9169 0
Герпетическая инфекция (herpes simplex) — группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.
Герпетическая инфекция. Распространенная форма
Этиология. Возбудитель относится к семейству герпесов. В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы, возбудитель инфекционного мононуклеоза и др. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1-го и 2-го типа на 50 % гомологичны. Вирус 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связаны возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.
Эпидемиология. Источник инфекции — человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем при контакте, а генитальный — половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80—90 % взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.
Патогенез. Воротами инфекции являются кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения возбудителя в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов у человека, неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение возбудителей происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение патогенов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных орально-лабиальным герпесом. У подобных пациентов вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения возбудителя. Его проникновение в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам.
После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность. Однако у лиц с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различаются, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль как клеточные, так и гуморальные факторы. У пациентов с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10—20 % больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции: поражения кожи (локализованные и распространенные); поражения слизистых оболочек полости рта; острые респираторные заболевания; поражения глаз (поверхностные и глубокие); энцефалиты и менингоэнцефалиты; висцеральные формы (пневмония, эзофагит, гепатит и др.); генерализованный герпес; генитальный герпес; герпес новорожденных; герпес у ВИЧ-инфицированных.
Герпетические поражения кожи . Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.
Простой герпес (Herpes simplex)
Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, нёба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1—2 нед. слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.
Герпетическая инфекция. Поражение губ и языка
Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7 % всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30 %), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.
Диагноз . Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т. е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса. Материалом для его выделения от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, а также слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов. С целью диагностики содержимое герпетических пузырьков исследуют методом иммунофлюоресценции на предмет обнаружения вирусных антигенов или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК герпесвирусов. Серологические реакции имеют малую информативность. Наличие положительных результатов без динамики нарастания титров антител можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции). Однако нарастание титра антител в 4 раза и более определяется лишь при острой инфекции (первичной), а при рецидивах — лишь у 5 % больных.
Лечение. Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Наиболее действенным из них является ацикловир. У больных с ослабленным иммунитетом при остропротекающем первом или повторном эпизодах поражения кожи и/или слизистых оболочек препарат вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7—10 дней. При локальных наружных поражениях могут быть эффективны аппликации ацикловира в виде 5 %-ной мази 4—6 раз в сутки. Для профилактики реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4—5 раз в сутки — предотвращает рецидивы заболевания в период повышенного риска (например, в ближайшем посттрансплантационном периоде). У больных с нормальным иммунитетом эффективность перорального применения ацикловира при первом эпизоде не изучена, а при рецидивах — не рекомендуется (местное применение препарата не имеет клинического значения).
Профилактика и мероприятия в очаге. Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции следует проводить комплекс мероприятий как при ОРЗ. Необходимо соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных. Разрабатывается убитая вакцина для предупреждения рецидивов герпетической инфекции. Эффективность ее еще недостаточно изучена.
"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили
Проявления герпетической инфекции обычно затрагивают лишь поверхность тела — кожу и слизистые оболочки. Однако вирус может поражать и внутренние органы, вызывая серьезные осложнения и даже становясь причиной летального исхода. Форма , затрагивающего различные внутренние органы и системы организма, носит название генерализованной . Для этой формы характерно тяжелое течение с изменчивой и разнообразной симптоматикой , зависящей от того, какие именно органы оказались поражены, а также появление обильных высыпаний на коже и слизистых, быстро распространяющихся по всему телу.
Причины
Основной причиной генерализованной инфекции, как и в случае с обычной простудой на губах, является заражение организма вирусом простого герпеса первого или второго типа. Чаще всего инфицирование происходит воздушно-капельным или контактно-бытовым путём, а источником служат инфицированные люди, нередко - скрытые носители. Однако генерализация процесса - чрезвычайно редкое явление, которое встречается лишь у людей со стойким и значительным снижением иммунитета.
Факторами, повышающими риск развития генерализованного герпеса, являются:
- ослабленный или не до конца сформированный иммунитет (младенцы, пожилые люди)
- прохождение химиотерапии, прием иммунодепрессантов (препаратов, подавляющих активность иммунитета) при аутоиммунных и других заболеваниях, длительный прием кортикостероидов
- ВИЧ-инфекция
- крайняя степень физического истощения
- недавно перенесенные травмы, ожоги, операции, в особенности - операции по пересадке органов
- серьезные гематологические заболевания
Формы и симптомы генерализованного герпеса
Существует две основных формы этого заболевания:
Висцеральная
Для этой формы характерно поражение одной системы или органа - например, возникновение герпетического менингоэнцефалита (воспаление мозга и его оболочек), гепатита (поражение печени), пневмонии (воспаление легких). В большинстве случаев вирус попадает в ткани гематогенным путем (вместе с кровью) или ретроаксональным (через ганглии нервов).
Диссеминированная (рассеянная)
Диссеминированный герпес поражает сразу множество различных систем и органов. Эта форма встречается лишь у детей в возрасте до 1 месяца и у пациентов с тяжелыми иммунодефицитными состояниями. Наличие диссеминированного герпеса является одним из индикаторов СПИД.
Диссеминированный генерализованный герпес сопровождается сильнейшими явлениями интоксикации, лихорадкой, кровотечениями и геморрагической сыпью. Чаще всего вызывает тяжелый менингоэнцефалит и гепатит, а также бронхопневмонию. В органах, затронутых болезнью, наблюдаются многочисленные геморрагические и некротические поражения. Более 80% случаем диссеминированного герпеса заканчиваются летальным исходом.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Герпетическая болезнь глаз (B00.5+), Герпетическая инфекция неуточненная (B00.9), Герпетическая экзема (B00.0), Герпетический везикулярный дерматит (B00.1), Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (B00.2), Герпетический менингит (G02.0*), Герпетический энцефалит (G05.1*), Диссеминированная герпетическая болезнь (B00.7), Другие формы герпетических инфекций (B00.8)
Краткое описание
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Протокол № 16
Герпетическая инфекция
(простой герпес, herpessimplex) - широко распространенная антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением кожи и слизистых оболочек, нервной системы, глаз, мочеполовой системы и других, внутренних органов, склонная к хроническому рецидивирующему течению.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Герпетическая инфекция у взрослых.
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
ВОО.О. Герпетическая экзема.
ВОО.1. Герпетический везикулярный дерматит.
ВОО.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит
ВОО.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*)
ВОО.4. Герпетический вирусный энцефалит(G05.1*)
ВОО.5 Герпетическая вирусная болезнь глаз
ВОО.6. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь
ВОО.7. Другие формы герпетической вирусной инфекции
ВОО.8. Герпетическая вирусная инфекция неуточненная
В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная.
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АлТ - аланинаминотрансфераза
АсТ - аспартатаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВПГ - вирус простого герпеса
ГГ - генитальный герпес
ГИ - герпетическая инфекция
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерфероны
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
ПВ - протромбиновое время
ПОН -полиорганная недостаточность
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СМЖ - спинномозговая жидкость
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧД - частота дыхания
ЭГДС -эзофагогастродуоденоскопия
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография
Дата разработки протокола
: 2015 год.
