Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин
Тюмень – 2013 г.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Вопросы, которые студент должен знать по теме:
Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.
Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.
Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.
Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.
Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.
Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.
Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.
В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.
Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».
Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.
Классификация острого холецистита .
Неосложненный холецистит
1. Острый катаральный холецистит
2. Острый флегмонозный холецистит
3. Острый гангренозный холецистит
Осложненный холецистит
1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.
2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).
3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.
4. Острый холецисто-панкреатит
5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).
6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)
7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).
Клиническая картина.
Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.
Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.
При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.
В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.
Симптомы острого холецистита
Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.
Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.
В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.
Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.
Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.
Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.
Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.
Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).
Инструментальные методы исследования.
Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.
При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.
Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.
Желчный пузырь (ЖП) - важный орган нашей пищеварительной системы. В младенчестве он располагается в толще печени. По мере развития организма он формируется и слегка опускается вниз, так, что начинает выглядывать из-под края печени. В нормальном состоянии орган напоминает формой грушу и имеет размеры 3–5 см в поперечнике в зависимости от веса и возраста человека. Увеличение желчного пузыря у взрослого или ребенка происходит по разным причинам, но чаще всего обуславливается развитием различных заболеваний.
Основные признаки увеличения органа
Размеры ЖП в течение суток могут довольно сильно меняться. Печень человека постоянно вырабатывает желчь, которая поступает в ЖП - своеобразный временный ее накопитель. При поступлении в организм пищи он сокращается и выделяет желчь через протоки в двенадцатиперстную кишку, где она активно участвует в пищеварении. Пузырь при этом существенно уменьшается, но спустя небольшой промежуток времени желчь вновь наполняет его, увеличивая в размерах. И так несколько раз в сутки. Беспокоить должно только чрезмерное увеличение органа и сопровождающие его неприятные симптомы.
При увеличении ЖП человек чаще всего ощущает боли разной интенсивности в эпигастральной области (правое подреберье). Характер этих болей может быть разным: от едва заметного покалывания до сильных приступов колющей или режущей боли, длящихся несколько десятков минут. У взрослых симптоматика, как правило, более выражена, чем у детей. Возникать симптомы могут без видимых причин, но появлению болевых ощущений предшествует употребление жирной или острой еды, прием алкоголя, пропуск приема пищи.
Причины изменения размеров ЖП
Патологическое изменение самого органа может происходить на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, желчнокаменной болезни, панкреатита, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Часто нарушения отмечаются у ребенка в период взросления.
Вызывают эти заболевания разные факторы:
- нерегулярное и неполноценное питание;
- чрезмерное употребление пищи из полуфабрикатов;
- ушибы, полученные в область живота или спины;
- высокие физические и психические нагрузки;
- проникновение в ЖКТ различных инфекционных агентов;
- перекручивание желчевыводящих протоков;
- использование определенных лекарственных препаратов при лечении других патологий;
- врожденные аномалии желчного пузыря;
- употребление больших доз витаминов и кальция;
- воспаление стенок кишечника или самого желчного пузыря.
Если вышеперечисленные факторы полностью исключаются, необходимо обследоваться на наличие других причин, повлиявших на патологическое изменение размеров ЖП. Увеличение органа может свидетельствовать о различных неполадках в организме в целом и в желудочно-кишечном тракте в частности.
Диагностика и лечение
Иногда увеличенный ЖП можно определить при помощи пальпации (ощупывания) правого подреберья, но такой метод не дает возможности точно определить размеры органа, особенно у ребенка. Наиболее информативными будут инструментальные виды исследований и сдача анализов.
Для постановки точного диагноза проводят УЗИ и делают рентгеновские снимки всего ЖКТ. Они позволяют установить точные размеры ЖП, наличие или отсутствие воспаления, камней, механических повреждений и т.д.
Изучив симптомы и назначив ряд анализов крови и кала, врач сможет получить более подробную картину о состоянии увеличенного органа. Это позволит более точно диагностировать одну из многочисленных причин, повлиявших на рост ЖП.
Обструкция желчного протока
Данная патология часто развивается на фоне желчнокаменной болезни обычно в зрелом или преклонном возрасте. У ребенка диагностируется редко. При этом сам орган растягивается и разбухает от заполняющего его содержимого, а его стенки довольно сильно утолщаются (иногда более чем на 5 мм), что свидетельствует о нагноении. При пальпации пациент ощущает умеренные или выраженные боли.
