного вреда, уголовная ответственность невозможна. Чтобы определить степень ущерба, проводится судебно-медицинская экспертиза.

Нередко пострадавшим приходится приложить определенные усилия для получения морального вреда, ведь обычно врачи не соглашаются признать факт ошибки и всеми способами доказывают собственную невиновность.

Статьи УК РФ о врачебных ошибках и уголовная ответственность

В УК РФ нет отдельной статьи, которая предусматривает ответственность за врачебные ошибки, однако, особенная часть предусматривает наказание за отдельные составы преступления, в результате которых здоровью человека был причинен непоправимый вред или последовал летальный исход пациента.

Так, если в результате экспертизы установлено, что пациент погиб из-за врачебной ошибки, согласно ч. 2 ст. 109 УК доктор может лишиться свободы до 3-х лет. Если же был причинен тяжелый вред здоровью, виновный осуждается на срок до 1 года. Стоит отметить, что и в первом случае, и во втором, также может предусматриваться лишение прав заниматься медицинской деятельностью.

Уголовная ответственность последует и за следующими составами преступления:

• Незаконно проведен аборт, и пациентка погибла или получила тяжелый вред здоровью. Рассматривается ч. 3 ст. 123 УК.
• Пациент заразился ВИЧ-инфекцией из-за халатности врача. Ч. 4 ст. 122 УК предусматривает лишение свободы до 5 лет.
• Если в результате незаконно проведенной медицинской или фармацевтической деятельности пациент получил тяжелый вред здоровью, виновный карается ч. 1 ст. 235 УК. Случаи с летальным исходом рассматриваются ч. 2 ст. 235 УК.
• Если пациенту не была оказана помощь, в результате чего он получил вред средней или легкой тяжести, наказание устанавливается ст. 124 УК. Если же вред более существенный или непоправимый, то действует ч. 2 ст. 124 УК.
• Если установлен факт медицинской халатности, результат которого – причинение тяжелого вреда здоровью человека или смерть пациента, то действует ч. 2 ст. 293 УК.

После возбуждения уголовного дела до проведения судебного следствия потерпевший может подать гражданский иск, чтобы получить денежное возмещение за причиненный ущерб. Это право зафиксировано в ст. 44 УПК.

Куда обращаться при врачебной ошибке?

Рассмотрим варианты, куда можно обратиться в случае возникновения врачебной ошибки:

• Управляющие лица лечебного учреждения . Это может быть заведующий отделением/ поликлиникой/ больницей либо главный врач. Ему необходимо подробно рассказать сложившуюся ситуацию и представить доказательства, что факт обращения и врачебной ошибки действительно был. Порой вопросы удается уладить уже на этом этапе. Ответственность врача, совершившего ошибку, может быть в виде лишения премии, вычета из зарплаты, выговора либо штрафа.
• Страховая компания, в которой вы получили страховой полис . Здесь пациенту необходимо будет представить все доказательства, которые у него имеются, а также подробно разъяснить сложившуюся ситуацию. Сотрудники страховой службы должны будут рассмотреть ваше дело и провести подробную экспертизу действий, совершенных врачом. По результатам экспертизы на лечебное учреждение, где была допущена врачебная ошибка, будет наложен штраф.
• Судебные органы . В суд нужно будет принести не только все бумажные доказательства, но и иск, в котором вы подробно пишете свои требования к ответчику. В суде дело будет тщательно рассмотрено. Для этого с большой долей вероятности потребуется посетить ряд судебных разбирательств, результатом которых, скорее всего, будет получение требуемой компенсации.
• Прокуратура . Сюда можно обратиться в том случае, если вы желаете возбудить уголовное дело на лицо, совершившее врачебную ошибку. Будьте готовы к долгим разбирательствам и серьезным последствиям, если окажется, что предоставленные доказательства ложные.

В любом случае, нельзя бояться отстаивать свои права. Доказать свою правоту в данном случае не будет сложно, если все документы удастся сохранить. Закон находится на стороне пациента.

Как доказать врачебную ошибку?

Для доказательства врачебной ошибки, в первую очередь, необходимо сохранять все документы, подтверждающие факт оказания лечебным учреждением медицинских услуг. К этим документам возможно отнести:

• медицинская карта с соответствующими записями;
• документы с результатами анализов;
• копии бумаг с результатами обследований;
• чеки и квитанции об оплате оказанных услуг;
• чеки и квитанции о покупке прописанных средств для лечения.

