Куда проводится систолический шум. Функциональный систолический шум у детей

9443 0

Выявление и интерпретация сердечных шумов нередко представляют сложность и требуют опыта и знаний физиологии и кардиологии. В настоящее время при наличии шума пациента немедленно направляют на ЭхоКГ. Шумы представляют собой слышимую вибрацию, вызванную турбулентным кровотоком. Их описывают с использованием большого количества характеристик, приведенных в табл. 1. Шумы различаются по интенсивности (громкости), как описано в табл. 2.

Таблица 1.

Описание шумов

Интенсивность (громкость)	Степени 1-6 (или 1-4) (см. табл. 1)
Продолжительность	От короткого до длинного шума
Характер (форма)	Крещендо, декрещендо, изменчивый, "плато", крещендо-декрещендо
Время	По отношению к фазам сердечного цикла, например среднесистолический, пансистолический, поздний систолический, ранний диастолический
Частота	Высоко- или низкочастотный
Характер	К примеру, дующий, грубый, царапающий, булькающий, скребущий и т.д.
Локализация	Максимальная интенсивность
Проведение	Проведение шума в точки аускультации (в том числе на сосуды шеи)
Изменчивость	Изменчивость в зависимости от фаз дыхания

Таблица 2.

Градации интенсивности шума

Степени 1-6	Степени 1-4	Описание
1	1	Очень слабый шум. Обычно его может выслушать только опытный врач
2	2	Слабый, но отчетливый шум
3	3	Громкий шум без сопутствующего дрожания
4	4	Громкий шум, сопровождаемый едва ощутимым дрожанием
5	4	Громкий шум, сопровождаемый отчетливым дрожанием
6	4	Громкий шум, сопровождаемый дрожанием, различимый при удалении стетоскопа от поверхности грудной клетки

Функциональные шумы

Не все шумы бывают патологическими, довольно часто встречаются функциональные шумы, возникающие при гиперкинетическом кровообращении, например у здоровых детей, а также при беременности, тиреотоксикозе, на фоне лихорадки и анемии. Их наличие может потребовать выполнения ЭхоКГ, чтобы убедиться в том, что шум действительно функциональный. Такие шумы всегда систолические, обычно тихие или умеренной интенсивности, имеют "музыкальный" оттенок, не бывают грубыми или дующими.

Систолические шумы

Кровоток через патологически измененные структуры приводит к формированию шума вследствие наличия градиента давления (на патологически измененном клапане, в области дефекта перегородки, при коарктации и т.п.). Шум тем громче, чем больше градиент давления и чем выше скорость кровотока. Шум не возникает, пока не начинается изгнание крови из ЛЖ, и достигает максимума в момент наибольшего кровотока через суженное отверстие. Следовательно, при тяжелом стенозе пик шума регистрируется в позднюю систолу. Шум прекращается до начала II тона, поскольку прекращается сердечный выброс. Следовательно, шум имеет форму крещендо-декрещендо. Такой шум называют шумом изгнания. Поскольку шум зависит от кровотока, он может ослабевать или исчезать, когда степень поражения клапана будет очень выраженной и это приведет к СН. Систолический шум регургитации на МК может возникнуть сразу, как только начинается изоволемическое сокращение, то есть до начала выброса, поскольку обратный ток крови возникает одновременно с началом повышения давления в желудочке и продолжается до появления II тона или заканчивается чуть раньше. Это происходит из-за разницы давления между ЛЖ и ЛП во время систолы. Часто II тон перекрывается шумом. Шумы этого типа, занимающие всю систолу, называют пансистолическими или голосистолическими. Пансистолический шум возникает также при дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Однако у многих больных с митральной регургитацией несостоятельность клапана оказывается неполной, и тогда шум начинается в середине или даже в конце систолы и продолжается до II тона. Поздние систолические шумы могут иметь форму крещендо, что напоминает шум изгнания, однако они возникают гораздо позже в систолу, перекрывают II тон, а затем внезапно обрываются. Опытному врачу несложно это определить, особенно в отсутствие выраженной тахикардии, однако иногда систолический щелчок в середине или конце диастолы ошибочно принимают за II тон, и шум трактуют как диастолический.