Привести к непроходимости протока может и воспалившаяся головка поджелудочной железы, когда ее опухоль механически передавливает проток. В этом случае назначается УЗИ поджелудочной железы и сопутствующие анализы крови.
Если ЖП сильно растянут, но толщина его стенок не превышает нормальных значений, может иметь место слизистая киста (мукоцеле). Явление относительно редкое. Болезненные ощущения при пальпации отсутствуют или слабо выражены. Лечение оперативное.
Воспаление ЖП (холецистит)
Различают два типа холециститов: калькулезный и некалькулезный. При калькулезном холецистите в период обострения пациента мучают приступообразные печеночные колики, подташнивание. Визуально отмечается пожелтение кожных покровов.
При обследовании на УЗИ-аппарате хорошо виден увеличенный орган, а также желчные конкременты (камни), которые вызвали его воспаление. При наличии многочисленных камней большого размера назначают операцию по частичной или полной резекции (удалению) ЖП. После операции пациент должен пожизненно придерживаться строгой диеты. Безоперационное удаление конкрементов возможно лишь на начальном этапе при условии их небольшого размера. Лечение проводят препаратами на основе желчных кислот.
Некалькулезное (бескаменное) воспаление желчного пузыря отличает сглаженность всех вышеперечисленных проявлений, присущих калькулезному холециститу. Иногда симптомы могут отсутствовать вообще. Пациента беспокоят слабые болевые ощущения в эпигастральной области, проявляющиеся после приема пищи и проходящие спустя 1–2 часа после еды, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых усиливается после приема пищи.
Дискинезия ЖП и желчных протоков
Под дискинезией подразумевают специфическую патологию самого пузыря или его протоков, которая связана с нарушениями моторики органа и желчных путей. В нормальном состоянии желчный пузырь периодически сокращается, выбрасывая накопившуюся желчь через протоки в кишечник. Сами протоки при этом также сокращаются, продвигая содержимое ЖП далее в двенадцатиперстную кишку.
При дискинезии сократительная способность пузыря и его протоков либо ухудшается, либо отсутствует совсем. Накопившаяся желчь у взрослых и детей перестает нормально выделяться в кишечник, ее поступление в ЖП не прекращается, из-за чего он начинает патологически увеличиваться в размерах и воспаляться. Человек чувствует тяжесть в эпигастрии, тупую, ноющую боль, его мучает бессонница, усталость, недомогание. В некоторых случаях отмечается, наоборот, повышенный тонус органа, приводящий к быстрому опорожнению пузыря даже при пустом желудке. Это негативно сказывается на состоянии как самого ЖП, так и всего ЖКТ.
Главные причины дискинезии - стрессы, значительные психологические и эмоциональные нагрузки, аллергия на некоторые продукты питания.
Для диагностики обычно достаточно проведения УЗИ.
Лечение зависит от типа дискинезии. При гипотонии органа, то есть при слабом выделении желчи, назначают частые приемы пищи небольшими порциями. Рацион должен быть богат клетчаткой, содержать растительные масла. Хороший эффект дает употребление в течение дня минеральной слабогазированной воды.
При гипертонусе ЖП пациент должен получать желчегонные препараты синтетического или растительного происхождения. Более безопасными и эффективными считаются отвары трав из одуванчика, ромашки, бессмертника. При наличии психоэмоциональных нагрузок назначаются успокоительные средства слабого или умеренного действия.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее распространенных и самых опасных причин нарушений в работе ЖП в зрелом или пожилом возрасте. У ребенка риск развития минимален.
Обычно симптомы проявляются постепенно вместе с увеличением количества и размеров конкрементов в полости пузыря. Конкременты - это кусочки затвердевшей желчи, формирующиеся у взрослых из-за накопления в желчи большого количества холестерина, который соединяется с помощью билирубина с солями кальция.
При подозрении на наличие камней в желчном пузыре следует незамедлительно обратиться к врачу для прохождения соответствующих обследований.