Также хорошо, если у вас имеются свидетели, готовые подтвердить наличие врачебной ошибки. Собранные доказательства рекомендуется отксерокопировать и заверить. В суд или прокуратуру, лучше всего, предоставить заверенные копии, а оригиналы оставить у себя на руках на случай, если они еще вам понадобятся.

В соответствии с действующими российскими законодательными нормами здоровье гражданина Российской Федерации является наивысшей ценностью государства и находится под его защитой.

Система здравоохранения страны построена таким образом, что каждый гражданин вправе получить качественную бесплатную, впрочем, как и платную, медицинскую помощь.

Однако, не смотря на подобные декларативные утверждения, в законодательной системе отсутствуют правовые критерии и нормы выявления уровня качества оказываемых медицинских услуг, что чаще всего проявляется во врачебных ошибках. К тому же дефекты оказанной медицинской помощи часто имеют плачевные, не всегда поправимые, результаты.

Возникает вопрос:

что нужно знать пациенту о возможных причинах и видах некачественных медицинских услуг, чтобы в случае необходимости иметь возможность защитить свои права и интересы в правомерном ключе?

Причины врачебных ошибок

Следует учитывать, что единой классификации ошибок медицинских сотрудников не представлено ни в одном официальном источнике. Исходя из нормативно-правовых требований и предписаний, изложенных в различных законодательных актах, можно утверждать, что врачебные ошибки в большинстве случаев связаны с человеческим фактором. Имеется в виду общая профессиональная некомпетентность медицинского работника, недостаточная аргументация принятых решений и действий, как вариант, интуитивное принятие решений. К человеческому фактору можно также смело отнести усталость специалиста, профессиональную загруженность и невнимательность.

Юристы по медицинским спорам считают, что не исключены врачебные ошибки, связанные с техническим сбоем дополнительных систем, таких, как оборудование, инструменты, методы лечения и так далее. Медицинская аппаратура так же, как и аппаратура в других сферах деятельности человека, может выйти из строя в самый неподходящий момент, инструменты поломаться, а методы лечения оказаться неактуальными. В результате пациент, даже не по вине врача, получает неточные результаты диагностики или, как вариант, несвоевременную медицинскую помощь.

Врачебные ошибки могут быть связаны с нетипичным протеканием болезни наличием осложнений и так далее.

К слову, это наиболее распространенный вид врачебных ошибок, поскольку даже с учетом индивидуальной реакции пациента на медицинские препараты и методы лечения самый опытный и высококвалифицированный врач не застрахован от профессиональных неудач.

Как вариант, ошибки медицинских работников могут быть связаны со стечением обстоятельств: когда сложное протекание болезни и недостаточный опыт врача дают нежелательный результат и так далее.

Виды врачебных ошибок

Независимо от причин врачебных ошибок большую роль играет этап, на котором они были совершены. Исходя из практики адвокатов по медицинским спорам Правового центра Малина, наиболее распространенные ошибки врачей связаны с неправильным диагностированием. В итоге, пациенту устанавливается неверный диагноз и, соответственно, назначается, неправильное лечение. Естественно, ожидать улучшения состояния здоровья пациента в таком случае не приходится.

Ошибки технического вида

связаны с неправильным проведением медицинских расчетов, операций, измерений, неточностью записей, выписок и так далее. Данный вид ошибок менее значимый, чем предыдущий, однако в общей системе оказания медицинской помощи может сыграть плохую шутку в самый неподходящий момент.

Ошибки организационного характера

предполагают наличие недостатков в процессе организации медицинской помощи и порядка ее оказания. С таким видом ошибок закономерно связаны деонтологические ошибки врачей – их непосредственное поведение с пациентами и другим медицинским персоналом.

Важно понимать, что от врачебных ошибок не застрахован никто – ни пациент, ни, собственно, медицинский работник. В любом случае, чтобы в законодательном ключе защитить свои права, необходима помощь грамотного и высококвалифицированного медицинского правоведа.

Юристы Правового центра Суворов-Групп имеют достаточный успешный опыт решения правовых проблем медицинского характера, помогут получить клиенту компенсацию за допущенную медицинскую оплошность и добиться для ответчика соответствующего правового наказания.

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ:

О ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИНАХ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

2.1. Понятие о врачебных ошибках, их классификация.

Объективные и субъективные причины врачебных ошибок.

Выше были рассмотрены психологические основы общения вра­ча и больного, от которых во многом зависит успешность всей диаг­ностической работы врача.

Как и в любой другой сложной умственной деятельности, в ди­агностическом процессе возможны неверные гипотезы (а поста­новка диагноза и есть выдвижение гипотез, которые либо подтвер­ждаются, либо отвергаются в дальнейшем), возможны диагности­ческие ошибки.

