Глубокие вены голени - это вены, сопровождающие артерии (передние и задние большеберцовые и малоберцовые вены), и внутримышечные вены, подколенная вена. Эти вены лежат рядом с артериями, часто парные и имеют много анастомозов между собой, и много клапанов, позволяющих крови течь в проксимальном направлении.
Передние большеберцовые вены - это продолжение вверх вены, сопровождающей a. dorsalis pedis. Они могут идти вместе с a. dorsalis pedis до верхней границы межкостной мембраны, получая притоки от мышечных вен передней части голени и от перфорантных вен.
Задние большеберцовые вены формируются из медиальной и латеральной подошвенных вен ниже медиальной лодыжки. Они располагаются около a. tibialis posterior между поверхностными и глубокими сгибателями голени. В них впадают малоберцовые вены, а затем они соединяются с передними большеберцовыми венами в нижней части подколенной области и образуют подколенную вену. Получают много притоков от окружающих мышц, особенно от камбаловидной мышцы, и перфорантных вен.
Малоберцовые вены появляются от заднелатеральной части пятки и идут позади нижнего тибиофибулярного соединения. Они поднимаются с малоберцовой артерией между m. flexor hallicis longus и m. tibialis posterior. Они получают притоки от окружающих мышц и перфорантных вен, и впадают в заднюю большеберцовую вену на 2-3 см ниже начала подколенной артерии.
Подколенная вена, появляющаяся при соединении задних и передних большеберцовых вен в нижней части подколенной области идет вверх через подколенную ямку, пересекает поверхностно подколенную артерию от медиальной до латеральной стороны. Она часто удваивается, особенно ниже щели коленного сустава (Mullarkey 1965). Она получает притоки от коленного сплетения и от окружающих мягких тканей, включая обе головки икроножной мышцы и обычно связана с малой подкожной веной. Внутримышечные вены голени важны, потому что составляют мышечный насос. Икроножная мышца дренируется парой вен от каждой головки, и впадают в подколенную вену.
Камбаловидная мышца содержит разное количество тонкостенных вен, называемых синусами, которые располагаются по длине мышцы. В нижней части голени они дренируются короткими сосудами в заднюю большеберцовую вену. Глубокие мышцы сгибатели дренируются короткими сосудами, впадающими в заднюю большеберцовую вену и малоберцовую вену.
Внутримышечные вены сжимаются и опустошаются при сокращении мышц, обеспечивая продвижение крови от нижних конечностей вверх. Сосуды, через которые они дренируются в вены, сопровождающие артерии, содержат клапаны, позволяющие крови течь только в одном направлении.
Поверхностные вены:
Представлены большой и малой подкожными венами, и венами их соединяющими. Большая подкожная вена начинается спереди от медиальной лодыжки, как продолжение медиальной краевой дорзальной вены стопы. На 2-3 см выше медиальной лодыжки она отклоняется кзади, пересекая медиальную поверхность большеберцовой кости. Она идет вдоль медиальной части голени, проходит позади медиального мыщелка большеберцовой кости и уходит на бедро. Большая подкожная вена имеет два основных притока на голени. Передняя вена голени исходит из дистальной части дорзальной венозной дуги стопы, идет по передней голени на 2-3 см латеральнее переднего края большеберцовой кости. В различных местах в верхней части голени, но обычно ниже бугристости большеберцовой кости она пересекает большеберцовую кость и впадает в большую подкожную вену.
Задняя вена начинается позади медиальной лодыжки, иногда соединяется с часто встречающейся задней перфорантной веной медиальной поверхности стопы. Она продолжается вверх и впадает в большую подкожную вену ниже колена. Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, как продолжение латеральной краевой дорзальной венозной дуги. Она идет вверх вдоль латерального края ахиллова сухожилия, и на полпути (на середине голени) - прободает глубокую фасцию и идет между головками икроножной мышцы.
В 3/4 случаев она впадает в подколенную вену в подколенной ямке, обычно на 3 см выше щели коленного сустава. Хотя соединение может быть от 4 см ниже и на 7 см выше щели сустава (Haeger 1962). В половине случаев она имеет соединительные ветви с глубокими венами бедра и большой подкожной веной.
