Эндоскопия при язвенной болезни. Язвенная болезнь желудка (Язва желудка) Язвенный дефект желудка

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Язва желудка (K25)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозияЭрозия - поверхностный дефект слизистой оболочки или эпидермиса
, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язвЯзва - дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого (развитие грануляций, эпителизация) нарушены или существенно замедлены.
- от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Для хронической язвы характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.

В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.

Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Классификация

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.

С точки зрения нозологической самостоятельности различают следующие виды заболевания:
- язвенная болезнь, ассоциированная с Н. pylori ;
- язвенная болезнь, не ассоциированная с Н. pylоri;

Симптоматические гастродуоденальные язвы.

В зависимости от локализации выделяют:
- язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);
- язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы или постбульбарного отдела);
- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

По количеству язвенных поражений принято различать:одиночные язвы и множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта существуют:
- язвы малые (до 0,5 см в диаметре);
- средние (0,6-2 см);
- большие (2-3 см);
- гигантские (более Зсм).

При формулировке диет отмечается стадия заболевания:
- обострение;
- рубцевание (с эндоскопически подтвержденной стадией "красного" и "белого" рубца);
- ремиссия.
Также отражается наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.

Заболевание может иметь острое течение (при впервые выявленной язвенной болезни) и хроническое течение с повторными обострениями.
Периоды обострений у больных могут быть редкими (1 раз в 2-3 года) или частыми (2 раза в год и чаще).

В зависимости от сроков рубцевания, принято отдельно выделять труднорубцующиеся (длительно незаживающие) язвы, сроки рубцевания которых превышают 12 недель.

При формулировке диагноза указывают осложнения язвенной болезни:
- кровотечение;
- прободение;
- пенетрация;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- рубцово-язвенный стеноз привратника.
Также указывают анамнестические осложнения и перенесенные операции по поводу язвенной болезни.

Этиология и патогенез

В качестве наиболее частой причины ЯБЖ выступает бактерия H.pylori (75-80%).
Второй по распространенности причиной является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).
К редким причинам относятся синдром Золлингера-Эллисона, циррозы печени, коллагенозы, ВИЧ-инфекция; заболевания легких, сердца, почек и стрессорные язвы, которые объединены в группу так называемых симптоматических язв.

Важным фактором развития язвенной болезни желудка считают наследственную предрасположенность. Показатель семейной отягощенности при язвенной болезни у детей составляет около 15-40%.

Патогенез представляет собой следствие дисбаланса между факторами "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка. К факторам "агрессии" относятся соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуации желудочного содержимого, дуоденогастральный рефлюксДуоденогастральный рефлюкс - заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
.

В образовании хронических язв в желудке основное значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию желудочного сока. Это происходит при развитии атрофического (аутоимунного) гастрита, при многолетнем течении ассоциированного с H.pylori гастрита, при длительном воздействии химических и некоторых лекарственных веществ. Например, при приеме НПВС происходит нарушение выработки простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи и подавлению регенерации эпителия слизистой оболочки желудка.
Резистентность слизистой оболочки резко снижается на месте локальной ишемииИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
, которая может быть результатом кровоизлияния, тромбоза или васкулита на фоне иммунопатологического процесса.
При сниженной резистентности слизистой оболочки нормальная и даже несколько сниженная агрессивность желудочного секрета становится достаточной для формирования язв.

Основная масса язв желудка появляется в области, расположенной на малой кривизне желудка между телом и антральным отделом. Она называется местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Соотношение полов(м/ж): 1.5

Язвенной болезнью страдают от 5 до 14% населения в разных возрастных и социальных группах.
По мнению ряда авторов, инфицирование H. pylori (как основная потенциальная причина возникновения ЯБЖ) значительно выше и составляет от 25 до 80% в различных странах. Уровень инфицирования коррелирует в первую очередь с социально-экономическим уровнем. Среди городских жителей заболевание регистрируется чаще в 2-3 раза, чем среди сельских. Мужчины до 50 лет болеют чаще, чем женщины. ЯБЖ является более редкой формой по сравнению с язвой ДПК.

В структуре язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у детей я звенная болезнь желудка составляет около 13% и встречается примерно у 2 из 10 000 детей. Язвенная болезнь ДПК встречается в 8 раз чаще. Заболеванию подвержены дети в возрасте от 7 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Факторы и группы риска

Основные факторы, способствующие развитию язвенной болезни желудка:
- инфицирование H. pylori;
- наследственность;
- курение;
- гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) - избыточная продукция гастрина и гистамина (карциноидный синдром);
- гиперкальциемия;
- перенаселенность;
- низкий социально-экономический уровень;
- профессиональный контакт с желудочным и дуоденальным содержимым (медработники).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в эпигастрии связанная с приемом пищи, диспепсия

Cимптомы, течение

Клиническая картина проявляется болевым синдромом и диспептическим синдромомДиспептический синдром - нарушение процесса пищеварения, обычно проявляющееся болью или неприятными ощущениями в нижней части груди или живота, которые могут возникать после еды и иногда сопровождаться тошнотой или рвотой
.
Обычно заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии.

Основной симптом обострения язвенной болезни - боли в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах пилорического канала и луковицы ДПК). Боли могут иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в левую половину грудной клетки и левую лопатку (чаще при язвах субкардиального отдела), правое подреберье (при постбульбарных язвах), грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли при обострении язвенной болезни обычно связаны с приемом пищи. Они могут возникать сразу после еды (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), спустя 0,5-1 час после приема пищи (при язвах тела желудка).