В настоящей главе будут проанализированы определение и сущность самого понятия «врачебные ошибки», дана их классифи­кация, рассмотрены причины возникновения врачебных, в частнос­ти диагностических, ошибок, показано их значение в течении и ис­ходе заболеваний.

Неблагоприятные исходы заболеваний и травм (ухудшение со­стояния здоровья, инвалидность, даже смерть) обусловливаются разными причинами.

На первое место должны быть поставлены тяжесть самого забо­левания (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, другие формы острой и обострения хронической ишемической бо­лезни сердца и многие другие) или травмы (несовместимые с жизнью или опасные для жизни повреждения, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, кровотечением и другими осложнениями, ожоги III – IV степеней значительных поверхностей тела и т. п.), отравления различными веществами, в том числе лекарственны­ми, а также различные экстремальные состояния (механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, высокого или низкого атмосферного давления) и др.

Позднее обращение за медицинской помощью, самолечение и лечение у знахарей, криминальные аборты также нередко приводят к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей.

Определенное место среди неблагоприятных исходов заболева­ний и травм занимают последствия медицинских вмешательств, поздняя или ошибочная диагностика заболевания или травмы. Это может быть в результате:

1. Противоправных (уголовно наказуемых) умышленных дейст­вий медицинских работников: незаконное производство аборта, неоказание медицинской помощи больному, нарушения правил, спе­циально изданных для борьбы с эпидемиями, незаконного распространения или сбыта сильнодействующих или наркотических веществ и некоторые другие.

2. Противоправных (уголовно наказуемых) неосторожных дей­ствий медицинских работников, причинивших существенный вред жизни или здоровью больного (халатность в форме невыполнения или недобросовестного выполнения своих служебных обязанностей; тяжкие последствия в результате грубых нарушений техники диаг­ностических пли лечебных мероприятий, несоблюдения инструкций или наставлений, например, переливание инакогруппной крови вследствие нарушений инструкций об определении групповой принадлежности крови), когда у врача или среднего медработника имелись необходимые возможности для правильных действий, пре­дупреждающих развитие осложнений и связанных с ними послед­ствий.

Уголовная ответственность в этих случаях наступает, если ус­танавливается прямая причинная связь между действием (без­действием) медицинского работника и наступившими тяжкими последствиями.

3. Врачебных ошибок.

4. Несчастных случаев в медицинской практике. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свобо­ден от ошибочных действий и суждений.

Это признавал В. И. Ленин, который писал:

«Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их».(В. И. Ленин – Детская болезнь «левизны» в коммунизме. Собр. сочине­ний, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе (и профилактической, если это касается санитарного врача) сущест­венно отличаются от ошибок представителя любой другой специ­альности. Предположим, что архитектор или строитель ошиблись при проектировании или постройке дома. Их ошибка, хотя даже и серьезная, может быть исчислена в рублях, и, в конечном итоге, убыток может быть тем или иным путем покрыт. Другое дело – ошибка врача. Известный венгерский акушер-гинеколог Игнац еммельвейс (1818 – 1865) писал, что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь.

Естественно, что вопрос о врачебных ошибках волнует не толь­ко самих врачей, но и всех людей, всю нашу общественность.

Разбирая врачебные ошибки, необходимо дать их определение. Сразу же следует оговориться, что у юристов понятия «врачебная ошибка» вообще нет, ибо ошибка вообще не является юридической категорией, поскольку при этом не содержится признаков преступ­ления или проступка, т. е. общественно-опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный (преступле­ние) или несущественный (проступок) вред охраняемым законом правам и интересам личности, в частности здоровью или жизни. Это понятие выработано медиками, причем следует отметить, что в разное время и разными исследователями в это понятие вклады­валось различное содержание.

В настоящее время общепринятым является следующее опре­деление: врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

И. В. Давыдовский с соавторами (Давыдовский И. В. с соавт . Врачебные ошибки. Большая медицин­ская энциклопедия. М., Сов. э нциклопедия, 1976, т. 4, с. 442 – 444.) дают такоеже по су­ществу определение, но несколько другими словами: «...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, яв­ляющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступков».

Следовательно, основным содержанием этого понятия является ошибка (неправильность в действиях или суждениях), как следст­вие добросовестного заблуждения. Если говорить, например, о диагностических ошибках, то это означает, что врач, детально рас­спросив и обследовав больного доступными в определенных усло­виях способами, все-таки ошибся в диагнозе, приняв одно заболевание за другое: при наличии симптомов «острого живота» счел, что они свидетельствуют об аппендиците, а на самом деле у боль­ного развилась почечная колика.