В 1/4 случаев малая подкожная вена не имеет соединения с подколенной веной. В 2/3 случаев от этого она впадает в глубокие или поверхностные сосуды бедра, а в остальных 1/3 случаев впадает в глубокие вены ниже подколенной ямки (Moosman и Hartwell 1964). Dodd (1965) списал вену подколенной области, которая дренирует поверхностные ткани над подколенной ямкой и смежных частей задней части бедра и голени. Она прободает глубокую фасцию в центре ямки или в одном из её углов (обычно в центре или в латеральном углу) и впадают в малую подкожную вену, подколенную или икроножную вены.
Обычно 2 или 3 коммуникантные вены идут от малой подкожной вены вверх и медиально, впадая в заднюю арочную вену, с клапанами, позволяющими течь крови только в одном направлении. Притоки малой подкожной вены дренируют заднелатеральную поверхность голени по линии слияния задней межмышечной перегородки с глубокой фасцией. Она впадает в малую подкожную вену в верхней части голени и часто имеет соединение с переднелатеральными притоками большой подкожной вены, ниже шейки малоберцовой кости.
В малой подкожной вене обычно от 7 до 12 клапанов, позволяющих течь крови только в проксимальном направлении. Количество их не зависит от пола или возраста (Kosinski 1926).
Перфорантные вены голени все имеют клапаны, которые позволяют течь крови только от поверхностных вен в глубокие. Они обычно связаны не с самими магистральными подкожными венами, а с их притоками, и могут быть разделены на 4 группы, в соответствии с глубокими венами, с которыми они связаны. Различия между прямыми перфорантными венами, которые соединены с венами, сопровождающими артерии, и непрямыми перфорантными венами, которые впадают во внутримышечные вены (Le Dentu 1867) не важно для понимания хронической венозной недостаточности и лечения методом компрессионной склеротерапии.
Передняя большеберцовая группа перфорантов соединяет переднюю вену голени с передней большеберцовой веной. Их от 3 до 10. Они прободают глубокую фасцию в области m. extensor digitorum longus, другие идут вдоль передней межмышечной перегородки. Три из них постоянные. Самые нижние на уровне голеностопного сустава, вторые на уровне средней части голени, и называются "mildcrural vein" (Green и др 1958). Третьи в точке, где передняя вена голени пересекает передний край большеберцовой кости. Для построения диагноза, несостоятельные перфорантные вены этой области могут быть разделены на верхние, средние и нижние в соответствии с границами голени.
Задние большеберцовые перфорантные вены соединяют заднюю арочную вену с задними большеберцовыми венами, идущими в области поперечной межмышечной перегородки. Они разделяются на верхние, средние и нижние группы. Общее количество задних большеберцовых перфорантов может быть более 16 (van Limborgh 1961), но обычно от 5 до 6. Верхняя группа: в количестве 1 или 2 прободают глубокую фасцию позади медиального края большеберцовой кости.
Средняя группа - в средней трети голени. Вены прободают глубокую фасцию на 1-2 см позади медиального края большеберцовой кости. По крайней мере, одна вена существует всегда в этой группе. Нижняя группа в нижней трети голени. Здесь присутствуют обычно 3 или 4 вены. Нижние прободают глубокую фасцию на 2-3 см позади нижнего края медиальной лодыжки. Другие прободают глубокую фасцию на 5-6 см выше её. Самая верхняя вена находится на границе нижней и средней трети голени.
На задней поверхности голени есть группа мышц: камбаловидная и икроножная. Может быть до 14 перфорантов (Sherman 1949), но обычно 3, верхние, средние и нижние. Они обычно впадают в коммуникантные вены, которые в свою очередь соединяют большую и малую подкожные вены, или менее часто, непосредственно в малую подкожную вену. Однако они могут впадать и в притоки малой подкожной вены.
Малоберцовая группа перфорантных вен находится на линии слияния глубокой фасции с задней межмышечной перегородкой. Их обычно 3 или 4, хотя может быть до 10 (van Limborgh 1961). Две из них постоянные, одна ниже шейки малоберцовой кости, другая на границе нижней и средней трети голени и называется латеральной лодыжечной перфорантной веной (Dodd и Cockett 1956). Другие очень вариабельны и располагаются в верхней, средней и нижней трети голени. Эти вены от латеральных притоков малой подкожной вены, которая поднимается вдоль линии, по которой вены прободают глубокую фасцию. Они впадают в малоберцовую вену вдоль задней межмышечной перегородки.
Схематическое строение стенки сосудов венозной системы нижних конечностей представлено на рис. 17.1.
