Аменорея:
Аменорея, или отсутствие менструаций, - симптом многих расстройств. Она обусловлена либо дисфункцией эндометрия, либо нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, когда эндометрий сохраняет нормальную реакцию на экзогенные гормоны. Аменорею классифицируют в соответствии с критериями ВОЗ.Аменорея бывает первичной и вторичной. Такая классификация ничего не говорит о причине аменореи, так как обе формы могут быть следствием одних и тех же нарушений. Первичную аменорею определяют как отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту. В 35-40% случаев ее причиной служит первичная яичниковая недостаточность или дисгенезия мочеполовых органов.
Вторичная аменорея - это не менее чем четырехмесячное отсутствие менструаций у женщин, в анамнезе которых имелся хотя бы один спонтанный менструальный цикл.
Первичная аменорея:
Женщины с первичной аменореей редко обращаются к врачам по поводу бесплодия, так как в большинстве случаев это нарушение имеет генетические причины и диагностируется еще в пубертатном возрасте или даже в раннем детстве. Главная причина первичного бесплодия - синдром Тернера с классическим кариотипом ХО. Лишь в очень редких случаях у таких больных имеет место вторичная аменорея, связанная с преждевременной яичниковой недостаточностью.Вторая по частоте причина первичной аменореи - дисгенезия мюллеровых протоков, характеризующаяся врожденным недоразвитием маточных труб, матки и/или влагалища.
Примером служит синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера с аплазией влагалища, рудиментарной маткой и нормальными маточными трубами. При дисгенезии мюллеровых протоков функция яичников не страдает, и поэтому уровни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными. Диагноз устанавливают на основании анатомических признаков, результатов визуализационных исследований и данных гистероскопии; иногда требуется диагностическая лапароскопия.
Первичная аменорея наблюдается при значительном отставании массы тела от роста. Значение массы тела для нормального развития гипоталамогипофизарно-яичниковой оси подчеркивает гипотеза критической массы тела. Согласно этой гипотезе, менструации начинаются лишь при определенном соотношении между массой тела и ростом. В основе первичной аменореи может лежать и ряд врожденных или приобретенных дефектов гипоталамо-гипофизарной системы с нарушением гормональной регуляции (подобно тому, что имеет место у мужчин).
Вторичная аменорея:
Вторичная аменорея в терапевтической практике встречается гораздо чаще первичной.Основная причина вторичной аменореи - беременность. Это следует иметь в виду при обследовании любой женщины с аменореей.
Даже при наличии другой причины необходимо помнить, что на фоне аменореи может возникать беременность. Это часто наблюдается в случаях гиперпролактинемической аменореи.
Изредка аменорея развивается из-за внутриматочных спаек (синдром Ашермана), приводящих к облитерации полости матки. Причиной синдрома Ашермана служит обычно инфицированный аборт или интенсивный кюретаж, но он может быть следствием и неспецифического или туберкулезного эндометриоза. Диагностика требует тщательного учета данных анамнеза. Синдром Ашермана следует заподозрить при нормальных уровнях эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе или при сохранении аменореи после гормональной стимуляции.
Диагноз устанавливают на основании результатов гистероскопии или гистеросальпингографии.
Лечение предполагает ликвидацию маточных спаек с последующей индукцией псевдо беременности с помощью эстрогенов и прогестерона. Для предотвращения образования новых спаек по мере регенерации эндометрия используют внутри маточные приспособления.
Во всех остальных случаях причиной вторичной аменореи служат либо нарушения функции гипоталамуса и гипофиза, либо яичниковая недостаточность.
Гипоталамическая аменорея:
Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения. Она возникает вследствие функционального дефекта секреции гонадотропинов, связанного с быстрым изменением массы тела, системными заболеваниями, интенсивной физической нагрузкой и/или с тяжелой стрессорной ситуацией. Гипоталамическая аменорея представляет собой крайний случай нарушенного созревания фолликулов, при котором вторичной аменорее в силу перечисленных причин предшествуют неадекватность лютеиновой фазы или ановуляторные циклы с нормальными менструациями.Частая причина отсутствия менструаций - гиперпролактинемия. И в этих случаях аменорея - крайнее проявление патологии. Гораздо чаще наблюдается неадекватность лютеиновой фазы и ановуляция с нормальными менструальными кровотечениями. При гиперпролактинемии следует предполагать аденому гипофиза или гипотиреоз.
Важной причиной нарушения созревания фолликулов и тем самым аменореи служит синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ). Об этом прежде всего следует подумать при осмотре тучной женщины с симптомами гиперандрогении и типичной (описанной выше) картиной при УЗИ. Так называемый синдром ПКЯ, или синдром Штейна-Левенталя, представляет собой лишь конечный этап развития целой группы различных патологических процессов, проявляющийся нарушением циклической функции яичников, ростом отношения андрогены/эстрогены и изменением баланса ЛГ/ФСГ.
Помимо перечисленных трех частых причин вторичной аменореи существуют и более редкие ее причины: опухоли и кисты гипоталамуса, а также инфильтративные процессы в гипоталамусе и гипофизе (туберкулез, саркоидоз или гистиоцитоз X), однако эти формы патологии встречаются крайне редко даже в специализированных центрах.
Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси относительно легко поддается лечению, но первичная яичниковая недостаточность с атрезией примордиальных фолликулов и абсолютной потерей яйцеклеток требует использования донорских яйцеклеток. В тех странах, где это запрещено законом, помощь таким больным обычно заканчивается установлением диагноза. Преждевременной недостаточностью яичников называют утрату их функции до 35-летнего возраста. Это может быть следствием химиотерапии или облучения, а также иммунологических причин.
Гиперпролактинемия:
Связь между нарушением репродуктивной функции и лактацией известна давно. В старой литературе можно встретить такие названия, как синдром Киари-Фроммеля (послеродовая аменорея с персистирующей лактацией), синдром Аргонца-Аумады дель Кастильо (галакторея и снижение уровня эстрогенов в моче) и синдром Олбрайта-Форбса (аменорея, сниженный уровень ФСГ в моче и галакторея). После 1972 г., когда впервые появилась возможность определения пролактина человека, выяснилось, что все эти синдромы имеют общую причину - гиперпролактинемию.В отличие от секреции других гормонов гипофиза, секреция пролактина регулируется гипоталамусом посредством ингибирующего фактора. Основным ингибитором является дофамин. В опытах на крысах инфузия дофамина на фоне предварительной блокады его эндогенного синтеза тормозит секрецию пролактина на 70%. Второй ингибирующий фактор, хотя и более слабый, - γ-аминомасляная кислота (ГАМК).
Обнаружен и ряд веществ, стимулирующих секрецию пролактина. К ним относятся тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и ангиотензин. Предшественники серотонина также усиливают секрецию пролактина, а блокада синтеза серотонина ингибирует его секрецию. Эндогенные опиоиды повышают секрецию пролактина, тормозя синтез и снижая секрецию дофамина. Гистамин и вещество Р стимулируют секрецию пролактина, но механизм их регуляторных эффектов точно неизвестен.
Причины гиперпролактинемии:
Причины гиперпролактинемии связаны с нарушением механизмов регуляции секреции пролактина. Легкое повышение уровня пролактина в сыворотке может быть симптомом функциональной дисрегуляции в центральной нервной системе, например при стрессе. Гиперпролактинемию вызывают многие лекарственные вещества. Одной из ее причин служит и первичный гипотиреоз. Даже гормонально-неактивные опухоли в области гипофиза могут сопровождаться гиперпролактинемией, если они нарушают кровообращение в портальной системе. Очень высокие концентрации пролактина обычно обусловлены пролактинсекретирующей опухолью (пролактиномой).Аденомы гипофиза обнаруживаются примерно у трети женщин с вторичной аменореей. Если аменорея сопровождается галактореей, то аномалии турецкого седла находят в 50% случаев. Бесплодие у таких больных теснее связано с уровнем пролактина, чем с размерами опухоли, за исключением, конечно, крайних случаев.