Необходимо рассмотреть вопросы: Неизбежны ли врачебные ошибки? Какие врачебные ошибки встречаются в медицинской практике? Каковы их причины? В чем отличие врачебных ошибок от противоправных действий врача (преступлений и проступков)? Какова ответственность за врачебные ошибки?

Неизбежны ли врачебные ошибки? Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древ­ности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем.

Причина этого в том, что врач имеет дело с самым сложным и совершенным творением природы – с человеком. Происходящие в организме человека очень сложные физиологические, и тем более, патологические процессы изучены еще не до конца. Природа даже однотипных по клиническим проявлениям патологических процес­сов (например, воспаления легких) далеко не однозначна; течение этих изменений зависит от множества факторов, заключенных как в самом организме, так и вне его .

Диагностический процесс можно сравнить с решением много­факторной математической задачи, уравнения со многими неиз­вестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует. Формирование и обоснование клинического диаг­ноза основывается на знании врачом этиологии, патогенеза, кли­нических и патоморфологических проявлений заболеваний и пато­логических процессов, умении правильно интерпретировать резуль­таты лабораторных и других исследований,способности полно собрать анамнез заболевания, а также на учете индивидуальных особенностей организма больного и связанных с этим особенностей течения заболевания у него. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача имеется мало времени (а иногда не достает и возможностей) для исследования больного и анализа полученных данных, а решение должно быть принято немедленно. Врачу пред­стоит самому решать: окончен или следует еще продолжать про­цесс диагностики. Но фактически этот процесс продолжается все время наблюдения за больным: врач постоянно ищет либо подтверждения своей гипотезы диагноза, либо отвергает ее и выдви­гает новую.

Еще Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства до­лог, удобный случай скоропреходящ, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать».

По мере развития медицинской науки, совершенствования имеющихся и проявления новых объективных методов установле­ния и регистрации процессов, происходящих в организме человека как в норме, так и в патологии, число ошибок, в частности диагностических, уменьшается и будет уменьшаться. Вместе с тем, коли­чество ошибок (да и качество их), обусловленных недостаточной квалификацией врача, может быть уменьшено только при значи­тельном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах, улучшении постановки постдипломной подготовки врача и, особенно, при целеустремленной самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических зна­ний и практических умений. Естественно, что последнее в значи­тельной степени будет зависеть от личностных и морально-этичес­ких качеств вр ача, его чувства ответственности за порученное дело.

Каковы причины возникновения врачебных ошибок?

Эти причины можно разделить на две группы:

1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.

2. Субъективные , прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.

Из объективных причин следует указать на недостаточную изу­ченность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачеб­ных ошибок являются недостаток времени для обследования боль­ного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую­щих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутст­вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одно­временно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо ска­зал И. В. Давыдовский : «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кро­вати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в ин­дивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объектив­ная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим де­визом».

Неправильно будет усматривать в этом высказывании знамени­того ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание до­пускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давы­довский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.

Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболева­ний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С. Вайля . Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъ­ективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъек­тивные причины:

1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное ис­пользование его.

2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического ис­следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста­точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.

Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объек­тивно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений яв­ляется субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.

3. Неправильная организация консультаций, в частности за­очных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.

4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям те­чения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичном течении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, кото­рые перечисляет С. С. Вайль , следует добавить еще одну: невы­полнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.

Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для вра­ча действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование воз­можностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии эле­ментов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что бу­дет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуаль­ных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки инфор­мации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувст­вительности анализаторных систем врача, особенности памяти вра­ча, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.

Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал свои ошибки достоянием гласности, справедливо считая, что мож­но «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».

В возникновении диагностических ошибок определенное значе­ние имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опыт­ного врача, чувство ответственности.

Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опыт­ные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. И. В. Да­выдовский писал: «Дело в том, что эти (опытные) врачи пол­ны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу. Для них, высокопоставленных представителей медицины, цель – спасти больного – оправдывает средства».

Какие врачебные ошибки встречаются в практике? В настоя­щее время большинство исследователей различают следующие ос­новные виды врачебных ошибок:

1. Диагностические.

2. Ошибки в выборе метода и проведении лечения (их обычно подразделяют на лечебно-технические и лечебно-тактические).

