Гиперлипопротеинемии и другие нарушения липидного обмена
Гиперлипопротеинемии и другие нарушения липидного обмена. Часть 2
Майкл Е. Браун, Джозеф Л. Гольдштейн ( Michael S . Brown , Joseph L . Goldstein )
Гиперлипидемия множественного типа . Эта частая патология, называемая также семейной комбинированной гиперлипидемией, наследуется как аутосомный доминантный признак. У больных из одной семьи обнаруживают, как правило, один из трех разных типов липопротеинемий: гиперхоле-стеринемию (тип 2а), гипертриглицеридемию (тип 4) или и то и другое одновременно (тип 2б).
Клинические проявления. В детстве гиперлипидемия отсутствует. Повышение уровня холестерина и/или триглицеридов в плазме обнаруживается в пубертатном возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни больного. Обычно степень повышения уровня липидов невелика и непостоянна, так что у больных при одном обследовании может быть выявлено лишь некоторое увеличение количества холестерина, а при другом - на этом фоне лишь повышение уровня триглицеридов. Ксантомы не образуются. Однако развивается преждевременный атеросклероз, а частота инфаркта миокарда в среднем возрасте увеличивается независимо от пола больного.
В семейном анамнезе часто есть указания на раннее заболевание коронарных артерий. Гиперлипидемию смешанного типа обнаруживают примерно у 10 % всех больных с инфарктом миокарда. Частота ожирения, гиперурикемии и нарушения толерантности к глюкозе повышена, особенно у больных с гипертриглицеридемией. Однако эта связь не столь выражена, как при семейной гипертриглицеридемии.
Патогенез. Заболевание наследуется как аутосомный доминантный признак, что означает мутацию одиночного гена. При семейных обследованиях обнаруживают гиперлипидемию примерно у половины родственников больного первой степени родства. Однако уровень липидов в крови у разных больных из одной и той же семьи варьирует так же, как и у одного и того же больного в разное время. Примерно у 1/3 родственников, страдающих гиперлипидемией, выявляют гиперхолестеринемию (липопротеинемия, тип 2а), у 1/3-гипертриглицеридемию (тип 4) и у 1/3- гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию одновременно (тип 2б). У большинства больных родственников уровень липидов в плазме чуть выше 95-й перцентили от уровня в общей популяции и периодически оказывается в пределах нормы.
Несмотря на то что степень генетической гетерогенности (если она есть) и природа первичного биохимического нарушения остаются неизвестными, у больных повышена скорость секреции ЛПОНП печенью. В зависимости от взаимодействия факторов, регулирующих эффективность превращения ЛПОНП в ЛПНП и катаболизма ЛПНП, гиперпродукция лПонП может проявляться повышением уровня либо самих ЛПОНП (гипертриглицеридемия), либо ЛПНП (гиперхолестеринемия), либо тех и других. Диабет, алкоголизм и гипотиреоз усиливают выраженность гиперлипидемии.
Диагностика. Не существует ни клинических, ни лабораторных методов, которые позволили бы с уверенностью диагностировать гиперлипидемию множественного типа у больного с гиперлипидемией. Любая из липопротеинемий может сопровождать другие состояния. Однако гиперлипидемию множественного типа следует подозревать у каждого больного с легкой степенью гиперлипопротеинемии, тип которой меняется во времени. Диагноз подтверждается при обнаружении разных липопротеинемий у родственников больного. Сухожильные ксантомы у больного или его родственников или гиперхолестеринемия у его родственников в возрасте до 10 лет позволяют исключить этот диагноз.
Лечение. Лечение должно быть направлено на снижение уровня преимущественно повышенного в момент обследования типа липидов. Показаны обычные мероприятия, такие как уменьшение массы тела, ограничение насыщенного жира и холестерина в диете и исключение алкоголя и пероральных контрацептивов. Повышенный уровень триглицеридов может снижаться под действием никотиновой кислоты или гемфиброзила. При изолированном повышении уровня холестерина следует назначить смолы, связывающие желчные кислоты. Однако у некоторых больных снижение уровня холестерина вследствие этих мероприятий сопровождается повышением уровня триглицеридов.
Первичные гиперлипопротеинемии неизвестной этиологии
Полигенная гиперхолестеринемия. По определению, у 5 % лиц в популяции уровень холестерина ЛПНП превышает 95-й перцентиль, поэтому у них диагностируют гиперхолестеринемию (липопротеинемия типа 2а или 2б). В среднем из каждых 20 один страдает гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии и два - гиперлипидемией множественного типа. У остальных 17 гиперхолестеринемия бывает полигенной, обусловленной не одиночным мутантным геном, а сложным взаимодействием многочисленных генетических факторов и факторов окружающей среды.
