Проникающее ранение - это травма, которая возникает, когда объект прокалывает кожу и попадает в ткани тела, создавая открытую рану. При тупой или не проникающей травме повреждение тканей и внутренних органов может осуществляться без сквозных повреждений кожного покрова.
Проникающий объект может оставаться в тканях, возвращаться тем же путем, которым он проник, или проходить через ткани и выходить из других участков тела. Травма, при которой объект проникает в тело и проходит сквозь него, формируя выходную рану, называется сквозным ранением.
Проникающее ранение подразумевает, что объект не проходит сквозь тело. Перфорационная травма связана с входной раной, а также с обширной выходной раной.
Травма может возникнуть при вооруженной борьбе. Например, в процессе насильственного преступления или военных действий, при использовании холодного оружия или при огнестрельном ранении. Проникающие ранения не редко представляют серьезную опасность для жизни и здоровья пострадавшего. Часто при таком ранении повреждаются внутренние органы, имеется высокий риск возникновения шоковых состояний и занесения инфекции.
Тяжесть травмы широко варьируется в зависимости от пострадавших участков тела, характеристик проникающего объекта и степени повреждения тканей.
Диагностика проникающих ранений проводится с помощью рентгена и компьютерной томографии. Лечение может включать хирургическое вмешательство, например, для восстановления поврежденных участков тканей или для удаления инородных предметов.
Огнестрельное ранение
Также известно, как
баллистическая травма
– разновидность ранений, которые образуются в результате применения огнестрельного оружия или взрывов боеприпасов. Наиболее распространенные формы баллистической травмы происходят от огнестрельного оружия, используемого в вооруженных конфликтах, гражданских спортивных, развлекательных мероприятиях и преступной деятельности. Урон зависит от вида огнестрельного оружия, пули, скорости, точки входа и траектории.
Когда снаряд проходит через ткани тела, он замедляется, рассеивая и передавая кинетическую энергию окружающим тканям. Скорость снаряда при этом является более важным фактором, чем его масса. Кинетическая энергия увеличивается в пропорционально квадрату скорости. То есть, увеличение скорости в 2 раза ведет к увеличению кинетической энергии в 4 раза.
Помимо ранений, вызванных непосредственно объектом, проникающим в тело, могут иметь место вторичные травмы, например, вследствие взрыва.
Путь снаряда можно оценить, представив линию от входной раны до выходной раны, но фактическая траектория может отличаться из-за рикошета или различий в плотности тканей.
Колото-резаные раны
Колотая рана является специфической формой проникающей травмы, причиной которой может быть применение ножа или другого заостренного предмета. Несмотря на то, что колотые и резаные раны, как правило связаны с воздействием ножа, они также могут быть вызваны иными орудиями, в том числе осколками разбитых бутылок или сколами льда. Большинство ударов происходит вследствие преднамеренного насилия или попыток суицида.
При порезах, изменение цвета и отек кожи от удара происходит из-за разрыва кровеносных сосудов, утечки крови и жидкости, а также из-за других повреждений, нарушающих кровообращение.
Постоянная кавитация
Колюще-режущие предметы, такие как ножи и мечи, обычно приводятся в движение рукой человека и наносят урон только той области, с которой непосредственно контактирует объект. В области ткани, пораженной проникающим объектом, образуется полость. Это явление называется постоянной кавитацией.
Временная кавитация
Высокоскоростными объектами обычно являются снаряды, такие как пули из мощных штурмовых или снайперских винтовок. Снарядами средней скорости являются пули выпущенные из пистолетов, дробовиков, и автоматов. В дополнение к повреждению тканей, с которыми они контактируют, средне и высокоскоростные снаряды вызывают вторичную кавитационную травму: когда объект попадает в тело, он создает волну давления, которая поражает ткани, создавая полость, чаще намного больше, чем сам объект; это называется временной кавитацией. Каверна радиального растяжения ткани вокруг раны от пули, мгновенно формирует полость, образованную высоким давлением проходящего через тело снаряда, что усиливает повреждение тканей.