Для язв пилорического канала и луковицы ДПК типичны поздние боли (через 2-3 часа после еды), "голодные" боли (возникают натощак и купируются приемом пищи), а также ночные боли.
Боли уменьшаются и исчезают после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

У ряда пациентов на пике болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, которая приносит облегчение (в связи с данным фактом больные могут вызывать рвоту искусственно). Частые жалобы больных с обострением язвенной болезни - тошнота, отрыжка, запоры.

Течение болезни обладает рядом особенностей у женщин, в юношеском и подростковом возрасте, а также в старческом и пожилом возрасте.

Клиника язвенной болезни при атипичном течении или атипичных формах:
1. Боли зачастую локализуются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области.
2. Возможна атипичная локализация боли в области сердца ("сердечная маска") или в поясничной области ("радикулитная маска").
3. Наличие "немых" язв, которые имеют только диспепсические проявления при отсутствии болевого синдрома. "Немые" язвы могут проявиться желудочным кровотечением или перфорацией. Часто они приводят к развитию рубцового стеноза привратника, и больные обращаются за медицинской помощью лишь в случае появления симптоматики самого стеноза.

У детей
Клиническая картина ЯБЖ у детей отличается от взрослых в некоторых деталях. Наиболее выраженные клинические особенности имеют место у детей с локализацией язвы в кардиальном или субкардиальном отделе желудка.

Среди особенностей проявлений язв верхнего отдела желудка отмечают слабую выраженность болевого синдрома, атипичную локализацию и иррадиацию боли. Дети часто жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррaдиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку; появляется через 20-30 минут после еды и уменьшается при приеме антисекреторных средств.

Для больных с медиагастральными язвами характерен нечеткий болевой синдром: боли тянущие, распирающие, не проходят после еды. Болевые ощущения могут иррaдиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберья. У части больных медиогастральной формой язвенной болезни отмечается снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв. Стул часто неустойчивый. Нередко заболевание протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных сдвигов.
Осмотр больного может выявить признаки гиповитаминоза, обложенность языка; при пальпации живота возникает болезненность в эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
и мезогастрииМезогастрий (чревье) - область живота, расположенная между линией, соединяющей наиболее низкие точки X ребер, и линией, соединяющей передневерхние подвздошные ости.
.

Диагностика

Диагностика язвенной болезни базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования.

Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы

Обязательные исследования
Основное значение имеет эндоскопическое исследование , которое позволяет уточнить локализацию язвы и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной, воронкообразной или неправильной формы. Края и дно язвы могут быть уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва). При заживлении хронической язвы происходит образование рубца, часто с деформацией желудка.

В случае невозможности проведения ЭГДС осуществляется рентгеноскопия желудка , которая позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Кратер язвы (ниша) имеет вид углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы, окруженному широким воспалительным валом (линия Хемптона). Кратер язвы гладкий, округлой или овальной формы.
Рентгеновское исследование чаще используется с целью выявления осложнений (рубцовых деформаций, пенетрации).

Диагностика H.pylori (хеликобактериоза), как основной причины ЯБЖ, имеет большое значение.

Инвазивные методы:
- окраска биоптата по Гимзе, Warthin-Starry;
- CLO-test - определение уреазы в биоптате слизистой;
- бакпосев биоптата.

Неинвазивные методы:
- определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
- дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
- серологические методы (определение антител к H.pylori).

Препараты висмута, ингибиторы протонной помпы и прочие подавляют активность H.pylori, что приводит, например, к ложноотрицательным результатам уреазного теста, гистологчекого исследования, определения антигена в кале. Таким образом, диагностические методы следует применять в среднем через 4 недели после окончания терапии антибиотиками или спустя 2 недели после окончания другой противоязвенной терапии (ИПП). Возможно также повышение достоверности исследований путем их умножения - например, множественные биопсии из более чем 2 участков желудка увеличивают специфичность этого метода диагностики.

Дополнительные исследования
Проводят суточную рН-метрию, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое, рентгенологическое исследования, антродуоденальную манометрию.
УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования : общий анализ крови и мочи, копрограммаКопрограмма - запись результатов исследования кала.
, анализ кала на скрытую кровь, тесты на хеликобактерную инфекцию, определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные исследования (проводятся для диагностики так называемых "эндокринных и симптоматических" язв): определение уровня паратгормона, щелочной фосфатазы, печеночных проб, креатинина.
Также рекомендуется определение кальция и фосфора в моче и крови.

Хотя эндокринные язвы желудка при синдроме Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлингера-Эллисона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
встречаются во много раз реже, чем язвы двенадцатиперстной кишки или гастроеюнальные язвы, определение уровня гастрина следует считать обязательным при резистентном к терапии течении ЯБЖ. В сомнительных случаях применяются провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг в час в течение 3 часов) или секретина (3 ед/кг в час). При повышении содержания гастрина в сыворотке крови в 2-3 раза по сравнению с базальным уровнем тест считается положительным.