3. Ошибки в организации медицинской помощи. Кроме пере­численных , некоторые авторы различают еще ошибки в ведении медицинской документации. Если говорить об этих ошибках, то в их возникновении, так же как и в возникновении лечебно-техничес­ких ошибок, следует полностью исключить объективные причины. Здесь может идти речь только о недостатках подготовки врача, т. е. субъективной причине возникновения этих ошибок.

В нашу задачу входил анализ диагностических ошибок и их причин, поскольку они встречаются чаще и, в большинстве случа­ев, определяют ошибки лечебного характера, хотя в ряде случаев ошибки в лечении встречаются и при правильно поставленном диагнозе.

Детальному анализу всех видов врачебных ошибок посвящена большая литература.

(Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. И. Краковский. Ю. Я. Грицмаг – Хирургические ошибки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов – Ошибки и осложнения в хирургии сердца и легких, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенский – Анатомические варианты и ошибки в практике врача, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов – Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота, Киев, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицкий – Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста, М., 1979, с. 183; Диагностические и лечебные ошибки врача. Сб. научных работ, Горький, 1985, с. 140.)

Какова ответственность за врачебные ошибки?

Выше уже отмечалось, что в случаях врачебных ошибок, в которых не усматривается элементов халатности или медицинского невежества, вопрос о юридической (административной или уголов­ной) ответственности врача не стоит. Однако во всех случаях остается моральная ответственность. Настоящий врач-гуманист с обостренным чувством долга не может не думать о совершенной им ошибке и ее последствиях, не может не переживать, и за каж­дую ошибку совесть выносит ему приговор, и этот приговор сове­сти может быть тяжелее людского приговора.

Каждая ошибка должна анализироваться во врачебном кол­лективе. Необходимо устанавливать причины и условия возникно­вения ошибки в каждом конкретном случае. При разборе и анали­зе причин ошибок необходимо решить вопрос: мог ли врач в объек­тивно сложившихся условиях при его квалификации и добросо­вестном отношении к делу избежать ошибки? В лечебных учреж­дениях это делается на заседаниях лечебно-контрольных комис­сий и клинико-анатомических конференциях с участием патолого­анатомов или судебно-медицинских экспертов. Такие конференции являются хорошей школой не только обучения, но и воспитания врачей и других медицинских работников.

Выдающийся советский клиницист и ученый И. А. Кассирский в монографии «О врачевании», которую необходимо внимательно изучить каждому врачу, писал: «Ошибки – неизбежные и пе­чальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помо­гают тому, чтобы их не было... они несут в существе своем науку о том, чтобы не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (И. А. Кассирский – «О врачевании» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Несчастные случаи в медицинской практике.

Уголовной ответственности и наказанию подлежит только лицо, виновное в совершении преступления, т. е. умышленно или неосторожно совершившее предусмотренное законом общественно опас­ное деяние.

По советским законам не могут быть вменены в вину общест­венно опасные последствия действий (или бездействия) человека, если он не предвидел и не мог предвидеть этих общественно опас­ных последствий.

Здесь можно говорить о случае, т. е. о событии, которое не вызвано чьим-либо умыслом или неосторожностью, и поэтому в действиях (бездействии) того или иного лица нет ни умышленной, ни неосторожной вины. В медицине принято говорить о несчастных случаях в медицинской практике, под которыми понимают такие неблагоприятные исходы врачебного вмешательства (при диагнос­тике или лечении), которые, но данным современной медицинской науки, объективно нельзя было предвидеть и, следовательно, не­возможно было предупредить.

Несчастные случаи в медицинской практике наступают в ре­зультате неблагоприятно сложившихся обстоятельств, а иногда от индивидуальных особенностей организма больного, не завися­щих от воли или действий медицинских работников.

Обстоятельства, при которых наступают несчастные случаи, и причины, которые их вызывают, встречаются редко. Так, к нес­частным случаям можно отнести тяжелую аллергию, вплоть до смерти больного, вследствие непереносимости лекарственного пре­парата (чаще антибиотиков) припервом контакте больного с ним; так называемую «наркозную смерть» при показанном и безукориз­ненно правильно проведенном наркозе. Причины «наркозной смер­ти» далеко не всегда устанавливаются даже при патологоанатомическом исследовании трупа. В подобных случаях причины неблаго­приятных исходов заключаются в особенностях функционального состояния больного, которые не могли быть учтены даже при са­мых добросовестных действиях врача.

Если неблагоприятный исход диагностического или лечебного вмешательства был вызван недостаточными, небрежными или не­правильными с точки зрения медицинской науки действиями вра­ча, то оснований для признания результатов этих действий нес­частным случаем нет оснований.

// Л.М. Бедрин , Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.28-36

См. также :

← Вернуться