Пользователи протокола
: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, урологи, анестезиологи-реаниматологи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В |
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация
По механизму заражения
различают следующие формы ГИ:
Приобретенная
:
Первичная;
Рецидивирующая.
Врожденная
(внутриутробная инфекция).
По форме течения инфекционного процесса выделяют:
Латентную ГИ (бессимптомное носительство);
Локализованную ГИ (при одном очаге поражения);
Распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);
Генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.
В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме :
Острая форма герпетической инфекции;
Инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.
Латентная форма герпетической инфекции;
Хроническая форма (с рецидивами);
Медленная форма герпетической инфекции.
В зависимости от клиники и локализации патологического процесса :
Типичные формы
:
Поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.);
Поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.);
Поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);
Генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);
Поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.);
Поражение внутренних органов (трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)
Генерализованный простой герпес:
Висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.);
Диссеминированная форма (клиника вирусного сепсиса).
Атипичные формы
:
Эритематозная;
Буллезная;
Отечная;
Зостериформный простой герпес;
Герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформныйпустулезКапоши);
Язвенно-некротическая;
Геморрагическая;
Геморрагически-некротическая;
Диссеминированная;
Рупиоидная мигрирующая.
В течение заболевания выделяют 4 периода:
Продромальный,
Катаральный,
Период высыпаний,
Период регресса.
По тяжести процесса
различают:
Легкую,
Средней тяжести
Тяжелую формы.
Выделяют 2 стадии инфекции:
- Активная стадия инфекции : продуктивная вирусная инфекция, реализация генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц.
Активная инфекция может протекать:
С клиническими проявлениями (рецидив),
Бессимптомно.
- Неактивная стадия инфекции
— абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.
Выделяют следующие формы инфекции :
- Первичная инфекция . Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.
Первичная клиническая инфекция.
Первичная субклиническая инфекция (характеризуется бессимптомной секрецией вируса).
Первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости).
Первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).
- Аутоинокуляция
— механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).
- Латентная инфекция
— неактивная стадия инфекции. Инфекционный вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий). Вирус сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях.
- Первый эпизод герпеса
: впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц.
- Рецидив герпеса
: повторно регистрируемые клинические проявления герпеса.
- Коинфекция
(субклиническая и клиническая): инфицирование одновременно двумя вирусами.
- Суперинфекция
(субклиническая и клиническая): наслоение одной инфекции на другую (например, заражение вирусом простого герпеса 2 типа половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне :
Определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА;
Определение индекса авидности методом ИФА.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение ДНК ВПГ методом ПЦР (кровь, мазки со слизистых оболочек, содержимое герпетических пузырьков, СМЖ (в зависимости от локализации герпетических поражений));
- УЗИ плода (у беременных);
- определение антител к ВИЧ методом ИФА;
- офтальмоскопия (при поражении глаз);
- ЭКГ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне
:
- определение ДНК ВПГ методом ПЦР при поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах ГИ (качественный);
- гистологическое исследование биопсийных материалов на ВПГ.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне
(в зависимости от клинической формы):
- биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);
- рентгенография органов грудной клетки;
- ЭГДС и колоноскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ, МРТ;
- спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС));
- офтальмоскопия;
- ЭКГ;
- определение антител к ВИЧ методом ИФА.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез:
Клинические проявления ПГ зависят от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса.
Поражения кожи и слизистых оболочек
:
Повышение температуры тела до 39-40С;
Слабость, недомогание;
Головная боль;
Снижение аппетита;
Боль, локальное жжение, зуд кожи в области высыпаний;
Пузырьковые высыпания на коже в области красной каймы губ, вокруг рта, в области крыльев носа, на кистях, в области ягодиц;
Болезненные высыпания в полости рта, боль при глотании, при употреблении пищи;
Интенсивное слюноотделение;
Генитальный герпес :
Чувство жжения;
Незначительный отек и гиперемия кожи и слизистых половых органов;
Болезненность в области региональных лимфоузлов.
Поражение глаз
:
Боль, зуд в глазах;
Светобоязнь из-за усиления болей;
Снижение остроты зрения;
Покраснение глаз, слезоточивость.
Поражения нервной системы
:
Лихорадка;
Недомогание;
Упорная головную боль;
Изменения личности со снижением интеллектуальных функций;
Психические расстройства;
Онемение, парестезии, боли в области ягодиц, промежности или нижних конечностей;
- парезы и параличи конечностей, черепных нервов;
- нарушение стволовых функций;
Тазовые нарушения;
- генерализованныесудороги;
- нарушения сознания (спутанность, дезориентация, психомоторное возбуждение, сопор, кома).
Генерализованный герпес :
Эзофагит: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела.
Интерстициальная пневмония: лихорадка, кашель с выделением мокроты, боли в грудной клетке, одышка.
Герпетический гепатит: повышение температуры тела, тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в правом подреберье, желтуха.
Анамнез:
- острое начало при острой форме ГВИ;
- волнообразное течение для рецидивирующего герпеса, когда болезненные состояния сменяются периодами благополучия, даже без специфической терапии;
Рецидивы ПГ возникают в холодное время года, после перенесенных гриппа и ОРЗ, обострения хронических заболеваний.
Эпидемиологический анамнез
:
Контакт с больным с диагнозом «Простой герпес» (первичная форма);
Наличие герпесвирусных высыпаний у больного в прошломучет ГИ у членов семьи.
Физикальное обследование:
Поражение кожи: сыпь в виде очагов, состоящих из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков с прозрачным содержимым. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии, которые эпителизируются и на 6-8 день заживают, не вызывая рубцовых изменений кожи;
Стоматит;
Гингивит;
Фарингит;
Генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной оболочке полового члена, вульвы, влагалища, цервикса, промежности и т.д.);
Офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);
Герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.);
Генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, эзофагит, сепсис).
Атипичные формы (преобладание одной из стадий развития воспалительного процесса в очаге):
Эритематозная-эритема;
Буллезная - пузыри (буллы);
Отечная-выраженный отек тканей;
Зостериформный простой герпес (поражение периферической нервной системы - высыпания и боли по ходу пораженного нерва);
Герпетиформная экзема Капоши (варицеллиформный пустулез Капоши) - беспорядочно расположенные вариолиформные пузырьки в области лица, шеи, реже туловища, после вскрытия которых образуются эрозии, которые быстро покрываются корочками;
Язвенно-некротическая - трансформация эрозий, образующихся после вскрытия пузырьков, в длительно не заживающие язвы, возможность их некроза;
Геморрагическая-геморрагическое содержание везикул, геморрагии;
Геморрагически-некротическая-большое количество пузырьков с серозным, серозно-гнойным, геморрагическим содержимым, на месте которых в последующем развиваются явления некроза с дальнейшим формированием мелких рубчиков;
Диссеминированная - одновременное появление герпетической сыпи на различных, часто отдаленных друг от друга участках кожи;
Мигрирующая - новая локализация сыпи при очередном рецидиве.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
: лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз.