Tunica intima вены представлена монослоем эндотелиальных клеток, который отделен от tunica media слоем эластических волокон; тонкая tunica media состоит из спирально ориентированных гладкомышечных клеток; tunica externa представлена плотной сетью коллагеновых волокон. Крупные вены окружены плотной фасцией.
Рис. 17.1. Строение стенки вены (схема):1 - внутренняя оболочка (tunica intima ); 2 - средняя оболочка (tunica media );
3 - наружная оболочка (tunica externa ); 4 - венозный клапан (valvula venosa ).
Модифицировано по Атласу анатомии человека (рис. 695). Синельников Р.Д.,
Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учеб. пособие в 4-х томах. Т. 3. Учение о сосудах. - М.: Медицина, 1992. С.12.
Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие у них полулунных клапанов, которые препятствуют ретроградному току крови, перекрывая просвет вены при его формировании, и открываются, прижимаясь к стенке давлением и потоком текущей к сердцу крови. У основания створок клапанов гладкомышечные волокна формируют циркулярный сфинктер, створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны.
Максимальное количество клапанов отмечается в дистальных отделах конечностей, в проксимальном направлении оно постепенно уменьшается (наличие клапанов в общей бедренной или наружной подвздошных венах - явление редкое). Благодаря нормальной работе клапанного аппарата обеспечивается однонаправленный центростремительный ток .
Общая вместимость венозной системы значительно больше артериальной (вены резервируют в себе около 70% всей крови). Это связано с тем, что венул намного больше, чем артериол, кроме того, венулы имеют большийвнутренний диаметр.
Венозная система оказывает меньшее сопротивление кровотоку, чем артериальная, поэтому градиент давления, необходимый для перемещения по ней крови, значительно меньше, чем в артериальной системе. Максимальный градиент давления в системе оттока существует между венулами (15 мм рт. ст.) и полыми венами (0 мм рт. ст.).
Вены - емкостные, тонкостенные сосуды, способные к растяжению и приему большого количества крови при подъеме внутреннего давления.
Незначительное увеличение венозного давления приводит к значительному увеличению объема депонируемой крови. При низком венозном давлении тонкая стенка вен коллабирует, при высоком давлении коллагеновая сеть становится ригидной, что ограничивает растяжимость сосуда. Такой лимит податливости очень важен для ограничения попадания крови в вены нижних конечностей в ортостазе.
В вертикальном положении человека давление гравитации увеличивает гидростатическое артериальное и венозное давление в нижних конечностях.
Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких, поверхностных и перфорантных вен (рис. 17.2). К системе глубоких вен нижней конечности относятся:
- нижняя полая вена;
- общая и наружная подвздошные вены;
- общая бедренная вена;
- бедренная вена (сопровождает поверхностную бедренную артерию);
- глубокая вена бедра;
- подколенная вена;
- медиальные и латеральные суральные вены;
- вены голени (парные):
- малоберцовые,
- передние и задние большеберцовые.
Рис. 17.2. Глубокие и подкожные вены нижней конечности (схема). Модифицировано по: Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учеб. пособие в 4-хтомах. Т. 3. Учение о сосудах. - М.: Медицина, 1992. С. 171 (рис. 831).
Вены голени образуют тыльную и глубокую подошвенные дуги стопы.
К системе поверхностных вен относят большую подкожную и малую подкожную вены. Зона впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем, зона впадения малой подкожной вены в подколенную вену - парво-поплитеальным соустьем, в области соустьев располагаются остиальные клапаны.
В устье большой подкожной вены впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области (v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilei superficialis, v. saphena accessoria medialis, v. saphena accessoria lateralis ).
Стволы подкожных магистралей являются достаточно постоянными анатомическими образованиями, однако строение их притоков отличаетсябольшим разнообразием.
Наиболее клинически значимы вена Джакомини, являющаяся продолжением малой подкожной вены и впадающая либо в глубокую, либо в поверхностную вену на любом уровне бедра, и вена Леонардо - медиальный приток большой подкожной вены на голени (именно в нее впадает большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени).
Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорантных вен. Главным признаком последних является прохождение через фасцию. Большинство из этих вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что кровь поступает из поверхностных вен в глубокие. Существуют бесклапанные перфорантные вены, расположенные преимущественно на стопе.
Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Прямые непосредственно соединяют глубокие и поверхностные вены, они более крупные (например, вены Коккета). Непрямые перфорантные вены соединяют подкожную ветвь с мышечной, которая прямо или опосредованно соединяется с глубокой веной.