Показания к определению уровня гастрина применительно к ЯБЖ:
- пептические язвы в сочетании с диареей;
- рецидивирующая послеоперационная пептическая ульцерация ;
- множественная ульцерацияУльцерация - процесс изъязвления, то есть образования язвы (язв)
;
- семейный анамнез пептической ульцерации;
- пептические язвы в сочетании с гиперкальциемией или другими проявлениями множественной эндокринной неоплазииМножественная эндокринная неоплазия (МЭН) - группа наследственных аутосомно-доминантных синдромов, обусловленных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез
I типа (синдром ВермераСиндром Вермера (множественная эндокринная неоплазия типа I, МЭН-I) - наследственно обусловленное сочетание эндокринного аденоматоза и пептических язв тонкого отдела кишечника. Включает сочетание гормонально активных опухолей, исходящих из эндокринных клеток и гормонально неактивных опухолей, исходящих из других (неэндокринных) клеток организма
);

Рентгенологические или эндоскопические признаки гипертрофии складок слизистой оболочки желудка.

У пациентов старше 60 лет язвы могут формироваться при декомпенсации кровообращения, на фоне гипертонической болезни и атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей; в связи с этим для данной группы больных рекомендуется определение лабораторных показателей, соответствующих перечисленным изменениям.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо дифференцировать язвенную болезнь как таковую от симптоматических язв желудка и ДПК, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же с конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВС).

Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением язвы, могут протекать с нетипичными клиническими проявлениями (стертая картина обострения, отсутствие сезонности и периодичности).

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона, в отличие от обычной язвенной болезни, имеют очень тяжелое течение; для них характерны множественная локализация (нередко даже в тощей кишке) и упорные поносы. При обследовании таких больных отмечают резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой).
Для распознавания синдрома Золлингера-Эллисона применяют провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Гастродуоденальные язвы у пациентов с гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни тяжелым течением с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации, наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия). Диагноз устанавливают на основании определения концентрации кальция и фосфора, повышенного уровня паратгормона в сыворотке крови, признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят очень большие размеры язвы (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминоустойчивой ахлоргидрии.

У детей

Поскольку в клинической картине язвенной болезни желудка отсутствуют специфические симптомы, у детей необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые проявляются сходными болевым и диспептическим синдромами.

Эзофагит, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь ДПК исключаются при помощи эндоскопического и морфологического исследований.
Для исключения острого холецистита и обострения хронического холецистита учитывается клиника, показатели активности воспаления, данные УЗИ, анализ состава желчи.
Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита наряду с клиническими проявлениями дифференцируют на основании появления стеатореи в копрограмме, повышения амилазы в моче и панкреатических ферментов в крови, данных УЗИ поджелудочной железы.

В случае выявления язвенного дефекта слизистой оболочки желудка дифференциальная диагностика проводится с симптоматическими язвами, среди которых у детей наиболее часто (значительно чаще язвенной болезни желудка) встречаются острые язвы :

Стрессовые язвы, которые возникают при ожогах, после травм, при обморожениях;
- аллергические изъязвления, в основном развивающиеся при пищевой аллергии;
- медикаментозные язвы, возникающие в результате приема средств, нарушающих барьерные функции слизистой оболочки (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики и др.)

Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта не обладают типичными клиническими проявлениями. Они очень динамично развиваются и могут как быстро заживать, так и неожиданно приводить к тяжелым осложнениям: кровотечению, перфорации.
При проведении эндоскопии острые язвы имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, округлую или овальную форму, края язв отечны, гиперемированы, дно выстлано фибрином. После заживления острой язвы нередко не остаются рубцы.

Осложнения

Прогноз, при хеликобактерассоциированном процессе, во многом определяется успешностью эрадикации H. pyloriЭрадикация H. pylori - название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.
, в результате которой возможно безрецидивное течение заболевания у большинства больных.

У взрослых ЯБЖ осложняется кровотечением в 15-20% случаев, перфорацией/пенетрацией в 5-15%, стенозом привратника в 2%.
Частота возникновения рака желудка, как одного из осложнений ЯБЖ, выше у пациентов, инфицированных H. pylori, в 3-6 раз.
Инфицирование H. pylori связывают с возникновением некоторых других заболеваний (т.н. внекишечные поражения), например, ишемическая болезнь сердца, риск развития которой увеличивается на 1-20%.
Инфекция H. pylori может проявляться идиопатической хронической крапивницей, розовыми угрями, гнездной алопециейАлопеция - стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсутствие) волос.
.

Примерно у 4% больных язвенной болезнью желудка детского возраста развиваются такие осложнения, как кровотечения, перфорация, пенетрация, изредка малигнизация.

Кровотечение проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой сосудистой недостаточности. Зачастую при развитии кровотечения исчезают боли (симптом Бергмана). При обильном кровотечении характерна рвота "кофейной гущей". Цвет рвотных масс формируется в результате превращения гемоглобина в гематин, имеющий черный цвет, под влиянием соляной кислоты. В рвотных массах может отмечаться и алая кровь. Черный дегтеобразный стул появляется на 2-й день обильного кровотечения. В случае умеренного кровотечения цвет стула не меняется, но в кале с помощью реакции Грегерсена может быть обнаружена скрытая кровь. При значительной кровопотере возникают слабость, бледность, головокружение, тошнота, холодный липкий пот, артериальная гипотензияГипотензия - пониженное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.
, тахикардия, возможны обмороки. В крови снижается гематокрит и позже - содержание эритроцитов и гемоглобина. Источник кровотечения устанавливается при эндоскопии желудка.