Общий анализ мочи
: изменения не характерны.
Биохимический анализ крови : при герпетических гепатитах - повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции, активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, гипо- и диспротеинемия.
Специфическая лабораторная диагностика
:
Серологический метод диагностики:
- Определение Anti-HSV-IgM HSV-1, 2 - острая инфекция, реактивация вируса.
ОпределениеAnti-HSV-IgG HSV-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Отсутствие Anti-HSV-IgGу больных с клиническим герпесом должно настораживать.
Повышение титра Anti-HSV-IgG в 4 раза и более с интервалом в 2 недели свидетельствует о рецидиве инфекции.
- Определение авидностиIgG- антител:
Наличие IgM и IgG с низкой авидностью - первичная инфекция в течение 3-5 месяцев от начала инфекции. Более низкаяавидность свидетельствует о большей остроте инфекционного процесса.
Выявление низкоавидныхIgG-антител не является безусловным подтверждением факта свежего инфицирования, но служит дополнительным подтверждающим свидетельством в ряду остальных серологических тестов.
Наличие высокоавидных антител IgG (в присутствии IgM) свидетельствует об иммунном ответе в случае повторного попадания возбудителя в организм или обострении (реактивации) заболевания.
ПЦР: обнаружение ДНК ВПГ 1,2 типов слизистых и/или форменных элементах крови указывает на активную инфекцию.
Инструментальные исследования :
Рентгенография органов грудной клетки : признаки пневмонии (при поражении органов дыхания);
ЭГДС, колоноскопия
(воспалительные и язвенные поражения слизистой ЖКТ);
УЗИ органов брюшной полости
: признаки гепатита(при поражении печени), увеличение лимфатических узлов и др.; КТ головного мозга: очаги разрежения мозговой ткани в височно-лобных и височно-теменных отделах головного мозга при энцефалите;
МРТ головного мозга
: наличие очагов некроза в мозге чаще в лобно-височной области мозга при энцефалите;
Спинномозговая пункция
- лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромия и появление примеси эритроцитов;
Офтальмоскопия : на роговице единичные или древовидные изъязвления, очаги помутнения, воспаление сосудов и венозный застой.
ЭКГ
: признаки нарушения функции проведения и трофики ткани сердца (при поражении ССС); ИФА: определение антител к ВИЧ.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация акушер-гинеколога: при генитальном герпесе, беременности;
Консультация уролога: при генитальном герпесе у мужчин;
Консультация дерматолога, иммунолога - аллерголога: при кожных проявлениях;
Консультация невролога:при поражении ЦНС;
Консультация офтальмолога: при офтальмогерпесе;
Консультация стоматолога: при стоматите;
Консультация гастроэнтеролога: при поражении ЖКТ;
Консультация оториноларинголога: при ЛОР-патологии;
Консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Алгоритм дифференциальной диагностики при герпетической инфекции
Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций
|
Инфекции |
День болезни, температура | Сыпь: характер локализация, этапность | Длительность высыпания |
| Ветряная оспа | 1-2-й день на фоне высокой Т°С, катаральных симптомом | Папула - везикула - пустула - корочка. Все тело (250-500 элементов), этапности нет. | 3-4 дня. |
| Вирус простого герпеса | Первичная инфекция: 1-3-й день Т°С, стоматит. | На фоне экземы (Капоши) везикулы, пустулы «с пуп-ком», гнойная суперинфекция. | Высыпания 7-12 дней на фоне высокой Т°С. |
| Рецидив: 1-й день Т°С (при других инфекциях). | Мелкие везикулы на губе, крыльях носа, вокруг рта, на гениталиях у подростков. | 1-2 дня при рецидивах инфекции. | |
| Энтеровирусная «рот-стопа-кисть» | 2-3-й день болезни с поражением слизистой рта. | Везикулезная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет. | До 1 недели. |
| Кавасаки болезнь | На фоне Т°С>38°, лимфоузел >1,5 см инъекция склер, трещины губ. | Полиморфная, кореподобная по всему телу, отек ладоней и подошв, энантема. | Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели, Т°С 2-3 недели. |
Дифференциальная диагностика типичных высыпаний при опоясывающем герпесе и рецидивах ВПГ
| Клинический признак | ГИ | Опоясывающий герпес |
| Возраст проявления | До 40 лет | После 60 лет |
| Число рецидивов | Много | Один |
| Тяжесть симптомов | Умеренная | Тяжелая |
| Число высыпаний | Несколько | Много |
| Поражение дерматомов | Ограниченное | Выраженное |
| Постгерпетическая невралгия | Не доказано | Обычно |
| Расстройства чувствительности | Редко | Часто |
| Общеинфекционная симптоматика | Редко | Часто |
| Длительность периода высыпаний | 1 - 2 дня | 3 - 5 дней |
| Сателлитные элементы | Не характерны | Часто |
Диагностические трудности возникают:
В продромальном периоде болезни, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка и др.
При генерализованных формах инфекции (поражении внутренних органов, нервной системы) в отсутствии характерных высыпаний.
В этих случаях ранние проявления простого герпеса следует дифференцировать: со стенокардией, инфарктом, инсультом, плевритом, холециститом, панкреатитом и др.
В период клинических проявлений болезни, при появлении сыпидифференциальную диагностику проводят с высыпаниями при ветряной оспе,опоясывающем герпесе, роже, дерматите и др.
Дифференциальная диагностика при поражении нервной системы: необходимо дифференцировать с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, сифилисом, токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолью ЦНС, травмами головного мозга и др.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
:
- подавление репликативной активности вируса и купированиеклинических проявлений заболевания;
- формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции и предупреждения развития рецидивов болезни;
- предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызываются активацией ВПГ в организме, предупреждение развития осложнений и формирования остаточных явлений, инвалидизации.
Тактика лечения
Алгоритм этапного лечения и профилактики рецидивирующего ГИ
(независимо от локализации) включает в себя:
Лечение в период рецидива (в острый период) заболевания,
Лечение в стадии ремиссии,
Вакцинация (специфическая профилактика рецидивов заболевания),
Диспансерное наблюдение и реабилитация.
Немедикаментозное лечение
Режим
: в зависимости от клинической формы.
Постельный режим при генерализованных формах, поражениях ЦНС.
Диета
: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Лечение первичного эпизода простого герпеса и рецидивирующего герпеса при редких рецидивах (1 раз в 6 месяцев и реже):
Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000- 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД - А]
Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД - А]
Фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней. [УД - А]
Местно :
Ацикловир 5% мазь, 4-6 аппликаций в день до заживления. [УД - А]
Рекомбинантный ИФН альфа-2b гель местно 3-5 раз в день до исчезновения клинических проявлений. [УД - В]
Лечение рецидивирующего герпеса (обострение 1 раз в 3 месяца и чаще) проводится в 2 этапа.
