Кровотечение: симптомы, остановка кровотечения. Синдром кровотечения Жалобы характерные для синдрома кровотечения

Кровотечения разделаются на наружные и внутренние.
Наружные кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови наружу - через рану кожи, слизистой. Наружными скрытыми («невидимыми») кровотечениями называют кровотечения в просвет полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея), сообщающегося с внешней средой.

Внутренние кровотечения характеризуются поступлением (излиянием) крови в замкнутые полости (брюшную, плевральную полость, полость перикарда, черепа), протекают, как правило, скрыто и поэтому диагностика их весьма трудна.

В данном разделе не рассматриваются кровотечения , обусловленные травматическими повреждениями. Предметом обсуждения являются кровотечения, возникающие как осложнения при различных заболеваниях и патологических состояниях организма.

Врач в своей практике может встретиться с любыми видами кровотечений : наиболее частыми в клинике являются кровохарканье и легочное кровотечение, желудочное, кишечное, носовое, маточное кровотечение, гематурия.

Клиника острой кровопотери складывается прежде всего из:
- симптоматологии остро развившегося малокровия;
- признаков острой сосудистой недостаточности;
- проявлений со стороны кровоточащего органа (системы);
- гематологического синдрома.

Небольшие кровотечения обычно мало отражаются на общем состоянии больного, проходят незаметно или проявляются преходящей умеренной общей слабостью и головокружением, учащением пульса и незначительным падением артериального давления. Значительная потеря крови (300-350 мл и более) заметно отражается на состоянии пострадавшего, в дальнейшем, при продолжении кровотечения, может возникнуть угроза для жизни больного. Иногда кровотечение бывает настолько сильным и обильным, что в течение короткого времени приводит к смертельному исходу.

Остро развившееся малокровие в результате кровотечения характеризуется беспокойством больного, жалобами на резкую слабость, жажду, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошноту и рвоту, зевоту. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек; лицо больного осунувшееся с заостренными чертами и запавшими глазами; может наступить утрата сознания, судороги.

Клиника острого кровотечения , помимо признаков малокровия и той или иной степени сосудистой недостаточности, в ряде случаев сопровождается и проявлениями со стороны кровоточащего органа (системы) - например, одышка, кашель, нередко приступообразный при кровохарканье и легочном кровотечении; тошнота и кровавая рвота при желудочном кровотечении; выделение крови из половых путей при маточном кровотечении; изменение размеров (формы) брюшной полости при кровотечении в брюшную полость и т.д.

Внутреннее кровотечение может привести к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функции. Так, кровоизлияние в полость перикарда может привести к сдавлению сердца (тампонада), а в полость черепа - к сдавлению мозга, гематоракс может вызвать острую дыхательную и сердечную недостаточность и т.п.

Гематологический синдром острой кровопотери характеризуется прогрессирующим снижением гемоглобина, количества эритроцитов, показателя гематокрита. Однако надо помнить, что падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов в крови может продолжаться и после остановки кровотечения вследствие компенсаторной гидремии.

Больных с кровотечениями условно можно разделить на две групп:
I группа кровотечений - явное («видимое») кровотечение, где диагноз не труден (кровавая рвота, легочное кровотечение и т.п.) - здесь требуется госпитализация и уточнение локализации кровотечения, определение тяжести кровотечения, анемии.
При продолжающемся кровотечении , повторяющихся кровотечениях с установленной локализацией поражения может возникнуть вопрос о хирургическом вмешательстве. Оказание неотложной помощи хирургического или медикаментозного характера в каждом отдельном случае решается индивидуально, исходя из конкретных ситуаций. Например, при тромбоцитопенической пурпуре в случаях резкого обострения с профузным кровотечением, когда все медикаментозные методы оказываются неэффективными, возникает необходимость в спленэктомии. Или другой пример: если носовое кровотечение обусловлено повреждением слизистой носа, травмой, то неотложная помощь будет заключаться в применении хирургического пособия (компетенция ЛОР-врача); если же носовое кровотечение возникает при гипертонической болезни - усиление гипотензивной терапии.

II группа кровотечений - больные с подозрением на кровотечение. Диагноз скрытого внутреннего кровотечения предполагается на основании синдрома сосудистой недостаточности и признаков малокровия, уточняется (подтверждается) диагностическими исследованиями -эндоскопические, пункционные методы и т.д.; консультациями специалистов: хирурга, гинеколога, уролога и др.
В этих случаях особенностью работы врача является и то, что специалистов нужно приглашать «на себя», а не возить (водить) больного по специалистам.

Вопрос о количестве кровопотери , интенсивности кровотечения приходится решать также на основании анамнеза, общей клинической картины, выраженности коллапса, уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, показателя ге-матокрита.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Введение

4. Диагностика болезней кишечника

Заключение

Список литературы

Введение

Желудочно-кишечное кровотечение -- кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта. Может быть острым и хроническим, явным и скрытым, однократным и рецидивирующим.

Источник желудочно-кишечного кровотечения может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Кровотечением осложняются язвенная болезнь, эрозивный гастрит, синдром Маллори -- Вейсса (желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте), варикозное расширение вен пищевода и желудка, неспецифический язвенный колит, дивертикулы и полипы кишечника, доброкачественные и злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, геморрой и др.

Желудочно-кишечные кровотечение вызывает изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и величины кровопотери. В зависимости от величины кровопотери различают легкое, средней тяжести и тяжелое желудочно-кишечные кровотечение при массивной кровопотере кровотечение называют профузным.

В клинической картине желудочно-кишечные кровотечение на первый план обычно выступают симптомы кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, спутанность сознания, тахикардия, артериальная гипотензия). При легких степенях желудочно-кишечные кровотечение могут наблюдаться головокружение, слабость, незначительная бледность, при массивных кровотечениях -- коллапс, падение сердечной деятельности. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться рвотой алой кровью (гематемезис), а также кровью, измененной под действием желудочного сока, -- так называемой кофейной гущей. Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен также дегтеобразный кал (мелена). При кровотечениях из тонкой кишки темно-красная кровь обычно равномерно перемешана с испражнениями. Выделения алой крови из заднего прохода свидетельствуют, что источник желудочно-кишечного кровотечения располагается в ободочной или прямой кишке.

Цель работы - рассмотреть специфику желудочно-кишечного кровотечения.

Задачи работы - изучить синдром кишечного кровотечения; охарактеризовать синдром желудочного кровотечения; рассмотреть методы исследования и клинику при желудочно-кишечных кровотечениях.

1. Синдром желудочного кровотечения

Такое кровотечение является симптомом разнообразных заболеваний. Причин, приводящих к желудочному кровотечению, много (более 60). Прежде всего, это основные причины, непосредственно связанные с поражением желудка: эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка, рак желудка, разрывы стенки желудка при рвоте, острые лекарственные язвы (при приеме гормонов и лекарственных средств типа аспирина). Одной из частых причин кровотечения является цирроз печени, так как при этом заболевании происходят расширение и истончение вен пищевода и верхней части желудка, которые могут повреждаться и стать причиной кровотечения Справочник практического врача. / Под ред. Л. И. Воробьева, 3-е изд., перераб. и доп. - в 2-х томах, - М.: Медицина, 1999. C. 112..

Развитие заболевания

При возникновении желудочного кровотечения кровь накапливается в желудке, часть ее поступает в двенадцатиперстную кишку, а часть с рвотой выделяется наружу. В зависимости от объема кровопотери возникает малокровие, которое в тяжелых случаях может привести к смерти больного.

Симптомы

Желудочные кровотечения возникают, как правило, внезапно. Ранними признаками являются общая слабость, головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов. При массивной кровопотере может развиться внезапная слабость, вплоть до потери сознания. Тяжесть состояния больного зависит от массивности и быстроты кровопотери. Основными проявлениями желудочного кровотечения являются кровавая рвота и дегтеобразный стул. По цвету рвотные массы напоминают кофейную гущу, что обусловлено воздействием соляной кислоты желудочного сока на излившуюся кровь: образуется солянокислый гематин, имеющий темно-коричневый цвет. Такая рвота может возникнуть от переполненного кровью желудка обычно через несколько часов или через сутки от начала кровотечения. При быстром темпе кровотечения возможна рвота кровью обычного цвета или в виде сгустков. Излившаяся в просвет желудка кровь выделяется через кишечник, при этом каловые массы имеют дегтеобразный вид и неприятный запах. Небольшие кровотечения распознаются с трудом, иногда лишь при специальном обследовании.

