Морфофизиология мегакариоцитов и тромбоцитопоэз. Миелограмма в норме - цитология исследования костного мозга Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

0

Мегакариоциты в норме находятся в костном мозгу и в пунктате из него составляют 0,2% всех клеточных элементов.

1 - Индифферентная мезенхимальная клетка; 2 - Лимфоидно-ретикулярная клетка; 3 - Гистиоцит; 4 - Моноцит; 5 - Плазмобласт; 6 - Плазматическая клетка; 7 - Гемогистиобласт; 8 - Гемогистиоцит; 9 - Промегалобласт; 10 - Базофильный мегалобласт; 11 - Полихроматофильный мегалобласт;	12 - Оксифильный мегалобласт; 13 - Мегалоцит; 14 - Проэритробласт; 15 - Базофильный эритробласт; 16 - Полихроматофильный эритробласт; 17 - Оксифильный эритробласт; 18 - Нормоцит; 19 - Лимфобласт; 20 - Пролимфоцит; 21 - Большой лимфоцит; 22 - Средний лимфоцит;	23 - Малый лимфоцит; 24 - Гемоцитобласт; 25 - Моноцит; 26 - Лейкобласт; 27 - Промиелоцит; 28 - Эозинофильный миелоцит; 29 - Эозинофильный юный лейкоцит; 30 - Эозинофильный палочкоядерный лейкоцит; 31 - Эозинофильный сегментоядерный лейкоцит; 32 - Нейтрофильный миелоцит; 33 - Нейтрофильный юный лейкоцит;	34 - Нейтрофильный палочкоядерный лейкоцит; 35 - Нейтрофильный сегментоядерный лейкоцит; 36 - Базофильный миелоцит; 37 - Базофильный юный лейкоцит; 38 - Базофильный палочкоядерный лейкоцит; 39 - Базофильный сегментоядерный лейкоцит; 40 - Мегакариобласт; 41 - Промегакариоцит; 42 - Мегакариоцит; 43 - Тромбоциты.

Это большие образования от 20 до 40 μ, а иногда и больше с характерным ядром и протоплазмой. Ядро имеет сложную и неправильную форму и в общем бедно хроматином, дающим явственную сеть из тонких и более толстых нитей с утолщениями в виде частиц, лежащих на разном расстоянии друг от друга. В ядре могут находиться многочисленные нуклеолы. Протоплазма у зрелых клеток очень слабо базофильна и содержит обильную то более, то менее крупную азурофильную зернистость. В менее зрелых мегакариоцитах густая мелкая зернистость выполняет протоплазму вокруг ядра так, что получается впечатление розовой зоны вокруг ядра и голубой по периферии, иногда же наоборот, мелкая зернистость выполняет периферию и тогда остается беззернистая голубая зона вокруг ядра. Зрелый мегакариоцит образуется из менее крупной по величине предстадии - мегакариобласта. Протоплазма мегакариобласта резко базофильна, ядро сетчатое, близкое по структуре к гемоцитобластическому, но построенного из более грубых нитей хроматина и окрашивается интенсивнее. Протоплазма не содержит зернистости.

Почти все признают, что кровяные пластинки происходят из мегакариоцитов путем отшнуровывания от их протоплазмы. В крови мегакариоцитов не находят, но в случаях хронических лейкемий они встречаются в ней достаточно часто, но, главным образом, в виде малых мегакариобластов. При острых лейкозах они попадаются значительно реже.

Характеристика костномозгового кроветворения

У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными - зрелыми клетками крови.

К клеткам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга - клетки гранулоцитарного, моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов. У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравнивается до соотношения 50 %: 50 % и в возрасте 70 лет соотношение становится 70 %: 30 %. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и тазе, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей.

Кроветворение - это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови.

Современная схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами. Основным кроветворным органом является костный мозг.

Выделяют 5 классов клеток системы крови (А. И. Воробьев, Г. И. Козинец).

