Мочевой пузырь после облучения. Лучевой цистит: медикаментозное и хирургическое лечение, профилактика и возможные осложнения

Эффективным методом борьбы с онкологическими заболеваниями служит лучевая терапия. При локализации опухоли в области малого таза направленное облучение воздействует на патологические клетки. Постлучевой цистит представляет собой осложнение опухолевой болезни, вызванное действием облучения на мочевой пузырь.

Причины лучевого цистита

Излучение отрицательно влияет на клетки органа. Более чем у 20 процентов больных с онкопатологией органов малого таза после курса лечения развивается лучевой цистит.

К развитию заболевания приводит ряд причин.

• Несоблюдение дозировки, кратности процедур.
• Чувствительность к излучению.
• Недостаточная защита органа во время процедуры.
• Чувствительность тканей к лучевому воздействию.

Цистит после лучевой терапии обусловлен склеротическими изменениями сосудов мочевого пузыря, утратой функций нервных волокон. В результате снижаются активность обменных процессов, снабжение и регуляция тканей.

Клетки утрачивают способность к восстановлению. В местах повреждений образуются фиброзные разрастания, снижающие упругость органа. Воспаление может распространяться на все слои мочевого пузыря.

Симптоматика лучевого цистита

Пациент испытывает слабость, головокружение, отмечается снижение работоспособности. При лучевом цистите более 95 процентов больных страдают от инфекции мочевого пузыря.

Патологии, вызванные лучевым воздействием, имеют различный характер:

• Сосудистые изменения (телеангиэктазия) . Поверхность органа имеет кровоточащие участки, кровоизлияния.
• Катаральный тип повреждений . Характеризуется воспалением стенок с участками кровоизлияний. Снижается вместительность пузыря, ухудшаются функции.
• изъязвление . Ткани отекают, образуются язвы. Наблюдается расширение сосудов, снижение выделительной способности.
• Инкрустирующий тип отличается отложением солей, камней в тканях мочевого пузыря и мочеточников.
• Псевдорак . Сопровождается уменьшением органа, отечностью стенок, снижением функций. Опухолевидные образования следует дифференцировать от рака.

Общим признаком при любой разновидности постлучевого расстройства служит нарушение мочеиспускания.

Симптомы лучевого цистита проявляются болями, частыми позывами на мочеиспускание при уменьшении количества жидкости. Моча утрачивает прозрачность, содержит кровяные сгустки, хлопья, осадок из солей, мелкие камни.

Последствия радиационной терапии можно объединить в комплекс симптомов:

• Болезненность при мочеиспускании, рези в нижней части живота.
• Недержание мочи.
• Изнуряющие позывы в течение суток.
• Затрудненное мочеиспускание.
• Непродуктивные позывы, скудное мочеотделение.
• Отсутствие чувства освобождения мочевого пузыря.
• Частые позывы в ночное время.

По мере прогрессирования болезни объем полости уменьшается, усиливаются боли, снижается качество жизни пациента.

Лабораторные анализы показывают наличие в моче солей кальция, патогенных микроорганизмов, эритроцитов и лейкоцитов. Частым осложнением является поражение детородных органов у женщин.

Методы лечения лучевого цистита

Цистит после радиотерапии сложно поддается лечению вследствие грубых дефектов в стенках органа. Вылечить пациента можно сочетанием длительного курса с комплексным подходом.

Лечение лучевого цистита носит преимущественно симптоматический характер.

Терапия включает ряд мероприятий.

1. Диетическое питание . Категорически запрещены кофе, спиртные напитки, консервации. Следует воздержаться от жареной, жирной пищи, острых приправ. Пациентам необходимо есть богатую белком и витаминами пищу.
2. Противобактериальная терапия . Противомикробные препараты широкого спектра воздействия применяются в виде инъекций. После курса уколов назначают лекарства в таблетках.
3. Общеукрепляющие мероприятия заключаются в приеме иммуномодуляторов . Используют средства для улучшения работы печени, регенерации тканей. Инстилляции, инъекции непосредственно в мочевой пузырь.
4. Для достижения лечебного эффекта в полость органа впрыскивают кислородосодержащие лекарства, кортикостероиды . Стероидные препараты утоляют боль, снимают воспаление, отечность. Хороший терапевтический результат дают лекарства, содержащие серебро. Внутриполостное введение ускоряет и усиливает их действие.
5. Симптоматическая терапия направлена на устранение боли, симптомов частого мочеиспускания . Лечащий врач назначает противовоспалительное средство, препараты, снижающие способность тканей к сокращению.
6. Лечение травами . В домашних условиях несложно приготовить травяной отвар либо настой с мочегонным эффектом. Хронический радиологический цистит лечится такими растениями, как толокнянка, клюква, крапива. Народными средствами следует пользоваться по согласованию с лечащим врачом. Обладая слабым эффектом, они применяются как вспомогательное мочегонное, противовоспалительное лекарство.

При диагнозе лучевой цистит лечение должно быть постоянным. О его эффективности свидетельствуют восстановление функций органа, облегчение состояния, положительная динамика в лабораторных анализах.

Хирургическое лечение лучевого цистита

Операцию на мочевом пузыре назначают при отсутствии положительного эффекта от консервативных методик в течение полугода.

Показанием к оперативному лечению могут быть камни, недостаточный объем пузыря, нарушение оттока крови, проходимости органа. В ходе операции иссекаются изъязвленные участки, удаляются камни, воссоздается проходимость протоков.

После операции применяют противовоспалительную терапию, прописывают обезболивающие и восстанавливающие иммунитет препараты.

Возможные осложнения

Не следует заниматься самолечением. Как лечить цистит после радиотерапии, знает только врач.

Течение болезни может усугубляться осложнениями.

• Рубцовое перерождение органа.
• Образование свищей.
• Отложение камней.
• Кровотечения.
• Инфекционные осложнения, сепсис.
• Застой мочи.
• Разрыв стенки мочевого пузыря.
• Некротизация тканей органа.

Наблюдение у врача после лучевой терапии, своевременное интенсивное лечение помогут избежать осложнений.

Профилактика заболевания

Регулярная эндоскопия мочевого пузыря у пациентов, перенесших радиологическое лечение органов малого таза, служит основным профилактическим средством.