1-й этап:
Один из нижеперечисленных препаратов:
Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
Фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 500000-1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
Местно: Ацикловир 5% мазь, 4-6 аппликаций в день до заживления.
Рекомбинантный ИФН альфа-2b гель местно3-5 раз в день до исчезновения клинических проявлений.
При частых рецидивах локализованного кожно-слизистого герпеса, диссеминированном кожном герпесе, при редких, но тяжелых рецидивах, а также при вторичных изменениях в психике, связанных с фобией очередного обострения (например при так называемом менструальном генитальном герпесе) показано применение аналогов нуклеозидов в режиме супрессии - ежедневно длительно от 9 месяцев до 2 лет непрерывно:
Ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки или по 200 мг 4 раза в сутки peros
Валацикловир по 500 мг в день или фамцикловир по 125 мг в день
В этом режиме репликация вируса подавляется непрерывно, сокращая число эпизодов у 80-90% пациентов.
Дополнительные препараты :
Иммуномодуляторы :
Один из нижеперечисленных препаратов:
- рекомбинантным ИФН альфа-2bсуппозитории ректальные 200 мкг, по одному суппозиторию 2 раза, интервал - 48 (24) часа.
Инозин пранобекс - внутрь, после еды, 500 мг 3-4 раза в день в течении 10 дней [УД - В]
Ингибиторы простагландинов
(в случае выраженного экссудативного компонента):
Индометацин 250 мг, 3 раза в день, курс 10-14 дней.
II Этап (после стихания острых клинических проявлений):
Иммуномодуляторы:
Один из нижеперечисленных препаратов:
рекомбинантным ИФН альфа-2bсуппозитории ректальные 200 мкг, по одному суппозиторию 2 раза, интервал - 48 (24) часа.
Инозин пранобекс - внутрь, после еды, 500 мг 3-4 раза в день в течение 10 дней.
Лечение при локализованных формах простого герпеса легкой и средней степени тяжести, протекающих с частыми рецидивами (1 раз в месяц) проводится в 4 этапа:
1-й этап:
Внутрь противовирусные препараты
Один из нижеперечисленных препаратов:
Ацикловир по 0,2 г х 5 раз в сутки 7-10 дней;
Фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 7-10 дней;
Валацикловир 0,5 г х 2 раза в сутки 7-10 дней.
Местно
Ацикловир мазь х 5 раз в сутки 7-10 дней и туширование очага поражения анилиновыми красителями, антисептиками:
Везикулы обрабатывают:
1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени;
5-10% раствором перманганата калия.
ИФН
:
Человеческий рекомбинантный интерферон - альфа-2b в суппозитории ректальные - 150000 МЕ, 500000 МЕ, 1000000 МЕ; по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально;
Индукторы ИФН:
Тилорон - 250 мг 1 раз сутки в первые два дня, затем 125 мг через день в течение 2-4-х недель;
Иммуномодуляторы:
- Жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С: парацетамол по 0,5 г на прием [УД - А]
Ибупрофен внутрь по 0,5 г на прием или в свечах [УД - А]
2-й этап после стихания острых клинических проявлений:
Коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения.
Диагностика и лечение общесоматических заболеваний .
3-й этап не ранее 2-х месяцев после окончания фазы обострения простого герпеса, при наличии клинико-иммунологической ремиссии заболевания:
Вакцинация (коррекция клеточного иммунитета). Активная иммунотерапия ГИ проводится с помощью специфических герпетических вакцин.
Поливалентная герпетическая вакцина
назначается внутрикожно на сгибателъной поверхности предплечья по 0,2 мл 1 раз в 3 дня, всего 5 инъекций, затем перерыв 2 недели и еще 5 инъекций по 0,2 мл 1 раз в 7 дней. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями увеличить в 2 раза. Через 6 месяцев - ревакцинация (5 инъекций).
Восстановление нормального микробиоценоза кишечника
путем назначения пробиотиков;
Коррекция метаболического гиповитаминоза
: коррекция диеты, назначение курсов поливитаминных препаратов.
4-й этап:
Клинико-лабораторное обследование реконвалесцентов каждые 6 мес., санация очагов инфекции.
Ацикловир, 200 мг; [УД - А].
Ацикловир 5% мазь для наружного накожного применения;
Ацикловир 3% мазь для применения на слизистых оболочках.
Валацикловир 500 мг.
Фамцикловир 250 мг.
Рекомбинантный ИФН альфа-2b ректальные суппозитории 500000 МЕ, 1 000 000 МЕ.
Рекомбинантный ИФН альфа-2b для наружного и местного применения по 12,0 г.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Лечение генерализованных форм ГИ:
Ацикловир по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки в/в в течение10-14-21 дней.
Валацикловир 0,5 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально;
Фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально;
Лечение острого герпетического энцефалита
:
Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в суткив/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель.
Патогенетическая терапия
:
При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационны епрепараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки.
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл). [УД - А]
Лечение герпетического офтальмогерпеса
.
Местно
: после устойчивого улучшения - каждые 2 часа днем и каждые 4 часа ночью. Лечение продолжают 3-5 дней до полного заживления, подтвержденного отсутствием окрашивания роговицы флуоресцином, не более 21 дня. или местно на конъюнктиву, 4-5 раз в сутки 5-10 дней.
Внутрь : Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
Патогенетическая терапия : по показаниям:
Дезинтоксикационная терапия
: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях - инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор) и коллоиды (раствор гидроксиэтил крахмала) в соотношении 3:1 - 2:1.
Симптоматическая терапия :
Жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С по 0,5 г на прием: Парацетамол или Ибупрофен внутрь или в свечах.
Коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, или, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения, или ИФН, или индукторов ИФН, или противогерпетического иммуноглобулина.
Диагностика и лечение сопутствующих общесоматических заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции).
Антибактериальные препараты (при присоединении бактериальной инфекции).
Противогрибковые средства - при сопутствующей грибковой инфекции.
Лечение ГИ при беременности и лактации (общие рекомендации)
Лечение назначают при манифестной, бессимптомной (первичной или реактивации) герпетической инфекции с целью исключения интранатального инфицирования плода, вертикальной передачи вируса, предупреждения осложнения беременности (многоводия, угрозы выкидыша, невынашивания), осложнения родов (затяжные, преждевременные роды).
Лечение в I триместре:
N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, диссеминированный ВПГ-инфекция) внутривенно капельно
Иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;
Местная терапия: Ацикловир в виде крема для наружного применения 5 раз в сутки, туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
Лечение во II триместре:
N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, тяжелая форма, диссеминированная ВПГ-инфекция) внутривенно капельно
иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;
Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b 500000 МЕ в виде свечей с 28 недели гестации - по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней;
Местная терапия: крем для наружного применения Ацикловир - 5 раз в сутки; туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
Контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).