Диастолические шумы

Диастолические шумы на АВ-клапанах очень сложно услышать. Эти шумы обычно низкочастотные, и неопытный врач может принять их за внешний шум. Обычно диастолический шум бывает признаком митрального стеноза (иногда - стеноза ТК), а эти пороки встречаются все реже в развитых странах. Диастолический шум митрального стеноза усиливается в положении больного на левом боку при выслушивании области верхушки конусом фонендоскопа и/или после физической нагрузки. Среднедиастолические шумы усиливаются непосредственно перед началом следующей систолы, поскольку в пресистоле поток крови через МК возрастает вследствие сокращения предсердия (табл. 3). Такое пресистолическое усиление обычно исчезает при развитии ФП, однако иногда может сохраняться.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика систолических шумов

	Причина	Локализация	Комментарий
Систолический шум выброса	Аортальный стеноз	Слева от грудины в области верхней трети,также часто на верхушке. Проводится на сонные артерии	Медленный пульс на сонных артериях, но не всегда выявляется у пожилых. Верхушечный толчок обычно приподнимающий, но не смещен. У молодых шуму может предшествовать тон изгнания. II тон варьирует, при выраженном кальцинозе клапана расщепление отсутствует
	Стеноз легочной артерии (ЛА)	Слева от верхнего края грудины	Усиливается на вдохе. Тон изгнания, возможно запзздывзние пульмонэльного компонентз II тонз
			Фиксированное расщепление II тона. При большом сбросе можно пропальпировать сокращающийся ПЖ по левому краю грудины
	Функциональный	Все точки. "Музыкальный"	Может появляться при высоком сердечном выбросе
Пансистолический	Митральная регургитация	На верхушке, проводится в подмышечную область	Очень сильно варьирует, однако при клапанной регургитации часто дующий и перекрывает II тон. Пульсирующая верхушка. При тяжелом пороке возможно появление среднедиастолического шума и III тона
	Трикуспидальная регургитация	По левому краю грудины	Усиливается на вдохе, выражена v-волна пульса на яремных венах, возможна пульсация печени. Также возможна пульсация слева от грудины - признак легочной гипертензии
		По левому краю грудины	Обычно грубый, часто сопровождается дрожанием. Единый II тон при большом дефекте
Поздний систолический	Митральная регургитация, связанная с поражением подклапанных структур (ПМК, отрыв хорды)	На верхушке, проводится в подмышечную область, но также можети проводиться в область спины и шеи	Часто грубый, шуму может предшествовать систолический щелчок. Приподнимающий верхушечный толчок, среднедиастоличесий шум и III тон при тяжелой митральной регургитации. Можно перепутать с ранним диастолическим шумом, если ему предшествует поздний щелчок, который принимают за II тон
Пресистолический	Митральный стеноз (а также стеноз ТК - очень редко)	На верхушке и по левому краю грудины	Иногда его трудно распознать. Шум часто ошибочно принимают за систолический и связывают с митральной регургитацией. Необходимо тщательно сопоставлять шум с пульсацией сонных артерий

Ранний диастолический шум

Ранние диастолические шумы возникают вследствие регургитации крови на АК или ПК. Они имеют форму декрещендо и следуют непосредственно за II тоном. Это является результатом того, что максимальная разница давления между сосудом и полостью желудочка возникает в начале диастолы. Незначительная аортальная регургитация приводит к появлению короткого мягкого раннего диастолического шума, который сложно услышать, однако интенсивность шума может увеличиться при наклоне больного вперед и на выдохе. Эти действия делают регургитацию лучше слышимой за счет более близкого расположения сердца к передней поверхности грудной клетки. Нарастание интенсивности шума может быть связано с увеличением степени порока, но иногда возникают парадоксальные ситуации. Когда хроническая аортальная регургитация бывает очень тяжелой, обратный ток крови из аорты в желудочек возникает очень быстро, и шум становится громким, но очень коротким. Этот феномен выражен еще в большей степени при развитии острой аортальной регургитации вследствие повреждения клапана при эндокардите, расслаивающей аневризме или травме. До возникновения порока ЛЖ имеет нормальный размер, и внезапный большой объем регургитации мгновенно наполняет его до максимального предела, приводя к захлопыванию МК. Это ведет к крайне низкому сердечному выбросу и появлению очень короткого шума. Клиническими признаками бывают коллапс, синусовая тахикардия и появление аускультативной картины, напоминающей ритм галопа. Опытный кардиолог сразу же распознает тяжелую степень острой аортальной регургитации и назначит соответствующее обследование, включая неотложную ЭхоКГ. Зачастую экстренное хирургическое вмешательство на АК позволяет спасти жизнь больного, однако если диагноз не поставить своевременно, последствия могут быть фатальными. Легочная гипертензия приводит к появлению раннего диастолического шума, который имеет более низкий тон, чем шум аортальной регургитации. Ранний диастолический шум слышен в верхней части грудины по левому ее краю и следует за громким пульмональным компонентом II тона (признак легочной гипертензии).