Перфорация язвы желудка характеризуется внезапно возникшей резкой кинжальной болью в эпигастрии, рвота не приносит облегчения. Возникает доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, нарастают симптомы раздражения брюшины. Быстро ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела, нарушается сознание. Наиболее значимым методом диагностики является обзорное рентгенологическое обследование брюшной полости. Оно помогает выявлять наличие свободного газа в брюшной полости.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка в прилежащие ткани и органы, чаще в малый сальник и тело поджелудочной железы. При пенетрации болевой синдром усиливается. Боль имеет постоянный характер (вне зависимости от приема пищи) и не снижается после приема антацидов. Возможно повышение температуры тела. В общем анализе крови нарастают лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При пальпации в области патологического очага возникает выраженная болезненность, иногда удается пропальпировать воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
. Типичным признаком пенетрации при рентгеноконтрастном исследовании желудка является появление рядом с силуэтом органа дополнительной тени бария.

Малигнизация - редкое осложнение язвы желудка. Наиболее часто происходит малигнизация субкардиальных язв. Клиническая картина язвенной болезни на ранних стадиях существенно не меняется. В случае запущенного заболевания у больных возможно усиление болей, похудание, появление гематологических сдвигов (анемизация, увеличение СОЭ). Диагноз устанавливают при морфологическом исследовании биоптата.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Немедикаментозное лечение

Лечение ЯБЖ помимо назначения лекарственных препаратов должно включать и такие мероприятия, как диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приема ульцерогенных препаратов (прежде всего, НПВП).

Диетическое питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В основной массе случаев показано назначение диеты № 1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты №1а и 16 следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок.

Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с 5% раствора новокаина, микроволновая терапия) являются дополнительными к фармакотерапии и рекомендуются больным только в фазу стихающего обострения язвенной болезни при отсутствии признаков язвенного кровотечения. Процедуры не проводят до полного подтверждения доброкачественного характера поражений.

Эрадикация Н.pylori с помощью какого-либо одного препарата недостаточно эффективна, поэтому ее обязательно проводят с применением комбинации

Нескольких антисекреторных средств. Ту или иную схему считают эффективной, если она позволяет достичь эрадикации более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антихеликобактерной терапии включают ингибиторы протонной помпы (сокр. ИПП, ИПН). Эти препараты, повышая рН желудочного содержимого, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности Н.pylori и повышают эффективность действия многих антихеликобактерных препаратов.

С учетом этих сведений, рекомендации последнего согласительного совещания "Маастрихт-III" (Флоренция, 2005) предусматривают в качестве терапии первой линии единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Кроме того, данные рекомендации содержат важное уточнение, что указанную схему назначают, если доля штаммов H. pylori резистентных к кларитромицину, в данном регионе не превышает 20%.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль эффективности, который проводится через 4-6 недель после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП).

При обнаружении Н. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4 недели. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язв.
В качестве терапии второй линии применяется схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в сутки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов Н.pylori к метронидазолу.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус "Маастрихт-III" предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки, в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП.
Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H.pylori.

С учетом резистентности к антибиотикам и прочих факторов были выработаны и приняты Х съездом НОГР 5 марта 2010 года "Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-ое московское соглашение)" которые включают следующее далее лечение.

Первая линия

Вариант 1

Трехкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

Один из ИПН в "стандартной дозировке" 2 раза в день +

Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +

Кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2

Четырехкомпонентная терапия, включающая в дополнение к препаратам Варианта 1 препарат висмута. Продолжительность также 10-14 дней:

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время являются осложненные формы заболевания (перфорация и пенетрация язвы, развитие pубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы). При соблюдении всех необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.

У детей

Лечение язвенной болезни у детей, также как и у взрослых, должно быть комплексным, включая режим, диетическое питание, медикаментозную и немедикаментозную терапию, а также предупреждение рецидивирования и развития осложнений.

Немедикаментозное лечение
В период интенсивных болей рекомендуется постельный режим. Диета должна быть механически, химически и термически щадящая для слизистой оболочки желудка. Из рациона питания исключаются острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли и продуктов, богатых холестерином. Прием пищи необходимо осуществлять 4-5 раз в день. При обострении, которое сопровождается выраженными болями в животе, целесообразно назначение диеты №1 с последующим переходом на диету №5.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от ведущего патогенетического фактора.

При формах заболевания, ассоциированных с H.pylori, терапию начинают с 10-14-дневного 3-компонентного курса эрадикации (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) с последующим 3-4-недельным курсом антисекреторных препаратов, обычно ингибиторов Н+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол).
Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации производится контроль ее эффективности (дыхательный хелик-тест). В случае неэффективности лечения через 4 месяца проводят повторный курс - квадротерапию второй линии (ингибиторы Н+, К+-АТФазы + Де-Нол + 2 антибактериальных препарата).

При H.pylori-негативной язвенной болезни желудка на фоне атрофического гастрита назначают пленкообразующие цитопротекторы - сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал), коллоидный субцитрат висмута (де-нол).

При дуоденогастральном рефлюксе используют прокинетики - домперидон (мотилиум).

При лечении язвенной болезни желудка, связанной с длительным приемом НПВС, рекомендуют синтетические простагландины - мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотект). Назначают таблетки по 0,2 мг 3 раза в день внутрь во время еды и перед сном.

В случае кровоточащей язвы желудка проводятся ЭГДС и эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо- или лазерная коагуляция). Необходимо парентеральное введение кровоостанавливающих препаратов (викасол, кальций, адроксон), а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Внутрь назначают аминокапроновую кислоту с тромбином и адроксоном. При значительной кровопотере применяют переливание высокомолекулярных кровезаменителей, плазмы и в критических состояниях - трансфузию крови.