I класс (стволовые клетки). Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и самоподдержанию. Класс стволовых клеток является гетерогенной клеточной популяцией, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки-предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.

II класс. Ближайшими потомками родоначальных клеток являются полипотентные и бипотентные (коммутированные) клетки-предшественники, обладающие более низким дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито-эритроцитарная единица (КОЕ-ГЭММ-Т) дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфопоэза. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами.

III класс - унипотентные клетки-предшественницы, дифференцирующиеся только в определенном направлении, например моноцитарного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.

IV и V классы - это классы морфологически распознаваемых клеток - бластных, созревающих и зрелых.

В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты - два раза. Второе деление миелоцита является завершающим, после чего клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате «выталкивания» ядра. Процесс кроветворения регулируется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами (КСФ).

Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает сигнал, побуждающий клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной специализации. Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения.

Пункция костного мозга

Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях.

В настоящее время пункция грудины выполняется иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любом расстоянии от грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента. Вместо грудины можно пунктировать гребень подвздошной кости, а у детей - пяточную кость.

Пункцию грудины производят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. Анестезия 1-2 %-ным раствором новокаина в количестве 2-4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии - 5-7 мин.

Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал - при прохождении иглы через стенку грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10-20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга - 0,1-0,2 мл.

Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы - количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов и других клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, так как костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления свертывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на

часовое стекло тонкий слой порошкообразного цитрата натрия.

В некоторых случаях материал получить не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причинами являются:

1) неправильное проведение пункции - плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку кости;

2) гипоклеточный костномозговой пунктат - при постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.

Нормальные величины

Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату.

У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42-195 х 103 (А. И. Воробьев, 1985 г.), 80-150 х 103 (В. А. Бейер, 1967 г.) в 1 мкл.

Представленные нормативы имеют вероятность 86,6 %, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4 % здоровых людей.

Клиническое значение

Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга.

Повышение клеточности костного мозга имеет место у новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В12-дефицитной анемии.

Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС - рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдром Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных препаратов (цитостатиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); при хронической интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях, парциальной ночной гемоглобинурии.

Подсчет мегакариоцитов

Подсчет количества мегакариоцитов можно производить различными способами.

Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса - Розенталя. Количество мегакариоцитов определяют в 2-3 камерах и вычисляют среднее.

В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967 г.) или 5-12 на 250 полей зрения по Г. А. Алексееву (1959 г.).

Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегакариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга, они в 15-20 раз крупнее лейкоцитов, имеют диаметр 30-70 мкм, отчетливо видны под малым увеличением микроскопа, имеют интенсивно-фиолетовое многолопастное ядро, широкую зону цитоплазмы с зернистостью, в мазках располагаются неравномерно, сосредоточиваясь по краям препарата и в конце мазка. Отношение числа мегакариоцитов к общему количеству миелокариоцитов составляет менее 1 % (В. А. Бейер, 1967 г.), 0,04-0,4 % (И. А. Кассирский, 1948 г.); 0,1-0,2 % (Е. А. Кост, 1975 г.).

Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее достоверные сведения о количестве мегакариоцитов дает подсчет в срезе костного мозга, полученного при трепанобиопсии.

У здоровых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 в 1 мкл. У детей в возрасте 5 месяцев - 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).

Клиническое значение

Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге является ранним признаком хронических миелопролиферативных заболеваний, особенно истинной полицитемии, а также хронического миелофиброза и миелолейкоза. Мегакариоцитоз костного мозга характерен также для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, иммунных тромбоцитопений, эссенциальной тромбоцитемии, может наблюдаться после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах, циррозе печени с синдромом гиперспленизма.

Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для апластической анемии, системных гиперпластических процессов (острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, лимфопролиферативных заболеваний), неходжкинских лимфом с поражением костного мозга, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг.

Клетки мегакариоцитопоэза являются самыми крупными клетками крови человека. - единственный тип клеток, который является исключительно продуктом созревания цитоплазмы.