Диагностика

Желудочное кровотечение диагностируется на основании жалоб и осмотра больного. При подозрении на желудочное кровотечение в экстренном порядке должна быть выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) -- осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки через специальный прибор.

Больные с любой степенью выраженности желудочного кровотечения должны быть госпитализированы в стационар. До госпитализации запрещается принимать жидкость и пищу, на верхнюю область живота кладут холодную грелку; перевозить больного лучше в положении лежа. При поступлении в стационар, осуществляя ЭГДС, производят эндоскопическую остановку кровотечения. Проводится специальная терапия, направленная на предупреждение рецидива кровотечения, восполняется потерянная кровь. При безуспешности попыток остановки кровотечения или его рецидиве производится хирургическое вмешательство Медицина. / Под ред. Белова М.М. - М.: Научная книга, 2002. C. 133..

2. Синдром кишечного кровотечения

При подозрении на желудочное кровотечение в амбулаторно-поликлинических условиях показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение. Решающее значение в диагностике заболевания, послужившего причиной кровотечения, и в выявлении его источника имеют данные гастроскопии, дуоденоскопии, интестиноскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. В тех случаях, когда эндоскопическое исследование невозможно, проводят экстренное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишечник. Если перечисленные диагностические методы (включая эндоскопические) не позволили установить источник желудочного кровотечения, а оно продолжается и носит профузный характер, прибегают к диагностической лапаротомии.

Лечение больного с желудочным кровотечением должно включать мероприятия, направленные на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. Показаны строгий постельный режим, максимальный физический и психический покой. При легком кровотечении назначают холод на живот, механически и химически щадящую пищу (стол и хирургический), проводят коррекцию водно-электролитного баланса, вводят викасол внутримышечно), хлорид или глюконат кальция, витамины, сердечно-сосудистые аналептики.

При желудочно-кишечных кровотечениях средней тяжести, кроме того, переливают препараты крови и кровезаменители. Количество и качественный состав вводимых жидкостей зависят от показателей гемодинамики (частоты пульса, артериального и венозного давления), числа эритроцитов в крови, уровня гемоглобина и гематокритного числа, показателей кислотно-щелочного равновесия и др. С целью остановки желудочного кровотечения при эндоскопическом исследовании проводят прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими средствами, аппликацию на него аэрозольных пленкообразующих препаратов, диатермо- или лазерную коагуляцию источника кровотечения, электроэксцизию полипов, введение склерозирующих средств в расширенные вены пищевода и желудка и др. Методы лечебной эндоскопии более эффективны при кровотечениях, обусловленных поверхностными поражениями слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта Котешева А.А. Заболевания кишечника. Лечение и профилактика. - М.: Медицина, 2005. C. 119..

3. Диагностические методы исследования

Рентгенологическое исследование тонкой кишки позволяет определить ее структуру и функциональные особенности. Перед исследованием больному предлагают выпить контрастную взвесь, состоящую из 100 г сульфата бария и такого же количества воды. Через 2,5 часа начинается поступление взвеси в слепую кишку. Более ранний и более поздний переход взвеси из тонкой кишки в слепую свидетельствует о нарушении моторной функции тонкой кишки. Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится после приема бариевой взвеси через рот либо после вливания ее при помощи клизмы в прямую кишку (ирригоскопия). Когда взвесь введена через рот, поступление ее в слепую кишку происходит через 2,5 часа. Через 3-6 часов заполняется восходящий отдел, через 12 часов - поперечная ободочная кишка. Через 24 часа толстая кишка может быть видна на всем протяжении. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушение моторной функции толстой кишки, дает представление о ее длине, положении, форме, тонусе. Вливание контрастного вещества при помощи клизмы (200 г взвеси сульфата бария на 1,5 л воды) позволяет выявить сужения, спаечные процессы и состояние рельефа слизистой толстой кишки Котешева А.А. Заболевания кишечника. Лечение и профилактика. - М.: Медицина, 2005..

Эндоскопия (от греч. endos - внутри, scopio - смотрю) - исследование полых или трубчатых органов, заключающееся в непосредственном осмотре их внутренней поверхности с помощью особых приборов - эндоскопов.

Эндоскопическое исследование, позволившее диагностировать недуги на ранних стадиях, было внедрено в середине XX века. В последние годы разработаны новые виды эндоскопов (фиброскопы), основное преимущество которых перед применявшимися ранее - гибкость, что намного облегчает исследование и делает его практически безопасным.

Эндоскопия при заболеваниях кишечника применяется для исследования двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректо-романоскопия), толстой кишки (колоноскопия). В каждом конкретном случае эндоскопия проводится с помощью специального эндоскопа, несколько отличающегося по устройству в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями исследуемого органа. Эндоскопы именуются по названию того органа, для исследования которого они предназначены.

Диагностическая ценность эндоскопии увеличивается благодаря возможности во время процедуры брать материал с поверхности слизистой оболочки осматриваемого органа для цитологического исследования - изучения формы и структуры клеток ткани, или биопсии (от греч. bios - жизнь, opsis - зрительное восприятие) - дальнейшего микроскопического исследования ткани.

Анализ кала - важная составная часть обследования больного с заболеванием кишечника. Он включает макроскопическое, микроскопическое и простое химическое исследование. Микробиологическое исследование кала производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание.

К исследованию кала на скрытую кровь больного готовят трехдневной диетой, исключающей мясные и рыбные продукты.

Макроскопическое исследование кала Суточное количество кала у здорового человека зависит от качества и количества пищи и в среднем равно 100-200 г. Количество кала увеличивается при обильной растительной пище, плохом ее усвоении (например, при заболеваниях поджелудочной железы), ускорении перистальтики; и уменьшается при преимущественно белковой пище, запорах, голодании.

Форма кала в значительной степени определяется его консистенцией. При запорах кал плотный, при спастическом колите он имеет форму комочков («овечий кал»). Лентовидная форма испражнений может быть при наличии опухоли в прямой кишке или спазме сфинктера.

Консистенция кала зависит от содержания воды, жира и клетчатки. При обильном содержании жира консистенция становится мазевидной. При поносах кал жидкий, в нем просматриваются частицы непереваренной пищи с различными примесями: при холере примесь имеет вид рисового отвара с хлопьями слизи, при брюшном тифе - вид горохового супа. Если в кишечнике преобладают бродильные процессы, испражнения рыхлые, пенистые.

Цвет кала зависит от наличия в нем желчных пигментов. Если желчь в кишечник не попадает, кал приобретает серый цвет. Окраска зависит также от употребляемых продуктов: при молочной пище кал имеет светло-желтый цвет, при мясной - темный, зеленые овощи придают калу зеленоватый оттенок, черника и черная смородина - коричневый, печенка и кровавая колбаса - черный цвет.

Некоторые лекарственные вещества также способны влиять на окраску кала: уголь, висмут, железо, карболен окрашивают его в черный цвет, сантонин и ревень - в коричневый или красноватый, многие антибиотики при приеме внутрь придают калу золотисто-желтый цвет.

Непереваренные остатки пищи могут быть и в нормальном кале; чаще всего это частицы растительной пищи (кожура и зернышки ягод, зерна гороха и т. п.) или кусочки хрящей, сухожилий. При нарушении переваривания жира кал имеет блестящий, жирный вид.

Из патологических составных частей кала слизь, кровь и гной видны невооруженным глазом, если они происходят из толстой кишки. Будучи выделенной в тонкой кишке, слизь перемешивается с калом, а элементы крови (лейкоциты и эритроциты) разрушаются.

Слизь, располагающаяся комочками или тяжами на поверхности кала, свидетельствует о воспалительных изменениях толстой кишки. Для язвенного колита и дизентерии характерно выделение слизи, окрашенной кровью. При геморроидальных кровотечениях неизмененная кровь заметна на поверхности кала. Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, распад опухоли).