Локализация перфорантных вен, как правило, не имеет четкой анатомической ориентации, однако выделяют зоны, где они проецируются чаще всего. Это - нижняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Коккета), средняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Шермана), верхняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Бойда), нижняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Гюнтера) и средняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Додда).
Заметного отека бедра при окклюзии поверхностной бедренной вены обычно не наблюдается, что связано с хорошо развитым коллатеральным кровообращением и возможностью оттока крови по глубокой вене бедра. Больные отмечают ноющие боли по медиальной поверхности конечности соответственно проекции гунтерова канала. Здесь же определяется болезненность при пальпации сосудистого пучка.
Тромбоз общей бедренной вены проявляется более яркой клинической симптоматикой. Развивающаяся окклюзия устья глубокой вены бедра «выключает» большинство основных венозных коллатералей нижней конечности. Полная окклюзия общей бедренной вены характеризуется внезапным отеком большей части конечности. При осмотре обнаруживают увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дистальной части бедра и на голени.
Если тромбоз бедренной вены обтурирует устье большой подкожной вены бедра, то развивающаяся в поверхностной венозной системе гипертензия приводит к включению перекрестных с контралатеральной конечностью анастомозов. При этом наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха. При пальпации сосудистый пучок болезненен на всем протяжении бедра. Выявляется заметное увеличение паховых лимфатических узлов. Гипертермия может достигать 38°С. Период выраженного венозного стаза длится 3 дня, после чего наступает медленное уменьшение отека. Положительная динамика обусловлена включением в кровообращение коллатеральных систем.
Магистральные вены таза J
Встречаются следующие варианты тромботического поражения вен таза, каждый из которых имеет соответствующую клиническую картину: сегментарный тромбоз наружной или общей подвздошной вены ; распространенный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента; тромбоз системы внутренней подвздошной вены.
В клинической практике сегментарные окклюзии наружной и общей подвздошных вен наблюдаются редко. У подавляющего числа больных происходит быстрое распространение тромбоза в дистальном направлении, так как венозный стаз ниже уровня окклюзии создает условия, благоприятствующие тромбообразованию. В литературе распространен термин «подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз». Он является собирательным понятием, включающим тромботическое поражение подвздошных и бедренных вен, часто с вовлечением в процесс подколенной вены и вен голени .
В зависимости от степени нарушения венозного оттока выделяют две стадии развития флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента: продромальную, или компенсации, и выраженных клинических проявлений, или декомпенсации .
Продромальная стадия характеризует начальный этап развития тромбоза при отсутствии выраженных нарушении венозной гемодинамики. Основные ее признаки - повышение температуры и боли различной локализации.
В ряде случаев повышение температуры - единственный признак флеботромбоза. Применение антибиотиков в таких случаях не приводит к нормализации температуры. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Они вначале локализуются высоко, в области паховой складки, и лишь затем распространяются в дистальном направлении. Болевой синдром и гипертермия обусловлены явлениями флебита и перифлебита, а также гипертензией в дистальном сосудистом русле. В продромальной стадии в вене кровоток сохранен, тромб слабо фиксирован к стенке сосуда и опасность ТЭЛА особенно велика.
В случае тромбоза, развивающегося в системе внутренней подвздошной вены, до перехода процесса на общую подвздошную вену, заподозрить это поражение заставляют боли в области прямой кишки, тенезмы и дизурические явления. Во время вагинального исследования в параметрии определяются болезненные шнуровидные инфильтраты.
Стадия выраженных клинических проявлений (декомпенсации) развивается при прогрессирующем распространении флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации венозного оттока. Эта стадия характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Симптоматика ярко выражена, боли становятся интенсивными и нередко меняют свою локализацию, распространяясь на паховую область, бедро и икроножные мышцы. Появляется чувство тяжести и напряжения всей конечности. Выраженность болевого синдрома может потребовать применения анальгетиков. У некоторых больных с тромбозом вен таза наблюдаются симптомы «псоита» (болезненность при максимальном сгибании бедра, сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей пятки»). Указанные явления вероятнее всего связаны с выраженным перифлебитическим процессом вокруг общей подвздошной вены, которая находится в непосредственной близости к пояснично-подвздошной мышце.
Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой складки. Увеличение объема конечности наступает очень быстро, нередко больные могут назвать день и час появления отека. На развитие отека влияют и нарушения лимфооттока. У больных определяется замедление тока лимфы, вплоть до блокады регионарных лимфатических коллекторов, вовлеченных в перифлебит. Именно этим объясняется развитие отека мошонки, ягодицы и брюшной стенки. Как правило через 3-4 суток после развития окклюзии венозный стаз уменьшается, отек спадает, становится мягким. Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре и в паховой области наиболее отчетливо выражено при распространенной тромботической окклюзии и более заметно после уменьшения отека конечности.
Окраска кожи конечности варьирует от бледной до насыщенно-цианотичной Примерно у четверти пациентов кожа пораженной конечности имеет молочно-белую окраску. Часто подобный цвет конечности отмечался у родильниц, что и обусловило в свое время появление термина «молочная нога» из-за восковой бледности всей нижней конечности (особенно бедра), связанной с сопутствующей артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Такая псевдоэмболическая форма венозной патологии получила название белой флегмазии (pnlegmasia alba dolens).
Чаще преобладает диффузный цианоз всей конечности до паховой складки, иногда он распространяется на нижние отделы живота и ягодичную область. Реже наблюдается «пятнистый» цианоз, который придает конечности мраморную окраску. Синюшность кожных покровов объясняется расширением венул и капилляров, застойным венозным полнокровием и повышенной утилизацией кислорода, обусловленной замедлением кровотока в тканях. В случае острого илиофеморального тромбоза может развиваться так называемая «синяя флегмазия» (phlegmasia coerulea aoiens) или, как ее называют по имени автора, впервые описавшего «синюю флегмазию», болезнью Грегуара.
Клинические проявления «синей флегмазии» (резкая боль в конечности, выраженный отек и цианоз, исчезновение пульсации периферических артерий), у большинства больных претерпевают обратное развитие. Иногда, наоборот, тяжесть гемодинамических нарушений в конечности нарастает, и тогда развивается венозная гангрена. Неправильно отождествлять венозную гангрену с тяжелой формой острого илиофеморального тромбоза. В основе венозной гангрены лежит тотальная окклюзия как магистральных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности. Большое значение придаётся выраженности отека. В этом и заключается основное отличие венозной гангрены от тяжелой формы илиофеморального флеботромбоза, при которой еще сохраняются некоторые коллатеральные пути оттока крови. Полная блокада венозного оттока приводит к крайне тяжелым нарушениям гемодинамики, как регионарной (в пораженной конечности), так и центральной, венозная гангрена, как правило, влажная .
Развитие венозной гангрены конечности при флеботромбозе является редким, но чрезвычайно тяжелым и опасным осложнением. Больные принимают вынужденное положение в постели с максимальным расслаблением скелетной мускулатуры, что обеспечивается отведенной кнаружи приподнятой и умеренно согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности. В этих случаях пульсация артерий на стопе не определяется, прогрессирует интоксикация; шокоподобное состояние. Общее состояние больных, как правило, крайне тяжелое. Они жалуются на резкую слабость, головокружение, чувство стеснения в груди. Нарушения центральной гемодинамики связаны главным образом с депонированием в пораженной конечности огромного количества крови - до 4-5 л, что в свою очередь приводит к гиповолемическому шоку, который и является наиболее частой причиной смерти.
При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахикардия, значительное снижение артериального давления. У части больных развиваются явления печеночно-почечной недостаточности как следствие интоксикации, обусловленной некрозом тканей конечности, и при отсутствии экстренной помощи создается непосредственная угроза для жизни больного .
Некротические изменения тканей пораженной конечности выявляются на 4-8-й день от появления первых признаков венозного тромбоза, если терапия гиповолемического шока оказалась успешной. Чаще всего наблюдается гангрена дистальных отделов конечности, главным образом стопы и дистальной части голени, в единичных случаях бедра (гангрена Гершея-Снайдера), что диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства.
Венозная гангрена в 40 % случаев встречается у больных со злокачественными новообразованиями. Наибольшая частота заболевания приходится на возраст от 40 до 70 лет. В значительном проценте случаев наблюдается двустороннее поражение нижних конечностей, что, как можно предположить, связано с распространением тромбоза на нижнюю полую вену. В такой ситуации исключается возможность перекрестного коллатерального оттока из нижних конечностей. Тяжесть состояния больных усугубляется также местными изменениями в пораженной конечности, интоксикацией и сепсисом.