Сначала диаметр камней совсем небольшой (это буквально песчинки), но постепенно, при сохранении негативных условий, они начинают расти до тех пор, пока не заполнят собой пузырь или не закупорят один из его протоков. В этом случае требуется экстренная операция.
Причин у желчнокаменной болезни может быть несколько
- наследственный фактор (наличие в роду больных данным недугом значительно повышает риск ЖКБ у потомков);
- высокий уровень сахара в крови;
- избыточный вес;
- нездоровое питание;
- сопутствующие заболевания печени;
- непроходимость желчных протоков;
- нарушение гормонального баланса (у беременных женщин).
Проявляется желчнокаменная болезнь по-разному, что напрямую зависит от размера образований, их общего объема и возраста пациента. Типичным симптомом ЖКБ считается резкая колющая боль в области печени (болевые ощущения вызваны проходом конкремента из ЖП в желчевыводящие протоки с дальнейшим выходом в кишечник). Боль в правом боку резкая и острая, иррадиирует в правое плечо или лопатку.
У пациента может повышаться температура, отмечаться пожелтение кожных покровов, моча становится темной, а кал, наоборот, обесцвечивается. Для пациента это очень тревожные симптомы.
При выходе конкремента в кишечник симптомы резко ослабляются или проходят совсем. Если же камень застревает в протоке, полностью перекрывая выход желчи, симптомы начинают нарастать. В этом случае требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. Счет может идти на часы!
Основные способы обследования при подозрении на наличие желчных конкрементов - УЗИ и рентген, определяющие не только размер камней, но и их состав, размеры и количество.
Лечение чаще всего заключается в радикальном удалении всех образований с помощью хирургической операции. Сейчас большое распространение получила малотравматичная лапароскопическая операция, при которой камни или весь пузырь целиком удаляются через прокол в коже живота. Также возможно ультразвуковое дробление камней, но процедура не становится массовой, потому что имеет свои противопоказания.
Нехирургическое удаление желчных камней допускается в редких случаях, когда ЖКБ диагностирована на ранней стадии, а размеры конкрементов не превышают размеры желчных протоков. В этом случае могут назначаться препараты, растворяющие образования (например, Урсофальк), после чего те в виде песка выходят в кишечник и выводятся из организма естественным путем. Подобное лечение длительное - прием лекарств должен осуществляться не менее 6 месяцев, а на все время терапии назначается строгая диета и щадящий режим (больному запрещены тяжелые физические и психические нагрузки, способные спровоцировать резкий выход камней с выраженными болевыми ощущениями).
Постоперационные причины
Вызвать увеличение ЖП может и ранее проведенная на нем операция - так называемый постоперационный синдром. Под ним понимают комплекс патологических изменений, к которым привела операция. Проведенная лапароскопия или полостная операция может спровоцировать воспаления желудка или поджелудочной железы, что негативно сказывается и на состоянии ЖП. После хирургических манипуляций есть риск нарушения моторики желчных проходов и самого пузыря.
Лечение, как правило, консервативное, заключающееся в приеме желчегонных препаратов. В отдельных случаях может потребоваться повторная операция (если были удалены не все конкременты).
Опухоли
Различного рода опухоли при проведении УЗИ или рентгена диагностируются чаще всего у пациентов пожилого возраста. У ребенка или молодого человека они встречаются редко. Обычно доброкачественная или злокачественная опухоль способствует дальнейшему развитию желчнокаменной болезни или гепатита.
К факторам риска относят также неправильное питание, сопутствующие заболевания ЖКТ, снижение иммунитета, избыточный вес, гормональные нарушения. Симптомы, в зависимости от размеров опухоли, схожи с симптомами калькулезного холецистита или ЖКБ. Лечение только оперативное.
Вероятные последствия и прогноз
Увеличенный ЖП не является самостоятельным заболеванием. Его чаще всего вызывают другие нарушения ЖКТ. При их устранении размеры ЖП приходят в норму самостоятельно. В некоторых случаях требуется симптоматическая терапия.
Опасность представляет лишь увеличение ЖП из-за непроходимости протоков или желчнокаменной болезни. В этом случае при отсутствии лечения возможны самые неблагоприятные последствия вплоть до комы. При своевременной диагностике и грамотном лечении риски сводятся к нулю и прогноз благоприятный.