Камни из желчного пузыря и поджелудочной железы могут быть обнаружены в кале после приступа колики. Микроскопическое исследование кала проводится для выявления остатков пищи, клеточных элементов отделяемого кишечной стенки, слизи, яиц гельминтов, простейших.

Мышечные волокна, потерявшие под действием ферментов поперечную исчерченность, у здорового человека обнаруживаются лишь в единичных экземплярах. Большое их количество (креаторея) отмечается при ускорении транзита кишечного содержимого; появление же сохранивших исчерченность волокон говорит о ферментативной недостаточности. Соединительная ткань в кале - свидетельство недостаточности желудочного переваривания.

Крахмала в нормальном кале совсем нет или его количество минимально. Увеличение количества крахмала (амилорея) чаще всего связано с заболеванием тонкой кишки, когда вследствие усиленной перистальтики он не успевает расщепиться.

Лейкоциты в нормальном кале встречаются в единичных экземплярах. Большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, появляются при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак).

Эритроциты обнаруживаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. При более высоком расположении поражений эритроциты успевают разрушиться, и вопрос о наличии в кале крови решается с помощью химической реакции.

Клетки злокачественных опухолей могут быть выявлены только при расположении новообразования в прямой кишке.

Важным элементом микроскопического исследования является обнаружение в кале простейших (амеб, лямблий, балантидий) и яиц гельминтов (аскарид, остриц, цепней, власоглавов), которые не содержатся в кале здорового человека.

Химическое исследование кала чаще всего применяется для обнаружения в нем крови. Это имеет большую диагностическую ценность для выявления изъязвления и новообразований желудочно-кишечного тракта Медицина. / Под ред. Белова М.М. - М.: Научная книга, 2002..

4. Клиника

Проявления острого аппендицита зависят от характера патологических изменений в отростке, его расположения, возраста больного, а также присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации, чаще всего в верхней половине живота или области пупка. Через 4-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации боли с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на то, что воспаление захватило все слои стенки червеобразного отростка.

Локализация боли зависит также от расположения червеобразного отростка: при типичном его положении больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при тазовом положении - над лобком. Длительность болевого приступа может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Чаще всего боль, сохраняющаяся в течение суток и более, свидетельствует о значительных изменениях в аппендиксе.

Частый симптом острого аппендицита - тошнота, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Больной, чтобы уменьшить боль, лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку.

Температура тела часто повышена до 37,5-38°С. Чем тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб.

Течение острого аппендицита у детей, пожилых людей и беременных имеет свои особенности. У детей наблюдается быстрое прогрессирование воспалительного процесса и развитие перитонита (воспаление брюшины). Диагностика же острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе характерны для многих заболеваний детского возраста, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. Поэтому боль в животе у ребенка - тревожный симптом, который требует консультации специалиста (педиатра или детского хирурга) Справочник практического врача. / Под ред. Л. И. Воробьева, 3-е изд., перераб. и доп. - в 2-х томах, - М.: Медицина, 1999..

Геморрой - болезнь, обусловленная расширением венозных сосудов прямой кишки. Название болезни произошло от греческого слова haimorrhois - «кровотечение», поскольку основным проявлением недуга являются кровотечения из геморроидальных узлов, различные по степени выраженности и продолжительности.

Симптомы болезни сначала незначительны: дискомфорт в области анального отверстия, умеренный зуд, небольшая кровоточивость. Однако если геморрой не лечить, то болезнь прогрессирует: в переполненных кровью геморроидальных узлах развивается воспаление, боль усиливается. Акт дефекации становится мучительно болезненным, что вынуждает многих больных воздерживаться от естественных отправлений.

Такое воздержание ведет к усилению запоров и еще больше повышает давление в венозной системе. Обычно выраженное обострение длится 10-15 дней. За счет повторных кровотечений (достаточно обильных) давление в венах постепенно снижается, узлы исчезают, и воспалительный процесс стихает. Однако если не лечить геморрой, через некоторое время обострение может повториться.

Еще одним симптомом хронического геморроя, наряду с болью и кровотечением, является выпадение внутренних узлов наружу. Сначала это происходит только во время акта дефекации при натуживании; после этого узлы убираются самостоятельно. Однако через некоторое время для их вправления требуется помощь самого больного. Затем, по мере прогрессирования болезни, узлы начинают выпадать не только во время дефекации, но и при сильном кашле, чихании и даже при обычной ходьбе. Может возникнуть ситуация, когда выпавшие узлы невозможно будет вправить (подобно ущемленной грыже). В этом случае требуется немедленная хирургическая помощь Кэлли Э. Пищеварительная система: болезни и их лечение. - СПб.: Норинт, 2000. C. 115..

Острый энтероколит - это острое заболевание слизистой оболочки кишечника (толстой и тонкой кишок), которое обычно сочетается с поражением слизистой оболочки желудка (гастроэнтероколит).

Проявления острого гастроэнтероколита весьма разнообразны: от легкой, почти бессимптомной, формы до резко выраженных, тяжелых местных и общих явлений, которые могут привести к смертельному исходу. Заболевание начинается внезапно, обычно через 3-4 часа после приема недоброкачественной пищи. Отмечено, что, чем позже от момента приема пищи появляются признаки заболевания, тем тяжелее оно протекает.

Типичными проявлениями острого гастроэнтероколита являются потеря аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота сначала пищей, а затем желчью, понос различной частоты. Больные жалуются на чувство давления, распирания и боли в подложечной области, слабость, головокружение. Температура тела может быть повышена. Иногда повышению температуры предшествует озноб. Больной бледен, пульс учащен, язык обложен серовато-белым налетом, изо рта неприятный запах.

Проявления хронического энтероколита весьма многообразны и связаны с фазой заболевания, состоянием иммунной и нервной систем организма, выраженностью дисбактериоза.

Чаще всего больные жалуются на расстройство функции опорожнения кишечника, что проявляется в виде поноса или запора, чередования поносов и запоров. Понос (диарея), как было отмечено ранее, характеризуется частым опорожнением кишечника и выделением неоформленных каловых масс. Чаще всего причиной поноса является усиление перистальтики кишечника, вследствие чего в толстой кишке не успевает всосаться вода. Более редкая причина - вторичное разжижение каловых масс из-за повышенной кишечной секреции, которая возникает в результате длительной задержки каловых масс в толстой кишке.

В случае преимущественного поражения тонкой кишки (энтерит) стул бывает 3-4 раза в день, обильный, дефекация безболезненная; позывы к дефекации возникают спустя 20-30 минут после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе. Если поражена толстая кишка (колит), стул может учащаться до 10 и более раз в сутки, причем количество каловых масс уменьшается. Иногда каловые массы густо перемешаны со слизью.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое циклически протекающее заболевание с образованием в периоды обострения язв. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки кишки (а иногда и подлежащих тканей), процессы заживления которого нарушены или существенно замедлены.

Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, она наблюдается у 5% взрослого населения, причем городские жители страдают этим заболеванием чаще, чем сельские. У мужчин трудоспособного возраста (25-50 лет) язвенная болезнь бывает в 6-7 раз чаще, чем у женщин. Но в пожилом возрасте недуг практически с одинаковой частотой отмечается у представителей обоих полов.

Наиболее характерной для язвенной болезни является триада признаков: боль, рвота и кровотечение, сопровождающиеся появлением крови в рвотных массах или кале. Боль является ведущим симптомом язвенной болезни. Она характеризуется периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, применения тепла и лекарственных средств.

При расположении язвы в двенадцатиперстной кишке боли в большинстве случаев достаточно интенсивные и имеют ряд особенностей. Они локализуются в эпигастральной области или несколько вправо от средней линии живота; часто появляются натощак, ночью или рано утром, проходят после приема пищи или ощелачивающих средств («голодные» боли). Нередко наблюдаются поздние боли, возникающие через 1,5-3 часа после приема пищи.

Рвота отмечается у 70-75% больных. Возникает она обычно без предшествующей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения.

Изжога наблюдается у 60-85% больных. Она характерна для периодов обострения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодический, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением моторной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось ранее. Запор при язвенной болезни - явление нередкое. Он связан с погрешностями питания и постельным режимом в периоды обострений. Частыми симптомами недуга являются отрыжка, срыгивание и саливация (повышенное слюноотделение).