Характеристики поврежденной ткани также помогают определить тяжесть травмы. Чем плотнее ткани, тем сильнее они повреждаются. Мягкие ткани лучше поглощают энергию и поэтому устойчивы к развитию временной кавитации. Гибкие эластичные ткани, такие как мышцы, кишечник, кожа и кровеносные сосуды, хорошо поглощают энергию и устойчивы к растяжению. Другие же органы, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа и мочевой пузырь, имеют относительно низкую прочность на растяжение и очень подвержены повреждениям от расщепления, разрывов или иных видов травмирования в результате временной кавитации. При сильном напоре энергии печень может распадаться на отдельные фрагменты. Временная кавитация может быть особенно опасной, когда она затрагивает наиболее жизненно важные ткани, такие как мозг, что происходит при проникающей травме головы.
Расположение травмы
Голова
Хотя проникающее ранение головы составляет лишь небольшой процент от всех черепно-мозговых травм (ЧМТ), она связана с высокой смертностью, и только треть людей добираются живыми до больницы. Травмы от огнестрельного оружия являются основной причиной смертности, связанной с ЧМТ.
Проникающая травма головы может вызвать:
- Ушиб головного мозга;
- Рваные раны;
- Внутричерепные гематомы;
- Псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы.
Проникающая травма лица может представлять опасность для нормального функционирования дыхательных путей; обструкция дыхательных путей может произойти позже из-за отека или кровотечения.
Проникающая травма глаза может привести к разрыву глазного яблока или вытеканию из него стекловидного тела, что представляет серьезную угрозу для зрения.
Грудь
Большинство проникающих травм - это ранения в грудную клетку. При этом уровень смертности от такого рода повреждений составляет менее 10%. Тем не менее, проникающее ранение грудной клетки может повредить жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, и не редко нарушает функции дыхания и кровообращения.
Повреждения легких, полученные в результате проникающего ранения, чаще всего определяются следующими факторами:
- Разрывом легочной артерии (порез или разрыв);
- Ушибом легкого,
- Гемотораксом (скопление крови в грудной полости за пределами легкого);
- Пневмотораксом (скопление воздуха в грудной клетке);
- Гемопневмотораксом (скопление крови и воздуха).
Проникающая травма может нарушать нормальное функционирование сердца и системы кровообращения. Повреждение сердца вызывает обильное кровотечение в грудной полости, особенно при повреждениях перикарда. Также ранение может вызвать тампонаду перикарда, если перикард не поврежден. При тампонаде перикарда кровь выходит из сердца, но задерживается внутри перикарда. Вследствие этого между перикардом и сердцем нарастает давление, сжимая последнее и препятствуя его функционированию. Переломы ребер могут вызывать проникающую травму грудной клетки, когда острый отломок кости прокалывает мягкие ткани.
Живот
Проникающая травма живота обычно возникает в результате колюще-режущих ранений, баллистических травм (стрельбы) или несчастных случаев на производстве. Такое ранение может быть опасным для жизни, так как органы брюшной полости, особенно те, что находятся в забрюшинном пространстве, имеют свойство обильно кровоточить. В результате в забрюшинной области может скапливаться большой объем крови.
При повреждениях поджелудочной железы, она может быть дополнительно травмирована своими собственными выделениями в процессе, называемом самовоспламенением. Повреждения печени, распространенные из-за размера и расположения органа, несут серьезный риск возникновения геморрагического шока, потому что печеночная ткань весьма уязвима и обильно кровоснабжается и имеет внушительную емкость. Кишечник, занимающий большую часть нижней части живота, также подвержен риску перфорации.
Пациенты с проникающими ранениями живота часто имеют симптомы гиповолемического шока (недостаток крови в кровеносной системе) и перитонита (воспаление брюшины, мембраны, которая выстилает брюшную полость). Перкуссия живота может выявить гиперрезонанс (что указывает на наличие воздуха в брюшной полости) или глухой/тупой звук (что свидетельствует о скоплении крови). Живот может быть раздутым и болезненным, признаки, которые указывают на срочную необходимость операции.
Стандартным лечением проникающих ранений живота в течение многих лет была обязательная лапаротомия. Лучшее понимание механизма травмы, результаты операций, совершенствование методов медицинской визуализации и интервенционной радиологии привели к более широкому применению консервативных оперативных стратегий.
Диагностика и лечение
Диагностика бывает затруднена, так как большая часть ущерба часто локализуется внутри тела и не обнаруживается при поверхностном осмотре. Пациент должен быть обследован тщательным образом. Рентгенография и компьютерная томография могут быть использованы для определения типа и локализации травм. Иногда перед проведением рентгенографического исследования, на области входной и выходной раны накладываются объекты-индикаторы, чтобы показать их местоположение на пленке.