Большинство факторов остается неизвестным. Вероятно, существуют тонкие генетические различия, касающиеся многих процессов регуляции холестеринового обмена. Например, у здоровых может существовать генетический полиморфизм белков, регулирующих скорости всасывания холестерина в кишечнике, синтеза желчных кислот и холестерина и синтеза или разрушения ЛПНП. Какие-то неблагоприятные сочетания этих несколько модифицированных белков с факторами внешней среды, такими как диета с высоким уровнем холестерина или насыщенного жира, могли бы обусловливать повышение уровня холестерина в плазме.
Клинически полигенную гиперхолестеринемию отличают от семейной и от гиперлипидемии множественного типа путем: 1) обследования членов семьи больного (при полигенной гиперхолестеринемии гиперлипидемию обнаруживают не более чем у 10 % родственников первой степени родства, а при двух других заболеваниях - у 50 % из них) и 2) выявления сухожильных ксантом (отсутствуют при полигенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии множественного типа, но определяются примерно у 75 % взрослых гетерозигот с семейной гиперхолестеринемией) .
У некоторых больных с полигенной гиперхолестеринемией снижения уровня холестерина удается добиться путем ограничения количества насыщенного жира и холестерина в диете. В других случаях требуется медикаментозное лечение. У больных последней группы иногда бывает эффективным пробукол. Можно назначить также холестирамин с никотиновой кислотой или без нее.
Спорадическая гипертриглицеридемия. Кроме некоторых форм первичной гипертриглицеридемии, иногда у лиц, у родственников которых не выявлена гиперлипидемия, определяют эндогенную гипертриглицеридемию с гиперхиломикронемией или без нее. Это состояние назвали спорадической гипертриглицеридемией. Больные представляют собой гетерогенную группу. Некоторые из них можно было бы наверняка отнести к одной из упоминавшихся групп генетических нарушений, если бы удалось определить уровень липидов у достаточно большого числа родственников. Кроме как по отсутствию родственников с гиперлипидемией, лиц со спорадической гипертриглицеридемией невозможно отличить по клиническим признакам от больных с теми формами первичной гипертриглицеридемии, которые обусловлены мутацией одиночных генов. Поскольку больные со спорадической гипертриглицеридемией могут страдать гиперхиломикронемией и панкреатитом, их следует лечить диетой и лекарственными препаратами так же, как при семейной форме болезни.
Семейная гиперальфалипопротеинемия. Это состояние характеризуется повышенным уровнем в плазме ЛПВП, которые называют также альфа-липопротеинами. Содержание в плазме ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов остается в пределах нормы. Повышение уровня ЛПВП сопровождается небольшим увеличением количества общего холестерина в плазме. Несмотря на изолированное повышение уровня холестерина ЛПВП в плазме у некоторых лиц, подвергшихся действию хлорированных углеводородных пестицидов, у больных алкоголизмом или у леченных эстрогенами, в большинстве случаев гиперальфалипопротеинемия имеет генетическую основу. В некоторых семьях она наследуется как аутосомный доминантный признак, тогда как в других можно предполагать мульти-факториальную или полигенную основу заболевания. У некоторых лиц с семейной гиперальфалипо-протеинемией отчетливые клинические проявления отсутствуют.
Гиперальфалипопротеинемия ассоциируется с некоторым увеличением продолжительности жизни и явным снижением частоты инфаркта миокарда. Механизм повышения уровня ЛПВП в плазме при этом заболевании не расшифрован.
Вторичные гиперлипопротеинемии
Вторичные гиперлипопротеинемии сопровождают разнообразные клинические состояния. Чаще всего встречающиеся формы вторичной гиперлипопротеинемии сопровождают сахарный диабет, она развивается при злоупотреблении алкоголем и приеме пероральных контрацептивов.
Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом выявляют три типа гипертриглицеридемии. Классическая диабетическая гиперлипемия заключается в резком повышении уровня триглицеридов в плазме при недостаточности инсулина или инсулинорезистентности на протяжении многих недель или месяцев. При дефиците инсулина в плазме прогрессивно увеличивается концентрация ЛПОНП, а в дальнейшем и хиломикронов. Уровень триглицеридов может достигать 250 г/л. В этом случае появляются эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и гепатомегалия. Часто имеет место кетоз, но выраженный ацидоз нехарактерен. Эта форма гиперлипемии сопровождает только частичную недостаточность инсулина. Ее удается обычно купировать с помощью обезжиренной диеты и инсулина, хотя уровень триглицеридов при этом не всегда нормализуется полностью.