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных. Большие кровотечения вызваны нарушением целостности стенок артерий в районе язвы. Обычно кровотечение возникает в период обострения заболевания, но иногда наблюдается и в период ремиссии - после физического или нервного напряжения, погрешности в пище, инфекции (например, при гриппе).

Характерными симптомами кровотечения являются кровавая рвота и черный (дегтеобразный) стул (мелена), который обычно появляется через 6-8 часов после начала кровотечения, а иногда и позже. Первые проявления острого малокровия (анемии) возникают лишь при достаточно массивном кровотечении. В этом случае могут наблюдаться головокружение, тошнота, обморок, бледность, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления. Боли в период кровотечения могут даже уменьшаться. Надо отметить, что почти у половины больных желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым проявлением язвенной болезни.

Заключение

Различные заболевания внутренних органов протекают с характерными для них стадиями болезни. Однако, рассматривая данный вопрос в целом, можно выделить следующие наиболее характерные для многих болезней стадии:

Бессимптомный доклинический период болезни. Для большинства болезней точно установить момент их возникновения практически невозможно. Это в значительной степени связано с наличием компенсаторно-приспособительных реакций организма и недостаточной эффективностью современных лабораторно-поисковых методов;

Продромальный период с первыми клиническими проявлениями. Данную стадию заболевания выделяют не часто. Две вышеуказанные стадии наиболее характерны для целого ряда заболеваний, таких, как атеросклероз, онкологические заболевания;

Период развернутых клинико-анатомических проявлений. Эту стадию болезни часто называют «манифестной» (от лат. - обнаружение, проявление). На этой стадии заболевания отмечаются выраженные изменения в структуре и функциях органов и тканей, а, следовательно, и характерные клинические симптомы. Данный период заболевания может закончиться реконвалесценцией (от лат. - вновь + поправляться, выздоравливать), смертью или переходом болезни в хроническую форму. При выздоровлении организм леченный или нелеченный (с помощью собственных защитных сил) ликвидирует возникшие патологические изменения. Часто при протекании заболевания возникают характерные для него осложнения (например перфорация и кровотечение при язвенной болезни).

Для многих заболеваний является характерным чередование нескольких стадий:

Затухания заболевания, или ремиссии (от лат. - понижение, уменьшение, т. е. временное ослабление проявлений болезни);

Обострения, или рецидива (от лат. - возвращающийся) - возврат болезни после кажущегося полного выздоровления или наступающий на фоне относительного клинического благополучия.

Диагностика позволяет выявить основные нарушения, которые могут случиться, поэтому вовремя проведенное обследование (если пациент обратился вовремя за врачебной помощью) поможет избежать многих осложнений.

Список литературы

Котешева А.А. Заболевания кишечника. Лечение и профилактика. - М.: Медицина, 2005.

Кэлли Э. Пищеварительная система: болезни и их лечение. - СПб.: Норинт, 2000.

Медицина. / Под ред. Белова М.М. - М.: Научная книга, 2002.

Привес М.Г. Анатомия человека. - М.: Медицина, 2005.

Справочник практического врача. / Под ред. Л. И. Воробьева, 3-е изд., перераб. и доп. - в 2-х томах, - М.: Медицина, 1999.

Подобные документы

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения. Оценка степеней кровопотери. Симптомы кровотечений из разных отделов пищеварительного тракта. Эндоскопическая диагностика, этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях, методы лечения.

реферат , добавлен 19.03.2011


Основные причины кровотечений: медикаментозные, стрессовые, эндокринные. Частота кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Классификация тяжести кровопотери Американской Коллегии хирургов 1998 г. Дифференциальная диагностика анемий.

презентация , добавлен 06.11.2015


Анамнез заболевания и объективное исследование больного. Лабораторные данные и рентгенологическое исследование. Первоочередные лечебные мероприятия и хирургическое вмешательство. Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

доклад , добавлен 31.03.2009


Клиническая картина при остром желудочно-кишечном кровотечении. Симптомы желудочно-кишечного кровотечения: из пищевода, желудка, верхних отделов тощей кишки, толстой кишки в просвет желудочно-кишечного тракта. Действия медицинской сестры при кровотечении.

презентация , добавлен 30.05.2012


Клинические проявления острых желудочно-кишечных кровотечений. Основные степени кровотечения. Срочная госпитализация больного. Основные мероприятия, которые должна произвести медицинская сестра при проявлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения.

презентация , добавлен 03.03.2016


Хирургические гастродуоденальные кровотечения, причины кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Остановка кровотечения при язвенной болезни, портальная гипертензия, определение кровопотери. Акушерские кровотечения, геморрагический шок и синдром ДВС.

реферат , добавлен 19.02.2010


Профилактика желудочно-кишечного кровотечения при остром поражении гастродуоденальной слизистой оболочки. Проведение колоноскопии, энтероскопии, диагностической лапаротомии и ректороманоскопии. Лечение хронических и острых болезней органов пищеварения.

реферат , добавлен 11.10.2015


Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, его сущность и особенности. Эзофагогастродуоденоскопия и гастроскопия, их роль и значение для обследования пищевода и желудка. Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям органов желудочно-кишечного тракта.

курсовая работа , добавлен 31.05.2014


Сущность желудочно-кишечного кровотечения и его последствия. Источники и виды кровотечений, их причины и классификация по этиологическому признаку. Опасные осложнения. Симптомы патологии и доврачебная помощь. Список кровоостанавливающих препаратов.

презентация , добавлен 04.03.2017


Острые желудочно-кишечные кровотечения: основные симптомы и причины их возникновения. Клиническая картина, механизм развития. Три степени кровотечения и их характеристика. Заболевания, при которых могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения.

сборник

клинических задач

для итоговой государственной аттестации

по специальности «Лечебное дело»

Основные синдромы хирургической патологии

СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Çàäà÷à ¹1

В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.

Задания

• 
  1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
• 
  2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.
• 
  3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз:

Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия.

2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

а) остановка кровотечения;

б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина);

в) туалет раны;

г) наложение стерильной повязки на рану;

Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках;

д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;

е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).

Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.

Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.

На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.

Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.

Çàäà÷à ¹2

На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо.

В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.

Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.

Задания

• 
  
• 
  
• 
  3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, применительно к данной ситуации (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.

Ставится на основании:

а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;

б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых опасных для жизни.

а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины.

Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен.

б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга).

в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).

г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.

д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.

е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии.

ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.

з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препаратами).

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Çàäà÷à ¹3

К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу.

Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5х3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.

Задания

• 
  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
• 
  2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
• 
  3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.

а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;

б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;

д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме) .

Çàäà÷à ¹4

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул - такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре : некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания

• 
  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
• 
  2. Какие дополнительные исследования следует провести.
• 
  3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.
• 
  4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.
• 
  5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сывороток.

Эталон ответа

1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Строгий постельный режим.

2. Успокоить больного.

3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.

4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

• 
  ФГДС. Если содержимое желудка кровь, - кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.
• 
  Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон - аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.
• 
  Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.
• 
  При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.

Эта операция на высоте кровотечения - мера вынужденная.

5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.

Çàäà÷à ¹5

В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.

Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей “не хватает воздуха”. АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.

Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень Hb в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.

Задания:

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?
3. 
   Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

Эталон ответа

1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень Hb 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.

2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.

До прибытия бригады необходимо обеспечить:

а) полный покой;

б) холод на живот;

в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин);

г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;

д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.

5. Набор составить согласно алгоритму.

Çàäà÷à ¹6

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз

Рак правой молочной железы IV стадии T 4 N 2 M 1, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит.

Измеряются пульс, артериальное давление.

2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:

1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

2. Затем производится тугая тампонада раны.

3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.

В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Çàäà÷à ¹7.

Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент- бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.

Объективно : при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине- багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз - геморроидальное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации.

б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;

б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин);

в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.

г) холод на анальную область;

д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл);

е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;

ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 7

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Синдром кровотечения и кровопотери

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о причинах, видах, клинической картине, диагностике и принципах лечения различных видов кровотечений; знания о правилах оказания ПМП при острой кровопотере.