Пациенту вводят внутривенные жидкости, чтобы восполнить потерянную кровь. В некоторых случаях может потребоваться операция. Находящиеся в теле инородные предметы фиксируются таким образом, чтобы они не двигались и не причиняли дальнейших травм. Удаление таких предметов осуществляется в операционной в специально подготовленных условиях. Инородные тела, такие как пули, обычно удаляются. Их могут оставить, если операция, необходимая для их извлечения, несет высокие риски более серьезных повреждений. Проводится тщательное очищение ран с последующим удалением тканей, которые не подлежит восстановлению, и другого материала, увеличивающего риск инфекции.
Лечение ран отрицательным давлением ненамного эффективнее для предотвращения раневой инфекции, чем стандартное лечение при открытых травматических ранах.
История
До 17-го века врачи наливали горячее масло в раны, чтобы прижечь поврежденные кровеносные сосуды. В 1545 году французский хирург Амбруаз Паре оспорил использование этого метода. Паре был первым, кто предложил контролировать кровотечение с помощью лигатуры.
В годы гражданской войны в США, хлороформ использовался во время операций, для уменьшения боли и освобождения большего количества времени для оперативных манипуляций. Из-за отсутствия стерильных инструментов, в больницах инфекция была основной причиной смерти раненых солдат.
Во время Первой мировой войны врачи начали применять солевые растворы для восполнения потери крови и иных жидкостей. Во время Второй мировой войны пришла идея забора донорской крови для последующего ее использования в целях замены крови потерянной ранеными. Использование антибиотиков также вошло в практику во время Второй мировой войны.
В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).
Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.
Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0 х 1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.
При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0 х 1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0 х 1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0 х 1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с "тройным" контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0 х 1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра Общей Хирургии
История болезни
Ф.И.О. больного : Гаппасов Айбек Галымжанулы
Диагноз : Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
Куратор: студент 333 гр. Маркус А.
Проверил: Коваленко Т.Ф.
г.Астана 2010
Медицинская карта стационарного больного № 4429
Дата и время поступления: 8.11.10 21:00
Дата и время выписки:
Отделение: Хирургия
Вид транспортировки: На каталке
Группа крови: 0(I) первая
1. Ф.И.О. больного: Гаппасов Айбек Галымжанулы
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 10.08.1989 (21) полных лет
4. Постоянное место жительства: г. Астана, Сары-Аркинский р/н, ул. А. Молдагулова 29д ком 141
5. Место работы, профессия должность: РЦ «Дошкольного образования» типограф
6. Кем направлен больной: Скорая помощь
7. Доставлен в стационар по экстренным данным, через 1 час после полученной травмы
8. Диагноз направившей организации: ножевое ранение брюшной полости
9. Диагноз при поступлении: Проникающие ранение брюшной полости
10. Диагноз клинический: Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
Первичный осмотр больного
Пациент: Гаппасов А.Г., 21 лет
Общее состояние больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Астенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение выраженное, по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые, эластичные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр., АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.
Щитовидная железа. Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Мышечная система. Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании и постукивании отдельных позвонков болезненности нет. Походка нормальная.
Органы дыхания. Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голос обычный. Грудная клетка астеническая, эпигастральный угол 90 градусов, симметричная, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерная. Дыхание ритмичное, ЧД 19-20 в мин., тип дыхания - смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легочной звук. Притуплений нет.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.
Мочеполовая система. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект сохранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
План обследования и лечения
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3.Микрореакция
4.Группа крови, Rh – фактор
5. Оперативное лечение в экстренном порядке.
Предоперационный эпикриз
Больному показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Планируется лапаротомия, ревизия органов брюшной полости под интубационным наркозом. Дальнейший ход операции зависит от итраоперационной находки.
Согласие больного на оперативное лечение получено, взята расписка. Группа крови 0(I) первая Rh + положительный.
Дежурные врачи: Коваленко Т.Ф.
Каукеев А.С.
Абельдин С.К.
Консультация анестезиолога
Дата обследования: 8.11.10 Время обследования: 21:20
Анестезиолог: Лягинсков В.Б.
Ф.И.О. больного: Гаппасов А.Г.
Номер и/б: 4429
Пол: Мужской
Резус фактор: Rh(+) положительный
Побочное действие лекарств: Не отмечается 8.11.10
Жалобы: на боли в области ранения.