Коммитированной родоночальной клеткой мегакариоцитарного ряда является колониеобразующая единица мегакариоцита, проходящая 1-9 митозов до вступления в эндомитоз и образования колонии зрелых мегакариоцитов.

Существуют 3 стадии созревания мегакариоцитов:

1. Мегакариобласты, составляющие до 10% всей популяции;
2. Промегакариоциты - около 15%;
3. Зрелые мегакариоциты - 75..85%.

Время созревания мегакариоцита составляет 25 часов, жизненный цикл - 10 суток.

Мегакариоциты взрослого человека - самые крупные (диаметр 40..100 мкм). Каждый мегакариоцит в зависимости от его размеров образует 2000..8000 тромбоцитов. Созревание мегакариоцитов имеет свои закономерности: ускоряется при кровопотере; замедляется под воздействием внешних и внутренних факторов.

Нормальные тромбоциты - сферические структуры размером 1..5 мкм. Внутри тромбоцитов имеется множество гранул различной структуры, формы и величины, в которых содержатся фосфолипиды, серотонин, фибронектин, гистамин, ферменты, АТФ, активирующий фибробласты фактор, катионные белки, трансформирующий ростовой фактор. Популяции тромбоцитов неоднородны, и содержат:

• зрелые тромбоциты - 8±0,19%;
• юные - 3,2±0,13%;
• старые - 4,5±0,21%;
• формы раздражения - 2,5±0,1%.

Время циркуляции тромбоцитов 10..12 суток. Установлено, что две трети тромбоцитов находится в циркуляторном русле, одна треть - в селезенке или других депо. Двигаясь с током крови, тромбоциты практически не касаются стенок кровеносного русла, а при контакте с эритроцитами не прикрепляются к ним. Увеличение количества тромбоцитов обычно бывает после тяжелой физической нагрузки. В норме тромбоциты отсутствуют в лимфе и других жидкостях организма. Старые тромбоциты накапливаются и разрушаются в основном в селезенке в количестве, равном продуцированию новых тромбоцитов - 35000±4300 пластинок в 1 мкл крови.

Промегакариоцит - по размеру в 1,5-2 раза больше мегакариобласта, с круглым ядром гигантского размера, с четкой тенденцией к сегментированию. Хроматин грубо-сетчатый, имеются ядрышки. Цитоплазма базофильная, с единичными азурофильными гранулами.

Самая большая гемопоэтическая клетка костного мозга, с характерным ядром часто причудливой формы, с резкими углублениями. Хроматин грубо-сетчатый, с утолщениями в узлах сетки. Цитоплазма оксифильная, с гранулами.

Самая маленькая клетка крови (20-25% размера эритроцита) с светло-голубой цитоплазмой и внутренней зернистой частью фиолетового цвета. В препарате тромбоциты как правило находятся группами, что обусловлено их физиологической склонностью к агрегации.

Причины тромбоцитоза (повышенного числа тромбоцитов), являющегося ведущим симптомом первичной и вторичной тромбоцитемии:

• миелопролиферативные заболевания;
• хронические воспалительные процессы: туберкулез, ревматоидный артрит, саркоидоз, колит, энтерит;
• острые инфекции;
• гемолиз;
• анемии;
• злокачественные опухоли;
• после спленэктомии.

Причины тромбоцитопении (сниженного числа тромбоцитов):

• угнетение мегакариоцитопоэза: лейкозы, апластическая анемия;
• нарушение продукции тромбоцитов: мегалобластная анемия, алкоголизм;
• повышенная деструкция и разрушение тромбоцитов;
• массивные переливания крови;
• нарушение функции тромбоцитов может быть обусловлено генетическими (болезнь Виллебранда), или внешними факторами.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов красного костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы). Референтные показатели миелограммы приведены в табл..