- Главная
- Заболевания печени
- Желтуха
Желтуха.Симптомы, причины и лечение. Желтуха у детей (новорожденных) и взрослых.
Желтуха (болезнь госпела) (лат. icterus) - желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
Желтуха (истинная) - симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
- чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина - гемолитическая или надпечёночная желтуха;
- нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой - паренхиматозная или печеночно-клеточная желтуха;
- наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь - механическая или подпечёночная желтуха.
Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) - желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.
Классификация желтух
В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).
- Надпеченочные желтухи - возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
- Печеночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
- Подпеченочные желтухи - возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
Клиника желтух
Желтуха - симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной - от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях - внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре - внепеченочные причины холестаза. Некторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):
- При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
- При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
- Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
- У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
- Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
- Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
- У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
- При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
- Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
- Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
- Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
Желтуха паренхиматозная
Желтуха паренхиматозная (печеночная) - истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) - за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночно-клеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1.
Желтуха механическая - патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.
Причины механической желтухи:
- пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов;- желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
- воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит;
- воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;
- паразитарные заболевания печени и желчных протоков;
- опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.
Механическая желтуха: Патогенез
Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.).План обследования
Задачи обследования:
- дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)
- выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП
Механическая желтуха: Диагностика
Сбор Анамнеза.Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.
Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.
Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).
Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку.
Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей:
-ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
-ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;
-ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;
-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.
Механическая желтуха: Лечение
Принципы лечения:1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями.
2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности.
3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.
1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.
2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.
3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.
4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.
Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.
Методы наружного дренирования ЖВП:
-чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);
-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;
-эндоскопическое назобилиарное дренирование;
-интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;
-гепатикостомия.
Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ.
Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):
-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков ("забытые дрена-жи"; танталовые сетчатые протезы);
- холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия;
- холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);
- холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.
Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации.
1. Холецистохоледохолитиаз - холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.
2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом - холецистэктомия и наружные методы дренирования.
3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) - операции билидигестивного шунтирования.
4. Злокачественные новообразования - папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции.
Осложнения механической желтухи
острая печеночно-почечная недостаточность;
холемические кровотечения;
печеночная энцефалопатия;
билиарный цирроз печени;
сердечно-сосудистая недостаточность.
Послеоперационная реабилитация
1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.
2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки - 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.
3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии.
4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.
Статью подготовил MedUniver . … несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах .
Механическая желтуха у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом фатерова соска, холангитом или сдавлением терминального отдела холедоха головкой поджелудочной железы.
Клиника и диагностика . Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.
Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.
В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.
Лечение у всех больных с различными формами острого холецистита направлено на устранение болевого синдрома, применение дезинтаксикационной и противовоспалительной терапии. Экстренная операция (в течение 2 – 3 часов с момента поступления) производится больным, имеющим признаки перитонита. Срочная операция (24 – 48 часов) выполняется больным, у которых сохраняется клиническая картина обтурационного холецистита, нарастают симптомы воспалительного процесса и эндотоксикоза. К отсроченной операции – в «интервале» - готовятся больнее, у которых благодаря консервативной терапии происходит купирование приступа острого холецистита (в течение 24 – 48 часов) и восстановление оттока желчи в 12-перстную кишку.
Общие принципы подготовки к операции : нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, адаптация психики больного.
В случаях стихания приступа острого холецистита, но сохранения явлений механической желтухи интенсивная предоперационная подготовка и топическая диагностика поводятся в ближайшее время, не превышая 5-дневного срока от момента поступления.
Оперативное лечение . Адекватным радикальным оперативным вмешательством является холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. Каждая операция при холецистите должна сопровождаться ревизией магистральных внепеченочных протоков. Дальнейшая тактика зависит не только от характера патологического процесса в желчевыводящих путях, но и от резервных возможностей больного. Иногда при тяжелом состоянии больного (старческий возраст, сопутствующие заболевания) производится холецистолитостомия. Наиболее сложным и ответственным моментом является операция на холедохе. Показания к холедохотомии могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные показания к холедохотомии : механическая желтуха на момент операции; пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни; наличие дефектов наполнения по ходу протоков на операционных рентгенограммах; вклиненный камень большого дуоденального соска; отсутствие эвакуации контрастного вещества в 12-перстную кишку на операционных рентгенограммах.