1. Перенесенных заболеваний нет
2. Перенесенных операций, осложнений нет
3. Предыдущие анестезии, осложнения нет
4. Сопутствующие заболевания нет
5. Аллергия нет
6. Постоянный прием лекарств нет
7. Переливания крови, осложнения нет
8. вредные привычки: курение нет
злоупотребление алкоголем, наркотиками да
Объективный статус: Масса тела: 56 кг. Рост: 168 см
Телосложение правильное, патологии вен нижних конечностей нет, шея средняя, полость рта без особенностей, кожные покровы обычной окраски.
Заключение:
Физический статус по ASA: ASA II
Предлагаемый вид оперативного вмешательства: лапаротомия
Анестезиологический риск по Рябову: IIA
Назначения: а) общий анализ крови, общий анализ мочи, биохим.
б) Определение группы крови, Rh – фактора
Премедикация на операционном столе: атропин 0,1%, димедрол 10mg, промидол 2%
Вводный наркоз: Пропофол 100 mg, орентанил 0.005%-2.0
Интубация трахей через рот трубкой с манжеткой
Особенности и осложнения: б/о
Искусственная вентиляция легких, респиратор - P060S
МОД – 8,0 л/мин
Давление на вдохе - 10 см.вод.ст.,
Основной наркоз: Пропофол 500 mg, 0.005% - 8.0
Дыхание выслушивается во всех отделах
Гемодинамика стабильна
Медикаментозная поддержка: Дицинон 500 mg в/в, цефалоспарин III 2гр
Кровопотери нет
Инфузионно – трансфузионная поддержка: NaCl 0.9% - 750,0
Продолжительность:
Анестезии: с 21:35
Операции: с 21:45 до 22:55
Больной переведен в профильное отделение ОАРИТ на ИВЛ
Диагноз после операции: Сквозное ранение печени
Состояние больного на момент перевода в профильное отделение соответствует тяжести перенесенной операции
Показатели на момент перевода: АД - 130/80 мм.рт.ст.
ЧСС – 84 уд/мин
Темп. град. С – 36,6
Дополнительно водилось: Sol NaCl 0.9% - 1000 + квамател 20mg
Операция № 360
Описание операции
Лапаротомия, ушивание ранения печени. Санация, дренирование брюшной полости.
После трехкратной обработки операционного поля гибитаом трижды в условиях интубационного наркоза выполнена верхнее – среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости незначительное количество свежей крови по правому боковому каналу, над печеночном пространстве справа – осушено. При дальнейшей ревизии обнаружено ранение париетальной брюшины размером 0,5х0,5 – ушивание кетгутом + гемостаз с помощью пластины «Сержисила». Произведена ревизия толстой кишки, тонкой кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы и желудка, сальниковая сумка, повреждений не обнаружено. Брюшная полость осушена. Брюшная полость дренирована силиконовой трубкой в подпеченочное пространство через отдельный разрез в правом подреберии. Гомеостаз – сухо. Послеоперационная рана полностью ушита. Швы на кожу. Рана на передней брюшной стенке послойно ушита узловыми лавсановыми швами. Спирт. Ас. Повязка.
Обоснование клинического диагноза.
Жалобы при поступлении: на боли и наличие раны в области живота.
Анамнез больного: Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.
Анамнез жизни: Болезнь Боткина перенес в детстве, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции, травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.
Общее состояние больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. . Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр., АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.
Локально: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах. Перистальтика выслушивается. Сидром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят. Стул без особенностей.
Status Localis: При осмотре справа от срединной линии по краю реберной дуги в области эпигастрии имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 2.0 х 1.5 см. обильно кровоточащая, при ревизии раны в травм пункте выявлен проикающий характер ранения в брюшную полость.
Диагноз при поступлении: проникающее ранение брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.
На основании вышеизложенного выставлен клинический диагноз: : Проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.
ЧСС – 80 в мин
ЧДД – 18 в мин
Осмотр дежурного хирурга.
Общее состояние больного средней степени тяжести, соответствует сроку и тяжести после перенесенного оперативного вмешательства. Больной в сознании, адекватный. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. По дренажу отделяемого нет,
ЧСС – 78 в мин
ЧДД – 16 в мин
Осмотр лечащего врача.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Резиновый выпускник удален. Лечение получает.
Осмотр психиатра
DS: Психопатоподобное поведение ситуационно обусловлено у акцентированной личности психастенического круга. Острая реакция на стресс. Суицидальная попытка?
Проведена психотерапевтическая беседа.