Систолодиастолические шумы

Систолодиастолические шумы редко встречаются у взрослых. Это шумы, слышимые на протяжении всего сердечного цикла. Систолический компонент обычно громче диастолического, однако создается впечатление, что между ними нет интервала, и им очень подходит название "машинные шумы", поскольку такой шум похож на звук работающего двигателя. Систолодиастолический шум может быть признаком открытого артериального протока, недиагностированного в детстве. Однако наиболее часто у взрослых систолодиастолический шум бывает признаком остро развившейся фистулы между правыми и левыми камерами сердца. При этом ток крови осуществляется и в систолу, и в диастолу. Наиболее типичным примером служит разрыв синуса Вальсальвы, хотя инфекционный эндокардит может привести к формированию артериовенозного и праволевого шунта.

Шумы на сонных артериях

Систолический шум на сонных артериях обладает следующими свойствами.

1.Может проводиться с клапанов сердца - обычно с аортального, хотя громкие митральные шумы также могут быть слышны на шее. Тот же шум будет слышен и над поверхностью грудной клетки.

2.Может возникать вследствие поражения сонных артерий, в этом случае он слышен только на шее. Иногда сложно понять, присутствует сочетанное поражение клапана и сонных артерий или изолированное поражение АК.

Иррадиация шумов

Иррадиация шумов сложна, и в целом любой шум может проводиться в любую точку грудной клетки. Тем не менее есть типичные области - верхушечная/митральная, пульмональная, аортальная и трикуспидальная зоны с иррадиацией на сонные артерии, в спину и/или подмышечную область. Необходимо помнить, что громкие шумы при ПМК и разрыве хорды могут проводиться куда угодно, в том числе на сосуды шеи, и напоминать шум при аортальном стенозе. Более того, для шума аортального стеноза у пожилых больных характерно более громкое звучание на верхушке, чем в классических точках аускультации. Это происходит вследствие эмфиземы легких у пожилых и мешает аускультации, особенно на основании сердца. Аортальные шумы, слышимые только на верхушке, часто проводятся на сонные артерии.

Другие аускультативные феномены

Шум трения перикарда, возникающий при перикардите, обусловлен трением воспаленных листков перикарда друг о друга с каждым сокращением сердца. Это непостоянный скребущий звук с систолическим и диастолическим компонентами. Он лучше слышен в положении больного лежа на спине, может исчезать, когда пациент садится с наклоном вперед - в этом положении, как правило, уменьшается и боль, связанная с перикардитом. Всегда следует думать о наличии перикардита, когда вы видите больного, сидящего на постели, наклонившегося вперед.

Roger Hall, Iain Simpson

Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Это большой протяженности звуки, которые отличаются от тонов по продолжительности, тембру, громкости. Механизм образования – возникают вследствие турбулентного движения крови. В норме ток крови в сердце и по полостях имеет ламинарный характер. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанных отверстий или просвета сосудов, скорости кровотока, вязкости крови.

Причины:

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

Стенозов (сужений)

Недостаточность створчатых клапанов

Врожденные дефекты в строении сердца

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Классификация шумов:

по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.

по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.

по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.

по причине возникновения – стенотические, регургитационные.

Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).

по форме - убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

Отношение шумов к фазам сердечного цикла

Эпицентр шума

Связь с тонами сердца

Зона иррадиации

Интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда изгоняясь из желудочка, кровь встречает узкое отверстие, проходя через которое, образует шум. Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

недостаточности митрального клапана – выслушиваются на верхушке сердца, сопровождается ослаблением I тона и акцентацией II тона на ЛА. Хорошо проводится в акзиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий, тесно связан с I тоном. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

недостаточность трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.

дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у левого края грудины. На аорте образуются вихревые турбулентные токи. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, грудные, брюшную аорту). Выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий шум.

стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Органические диастолические шумы.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. Наиболее выражены в начале ив отличие от систолических не иррадиируют.

Протодиастолический шум выслушивается над верхушкой сердца, является признаком митрального стеноза, сопровождается усилением I тона, акцентуацией, расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе выслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед I тоном. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастола короткая, то промежуток укорачивается и шум убывающее-нарастающий.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

На основании сердца диастолический шум можно выслушать при недостаточности аортального или пульмонального клапана. При недостаточности аортального клапана I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен.

Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина, при более выраженном порке – во 2 межреберье справа от края грудины. Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок бывает крайне редко, чаще это признак относительно недостаточности клапанов ЛА, которая развивается при дилятации устья ЛА при повышении давления в большом круге кровообращения – функциональный диастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии на первой точке аускультации одновременно систолического и диастолического шума следует думать о сочетанном пороке сердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультации шумов нельзя проводить ее только в одном положении. Необходимо выслушать больного в вертикальном положении, горизонтальном и в определенный отдельных положениях, в которых увеличивается скорость кровотока и, следовательно, лучше определяется шум. Усиление шума при аортальной недостаточности с запрокинутыми за голову руками – Sp Сиротинина-Куковерова.

При аускультации шума обращается внимание на тембр, оттенки шума - мягкий, нежный, скребущий, пилящий, хондральный писк – на верхушке сердца при наличии аномалий хорд или отрыве сухожильных нитей.

Функциональные шумы.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме. Причины :

нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков - физиологические юношеские шумы, результат несоответствия роста сосудов в длину и ширину).

нарушение реологических свойств крови – анемии (понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов).

ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана. Провисает в предсердие, неполностью закрывает АВ отверстие. Так что во время систолы предсердия из желудочка кровь поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы. Циркулярная мышца охватывает АВ кольцо, при растяжении – относительная недостаточность клапана.

растяжение клапанного отверстия при дилятации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, миокардиодистрофии, дилятационные миокардиопатии.

Функциональные шумы делятся на миокардиальные и сосудистые, физиологические (юношеские) и патологические. Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Известно только 2 функциональный диастолических шума – диастолический шум Грехемма-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), шум Флинта – на верхушке. Механизм его образования связан с развитием функционального стеноза митрального овтерстия при недостаточности клапана аорты. Не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела..

Отличия функциональных шумов от органических.

функциональные выслушиваются чаще в систолу

они выслушиваются над верхушкой и ЛА

непостоянны: исчезают и появляются, возникают в одном положении и исчезают в другом.

никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются середине, не связаны с тонами сердца.

не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.

не имеют характерной иррадиации

по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.

не сопровождаются кошачьим мурлыканием

физиологические усиливаются при физической нагрузке, органические шумы не изменяются

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают независимо от работы клапанного аппарата и в основном обусловлены деятельностью сердца. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмонарные шумы.

Шум трения перикарда возникает при:

наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – похоронный звон уремика.

повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости

выслушивается и в систоле, и в диастоле

не обязательно соответствует с (..) фазой цикла.

не проводится в других местах, выслушивается только в месте образования.

усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальный шум выслушивается при воспалении левой плевры, прикрывающей сверху и слева. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, поэтому слышен шум трения о плевру. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

Кардиопульмонарный шум возникает вблизи левой границы сердца, определяется в виде слабых звуков, слышимых во время систолы. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вдыханием воздуха и образует этот шум. Выслушивается чаще до левой границы относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.

Сосудистые шумы. После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать, так как в норме без надавливания стетоскопом I тон выслушивается над сонной, подключичной, бедренной артерией. На плечевой артерии в норме никакие тоны не выслушиваются. При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над менее крупными сосудами. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо I тона выслушивается II тон, что носит название двойного тона Траубе . При выслушивании бедренной артерии при надавливании стетоскопом вместо I тона может выслушиваться II – двойной шум Виноградова-Дюразье. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум, - это признак резкого сужения артерии – атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи, либо аневризмы.