Лечебные сеансы должны проводиться при соблюдении техники процедур. Орган должен быть защищен ширмой, накладкой из свинца. Важной мерой является профилактика онкологии. Регулярные врачебные осмотры, правильный режим питания, отказ от вредных привычек помогут преодолеть недуг.

Рак мочевого пузыря в странах Запада составляет около 2 % от всех злокачественных опухолей. Максимум заболеваемости наблюдается на седьмом десятилетии жизни. В большинстве развивающихся стран точной статистики нет, но в Египте рак мочевого пузыря является наиболее часто встречающейся опухолью у мужчин и второй по частоте у женщин. В Зимбабве, по оценкам, эта опухоль занимает четвертое место по распространенности у лиц обоего пола.
Риск заболевания выше в 2-6 раз у курильщиков сигарет, он растет пропорционально числу выкуриваемых сигарет. Злоупотребление анальгетиками, к примеру содержащими фенацетин, также увеличивает риск развития уротелиальных новообразований. Рак мочевого пузыря является профессиональным заболеванием для лиц, подвергающихся на производстве воздействию ароматических аминов, таких как бензидин и бета-нафтиламин, например рабочих предприятий органической химии, лакокрасочной, резиновой, красильной промышленности.
Имеется тесная связь между шистосомозом и плоскоклеточным раком мочевого пузыря в таких эндемичных зонах, как Египет и Центральная Африка.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Безболезненная гематурия наблюдается примерно у 75 % больных раком мочевого пузыря. Микрогематурия также требует тщательного исследования, поскольку до 22 %

таких больных имеют опухоли мочевыводящей системы. Обширный рак in situ часто сопровождается дизурией и учащением мочеиспускания при отсутствии мочевой инфекции.
При более распространенной опухоли у больных может определяться уплотнение над лобком, могут быть боли в тазе, отеки нижних конечностей в связи с окклюзией венозных и лимфатических стволов, злокачественные свищи во влагалище и прямую кишку, нарушение оттока мочи или обструкция прямой кишки либо уремия за счет двусторонней обструкции мочеточников. Другие больные обращаются по поводу проявлений метастатического процесса.
Причиной смерти обычно являются уремия, кахексия, кровотечение.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

В странах Запада наиболее частым типом рака мочевого пузыря является переходно-клеточный, в то время как в регионах, эндемичных по шистосомозу, в 80 % случаев имеет место плоскоклеточный рак. Аденокарцинома мочевого пузыря встречается редко, предположительно она развивается из остаточных элементов урахуса. Саркома пузыря также бывает редко.

1. ДИАГНОСТИКА

С помощью цитологического исследования мочи можно заподозрить рак мочевого пузыря; диагноз подтверждается при цистоскопии и трансуретральной биопсии или резекции подозрительной зоны под анестезией. Биопсия должна быть достаточно глубокой, чтобы оценить степень инвазии в мышцы. Следует также делать биопсию из других участков, чтобы исключить наличие там рака in situ, что может влиять на характер лечения и прогноз. Двуручное исследование должно выполняться во время биопсии для оценки местного и внутритазового распространения.
Дальнейшее стадирование и оценку экстравезикального распространения опухоли, вовлеченности в процесс лим-
Таблица 14.1 Классификация рака мочевого пузыря (UICC, 1987)

Стадия	Описание
	Рак in situ-, “плоская опухоль”
	Неинвазивный папиллярный рак
	Опухоль с инвазией в подэпителиальную соединительную ткань
	Опухоль с инвазией в поверхностные мышцы
	Опухоль с инвазией в глубокие мышцы
	Опухоль с инвазией в перивезикальную клетчатку
	Опухоль прорастает в один из органов: предстательную железу, кишечник, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Суффикс (ш) означает множественные опухоли
	Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
	Метастазы в единичный узел размером <2 см
	Метастазы в единичный узел, 2-5 см, или множественные метастазы, но каждый менее 5 см
	Метастазы размером >5 см в лимфатические узлы
	Нет отдаленных метастазов
	Имеются отдаленные метастазы

фатических узлов и других органов, а также состояния почек можно осуществить с помощью ультразвука и компьютерной томографии, где это возможно. Необходимо сделать полный анализ крови, функциональные пробы почек и биохимический анализ крови, а также рентгенографию органов грудной клетки.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Рекомендуется система стадирования TNM (1987) (табл.
14.1).
Прогноз при раке мочевого пузыря тесно связан со стадией опухоли при ее выявлении, но возраст больного и его состояние также влияют на прогноз и могут обусловливать выбор метода лечения. В большинстве развивающихся стран выявляют больных с инвазивной опухолью в стадиях ТЗ и Т4. Инвазия в стенку пузыря ассоциируется с повышением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов: метастазы в лимфатические узлы обнаруживают у 30 % больных с поверхностной опухолью и у 60 % при глубокой инвазии опухоли. Медиана выживаемости больных с N1 составляет 13 мес и уменьшается с дальнейшим распространением процесса. Без лечения прогнозируемая двухлетняя выживаемость при нелеченом инвазивном раке составляет менее 5 %, и до 50 % больных с инвазивной опухолью умирают от метастазирования опухоли. Неинвазивные (поверхностные) опухоли или опухоли в стадии Т1 имеют лучший прогноз. Лечение посредством трансуретральной резекции может иметь радикальный характер. В связи с этим при появлении симптомов, указывающих на возможность наличия рака мочевого пузыря, больной должен быть тщательно обследован для ранней диагностики до перехода заболевания в распространенную форму.
Переходно-клеточный рак имеет лучший прогноз по сравнению с плоскоклеточным, а у молодых больных, подвергшихся операции, выше шансы на выздоровление, чем у тех, кто подвергся только лучевой терапии.
Показатель пятилетней выживаемости после радикальной операции при инвазивном раке мочевого пузыря составляет 15-30 %. При дифференцированных опухолях показатель излеченности может достигать 80 %. После радикальной лучевой терапии пятилетняя выживаемость при низкодифференцированных или множественных опухолях в стадии Т1 составляет около 50 %, при опухолях Т2 - 30-40 % и при опухолях ТЗ-Т4 - 5-30 %.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Общие положения