Второй тип гипертриглицеридемии при диабете сопровождается острым кетоацидозом. У больного обычно появляется легкая степень гиперлипидемии на фоне повышения уровня ЛПОНП, но не хиломикронов. Иногда, однако, определяют заметное повышение уровня триглицеридов с развитием липемии сетчатки. В этих случаях в сыворотке присутствуют как ЛПОНП, так и хиломикроны.
При третьем типе гипертриглицеридемии незначительно или умеренно повышается уровень ЛПОНП в плазме, не корригируемым даже адекватной компенсацией диабета. Обычно это происходит у тучных больных. Поскольку в большинстве случаев компенсированного диабета уровень триглицеридов в плазме находится в пределах нормы, у некоторых больных с устойчивой гипертриглицеридемией, по всей вероятности, имеется одна из форм семейной гиперлипопротеинемии. Действительно, при обследовании членов семьи больного выявляют, что многие из них являются носителями врожденного дефекта, характерного для семейной гипертриглицеридемии, который наследуется независимо от сахарного диабета.
Недостаточность инсулина или инсулинорезистентность при диабете обусловливают повышение уровня ЛПОНП двумя механизмами. При остром дефиците инсулина секреция ЛПОНП печенью усиливается как вторичная реакция на повышенную мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани. По мере увеличения продолжительности гипоинсулинемии снижается и скорость удаления ЛПОНП и хиломикронов из крови вследствие снижения активности липопротеидлипазы.
Злоупотребление алкоголем. У многих лиц ежедневное потребление больших количеств этанола может вызывать бессимптомное повышение уровня триглицеридов в плазме вследствие увеличения в ней концентрации ЛПОНП. Однако иногда потребление этанола сопровождается резкой и клинически проявляющейся гиперлипидемией с повышением в плазме уровней как ЛПОНП, так и хиломикронов (липопротеинемия типа 5). В большинстве случаев после выхода этих больных из состояния тяжелой алкогольной гиперлипидемии уровень ЛПОНП остается несколько повышенным (липопротеинемия типа 4), что свидетельствует об одной из форм семейной гипертриглицеридемии или гиперлипидемии множественного типа, которые усиливаются и переходят в тип 5 под влиянием этанола.
Этанол повышает уровень триглицеридов в плазме прежде всего потому, что ингибирует окисление жирных кислот и увеличивает их синтез в печени. Избыточное количество жирных кислот эстерифицируется в триглицериды. Какая-то часть избытка триглицеридов накапливается в печени, что обусловливает ее типичное увеличение и перегрузку жиром («печень алкоголика»). Остальная часть образующихся триглицеридов высвобождается в плазму, в результате чего усиливается секреция ЛПОНП. При развитии выраженной алкогольной гиперлипидемии, вероятно, частично нарушается катаболизм этих частиц. По мере увеличения концентрации ЛПОНП они начинают конкурировать с хиломикронами за гидролиз липопротеинлипазой, поэтому концентрация хиломикронов в плазме также увеличивается.
При резкой алкогольной гиперлипидемии часто появляются эруптивные ксантомы и развивается липемия сетчатки. Самое тяжелое осложнение (панкреатит) иногда трудно диагностировать потому, что повышенный уровень триглицеридов мешает определению амилазы в сыворотке. Нет свидетельств того, что гиперлипидемия может быть обусловлена панкреатитом. Скорее всего, наоборот, она служит причиной этого тяжелого осложнения.
Плазма больных с алкогольной гиперлипидемией имеет смета нообразный вид. Если пробу крови берут в присутствии Са-ЭДТА и плазму помещают на ночь в холодильник, то хиломикроны всплывают на поверхность, а слой под ними остается мутным из-за одновременно повышенного уровня ЛПОНП и хиломикронов (тип 5).
Пероральные контрацептивы. Прием эстрогенсодержащих противозачаточных средств сопровождается увеличением скорости секреции ЛПОНП печенью. У большинства женщин повышается и катаболизм ЛПОНП, поэтому уровень триглицеридов в плазме повышается умеренно. Однако у женщин с исходным генетическим нарушением (семейная гипертриглицеридемия или гиперлипидемия множественного типа) содержание триглицеридов ЛПОНП в плазме может увеличиваться очень значительно, и при приеме эстрогенсодержащих препаратов развивается гиперхиломикронемия. У них легкая степень гипертриглицеридемии обычно определяется еще до начала приема пероральных контрацептивов и, вероятно, не активируется катаболизм ЛПОНП в ответ на оптимизацию продукции этих частиц. Повышение уровня ЛПОНП препятствует нормальному разрушению хиломикронов липопротеинлипазой, поэтому развивается вторичная гиперхиломикронемия. В этих случаях может развиться тяжелая форма панкреатита.