Аускультация артерий.

Почечные артерии – при сужении развивается вазоадренальная (реноваскулярная) почечная артериальная гипертензия. Выслушивается около пупка, отсутствует на 2 см от него и по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы.

В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

Дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами . Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные ),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные , или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим , а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, - диастолическим . Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы , как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум , обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум . Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. :
а, б, в - систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г - диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе , возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты . Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла , который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта . Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца , как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю

Систолический шум в сердце представляет собой акустическое проявление, провоцируемое сменой характера тока крови в сосудах. Пациентам, у которых диагностировано подобное отклонение, нужно помнить, что оно неопасно, но может сообщать о некоторых проблемах и сбоях в функционировании сердечно-сосудистой системы. Подобные звуки имеют четкую амплитуду, которая прослушивается в промежутке 1 и 2 сердечного тона, а именно при сокращении желудочков. Проявителем звука в этой ситуации выступает сбой тока крови около клапанов сердца.

Виды систолического шума

Существуют две группы шумов:

• функциональные;
• органические.

Функциональные шумы никак не взаимозависимы с болезнями сердца, проявление физиологических звуков может быть спровоцировано иными заболеваниями в организме человека. Органические шумы обусловлены неправильной работой сердечной мышцы.

Функциональные шумы характеризуются следующими параметрами:

1. Они имеют достаточно мягкий тембр и интенсивность, прослушать их весьма затруднительно.
2. А также могут усиливаться в момент активных физических нагрузок.
3. Характерной особенностью является то, что они не производят резонанс с близлежащими органами и тканями.
4. С сердечными ритмами их ничто не связывает, они могут быть вызваны резкой сменой положения тела. В большинстве случаях они становятся заметными, когда пациент занимает горизонтальное положение, а его голова немного приподнята.

Дети также подвержены возникновению подобного отклонения. Иногда возникновение связано с анатомическими особенностями строения легочных артерий у малышей.

Это обусловлено прилеганием к передней плоскости грудной клетки. В этих случаях изменения называют пульмональными, их можно прослушать над артерией.

Функциональные шумы могут проявляться по причине гиалиноза сердечной мышцы, в этой ситуации систолический шум на верхушке сердца будет прослушиваться. Среди причин возникновения выделяют малокровие и передавливание сосудов.

Спровоцировать органические шумы может клапанный либо септальный недостаток межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

Характеристики их таковы:

1. У этих проявлений преобладает резкий, выраженный и продолжительный характер.
2. Звуковые отклонения уходят за границы сердечной зоны и отдают в межлопаточную или подмышечную зону.
3. В моменты физических нагрузок шумы возрастают, после завершения мероприятий они исчезают не сразу, могут достаточно долго сохранять свою выразительность.

Органические проявления находятся в тесной связи со звуками сердца.

Причины появления шумов в сердце

Шумы в сердце могут проявляться по нескольким провоцирующим их подосновам. Систолический шум имеет особенность возникать вследствие аортального стеноза. Под подобным термином можно понимать как врожденное, так и полученное в течение жизни утончение отверстий аорты, которое происходит из-за срастания створок клапана. Это мероприятие приводит к затруднению течения крови внутри полости сердца. Подобную патологию в кардиологии относят к наиболее часто встречаемым порокам сердца, которые диагностируют у пациентов среднего и старшего возраста. При этом отклонении часто проявляется аортальная недостаточность и митральный порок. Заболевание может прогрессировать из-за того, что аортальный аппарат подвержен кальцинации. При данном заключении значительно загружается левый желудочек, тогда от недостаточности поступающей крови начинает гибнуть сердечная мышца и мозг.

Именно аортальная недостаточность - основная причина образования шума в сердце. Заболевание заключается в том, что клапан сердца не может полностью закрываться.

Патология часто возникает на фоне эндокардита, имеющего инфекционный характер, спровоцировать возникновение которого могут:

• сифилис;
• атеросклероз;
• ревматизм.

Митральное срыгивание - менее распространенный, но все же существующий провокатор систолического шума. В этом случае источник кроется в скоротечном перемещении из-за сокращения жидкости и газа, которые локализуются в пустотных органах мышц. Подобное явление носит патологический характер. Такой диагноз развивается вследствие нарушения функций разделяющих перегородок.