Рек-но: - Индивидуальный пост
Реланиум 0,5 % - 10 mg в/м на ночь. N 2
Осмотр в динамике
ЧСС – 76 в мин
ЧДД – 18 в мин
Осмотр лечащего врача.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Поставлен резиновый выпускник. Асептическая повязка. Рекомендовано грелка со льдом на повязку лапаротомной раны
12.11.10 – УЗИ органов брюшной полости
ЧСС – 74 в мин
ЧДД – 16 в мин
Осмотр лечащего врача.
Совместный осмотр вместе с зав. отделением хирургии Вервейк С.К. Общее состояние относительно удовлетворительное, с положительной динамикой. Жалуется на умеренные боли в области лапаротомного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Локально: Живот не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка сухая. Кожа вокруг дренажа не отечна, не значительно гиперемирована, края шва незначительно кровоточат в около пупочной области. Шов обработан спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, наложена асептическая повязка на области шва и дренажа, асептическая повязка, пузырь со льдом. Резиновый выпускник удален. На УЗИ органов брюшной полости от 12.11.10; жидкости в брюшной полости не обнаружено.
На оперативное лечение предлагается больной: Гаппасов А.Г., 21лет, поступивший в экстренном порядке 08.11.10 года в 21 00 с жалобами на боли и наличие раны в области живота. Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.
Можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости . Это является... ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЕНИЯ ) ГРУДИ Ранения груди делятся на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения бывают с повреждением или без повреждения ...
Лечебная физическая культура (2)
Книга >> Медицина, здоровьеГипоксии, перегревания, проникающей радиации, некоторых токсичных... сегмента нижней доли левого легкого осуществляется... брюшной полости значительному токсическому воздействию подвергается печень ... закрытыми. Открытые повреждения - ранения области сустава и...
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, обострение
Реферат >> Медицина, здоровье... левой доли печени участка 1 на 1 на 1 см. Другой патологии в брюшной полости не обнаружено. Дренирование брюшной полости ... с возможностью повреждения элементов гепатодуоденальной... : Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости . Сквозное ранение печени . ...
Организация послеубойной ветсанэкспертизы
Реферат >> Медицина, здоровьеОгнестрельных ран, травматических повреждений , флегмон, гнойников, ... с опозданием, в брюшной полости отмечается запах содержимого желудочно... вся левая доля печени пронизана массой... рыба с ранениями на нижней... темные пятна, глубоко проникающие в толщу мышц...
Открытые или проникающие ранения брюшной полости чаще всего наносятся огнестрельным оружием или режущими и колющими предметами.
В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колото-резаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения. Показания к выполнению лапаротомии выставляются на основании признаков повреждения внутренних органов, требующих оперативного лечения. В неотложном оперативном вмешательстве нуждаются пациенты в состоянии шока и с признаками перитонита, пациенты, у которых по назогастральному зонду или из прямой кишки выделяется кровь, пациенты, у которых обнаружен свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, пациенты, у которых в раневом канале видны внутренние органы, а также те, кто доставлен в больницу с торчащим в животе ножом. В таких случаях срочно выполняется внутривенная урография (IVP), при помощи которой можно быстро выявить наличие двух функционирующих почек. Внутривенная урография выполняется не столько для обнаружения повреждения органов мочевыводящей системы, сколько для того, чтобы удостовериться в том, что почка на неповрежденной стороне функционирует хорошо (крайне необходимая информация в тех случаях, когда во время операции возникает вопрос о выполнении нефрэктомии).
Диагностика у пациентов с огнестрельными ранениями достаточна проста. Напротив, проникающий характер колото-резаных ран установить более сложно. Далее будут описаны эти два типа проникающих ранений живота.
Огнестрельные ранения, при которых ранящий снаряд проникает в тело человека на уровне от грудной клетки до бедер, могут вызывать повреждения органов живота. Из всех проникающих огнестрельных ранений живота 98% вызывают повреждение внутренних органов, при которых необходимо немедленное оперативное вмешательство. Однако в некоторых случаях характер огнестрельного ранения может вызывать у врачей сомнения. Такая ситуация возникает в основном при тангенциальных огнестрельных ранениях живота. В таких случаях выполняется лапароцентез, и если при исследовании жидкости, полученной из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, обнаруживается эритроцитов более 10,0×1012/л, ранение является проникающим и требуется неотложная лапаротомия. Огнестрельные ранения торакоабдоминальной области, спины, боковых отделов живота и области таза, которые вызывают у врачей сомнения в их проникающем характере, встречаются достаточно редко. В таких случаях диагностическая тактика должна быть такая же, как и при колото-резаных ранениях живота.