Пролактинома сопровождается повышением концентрации дофамина в гипоталамусе, что тормозит секрецию ГнРГ и, соответственно, гонадотропинов. Последнее и лежит в основе ановуляции. В таких случаях необходимо либо удалять аденому, либо снижать концентрацию пролактина с помощью специфических ингибиторов.
Поскольку типичные симптомы развиваются не во всех случаях гиперпролактинемии, определение концентрации пролактина в сыворотке - обязательное диагностическое исследование при выяснении женского фактора бесплодия.
Пробу крови лучше всего брать в условиях основного обмена, в ранние утренние часы. Поскольку это не всегда возможно, при оценке полученных результатов необходимо учитывать циркадный ритм гормона и состояние женщины в момент отбора пробы крови. Выявленную гиперпролактинемию следует подтвердить повторным анализом. Уровень пролактина в сыворотке обнаруживает резкие колебания, связанные с различными физиологическими стимулами, например, с характером питания и сна, стрессом и физической активностью. Необходимо учитывать также возможность приема пролактинстимулирующих лекарственных средств.
При легкой или умеренной гиперпролактинемии (менее 50 нг/мл) до начала лечения следует в той же пробе крови определить содержание ТТГ. Его уровень ниже 3 мкЕд/л позволяет исключить гипотиреоз. В противном случае может быть показано лечение тиреоидными гормонами. При уровне пролактина более 50 нг/мл (в отсутствие физиологических стимулов его секреции), необходимо рентгенологически проверить состояние турецкого седла.
Вероятность обнаружения аденомы гипофиза в таких случаях составляет примерно 20%. При концентрации пролактина более 100 нг/мл вероятность аденомы возрастает до 50%. При более высоких концентрациях пролактина микроаденомы обнаруживаются практически у всех больных, а при его уровнях более 1000 нг/мл весьма вероятно наличие макропролактиномы.
Наиболее частые опухоли гипофиза - пролактин-секретирующие аденомы. К ним относится около 50% всех аденом гипофиза, обнаруживаемых при аутопсии мужчин и женщин. Пролактиномы находят при вскрытии 9-27% умерших людей, причем чаще всего в возрасте между 50 и 60 годами. Разница в частоте обнаружения этих опухолей у мужчин и женщин отсутствует, хотя клинические симптомы гораздо чаще наблюдаются у женщин. Гиперпролактинемия у женщин диагностируется в 5 раз чаще, чем у мужчин.
В последние годы подходы к лучевой диагностике аденом гипофиза изменились. Рентгенография турецкого седла выявляет лишь аденомы размером более 10 мм. КТ-сканирование области гипофиза в сочетании с введением рентгеноконтрастных сред позволяет обнаружить опухоли размером около 2 мм. При МРТ выявляются еще более мелкие микроаденомы, и этот метод позволяет исключить опухоль гипофиза надежнее, чем КТ-сканирование. Офтальмологическое исследование необходимо лишь при аденомах диаметром более 10 мм.
Синдром пустого турецкого седла:
При синдроме пустого турецкого седла имеется врожденная аномалия диафрагмы седла, вследствие чего субарахноидальное пространство распространяется в ямку гипофиза. Сам гипофиз смещается к стенкам ямки, и седло выглядит пустым. Синдром пустого седла встречается в 5% всех аутопсий, причем в 85% случаев - у женщин. Обычно это доброкачественный синдром, хотя иногда на основании рентгенологических данных ошибочно диагностируют опухоль. Хирургическое вмешательство в таких случаях категорически противопоказано. После установления диагноза следует ежегодно проверять концентрацию пролактина. При гиперпролактинемии назначают ингибиторы пролактина.Еще недавно предполагалось, что избыток пролактина прямо препятствует созреванию фолликулов, вызывая их атрезию и ановуляцию, а также тормозит развитие желтого тела и ускоряет лютеолиз. Все это было показано в опытах на крысах, но возможность перенесения таких данных на человека остается неясной.
Позднее возобладала точка зрения, согласно которой перечисленные сдвиги обусловлены изменениями в гипоталамусе. Гиперпролактинемия развивается, по-видимому, вторично, вследствие дисрегуляторных процессов, связанных в основном с нарушением импульсной секреции ГнРГ. Эти нарушения сказываются на секреции гонадотропинов и тем самым на созревании фолликулов. У обезьян-резус с повреждением гипоталамуса импульсное введение экзогенного ГнРГ нормализует постовуляторную концентрацию прогестерона в плазме независимо от уровня пролактина в сыворотке. У женщин с неадекватностью лютеиновой фазы, равно как и у здоровых женщин, корреляция между уровнями прогестерона и пролактина отсутствует.
Независимо оттого, влияет ли избыток пролактина на созревание фолликулов прямо или опосредованно, гиперпролактинемия несомненно является причиной бесплодия у женщин и должна быть устранена.
Хирургическое и лучевое лечение гиперпролактинемии:
До появления агонистов дофамина больных с аденомами гипофиза либо оперировали, либо подвергали лучевой терапии. Транссфеноидальная резекция гипофиза восстанавливает овуляторные менструальные циклы у 80% больных с микроаденомами, но лишь у 40% - с макроаденомами, но даже микроаденомы в 30% случаев рецидивируют. Частота рецидовов макроаденом достигает 90%. Показания к нейрохирургическому вмешательству ограничивают и тяжелые побочные эффекты, такие, как пангипопитуитаризм и ликворея.Результаты облучения еще хуже, и лучевую терапию следует использовать лишь при рецидивах крупных опухолей, не реагирующих на фармакопрепараты.
Ранее полагали, что беременность способствует рецидиву аденом гипофиза, однако при микроаде номах это наблюдается крайне редко. Больным с микроаденомами можно разрешить даже кормление грудью, не опасаясь стимуляции роста опухоли. При крупных аденомах риск их дальнейшего роста при беременности увеличивается. Ранее при микроаденомах рекомендовали ежемесячное офтальмологическое обследование и определение концентрации пролактина в сыворотке. Позднее рекомендации стали менее строгими, и соответствующие исследования проводят только при появлении головных болей или нарушении зрения.
Поскольку и сейчас к нейрохирургическому вмешательству во время беременности прибегают лишь при появлении острых симптомов, меньшая строгость рекомендаций представляется оправданной. Однако и врач, и больная могут чувствовать себе увереннее, придерживаясь традиционного подхода к обследованиям.
Фармакотерапия:
Появление синтетических ингибиторов секреции пролактина открыло новые возможности лечения гиперпролактинемической аменореи и бесплодия. Первым среди таких препаратов в 1970-е гг. начали применять бромкриптин.Бромкриптин , производное лизергиновой кислоты, представляет собой агонист дофамина. Он ингибирует секрецию пролактина, взаимодействуя с его рецепторами. В зависимости от концентрации пролактина нормализация его уровня достигается вечерним приемом бромкриптина в дозе от 1,25 до 2,5 мг. При аденомах гипофиза могут потребоваться дозы более 10 мг в сут. Бромкриптин весьма эффективен, но из-за побочных реакций переносится не всеми больными. В начале лечения часто возникают головные боли и тошнота. Из-за нарушения норадренергических механизмов может возникать головокружение в ортостазе.
Медленное увеличение дозы сводит эти симптомы к минимуму. Лечение всегда следует начинать с вечернего приема половины таблетки. Каждые три дня дозу можно увеличивать на 1,25 мг до максимально переносимой. Побочные эффекты бромкриптина возникают гораздо реже при трансвагинальном его применении. Так как при этом бромкриптин быстрее всасывается и слабее действует на печень, нужного эффекта можно добиться с помощью меньшей суточной дозы. Этот способ часто используют в клинике.