Основные симптомы систолических шумов сердца

При физиологических шумах возможно появление следующих симптомов:

• повышенная утомляемость организма;
• бледность кожных покровов лица;
• слабость, подавленность;
• тремор конечностей;
• сброс веса;
• повышенная раздражительность;
• одышка после физических нагрузок;
• отечность ног;
• учащение сердцебиения;
• головокружение;
• потеря сознания.

Для патологических шумов характерно:

• нарушение ритма сердца;
• одышка, возникающая не только в момент нагрузок, но и в состоянии покоя;
• приступы ночного удушья;
• отечность конечностей;
• повышенная раздражимость;
• головокружения, оканчивающиеся потерей сознания;
• сердечные боли;
• боли за грудиной.

Важно при первых симптомах пройти обследования, в особенности - если тревожные симптомы проявились у малыша. Только врач сможет определить, какие патологические процессы происходят в сердце у ребенка.

Следует учитывать, что каждый вид шума часто может быть вызван определенными особенностями организма, но шумы в сердце не могут иметь непатологический характер.

Диагностика систолических шумов

Определение сердечных болезней в каждом случае начинается с диагностики присутствия или отсутствия шумов. Обследование производится в положении лежа и стоя, а также после легких физических занятий. Эти меры требуются для того, чтобы точно выявить шум, который может проявляться по разным причинам.

Определяя характер шумов, стоит учесть, что у них может преобладать разная фазность (систола и диастола), может изменяться их длительность и проводимость.

На этапе диагностики крайне важно определить центр шума. Легкие проявления редко сулят серьезные проблемы - в отличие от шумов, имеющих жесткий характер.

В ходе исследования необходимо ограничить внесердечные шумы, которые находятся за границами сердечной мышцы. Эти проявления отчетливо слышны при перикардите. Их можно определить только в период систолы.

Прослушивания работы сердца с помощью фонендоскопа является одним из главных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Грамотный специалист может легко дифференцировать подозрительные признаки от нормальных проявлений.

Врачи считают, что особенно важно оценивать систолический шум на верхушке сердца, поскольку этот показатель помогает выявить определенные патологии. Консультация кардиолога поможет пациенту узнать больше о сердечных шумах.

Систолический шум в сердце бывает органический и функциональный

Сердце является главным органом сердечно-сосудистой системы. Это мышечный насос, поддерживающий постоянное движение крови в сосудах и кровоснабжение всех тканей организма.

Благодаря сокращениям органа венозная кровь возвращается от клеток в легочную ткань для насыщения кислородом, а артериальная кровь постоянно транспортирует кислород и питательные вещества. Даже кратковременный сбой в работе сердечной мышцы может привести к смерти пациента. В первую очередь повреждаются органы, сильно зависимые от поступления крови, включая головной мозг и почки.

С точки зрения анатомии сердце разделено на четыре отдела – два предсердия и два желудочка.

В левом предсердии и левом желудочке находится артериальная кровь, а в правом предсердии и правом желудочке – венозная. Во время сокращения сердечной мышцы кровь из правого отдела попадает в легочную ткань, а кровь из левого отдела вбрасывается в аорту и поступает в артерии организма. При этом орган входит в фазу активности во время сокращения (систолу) и возвращается к короткой фазе покоя между сокращениями (диастолу) для наполнения отделов сердца перед новым сокращением.

Поскольку работа сердечно-сосудистой системы сопровождается различными шумами, аускультация сердца является эффективным первым обследованием. Врач прикладывает головку фонендоскопа к определенным точкам на передней поверхности груди пациента для выслушивания звуков и оценки работы сердца. Определенные шумы обусловлены моментом сокращения миокарда, схлопыванием внутренних клапанов органа, забросом крови и другими состояниями. Условно шумы делят на систолические и диастолические.

Помимо шумов для врача важно учитывать тоны сердца. Выделяют 4 тона, возникающие в разные фазы работы органа. Первые два тона связаны с сократительной активностью миокарда и клапанами, поэтому они лучше всего прослушиваются. Для оценки работы разных отделов сердца и сосудов врач может прикладывать головку фонендоскопа в разные участки, включая межреберные промежутки и подгрудинную область.