Прием пероральных контрацептивов может служить фактором риска тромбоэмболической болезни у молодых женщин, особенно при предсуществующей гиперхолестеринемии. В связи с этим перед началом приема противозачаточных средств необходимо определить уровни холестерина и триглицеридов в плазме. Гиперлипидемия служит противопоказанием для их приема.
Редкие нарушения липидного обмена
При двух из них (абеталипо-протеинемия и танжерская болезнь) основа нарушения заключается в снижении уровня липидов в плазме. При двух других (церебро-сухожильный ксантоматоз и ситостеролемия) врожденный дефект обусловливает накопление в тканях необычных стеролов. При недостаточности лецитинхолесте-ринацилтрансферазы (ЛХАТ) исходная мутация провоцирует нарушение структуры липопротеинов плазмы и накопление в тканях неэстерифицированного холестерина.
Редко встречающиеся аутосомно-рецессивные нарушения липидного обмена
|
Заболевание |
Типичный возраст начала |
Уровень липидов в плазме |
Основные клинические проявления |
Патогенез |
Лечение |
|
Абеталипопротеинемия |
Ранний детский |
Холестерин прибл. 500 мг/л, триглицериды < 100 мг/л |
Нарушение процесса всасывания жира, атаксия, нейропатия, пигментный ретинит, акантоцитоз |
Нарушение синтеза апопротеина В обусловливает отсутствие хиломикронов, ЛПОНП и ЛПНП в плазме |
Витамин Е |
|
Танжерская болезнь |
Детский |
Холестерин 40-1250 мг/л, триглицериды в норме или несколько повышены |
Крупные оранжевого цвета миндалины, помутнение роговицы, повторная полинеиропатия; преждевременный атеросклероз не развивается |
Отсутствие в плазме ЛПВП приводит к образованию необычных остатков хиломикронов, которые поглощаются и откладываются в виде эфиров холестерина в фагоцитирующих клетках |
Не разработано |
|
Недостаточность лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) |
Вскоре после пубертатного периода |
Уровень общего холестерина варьирует при резком снижении уровня его эфиров и повышении уровня неэстерифицированного холестерина; повышен уровень ЛПОНП; структура всех липопротеинов нарушена |
Помутнение роговицы, гемолитическая анемия, почечная недостаточность, преждевременный атеросклероз |
Снижение активности ЛХАТ в плазме приводит к накоплению избытка неэстерифицированного холестерина в плазме и тканях |
Диета с ограниченным содержанием жира, пересадка почки |
|
Церебросухо-жильный ксантоматоз |
То же |
В пределах нормы |
Прогрессирующая мозжечковая атаксия, деменция и спинномозговые парезы, сниженный интеллект, сухожильные ксантомы, катаракты |
Нарушение синтеза первичных желчных кислот в печени приводит к повышению печеночного синтеза холестерина и холестанола, которые накапливаются в мозге, сухожилиях и других тканях |
Не разработано |
|
Ситостеролемия |
Детский |
Повышен уровень растительных стеролов, повышен или в пределах нормы уровень холестерина, уровень триглицеридов в пределах нормы |
Сухожильные ксантомы |
Усиление всасывания пищевого ситостерола и других растительных стеролов в кишечнике с накоплением их в плазме и сухожилиях |
Диета с низким содержанием растительных стеролов |
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского
Липопротеины в крови имеются постоянно, но их концентрация меняется в зависимости от ритма питания. После приема пищи концентрация липопротеинов повышается, достигает максимума через 4-5 ч, а затем вновь снижается. За нормальное принимают содержание липопротеинов у здоровых людей через 10-12 ч после еды (постабсорбтивное состояние; кровь для анализа берут утром до завтрака). В этом состоянии в крови здоровых людей отсутствуют хиломикроны и обнаруживаются только ЛОНП (около 15% от всех липопротеинов), ЛНП (60%) и ЛВП (25%).
Практически весь холестерин и все жиры плазмы крови находятся в липопротеинах. При повышенном содержании липопротеинов в крови (гиперлипо-протеинемии) одновременно повышено содержание холестерина и жиров. Концентрация холестерина в большей мере связана с концентрацией ЛНП и ЛВП, а жиров-с концентрацией хиломикронов или ЛОНП
В связи с этим различают три формы гиперлипопротеинемии:
1) гиперхолестеринемия (повышена концентрация ЛНП или ЛВП);
2) гипертриацилглицеринемия (повышена концентрация хило-микронов или ЛОНП);
3) смешанная форма.