При адекватном лечении у детей заживление язв желудка происходит в течение 20-23 дней. На 2-3-й неделе терапии проводится контрольное эндоскопическое исследование. В случае отсутствия положительной динамики или медленного заживления дополнительно назначается даралгин. Этот препарат стимулирует процессы регенерации, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и обладает антистрессорным действием.
В процессе проведения эндоскопии применяются также местная лазеротерапия, орошение язвы солкосерилом, аппликации фибринового клея.

Физиотерапия имеет вспомогательное значение при лечении язвенной болезни желудка. Назначаются электросон, электрофорез с бромом на воротниковую зону и с новокаином на эпигастральную область, КВЧ-терапия. В начале реконвалесценции после обострения применяются ДМВ-, СМВ-терапия, лазеротерапия на наиболее болезненную точку эпигастрия, немного позже - озокерит, парафин на подложечную область.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ЯБЖ у детей необходимо при развитии таких осложнений язвы желудка, как непрекращающееся массивное кровотечение, перфорация, пенетрация язвы, малигнизация.

Прогноз

У взрослых прогноз во многом определяется успешностью эрадикации инфекции H. pylori, что обуславливает безрецидивное течение заболевания у большинства больных.

У детей: прогноз благоприятный при условии своевременной диагностики, адекватного лечения и последующего рационального ведения.

Госпитализация

Первичную диагностику язвенной болезни целесообразно проводить в стационаре только у детей. У взрослых такая диагностика может быть амбулаторной.
Госпитализируют всех больных при подозрении на развитие осложнений.

Профилактика

Профилактика язвенной болезни желудка предусматривает ограничение воздействия триггерныхТриггер - пусковой механизм, провоцирующее вещество или фактор
факторов, проведение эпидемиологических мероприятий, направленных на предотвращение заражения H.pylori.

Основами противорецидивной профилактики являются соблюдение рациональной диеты, ограничение стрессорных воздействий, профилактическая терапия "по требованию": при появлении первых клинических симптомов обострения прием одного из антисекреторных препаратов 1-2 недели в полной суточной дозе, а затем еще 1-2 недели в половинной дозе.

При формах язвенной болезни желудка, ассоциированных с H.pylori, обязательны контроль инфицированности H.pylori и в случае выявления реинфекции - эрадикация.
Диспансерное наблюдение проводят пожизненно. В первый год после обострения осмотр и эндоскопию с уреазным тестом проводят 4 раза в год, со второго года - 2 раза в год.

Информация

Источники и литература

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
"Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта", журнал «Медицина неотложных состояний», №5(18), 2008
"Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа" Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф., журнал "Хирургия", №2, 2009

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Слизистая оболочка желудка может подвергаться различным повреждениям. Достаточно часто возникают такие состояния, как эрозия слизистой и язва желудка. Расскажем, каковы различия между этими болезнями.

Что такое эрозия и язва

Эрозией называют поверхностное повреждение слизистой оболочки желудка. Дефект при этом развивается только в верхних слоях, не затрагивая подслизистую оболочку.

Формирование язвы - это появление дефекта не только в слизистой, но и в мышечном слое стенки желудка.

Механизм развития

Механизмы развития эрозии и язвы желудка одинаковы. В случае эрозии патологический процесс останавливается раньше. Для образования язвы требуется более длительное воздействие повреждающих факторов.

Причины, способные вызвать эрозию слизистой желудка:

постоянное воздействие слишком холодной или слишком горячей пищи и напитков;
пища с большим количеством специй;
приём лекарств, раздражающих слизистую оболочку;
наличие инородного тела в желудке;
повышенная выработка соляной кислоты;
нерегулярное питание и раздражение слизистой желудочным соком.

Под воздействием этих факторов клетки слизистой начинают разрушаться, и этот участок теряет свои защитные свойства. Формируется раневая поверхность, называемая эрозией. Процесс может остановиться на этом этапе, и при правильном лечении эрозия полностью заживает. Если же продолжается воздействие причинных факторов и отсутствует лечение, эрозия переходит в язвенный дефект.

Помимо вышеуказанных причин, формированию язвы способствует следующее:

Эти причины способствуют увеличению эрозии и проникновению дефекта в мышечный слой желудочной стенки, и развивается язва.

Симптомы

Клинические проявления при эрозии и язве желудка будут различаться. Язвенный процесс является более тяжёлым состоянием, чем эрозивный, и может привести к развитию опасных осложнений.

При наличии эрозивного повреждения человека будут беспокоить неприятные ощущения во время приёма пищи. Возможно развитие диспептических явлений в виде подташнивания, неустойчивого стула.

При осмотре никаких патологических изменений не обнаруживается. Осложнений при эрозии не бывает.

При язвенной болезни клиника будет более обширной:

боли возникают не только во время еды, но и через несколько часов после неё;
развивается изжога, тошнота, периодически появляется жидкий стул;
при осмотре на высоте болевого приступа можно обнаружить втяжение мышц брюшной стенки в области желудка.

Для язвы характерно развитие осложнений. Они могут появляться практически сразу после формирования язвы или через несколько лет.