Возможные причины

По классификации большинство шумов делят на функциональные и органические. Функциональные шумы, к которым относят и систолический шум на верхушке сердца, не обязательно являются признаком патологии и часто возникают у здоровых людей, а органические шумы указывают на определенную структурную патологию сердца.

Считается, что верхушечный шум во время сокращения миокарда возникает из-за изменения характера движения крови по сосудам.

Причины «невинных» шумов:

• Высокая физическая активность.
• Беременность.
• Лихорадка.
• Недостаточное количество эритроцитов (кровь более жидкая, из-за чего возникает турбулентное течение).
• Избыточная гормональная активность щитовидной железы (гипертиреоз).
• Период быстрого роста органов и тканей (детство и юношество).

Таким образом, безобидные сердечные шумы в области верхушки органа возникают при быстром кровотоке и других вполне обычных состояниях.

Больше информации о причинах появления шумов в сердце у детей можно узнать из видео:

Возможные причины возникновения патологических шумов:

1. Наличия открытого овального отверстия между предсердиями. Это приводит к смешиванию крови и нарушению насосной функции органа.
2. Нарушение анатомии и функций сердечных клапанов. Большинство врожденных аномалий влияет на закрытие клапанов. У пациентов со стенозом клапанов возникает нарушение движения крови по отделам сердца.
3. Кальцификация клапана – затвердевание анатомической структуры, затрудняющее работу сердца.
4. – инфекционное заболевание, характеризующееся вирусным или бактериальным поражением внутренней оболочки сердца и клапанов. Инфекция может распространиться на орган из других анатомических областей. Если вовремя не лечить такое заболевание, возможно возникновение структурной патологии.
5. Ревматическая лихорадка – аутоиммунное заболевание, при котором защитные системы организма атакуют здоровые ткани. Ревматическое поражение сердца может возникать на фоне неправильного лечения инфекционных заболеваний.

Факторы риска заболеваний сердца:

• Семейный анамнез, отягощенный заболеваниями и аномалиями сердца.
• Нарушения протекания беременности.
• Прием лекарственных средств, влияющих на состояние органа.

Зачастую сердечные шумы являются единственными заметными проявлениями патологии.

Дополнительные признаки

Патологический систолический шум на верхушке сердца может сопровождаться самой разнообразной симптоматикой, поскольку такой признак указывает на различные патологии сердца. Зачастую у пациентов с аномалией в течение длительного времени отсутствуют симптомы.

Возможные признаки:

• Отек шеи и конечностей.
• Нарушение дыхания.
• Хронический кашель.
• Увеличение печени.
• Вздутые шейные вены.
• Нарушение аппетита.
• Сильное потоотделение.
• Боль в груди.
• и слабость.

При обнаружении перечисленных симптомов следует обратиться к врачу.

Методы диагностики

При подозрении на заболевание сердца и сосудов необходимо обратиться к терапевту или кардиологу. Во время приема врач спросит пациента о жалобах, изучит анамнестические данные для выявления факторов риска и проведет физикальное обследование.

Прослушивание сердца, а также общий осмотр помогает выявить признаки и осложнения заболеваний. Для уточнения состояния больного врач назначает инструментальные и лабораторные исследования.

Назначаемые диагностические процедуры:

1. – метод оценки биоэлектрической активности сердца. Полученная кардиограмма помогает выявить нарушения работы органа.
2. – визуальное обследование сердца, позволяющее определить эффективность работы органа. Для проведения теста используется ультразвуковое оборудование.
3. Стресс-тест – проведение электрокардиографии во время физической нагрузки для обнаружения скрытых заболеваний.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография – высокоточные методы сканирования, позволяющие получать изображения органов в высоком разрешении.
5. Анализ крови на гормоны, электролиты, форменные компоненты, биохимию плазмы и маркеры сердечных заболеваний.

После диагностики врач может подобрать определенное лечение.

Способы лечения

Лечение зависит от выявленного заболевания. Если шумы возникают на фоне врожденных аномалий, вроде незакрытого овального окна, кардиолог назначит операцию, во время которой дефект будет устранен.

Если же структурного отклонения еще не возникло, пациенту может помочь терапевтическое лечение, направленное на восстановление нормальной работы органа. Важно своевременно обратиться к врачу с жалобами для прохождения обследования.

← Вернуться