Прогноз при венозной гангрене чрезвычайно тяжелый. Летальность достигает, по данным крупных клиник, 60 %, причем значительная часть больных умирают до того, как появляются признаки явного некроза тканей конечности . Больные с подозрением на венозную гангрену требуют немедленной госпитализации.
Интактные вены при сканировании в В-режиме имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхонегативный просвет, полностью сжимаемый ультразвуковым датчиком. В положении лежа поперечник у них эллипсовидной или дисковидной формы. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму (рис. 1).
Рис. 1. Сосудистый пучок подколенной ямки (интактная подколенная вена — ПКВ).
Также в норме в просвете вены может фиксироваться заметное движение крови, то есть визуализируется движение потока кровяных частиц в виде белесоватых точечных эхо-сигналов, двигающихся сообразно циклам дыхания.
Показатели нормального диаметра венозных сосудов представлены в таблицах 1, 2.
Отличительной чертой венозной системы является наличие клапанов. Клапаны — это, как правило, двустворчатые складки эндотелия, вогнутые по направлению к сердцу, которые обеспечивают кровоток в одном направлении. Клапаны часто достаточно отчетливо видны, преимущественно в просвете крупных вен, и определяются в просвете вены на разных уровнях конечности. Створки дееспособного клапана одним краем крепятся к стенке вены, другим – свободно колеблются в ее просвете. Движения створок синхронизированы с фазами дыхания. На вдохе они находятся в пристеночном положении, на выдохе — сходятся в центре сосуда (рис. 2). Таким образом осуществляется опорожнение крови из клапанных синусов. Обычно клапан имеет вид двух тонких высокоэхогенных, белесоватых толщиной не более 0,9 мм, ярких полосок в просвете вены. Однако очень часто створки клапана могут быть изображены нечетко, а лишь очерчены эхогенностью кровотока вокруг них. Данный эффект является результатом повышения плотности крови и застоя крови, который имеет тенденцию образовываться в области клапанных синусов (эффект “задымления” и клапанного “гнезда”) (рис. 3). Возможность увеличения изображения позволяет четко фиксировать створки клапана, наблюдать за их “полетом” в потоке крови и “захлопыванием” на высоте гидродинамических нагрузок.
Рис. 2. Нормальный клапан в поверхностной бедренной вене.
Рис. 3. Клапан подколенной вены в В-режиме. В просвете вены и клапанных синусах определяются гипоэхогенные сигналы от частиц крови).
В область клапанных синусов часто дренируются мелкие притоки, в количестве от 1 до 3-х. Чаще встречается одиночный бесклапанный приток диаметром 2-3 мм, впадающий в проекции клапанного синуса на разных уровнях. В клапанах плечевых вен притоки выявляются в 78,2% наблюдений, в области постоянного клапана поверхностной бедренной вены, который располагается тотчас под устьем глубокой вены бедра, 1 или 2 подобных притока можно обнаружить в 28,3% конечностей. Высокая частота синусных притоков отмечается в клапанах подколенной вены, причем 2 притока (устья которых располагались в обоих синусах) в 50,4% случаев, 1 приток — в 41,8%, 3 притока — в 1,8%. Их отличительной особенностью являлось наличие моностворчатых приустьевых клапанов.
Физиологическая целесообразность оснащенности венозных клапанов притоками объясняется тем, что поступление крови из мышечных притоков в синусы клапана наряду с ретроградным кровотоком, вызывающим смыкание клапанных створок, препятствует процессам тромбообразования за счет вымывания из синусов форменных элементов кропи. Расположение устьев притоков в проекции клапанного синуса и направленность струи поступающей крови способно изменить положение створок клапана, что рационально для их смыкания. Не исключается и возможная роль бесклапанных притоков в демпфировании надклапанной гипертензии при воздействии ретроградного кровотока. Перечисленные механизмы в определенной степени способствуют нормальной функции венозного клапана, однако, иногда бывают причиной эксцентрического венозного рефлюкса, приводящего к клапанной несостоятельности. Постоянство расположения притоков в клапанах подколенной вены, несущих наиболее высокую гемодинамическую нагрузку, также свидетельствует об их функциональной значимости.