Относительные показания к холедохотомии : желтуха в анамнезе или перед операцией; сморщенный желчный пузырь, широкий пузырный проток (более 3 мм), мелкие камни в желчном пузыре; широкие внепеченочные желчные протоки (более 10 мм); сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контрастного вещества на рентгенограммах.
Наиболее распространенными способами наружного дренирования желчевыводящих протоков являются : (1) по Пиковскому: тонкий дренаж проводится в пузырный проток; (2) по Вишневскому: дренаж, приблизительно равный диаметром холедоху и имеющий овальное отверстие, отступая от дистального конца на 2 – 4 см, проводится в сторону ворот печени; (3) по Керу (в настоящее время этот дренаж признан наиболее удачным): дренаж представляет собой трубку Т-образнной формы, благодаря которой желчь оттекает естественным путем в просвет 12-перстной кишки, либо при повышении давления в холедохе дополнительно оттекает наружу.
Наружная холедохостомия управляема на всех этапах послеоперационного периода, не вносит новые анатомические взаимоотношения в желчевыводящие протоки. Наряду с наружным дренированием в хирургии желчных путей применяется внутреннее дренирование , чаще всего для этого используют холедоходуоденостомию. Основными показаниями к ней служат протяженные тубулярные стриктуры терминального отдела общего желчного протока, также расширение его свыше 2 см в диаметре.
При ущемленном камне дуоденальном соске, рубцовом стенозе большого дуоденального соска, при необходимости ревизии панкреатического протока больным выполняются трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой. Наряду с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией широко применяется и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.
Преподаватель Андрейцева О. И.
Тема: «Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой».
Выполнил студент V курса
лечебного факультета
511а гр. Крат В.Б.
Механическая желтуха является одним из самых частых осложнений
калькулезного холецистита. Причины появления желтухи при этом
широко распространенном заболевании многообразны, но в большинстве
случаев она является следствием органических поражений
внутрипеченочных желчных протоков. Обтурационную желтуху при
калькулезном холецистите чаще всего вызывают камни желчных
протоков, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки
(БСД) и индуративный панкреатит, сдавливающий дистальный отдел
общего желчного протока. Нарушая проходимость желчных протоков, эти
причины ведут к застою желчи, желчной гипертензии и холемии.
Кроме того, при калькулезном холецистите желтуха может быть
следствием перихоледохеального лимфаденита, первичного
склерозирующего холангита, глистной инвазии, гемобилии, а также
может возникнуть при воспалительном процессе - холангите и
гепатите, нередко сопутствующем острому холециститу.
Клиника калькулезного холецистита, осложненного механической
желтухой.
Клиническая картина калькулезного холецистита осложненного
механической желтухой чрезвычайно многообразна, что объясняется
существованием различных причин, вызывающих обтурацию желчных
протоков, тяжестью и длительностью желтухи, а также нередким
сочетанием обтурационного холестаза с острым панкреатитом, гнойным
холангитом или острым панкреатитом. Но при всем разнообразии
клинической симптоматики калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой, прослеживается ряд особенностей, который
позволяет выделить следующие формы этого заболевания:
желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холецистную,
желтушно-безболевую и желтушно-септическую.
Желтушно-болевая форма - это наиболее частая форма клинического
проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненной
механической желтухой. Основными клиническими симптомами ее
являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.
Боль при этой клинической форме заболевания возникает внезапно и
носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные,
локализуются в правом подреберье и эпигастральной области,
иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область.
Приступ желчной колики длится несколько минут и часов, а
иногда бывает затяжным и продолжается более суток. Чрезмерно
интенсивные боли в животе, наиболее характерные для закупорки
камнем БСД и преампулярного отдела желчных протоков, авторы
объясняют спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря,
внезапно возникающей гипертензией и растяжением желчных протоков, а
также травмой БСД и выраженным спазмом его мышечного сфинктера.
Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной
колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает
многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит
рефлекторный характер.
Для желтушно-болевой формы заболевания характерно также повышение
температуры тела до 38-39(С и резкий озноб, возникающий во
время приступа. Лихорадка и озноб проявляются у большинства
больных и прекращаются тотчас после прохождения приступа.
Полагают, что происхождение приступа связано с возбуждением
центральной теплорегуляции, либо с обострением воспалительного
процесса в желчных протоках и бактериемией.
Желтуха - наиболее яркий и постоянный симптом заболевания. Она
появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа. В
большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и
прогрессирующий характер, причем чаще всего это наблюдается при
вколоченных камнях дистального отдела общего желчного протока и
ущемления камня в БСД. Желтуха быстро проходит, если заболевание
не осложняется холангитом.
После купирования болевого приступа состояние больных остается
удовлетворительным. Частота пульса находится в пределах нормы или
имеет тенденцию к брадикардии. Живот при пальпации определяется
мягким и безболезненным. У большинства больных желчный пузырь не
пальпируется, а печень не увеличена. Классические симптомы
Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - при этой клинической форме
обычно отрицательные.
Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного
камня и рубцового сужения БСД, редко наблюдается при
протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока
на почве индуративного панкреатита. Общность двух протоковых
систем определяет симптоматику заболевания, которая включает в
себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита.
Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении
камня в БСД обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной
железы. Но к развитию острого панкреатита может привести не
только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с
повышением внутрипротокового давления, что может иметь место при
закрытии камнем устья протока или сдавлении им межпротоковой
перегородки.
Существует два варианта проявления желтушно-панкреатической
калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. При
первом варианте явления острого панкреатита возникают тотчас
после приступа желчной колики, и в этом случае в клинической
картине заболевания преобладают симптомы острого панкреатита,
маскирующие клинику ущемленного камня и стеноза БСД. При втором
варианте острый панкреатит развивается после повторного приступа
желчной колики и на фоне уже возникшей желтухи. В этом случае
симптомы острого панкреатита появляются на фоне симптомов
обтурационной желтухи и не маскируют их.
Ведущим симптомом этой формы заболевания являются боли, который
при первом варианте течения, которые при первом варианте течения
заболевания принимают постоянный характер с момента развития
приступа, а при втором варианте - после повторного приступа
желчной колики. Боли обычно локализуются в верхней половине
живота или носят опоясывающий характер. Они сопровождаются
тошнотой и повторной рвотой. Желтушное окрашивание появляется
через 12-24 часа с момента развития приступа. Желтуха быстро
нарастает в интенсивности, что в некоторой степени связано со
сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы.
У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает
темно-бурый оттенок, а кал обесцвечивается. Язык сухой и
обложенный. Пальпаторно определяется значительная болезненность в
правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом
подреберье. Здесь наблюдается локальное напряжение мышц, а при
наличии выпота в брюшной полости выявляется симптом
Щеткина-Блюмберга. Как правило, определяются симптомы острого
панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.
В диагностике этой формы калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой, наряду с определением в крови содержания
билирубина и активности ферментов печени и амилазы в моче.
Основанием для выделения желтушно-холециститной формы послужили
многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с
обтурационным холестазом, причем чаще всего на почве
холедохолитиаза и стеноза БСД. Существует мнение, что
определяющим фактором в ее происхождении является острый
холецистит, вызывающий закупорку общего желчного протока камнем
в связи с воспалительным отеком желчных протоков или рефлекторным
спазмом сфинктера Одди. Считают также, что в основе развития
острого холецистита и обтурационной желтухи лежит первичная
закупорка желчного протока камнем, приводящая к застою желчи и
обострению инфекционного процесса в желчном пузыре.
Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии,
являются боли в правом подреберье и эпигастральной области,
мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга,
Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц
брюшной стенки удается пальпировать напряженный и резко
болезненный желчный пузырь. В клиническом анализе крови
выявляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие
указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший
появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне
удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее
предшествует кратковременный озноб и повышение температуры тела
до 38-39(С, что может быть связано с обострением воспалительного
процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных
остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется.
Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза
увеличивается.