В странах Запада рак мочевого пузыря обычно встречается у людей в возрасте старше 70 лет, в то время как в странах, эндемичных по шистосомозу, часто наблюдаются более молодые больные. Возраст больного и его состояние являются важными параметрами при выборе метода лечения. Так, молодые и находящиеся в хорошем состоянии больные, имеющие рак in situ или инвазивный рак в стадии Т2-ТЗ, могут подвергаться повторным цистоскопическим резекциям поверхностных опухолей при приемлемом анестезиологическом риске или подвергаться радикальной цистэктомии. В противоположность этому пожилым больным или находящимся в неудовлетворительном состоянии проводят интравезикальную химиотерапию или радикальную лучевую терапию при инвазивном раке, а цистэктомию применяют в качестве спасающего метода в подходящих случаях.
В развивающихся странах, помимо стадии опухоли, на выбор метода лечения существенное влияние оказывает квалификация хирургов, состояние радиотерапевтического оборудования и наличие лекарств. Кроме того, особенности культурного уклада и ограниченность знаний могут побудить многих больных отказаться от выполнения цистэктомии. Из-за несовершенства вспомогательных медицинских служб врач иногда неохотно рекомендует цистэктомию с отведением мочи по причине потенциальных метаболических и инфекционных осложнений.

1. Поверхностный рак мочевого пузыря, включая опухоли в стадии Т1

(а) Операция
Все случаи требуют трансуретральной резекции для стадирования и лечения. Эта процедура может быть радикальной для дифференцированных опухолей. Однако больные, имеющие рак in situ, множественные или малодифференцированные опухоли, имеют худший прогноз. Их предпочтительно подвергать цистэктомии. Если поражена простатическая часть уретры, то выполняется цистопростатэктомия. Одной трансуретральной резекции недостаточно для лечения плоскоклеточного рака, за ней должна следовать цистэктомия или радикальная лучевая терапия.
Большинство случаев рецидивов выявляются в течение двух лет. Контрольную цистоскопию необходимо выполнять через 3 мес и затем каждые 6 мес до истечения двухлетнего срока. Если за это время рецидив не выявляется, в последующем цистоскопия выполняется с годичными интервалами. Внутрипузырная химиотерапия может уменьшить риск рецидивирования.
(б) Внутрипузырная химиотерапия
Она может быть использована для случаев рака in situ, не подвергаемого немедленной цистэктомии, и при множественных папиллярных опухолях, не контролируемых трансуретральной резекцией. Препараты вводят в пузырь на 2 ч, в течение этого срока больному рекомендуется менять положение тела, чтобы получить оптимальное распределение препарата внутри мочевого пузыря. Используются тиотепа, эподил, митомицин С и доксорубицин.
(в) Дистанционная лучевая терапия
Она неэффективна в лечении рака in situ или других поверхностных форм рака. Однако радикальная лучевая терапия умеренно эффективна при III степени дифференцировки опухоли в стадии Т1 и может излечить до 50 % таких больных.
Внутритканевую и внутриполостную лучевую терапию при раке мочевого пузыря лучше проводить в специализированных центрах и не рекомендуется применять в общей практике.

1. Инвазивный рак мочевого пузыря

Радикальная операция и радикальная лучевая терапия остаются двумя наиболее эффективными вариантами лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В связи с недостатком специалистов-хирургов и оборудования для медицинской поддержки дистанционная лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения в развивающихся странах. В зонах, эндемичных по шистосомозу, это означает, что результаты лечения неудовлетворительны, поскольку плоскоклеточный рак плохо реагирует на радикальную лучевую терапию по сравнению с переходно-клеточным. При возможности выполнения радикальной цистэктомии она может улучшить выживаемость.
(а) Операция
Радикальная цистэктомия у мужчин или передняя экзентерация у женщин являются методом выбора. Операции имеют летальность 5-15 %. Частичная цистэктомия показана в хорошо подобранных случаях гистологически подтвержденных единичных опухолей, в идеале расположенных в верхнем отделе или на задней стенке мочевого пузыря. Противопоказаниями к этой операции являются опухоль < 3 см, расположенная на шейке пузыря, прорастание в предстательную железу^ рак in situ, множественные или рецидивные опухоли, ранее проведенное облучение или малый объем мочевого пузыря.
(б) Дистанционная лучевая терапия
Ее проводят с радикальной целью при опухолях в стадиях Т2, ТЗ N0M0, если операция не показана. Она рекомендуется при частичной цистэктомии для профилактики имплантационных метастазов в рубце. Доза 10 Гр за 3 фракции эффективна в такой ситуации.

1. Паллиативное лечение

Больные с распространенным раком мочевого пузыря часто жалуются на сильные боли в тазе. Врач не должен колебаться, назначая таким больным морфий в ожидании эффекта от. других мер, таких как лучевая терапия. Гематурия или кровотечения и анемия также обычны. При уремии лучше не лечить. Паллиативная лучевая терапия может использоваться для облегчения таких симптомов, как гематурия и боли в тазе при местно распространенных опухолях и метастазах, особенно в кости.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия

Она показана при T2N0 или при маленьких опухолях в стадии T3N0, которые неоперабельны. В объем облучения включают весь пузырь и тазовые лимфатические узлы, в том числе общие подвздошные. Рекомендуемая доза составляет 44 Гр на таз и 64 Гр на пузырь и зону внепузырного распространения. Используется четырехпольная методика на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем при облучении всего таза и с пустым пузырем при прицельном облучении.
2. Разметка: при облучении только пузыря рекомендуется цистограмма. Контраст, к примеру 20 мл контрастного вещества и 10 мл воздуха, вводят в пузырь без удаления остаточной мочи. Метка накладывается на край заднего прохода. Бариевая клизма рекомендуется для разметки бокового поля в целях визуализации прямой кишки.
3. Границы полей (рис. 14.1).