При выполнении гидродинамических проб, вызывающих волну ретроградного потока крови (прием Вальсальвы, проксимальная компрессия мышечного массива), створки клапана плотно смыкаются и визуализируются либо напрямую в виде эхогенной линии, либо опосредованно в виде контурного изображения, формируемого в результате повышения эхоплотности крови в надклапанной зоне, вызванного ее временным стазом. При этом линия смыкания клапанных створок отчетливо фиксируется при сканировании в М-режиме. На допплерограмме отмечается непродолжительная волна ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34±0,11 сек. Просвет вены в области клапанного синуса баллонообразно расширяется. Допплерограмма возвращается к изолинии, вновь усиливаясь на выдохе или снятии компрессии. В спокойном ортостазе клапаны магистральных вен (бедренной, подколенной) постоянно открыты, их створки находятся под углом 20-30о по отношению стенке вены. Клапанные створки совершают плавающий полет в просвете вены с высокой частотой и небольшой амплитудой – 5-15о. Смыкание клапанных створок как в клино-, так и в ортостазе происходит только при форсированном дыхании или имитации физической нагрузки, связанной с напряжением брюшной стенки. При имитации ходьбы с включением в работу мышечного массива голени и бедра клапанные створки постоянно открыты, только отмечается значительное увеличение линейных и объемных скоростей на допплерограмме.
Функциональные возможности клапанных структур исследуются также в режиме ЦДК и энергетического допплера. Кодируя движения кровяных частиц между венозной стенкой и клапанной створкой, цветные потоки дают опосредованное представление о форме клапана и о состоянии его створок. В норме при дыхании кровоток в вене картируется (кодируется) одним цветом. Во время глубокого вдоха кровоток не регистрируется, и просвет сосуда становится эхонегативным.
Таблица 1. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента
Таблица 2. Показатели диаметра венозных сосудов икроножного сегмента
В горизонтальном положении при цветовом картировании магистральных вен определяется ламинарный поток крови с определенным цветовым кодом (рис. 4). Импульсная допплерография регистрирует однонаправленный фазный поток, совпадающий с дыханием обследуемого, уменьшающийся при вдохе и усиливающийся при выдохе, что является отражением преобладающего влияния феномена vis a frontе (совокупность факторов, определяющих присасывание крови) на венозный отток в положении лежа (рис. 5).
Рис. 4. Антеградный кровоток в нижней трети поверхностной бедренной вены в режиме ЦДК.
Рис. 5. Спектральный профиль нормального венозного кровотока.
Каждая большая волна допплерограммы в венах крупного калибра расщеплена на более мелкие волны, частота которых совпадает с частотой сердечных сокращений, что характеризует такой фактор венозного возврата, как присасывающее действие сердца, являющееся одним из компонентов фактора vis a frontе. О принадлежности указанных волн к деятельности камер сердца (правого предсердия), а не к передаточной пульсации сопровождающей вену артерии свидетельствует тот факт, что данный феномен присутствует и при исследовании вен у пациентов с окклюзионным поражением соответствующего артериального сегмента.
При задержке обследуемым дыхания на выдохе допплерограмма приобретает низкоамплитудный непрерывноволновой характер с пиками, соответствующими частоте серцебиений. Эта проба позволяет оценить второй фактор венозного возврата — фактор vis a tergo (остаточная ила сердечного выброса). Воздействие этих сил венозного возврата взаимосвязано, одна из них (vis a tergo) обеспечивает проталкивающий эффект, другая (vis a frontе) — присасывающий. Несомненно, что для реализации перечисленных факторов возврата имеет значение и тонус окружающих вену тканей.
Следует отметить, что скорость кровотока в магистральных венах от периферии к центру увеличивается. В положении стоя скорость кровотока значительно снижается (в среднем на 75%). Допплерограмма приобретает дискретно-волновую форму, синхронизированную с актом дыхания, при этом дыхательные волны имеют более отчетливую фазность, нежели в положении лежа. На высоте вдоха кривая допплерограммы приходит к изолинии. Для исключения влияния дыхательных движений па венозный возврат обследуемый задерживает дыхание на выдохе. При этом кривая допплерограммы принимает характерный дискретно-волновой вид с частотой волн, совпадающей с частотой сердечных сокращений. Появление дискретности свидетельствует о том, что фактор vis a tergo нивелируется ортостатическим положением. Таким образом, в положении стоя в покое на венозный возврат основное влияние оказывает фактор vis a fronte.