Формирование: знаний по вопросам:

1 . Кровотечение, определение. Причины, вызывающие кровотечение.

2. Классификация кровотечений. Кровопотеря, степени тяжести кровопотери. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

3. Общие и местные симптомы кровотечений. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: виды кровотечений, их клинические признаки, методы диагностики, правила оказания первой медицинской помощи при кровотечениях, правила оказания ПМП при острой кровопотере. .

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 29-31, стр. 31-36

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема: Синдром к ровотечения и кровопотери

Вопросы:

1. Кровотечение, определение. Причины, вызывающие кровотечение. Классификация кровотечений.

1. Кровотечение, определение. Причины, вызывающие кровотечение. Классификация кровотечений. Общие и местные симптомы кровотечений.

Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Оно может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

Различают артериальное кровотечение, венозное, капиллярное, смешанные, паренхиматозное кровотечения.

О виде кровотечения судят по характеру вытекающей струи и цвету крови. Самое опасное артериальное.

Артериальное кровотечение - алая кровь, вытекает пульсирующей струей (Рис. слева, а).

Венозное - может бить сильной струей с шумом, но венозная струя всегда слабее артериальной, окраска крови при этом более темная, темно-вишневого цвета (Рис. слева, б).

Капиллярное - возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении, струи нет, кровотечение всей поверхности раны. Цвет крови смешанный меду алым и темно-вишневым

Паренхиматозное - возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни. По существу, это капиллярное кровотечение, но из внутренних органов, где богатая капиллярная сеть и кровотечение сильное. Кроме того, оно трудно диагносцируется, так как при этом отсутствуют местные симптомы кровотечения.

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.

При наружном кровотечении - кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. Наружные кровотечения - являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.

При внутреннем кровотечении - кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя некоторую припухлость синего цвета, называемую кровоподтеком . Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, которую и заполняет, ее называют гематомой .

Причины кровотечений : ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), одним словом - все, что повреждает ткани и стенки сосудов.

Если кровью пропитываются ткани и на поверхности кожи образуется "синяк", то такое состояние называется кровоподтеком.

Если кровь изливается из сосуда, расслаивает ткани и скапливается в образовавшейся полости, то такое образование называется гематомой.

Если кровь изливается из сосуда и скапливается в полостях, то такое состояние называется:

гемиперитонеум - если кровь изливается из сосуда и скапливается в брюшной полости;

гемоторакс - если кровь изливается из сосуда и скапливается в плевральной полости;

гемартроз - если кровь изливается из сосуда и скапливается в полости сустава;

Местные симптомы кровотечения

Наличие раны;

Факт истечения крови;

Цвет истекающей крови;

Характер струи;

Общие симптомы кровотечения

Значение общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна так как местные симптомы кровотечения отсутствуют. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

Классические общие признаки кровотечения:

1. Необычная, бросающаяся сразу в глаза, бледность и влажность кожных покровов.

2. Тахикардия, пульс выше 90 ударов в мин.

3. Снижение артериального давления (АД) ниже 120/80.

Безусловно, выраженность симптоматики зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

4. Жалобы:

Слабость;

Головокружение, особенно при подъеме головы, "темно в глазах", "мушки" перед глазами, при перемене положения туловища

Ортостатический коллапс: обморок при перемени горизонтального положения на вертикальное;

Чувство нехватки воздуха;

Беспокойство;

Тошнота.

5. При объективном исследовании:

Бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;

Гиподинамия;

Заторможенность и другие нарушения сознания;

Тахикардия, нитевидный пульс;

Снижение АД;

Одышка;

Снижение диуреза.

По материалам сайта http://neboleem.net/

2. Кровопотеря, степени тяжести кровопотери. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 80% крови, а 16-20% - в депо. При одномоментной потери крови на 50% - наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту - 250 мл).

Признаки кровопотери (общие):

Жажда (губы трескаются, язык и слизистая ротовой полости сухая);

Шум в ушах;

Круги перед глазами;

Сонливость (зевота);

Кожа бледная, холодная, холодный, липкий пот;

Снижение АД, изменение дыхания (норма 16 раз в минуту), частый пульс, брадикардия.

Процесс свертывания крови происходит за 5 - 6 минут.

Последствия кровотечения для человека определяются 2-мя факторами: объемом кровопотери и временем кровотечения. Наиболее опасна острая кровопотеря .

По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: I - до 15% ОЦК - легкая; II - от 15 до 50% тяжелая; III кровопотеря свыше 50% считается запредельной, так как при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.

Лабораторная диагностика кровопотери осуществляется по следующим показаателям: ОЦК - объем циркулирующей крови, самы достоверный показатель; гемоглобин - при острой кровопотере может не меняться в первые сутки, гематокрит - соотношение жидкой и клеточной частей крови.

Геморрагический шок - это реакция организма на травмирующий фактор (более 10 минут).

Коллапс - это сосудистая реакция (10 минут).

Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизневажные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% - появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено.

Травматический шок - тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) - в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса.

Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов (1810-1881):

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»

ТОРПИДНАЯ ФАЗА «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»

Симптомы . В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений - эректильная фаза. Затем наступает - торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Описание Н.И.Пирогова

Различают степени шока:

I степень - явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.

II степень - АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.

III степень - тяжелое состояние, АД - 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.

IV степень - состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.

Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.

В основу классификации положены наиболее значимые клинические симптомы, отражающие реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в такой ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для трансфузии эритроцитной массы.

Степень тяжести кровопотери примерно можно рассчитать по шоковому индексу (ШИ) Альговера:

соотношение пульса к систолическому давлению . В норме он составляет 0,5-0,6,

При легкой кровопотере - 1,0;

При кровопотере средней степени тяжести - 1,5;

При тяжелой кровопотере - 2,0.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала до госпитализации, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными из-за успевшей развиться гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует определять по показателям, наиболее отличающимся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется приемлемой и удобной для клиники ургентной хирургии как минимум по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, определение кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет по показаниям начать инфузионную терапию и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

3. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери.

Первая медицинская помощь при острой кровопотере

1. Временная остановка наружного кровотечения (см. "Методы временной остановки кровотечений"), доставка пациента в ближайший стационар хирургического профиля для окончательной остановки кровотечения.

2. Г оспитализация пациента санитарным транспортом (вызов скорой помощи)

При внутреннем кровотечении:

Горизонтальное положение для пациента, покой;

Холод на место кровотечения, на 30 мин, каждые 2 часа;

Викасол, децинон в/мышечно, глюконат кальция в/венно;

Внутривенная капельная инфузия любого кровезаменителя, аминокапроновой кислоты

Госпитализация пациента санитарным транспортом, в положении лежа (вызов скорой помощи)

Тема 8

^ СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

НАРУЖНОЕ И ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Учебные вопросы:

1. Виды кровотечений

2. Внутренние кровотечения.

1. Виды кровотечений

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда. Причины кровотечений чрезвычайно разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (укол, разрез, удар, размозжение и другие). Кровотечения представляют наибольшую опасность. Потеря 1-1,5 литра крови может привести к тяжелым последствиям и даже в ряде случаев к смертельным исходам. Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или естественных отверстий тела наружу, принято назвать наружными . Кровотечения, при которых кровь скапливается в полости тела, называются внутренними. Кровь может излиться в грудную, брюшную полости, в полость околосердечной сумки, в полость сустава. Бывают скрытые кровотечения, которые можно обнаружить лишь при лабораторном исследовании. Среди наружных кровотечений чаще всего наблюдаются кровотечения из ран, а именно:

Артериальное – кровотечение из поврежденных артерий при глубоких рубленных, колотых ранах. Артериальная кровь ярко-красного цвета бьет сильной пульсирующей струей из поврежденных артерий, в которых она находится под большим давлением. Артериальное кровотечение наиболее опасное. При повреждении крупных артерий, аорты в течение нескольких минут может произойти кровопотеря несовместимая с жизнью и пострадавший умирает.

Венозное – возникает при повреждении вен. Происходит обильное вытекание крови темного цвета. Кровь вытекает медленно, равномерной струей. При опускании конечности вниз венозное кровотечение усиливается, а при поднятии вверх – уменьшается, иногда даже останавливается. Прижатие кровоточащего сосуда ниже места ранения останавливает кровотечение, а прижатие выше места ранения усиливает – его.