В основе желтушно-септической формы заболевания лежит нарушение
оттока желчи в кишечник вследствие полной или частичной
обтурации желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции,
что быстро приводит к развитию гнойного холангита, нередко
осложняющегося образованием абсцессов в печени и сепсисом. Это
одна из самых тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высокую
летальность.
Клиническая картина желтушно-септической формы заболевания
достаточно яркая. Заболевание начинается остро с появления сильных
болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку,
плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается
тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры
тела до 38-39(С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются
несколько раз в сутки; температура принимает гектический
характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность
которой постепенно нарастает.
Общее состояние больных обычно тяжелое. Больные апатичны,
сонливы, может быть спутанное сознание и дезориентация. Пульс
учащается до 100-120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в
размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий
лейкоцитоз до 18-25(109/л и выше. В биохимическом анализе крови
выявляются гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз,
щелочной фосфатазы и альдолазы. Уменьшается диурез. В клиническом
анализе мочи обнаруживают белок и цилиндры.
При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация,
может развиться септический шок, острая печеночная, почечная, а
также сердечная недостаточность. Этим больным показано срочное
оперативное вмешательство с наружным дренированием желчных
протоков и проведение интенсивной терапии, включая
целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию.
Установление точного диагноза затрудняет сходная симптоматика
вышеприведенных форм калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой неопухолевого генеза, а также сходство с
клинической картиной механической желтухи опухолевого происхождения
и вирусным гепатитом, что требует уточнения диагноза с помощью
специальных методов диагностики.
Инструментальные методы исследования.
Из инструментальных методов диагностики калькулезного холецистита
в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости,
диагностическая точность которого составляет при остром
холецистите 89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не
только установить наличие острого холецистита, осложненного
механической желтухой, но и уточнить воспаления желчного пузыря и
характер желтухи. Использование метода становится особенно
ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого
живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о
форме острого холецистита и распространенности воспалительной
процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и
решать вопросы о сроках операции.
Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех
признаках: 1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой,
называемой акустической тенью; 2) отсутствие тени желчного пузыря
и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической
тенью; 3) наличие фокальной эхо-структуры не дающей акустической
тени.
Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза
является расширение желчных протоков. На основании одного лишь
этого эхографического признака можно предположить обтурационный
характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине.
Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи
возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных
протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии
камня.
Заключительным этапом диагностического обследования больных с
механической желтухой является оценка состояния поджелудочной
железы. При сканировании преследуют две цели: диагностика рака
как возможной причины заболевания и выявления сопутствующего
острого панкреатита и определение тяжести процесса.
Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные
диагностические возможности УЗИ обуславливают необходимость
дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных
протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить
возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.
Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для
диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных
протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и
двенадцатиперстной кишке.
Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного
камня и рака БСД. Диагностика ущемленного камня базируется на
прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По
прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация
камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется
редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным
эндоскопическим признакам: увеличение БСД в размерах до 1-1,5
см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению
в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а
также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье
БСД зияет или не дифференцируется.
Эндоскопическая диагностика рака БСД обычно не вызывает
затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой
или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с
участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в
просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает
контактная кровоточивость. Диагноз рака БСД подтверждается
цитологическим исследованием биопсийного материала.
Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и
улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов
гепатодуоденальной зоны. Так как абсолютных противопоказаний для
выполнения ЭРХПГ при внепеченочном холестазе не существует, то
для своевременного установления диагноза и выбора метода лечения
ее нужно производить у каждого больного с подозрением на
обтурационную непроходимость желчных протоков. Опыт применения
ЭРХПГ показал высокую эффективность метода в выявлении причин
механической желтухи, уровня обтурации желчных протоков и в
оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической
системы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого
первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает
возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме
того, сократить сроки обследования больного.
Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных
протоков является ценным методом диагностики при обтурационном
холестазе. Будучи достаточно сложной процедурой и имея
множество осложнений, ЧЧХ должна проводится в хорошо оснащенной
операционной опытными специалистами. К ЧЧХ прибегают в случаях,
когда данные клинико-лабораторных и других методов исследования
не позволяют дифференцировать механическую желтуху от
паренхиматозной; когда не установлена природа и уровень обтурации
внепеченочных желчных протоков, а уточнить характер заболевания
методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным;
если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась
выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой
целесообразно сочетать диагностическое исследование с
внутрипротоковыми лечебными мероприятиями.