Лечение бромкриптином восстанавливает регулярные менструальные циклы у 80% больных с гиперпролактинемической аменореей.
У 50-75% больных с аденомой гипофиза лечение агонистами дофамина значительно уменьшает размеры опухоли. При длительном лечении в 25-30% случаев опухоль вообще исчезает. Учитывая этот эффект, именно фармакотерапия аденомы гипофиза должна быть методом выбора. 0 транссфеноидальной нейрохирургической операции следует думать только тогда, когда лечение бромкриптином не привело к уменьшению размеров опухоли, даже если уровень пролактина при этом нормализовался. В таких случаях имеется, по-видимому, нефункционирующая опухоль, вызывающая гиперпролактинемию просто за счет сдавления ножки гипофиза и препятствия поступлению в него дофамина.
При беременности лечение бромкриптином обычно прерывают. В трех масштабных исследованиях было показано, что продолжение терапии не сопряжено со сколько-нибудь отрицательными последствиями для плода.
В настоящее время появился ряд новых ингибиторов секреции пролактина. Лизурид обладает большей активностью, более длительным периодом полужизни и лучше переносится некоторыми больными. Поэтому при невозможности продолжения приема бромкриптина его можно заменить лизуридом.
Метаголин представляет собой антисеротонинергическое вещество, действующее не через домафинергический механизм. Его можно попытаться применить в качестве альтернативного средства.
Новый ингибитор секреции пролактина, карбеголин , оказывает эффект при приеме всего 1-2 раза в нед. Первые клинические испытания показывают, что он переносится лучше, чем бромкриптин.
При гиперпролактинемии вследствие нарушения функции щитовидной железы используют тиреоидные препараты.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):
Различные патологические процессы, объединяемые термином "синдром поликистозных яичников",- следующая после гиперпролактинемии важнейшая причина ановуляторного бесплодия. У таких больных может иметь место только ановуляция, но иногда (как у первого больного, описанного Штейном и Левенталем) наблюдается ожирение, гирсутизм и олигоменорея.Типичные изменения в яичниках, из-за которых болезнь получила свое название, также наблюдаются не во всех случаях. Обычно яичники увеличены в 2,8 раз и окружены гладкой жемчужно-белой капсулой. Количество примордиальных фолликулов не меняется, но число созревающих и атрезированных фолликулов удваивается, так что каждый яичник содержит от 20 до 100 кистозных фолликулов, просвечивающих сквозь капсулу. Оболочка примерно на 50% толще обычной. Объем клеток хилуса увеличен в 4 раза; корковый и подкорковый слои стромы расширены.
Причины СПКЯ:
Ранее ошибочно полагали, что СПКЯ имеет чисто яичниковое происхождение. На самом же деле анатомические изменения в яичниках - следствие нарушения их гормональной регуляции с постепенным формированием порочного круга. Синдром может иметь гипоталамические, гипофизарные, яичниковые и/или надпочечниковые причины, и дисфункция всех этих органов часто сопровождается олигоили аменореей, гирсутизмом и бесплодием.Поликистоз развивается в яичниках тогда, когда овуляция отсутствует в течение длительного времени. Таким образом, СПКЯ - это не диагноз, а лишь характерная форма хронической гиперандрогенной ановуляции. Недавно показано, что причиной синдрома служат нарушения секреции андрогенов и регуляции их биосинтеза. Изменения морфологии яичников совершенно недостаточны для диагноза. В яичниках многих женщин, даже в отсутствие гормональных сдвигов, под капсулой находят более восьми кист диаметром менее 10 мм.
Как показывают эпидемиологические исследования, примерно у 25% женщин пременопаузального возраста УЗИ выявляет типичные признаки СПКЯ. Аналогичные признаки при УЗИ обнаруживаются даже у 14% женщин, пользующихся пероральными контрацептивами. Ановуляция на этом фоне наблюдается не более чем в 5-10% случаев.
В патогенезе СПКЯ важнейшая роль принадлежит повышенной продукции андрогенов. Биосинтез стероидов в яичниках и в коре надпочечников у женщин подчиняется тем же закономерностям, что и у мужчин. Продуцируемый яичниками андростендион служит предшественником как тестостерона, так и эстрогенов.
В отличие от мужчин, у женщин андрогены не ингибируют секрецию ЛГ и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи, поскольку являются лишь побочными продуктами синтеза эстрогенов и кортизола. Основную роль играет внутрияичниковая регуляция продукции андрогенов. Андрогены в яичниках представляют собой "необходимое зло". С одной стороны, без них невозможен синтез эстрогенов и рост мелких фолликулов, но с другой - их избыток препятствуют отбору доминантного фолликула и вызывает его атрезию.
Характер секреции стероидов у больных с СПКЯ свидетельствует об общей дисрегуляции продукции андрогенов, в частности - на уровне 17-гидроксилазы и 17,20-лиазы. Нарушения регуляции могут затрагивать продукцию андрогенов только в яичниках, только в надпочечниках или в обоих органах. Синдром ПКЯ может быть следствием гиперандрогении и чисто надпочечникового генеза.
Нарушение правильного ритма секреции гонадотропинов и половых стероидов обусловливает постоянную ановуляцию. Уровни тестостерона, андростендиона, сульфата дигидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона и эстрона в сыворотке возрастают. Повышенный уровень эстрогенов не связан с их непосредственной секрецией яичниками. Суточная продукция эстрадиола у женщин с СПКЯ не отличается от таковой у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу. Повышение концентрация эстрогенов в сыворотке обусловлено усиленным превращением андростендиона в эстрон в жировой ткани.
При болезни поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ обычно превышает 3, однако у 20-40% больных такой сдвиг в соотношении гонадотропинов отсутствует. Секреция ЛГ сохраняет импульсный характер. Амплитуда отдельных импульсов (12,2 ± 2,7 мЕд/мл) выше, чем в начале или середине фолликулярной фазы нормального цикла (6,2 ± 0,8 мЕд/мл). По-видимому, это результат изменения частоты импульсов ГнРГ.
Повышение амплитуды импульсов ГнРГ при постоянной их частоте приводит к снижению периферической концентрации ФСГ, не сказываясь на уровне ЛГ. Это и обусловливает типичный сдвиг соотношения гонадотропинов. Таким образом, в основе характерного для СПКЯ изменения коэффициента ЛГ/ФСГ лежит нарушение частоты и амплитуды секреции ГнРГ, а не первичное нарушение секреции Л Г.
На гипоталамическую продукцию ГнРГ влияют эндогенные опиаты. При СПКЯ находили изменения в метаболизме эндорфина. (3-эндорфин и адренокортикотропный гормон (АКТГ) образуются из единого предшественника, проопиомеланокортина (ПОМК). Известно, что в ситуациях, сопровождающихся повышением продукции АКТГ, возрастает и уровень Р-эндорфина. У больных с СПКЯ концентра концентрации АКТГ и кортизола нормальны, что не исключает ускорения их метаболизма. Поскольку уровень Р-эндорфина при стрессе возрастает, а больные с СПКЯ испытывают психологический стресс, можно допустить существование единой причины нарушения центральных регуляторных механизмов.
Описанное выше влияние гиперпролактинемии на центральные механизмы гормональной регуляции может объяснять частое сочетание СПКЯ с гиперпролактинемией.
Высокие концентрации тестостерона снижают уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Поэтому у женщин с поликистозными яичниками содержание ГСПГ вследствие вторичной гиперандрогении обычно снижено вдвое. Это сопровождается повышением концентрации свободных эстрогенов, что опять-таки коррелирует с ростом отношения ЛГ/ФСГ. Повышенная концентрация свободного эстрадиола и периферическое превращение андростендиона в эстрогены обусловливают снижение уровня ФСГ, однако остаточного количества ФСГ все же хватает для продолжения стимуляции яичников и образования фолликулов в них.