Гиперлипопротеинемии - очень распространенные нарушения обмена: они обнаруживаются примерно у каждого десятого человека.
Главная опасность гиперлипопротеинемий связана с тем, что повышается вероятность возникновения атеросклероза.
По механизму возникновения гиперлипопротеинемий делят на наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные).
Вторичные гиперлипопротеинемий - обычное явление при таких хронических заболеваниях, как сахарный диабет, нефрозы, гепатиты, хронический алкоголизм.
Нарушение процессов всасывания жиров. Нарушения липидного обмена могут наступать уже в процессе переваривания и всасывания жиров. Одна группа расстройств связана недостаточным поступлением панкреатической липазы в кишечник, вторая группа -обусловлена нарушением поступления в кишечник желчи. Кроме того, нарушения процессов переваривания и всасывания липидов могут быть связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (при энтеритах, гиповитаминозах и некоторых других патологических состояниях) Образовавшиеся в полости кишечника моноглицериды и жирные кислоты не могут нормально всасываться из-за повреждения эпителиального покрова кишечника Во всех этих случаях кал содержит много нерасщепленного жира или невсосавшихся высших жирных кислот и имеет характерный серовато-белый цвет.
Нарушение процессов перехода жира из крови в ткани. При недостаточной активности липопротеинлипазы крови нарушается переход жирных кислот из (ХМ) плазмы крови в. жиpoвыe дeпо (нe расщепляются триглицериды) Чаще это наследетвенное заболевание, связанное с полным отсутствием активности липопротеинлипазы. Плазма крови при этом имеет молочный цвет из-за чрезвычайно высокого солержания ХМ. Наиболее эффективным лечением этого заболевания является замена природных жиров, содержащих жирные кислоты с 16-18 углеродными атомами, на синтетические, в состав которых входят короткоцепочечные жирные кислоты с 10-18 углеродными атомами. Эти жирные кислоты способны всасываться из кишечника непосредственно в кровь без предварительного образования ХМ.
Атеросклероз.
Обнаруживается у всех без исключениях людей. Гиперлипопротеинемия и сопровождающая ее гиперхолистеринемия создает повышенную опасность к заболеванию атеросклерозом. Вероятность заболевания тем выше, чем выше холистериновый коэфицент атерогенности.
К= (ХСлпонп + ХСлпнп) / ХСлпвп N < 3,5
Главное биохимическое проявление атеросклероза - отложение холистерина в стенках артерий. Атеросклеротические изменения начинаются с появления так называемых липидных пятен и полосок на внутренней поверхности артерий в аорте они появляются примерно с 3-х лет. В коронарных сосудах к 15-20 годам. На месте пятен и полосок образуются утолщения получившее название - атеросклеротические бляшки. Если бляшку разрезать, то из нее выдавливается желтая кашица, состоящая почти целиком из эфиров холистерина. Бляшки могут изъязвляться, язвы зарастаются соединительной тканью с образованием рубца в котором откладываются соли кальция. Стенки сосудов деформируются становятся жесткими, нарушается моторика сосудов, суживается их просвет вплоть до полной закупорки.
Наиболее часты и опасны осложнения атеросклероза :
а) ишемическая болезнь сердца
б) инфаркты миокарда
в) инсульты
г) гангрена нижней конечности
Между отложениями холистерина в артериях и липопротеидами крови происходит двухсторонний обмен холистерина. Но что важно подчеркнуть при гиперхолистеринемии преобладает поток холистерина в стенки артерий. В крови увеличено содержание триглицеринов, холистерина, а так же содержание атерогенных лп (лпонп, лпнп). Методы профилактики и лечения атеросклероза направлены на то, что бы усилить обратный ток холистерина из стенок артерий в кровь. Это достигается путем уменьшения гиперхолистеринемии. Применяют обычно малохолистериновую диету, лекарства увеличивающие экскрецию холистерина, лекарства ингибирующие синтез холистерина и даже прямое удаление холистерина путем гемодиффузии.
Кетонемия и кетонурия.