Лечение в III триместре:
N.B.! противовирусная терапия: ацикловир с 36-38 недели беременности внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов
Или Валацикловирс 36-38 недели беременности внутрь по 500 мг 2 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов
Иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день,
Необходима тщательная дезинфекция палат, белья, стерилизация медицинского инструментария и средств индивидуального ухода; - Реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни.
Купирование признаков органной патологии (энцефалита и др.) и осложнений;
Отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Бриллиантовый зеленый (Brilliant green) |
| Вакцина герпетическая (Vaccine herpes) |
| Валацикловир (Valacyclovir) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Инозин пранобекс (Inosine pranobex) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Калия перманганат (Potassium permanganate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
Страница 4 из 7
Широкий диапазон клинических проявлений герпетической инфекции (от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм, включающих патологию нервной системы и внутренних органов) позволяет говорить о герпесе как самостоятельном заболевании. До сих пор не существует единой общепринятой классификации герпетической инфекции, что по-видимому связано с большим разнообразием клинических форм, отличающихся симптоматикой поражения и тяжестью течения.
Имеющаяся классификация не является совершенной, но суммирует и систематизирует различные формы герпетической инфекции и наиболее часто используется врачами клиницистами в повседневной работе (таблица ).
В клинической практике, заболевания вызванные вирусом простого герпеса подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.
Первичный герпес - это заболевание, остро возникающее при первом контакте человека с вирусом простого герпеса. Инкубационный период длится от нескольких дней до 2 недель. Обычно герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами. Затем, в типичных случаях, появляются высыпания, состоящие из сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет или становится геморрагическим из-за примеси крови. Вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, а образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпных элементов. Дно их гладкое, мягкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Со временем на месте эрозий образуется буровато-желтоватые корки. На месте эпителизировавшихся эрозий и отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация. Первичный герпес наблюдается преимущественно у детей, причем у 80-90% первично инфицированных заболевание протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления инфекции. Первичный герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом и может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза, афтозным стоматитом, острым воспалением верхних дыхательных путей. Особенно тяжело протекают генерализованные формы первичного герпеса с поражением внутренних органов и головного мозга.
Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция - регистрируется в любом возрасте у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму герпеса. Рецидивы герпетической инфекции возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом. Рецидивирующий герпес развивается на фоне различных экзогенных факторов снижающих активность иммунной системы человека. Наиболее часто рецидивы герпетической инфекции наблюдаются на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций, при переохлаждении и перегревании, избыточном ультрафиолетовом облучении, переутомлении и эмоциональном стрессе. Причиной рецидивов могут быть эндокринные изменения - в частности у женщин герпетические высыпания нередко появляются перед менструациями, после радикальной масто- и овариоэктомии с последующей лучевой терапией.
Рецидивирующий герпес является СПИД-маркерным заболеванием, так как из-за разрушения иммунной системы происходит активация вируса простого герпеса.
Рецидивы герпетической инфекции могут возникать с различной частотой. Появление герпетических поражений не чаще 2 раз в год расценивают как благоприятный прогностический признак, особенно если высыпания фиксированы на одном и том же месте и выражены умеренно. Рецидивы возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или каждые 2 недели), свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного.
Локализованные формы герпеса
Согласно приведенной классификации локализованные формы герпетической инфекции дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые оболочки, глаза и т.д.).
Поражение кожи:
- простой герпес - распространенная форма герпетической инфекции. Наиболее часто высыпания локализуются в области каймы губ, крыльев носа, однако они могут возникать на любом участке кожи лица, туловища и конечностей. Высыпания представлены группой пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое пузырьков вскоре мутнеет. Иногда пузырьки сливаясь образуют многокамерный элемент. При вскрытии пузырьков появляются эрозии, а содержимое пузырьков ссыхается и образуются корки.
В развитии герпетических пузырьков выделяют 4 последовательных стадии: 1) эритемную, 2) везикулезную, 3) корковую, 4) клинического выздоровления. Весь процесс разрешается в течение 10-14 дней.
- герпетиформная экзема - согласно последним данным является разновидностью генерализованного герпеса. Она впервые была описана в 1887 г. Капоши и носит имя "экзема Капоши". В приведенной классификации герпетиформная экзема Капоши отнесена к локализованным формам герпетической инфекции, что противоречит исследованиям последних лет.
Заболевание встречается преимущественно у детей грудного или более старшего возраста. В отличие от детей герпетиформная экзема у взрослых развивается на фоне нейродермита, обычной экземы или других дерматозов, при которых имеются эрозивные или язвенные поражения кожи, являющиеся входными воротами инфекции. Согласно другим данным развитие герпетиформной экземы у взрослых, страдающих заболеваниями кожи, может быть связано с активацией латентного вируса или рецидивом лабиального и других форм герпеса. Инкубационный период по данным ряда авторов продолжается около недели. Продромальные явления часто отсутствуют. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40°С, озноба, ухудшения общего состояния. Затем появляется обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожи (лицо, шея, грудь, туловище, конечности). Развивается регионарный лимфаденит. Обильная сыпь появляется приступообразно, высыпания состоят из сгруппированных и рассеянных везикул быстро превращающихся в пустулы. Одновременно с высыпаниями на коже, в патологический процесс вовлекаются слизистые полости рта и глотки, гортани, трахеи может развиться кератоконъюнктивит. При тяжелых формах заболевания в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и нервная система. В этом случае летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%.
- язвенно-некротический герпес развивается на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую терапию, иммунодепрессанты или цитостатические препараты, а также при ВИЧ-инфекции. На местах обычных герпетических высыпаний у больных формируются язвы, достигающие в размере 2 см и более. Они могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности с неровными краями. В течение нескольких месяцев язвы способны сохраняться без признаков заживления или покрываться кровянистыми корками. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся более 3-х месяцев, относятся к числу СПИД-маркерных заболеваний. Больные с такими проявлениями герпетической инфекции подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.
- зостериформный герпес - высыпания локализуются по ходу нервных стволов в области нижних конечностей, ягодиц, лица.
- абортивная форма - характеризуется появлением едва заметных папулезных элементов на участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.). Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения, болями. Эта форма герпетической инфекции часто встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.
Поражение слизистых оболочек:
- острый герпетический стоматит - является наиболее распространенной формой первичной герпетической инфекции у детей младшего возраста. Эта форма болезни может протекать в виде везикулярно-эрозивного гингивита, язвенного стоматита, язвенно-некротического стоматита.
В отечественной литературе почти нет специальных исследований, посвященных изучению герпетического стоматита. Господствует мнение, что этиология острого афтозного стоматита не известна, хотя на герпетическую природу этого заболевания в конце прошлого века указывал Р.Ф.Филатов. В последние годы этиологическая роль вируса герпеса при остром афтозном стоматите доказана.