Таз:
верхняя граница: сочленение L5-S1, нижняя граница: нижний край запирательного отверстия, который обозначает границу истинного таза, или ниже, если на это указывает цистограмма, боковая граница: на 1 см в сторону от тазового кольца,
передняя граница: на 1 см кпереди от лонной кости или на 2 см кпереди от стенки мочевого пузыря, видимой на фоне введенного воздуха, включая непузырное распространение,
задняя граница: между средней и задней третями прямой кишки или на 2 см кзади от пузыря, по данным цистограммы (контраст).
Мочевой пузырь: облучение проводится при опорожненном пузыре с четырех полей с размерами полей обычно 9-11 х 9-11 см:
верхняя граница: на 2 см выше пузыря, по данным цистограммы,
нижняя граница: такая же, как и для таза, передняя граница: такая же, как и для таза, задняя граница: такая же, как и для таза, боковая граница: на 2 см кнаружи от боковой стенки мочевого пузыря.

1. Формирование пучка: блоки для защиты части тонкой кишки и головки бедра.

Рис. 14.1. Радикальное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) - переднее поле; (б) - боковое поле; Р - лонная кость; PR - предстательная железа; В - мочевой пузырь.
(б)

1. Примечания: альтернативным вариантом методики является трехпольное облучение (одно переднее, два боковых или два косых боковых). Клиновидные фильтры могут использоваться с двух боковых и одного переднего поля.
2. Паллиативное облучение

Паллиативное облучение проводят для облегчения таких симптомов, как гематурия и боли. В объем облучения включаются пузырь и зона внепузырного распространения. Применяется простая методика с двух встречных переднезадних полей, рекомендуются умеренные дозы.

Рис. 14.2. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU); (■) максимальная доза 102 %. Укладка: (1) передняя: 70 сГр/фр; (2) задняя: 70 сГр/фр; (3) правая боковая: 30 сГр/фр; (4) левая боковая: 30 сГр/фр.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: при необходимости цистограмма при опорожненном пузыре.
3. Границы полей: обозначается граница отступя 2 см от пузыря или зоны внепузырного распространения. Размеры полей обычно 10-12 х 10-12 см.
4. Рекомендуемая доза: доза 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.
5. Примечания: границы полей располагаются в зависимости от клинической ситуации. Часть таза может быть включена; при необходимости используются блоки.
6. ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения лучевой терапии заключаются в развитии радиационного цистита, тенезмов и диареи. Необходимо регулярно проводить исследование средней порции мочи для исключения мочевой инфекции. При тяжелых острых реакциях терапию необходимо прервать на несколько дней, пока адекватное лечение не приведет к облегчению симптомов.
Поздние осложнения лучевой терапии проявляются сморщиванием мочевого пузыря, телеангиэктазиями с гематурией и повреждениями тонкой и прямой кишки. Отсюда необходимость регулярного наблюдения за больными для слежения за эффектом лечения, своевременного выявления рецидивов и адекватного лечения тяжелых осложнений лучевой терапии. Контрольная цистоскопия должна быть выполнена два раза с интервалом 3 мес, затем раз в 6 мес в течение двух лет. После этого необходима ежегодная цистоскопия. При неудаче лечения или рецидиве больным следует назначить спасающую цистэктомию. Больных также должен осматривать лучевой терапевт каждые 3-6 мес, предпочтительно в комплексной урологической клинике.

Учитывая эффективность радикальной лучевой терапии в лечении карциномы , правомерно задать вопрос, а нельзя ли вообще отказаться от цистэктомии как от метода первичного лечения? На этот вопрос попытались ответить в Великобритании, проведя большие совместные исследования.

Были отобраны 200 больных , которые получили только курс лучевой терапии (60 Гр на протяжении 6 недель), или предоперационное облучение (40 Гр на протяжении 4 недель). Через месяц больным во второй группе провели радикальную цистэктомию. Спустя пять лет в этой группе была обнаружена тенденция в сторону увеличения выживаемости (38%) по сравнению с группой, получившей только курс радкальной лучевой терапии (29%).

Хотя общий результат не достиг статистически достоверного уровня , сочетание предоперативного облучения и последующей операции оказалось более эффективным на контингенте больных молодого возраста мужского пола. Различие между группами может быть завышено, поскольку 20% больных из группы, произвольно отобранной для проведения лучевой терапии и последующей операции, не смогли завершить курс лечения. После лучевой терапии у некоторых больных отмечались случаи рецидивов опухоли, и поэтому им была проведена «спасительная цистэктомия» со впечатляющим результатом: 52% для 5-летней выживаемости.

Такие же результаты были получены в США и в Дании . Недавно несколько больших коллективов сообщили о результатах радикальной лучевой терапии, которые оказались близкими к полученным после операции.

Биологическая эффективность лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря иллюстрируется также феноменом «снижения стадии развития опухоли», который наблюдается после облучения. В нескольких исследованиях показано, что при исследовании образцов опухоли, взятых у больных после проведения курса лучевой терапии, индекс Р-стадии часто оказывается ниже, чем можно было предположить, исходя из первоначальной оценки состояния опухоли (Т-стадии). Например, в исследовании из клиники Royal Marsden этот эффект подтвердился почти для половины (47%) образцов ткани мочевого пузыря, взятых после лучевой терапии.

С помощью лучевой терапии также достигается стерилизация лимфатических узлов, пораженных опухолью. В том же исследовании частота метастазирования узлов после облучения оказалась равной 23%, в то время как для необлученной опухоли в стадии Т3 ожидаемая величина должна быть порядка 40-50%. Лишь у 8% больных, перенесших лучевую терапию, было отмечено поражение регионарных лимфатических узлов, требующее проведения цистэктомии. Это позволяет предполагать, что лучевая терапия перед операцией будет особенно полезна для тех больных, у которых узлы поражены либо в ограниченной степени, либо в них присутствуют микрометастазы.

Схема, иллюстрирующая типичную процедуру облучения внешним пучком при инвазивном раке мочевого пузыря (в стадии Т3).
(а) Облучаемая область в вертикальной проекции,
I - на первой стадии проводится облучение мочевого пузыря и тазовых лимфатических узлов;
II - на второй стадии мочевой пузырь облучается в радикальной дозе.
Облучение на первой стадии проводится с заполненным мочевым пузырем, для того, чтобы свести к минимуму радиационное поражение тонкого кишечника,
(б) Схема радикального облучения во второй стадии (размеры нолей указаны в см). Подробное объяснение см. в тексте

По-видимому, к числу наиболее важных результатов всех этих исследований относится вывод о том, что в случаях, когда наблюдается снижение стадии развития опухоли, 5-летняя выживаемость больных составляет 51%. Для больных, у которых этот эффект не проявлялся, 5-летняя выживаемость оказалась на уровне 22%.