При колото-резаных ранах передней брюшной стенки тактика врачей может быть различной. При этом всегда важно помнить, что только 50% всех колото-резаных ран живота проникают в брюшную полость, и только 50% из них вызывают повреждения внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства. По нашему мнению, главной задачей обследования таких пациентов является выявление пострадавших, у которых имеются показания к неотложному оперативному вмешательству. Подобных пациентов необходимо быстро готовить к операции. Пациентов, находящихся в сознании и со стабильными показателями гемодинамики, можно осматривать несколько раз в динамике, чтобы не пропустить проникающего ранения. Если у них появляются признаки развивающегося перитонита или шока, необходимо выполнять оперативное вмешательство. Все остальные пациенты могут быть выписаны из больницы через 24-48 ч. Примеры, когда при проведении динамического наблюдения и обследования остаются сомнения в диагнозе, достаточно редки. В этих случаях многие авторы рекомендуют использовать все возможные диагностические методики, включая лапароцентез и перитонеальный лаваж, местное исследование раны (хирургическую обработку и ревизию), диагностическую лапароскопию, и, наконец, диагностическую лапаротомию. Из всех этих методик наиболее информативной для постановки диагноза проникающего ранения живота и выставления показаний к неотложному оперативному вмешательству, по нашему мнению, является лапароцентез и перитонеальный лаваж. Существуют три типа колото-резаных ран живота, которые представляют значительные трудности при диагностике. Это торакоабдоминальные ранения, ранения спины и боковых отделов живота. При торакоабдоминальных ранениях раневой канал может входить в грудную клетку и проникать через диафрагму в брюшную полость. При этом нередко могут повреждаться органы живота. Наличие у таких пациентов признаков проникновения раны в брюшную полость является показанием для неотложной операции. При обследовании в этих случаях мы применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, являлось свидетельством проникающего характера ранения. В таких случаях выполнялось дренирование плевральной полости и лапаротомия, во время которой ушивали дефект в диафрагме, а затем адекватное оперативное вмешательство, в зависимости от обнаруженных в брюшной полости повреждений. Колото-резаные ранения спины и боковых отделов живота могут вызывать как повреждения органов забрюшинного пространства, так и брюшной полости. Особенно опасными являются ранения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки. У подобных пациентов мы также применяли лапароцентез и перитонеальный лаваж. Наличие в жидкости, поступающей из брюшной полости, эритроцитов в количестве более чем 10,0×1012/л, указывает на проникающий характер ранения. В таких случаях выполнялась неотложная лапаротомия для устранения повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости при проведении перитонеального лаважа, было меньше 10,0×1012/л, мы выполняли компьютерную томографию живота с введением контрастного вещества внутривенно, в двенадцатиперстную и в толстую кишку. При такой методике компьютерной томографии с «тройным» контрастированием точность метода при диагностике повреждений органов забрюшинного пространства составляет более 95%. Колото-резаные ранения таза могут вызывать повреждения органов желудочно-кишечного тракта, органов мочевы-водящей системы, а также внутренних половых органов у женщин. Для выявления проникающего характера ранения мы также использовали лапароцентез и перитонеальный лаваж. Кроме того, всем пациентам с колото-резаными ранениями тазовой области выполнялась жесткая проктосигмоидоскопия (рек-тороманоскопия), цисто-уретрография, а женщинам, кроме того, - влагалищное исследование в зеркалах. При этом если содержание эритроцитов в жидкости, получаемой из брюшной полости, превышало 10,0×1012/л, или во время других исследований выявлялись признаки повреждения внутренних органов, выполнялась неотложная операция. За всеми другими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение.
Чаще всего при проникающих колото-резаных ранениях живота из паренхиматозных органов повреждается печень (в 37% случаев), селезенка (7%) и почки (5%). Однако в целом полые органы при колото-резаных проникающих ранениях живота повреждаются чаще всего. Их полых органов чаще всего повреждается тонкая кишка (в 26% случаев), желудок (19%) и толстая кишка (16,5%).
– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
МКБ-10
S36 S30 S31 S37
Общие сведения
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
Классификация травм живота
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Лечение травм живота
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.