Инкубационный период при остром герпетическом стоматите составляет от 1 до 8 дней и начинается не с местных проявлений, а с общеинфекционного лихорадочного синдрома.
При легкой форме стоматита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Количество везикулезных элементов не превышает 3-4. Они располагаются изолированно или группами, но без тенденции к слиянию. Возможно увеличение саливации и снижение аппетита. Регионарный лимфаденит отсутствует или выражен слабо. Явления стоматита исчезают в течение 6 дней.
При среднетяжелой форме заболевания слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Через 24-48 часов на слизистой полости рта (губы, язык, щеки) появляются везикулы на фоне эритематозно-отечных участков. Количество элементов может достигать нескольких десятков. Сливаясь они образуют обширные поражения. На месте лопнувших пузырьков остаются округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Может наблюдаться кровотечение десен, обильная саливация, снижение аппетита. Появлению новых элементов предшествует подъем температуры тела, беспокойство. В среднем инфекционный процесс длится около 10 дней.
Тяжелые формы герпетического стоматита характеризуются бурной картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, общего недомогания, беспокойства, сменяющегося адинамией. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, при дотрагивании кровоточит. На слизистой полости рта наблюдается большое количество болезненных везикулезных высыпаний, часто находящихся на различных стадиях развития, что создает впечатление о полиморфном характере высыпаний. Элементы поражения сливаются образуя некротические, а затем язвенные поверхности, афты. С появлением новых элементов температура не снижается до нормы, как это наблюдается при среднетяжелых формах заболевания, а остается повышенной. Наблюдается лимфаденопатия не только подчелюстных, но и шейных узлов. Течение стоматита длительное от 10 до 20 дней.
Хронический рецидивирующий герпетический стоматит наблюдается после выздоровления у 40% больных острым стоматитом. Эта форма герпетических поражений полости рта протекает, как правило без лихорадки.
Поражение верхних дыхательных путей:
- острое респираторное заболевание, вызванное вирусом простого герпеса не имеет типичных клинических проявлений и поэтому редко диагностируется клиницистами. Исследования проведенные рядом авторов показали, что в 44% случаев острые респираторные заболевания сопровождаются герпесом в клинически выраженной или латентной форме.
Согласно данным ВОЗ (1985), смертность от герпетической инфекции занимает второе место после гриппа. Высокий процент герпетической инфекции верхних дыхательных путей, среди ОРВИ другой этиологии, требует дальнейшей разработки и внедрения методов экспресс-диагностики герпеса в практическое здравоохранение. Своевременная диагностика и лечение герпетической инфекции позволит снизить уровень смертности от данного заболевания
Поражение глаз:
- первичный офтальмогерпес - заболевание развивающееся у людей не имеющих сформированного противовирусного иммунитета. Инфицирование происходит в раннем возрасте (6 мес - 5 лет) и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. Подавляющая часть герпетических поражений глаз (около 90%) приходится на рецидивирующий офтальмогерпес. Он характеризуется развитием следующих клинических форм: блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев хориоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии, по данным литературы, наблюдается редко.
Поражение гениталий:
- генитальный герпес - является одной из наиболее распространенных клинических разновидностей герпетической инфекции. Он характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Резервуаром вируса простого герпеса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин канал шейки матки. Наиболее часто источником инфекции служат люди с бессимптомным генитальным герпесом.
Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и проявляется тяжелым продолжительным течением. Часто наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб. Нередко возникает паховый лимфаденит. Везикулярные высыпания локализуются на половом члене, в области вульвы, влагалища, промежности и сопровождаются локальным зудом, жжением, болезненностью. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров.
Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается у 50-70% больных после первичного инфицирования. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса отличается от первичного отсутствием общего инфекционного синдрома и менее обильными высыпаниями.
В литературе описываются абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями). Они характеризуются появлением единичных мелких везикул на слегка покрасневшей коже или слизистой. Иногда в местах обычных высыпаний наблюдается эритема. Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать.
Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему значимость решения которой возрастает в связи с ростом распространенности герпетической инфекции среди населения.
Генерализованные формы герпетической инфекции
Поражение центральной нервной системы:
- энцефалит - наиболее частая форма герпетической инфекции. Около 10% энцефалитов обусловлены вирусом простого герпеса. В США ежегодно регистрируется около 5 000 случаев заболевания герпетическим энцефалитом.
Острый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, тяжелое инфекционное заболевание протекающее с общемозговыми и очаговыми симптомами и характеризующееся очень высокой летальностью - до 80%.
вирус простого герпеса вызывает распространенное поражение нейронов с образованием обширных областей очаговых некрозов коры головного мозга. Наиболее характерной локализацией патологического процесса являются лимбические структуры, сосредоточенные в медиобазальных отделах лобных и височных долей, для которых типичен полиморфизм возникающих висцеро-вегетативных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств. Чрезвычайно быстрый распад нервной ткани под действием вируса простого герпеса способствует катастрофическому развитию внутричерепной гипертензии. В результате этого нарушается мозговой кровоток, ликвородинамика и прогрессирует отек головного мозга. Быстрое и неравномерное набухание полушарий головного мозга приводит к одно- или двусторонней дислокации ствола мозга с развитием симптомов вклинения.
Герпетический энцефалит начинается остро. Внезапно повышается температура до 40-41 С по типу постоянной или перемежающейся лихорадки. Дети становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды, нарушается сон. Уже в первые часы болезни наблюдается сильная головная боль, повторная рвота не связанная с приемом пищи. Ранним проявлением герпетического энцефалита является полиморфный эпилептический синдром, являющийся классическим проявлением поражения височных и лобных долей мозга. В ряде случаев развиваются миоритмии (ритмические сокращения отдельных мелких мышц угла рта, круговой мышцы глаза, кисти) практически не поддающиеся медикаментозной терапии. Иногда заболевание начинается психомоторными припадками (галлюцинации, ощущение страха) и выраженными вегетативными нарушениями (бледность, обильная саливация, гипергидроз). Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48-72 часа. При герпетическом энцефалите обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Могут наблюдаться тетрапарезы, поражения глазодвигательных и бульбарных нервов, свидетельствующие о развитии стволовой симптоматики.
При герпетическом энцефалите наиболее часто развивается центральное вклинение, начальным проявлением которого являются диэнцефально-мезенцифальные расстройства: вялость, сонливость, зевота, аритмичное дыхание плавающие движения глазных яблок, косоглазие, нарушение зрачковых реакций, появление позы декортикации. Это состояние может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии.
При прогрессировании центрального (транстенториального) вклинения развивается двусторонняя разгибательная регидность, что свидетельствует об отеке и нарушении проводимости в стволе мозга. Лицо становится амимичным, углы рта отвисают с обеих сторон, веки не полностью смыкаются, корнеальные рефлексы отсутствуют, развивается апное. Если удается сохранить жизнь больного остаются тяжелые необратимые неврологические нарушения (тетраплегия, отсутствие узнавания окружающего, невозможность выработки практических навыков, снижение памяти, потеря обоняния и др.).