Прободение и пенетрация язвенного дефекта. Эти два осложнения заключаются в разрушении мышечного слоя желудочной стенки и формировании сквозного отверстия. При этом содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает перитонит.
Стеноз выходного отдела желудка. Это позднее осложнение, развивается через несколько лет после формирования язвы. Вызвано оно деформацией мышечной стенки вокруг язвенного дефекта. В результате отверстие, ведущее в двенадцатиперстную кишку, сужается, в результате чего нарушается прохождение пищи. Пищевой комок остаётся в желудке и подвергается гниению.
Желудочное кровотечение. Это осложнение развивается тогда, когда язвенный дефект повреждает крупный кровеносный сосуд. При этом у пациента наблюдаются признаки внутреннего кровотечения: бледность кожи, падение давления, учащение пульса. Характерными для желудочного кровотечения симптомами являются рвота «кофейной гущей» (коричневого цвета) и дегтеобразный стул (жидкий и чёрный).
Малигнизация язвы - самое опасное осложнение. Это перерождение язвенного дефекта в раковую опухоль.

При эрозии симптомы наблюдаются вне зависимости от времени года. Для язвы характерна сезонность, обострения появляются весной и осенью.

Диагностика

Назначается диета, предполагающая исключение алкогольных и газированных напитков, фастфуда, обильно приправленной пищи. Температура продуктов должна быть умеренной. Пища по возможности должна быть однородной консистенции.
Для облегчения неприятных ощущений во время приёма пищи назначаются антацидные препараты - Алмагель, Гевискон. Они покрывают участок с эрозией защитной пленкой, благодаря которой её не раздражает пища.
Для восстановления слизистой оболочки используют препараты с регенерирующим действием, например Метилурацил. С помощью гастроскопа можно делать аппликации Метилурацилом или Солкосерилом непосредственно на поврежденный участок.

Лечение язвенной болезни более сложное и занимает больше времени:

Лечение может занимать несколько месяцев и даже лет, однако не обеспечивает стопроцентного выздоровления. Язва желудка имеет хроническое течение и склонна к рецидивированию.

Последствия:

Как правило, эрозия при полноценном лечении исчезает бесследно.
Язва же заживает долго, и нередко возникают рецидивы заболевания.

Причины формирования язвенного дефекта

Разрушение участка слизистой оболочки и образование язвы происходят из-за нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.

Основными факторами агрессии являются:

Соляная кислота

Пепсин - пищеварительный фермент, способный переваривать белки. Кроме того, агрессивными факторами являются:

Заброс желчи в желудок (желчь разрушает защитную слизь)

Расстройство эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку (как задержка, так и ускорение) вследствие нарушения двигательной функции желудка

Травмирующее действие пищи.

К факторам защиты относятся:

Нерастворимая желудочная слизь

Сама слизистая оболочка, обладающая высокой способностью к восстановлению

Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки, а также бикарбонаты, вырабатываемые поджелудочной железой.

Важнейшая роль в развитии язвенной болезни принадлежит открытым в конце XX века микроорганизмам Helicobacter pylori (пилорические геликобактерии), которые уменьшают защитные свойства слизистой оболочки и усиливают агрессию желудочного сока. Helicobacter pylori выявляются у 90 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 85 % пациентов с язвой желудка. Мнения практических врачей и ученых о роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни неоднозначны: в настоящее время принято считать, что заболевание может быть как ассоциировано с Helicobacter pylori, так и не связано (не ассоциировано) с данным микроорганизмом.

Причины формирования язвенного дефекта 7

Факторы влияния на возникновение язвенного дефекта

Нервно-психический фактор, прежде всего стресс;

Наследственная и конституциональная предрасположенность (у людей с первой группой крови - 0 (I) - вероятность развития язвы выше на 30–40 %);

Мужской пол;

Вредные привычки - курение табака, злоупотребление алкоголем (особенно крепким и суррогатным) и крепким натуральным кофе;

Неправильное питание: еда всухомятку, торопливое поглощение пищи, плохое пережевывание пищи, чрезмерно грубая и острая пища, нерегулярное питание, дефицит в пище белков и витаминов;

Некоторые лекарственные препараты: обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе аспирин, индометацин, ибупрофен; гормоны, например преднизолон; применяемый при гипертонии резерпин;

Хронический гастрит (воспаление слизистой желудка), дуоденит (воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки), а также болезни сердца и сосудов, хронические заболевания легких;

Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты;

Инфицированность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Данный текст является ознакомительным фрагментом. автора О. С. Мостовая

Из книги Госпитальная терапия автора О. С. Мостовая

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Болевые синдромы в неврологической практике автора Александр Моисеевич Вейн

Из книги Массаж для всей семьи автора Дебора Грейс

Из книги Как я вылечил болезни желудочно-кишечного тракта автора П. В. Аркадьев

Из книги Грыжа позвоночника. Безоперационное лечение и профилактика автора Алексей Викторович Садов

Из книги Рецепты Болотова на каждый день. Календарь на 2013 год автора Борис Васильевич Болотов

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения достаточно велика: страдают около 10%, преимущественно мужского пола.

При этом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Локализация язвы ДПК подавляющем большинстве случаев приходится на мужское население, язвы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Патогенез язвенной болезни

Очень часто язвенный дефект развивается на фоне существующего гастрита, который также может протекать с образованием поверхностных язв – эррозий. В патогенезе язвенной болезни основное значение придается нарушению баланса между протекторными свойствами слизистой и агрессивными кислотно-пептическими факторами желудочного содержимого. Важная роль в появлении такого дисбаланса придается обнаруженной в 1983 году бактерии Хеликобактер пилори (HP, Helicobacter pylori). Этот микроорганизм в 85-90% случаев обнаруживается в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Хеликобактер пилори оказывает прямое повреждающее действие на клетки слизистой, вырабатывая различные ферменты и цитотоксины.