ЧЧХ, являясь точным методом диагностики заболеваний, осложняющихся
механической желтухой, по диапазону своих диагностических
возможностей она равноценна интраоперационной холангиографии, что
исключает выполнять холангиографию во время операции.
Метод компьютерной томографии является самым современным методом
исследования и весьма простым в исполнении. В норме при КТ
визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее
эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и
внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного
холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более,
острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и
менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и
рака поджелудочной железы.
Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно
безопасных методов исследования. Применение лапароскопии
противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного,
выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при
подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.
Исходя из диагностической информативности лапароскопии, применение
ее целесообразно при неясном характере желтухи и невозможности
дифференцировать желтуху механического характера от
паренхиматозной. Дифференциальная диагностика желтухи базируется
главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный
цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а
зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой
поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков
указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление
этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в
ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный
цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента
появления желтухи.
Лапароскопию при остром холецистите и панкреатите в последнее
время стали широко применять с лечебной целью для создания
холецистостомы, способствующей купированию воспалительного процесса
и устранению желчной гипертензии. Лапароскопическое дренирование
желчного пузыря позволяет отодвинуть сроки операции и выполнить
ее в холодном периоде или вообще отказаться от нее у больных с
высоким операционным риском.
При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает
необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных
с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется
как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы
так и для выявления очаговых образований в ней.
К основным показаниям к проведению сцинтиграфии относятся случаи,
подозрительные на индуративный панкреатит, и невозможность
исключить рак головки поджелудочной железы. Оно показано также
при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым
по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное
исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых
препаратов.
Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым
критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения
железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон
с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение
о характере поражения железы по результатам проведения
сцинтиграфии следует делать только после проведения
многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном
и других методах исследования.
Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном
механической желтухой заключается в устранении желтухи до
оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует
экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое
применение получили эндоскопические операции - папилосфинкеротомия и
лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное
дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента
больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено
на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их
развития, для того чтобы произвести операцию в более
благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском
и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим
методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение
диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней.
За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать
больного и оценить функциональное состояние различных систем
организма, а также полноценно подготовить больного к операции.
При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует
придерживаться активной тактики, что определяется не только
наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной
интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести
воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита.
При хирургическом лечении острого холецистита одновременно
производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках,
причем после оценки характера патологического процесса в них. У
больных с высоким операционным риском по поводу острого
холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для
разрешения желтухи - эндоскопическое транспапиллярное вмешательство,
сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным
дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и
желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и
ликвидировать желтуху.
При подготовке больных к операции и ведении их в
послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду
нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и
гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют
белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным
белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада
которых в организме составляет 14-30 дней, а аминокислотам,
которые используются организмом для синтеза органных белков. К
таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин,
вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за
3-4 дня до операции трансфузией 10-20 % раствора его в количестве
100-150 мл в сутки и продолжить в течение 3-5 дней после нее.
Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для
стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее
антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии
рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме
500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма
внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при
этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы
проявлялось его метаболическое действие.
Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной
желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние
гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким
относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению
их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и
воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва
адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной
гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической
желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы
А, В (В1, В6, В12), С, Е.
Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление
ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть
направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее
эффективным режимом антибактериальной терапии считается
интраоперационное введение антибактериальных препаратов.
Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной
терапии у больных с калькулезным холециститом и механической
желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение
послеоперационного периода и предупредить развитие острой
печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Литература:
Королев Б. А., Пиковский Д. Л. «Экстренная хирургия желчных путей»,
М., Медицина, 1990 год;
Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. «Калькулезный
холецистит», М., Медицина, 1991 год;
Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости», М., 1986;
Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев,
«Здоров’я», 1974;
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
11 Дек 2009