При герпетическом энцефалите типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках могут отсутствовать. При первичном герпесе поражению нервной системы предшествуют высыпания в области губ, слизистой рта и т.д.
- менингит обусловленный вирусом простого герпеса составляет около 4% в этиологической структуре серозных менингитов. Герпетический менингит клинически протекает также как и серозные менингиты другой этиологии. Следует помнить о характерном для серозных менингитов асимптомном течении (т.е. без менингеального синдрома), а головная боль, рвота должны быть показанием для люмбальной пункции, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы. При исследовании ликвора обнаруживают умеренный плеоцитоз за счет лимфоцитов.
Поражение периферической нервной системы обусловленные вирусом простого герпеса протекают по типу невритов и полирадикулоневритов.
Поражение внутренних органов:
- гепатит - является частым клиническим проявлением как при первичной генерализованной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции.
Герпетический гепатит, как проявление первичной герпетической вирусной инфекции наиболее часто регистрируется у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Клиническая картина заболевания складывается из сочетания следующих синдромов: цитолиза, протекающего с интоксикацией и неврологическими нарушениями, холестаза и геморрагического.
Синдром цитолиза сопровождается интоксикацией и неврологическими нарушениями различной степени выраженности (вялость, мышечная гипотония, гиперрефлексия, нарушение сосания, снижение аппетита, упорное срыгивание). Наблюдается снижение массы тела, диспептические явления, нарушения периферического кровообращения (мраморность, акроцианоз), дыхательные расстройства. При длительном течении заболевания (более 3-4 недель) может наблюдаться задержка психомоторного развития, связанная с воздействием вируса на центральную нервную систему (энцефалит).
Гипербилирубинемия при герпетическом гепатите имеет сложный генез. Происходит нарушение выделения билирубина из гепатоцита с развитием внутриклеточного холестаза. Желтушность кожи, склер и видимых слизистых умеренно нарастает от лимонно-желтого до зеленовато-желтого по мере наростания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. При течении заболевания более 2-3 недель наблюдается транзиторный холестаз. Наиболее постоянным проявлением которого являлось периодическое обесцвечивание стула.
Увеличение печени имеет место у всех больных, причем гепатомегалия постепенно нарастает, печень становится плотной. В начальной стадии заболевания спленомегалия не выражена, но дальнейшее увеличение селезенки свидетельствует о наростании портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия сопровождается увеличением живота, усилением венозного рисунка на передней брюшной стенке, появлением асцита и умеренно выраженным отечным синдромом.
Геморрагический синдром обусловлен нарушением синтетической функции печени и проявляется кровоизлияниями в кожу от мелких петехий до экхимозов без типичной локализации. Появляется кровоточивость из пупочной ранки, мест инъекций. Развитие геморрагического синдрома происходит на фоне печеночной недостаточности, в период прогрессирования цирроза печени.
В периферической крови у большинства больных отмечается анемия, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Развивается лейкопения, моноцитоз, наблюдается увеличенная СОЭ. Биохимические изменения выявляют гипо- и диспротеинемию, с преимущественным повышением а2- и у-глобулинов, положительный С-реактивный белок, повышение уровня аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.
Герпетический гепатит новорожденных протекает тяжело с преобладанием холестаза и дает высокую летальность.
Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. Основной путь передачи герпетической инфекции контактный, но возможна воздушно-капельная и трансплацентарная передача вируса. Отличительной особенностью герпетической инфекции является способность вирусов длительно персистировать в нервных ганглиях. Это приводит к возникновению рецидивов герпеса в периоды снижения защитных сил организма. К проявлениям герпетической инфекции относятся герпес лабиалис, генитальный герпес, висциральный герпес, генерализованный герпес, герпетический стоматит и конъюнктивит.
Общие сведения
Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. В настоящее время различают два типа вируса простого герпеса. I тип вируса преимущественно поражает слизистые оболочки и кожные покровы рта, носа, глаз, передается преимущественно контактно-бытовым путем, II тип вызывает генитальный герпес , передается преимущественно половым путем. Резервуаром и источником герпетической инфекции является человек: носитель или больной. Выделение возбудителя может продолжаться весьма длительное время.
Механизм передачи – контактный, вирус выделяется на поверхность пораженных слизистых оболочек и кожных покровов. Помимо основных путей передачи для I типа вируса может так же реализоваться воздушно-капельный, воздушно-пылевой, а тип II может передаваться вертикально от матери к ребенку (трансплацентарно и интранатально). Вирусы, проникшие в организм, склонны к длительному сохранению (преимущественно в клетках ганглиев), вызывая рецидивы инфекции в периоды ослабления защитных сил организма (простуды, авитаминозы). Чаще первичная инфекция протекает латентно, заболевание проявляется позднее, острая инфекция отмечается только у 10-20 % заразившихся.
Герпетическая инфекция классифицируется по преимущественному поражению тех или иных тканей: герпес кожи, слизистой оболочки рта, глаз, ОРВИ , генитальный герпес, висцеральный герпес, герпетическое поражение нервной системы, герпес новорожденных, генерализованная форма.
Симптомы герпетической инфекции
Инкубационный период герпетической инфекции обычно составляет 2-12 дней, начало может быть как острым, так и постепенным, часто первичная инфекция вовсе остается незамеченной больным, течение заболевания становится рецидивирующим. Рецидивы могут возникать как 2-3 раза в год, так и крайне редко – 1-2 раза в 10 лет и реже. Рецидивы склонны развиваться на фоне ослабления иммунитета, поэтому нередко клинические проявления герпеса сопровождают ОРВИ, пневмонии , другие острые инфекции .
Герпетические поражения кожи локализуются преимущественно на губах и крыльях носа. Сначала субъективно ощущается зуд и жжение в локализованной области кожи, затем эта область уплотняется, на ней формируются везикулы, наполненные прозрачным содержимым, постепенно мутнеющим. Пузырьки вскрываются, оставляя после себя неглубокие эрозии, корочки, заживающие через несколько дней без последствий. Иногда через поврежденные покровы проникает бактериальная флора, вызывая вторичное нагноение и затрудняя заживление. Может отмечаться регионарный лимфаденит (узлы увеличены, слегка болезненны). Общей симптоматики не наблюдается, либо заболевание протекает на фоне других инфекций, вызывающих дополнительную клинику.
Герпетические поражения слизистой оболочки рта характеризуется возникновением острого или рецидивирующего стоматита . Заболевание может сопровождаться явлениями общей интоксикации, лихорадкой. Слизистая оболочка ротовой полости покрывается группами мелких везикул, наполненных прозрачным содержимым, быстро вскрывающихся и оставляющих болезненные эрозии. Эрозии в ротовой полости могут заживать до 2 недель. Заболевание может протекать в виде афтозного стоматита (происходит формирование афт – единичных, медленно заживающих эрозий слизистой оболочки полости рта). При этом общие клинические проявления (интоксикация, гипертермия), как правило, отсутствуют. Герпетический стоматит склонен к рецидивированию.