В следствии недостаточности инсулина, что характерно для сахарного диабета, а так же при голодании, имеется относительная избыточность глюкагона (гормон панкреатической железы). По этой причине печень постоянно функционирует в режиме, который характерен для здоровых людей в постадсорбционном периоде. В это период в печени интенсивно окисляются жирные кислоты и интенсивно продуцируются кетоновые тела. Однако скорость синтеза кетоновых тел может превышать даже увеличенное в этих условиях потребление тканями. Развивается кетонемия. В норме кетоновых тел в крови меньше 2мг/дцл. При голодании может достигать до 30 а, при диабете до 350. При такой кетонемии развивается кетонурия. С мочой может выделяться до 5 гр кетоновых тел в сутки.
Кетоновые тела являются кислотами и поэтому снижают буферную емкость крови, а при высоких концентрациях снижают и рН крови. Возникает кетоацидоз. В норме рН крови = 7,4. При котонемии рН крови может уменьшаться до 7, что приводит к резкому нарушению функций головного мозга вплоть до потери сознания и развития тяжелейшей комы. Необходима интенсивная терапия.
Гиперлипидемия (гиперлипопротеинемия, дислипидемия) - аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека. Нарушение обмена липидов и липопротеинов встречается довольно часто в общей популяции. Гиперлипидемия является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в основном в связи со значительным влиянием холестерина на развитие атеросклероза. Кроме этого, некоторые гиперлипидемии влияют на развитие острого панкреатита.
Классификация
Классификация липидных нарушений, основанная на изменении профиля липопротеинов плазмы при их электрофоретическом разделении или ультрацентрифугировании, была разработана Дональдом Фредриксоном в 1965. Классификация Фредриксона принята Всемирной организацией здравоохранения в качестве международной стандартной номенклатуры гиперлипидемий. Однако, она не учитывает уровень ЛПВП, который является важным фактором, снижающим риск атеросклероза, а также роль генов, вызывающих липидные нарушения. Данная система остаётся самой распространённой классификацией.
| Гиперлипопротеинемия | OMIM | Синонимы | Этиология | Выявляемое нарушение | Лечение |
|---|---|---|---|---|---|
| Тип I | Первичная гиперлипопротеинемия , Наследственная гиперхиломикронемия | Пониженная липопротеинлипаза (ЛПЛ) или нарушение активатора ЛПЛ - апоС2 | Повышенные хиломикроны | Диета | |
| Тип IIa | 143890 | Полигенная гиперхолестеринемия , Наследственная гиперхолестеринемия | Недостаточность ЛПНП-рецептора | Повышенные ЛПНП | Статины, Никотиновая кислота |
| Тип IIb | 144250 | Комбинированная гиперлипидемия | Снижение ЛПНП-рецептора и повышенный апоВ | Повышенные ЛПНП, ЛПОНП и триглицериды | Статины, Никотиновая кислота, Гемфиброзил |
| Тип III | 107741 | Наследственная дис-бета-липопротеинемия | Дефект апоЕ (гомозиготы апоЕ 2/2) | Повышенные ЛППП | Преимущественно: Гемфиброзил |
| Тип IV | 144600 | Эндогенная гиперлипемия | Усиленное образование ЛПОНП и их замедленный распад | Повышенные ЛПОНП | Преимущественно: Никотиновая кислота |
| Тип V | 144650 | Наследственная гипертриглицеридемия | Усиленное образование ЛПОНП и пониженная липопротеинлипаза | Повышенные ЛПОНП и хиломикроны | Никотиновая кислота, Гемфиброзил |
Гиперлипопротеинемия I типа
Редкий тип гиперлипидемии, который развивается при недостаточности ЛПЛ или дефекте в белке-активаторе ЛПЛ - апоС2. Проявляется в повышенном уровне хиломикрон, классе липопротеинов, переносящих липиды от кишечника в печень. Частота встречаемости в общей популяции - 0,1 %.
Гиперлипопротеинемия II типа
Наиболее частая гиперлипидемия. Характеризуется повышением холестерина ЛПНП. Подразделяется на типы IIa и IIb в зависимости от отсутствия или наличия высоких триглицеридов.
Тип IIa
Эта гиперлипидемия может быть спорадической (в результате неправильного питания), полигенной или наследственной. Наследственная гиперлипопротеинемия IIа типа развивается в результате мутации гена ЛПНП-рецептора (0.2 % популяции) или гена апоВ (0.2 % популяции). Семейная или наследственная форма проявляется ксантомами и ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний.
Тип IIb
Этот подтип гиперлипидемии сопровождается повышенной концентрацией триглицеридов в крови в составе ЛПОНП. Высокий уровень ЛПОНП возникает из-за усиленного образования главного компонента ЛПОНП - триглицеридов, а также ацетил-кофермента А и апоВ-100. Более редкой причиной этого нарушения может быть замедленный клиренс (удаление) ЛПНП. Частота встречаемости этого типа в популяции - 10 %. К этому подтипу относятся также наследственная комбинированная гиперлипопротеинемия и вторичная комбинированная гиперлипопротеинемия (как правило при метаболическом синдроме).