Смешанное – когда в ране кровоточат одновременно вены и артерии. Чаще всего такое кровотечение наблюдается при глубоких ранах.

Капиллярное – возникает при повреждениях мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах поверхностных ранах. При повреждении капилляров кровь сочится, как из губки, вытекает по капле. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно.

^ Паренхиматозное кровотечение . Печень, селезенка, почка и другие паренхиматозные органы имеют очень развитую сеть артериальных, венозных сосудов и капилляров.

При повреждении этих органов нарушается целость сосудов всех видов и возникает обильное кровотечение, называемое паренхиматозным. Оно сходно с капиллярным кровотечением, но опаснее, так как сосуды этих органов не спадаются.

Дети тяжело переносят кровопотери, ввиду того, что у них недостаточно развиты компенсаторные возможности. Для годовалого ребенка представляет опасность потеря крови в количестве 200 мл. При быстрой потере крови ребенок может погибнуть, потеряв менее 1/3 общей массы циркулирующей крови. Причиной смерти при кровотечениях является резное уменьшение количества жидкости в сосудах, выраженное снижение кровяного давления, обеднение центров головного мозга кровью и кислородом.

^ 2. Внутренние кровотечения

Диагностика внутренних кровотечений, при которых нет никаких наружных проявлений (выделение крови из физиологических отверстий, с мочой, скалом), очень сложна. Диагноз в таких случаях основывается на данных анамнеза (характер травмы или заболевания) и клинических проявлениях (бледность, жажда, сонливость, обморочное состояние, тахикардия, падение артериального давления, падение уровня гемоглобина).

^ Носовое кровотечение. Кровотечение из носа иногда может быть значительным и потребовать неотложной помощи. Причины носовых кровотечений разнообразны. Кровотечения возникают как результат местных изменений (травмы, расчесы, язвы перегородки носа, при сильном сморкании, переломах черепа), так и при различных заболеваниях (скарлатина, грипп и т.д.), гипертонической болезни. При носовом кровотечении кровь поступает не только наружу, через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Это вызывает кашель, нередко рвоту.

При оказании помощи необходимо, в первую очередь, устранить все причины, усиливающие кровотечение. Успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение. Далее следует усадить, придать положение, при котором имеется меньше возможности для поступления крови в носоглотку, положить на область носа и переносицы (в зависимости от обстановки и наличия) пузырь со льдом, завернутый в платок комочек снега, смоченный холодной водой платок, бинт, комочек ваты и др. Помимо местных воздействий, необходимо обеспечить приток свежего воздуха.

Если кровотечение возникло от перегревания, следует перевести больного в тень и наложить холодные компрессы на голову и грудь.

Если кровотечение не прекращается, можно провести тампонаду носовых ходов сухим комочком ваты или смоченным раствором перекиси водорода. В носовые ходы вводят ватные шарики, голову больного наклоняют вперед. На вате кровь быстро свертывается и кровотечение останавливается.

Обычно проведение этих мероприятий оказывается достаточным для остановки носового кровотечения. Если носовое кровотечение продолжается дольше 30-40 минут, необходимо вызвать “скорую помощь""

^ Кровотечение после удаления зуба . Оно может быть значительным. Для остановки его необходимо заполнить дефект в десне комочком ваты и плотно прижать зубами.

^ Легочное кровотечение . Причин возникновения легочных кровотечений много. Признаком легочного кровотечения является выделение вместе с мокротой при кашле алой пенистой крови. Кровь светло-розовая, пенистая, несвернувшаяся, выделяется синхронно с кашлевыми толчками. Сильное кровотечение сопровождается нарастающей слабостью, головокружением, похолодением конечностей, бледностью кожи и слизистых оболочек. При появлении крови в мокроте больного необходимо освободить от одежды, затрудняющей дыхание, немедленно придать ему полусидячее положение, запретить двигаться, разговаривать, рекомендовать глубоко дышать и сдерживать кашель. На грудь целесообразно положить пузырь со льдом. Всякое легочное кровотечение - это опасный симптом какого-либо тяжелого заболевания и поэтому больного необходимо срочно доставить в лечебное учреждение. Транспортировать больного необходимо в полусидячем положении, избегая тряски и других резких движений.

^ Кровотечение в грудную полость. Оно может возникнуть при ударе в грудь, переломах ребер и некоторых заболеваниях легких. Скапливающаяся кровь сдавливает легкое, что нарушает дыхание. Вследствие кровопотери и нарушения дыхания состояние больного быстро ухудшается: резко учащается и затрудняется дыхание, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. Требуется экстренная доставка в лечебное учреждение. Транспортировка в полусидячем положении. К грудной клетке прикладывается пузырь со льдом.

^ Желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано различными заболеваниями (расширение вен пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, раковые опухоли, брюшной тиф), а также травмами и ожогами. Симптомами желудочного кровотечения наряду с общими симптомами (бледность, слабость, потливость) является кровавая рвота или рвота содержимым цвета кофейной гущи, частый жидкий стул и окрашивание кала в черный цвет. Больному необходимо создать покой, придав ему горизонтальное положение. На живот положить пузырь со льдом. Полностью запретить прием пищи и жидкости. Немедленно доставить в лечебное учреждение.

^ Кровотечение в брюшную полость .

Оно возникает при тупой травме живота, чаще всего вследствие разрывов печени, селезенки и сопровождается сильными болями в животе. Также причинами могут являться разрыв аневризмы брюшной аорты,

внематочная беременность. Кожные покровы бледные, пульс частый. Возможна потеря сознания, наблюдается напряжение мышц брюшной стенки, диффузная болезненность при пальпации, увеличение объема живота. Больного следует уложить, на живот положить пузырь со льдом. Запрещается прием пищи и воды. Доставить в лечебное учреждение. Транспортировка – в положении лежа на спине. При оказании помощи необходимо, в первую очередь, устранить все причины, усиливающие кровотечение. Успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение.

^ Маточные кровотечения.

Обычно возникают при нарушениях секреции половых гормонов. Наиболее часто встречаются в период становления менструальной функции (ювенильные кровотечения), в период угасания функции яичников (климактерические кровотечения) и на фоне воспалительных заболеваний половых органов у женщин детородного возраста. Кровотечения могут быть циклическими (меноррагия) и ациклическими (метроррагия).

Меноррагия - увеличение количества теряемой крови во время менструации. Наблюдается при воспалительных заболеваниях, миоме матки, некоторых болезнях крови и желез внутренней секреции,

Метроррагия - кровотечение, не связанное с менструацией. Наблюдается при нарушении функции яичников, желез внутренней секреции, раке тела матки, раке шейки матки и некоторых других опухолях. Клиническая картина маточных кровотечений характеризуется длительными периодами аменореи (от 5-6 недель до нескольких месяцев) с последующими кровотечениями различной продолжительности и интенсивности.

Лечение при маточных кровотечениях назначают только после деталь­ного обследования (тесты функциональной диагностики, диагностическое выскабливание слизистой матки) и установления причины кровотечения.

При обильном кровотечении нужно внутримышечно ввести какой-либо сокращающий матку препарат (окситоцин, метилэргометрин), гемостатическое средство (препараты кальция, викасол, дитинон) и госпитализиро­вать в лечебное учреждение.

В сложном комплексе факторов, оказывающих профилактическое влияние на здоровье большое значение имеют:

Соблюдение правил здорового образа жизни (правильное питание, соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие вредных привычек);

Нервно-эмоциональная уравновешенность,

Подвижный образ жизни (занятия физкультурой, спортом и т.п.)

Экологически безопасный образ жизни и труда,

Устранение вредно воздействующих факторов: шума, неблагоприятного микроклимата и токсических веществ.

Тема 9

^ МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ. ПОНЯТИЕ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.

Учебные вопросы:

1. Методы временной и постоянной остановки кровотечений.

3. Понятие о переливании крови.