Хотя цистэктомия остается широко распространенным методом лечения больных с опухолями в стадии Т3, представленные выше данные, а также другие результаты позволяют предполагать, что лучевая терапия столь же эффективна, и обладает существенным преимуществом, поскольку является безболезненной процедурой. Качество жизни больных, которые перенесли операцию отвода мочи, хуже, чем у пациентов с сохраненным мочевым пузырем.

Наряду с общими трудностями , больные страдают от запаха, утечки мочи, психологических трудностей, мешающих приспособиться к стоме, а также от ощущения чувства потери сексуальной привлекательности. При проведении операции на должном уровне остроту многих проблем удается снизить, однако больные, безусловно, нуждаются в поддержке и в проведении с ними разъяснительной работы как в предоперационном периоде, так и после операции.

Для проведения сеансов лучевой терапии рака мочевого пузыря требуется высоковольтное оборудование. Обычно применяется метод многопольного облучения с использованием трех или четырех полей. Необходимо уделять внимание тщательному планированию схемы и режима облучения.

Существуют различные точки зрения в отношении целесообразности облучения тазовых лимфатических узлов и самого мочевого пузыря. Хотя трудно продемонстрировать увеличение выживаемости больных после облучения тазовых лимфатических узлов, описанный выше феномен снижения стадии развития опухоли свидетельствует в пользу сторонников их облучения. Последствия облучения тазовой области сказываются сильнее, даже если оно проводится в относительно умеренной дозе - 40 Гр.

При поражении лимфатических узлов общая 5-летняя выживаемость составляет менее 10%. Это позволяет предполагать, что при обнаружении поражения узлов распространение опухоли обычно продолжается. Большинство современных исследований (в том числе, проведенных MRC и EORTC), свидетельствуют в пользу применения новых и более обоснованных схем химиотерапии, которые используются совместно с облучением небольших участков тела. Эти схемы вполне подходят для тех же больных, у которых после облучения тазовой области проявился феномен «снижения стадии развития опухоли». Вопросы химиотерапии рака мочевого пузыря подробно рассматриваются ниже.

После лучевой терапии, наряду с проявлением терапевтического эффекта , снимаются такие симптомы, как боли и гематурия. Она является наиболее ценным паллиативным методом, который применяется даже на поздних стадиях рака мочевого пузыря (стадия IV), когда практически не остается надежды на излечение.

Лучевая терапия при раке мочевого пузыря – стандартный метод лечения, применяемый с целью разрушения онкоопухоли. Мутировавшие клеточные структуры под воздействием на них высокочастотного ионизирующего излучения гибнут достаточно быстро. Облучение, также как и химиотерапия, приводит к прекращению разрастания злокачественного очага, но в большинстве случаев оказывается предпочтительнее химии, так как оказывает минимальное негативное воздействие на здоровые ткани.

Основной целью включения в протокол , процедуры облучения опухолевых структур радиоактивными лучами является достижение их гибели. Это возможно благодаря способности высокочастотного излучения разрушать клетки на генетическом уровне, что приводит к прекращению их митоза (деления) и, как следствие, остановке роста злокачественного новообразования. Радиационная терапия вызывает нарушения клеточных метаболических процессов.

Лучевая терапия

Изменения опухолевой структуры проходят 3 последовательных стадии:

• повреждение аномальных клеток;
• некроз (разрушение) и отмирание злокачественных структур;
• регрессия (уменьшение в размерах или полное исчезновение) онкоопухоли.

Отмирание и рассасывание, озлокачествившихся клеток, спровоцированные курсом лучевой терапии, происходят не одномоментно с процедурой, поэтому результативность лечения можно оценить только через определённый промежуток времени после его завершения. Облучение при раке мочевого пузыря может применяться обособленно от других терапевтических методик. Необходимость такого терапевтического метода отмечается в тех случаях, когда опухолевая структура становится неоперабельной. Также всегда применяется совместно с оперативным вмешательством. При таком сочетанном лечении шансы онкобольного на выживание значительно повышаются.

Следует знать! Радиотерапия оставляет возможность сохранить людям, имеющим злокачественную опухоль в моченакопительном органе, его нормальное анатомическое строение и функционирование, избавиться от мучительной симптоматики, что способствует повышению качества жизни. Также, благодаря лучевой терапии, значительно возрастают показатели выживаемости. Эффективно заменить процедуру облучения, позволяющую купировать тяжёлый болевой синдром и разрушить опухолевую структуру, не способен никакой другой метод терапии.

Виды лучевой терапии

Радиационное облучение онкоопухоли - есть общепринятым методом лечения злокачественных новообразований, локализовавшихся в моченакопительном органе. Лучевая терапия имеет достаточно высокую результативность и безопасность для здоровья пациента.

Выделяется несколько видов такого терапевтического воздействия:

1. Предоперационная лучевая терапия. Такой способ даёт возможность уменьшить размеры опухоли, что облегчит её удаление, и снизить перифокальное (возникшее в непосредственной близости от злокачественного очага) воспаление. В ряде случаев после такого лечения неоперабельная опухоль мочевого пузыря становится операбельной.
2. Интраоперационная радиотерапия. Её проводят во время хирургического вмешательства в том случае, когда прогнозы операции не дают специалисту 100% уверенности полного уничтожения метастатических прорастаний. Такое однократное облучение позволяет разрушить оставшиеся в полом органе озлокачествившиеся клетки и снизить риск рецидивирования патологического состояния.
3. Послеоперационная лучевая терапия. Этот вид облучения применяется как дополнение к оперативному вмешательству, для разрушения возможно оставшихся в лимфотоке и ложе материнской опухолевой структуры клеток, подвергшихся мутации. Применение такого облучения показано в двух случаях – при недостаточности радикального вмешательства и для профилактики возникновения рецидивов опухоли.

Из способов проведения лучевой терапии в современной онкологической практике применяется внутреннее и наружное воздействие радиационных лучей. Каждый из методов имеет свои особенности. Так, дистанционное облучение проводится на определённом расстоянии от места локализации онкоопухоли. Перед выполнением этой процедуры пациентам назначают КТ, что позволяет составить модель проведения хирургического вмешательства в трехмерном виде и с высокой точностью определить зоны воздействия ионизирующих лучей.