Повреждение защитного барьера слизистой оболочки приводит к развитию поверхностного гастрита и дуоденита, изменяется соотношение гормонов, вырабатываемых антральным отделом желудка – увеличивается синтез гастрина, угнетается секреция соматостатина, что в свою очередь усиливает повреждение стенки. Под воздействием провоцирующих факторов: курение, стрессы, погрешности в диете, прием НПВС и др., формируется язвенный дефект, который, в отличие от эррозий при гастрите, захватывает подслизистый слой.

Классификация язвенной болезни

Симптомы язвенной болезни

Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерна сезонность обострений с рецидивами в осенне-весенний период. Ведущим симптомом язвы является ноющая, распирающая или жгучая боль в эпигастральной (подложечной) области, которая может иррадиировать в спину, за грудину, в левую надключичную область (левосторонний френикус-симптом). По локализации боли и связи ее возникновения с приемом пищи, можно ориентировочно предполагать о расположении язвы в том или ином отделе. Боли сразу после приема пищи возникают под мечевидным отростком грудины или за ним при язве кардии или субкардиального отдела (зона 1 на рисунке), через 30-50 минут после еды, слева от срединной линии живота – при язве тела желудка (зона 2 ). При язве пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки характерны боли спустя 2-3 часа после еды несколько правее срединной линии живота (зона 3 ); голодные боли, появляющиеся натощак и проходящие после приема пищи; ночные боли. Диспептические расстройства представлены изжогой , тошнотой, отрыжкой или рвотой кислым содержимым. Может отмечаться легкое вздутие живота, склонность к запорам . Боли уменьшаются после приема антацидов (альмагель-А, ренни и др), приема молока, спазмолитиков, теплой грелки на область эпигастрия.

Диагностика язвенной болезни

Основана на сборе жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, во время которого может отмечаться болезненность в эпигастральной области, локальная перкуторная болезненность (симптом Менделя).

Основными методами диагностики язвы являются рентгенологический и эндоскопический. При рентгенологическом исследовании выявляется симптом "ниши" - дефект в слизистой, циркулярный спазм мускулатуры, расположенной вблизи язвы, рубцово-язвенные деформации. Гастроскопия уточняет локализацию, размеры, форму, глубину язвенного дефекта, позволяет взять биопсию для исключения злокачественного процесса, выявления в материале H. pylori. Проводят исследование кислотообразующей функции желудка с помощью PH-метрии.

Общие мероприятия при язве желудка и двенадцатиперстной кишки: отказ от курения, приема алкоголя. Прогулки на свежем воздухе, достаточный сон, диета - стол №1 по Певзнеру в период обострения.

Принципиальных отличий в лечении язв различной локализации нет. Используют трех-компонентную схему, включающую блокатор протонной помпы и 2 антибактериальных препарата, целью которых является эрадикация хеликобактерной инфекции.

Пример 3-х компонентной схемы: париет (нексиум, омепразол) 20 мг\ 2 р + метронидазол 500 мг\ 2 р + кларитромицин 250 мг\ 2 р. Один из антибактериальных препаратов можно заменять на амоксициллин или фуразолидон, что стало особенно актуальным в последние годы на фоне повышения резистентности штаммов HP к кларитромицину и метронидазолу.

При неэффективности вышеуказанной схемы на протяжении 7 дней рекомендована 4-компонентная схема: париет (нексиум, омепразол) 20 мг\ 2 р + де-нол 120 мг\ 4р + тетрациклин 500 мг\ 4 р + метронидазол 250 мг\ 4 р. Продолжительность эрадикации - 7 дней.

Альтернативная схема: пилорид 400 мг\ 2 р + амоксициллин 500 мг\ 4 р .

Язвенная болезнь это хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является наличие долго незаживающей и рецидивирующей язвы, которая может располагаться как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке . Это заболевание отличается от остро развивающихся язвенных дефектов, например, таких как эрозии и острые язвы. Острые язвенные дефекты могут возникать вследствие операций, наркоза, инфекции, интоксикации, расстройства кровообращения, стресс ситуации, печеночных и других патологий; могут сопровождаться обильным кровотечением, но должны рассматриваться как осложнения.

Этой патологией чаще страдают молодые люди и люди средних лет. Причем имеется тенденция, как к росту общего числа заболеваний, так и к сдвигу заболеваемости в «молодые» группы (подростки 12-14 лет). Это заболевание встречается в городе в 2 раза чаще, чем в сельской местности и в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Отмечается связь между частотой встречаемости и неблагоприятной стрессовой обстановкой.

Морфология хронической язвенной болезни

Топографически язвенный дефект наиболее часто расположен в зоне пищевой дорожки. Локализация разная, но чаще: малая кривизна желудка (высокая, медиогастральная язва), далее пилороантральная зона, и, наконец, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Дефект в большинстве случаев единичный (очень редко двойной), округло-овальной формы (ulcus rotundum), глубокий (дно язвы уходит в мышечную оболочку). Верхний край нависает, нижний сглажен; края язвы плотный (калезная язва). Таким образом, при описании язвы следует учитывать ее локализацию, вид, форму, глубину, края и диаметр.

Гистологическую структуру описывают, оценивая слои язвы в разрезе. Она зависит от периода течения (период острого течения, период регресса и период заживления язвы).