^ 1. Методы временной и постоянной остановки кровотечений

В условиях оказания первой помощи возможна временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимой для доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

К способам временной остановки кровотечения относятся:

♦ Придание поврежденной части тела возвышенного положения по

Отношению к туловищу;

♦ Прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при

Помощи давящей повязки;

♦ Прижатие артерии на протяжении;

♦ Остановка кровотечения фиксированием конечности в положении

Максимального сгибания или разгибания в суставе;

♦ Круговое сдавление конечности жгутом;

♦ Остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Для экстренной остановки артериального кровотечения широко применяют способ прижатия артерии на протяжении . Этот способ основан на том, что некоторые артерии легко доступны для пальпации и могут быть полностью перекрыты прижатием их к подлежащим костным образованиям.

Необходимо помнить – любое прижатие должно производиться в том месте, где артерия соприкасается с одной костью и там, где она ближе всего соприкасается с ней:

♦ на нижней части лица – прижатием челюстной артерии к краям нижней челюсти;

♦ на голове и шее – прижатием сонной артерии к шейным позвонкам;

♦ на предплечье – прижатием плечевой артерии посредине плеча с внутренней стороны;

♦ на кисти и пальцах рук – прижатием двух артерий (лучевой и локтевой) к нижней трети предплечья у кисти;

♦ на голени – прижатием подколенной артерии;

♦ на бедре – прижатием бедренной артерии к костям таза,

♦ на стопе – прижатием артерии, идущей по тыльной части стопы

Рис.9.1.Наиболее типичные места

прижатия артерий на протяжении:

1. подколенной;

2. брюшной аорты;

3. плечевой;

4. сонной;

5. подключичной

6. подмышечной

7. бедренной

8. лучевой

9. большеберцовой

Прижатие артерии путем фиксации конечности в определенном положении сгибанием ее в суставах, если нет перелома костей этой конечности, применяют при транспортировке пострадавшего в стационар. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение удается, если согнутые в локтях руки максимально отвести назад и прочно фиксировать на уровне локтевых суставов.

Подколенную артерию можно пережать фиксированием ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе.

Бедренная артерия может быть пережата максимальным приведением бедра к животу.

Плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. Данный прием более эффективен, если в зону сгибания (в ямку, образующуюся при сгибании сустава, расположенного выше места ранения) конечности заложить

марлевый или ватный валик или комок любой материи, затем сильно, до отказа, согнуть сустав над этим комом.

Рис.9.2.

Примеры остановки кровотечения максимальным фиксированным сгибанием

конечности

Кровотечение из небольшой артерии можно остановить с помощью давящей повязки .

Рис.9.3. Остановка кровотечения при помощи давящей повязки

Для остановки кровотечения используют прием прижатия артерии в ране пальцами на период подготовки средств, необходимых для более надежного способа остановки кровотечения.

Резиновый кровоостанавливающий жгут (или закрутку из подручных материалов – косынка, платок и т.п.) накладывают при сильном артериальном кровотечении, если давящая повязка не эффективна.

Когда сгибание в суставе применить невозможно (например, при одновременном переломе костей той же конечности), то при сильном кровотечении следует перетянуть всю конечность, накладывая жгут.

Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, к концам которой прикреплены цепочка и крючок, используемые для закрепления жгута.

Рис.9.4. Типичные места наложения

кровоостанавливающего жгута

при кровотечении из артерии:

1 – стопы; 2 – голени и коленного сустава;

3 – кисти,4 – предплечья и локтевого сустава;

5 – плеча; 6 – бедра.

Наложение жгута показано лишь при сильном кровотечении из артерии конечности, во всех остальных случаях применять его не рекомендуется.

Жгут накладывается выше раны там, где артерия соприкасается с одной костью. Для предупреждения ущемления кожи место, на которое накладывают жгут должно быть обернуто чем-либо мягким, например несколькими слоями бинта или куском марли. Можно накладывать жгут поверх рукава или брюк. Прежде чем наложить жгут, его следует растянуть, а затем туго забинтовать им конечность.

При отсутствии специального жгута перетягивать конечность можно закруткой, сделанной из нерастягивающегося материала: галстука, пояса, скрученного платка или полотенца, веревки, ремня и т.п. Материал, из которого делается закрутка, обводится вокруг поднятой конечности, покрытой чем-либо мягким (например, несколькими слоями бинта), и связывается узлом по наружной стороне конечности. В этот узел или под него продевается какой-либо предмет в виде палочки, который закручивается

до прекращения кровотечения. Закрутив до необходимой степени палочку, ее закрепляют так, чтобы она не могла самопроизвольно раскрутиться.

Наложение закрутки – довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить

После наложения жгута или закрутки необходимо написать записку с указанием даты и времени (час и минуты) их наложения и вложить ее в повязку под бинт или жгут. Можно написать на коже конечности. Записка должна легко обнаруживаться. Пострадавшего необходимо уложить на спину с несколько опущенной головой, а руки и ноги приподнять, если возможно – подвесить. Такое положение вследствие перераспределения крови в организме будет способствовать кровенаполнению сосудов головного мозга, и поддерживать его деятельность.

Для того чтобы восполнить кровопотерю, пострадавшего следует, если нет ранения пищевого канала, напоить чаем, безалкогольным напитком, водой.

Рис.9.5. Остановка артериального кровотечения закруткой

а – завязывание узла;

б – закручивание с помощью палочки;

в – закрепление палочки.

^ 2. Обработка ран при ранениях.

Основа первой помощи при ранениях – первоначальная обработка раны и остановка кровотечения. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной.

При отсутствии асептических средств рана может быть защищена простым наложением асептической повязки (бинт, индивидуальный пакет, косынка). При наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, раствор фурацилина, спиртовой раствор йода, бензин и др.), прежде чем наложить асептическую повязку, необходимо кожу вокруг раны 2-3 раза протереть кусочком марли или ваты, смоченной асептическим средством, стараясь удалить при этом с поверхности кожи грязь, обрывки одежды, землю. Это предупреждает инфицирование раны после наложения повязки

Для освобождения части тела от одежды (обуви) ее снимают или разрезают по швам. В холодное время года в одежде вырезается клапан,- разрезы делаются с трех сторон. После наложения повязки клапан крепится безопасными булавками или закрепляющими турами бинта.

Рану нельзя промывать водой, это способствует инфицированию. Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ в раневую поверхность. Спирт, спиртовой раствор йода, бензин вызывают гибель клеток, что способствует нагноению раны и резкому усилению болей, что также нежелательно. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и может вызвать осложнения (кровотечения, повреждение органов).

Мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (занозы, колючки, осколки стекла и металлов) вызывают боль, вносят в ткань инфекцию и могут служить причиной развития тяжелых воспалительных процессов (флегмона, панариций). Поэтому при оказании первой помощи целесообразно удалить также инородные тела.

Важной задачей первой помощи раненым является скорейшая доставка их в лечебное учреждение. Чем раньше пострадавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лечение. Необходимо помнить, что при скорейшей доставке не должны нарушаться правила транспортировки.

Перевозить раненых следует в положении, при котором максимально исключены вредные воздействия, сотрясения и учтены характер ранения, его локализация и степень кровотечения.

Всех раненых, у которых травма сопровождалась шоком, а также значительной кровопотерей, необходимо транспортировать только в положении лежа на спине.

^ 3. Понятие о переливании крови

При значительных кровопотерях, а также при некоторых других заболеваниях возникает необходимость переливания крови.

^ Переливанием крови называется введение в кровеносное русло больного крови другого человека.

Люди, которым переливают кровь, называются реципиентами. При переливании крови эритроциты в определенных условиях склеиваются в комочки. Такое явление называется агглютинацией. Агглютинация (склеивание) эритроцитов в крови человека приводит к тяжелым осложнениям и часто заканчивается смертью. Кровь разных людей отличается по содержанию в ней особых веществ - агглютининов (склеивающих веществ). Эти агглютинины находятся в жидкой части крови (в плазме). В эритроцитах находятся склеиваемые вещества, которые носят название агглютиногенов.

Агглютинины (в сыворотке крови) бывают двух видов и условно их обозначили греческими буквами: a и b. Агглютиногены (в эритроцитах) также имеются двух видов, и их тоже условно обозначили буквами А и В.