Помимо наружного облучения используют и внутреннее (). В этом случае источник излучения подводят непосредственно к новообразованию. Эта методика более результативна и имеет свои плюсы. Основным её преимуществом является минимальный вред, наносимый радиационными лучами здоровым тканям.

Важно! Выбор способа оптимального воздействия при раке мочевого пузыря имеет непосредственную зависимость от размеров онкоопухоли, стадии её развития и наличия в отдалённых органах злокачественных прорастаний. Эти же факторы являются показателями, по которым специалист определяет, как будет проводиться процедура – обособленно или совместно с иными лечебными тактиками.

Противопоказания к проведению лучевой терапии

Облучение, при помощи которого разрушается практически любая , несмотря на признанную эффективность и безопасность, не всегда допустимо включать в протокол лечения. Не применяется эта терапевтическая методика при некоторых патологических состояниях и органических заболеваниях. В первую очередь курс облучения отменяют при выраженной кахексии (резком похудении вплоть до истощения) и ослаблении онкобольного, при наличии у него сопровождающих тяжёлых заболеваний крови, лёгких, сердца, почек и печени. Недопустимо проведение лучевой терапии и при наличии у пациента лучевой болезни.

Помимо этого, лучевая терапия при раке мочевого пузыря противопоказана в следующих случаях:

• наличие цистостомического дренажа (соединяющей моченакопительный орган с мочеточником трубки);
• обострение пиелонефрита или цистита, протекающих в хронической форме;
• объем мочевого пузыря составляет меньше 100 мл;
• проведённое ранее облучение органов малого таза;
• мочекаменная болезнь.

Дистанционное облучение недопустимо применять в случае наличия в области, подлежащей радиационному воздействию, гнойных или воспалительных очагов, раневой поверхности, кожных заболеваний и проявлений аллергического диатеза.

Стоит знать! Все перечисленные выше состояния и заболевания, являющиеся противопоказаниями к облучению, должны рассматриваться в индивидуальном порядке и конкретных клинических условиях. К примеру, анемия, имеющая непосредственную связь с постоянным кровотечением из опухолевой структуры, не является противопоказанием. В этом случае морфологический состав крови улучшится уже после первых процедур облучения.

Показания к проведению лучевой терапии

Лечение рака мочевого пузыря с помощью облучения проводится при определённых характеристиках локализовавшегося в моченакопительном органе новообразования и общего состояния систем и органов онкобольного. К их определению подходят с особым вниманием. Поэтому проводится очень тщательно. По результатам проведённых исследований врачебный консилиум составляет план лечения.

Вхождение в него процедуры облучения требуется в следующих случаях:

• активное прорастание аномальных структур в подслизистый слой и мышечную ткань;
• медицинские ограничения по состоянию здоровья пациента и характеристикам новообразования к проведению радикальной операции;
• отдалённые и неоперабельная форма опухолевой структуры;
• последняя, неизлечимая , при которой требуется облегчение мучительного болевого синдрома.

Облучение при раке мочевого пузыря бывает необходимо и как часть комплексного лечения раннего этапа развития патологического состояния после ограниченной малоинвазивной операции.

Подготовка к проведению лучевой терапии

После того, как результаты поведённых диагностических исследований подтвердят необходимость облучения, онколог и радиолог составят план лечения. Он индивидуален для каждого конкретного пациента.

Врач, проводящий облучение мочевого пузыря, производит следующие действия, предваряющие процедуру ЛТ:

• намечает место, на которое должно направляться высокочастотное излучение;
• рассчитывает интенсивность радиационного луча и длительности сессии;
• планирует необходимое количество сеансов и курсов.

Чтобы все расчёты были наиболее точными, ему необходимо знать, какой размер имеет опухоль мочевого пузыря и место её локализации. Чтобы получить эти сведения, перед облучением выполняют КТ. С помощью компьютерной томографии у врача-радиолога появляется возможность получить все необходимые данные, после чего он может рассчитать количество сеансов и необходимую облучающую дозу. После того, как все приготовления закончены, приступают непосредственно к самому облучению, классический курс которого продолжается от 30 до 40 дней. Чаще всего процедура переносится достаточно легко и проводится в условиях дневного стационара, но в некоторых случаях может потребоваться госпитализация.

Тактика проведения процедуры облучения

Лучевая терапия при раке мочевого пузыря начинается непосредственно после того, как радиолог принял решение, что онкобольному необходимо облучение новообразования, а общее состояние его здоровья и характеристики опухоли позволяют провести процедуру. В обязательном порядке учитывается непосредственная угроза радиоактивных лучей для здоровых, не поражённых атипией тканей, поэтому перед облучением защищают специальными блоками прямую кишку и тазобедренные суставы.

Проведение лучевой терапии начинается с обязательной предварительной настройки оборудования. Заключается оно в тщательном подборе направленности пучка радиоактивных лучей. Они должны фокусироваться на онкоопухоли и практически не задевать здоровые ткани. Процедура облучения проводится за несколько сеансов, между которыми делается перерыв в 2-3 недели. Лучевая терапия тазовой области выполняется с четырёх полей – двух боковых, заднего и переднего.

После проведения подготовительных процедур пациент закрепляется в неподвижном положении под аппаратом, и он начинает сам руководить процессом, то есть своевременно поворачивать пациента под нужным углом. Моченакопительный орган во время сеанса попадает в зону облучения полностью. Четырёхстороннее воздействие, обеспечиваемое регулярными поворотами тела пациента, минимизирует риски негативного влияния радиационных лучей на здоровые ткани.

Курсы и схемы лучевой терапии

В современной клинической практике лучевое лечение рака мочевого пузыря проводят одной из трёх методик – предоперационное и постоперационное дистанционное облучение, а также брахитерапия, внутриполостное введение ионизирующего излучения.