Показатели антеградного венозного кровотока в горизонтальном и вертикальном положении представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели антеградного кровотока у здоровых лиц
Примечание. Vmean, — средняя линейная скорость; Vvol ~ объемная скорость; ОБВ — общая бедренная вена, БПВ — большая подкожная вена, ПКВ — подколенная вена;
Также в ходе ультразвукового исследования проводится количественная оценка показателей флебогемодинамики (регионарной).
В таблице 4 приводятся нормальные показатели антеградного венозного кровотока: максимальная линейная скорость в спектре; усредненное по времени значение максимальных скоростей в спектре; объемная скорость кровотока.
Также оцениваются параметры волны ретроградного кровотока, возникающие при выполнении гидродинамических проб (пробы Вальсальвы, компрессионной (манжеточной)) пробы: продолжительность рефлюкса; линейная скорость ретроградного кровотока; ускорение рефлюкса.
Таблица 4. Количественные показатели флебогемодинамики у практически здоровых лиц
|
Параметры* |
Анатомическая локализация венозного сосуда | ||||||
| ОБВ | БПВ | ПБВ | ГВБ | ПВ | МПВ | ЗБВ | |
| Скоростные показатели антеградного кровотока: | 13,9±2,1 7,85±0,2 |
12,6±1,8 5,7±0,5 |
11,9±1,4 4,9±0,4 |
11,8±1,8 3,8±0,3 |
14,2±1,9 7,2±0,4 |
7,2±1,1 1,0±0,3 |
4,8±1,2 0,4±0,1 |
| Показатели индуцированного ретроградного тока крови: | ≤0,5 | ≤0,5 | ≤0,5 | ≤0,5 | ≤0,5 | ≤0,5 | ≤0,5 |
*Примечание: Vm – максимальная линейная скорость в спектре, см/сек;
TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;
Vvl – объемная скорость кровотока, мл/сек;
Т – продолжительность рефлюкса, сек;
Vr – линейная скорость ретроградного кровотока, см/сек;
Accl – ускорение рефлюкса, см/cек2.
- ← Глава 4. Диагностика нарушений оттока крови из нижних конечностей.
- Содержание
- → 4.2. Дуплексное сканирование при варикозной болезни.
Что вас беспокоит?
Вена бедренная
(v. femoralis, PNA, BNA, JNA) см. Перечень анат. терминов.
Большой медицинский словарь . 2000 .
Смотреть что такое "вена бедренная" в других словарях:
У этого термина существуют и другие значения, см. Вена (значения). Схема венозной системы человека. Вена кровеносный сосуд, по ко … Википедия
Бедренная артерия (arteria femoralis) и ее ветви - Вид спереди. Прямая мышца бедра и портняжная мышцы удалены. бедренная артерия; медиальная артерия, огибающая бедренную кость; гребенчатая мышца; длинная приводящая мышца; бедренная вена; сухожилие и сухожильная пластинка большой приводящей мышцы; … Атлас анатомии человека
Артерии нижней конечности. Бедренная артерия - Бедренная артерия, a. femoralis, является продолжением наружной подвздошной артерии и начинается под паховой связкой в сосудистой лакуне. Бедренная артерия, выйдя на переднюю поверхность бедра, направляется вниз и медиально, залегая в желобке… … Атлас анатомии человека
Наружная подвздошная артерия (arteria iliaca external, бедренная артерия (arteria temoralis) и их ветви - Вид спереди. общая подвздошная артерия; внутренняя подвздошная артерия; наружная подвздошная артерия; нижняя надчревная артерия; бедренная вена; наружные половые артерии; медиальная артерия, огибающая бедренную кость; бедренная артерия; подкожный … Атлас анатомии человека
Спинномозговые нервы - … Атлас анатомии человека
Вены нижней конечности - Рис. 326. Вены под … Атлас анатомии человека
Сердце - (cor) является главным элементом сердечно сосудистой системы, обеспечивающим кровоток в сосудах, и представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой… … Атлас анатомии человека
Кровеносная система человека - Вид спереди. общая сонная артерия; левая плечеголовная вена; дуга аорты; легочный ствол; сердце; подмышечная артерия; плечевая артерия; локтевая артерия; лучевая артерия; брюшная часть аорты; нижняя полая вена; бифуркация аорты; общая подвздошная … Атлас анатомии человека
Вена кровеносный сосуд, по которому кровь движется к сердцу. Вены получают кровь из капилляров. Вены объединяются в венозную систему, часть сердечно сосудистой системы. Сосуды, по которым кровь течет от сердца, называются артериями. В нескольких… … Википедия