У разных людей могут быть различные сочетания агглютиногенов и агглютининов. В зависимости от состава агглютининов и агглютиногенов различают 4 группы крови:

■ первая группа - 0 (1) - содержит агглютинины a и b;

■ вторая группа - А(2) -содержит агглютинин b и агглютиноген А;

■ третья группа - В (3) - содержит агглютинин а и агглютиноген В;

■ кровь четвертой группы - АВ (4) - содержит агглютиногены АВ и совсем не содержит агглютинины.

Агглютинация (склеивание) эритроцитов происходит тогда, когда при переливании крови встречаются агглютиноген А крови донора и агглютинин а крови реципиента.

Группы крови, которые, смешиваясь, дают агглютинацию, называются несовместимыми; в тех случаях, когда склеиванияне возникает, говорят о совместимости крови донора и реципиента.

Возможность совмещения разных групп крови:

♦ людям I группы можно переливать кровь только той же группы.

♦ кровь людей I группы можно переливать всем. Людей этой группы называют универсальными донорами.

♦ кровь людей IV группы можно переливать только тем, кто имеет аналогичную группу, людям же IV группы можно переливать любую, они являются универсальными реципиентами.

♦ кровь людей II и IIIгрупп можно переливать людям той же группы крови и тем, у кого IV группа крови.

Наряду с агглютиногенамн А и В в крови у большинства людей имеется еще агглютиноген, который называется резус-фактор . Однако у части людей резус-фактор отсутствует. Агглютиноген резус-фактор бывает положительный и отрицательный. Поэтому кровь донора и реципиента должна быть совместимой и по резус-фактору. Если ввести кровь, совместимую по группе, но с различным для данного организма резус-фактором, произойдет разрушение эритроцитов. Такое явление называется гемолизом.

У каждого человека имеется только одна группа крови, которая остается на всю жизнь постоянной.

^ Способы переливания крови. Переливание крови может быть прямым, когда набранную в шприц кровь донора тут же в неизменном виде вводят в кровеносное русло реципиента, и непрямым, при котором кровь от донора берут заранее в сосуд с раствором, препятствующим свертыванию крови, и затем переливают реципиенту через некоторое время.

Прямой метод сложен, его применяют в редких случаях, по особым показаниям. Непрямой метод значительно проще и позволяет создавать запасы крови, легко регулировать скорость переливания, объем вливаемой крови, производить переливание в разных условиях (например, в машине скорой помощи, самолетах и т. д.) и избежать многих осложнений, возможных при прямом способе.

Переливать кровь можно в артерию, вену, костный мозг. По способу введения различают капельное и струйное переливание крови. Наиболее часто используется внутривенное переливание крови.

^ Показания к переливанию крови:

1. Острое малокровие; перелитая кровь восстанавливает нормальное количество гемоглобина, эритроцитов, нормальный объем циркулирующей крови. При большой кровопотере иногда переливают до 2-3 л крови;

2. Шок; переливание улучшает сердечную деятельность, повышает тонус сосудов, артериальное давление, при тяжелых операциях предупреждает развитие операционного травматического шока;

3. Хронические истощающие заболевания, интоксикации, заболевания крови; перелитая кровь стимулирует процессы кроветворения, повышает защитные функции организма, уменьшает интоксикацию;

4. Острые отравления (яды, газы); кровь обладает хорошими дезинтоксикационными свойствами, резко уменьшает вредное действие ядов;

5. Нарушение свертывающей способности крови; переливание небольших доз крови (100-150 мл) повышает ее свертывающие свойства.

^ Противопоказания к переливанию крови:

Тяжелые воспалительные заболевания почек, печени, декомпрессированные пороки сердца, кровоизлияния в мозг, инфильтративная форма туберкулеза легких и др.

Тема 10

^ ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

ПРИЧИНЫ И ПРИЗНАКИ.

Учебные вопросы:

1. Терминальные состояния.

2. Нарушения в организме при терминальных состояниях.

3. Выявление признаков жизни и смерти.

^ 1. Терминальные состояния.

Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. При этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различные ткани по-разному реагируют на отсутствие доставки к ним крови и кислорода, и гибель их происходит не в одно и тоже время. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния .

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии:

1 – предагональное состояние;

2 – агония;

3 – клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, но оно спутано. Артериальное давление падает до нуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакция зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3-6 минут. Дыхание и сердечная деятельность отсутствует, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.

^ 2. Нарушения в организме при терминальных

состояниях

При терминальном состоянии независимо от его причины в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять сущность и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен веществ и т.д.) и возникают в одних органах раньше, в других – позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора головного мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС – кора головного мозга и человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3-4 мин, то восстановление деятельности этого отдела ЦНС становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга .

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводит к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы. В предагональный период резко падает насосная функция сердца, уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемой желудочком за 1 мин. Уменьшается кровоснабжение органов, особенно мозга, что ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию собственного автоматизма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны, наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращения сердца и сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния – предагонии – дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается – наступает терминальная пауза.

Реагируют на гипоксию печень и почки; при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются, прежде всего, в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме

органических процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и двуокиси углерода. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови тканей организма нейтральна. Затухание окислительных процессов в период терминального состояния обуславливает сдвиг реакции в кислую сторону – возникает ацидоз. Чем длительнее период умирания, тем более выраженным становится этот сдвиг.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-основном состоянии, может восстановиться функция мозга.

Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

^ 3. Выявление признаков жизни и признаков смерти.

При тяжелой травме, поражении электрическим током, утоплении, удушении, отравлении, ряде заболеваний может быть потеря сознания, т.е. состояние, когда пострадавший лежит без движения, не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающее. Оно возникает в результате нарушения деятельности центральной нервной системы.

Оказывающий помощь должен четко и быстро отличать потерю сознания от смерти. При обнаружении минимальных признаков жизни необходимо немедленно приступить к оказанию первой помощи и, прежде всего к оживлению.

Признаками жизни являются:

^ 1. Наличие сердцебиения . Сердцебиение определяют рукой или ухом на грудной клетке;

2. Наличие пульса на артериях . Пульс определяют на шее (сонная артерия), в области лучезапястного сустава (лучевая артерия), в паху (бедренная артерия). Для определения пульса на сонной артерии необходимо расположить четыре пальца на шее пострадавшего. Пальцы, расположенные между кивательной мышцей и хрящом гортани, осторожно продвигайте вглубь, стараясь почувствовать удары пульса. Определять пульс следует не менее 10 секунд.

^ 3. Наличие дыхания . Дыхание определяют по движению грудной клетки и живота, увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего, движению кусочка ваты или бинта, поднесенного к носовым отверстиям.

^ 4. Наличие реакции зрачков на свет . Если пострадавший лежит неподвижно и не реагирует на происходящее вокруг него, то, не теряя ни секунды, приступайте к определению реакции зрачков на свет Необходимо приподнять верхнее веко и посмотреть на зрачок. Если темно, посветить на зрачок.

При освещении глаза пучком света, например, фонариком наблюдается сужение зрачка – положительная реакция зрачка. При дневном свете эту реакцию можно заметить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, а затем быстро отводят руку в сторону, при этом будет заметно сужение зрачка. Если зрачок после попадания света остался широким – значит, отсутствует реакция зрачка на свет.

Следует знать, что при смерти от передозировки наркотиков зрачки умершего еще несколько часов могут оставаться узкими. Определить остановку сердца и клиническую смерть тогда можно по отсутствию пульса на сонной артерии.

Наличие признаков жизни сигнализирует о необходимости немедленного проведения мер по оживлению.

Следует помнить, что отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет не свидетельствует о том, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти, при которой необходимо оказать пострадавшему помощь в полном объеме.

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках смерти, к которым относятся:

1. помутнение и высыхание роговицы глаза;

2. наличие симптома «кошачий глаз» – при сдавлении глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз;

3. похолодание тела и появление трупных пятен. Эти сине-фиолетовые пятна выступают на коже. При положении трупа на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – на лице, шее, груди, животе;

4. трупное окоченение. Этот бесспорный признак смерти возникает через 2-4 часа после смерти.

Оценив состояние пострадавшего, приступают к оказанию первой помощи, характер которой зависят от вида травмы, степени повреждения и состояния пострадавшего.

← Вернуться