Курсы и схемы этих методик разрабатываются для каждого пациента в индивидуальном порядке, исходя из общепринятых программ облучения:

1. Предоперационная, неоадъювантная, терапия. Проводится в течение 20 дней. Ежедневное количество облучающего вещества, поглощаемого первичной опухолью, составляет 2 Гр, а за полный курс лечения онкобольной получает 40 Гр радиации. Хирургическое вмешательство проводится спустя 2 недели после такого терапевтического воздействия.
2. Послеоперационное, адъювантное облучение. ЛТ онкоопухоли, назначаемая после радикальной цистэктомии, чаще всего предусматривает уменьшение суммарной дозы радиации. В общепринятом протоколе лечения СОД составляет приблизительно 30 Гр.
3. Брахитерапия. Внутриполостное облучение, проводимое обычно во время оперативного вмешательства. Также его могут некоторое время применять и после операции. В этом случае источник излучения вводится в полость мочевого пузыря через уретру. РОД (разовая доза) при контактном облучении достигает 5 Гр за сеанс, а суммарная составляет 50 Гр.

В случае неоперабельности онкоопухоли назначается паллиативное облучение. Его проводят с целью уменьшения негативной симптоматики. Терапевтический курс проводится 3 недели, РОД составляет 2,5 Гр, а СОД достигает 42,5 Гр. После такого терапевтического воздействия проводится обязательное диагностическое исследование. Если его результаты показывают уменьшение новообразования до операбельных размеров, пациенту проводят радикальную резекцию мочевого пузыря.

Дополняющее лечение

Радиационное облучение при раке мочевого пузыря, как отдельная процедура используется не так часто. Обычно применяется комплексная терапия, предусматривающая проведение курсов лучевой терапии, и биологической () терапии совместно с оперативным вмешательством. Такие лечебные протоколы преследуют двойную цель – усиление разрушающего воздействия на материнскую онкоопухоль и адекватное разрушение или профилактику метастаз.

Устраняется несколькими методами. Их сочетание подбирается индивидуально каждому конкретному пациенту в зависимости от медицинских показаний и характеристик онкоопухоли.

1. . При раке мочевого пузыря её непосредственной целью является полное удаление новообразования. Хирургическое вмешательство включают в сочетанный лечебный протокол чаще всего – более чем в 90% клинических случаев.
2. . Противоопухолевое медикаментозное лечение назначается одновременно с облучением для усиления, разрушающего опухоль действия.
3. Биологическая терапия. Её сочетанное с облучением применение направлено на стимуляцию иммунной системы к борьбе с аномальными клетками. Такая комбинированная терапия применяется в основном для предотвращения возможных рецидивов опасного заболевания.

Самые лучшие результаты комплексного лечения рака мочевого пузыря достигается при применении мультимодальной (многокомпонентной) терапии. Она предусматривает использование современных методов лекарственного, лучевого и хирургического воздействия на злокачественное новообразование.

Реабилитация

После того, как человек, у которого диагностирована опухоль мочевого пузыря, проходит радиационное лечение, у него в большей или меньшей степени проявляются негативные побочные эффекты. Но в целом они бывают краткосрочными, и через 1-2 недели происходит нормализация функционирования организма. Чтобы ускорить процесс реабилитации, необходимо выполнять несколько рекомендаций по восстановлению организма – полный отказ от пагубных привычек, усиленный питьевой режим, прогулки на свежем воздухе и умеренная физическая активность.

Немаловажная роль в реабилитационном курсе отводится и . В ежедневный пищевой рацион должны быть включены овощи фрукты и зелень, богатые растительной клетчаткой, а изгнанию со стола подлежат продукты, содержащие пищевые красители и консерванты. Запрету подлежат и газообразующие, а также молочные продукты. Разрешаются только кисломолочные – творог, ряженка и кефир с низкой жирностью. В питании необходима дробность, то есть кушать нужно часто, но маленькими порциями.

Важно! Неукоснительное соблюдение назначенного ведущим онкологом реабилитационного курса позволяет восстановить организм, избавившись от последствий радиационного облучения, в более короткие сроки.

Осложнения и последствия лучевого лечения рака мочевого пузыря

Несмотря на то, что устранение злокачественных новообразований с помощью радиационной терапии имеет большое количество преимуществ и считается наиболее привлекательным, оно не является полностью совершенным методом. При облучении разрушаются и здоровые клетки, из-за чего в первую очередь возникает ярко выраженное раздражение мочевого пузыря, приводящее к появлению неприятных ощущений во время мочеиспускания. Также при дистанционном облучении повреждается кожный покров – следы воздействия радиации на кожу сходны с сильным солнечным ожогом.

Существуют и более серьёзные последствия лучевой терапии рака мочевого пузыря:

1. Лучевые проктит и цистит. Это спровоцированные облучением заболевания воспалительного характера, поражающие слизистые прямой кишки и моченакопительного органа.
2. Лейкоцитоз и анемия, приводящие к повышенной утомляемости, слабости и снижению защитных функций организма.
3. Лучевая терапия при практически всегда приводит к сужению влагалища. Такое патологическое состояние делает интимные отношения некомфортными и сложными.
4. Лучевая терапия при приводит к снижению эректильной функции.

Также процедура облучения органов малого таза способна спровоцировать у представителей обоих полов бесплодие, поэтому при наличии опасений по поводу фертильности перед прохождением курса лучевой терапии необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Со стороны нервной системы серьёзным осложнением ионизирующего излучения являются повышенная раздражительность и депрессивное состояние.

Лучевая терапия – обязательный компонент комплексного лечения злокачественных новообразований 2, 3 и 4 стадии.

Во время лечения органов малого таза радиационному облучению неизбежно подвергается мочевой пузырь. Частым осложнением терапии онкологических процессов становится лучевой цистит.

Рассмотрим, как проходит лечение цистита после лучевой терапии.

Лучевой цистит может возникать во время терапии или после ее окончания. Слизистая оболочка мочевого пузыря очень восприимчива к ионизирующему излучению.

Под воздействием радиации нарушаются процессы кровоснабжения, обмена веществ и регенерации. В стенке мочевого пузыря появляться дефекты и глубокие язвы.

На фоне лучевой терапии снижается общий иммунитет и защитные свойства слизистой. Бактерии, вирусы и грибки свободно попадают в полость мочевого пузыря и вызывают его воспаление.

Степень поражения мочевого пузыря после лучевой терапии может быть различной: от незначительных до глубоких поражений с уменьшением его объема.