Герпес по типу ОРВИ нередко протекает без характерных пузырьковых высыпаний на слизистых и коже, напоминая по клинике другие респираторные вирусные заболевания. В редких случаях герпетическая везикулярная сыпь формируется на миндалинах и задней стенке глотки (герпетическая ангина).
Генитальный герпес обычно проявляется как местными высыпаниями (везикулы преимущественно образовываются на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти у мужчин и на больших и малых половых губах у женщин), так и общими признаками (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит). Больные могут отмечать боль внизу живота и в области поясницы, в местах локализации сыпи - жжение и зуд.
Высыпания при генитальном герпесе могут прогрессировать, распространяясь на слизистую влагалища и шейку матки, уретры. Хронический генитальный герпес может стать причиной рака шейки матки . Во многих случаях генитальным высыпаниям сопутствует герпес слизистых оболочек рта и глаз.
Висцеральные формы герпеса протекают в соответствии с клиникой воспалительных заболеваний пораженных органов. Это могут быть герпетические пневмонии, гепатиты , панкреатиты , нефриты , эзофагиты , герпес надпочечников. При герпетическом поражении полых органов, доступных для эндоскопии, на слизистой оболочке могут отмечаться везикулярные высыпания и эрозии.
У новорожденных и больных с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся высокой распространенностью кожных проявлений, поражений слизистых оболочек и внутренних органов на фоне общей интоксикации и лихорадки. Генерализованная форма у больных СПИД нередко протекает в виде герпетиформной экземы Капоши .
Опоясывающий лишай
Одной из форм герпетической инфекции является опоясывающий лишай . Началу заболевания нередко предшествуют продромальные явления – общее недомогание, головные боли , подъем температуры до субфебрильных цифр, диспепсические симптомы. Могут отмечаться жжение и зуд в области проекции периферических нервных стволов. Продромальный период протекает от одного дня до 3-4 суток, может отличаться различной интенсивностью признаков в зависимости от состояния организма больного. Во многих случаях отмечается острое начало: температура резко поднимается до фебрильных цифр, отмечается общая интоксикация, появляются герпетиформные высыпания на коже по ходу иннервации спинальных ганглиев.
Процесс может распространяться в пределах одного или нескольких нервных стволов. Чаще всего высыпания локализуются вдоль проекции межреберных нервов или ветвей тройничного нерва на лице, реже отмечается поражение конечностей, гениталий. Высыпания представляют собой группы везикул с серозным содержимым, располагающиеся на участках гиперемированной уплотненной кожи. В зоне высыпаний отмечается жжение, интенсивные боли вегетативного характера. Боли возникают приступообразно, чаще по ночам. Могут отмечаться расстройства тактильной чувствительности в зоне иннервации пораженных нервов, корешковые парезы лицевого и глазодвигательного нервов, сфинктера мочевого пузыря, мышц брюшной стенки и конечностей. Лихорадка отмечается на протяжении нескольких дней, после чего стихает, вместе с ней исчезает симптоматика интоксикации.
Абортивная форма опоясывающей герпетической инфекции протекает в виде кратковременной папулезной сыпи без формирования везикул. При буллезной форме герпетические везикулы сливаются, образуя крупные пузыри – буллы. Буллезная форма нередко может прогрессировать в буллезно-геморрагическую, когда содержимое булл приобретает геморрагический характер. В некоторых случаях буллы сливаются по ходу нервного волокна, формируя единый протяженный в виде ленты пузырь, оставляющий после вскрытия темный некротический струп.
Тяжесть течения опоясывающего лишая зависит от локализации поражения и состояния защитных сил организма. Особенно тяжело протекает лишай в области иннервации нервов лица и головы, при этом часто поражаются веки, роговица глаза. Длительность течения может составлять от нескольких дней (абортивная форма), до 2-3 недель, в некоторых случаях затягиваясь на срок до месяца и более. После перенесения опоясывающего лишая рецидивы герпетической инфекции в такой форме отмечаются довольно редко.
Диагностика герпетической инфекции
Диагностику герпетической инфекции проводят с помощью вирусологического анализа содержимого везикул и соскоба эрозий. Кроме того, возбудитель может быть выделен из крови, мочи, слюны, спермы, смывов из носоглотки, ликвора. В случае посмертной диагностики возбудителя выделяют из биоптатов тканей. Выделение вируса простого герпеса не дает достаточных диагностических данных об активности процесса.
К дополнительным методикам диагностирования можно отнести РНИФ мазков-отпечатков (выявляются гигантские многоядерные клетки с включениями Коудри типа А), РСК, РН, ИФА в парных сыворотках. Исследование иммуноглобулинов : нарастание титра иммуноглобулинов М говорит о первичном поражении, а иммуноглобулина G – о рецидиве. В последнее время распространенным методом диагностики герпетической инфекции является ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Лечение герпетической инфекции
Разнообразие клинических форм герпетической инфекции обуславливает широкий круг специалистов, которые занимаются ее лечением. Лечение генитального герпеса проводят венерологи, у женщин - гинекологи. Лечением герпетической инфекции нервной системы занимаются неврологи. Тактика лечения герпетической инфекции выбирается в зависимости от клинической формы и течения заболевания. К этиотропной терапии можно отнести ацикловир, другие противовирусные препараты. В легких случаях применяют местное лечение (мази с ацикловиром, жидкость Бурова). Глюкокортикостероидные мази противопоказаны.
Общее лечение противовирусными препаратами назначают курсами, при первичном герпесе - до 10 дней, хронический рецидивирующий герпес является показанием к длительному лечению (до года). Генерализованные, висцеральные формы, герпес нервной системы лечат с помощью внутривенного введения противовирусных препаратов, желательно начинать курс лечения в максимально ранние сроки, длительность его составляет обычно 10 дней.
При часторецидивирующем герпесе рекомендована иммуностимулирующая терапия на период ремиссии. Назначаются иммуномодуляторы, адаптогены, иммуноглобулины, вакцинация, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Широко используется физиотерапия: УФО , инфракрасное облучение , магнитотерапия , КВЧ и др.
Прогноз и профилактика герпетической инфекции
Неблагоприятный прогноз имеет герпетическая инфекция с поражением центральной нервной системы (герпетический энцефалит имеет высокий риск летального исхода, после него остаются тяжелые стойкие расстройства иннервации и работы ЦНС), а также герпес у лиц, страдающих СПИД. Герпес роговицы глаза может способствовать развитию слепоты, герпес шейки матки – раку. Опоясывающий герпес нередко оставляет после себя на некоторое время различные расстройства чувствительности, невралгии.
Профилактика герпеса типа I соответствует общим мерам предупреждения респираторных заболеваний, герпеса типа II – профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Вторичная профилактика рецидивов герпеса заключается в иммуностимулирующей терапии и специфическом