Тем не менее созревание фолликулов не завершается овуляцией. Мелкие фолликулы созревают очень медленно, в течение нескольких месяцев, что приводит к образованию фолликулярных кист раз мером 2-6 мм. Гиперплазированная тека в условиях непрерывной гонадотропной стимуляции постоянно продуцирует стероиды. Порочный круг замыкается и заболевание продолжается. После гибели фолликулов и распада гранулезы слой теки сохраняется что (согласно вышеописанной двухклеточной теории) приводит к увеличению продукции тестостерона и андростендиона. Повышенный уровень тестостерона еще больше снижает содержание ГСПГ, вследствие чего возрастает концентрация свободных эстрогенов. Одновременно увеличивается фракция свободного тестостерона, влияющая на андрогензависимые ткани.
Инсулинорезистентность:
Примерно у 40% женщин с синдромом ПКЯ имеется инсулинорезистентность. Хотя в ее генезе могут играть роль ожирение и возраст, нарушение толерантности к глюкозе при СПКЯ наблюдается даже в отсутствие ожирения и у молодых женщин. Инфузия глюкозы вызывает чрезмерную секрецию инсулина. Установлено, что с инсулинорезистентностью связано почти 10% всех случаев нарушения толерантности к глюкозе при СПКЯ. До 15% больных диабетом II типа страдают СПКЯ.Хотя андрогены могут вызывать легкую инсулинорезистентность, их концентрация при СПКЯ недостаточна для индукции нарушений метаболизма инсулина. Торможение продукции андрогенов не нормализует чувствительности к инсулину. И наоборот, прием андрогенов (например, при перемене пола с женского на мужской) лишь незначительно увеличивает степень инсулинорезистентности.
В любом случае при повышенном уровне инсулина в крови увеличивается его связывание рецепторами ИФР-I на клетках теки. Это потенцирует стимулирующее действие ЛГ на продукцию андрогенов. Таким образом, повышенный уровень инсулина в крови усиливает продукцию андрогенов. Одновременно он снижает выработку в печени ГСПГ и ИФР-связывающего белка-I. Хотя имеются указания на повышение секреции инсулина при гиперандрогении, большинство данных свидетельствует о том, что гиперинсулинемия предшествуют нарушению метаболизма андрогенов, а не наоборот.
Ожирение:
Поскольку увеличение массы тела и абдоминальной жировой ткани сопровождается гиперинсулинемией и снижением толерантности к глюкозе, можно предположить, что именно ожирение играет основную роль в патогенезе СПКЯ. Типи ное для женщин отложение жира в области бедер в гораздо меньшей степени влияет на развитие гиперинсулинемии. Объективным показателем распределения жира в организме служит отношение окружности талии к окружности бедер. Если это отношение превышает 0,85, говорят об андроидном распределении жировой ткани, способствующем гиперинсулинизму. При отношении меньше 0,75 скорее всего имеет место гиноидное распределение, которое редко сочетается с нарушениями метаболизма инсулина.Диагностика:
При ановуляции без клинических признаков ПКЯ убедиться в реальном отсутствии этого синдрома помогают в основном гормональные исследования. Вопреки прежним представлениям, типичная картина при УЗИ недостаточна для установления диагноза. К лечению следует подходить индивидуально, учитывая результаты определения уровней тестостерона, андростендиона, ДГЭАС, эстрадиола, Л Г, ФСГ и пролактина в первую половину цикла. При подозрении на надпочечниковую патологию определяют также содержание кортизола и 17-0Н-прогестерона.Лечение синдрома поликистозных яичников:
При СПКЯ обычно имеет место повышенный уровень андрогенов и эстрогенов, а также инверсия отношения ЛГ/ФСГ. Лечение должно быть направлено на "разрыв" сложившегося порочного круга с тем, чтобы обеспечить возможность овуляции.Применяются следующие формы лечения:
1) антиэстрогены (например, кломифен),
2) глюкокортикоиды (дексаметазон 0,25-0,5 мг/сут.),
3) импульсное введение ГнРГ с помощью специального насоса,
4) стимуляция МГ,
5) хирургическое удаление части яичниковой стромы,
6) пероральные антидиабетические средства.
Первые три формы терапии рассчитаны на коррекцию обратных связей в системе регуляции созревания фолликулов. В отличие от этого, МГ или ХГ действуют непосредственно на уровне яичников, и поэтому их применение сопряжено с высоким риском гиперстимуляции. К хирургическому удалению стромы яичников, продуцирующей андрогены, следует прибегать только при неэффективности других видов лечения.
После терапии кломифеном овуляция появляется у 63-95% больных с СПКЯ. Кломифен представляет собой слабый антиэстроген и вызывает подъем уровней гонадотропинов. Препарат обычно назначают по 50 мг/сут. в течение 5 дней (с 3 по 7 день менструального цикла). Эта дозировка восстанавливает овуляцию у 27-50% больных. Иногда дозу приходится повышать до 150 мг/сут., что приводит к овуляции еще у 26-29% женщин. Если же и при этой дозировке овуляция не восстанавливается, можно дополнительно назначить дексаметазон по 0,25-0,5 мг/сут. в зависимости от концентрации ДГЭА-сульфата в сыворотке.
В том случае, когда результаты УЗИ и гормональные исследования свидетельствуют о созревании фолликулов, а овуляция отсутствует, ее можно индуцировать ХГ в дозе от 5000 до 10 тыс. ME в/м. Поскольку в норме зачатие в первые 3 мес. совместной жизни происходит лишь у 50% супружеских пар, а через год - у 80%, постольку после нормализации лютеиновой фазы (по данным УЗИ и гормональных исследований) лечение следует продолжать, по меньшей мере, в течение 6 мес. или циклов. Кломифеновая терапия позволяет добиться успеха в 90% случаев бесплодия, обусловленного синдромом ПКЯ.
МГ и ФСГ:
При безуспешности кломифеновой терапии переходят к следующему этапу - введению гонадотропинов. При гиперандрогении эффективность такого лечения ниже, чем при чисто гипоталамической форме аменореи. Так как для СПКЯ характерна высокая чувствительность к стимулирующему эффекту МГ, необходимо соблюдать тонкую грань между индукцией овуляции и гиперстимуляцией, грозящей многоплодной беременностью. Появление очищенных препаратов ФСГ породило надежду на возможность коррекции отношения ЛГ/ФСГ, что должно было бы повысить эффективность терапии, однако клиническое применение очищенного ФСГ пока не оправдало этих надежд. Преимущество новых препаратов ФСГ заключается в возможности их подкожных инъекций. Неконтролируемые исследования свидетельствуют о большей вероятности зачатия и меньшей частоте гиперстимуляции при использовании таких препаратов."Снижающая регуляция" рецепторов ГнРГ:
Стимуляция МГ и ХГ часто приводит к преждевременному пику ЛГ с лютеинизацией фолликула. Некоторые авторы считают это основной причиной поздних выкидышей, что нередко наблюдается при СПКЯ. Однако такая точка зрения не имеет четкого клинического подтверждения. Поэтому при использовании МГ и ХГ рекомендовать "снижающую регуляцию" рецепторов ГнРГ необязательно.Импульсное введение ГнРГ:
Масштабные исследования, проведенные в 1980-х гг., показали, что такая терапия обеспечивает относительно высокую вероятность беременности, не увеличивая риска гиперстимуляции. Импульсное введение ГнРГ (при резистентности к кломифен-цитрату) приводит к возникновению беременности в 26% на цикл. Предварительная "снижающая регуляция" позволяет увеличить этот показатель до 38%; до такого же уровня возрастает и частота выкидышей.Клиновидная резекция яичников:
Если все перечисленные виды терапии не приводят к возникновению беременности, рекомендуют клиновидную резекцию яичников, снижающую продукцию андрогенов яичниковой стромой. После такой операции овуляция восстанавливается почти у 90% больных. Примерно у трети из них на следующий год развивается олигои/или аменорея. Вероятность зачатия падает до 1,8% на цикл, что может быть связано с образованием послеоперационных спаек. Микрохирургическая и эндоскопическая термокаутеризация, лазерная вапоризация или электрокоагуляция, по-видимому, позволяют избежать этого осложнения. Среди 100 больных, перенесших электрокоагуляцию яичников, частота беременностей составила 70%.Пероральные антидиабетические средства:
Для преодоления инсулинорезистентности применяли метформин и троглитазон. При этом действительно наблюдалось снижение уровня андрогенов и восстановление овуляторных циклов. Пока этот вид терапии не может быть рекомендован к широкому применению, тем более что в Америке троглитазон изъят из продажи.Низкая масса тела и созревание фолликулов
Независимо от перечисленных выше способов терапии, первоочередной задачей лечения тучных больных с СПКЯ должно быть снижение массы тела. Риск нарушения созревания фолликулов и аменореи увеличивается не только при высокой, но и при низкой массе тела. Последнее характерно для большой группы больных с гипоталамической аменореей и нарушением импульсной секреции ГнРГ.В таких случаях необходимо исключить патологию гипофиза. Гипоталамическая регуляция нарушается не только при явном дефиците веса, но и вследствие психологического стресса (например, уход от мужа или перемена партнера). При этом наблюдаются крайне низкие концентрации гонадотропинов. Уровень пролактина и картина турецкого седла остаются нормальными. Модифицированный прогестероновый тест (G-фарлютал 5 мг дважды в сутки в течение 10 дней) не вызывает кровотечения, что свидетельствует об отсутствии эстрогенной стимуляции эндометрия.