Лечение этой гиперлипидемии включает изменение питания как основной компонент терапии. Многим больным требуется назначение статинов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. В случае сильного подъёма триглицеридов часто назначаются фибраты. Комбинированное назначение статинов и фибратов высокоэффективно, но имеет побочные эффекты, такие как риск миопатии, и должно быть под постоянным контролем врача. Используются также другие лекарственные препараты (никотиновая кислота и др.) и растительные жиры (ω 3 -жирные кислоты).
Гиперлипопротеинемия III типа
Эта форма гиперлипидемии проявляется увеличением хиломикрон и ЛППП, поэтому называется ещё дис-бета-липопротеинения. Наиболее частая причина - гомозиготность по одной из изоформ апоЕ - E2/E2, которая характеризуется нарушением связывания с ЛПНП-рецептором. Встречаемость в общей популяции - 0,02 %.
Гиперлипопротеинемия IV типа
Этот подтип гиперлипидемии характерен повышенной концентрацией триглицеридов, поэтому также называется гипертриглицеридемией. Частота встречаемости в общей популяции - 1 %.
Гиперлипопротеинемия V типа
Этот тип гиперлипидемии во многом похож на I тип, но проявляется не только высокими хиломикронами, но и ЛПОНП.
Другие формы
Другие редкие формы дислипидемий , не входящие в принятую классификацию:
- Гипо-альфа-липопротеинемия
- Гипо-бета-липопротеинемия (0.01-0.1 %)
Гиперлипопротеинемия (гиперлипидемия, дислипидемия) - повышенное содержание жиров (липидов) в крови. При гиперлипопротеинемии может увеличиваться и концентрация липопротеинов - сложных соединений белка и жиров. Гиперлипопротеинемия встречается весьма часто, она может протекать без всяких симптомов и определяться только на основании лабораторных исследований. Это состояние связывают, в первую очередь, с развитием атеросклероза , который является причиной многих сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонии . Изредка гиперлипопротеинемия способствует развитию панкреатита (воспаления поджелудочной железы), судорожных болей в животе, нейропатии, блуждающего артрита.
Существует первичная гиперлипопротеинемия , возникающая как результат генетической предрасположенность, и вторичная гиперлипопротеинемия - один из симптомов различных заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ. От типа гиперлипопротеинемии зависит и выбор лечения:
Гиперлипопротеинемия I типа
Очень редкий тип гиперлипопротеинемии. Характеризуется высоким содержанием в плазме крови хиломикронов (один из видов липопротеинов) и триглицеридов. Уровень холестерина может быть нормальным или несколько повышенным. При стоянии крови больного в холодильнике, через сутки над прозрачной плазмой образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов.
При этой форме болезни содержание липидов резко усиливается после употребления жирной пищи и снижается после строгой диеты. У больных (иногда с детства) наблюдаются боли в животе и повторяющееся воспаление поджелудочной железы (панкреатит). Заболевание начинает проявляется в возрасте до 10 лет. Для этого типа гиперлипопротеинемии развитие атеросклероза не характерно.
Гиперлипопротеинемия II типа
Это наиболее частая форма заболевания - около 30 % случаев гиперлипопротеинемий. Характеризуется повышением содержания холестерина липопротеинов низкой плотности ЛПНП. В зависимости от наследственных факторов, болезнь может обнаружиться как в детском возрасте, так и старше 30 лет.
Внешне наблюдаются характерные жировые опухоли желтоватого цвета (ксантомы) в области ахиллова сухожилия, сухожилий разгибателей стоп и кистей. Нередко отмечаются признаки раннего атеросклероза, описаны случаи смерти от инфаркта миокарда в детском и юношеском возрасте.
Гиперлипопротеинемия II типа подразделяется на типы IIa и IIb в зависимости от содержания триглицеридов:
Гиперлипопротеинемия типа I I a: может быть как врожденной, так и возникнуть в результате неправильного питания. Наследственная форма проявляется жировыми опухолями (ксантомами) и ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень триглицеридов в норме. Встречается достаточно редко.
Гиперлипопротеинемия типа I I b: характеризуется повышенным содержанием триглицеридов в крови. Распространенная форма болезни.