В настоящее время биопсия красного костного мозга - обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Исследование красного костного мозга проводят для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миело-грамму необходимо оценивать, сопоставляя её с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулёзом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используется в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Элементы красного костного мозга	Количество,%
Миелобласты
Нейтрофилы
Промиелоциты
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Все нейтрофильные элементы
Индекс созревания нейтрофилов
Эозинофилы (всех генераций)
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Эритробласты
Пронормоциты
Нормоциты:
базофильные
полихроматофильные
оксифильные
Все эритроидные элементы
Ретикулярные клетки
Индекс созревания эритрокариоцитов
Лейкоэритробластическое отношение
Количество миелокариоцитов	41,6-195,0х10 9 /л
Количество мегакариоцитов	0,05-0,15х10 9 /л или 0,2-0,4%

Для исследования красного костного мозга производят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда происходит попадание крови, тем больше, чем больше получено аспирата. Пунктат обычно оказывается разведённым периферической кровью не более чем в 2,5 раз. Признаки большей степени разведения костного мозга периферической кровью следующие.

■ Бедность пунктата клеточными элементами.

■ Отсутствие мегакариоцитов.

■ Резкое увеличение лейко-/эритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше исследование пунктата не проводят).

■ Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2.

■ Приближение относительного содержания сегментоядерных нейтро-филов и/или лимфоцитов к таковому в периферической крови.

При исследовании красного костного мозга подсчитывают процентное содержание костномозговых элементов, а также определяют абсолютное содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов.

■ Миелокариоциты. Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических веществ и ЛС и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нём также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) костномозговой пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге. Высокое содержание миелокариоцитов наблюдают при лейкозах, витамин В 12 -дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, то есть при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга.

■ Мегакариоциты и мегакариобласты выявляют в небольших количествах, они располагаются по периферии препарата, определение их процентного отношения в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм. Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов могут вызывать миелопролиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе. Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцито-пении) могут вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности, при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В 12 -дефицит-ных анемиях, миеломной болезни, СКВ.

■ Бластные клетки: увеличение их количества с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного красного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

■ Мегалобласты и мегалоциты разных генераций, крупные нейтрофиль-ные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для витамин В 12 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

■ Миелоидные элементы: увеличение количества их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг) вызывают интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острая кровопотеря, туберкулёз, злокачественные новообразования. Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением количества зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызвать миелотоксичес-кие и иммунные процессы. Резкое уменьшение содержания гранулоци-тов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоци-тоза.

■ Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических мие-лоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях.

■ Моноцитоидные клетки: увеличение их количества выявляют при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононук-леозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях.

■ Атипичные мононуклеары: увеличение их количества на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов могут вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

■ Лимфоидные элементы: увеличение их количества, появление голоядер-ных форм (тени Гумпрехта) при повышении клеточности красного костного мозга могут вызывать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрёма, лим-фосаркомы).

■ Плазматические клетки: увеличение их количества с появлением полиморфизма, двуядерных клеток, изменение окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).

■ Эритрокариоциты: увеличение их количества без нарушения созревания наблюдают при эритремии. Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритросоотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий. Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества ми-елокариоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов вызывают гипоапластические процессы.

■ Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.

■ Индекс созревания эритрокариоцитов характеризует состояние эритро-идного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих Hb (то есть полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормоблас-тов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, что наблюдают при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

■ Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитар-ного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиело-цитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядер-ных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом клетками красном костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном клетками костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарно-

го резерва [Соболева Т.Н. и др., 1994]. Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдают при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

■ Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2: 1-4: 1, то есть в нормальном костном мозге количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных. Увеличение индекса при высокой клеточности красного костного мозга (более 150х10 9 /л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при низкой клеточности (менее 80х10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при высокой клеточности красного костного мозга свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при низкой клеточности - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз). Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В 12 -дефицитных анемиях, увеличивается при лейкозах и, иногда, при угнетении эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.

Опыт использования Кембриджского питания более чем в 50-ти клиниках России и стран СНГ выявил его высокую эффективность при заболеваниях, прямо

Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовлен­ных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретику­лярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляю­щие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови.