Самый яркий пример аменореи, связанной с низкой массой тела, - нервная анорексия. В клиниках, занимающихся бесплодием, чистая форма анорексии встречается крайне редко, но более "мягкие" ее формы наблюдаются чаще.
В отличие от нервной анорексии, сопровождающейся изменениями регуляторных механизмов в центральной нервной системе, созревание фолликулов может нарушаться и при простой потере веса, на что не всегда обращают внимание. Гормональные сдвиги в этих случаях сходны с таковыми при нервной анорексии: низкие концентрации ФСГ и ЛГ, повышенный уровень кортизола, нормальное содержание пролактина, ТТГ и тироксина, уровень свободного Т3 - на нижней границе нормы, повышенное содержание реверсивного Т3. Резкая потеря веса сопровождается выпадением связанных со сном эпизодов секреции ЛГ (подобно тому, что наблюдается на ранних стадиях полового созревания). Состояние больных улучшается, когда масса тела отличается от идеальной не более чем на 15%.
Регуляция циклической функции яичников зависит не только от массы тела, но и от физической активности. Неоднократно показано, что у спортсменок, особенно у стайеров и балерин, нарушается менструальная функция. Частота случаев аменореи пропорциональна расстоянию, пробегаемому за неделю, и обратно пропорциональна массе тела. Снижение массы тела сопровождается учащением ановуляторных циклов и ухудшением качества лютеиновой фазы. В основе нарушения секреции ГнРГ лежат сдвиги в метаболизме эстрогенов: эстрадиол превращается в катехолэстрогены, которые обладают, по-видимому, антиэстрогенными свойствами.
Повышение физической активности (например, при беге) сопровождается "опьянением бегунов, обусловленным, как полагают, увеличением уровня эндогенных опиатов. Эти вещества повышают концентрацию кортикотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, снижает секрецию гонадотропинов. Продукция гипоталамического ГнРГ, по-видимому, падает. Налтрексон (в дозе 25-125 мг/сут.) нормализовал менструальный цикл у 49 из 66 женщин с нарушением гипоталамической регуляции созревания фолликулов. Беременность наступала почти в таком же проценте случаев, что и у здоровых женщин контрольной группы. Альтернативой может быть импульсная терапия ГнРГ или стимуляция яичников МГ и ХГ, но при этом следует учитывать риск многоплодия. В первую очередь нужно нормализовать массу тела.
Первичная яичниковая недостаточность:
При обследовании женщин с вторичной аменореей прежде всего необходимо предположить первичную яичниковую недостаточность, о чем свидетельствует повышенный уровень ФСГ и сниженная концентрация эстрадиола. Уровень ФСГ должен быть выше среднего для фолликулярной фазы не менее чем на два стандартных отклонения, причем в этом следует убедиться при повторном определении.У 1% женщин до 35-летнего возраста имеет место преждевременная менопауза, связанная с яичниковой недостаточностью. Причины, как правило, остаются неизвестными. Иногда это могут быть хромосомные аномалии; в других случаях - аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, перенесенная химиои/или лучевая терапия.
К наиболее частым хромосомным дефектам у человека относится синдром Тернера с потерей одной из Х-хромосом. Он встречается у одного из 2500 живых новорожденных. В типичных случаях имеют место низкорослость и тяжевидные гонады. Степень патологии яичников резко варьирует. Присутствие яичников обнаружено при УЗИ у трети из 104 молодых женщин с синдромом Тернера.
У многих их этих женщин имелась неполная делеция Х-хромосомы, что объясняет возможность беременности и рождения живого ребенка (до развития преждевременной яичниковой недостаточности).
Гипергонадотропный гипогонадизм характерен и Аля других генетических аномалий. В обычных клиниках по лечению бесплодия они встречаются столь редко, что специальные генетические исследования вряд ли оправданы.
Помимо хромосомной патологии, преждевременную яичниковую недостаточность могут вызывать и такие генетические заболевания, как галактоземия .
Нарушение функции яичников может быть следствием химиотерапии с использованием антиметаболитов, а также облучения, на что необходимо обращать внимание при изучении анамнеза пациентки.
Роль экзогенных токсинов в генезе преждевременной яичниковой недостаточности остается неясной. По аналогии с орхитом у мужчин предполагают, что эпидемический паротит может приводить к оофориту, однако это наблюдалось лишь в отдельных случаях.
Аутоиммунные заболевания:
Некоторые данные указывают на возможность развития преждевременной яичниковой недостаточности при аутоиммунных заболеваниях. Действительно, это нередко наблюдается при таких типичных аутоиммунных заболеваниях, как тиреоидит Хашимото, базедова и аддисонова болезни, ювенильный диабет, пернициозная анемия, очаговая алопеция, витилиго и злокачественная миастения. Часто имеет место сочетание нескольких аутоиммунных заболеваний (известное как "синдром полигландулярной недостаточности"), особенно патологии щитовидной железы и аддисоновой болезни.В сыворотке больных с первичной яичниковой недостаточностью можно обнаружить аутоантитела к строме яичников. Неясно, имеют ли они первичное или вторичное происхождение. То же самое можно сказать и о клеточных аутоиммунных процессах с лимфоцитарной инфильтрацией яичников.
Наконец, об иммунологической причине преждевременной яичниковой недостаточности свидетельствуют статистически значимые корреляции между этим состоянием и некоторыми антигенами лейкоцитов человека (HLA).
В редких случаях гипергонадотропный гипогонадизм связан с дефектом рецепторов ФСГ или с обра зованием биологически неактивных гонадотропи нов. В обычной клинической практике это встреча ется крайне редко.
Лечение яичниковой недостаточности:
После установления диагноза преждевременной яичниковой недостаточности рекомендуют заместительную эстроген-прогестероновую терапию. Спонтанная ремиссия наблюдается редко. Однако этиотропная терапия гипергонадотропного гипогонадизма невозможна. В Германии донорство яйцеклеток и эмбрионов запрещено, но в США эти методы приводят к успеху в 22-50% случаев.Заместительную эстрогенную терапию следует рекомендовать и при естественной менопаузе, для того, чтобы свести к минимуму риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Наименьшая доза составляет 2 мг эстрадиола или эстрадиолавалериата или 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сутки. Трансдермальное применение 0,05 мг эстрадиола оптимизирует фармакокинетику препарата и исключает эффект первого пассажа через печень.