Гистология язвы в период острого течения представлена в дне — некротическими субстратами, пропитанными экссудатом (дно неровное, шероховатое, покрытое налетом). За некрозом следует слой грануляционной ткани (богатососудистая, богатоклеточная, маловолокнистая), в котором фибриноидные некрозы сосудов могут быть причиной кровотечений. Самый нижний слой представлен созревающей тканью (плотная, богатоволокнистая, малоклеточная). Сосуды в этой зоне обычно резко склерозированы. Иногда в дне язвы образуются формирования по типу травматических невром (травматические перестройки окончаний нервных стволов). На краю язвы (там, где сохранилась слизистая оболочка) обычно, имеются признаки воспаления (гастрита) и гиперплазии железистых клеток и клеток покровно-ямочного эпителия. Как правило, малигнизация язвы происходит именно в этой гиперпластической зоне (зоне раздражения).

Характеристика язвы в период регресса. Дно очищается от некрозов (видно при эндоскопии). Со стороны сохраненной слизистой, т.е. с краев, на язвенный дефект начинает наползать эпителиальная выстилка. Следует отметить, что эпителий желудка довольно быстро регенерирует (около 3х дней). В идеале этот эпителий должен полностью закрыть язвенный дефект (полная эпителизация). Сначала образуется так называемый красный рубец (сквозь эпителий просвечивают сосуды грануляционной ткани). Затем он приобретает белесый оттенок, поскольку по мере созревания грануляционной ткани количество сосудов в ней уменьшается. В конце концов, эпителий преформируется, и образуется нормальная слизистая оболочка, причем важна синхронность роста эпителия со скоростью созревания грануляционной ткани. Следует отметить, что язва желудка заживает примерно за 8 недель, двенадцатиперстной кишки - за 6 недель. Рубцовая ткань сохраняется долго, поскольку мало рассасывается, поэтому участок язвенного дефекта заметен на протяжении длительного времени. Заживший язвенный дефект представляет собой locus minoris, где может быть рецидивирование и обострение.

Рецидив знаменуется некротическим процессом, гибелью эпителия и экссудацией. В ходе обострения язвенный дефект может расширяться, либо за счет некроза краев и их раздвижения, либо за счет слияния мелких эрозий по периметру с язвенным дефектом. Таким образом, микроскопически обострение представлено некрозом и экссудацией, а макроскопически - расширением язвенного кратера.

Механизм возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Считается, что язвенный дефект образуется стадийно. Первая стадия эрозии - мелкий, всегда острый, поверхностный (не ниже tunica muscularis mucosae) язвенный дефект, содержащий патологический гемоглобиногенный пигмент - солянокислый гематин. Вторая стадия образования хронической язвы - это формирование острой язвы (имеет овальную форму, мягкие края и большую глубину, но верхушка воронки не заходит за мышечный слой). При дальнейшем действии отрицательных факторов дефект усугубляется, и язва принимает хроническое течение.

Имеет около 12 этио-патогенетических концепций язвенной болезни. В XIX веке считали, что это воспалительный процесс; Вирхов полагал, что это сосудистые изменения; учитывали активацию пептических факторов и механические повреждения; а также подозревали поражения инфекционной природы. Последняя гипотеза подтвердилось в наши дни: в 100% случаев хронических язв удается выделить Helicobacter pylori. Одна спорность ее не решена, поскольку имеются случаи здорового носительства этого микроорганизма. В наш век стали рассматривать наследственно-конституциональные моменты. Очень популярной была кортико-висцеральная теория Быкова - Курцина: язва развивается вследствие нарушений вертикальных связей и изменений функций подкорки гипоталамо-гипофизарной зоны, что влияет на кислотно-пептический фактор. Однако эта теория не была идеальной, поэтому появились теория рефлюкса, иммунологическая теория, теория возврата водородных ионов (дефект слизистого барьера - так называемый феномен протекающей крыши). Таким образом, не удается объяснить эту патологию какой-то одной теорией, поэтому считают, что, скорее всего это многофакторное, полиэтиологическое заболевание.

Однако патогенез медиогастральных язв отличается от развития пилороантральных и дуоденальных язв (как в центральных механизмах, так и местных).

Фактор напряжения гипоталамо-гипофизарной системы и раздражения центра n. vagus активен при «низких язвах»; он так же активирует кислото-пептический фактор. При вышележащих язвах упор делают не на повышенную активность подкорки и пепсина, а на снижение защитных свойств слизистой.

Выброс адренокортикотропного гормона (АКТГ) также увеличен при низких язвах.

Моторика: либо быстрая эвакуация содержимого из желудка, либо его задержка в двенадцатиперстной кишке оказывает влияние при пилороантральных и дуоденальных язвах (повреждающее действие содержимого, насыщенного соляной кислотой). Моторика не имеет значение при медиогастральных язвах.

Осложнения:

Группы осложнений по Самсонову:

1. Язвенно-деструктивные осложнения:

1.1 Аррозия кровеносных сосудов (аррозивные кровотечения, рвота кофейной гущей).

1.2 Пенетрация язвы.

1.3 Перфорация язвы.

2. Язвенно-воспалительные осложнения (перигастриты, распространение воспаления на другие органы и др.)

3. Язвенно-рубцовые осложнения (стриктура, ведущая к нарушению эвакуации):

4. Малигнизация (около 3%).

5. Комбинированные осложнения.