Элементы костного мозга	Количество, %
Бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2-1,7
:
промиелоциты	1,0-4,1
миелоциты	7,0-12,2
метамиелоциты	8,0-15,0
палочкоядерные	12,8-23,7
сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7-68,9
	0,5-0,9
Эозинофилы (всех генераций)	0,5-5,8
Базофилы	0-0,5
Лимфоциты	4,3-13,7
Моноциты	0,7-3,1
Плазматические клетки	0,1-1,8

В настоящее время биопсия костного мозга - обязательный метод диагностики в гема­тологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с карти­ной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используют в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Для исследования костного мозга проводят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаки большой степени разве­дения костного мозга периферической кровью следующие:

• бедность пунктата клеточными элементами;
• отсутствие мегакариоцитов;
• резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и
  выше пунктат не исследуют);
• снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2;
• приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфо­
  цитов к их числу в периферической крови.

При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоци­тов (ядерных элементов костного мозга), мегакариоцитов, подсчитывают процентное содер­жание элементов костного мозга.

Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некото­рых химических и лекарственных веществ и др. Особенно резко количество ядерных элемен­тов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нем также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге.

Высокое содержание миелокариоцитов наиболее выражено при лейкозах, В 12 -дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, т.е. при заболеваниях, сопро­вождающихся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты встречаются в препаратах костного мозга в неболь­шом количестве, они располагаются по периферии препарата; процентное отношение их в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно про­водят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов может вызывать миелопро-лиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хрони­ческом миелолейкозе.

Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопении) может вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В 12 -дефицитных анеми­ях, миеломной болезни, системной красной волчанке.

Увеличение количества бластных клеток с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

Мегалобласты и мегалоциты различных генераций, крупные нейтрофильные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для В 12 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

Увеличение количества миелоидных элементов , их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг), вызывает интоксикации, острое воспаление, гнойные , шок, ост­рую кровопотерю, туберкулез, злокачественные новообразования.

Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением числа зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызывать миелотоксические и иммунные процессы.

Резкое уменьшение содержания гранулоцитов на фоне снижения миелокариоцитов ха­рактерно для агранулоцитоза.

Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачествен­ных новообразованиях, острых и хронических миелоидных лейкозах, инфекционных заболе­ваниях.

Увеличенное количество моноцитоидных клеток находят при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононуклеозе, хронических инфекциях, злокачест­венных новообразованиях.

Повышение содержания атипичных мононуклеаров на фоне уменьшения зрелых миелока­риоцитов может вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

Увеличение количества лимфоидных элементов , появление голоядерных форм (тени Гум-прехта) при клеточном костном мозге могут давать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома).

Повышение содержания плазматических клеток с появлением их полиморфизма, двуядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).

Увеличение количества эритрокариоцитов без нарушения созревания возможно при эритремии.

Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритробластического соотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий.

Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества миелока­риоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, плазмоцитов наблюдается при гипоапластических процессах.

Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о соста­ве миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характе­ризующим эти соотношения.

Индекс созревания эритрокариоцитов , характеризуя состояние эритроидного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих гемог­лобин (т.е. полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормобластов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, преоблада­ние молодых базофильных форм (например, В12-дефицитная анемия).

Индекс созревания эритрокариоцитов снижается при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитарного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге - о повы­шенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов фиксируют при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процент­ного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1-4:1, т.е. в нормальном костном мозге число белых клеток в 2-4 раза превышает крас­ных. Увеличение индекса при богатом костном мозге (>150*10 9 /л) свидетельствует о гипер­плазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при бедном пунктате (< 80*10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при бедном пунктате - о преимущественной ре­дукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз).

Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В12-дефицитных анемиях.
Лейкоэритробластическое соотношение увеличивается при лейкозах и иногда при угне­тении эритроидного ростка при гипопластической анемии.

← Вернуться