При наличии матки необходимо дополнительно применять прогестины, препятствующие риску рака эндометрия. Прогестины можно назначать последовательно в дозе 0,35 мг норэтистерона, 5 мг медроксипрогестерона-ацетата или 10 мг дидрогестерона в сутки на протяжении 10-14 дней. Их можно принимать и непрерывно в форме норэтистерона-ацетата по 1 мг/сут. При таком лечении через 2-6 циклов обычно развивается аменорея.
Полезная информация
Женская репродуктивная система имеет специфические особенности, обеспечивающие ежемесячное созревание фолликула. Такой процесс обусловливает возможность зачатия. Как происходит нормальный процесс созревания фолликула? Почему не созревают фолликулы при патологии? Все физиологические процессы в женском организме зависят от слаженной работы эндокринного аппарата и других систем.
Еще во внутриутробном периоде в организме девочки уже закладывается 1-2 миллиона зачаточных фолликулов. Характерно то, что до полового созревания остается только 400-500 фолликулов, а остальные атрезируются. Из оставшегося количества ежемесячно несколько фолликулов начинают сложный процесс созревания
Созревание фолликулов: основы физиологии
Сложный физиологический процесс созревания фолликулов протекает под влиянием множества факторов. Он начинается с началом каждого менструального цикла. Фолликулостимулирующий гормон запускает процесс созревания нескольких (около 10) фолликулов. До окончательной стадии развития доходит лишь один – доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии.
Клетки фолликула при его росте продуцируют эстрогены. Перед овуляцией концентрация этих гормонов значительно возрастает. Высокая концентрация эстрогена вызывает резкий выброс лютеинизирующего гормона, в результате чего происходит разрыв фолликула. При этом яйцеклетка выходит в брюшную полость, откуда попадает в маточную трубу. Выход яйцеклетки из фолликула называется овуляция.
Когда произошел разрыв фолликула, он превращается в желтое тело, которое начинает активно продуцировать прогестерон. Именно под действием прогестерона происходит подготовка эндометрия к имплантации в него эмбриона.
Яйцеклетка способна к оплодотворению только в течение суток. Если в то время происходит ее контакт со сперматозоидом и оплодотворение, желтое тело продолжает продуцировать прогестерон, который предупреждает отслойку функционального слоя эндометрия (менструацию).
Если оплодотворение не наступает, происходит атрезия желтого тела, и наступает менструация – отслойка внутреннего (функционального) слоя эндометрия. Цикл начинается сначала.
Многим женщинам важно точно знать, когда происходит выход яйцеклетки из фолликула. Это позволяет определить оптимальный для зачатия день.
При нормальном менструальном цикле не должно быть задержек в процессе созревания фолликула. Когда фолликул достигает в диаметре около 21 мм, это значит, ч то скоро произойдет овуляция.
О скорой овуляции могут свидетельствовать такие признаки:
Эти признаки позволяют определить, когда наступит овуляция. Для этого необходимо их отслеживать в течение нескольких месяцев. Но их точность неабсолютна, и полагаться на такие симптомы можно лишь при регулярном менструальном цикле.
Почему не созревают фолликулы
Довольно часто при желании зачать ребенка женщина сталкивается с тем, что фолликулы не созревают. Очень важно знать причину этого отклонения.
Наиболее частыми причинами нарушения созревания фолликулов являются:
Такие процессы могут привести к нарушению процессов созревания, а также к тому, что фолликул не лопается. Что делать в такой ситуации? Обязательно обратиться к врачу. Нарушение созревания фолликула и овуляции могут привести к бесплодию. При правильном своевременном лечении это состояние успешно лечится. Если фолликул не вышел, то есть не произошла овуляция, невозможно и оплодотворение.
ЭКО: пункция фолликулов
При проведении программы экстракорпорального оплодотворения для успешного наступления беременности необходима пункция фолликулов, при которой получают сразу несколько яйцеклеток. Но в обычном цикле созревает только один фолликул. Как вырастить фолликулы? Как в одном менструальном цикле получить несколько яйцеклеток? Для этого применяется гормональная стимуляция суперовуляции. С начала менструального цикла женщина получает специфическую гормональную терапию, действие которой направлено на созревание сразу нескольких фолликулов. При введении гонадотропинов формируются несколько доминантных фолликулов. Когда фолликулы достигают определенных размеров, производится пункция фолликулов.
Пункция фолликулов, отзывы о которой женщины оставляют на форумах, является абсолютно безболезненной процедурой. Перед пункцией фолликулов проводится кратковременная общая анестезия. При помощи иглы проводится пункция яичников через задний свод влагалища. После пункции фолликулов женщина не испытывает дискомфорта. В первые дни возможна некоторая болезненность внизу живота.
Сколько созревает фолликулов за один цикл
В большинстве случаев за один менструальный цикл созревает только один фолликул, и выходит только одна яйцеклетка. После наступления овуляции высокая концентрация прогестерона тормозит созревание других фолликулов, поэтому невозможен выход большего числа яйцеклеток. В редких случаях овулируют два фолликула одновременно, и это приводит к беременности двойней.
Российский центр доноров ооцитов предлагает широкий выбор доноров женщинам, нуждающимся в лечении бесплодия с применением донорских яйцеклеток. Обращайтесь к вам - и мы обязательно вам поможем!
Ультразвуковое исследование женщин при бесплодии делают с целью определить, созревает ли яйцеклетка и происходит ли овуляция. Основный признак – это доминантный фолликул до овуляции и его отсутствие после нее.
Еще в организме плода, при закладке органов в яичниках образуется около 500 тысяч фолликулов, часть из них регрессирует и к половому созреванию у женщин остается около 200 тысяч. Из них только малая доля созревает и может участвовать в оплодотворении. Поэтому данные полученные при ультразвуковом обследовании могут помочь выяснить причину бесплодия и вовремя начать лечение.
Зачем он нужен?
Каждый месяц в организме женщины 7–8 фолликулов начинают увеличиваться в размере, затем развитие их приостанавливается и только один редко два продолжают рост – это доминантный фолликул, остальные регрессируют, подвергаются атрезии. За день его размер возрастает на 2–3 миллиметра. Перед овуляцией он достигает 18–20 мм, и из него освобождается яйцеклетка, способная оплодотвориться.
Если доминантного фолликула не образуется, или наблюдается его патологическое развитие, то яйцеклетка не созревает и не может быть оплодотворена. Поэтому гинеколог при обследовании женщин с бесплодием назначает ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы увидеть, нет ли патологии развития.
Этапы развития
У плода в яичниках закладываются премордиальные фолликулы, это незрелые яйцеклетки, окруженные соединительной тканью. Во время менструального цикла они покрываются соединительнотканной мембраной и начинают вырабатывать эстрогены. Их называют преантральными. На 8–9 день от начала цикла они заполняются жидкостью и их размер составляет 10–15 мм, это антральные фолликулы. Один из них продолжает расти и становится доминантным или доминирующим. Остальные подвергаются атрезии.
Когда фолликул лопается, и созревшая яйцеклетка начинает двигаться по трубам к матке, на его месте формируется желтое тело. Гормоны, вырабатываемые в нем, подготавливают слизистую матки к беременности. Если беременность не происходит, начинается менструация.
Что может показать УЗИ?
Доминантный фолликул на УЗИ в норме можно увидеть с 5–8 дня цикла. Уже в это время он обгоняет своих собратьев по размеру. Рост обусловлен действием фолликулостимулирующего гормона. Снижение его в крови может вызвать ситуацию, когда он не достигает нормального размера и происходит обратное развитие. Овуляция может не произойти и при склерозе оболочки яичника, тогда он продолжает развиваться и может превратиться в кисту. После овуляции он исчезает и на его месте в яичнике можно увидеть желтое тело. Иногда встречаются перезревшие фолликулы, их размер 21–23 мм, то есть овуляция не произошла.