Гиперлипопротеинемия III типа
Весьма редкая наследственная форма гиперлипопротеинемии, которая проявляется увеличением содержания хиломикрон (один из видов липопротеинов) и липопротеинов промежуточной плотности. Заболевание проявляется в детском возрасте. Характерными признаками являются желтовато-коричневые отложения жиров в коже ладонных линий, жировые опухоли (ксантомы) в области сухожилий, ожирение. Часто наблюдаются ожирение печени и повышенное содержание мочевой кислоты в крови. У многих больных развивается сахарный диабет. У больных обнаруживают различные проявления атеросклероза: ишемическую болезнь сердца, поражение сосудов ног.
Гиперлипопротеинемия IV типа
Самый распространённый тип гиперлипопротеинемии (около 70% всех случаев), связанный с нарушением обмена триглицеридов. Гиперлипопротеинемия IV типа обнаруживается лишь в среднем возрасте. Усиливается после приема углеводов и алкоголя. Нередко её появление связано с наличием в семье больных сахарным диабетом. Для болезни характерно увеличение печени в результате отложения жиров. У многих больных развивается атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, иногда у пациентов возникает ожирение.
Гиперлипопротеинемия V типа
Гиперлипопротеинемия V типа очень редкое расстройство, выявляемое в подростковом возрасте или у молодых лиц. Проявляется в возрасте старше 20 лет; у больных отмечают ожирение, жировые опухоли (ксантомы), нередко боли в животе. Иногда выявляется скрытый или умеренно выраженный сахарный диабет. Ишемическая болезнь сердца наблюдается реже, чем при гиперлипопротеинемиях IIa, III и IV типа.
Гиперлипопротеинемия – это состояние при котором происходит нарушение липидного обмена с увеличением количества жиров в крови, повышается уровень холестерина как низкой плотности, так и высокой, а также триглицеридов.
Это состояние способствует развитию атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, повторяющихся воспалений поджелудочной железы, судорожных болей в животе , нейропатии, блуждающего артрита .
Причины и симптомы гиперлипопротеинемии
Существует первичная гиперлипопротеинемия , в основе которой лежит лежит генетическая предрасположенность, и вторичная гиперлипопротеинемия , являющаяся лишь одним из симптомов различных метаболических расстройств организма.
Холестерин является...
В зависимости от того, какие липидные фракции увеличены (холестерин, триглицериды, фосфолипиды, свободные жирные кислоты ), различают несколько типов гиперлипопротеинемии.
Это имеет весьма важное значение для правильного подбора медикаментозного лечения:
- Моногенная гиперхолестеринемия:
- гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия – возникает в результате мутации гена рецепторов ЛНП;
- гомозиготная семейная гиперхолестеринемия – мутация гена рецептора ЛНП на обеих хромосомах;ы
- мутации в гене аро В-100 (конверсия гуанина на аденин).
- Мультигенная гиперхолестеринемия;
- Гипертриглицеридемия.
- Смешанная гиперлипопротеинемия.
В случае вторичной гиперлипопротеинемии, как правило, появляется у людей с нарушенным обменом веществ в организме. Поэтому может возникнуть у людей, страдающих диабетом , заболеваниями почек или гипофиза, а также при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы. Болезнь появляется иногда у женщин, принимающих противозачаточные таблетки.
Наиболее характерным симптомом болезни являются узловатые изменения кожи желтоватого цвета. Это они отвечают за процесс чрезмерного всасывания липидов макрофагами.
Узелки могут появляться в разных местах тела. В одном случае они образуются на мышцах, сухожилиях, препятствуя тем самым движение ногами. В других на коже век, ягодицах или на ногах. Их размеры зависят от конкретной ситуации.
Лечение гиперлипопротеинемии
Диагностика возможна только благодаря специализированным лабораторным исследованиям. Для того, чтобы диагноз был точным, необходимо повторить обследование в течение двух недель. Если результаты обоих исследований близки, то в этом случае возможно диагностировать заболевание. В случае заболевания необходимо повторное исследование и контроль изменений.
Лечение длится долго, но приносит хорошие результаты. Рекомендуется повышенная физическая активность – любое движение, прогулка, гимнастика – крайне желательны. Кроме того, очень важно применение препаратов, снижающих концентрацию липидов, диета с низким содержанием жира – бедной углеводами, но с увеличенным количеством клетчатки. Богатые источники клетчатки – это овощи и фрукты. Значительное его количество присутствует в зерновых культурах, таких как крупы, отруби, хлеб из муки крупного помола и ржаной.
В фармакологии для лечения применяются препараты, содержащие фибраты, статины, ионообменные смолы, никотиновую кислоту и растительные препараты. Причем лекарства вводятся тогда, когда диета и другие методы не приносят ожидаемых результатов.