Наиболее часто циститом осложняется внутриполостная лучевая терапия рака мочевого пузыря, влагалища и шейки матки.

Для лечения онкологических процессов в этих органах используются очень высокие дозы излучения и маленький интервал между сеансами терапии.

При этом лучевая нагрузка на мочевой пузырь увеличивается в два раза по сравнению с терапией других органов.

Во время сеанса лучевой терапии опухолей других органов, мочевой пузырь прикрывается от облучения свинцовой ширмой. Поэтому при терапии, например, органов грудной клетки лучевой цистит развивается редко.

Симптомы лучевого цистита

Основным признаком лучевого цистита является болевой синдром.

Мочеиспускание сопровождается сильной, режущей болью.

Вне мочеиспускания ощущается боль внизу живота. Число позывов на опорожнение мочевого пузыря может достигать 40 раз в сутки и более.

Характерно и уменьшение количества мочи. Она мутная, в ней присутствуют сгустки крови, иногда в очень больших количествах. Также в моче видны хлопья, могут обнаруживаться мелкие камни и «песок» – большое количество солей.

Человек, страдающий лучевым циститом, постоянно жалуется на слабость, утомляемость, головокружение, сильное снижение трудоспособности. Качество жизни также значительно снижается.

Как лечить лучевой цистит

После лучевой терапии появляются глубокие поражения стенок мочевого пузыря, поэтому цистит трудно поддается лечению. Трофические поражения часто подвергаются вторичному инфицированию. На их месте образуется рубцовая ткань. Терапия лучевого цистита длительная и комплексная. Она включает:

• антибактериальные средства;
• спазмолитики и обезболивающие;
• фитотерапию;
• средства для повышения общего иммунитета.

Особенностью лечения этой формы цистита является применение внутриполостных инстилляций – введение лекарственных средств в полость мочевого пузыря.

Антибактериальная терапия

Используются противомикробные средства широкого спектра действия – Амоксиклав, Метронидазол, Меронем.

Обычно применяется комбинация двух антибиотиков. В начале лечения назначаются препараты в виде уколов.

После курса инъекций пациента переводят на прием пероральных лекарственных средств (в виде таблеток).

Дозировка подбирается врачом индивидуально для каждого пациента. Оценка эффективности препарата отмечается через 72 часа от начала лечения, в случае недостаточного результата антибиотик меняют.

Внутриполостные инстилляции

В полость мочевого пузыря вводят препараты серебра, стероидные противовоспалительные препараты и сжиженный кислород. Внутрипузырное применение кортикостероидов уменьшает воспаление, устраняет отёчность и боль. Препараты серебра обладают прижигающим действием. Они ускоряют заживление дефектов и трофических язв при лучевом цистите.

Симптоматическая терапия

Для устранения симптов болезни применяются спазмолитические средства.

Спазмолитики (Но-шпа, Спазган, Дротаверин) и обезволивающие (Ибупрофен, Нурофен, Баралгин) применяются для облегчения симптомов цистита.

Они уменьшают болевой синдром, снижают тяжесть воспаления.

Фитотерапия

В комплексном лечении используются отвары и настои мочегонных трав. Они ускоряют выведение бактерий из мочевого пузыря за счет ускорения мочевыделения. Кроме того, растительные препараты обладают слабым противовоспалительным действием.

Так как у мужчин редко диагностируют цистит, многие не обращают должного внимания на его симптомы, тем самым запуская болезнь. В этой теме вы узнаете, по каким признакам можно определить цистит у мужчин и когда нужно обращаться к врачу.

Хирургическое вмешательство

Если консервативное (терапевтическое) лечение оказалось неэффективным, симптомы заболевания прогрессируют, состояние больного ухудшается, прибегают к оперативному лечению.

Операция при лучевом цистите может быть выполнена 2 способами.

• Диатермокоагуляция – прижигание дефектов слизистой оболочки и кровеносных сосудов.
• Резекция (удаление) мочевого пузыря. Метод применяется в самых крайних случаях, когда все другие варианты неэффективны.

Операция выполняется под общим наркозом, требует специальной подготовки. А восстановительный период может затянутся на долгое время.

При полном удалении мочевого пузыря на брюшную стенку выводится цистостома – отверстие, через которое будет выделяться моча.

Лечение лучевого цистита народными средствами

Целители предлагают лечить лучевой цистит с помощью введения рыбьего жира и облепихового масла внутрь пузыря.

Эти препараты обладают заживляющим действием, НО только при наружном применении.

Вводить их внутрь мочевого пузыря опасно – можно занести дополнительную инфекцию или повредить стенку мочевого пузыря.

Самыми безопасными народными средствами являются отвары и настои трав: зимолюбки, толокнянки, крапивы и клюквы. Эти растения обладают антибактериальным, противовоспалительным и мочегонным действием. Однако стоит помнить, что эффект растительных препаратов слабый.

Лечебное питание

При лечении лучевого цистита необходимо соблюдать определенный рацион питания. Следует исключить раздражающие слизистую продукты: лук, хрен, чеснок, острый перец, редька.

В ежедневное меню стоит добавить рыбий жир, масло облепихи и саму ягоду, свежие соки и молоко. Нужно есть свежие овощи, рыбу и нежирные сорта мяса (телятина, крольчатина). Очень полезны арбузы и дыни.

Необходимо помнить, что диета и фитотерапия являются дополнительными методами лечения. Они не способны излечить лучевой цистит. Это очень тяжелая болезнь, которая при несвоевременной или неадекватной терапии может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения заболевания

Лучевой цистит может осложнятся обильными кровотечениями, острой задержкой мочи, тяжелыми вторичными инфекциями, сепсисом (заражение крови) и перфорацией (разрывом) стенки мочевого пузыря.

Эти состояния крайне опасны для жизни и требуют срочного медицинского вмешательства.

Профилактика

Так как лучевой цистит – это осложнение лечения онкологических заболеваний, следует проводить профилактику рака.

Необходимо проходить ежегодные профилактические осмотры.

Во время лучевой терапии для профилактики поражений мочевой пузырь прикрывают свинцовой ширмой. Всем пациентам, получающим радиационную терапию, проводится регулярное эндоскопическое исследование мочевого пузыря.

← Вернуться