Это интересно! Замечено, что доминирующий фолликул чаще встречается в правом яичнике. Об этом свидетельствует частое обнаружение желтого тела в правом яичнике и внематочная беременность с разрывом трубы справа. С чем это связано пока неизвестно, хотя есть гипотеза, что справа они образуются чаще у правшей за счет повышенной нервной стимуляции со стороны нервной системы.
УЗИ помогает обнаружить причину бесплодия. Этот метод называется фолликулометрией. Больной проводится ультразвуковое исследование на протяжении нескольких дней, во время предполагаемой овуляции. Можно обнаружить отсутствие доминантного фолликула или патологии его развития.
Патологии развития
Выброс яйцеклетки у женщин невозможен при отсутствии доминантного фолликула. Это бывает при нарушении гормонального фона и различных заболеваниях:
- он не образуется при снижении фолликулостимулирующегогормона или повышении лютеинизирующего гормона в крови;
- регрессия или атрезия, возникает при гормональных нарушениях, в том числе при увеличении инсулина в крови;
- наблюдается на не происходит. Он не подвергается регрессии, имеет нормальные размеры или немного увеличен (перезрелый). Иногда у женщин обнаруживают доминантный и персистирующий фолликулы в разных яичниках;
- фолликулярная киста образуется из доминантного фолликула, который продолжает расти. Внутри накапливается жидкость, размеры кисты на УЗИ более 25 мм, если их много, то такое состояние называется поликистоз;
- лютеинизация. На месте доминирующего фолликула без .
Важно! При персистенции фолликула, его оболочка может разорваться, и яйцеклетка выйдет в брюшную полость. В таком случае беременность наступить не может из-за неполноценности яйцеклетки.
Все эти патологии требуют изучения и дополнительного обследования. Необходимо проверить гормональный уровень в крови женщины, найти причину его изменения. Это могут быть эндокринные заболевания, патология гипофиза, аномалии развития яичников.
Что делать?
Ультразвуковое исследование проводится как профилактика и при заболеваниях репродуктивной системы. На нем можно оценить не только состояние яичников, но и матки. Так, бывает присутствие свободной жидкости в брюшной полости. В зависимости от картины УЗИ врач решает, как поступить:
- при плановом обследовании обнаружение доминантного фолликула быть нормой, это зависит от времени проведения УЗИ. Если есть жалобы на невозможность забеременеть, нужно его повторно провести уже в середине менструального цикла;
- когда доминантного фолликула нет, тогда надо . Она поможет разобраться, что происходит, тем более что его отсутствие бывает и при нормальном развитии после овуляции. Нужно также исследовать уровень гормонов крови на разных этапах менструального цикла, он будет различным в разных фазах;
- если доминантных фолликулов два или больше, причиной может быть стимуляция яичников лекарственными препаратами, наследственность (в роду часто рождаются двойняшки), или заболевания с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику ( ,поликистоз);
- если обнаруживаются патологии развития (лютеинизация, персистенция), то нужно продолжить обследование, чтобы выяснить причину. Такие патологии могут наблюдаться одновременно с нормальным развитием доминирующего фолликула. Например, в одном яичнике обнаруживается развивающийся фолликул, а в другом персистирующий.
Отмена приема оральных контрацептивов также может привести к многоплодной беременности. Это связано с резкими изменениями гормонального баланса у женщины, происходящими после отмены препарата.
Это важно знать! Оральные контрацептивы способны влиять на содержание гормонов в крови женщины. Они не только препятствуют возникновению беременности, но и нормализуют цикличность менструаций, поэтому часто назначаются в первом периоде лечения бесплодия связанного с нарушением цикличности менструаций.
Если у женщины на УЗИ видны 2–3 доминантных фолликула, а это часто наблюдается при стимуляции яичников, при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), бывает наследственным, то при благоприятных условиях, они оба могут быть оплодотворены и привести к многоплодной беременности. В таких случаях рождаются разнояйцовые близнецы или двойняшки.
Если на УЗИ обнаружен доминантный фолликул в первой фазе цикла, это необязательно может быть патология, а вот его отсутствие в этот период, может говорить о невозможности забеременеть. В таком случае нужно сделать фолликулометрию и другие дополнительные обследования.
Фолликулы — это специальные образования круглой формы, внутри которых созревают яйцеклетки. Их количество закладывается у девочки еще во время внутриутробного развития. Если изначально их около полумиллиона, то у взрослой женщины их остается в среднем всего 500. Созревание фолликула — обязательное условие для образования полноценной яйцеклетки . Без этого процесса женщина не способна забеременеть.
Он является достаточно сложным и многоэтапным. Начинается процесс созревания в яичнике в первой фазе менструального цикла. Этому способствуют гормоны лютеин и прогестерон. Их недостаточное количество способно нарушить баланс функциональности репродуктивной системы.
Каждый месяц в женском организме развивается несколько (до 10) фолликулов. Однако только один из них достигает нужных размеров. Он считается доминирующим. Остальные пузырьки начинают регрессировать. Если случается сбой в гормональной системе, то эти маленькие образования не отмирают, и мешают доминирующему фолликулу вырасти до необходимого размера.
При наличии нормального и регулярного менструального цикла период созревания можно определить самостоятельно: по собственным ощущениям, при помощи измерения базальной температуры. У пациенток, которым делалась стимуляция яичников, этот процесс контролируется при помощи процедуры УЗИ, производимой в разные дни.
О том, что фолликул созрел и у женщины скоро начнется овуляция, говорят такие симптомы:
- тянущие болевые ощущения, локализующиеся в нижней части живота;
- увеличение количества белых слизистых выделений из влагалища (некоторые пациентки путают их с молочницей);
- понижение ректальной температуры, которое происходит за 12-24 часа до день овуляции, а далее ее повышение на 0,2-0,5 градусов;
- повышение уровня прогестерона в крови (его можно определить при помощи специальных тестов);
- изменение настроения: женщина становится более чувствительной и раздражительной.
За один менструальный цикл в организме женщины обычно созревает один фолликул. Однако в некоторых случаях их может быть несколько. Никакой патологии в этом нет, просто у пациентки увеличивается шанс оплодотворения яйцеклетки или наступления многоплодной беременности.
Почему созревание не происходит
Диагноз «бесплодие» уже давно не является редкостью. Причем главной причиной тут часто является то, что фолликулы просто не созревают. В этом случае нужно сделать тщательное обследование, определить причину патологии и начать лечение. Спровоцировать нарушение процесса созревания может:
В случае нарушения функциональности репродуктивной системы созревший фолликул не появляется вообще, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу и пройти лечение.
Указанные ранее факторы способны нарушить процесс формирования представленного образования или вызвать его регресс. Фолликул не может вырасти до нужного размера или не разрывается. Овуляция, а, значит, и беременность, не наступает. Но даже если яйцеклетка готова к оплодотворению, а эндик (эндометрий) не имеет нужной толщины, то она просто не закрепится в матке.
Если созревает фолликул слишком рано или очень поздно, то это тоже можно считать отклонением. Также нужно обратить особое внимание, когда у женщины на УЗИ в области яичников обнаруживаются многочисленные пузырьки. Тут пациентке ставится диагноз « яичники». На мониторе специалист может рассмотреть большое количество пузырьков. Располагаются они по периферии яичника. Данные пузырьки мешают развитию доминантного образования, так как оно не может нормально зреть. Если эндик тонкий, то беременность может и не наступить, несмотря на успешное оплодотворение яйцеклетки.
Созревание фолликула по дням цикла
Фолликулы в яичнике. Созревание доминантного
Фолликул созревает постепенно. На УЗИ это можно увидеть так:
- на 7-й день в области яичников просматриваются небольшие пузырьки по 5-6 мм, в которых присутствует жидкость;
- с 8 дня начинается интенсивный рост образования;
- на 11-й день размер доминантного фолликула составляет 1-1,2 см в диаметре, при этом остальные начинают регрессировать и уменьшаться;
- с 11 по 14-й день менструального цикла величина образования уже приближается к 1,8 см;
- на 15-й день фолликул становится очень большим (2 см) и лопается — из него выходит готовая для оплодотворения яйцеклетка, то есть происходит овуляция;
Если фолликулярное образование имеет размер более 2,5 см, то можно говорить уже о наличии кисты. В этом случае нужно обязательно производить лечение.
Многие женщины волнуются, не нарушится ли менструальный цикл после гистероскопии. Эта процедура производится для исследования внутренней поверхности матки. Чаще всего она необходима для постановки диагноза «эндометриоз». Делать ее следует на 6-10 день менструального цикла, тогда как созревание фолликула на 7 сутки. То есть гистероскопия не оказывает существенного негативного влияния на репродуктивную функцию женщины.
Этапы созревания фолликула
Представленный процесс начинается еще в подростковом возрасте. Как только организм девочки созревает, и ее половая система становится готовой к производству полноценных яйцеклеток, у нее появляется возможность забеременеть.
В своем развитии фолликул проходит несколько этапов:
- Примордиальный. На этом этапе женская половая клетка является незрелой и покрывается фолликулярными клетками. До наступления полового созревания нооцитов в организме девочки очень много. Далее, их становится гораздо меньше.
- Первичный. Тут представленные клетки начинают быстро делиться и формировать фолликулярный эпителий. Далее, появляется оболочка образования из соединительной ткани. Яйцеклетка располагается ближе к ней. На этом этапе зернистые клетки фолликула начинают вырабатывать белковую прозрачную жидкость. Именно она питает растущую яйцеклетку.
- Вторичный фолликул. Эпителий образования дифференцируется, становится толще. Начинает формироваться фолликулярная полость. Количество питательного вещества увеличивается, так как потребность в ней возрастает. Оболочка формируется отдельно около яйцеклетки. Она в дальнейшем перебирает на себя питательные функции.
- Третичный фолликул. На этом этапе представленное образование является полностью зрелым и готов к овуляции. Его размер составляет около 1,5 см. Достигнув максимальной величины (2,1 см) оно разрывается, выпуская полноценную яйцеклетку.
После завершения овуляции фолликул преобразуется в желтое тело. Именно оно имеет огромное значение для нормального развития беременности у женщины на ранних сроках. Если процесс созревания нарушается, у женщины не может наступить беременность.
Иногда может понадобиться созревания фолликулов. Вообще созревание является сложным биологическим процессом, который может быть нарушен различными внутренними или внешними факторами. Поэтому женщина обязана бережно относиться к своему здоровью. Если же все-таки пришлось делать стимуляцию, то необходимо строго соблюдать все рекомендации врачей.
Каждая женщина, хоть раз интересовавшаяся особенностями репродуктивной системы, которой ее наделила природа, знает о важнейшей роли фолликулов. Именно они, созревая в яичниках, приводят к овуляции и дают возможность забеременеть.
Также Вы, скорее всего, слышали о том, что количество фолликулов в женском организме ограничено — именно поэтому по достижению определенного возраста женщины больше не могут иметь детей (при климаксе яичники перестают стимулировать развитие фолликулов).
Как должны созревать фолликулы в яичниках
Как мы уже говорили чуть выше, запас фолликулов, дарованный каждой женщине природой, не только индивидуален (у кого-то фертильность может быть выше или ниже, чем у остальных), но и, увы, ограничен. Причем это количество закладывается еще до рождения девочки (при формировании плода в материнской утробе) и изменить его на протяжении жизни невозможно.
В среднем это количество может составлять около половины миллиона клеток, однако обольщаться не стоит — далеко не все они идут в дело. К моменту окончания полового созревания у девушки остается уже не более 40 тысяч (плюс-минус), однако даже не все они успеют созреть на протяжении всей жизни.
Проходят все этапы созревания в яичниках в среднем лишь полтысячи фолликулов из всего врожденного запаса — остальные «затухают» еще до начала активной фазы роста (это явление называется атрезией).
Созревание фолликулов — очень непростой и многоэтапный процесс. Малейший гормональный сбой может нарушить гармонию. Но об этом чуть позже.
Этапы созревания фолликулов:
1. Первая неделя менструального цикла.
Под гормональным влиянием в одно и то же время начинает созревать десяток фолликулов, из которых в последующем остается лишь самый сильный (доминант), который при овуляции и породит готовую к зачатию яйцеклетку. Фолликулы в несколько миллиметров хорошо видны на УЗИ уже в конце первой недели цикла.
2. Рост фолликула-доминанта.
Он ежедневно прибавляет в диаметре по 2 миллиметра.
3. Овуляция.
После достижения фолликулом диаметра около 2 сантиметров он лопается, высвобождая созревшую яйцеклетку, что и является овуляцией.
Если цикл стабильный и без сбоев, то овуляция приходится приблизительно на 13-15-й дни менструального цикла. В это время самые высокие шансы наступления беременности при незащищенном сексе.
Зная свой цикл (если он регулярный, конечно) легко самостоятельно проследить этапы созревания фолликулов для определения овуляции и выявить отклонения, чтобы вовремя обратиться к врачам для комплексного обследования.
Также женщинам, планирующим зачатие и высчитывающим сроки овуляции, полезно знать некоторые типичные признаки ее наступления. Однако помните: все перечисленные ниже признаки индивидуальны и могут наблюдаться не у всех женщин.
Признаки овуляции:
- При ежедневном измерении ректальной температуры можно заметить, что в день самой овуляции она может снизиться, а затем снова повысится.
- В крови резко растет уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ). Его уровень можно определить с помощью специальных тестов на определение овуляции, которые продаются в аптеках и похожи по принципу действия на тесты для определения беременности.
- Может увеличиваться количество слизистых выделений из влагалища.
- Может болеть или тянуть низ живота (но боль ни за что не должна быть острой!).
Возможные патологии созревания фолликулов в яичниках
Если процесс созревания нарушен, к сожалению, это часто означает бесплодие. Однако во многих случаях это процесс, поддающийся гормональной коррекции и врачебной помощи, так что не спешите падать духом.
Но тянуть с обращением к специалистам (гинекологам и эндокринологам), которые точно выяснят причины и устранят их, не стоит.
Возможные причины отсутствия или дефектов созревания фолликулов:
- Дисфункция яичников.
- Эндокринные нарушения.
- Воспалительные процессы органов малого таза.
- Половые инфекции.
- Новообразования (не только в малом тазу, но и гипоталамусе или гипофизе).
- Ранний климакс .
- Эмоциональная нестабильность, спровоцированная постоянными стрессами или депрессией, также может дать гормональный всплеск и, как следствие, вызвать нарушения репродуктивной функции.
Из-за одной из этих причин возможно даже отсутствие фолликулов в яичниках. При дефектах процесса созревания фолликул замирает на какой-нибудь фазе роста или, более того, начинает «затухать» до финала созревания, либо не может вырасти до нужного размера, или даже не лопается, не выпуская созревшую яйцеклетку наружу. Также патологией считается слишком ранее или наоборот запоздалое созревания фолликула.
Как мы писали, к моменту овуляции созревает лишь один фолликул. Однако в редких случаях могут созреть одновременно два фолликула. Это не является патологией, так как повышает шансы не только на успех самого зачатия, но и на появление сразу двух детей.
Кстати, такое нередко бывает при процедуре ЭКО. Многие из дефектов созревания фолликулов (а, значит, и бесплодие) лечатся гормональной терапией, которая стимулирует овуляцию, вызывая рост фолликулов в яичниках.
Однако, чтобы правильно подобрать препараты, врач должен будет сначала провести комплексное и всестороннее обследование пациентки. Здоровья вам, дорогие читательницы!