Введение

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции.

В этот период необходимо: 1) оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска операции и анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка исходного состояния больного

Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.

При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.

При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.

До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.

Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.

1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.

2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.

3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.

4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).

5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.

6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.

7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.

8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".

10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.

Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.

1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.

2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.

3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).

4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.

5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.

6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.

7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.

8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.

На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами (например, по Дуке), общим анализом мочи. Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частности, у таких больных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - РСО2, РО2, SО2

На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции.

В амбулаторных условиях перед тем, как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния больного и его психофизиологических функций . Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо выяснить как он ориентируется в пространстве и времени, задав ему несколько простых вопросов. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway , - исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E. Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5-балльной системе:

4 балла - больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;

3 балла - больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;

2 балла - больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;

1 балл - больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;

0 баллов - больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.

После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальцево-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте, быть способным передвигаться, пить и мочиться.

Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5–7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.

Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больного необходимо сопроводить домой и в первые сутки он должен находиться под контролем. Пациента следует также проинструктировать: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, т. к. нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в индивидуальной карте амбулаторного больного - основном медицинском и юридическом документе.

В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2–3 ч под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациента из операционной (по согласованию с оперировавшим хирургом и врачом-анестезиологом) целесообразно переводить в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1–3-е сут (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больного переводят в отделение челюстно-лицевой хирургии, где, наряду с основным лечением, проводят и профилактику развития посленаркозных осложнений (назначают щелочно-масляные ингаляции, лечебную физкультуру, контрольные анализы параметров гомеостаза организма).

После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза пациента при стабильном компенсированном состоянии могут перевести из операционной сразу в палаты отделения челюстно-лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала.

Повышенное желание анестезиологов прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию неразрывно связано с разработкой и совершенствованием методов оценки процесса лечения.
Современное прогнозирование результатов лечения основано на использовании «бальных систем оценки тяжести состояния». Прогнозирование лечения реанимационных больных включает шкалы APACHE II и III, TISS, шкалу оценки тяжести травмы, шкалу комы Glasgow. Прогнозирование результатов хирургического лечения основано на использовании систем «степеней операционно-анестезиологического риска» и «индексов прогнозирования периоперационной заболеваемости». Данные «системы прогнозирования» призваны обеспечить как единые правила объективной оценки процесса лечения, так и способствовать созданию стандартов терапии.
Сдерживающим фактором широкого использования «бальных систем» в практике врача анестезиолога является отсутствие возможности составления прогноза лечения у одного пациента. Немаловажным является и тот факт, что данные системы обеспечивают в большей степени юридическую защиту анестезиолога и мало влияют на выбор метода терапии:
1. Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определённых категорий больных, но не отдельно взятого пациента.
2. Широкое применение индекса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий в лечебной тактике. Анестезиолог может оценить лишь абсолютный риск изолированного лечебного воздействия.
3. Система оценки интенсивности лечебных действий (TISS) позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объёма лечебной помощи конкретному пациенту, но сравнение оценок по этой системе не возможно из-за специфичности лечебной помощи в различных ОРИТ.
4. Предложенные классификации степеней риска анестезии мало влияют на выбор метода анестезиологического пособия. Тяжесть состояния пациента на момент операции, объем, и срочность оперативного вмешательства оцениваются, как правило, отдельно.

В практической деятельности наиболее важным является выбрать оптимальный способ интенсивной терапии одному, курируемому анестезиологом, пациенту. Основным инструментом, используемым при выборе метода терапии, как и при проведении анализа лечения, является оценка тяжести состояния пациента. Но цели «оценки» различны. При составлении прогноза заболевания целью является выявление факторов, которые определяют тяжесть состояния пациента, и факторов риска, которые могут осложнить течение заболевания. При выборе программы лечения целью является выбор метода терапии. Данное отличие формирует различные способы оценки тяжести состояния больного. И именно на основе данного отличия могут быть сформированы способы объективной оценки тяжести состояния больного, способные определять выбор методов интенсивной терапии.

Принцип выявления и устранения причины болезни лежит в основе разработок и совершенствовании современных методов терапии. Нозологический подход, активно используемый в лечебной тактике, также может быть применим при оценке состояния больного.
Согласно принципу «причинности», возникновение болезни или даже смерти, происходит вследствие неспособности организма противостоять или, хотя бы, компенсировать повреждающие механизмы. Любое повреждающее воздействие приводит к возникновению компенсаторных реакций организма, направленность которых – сохранение функциональной и морфологической структуры организма. Функциональные сдвиги, возникающие в ответ на повреждение, могут фиксироваться, приводя к морфологическим изменениям, которые в дальнейшем могут выступать в качестве повреждающего фактора, приводя к вовлечению новых компенсаторных механизмов. В процессе жизни человек постоянно подвергается воздействию неблагоприятных факторов и, при отсутствии защитных, компенсаторных механизмов, возникающих в ответ на повреждение, обречён на гибель.
Исходя из сказанного, можно предположить, что оценка состояния больного должна учитывать следующие моменты:
1. Оценка повреждения
2. Оценка компенсации
3. Оценка механизмов компенсации
«Оценка повреждения» подразумевает выявление остро или хронически возникшего нарушения структуры организма. Анализ информации должен включать все органы и системы организма. Решающее влияние на прогноз лечения оказывает объём повреждения, время, в течение которого произошла травма, «агрессивность травмы» (повреждение жизненно-важных органов, массивное кровотечение и т.п.).
«Оценка компенсации» позволяет оценить как компенсаторные возможности конкретного человека, так и силу повреждающего воздействия. Варианты оценки включают два параметра: компенсирован и не компенсирован.
«Оценка механизмов компенсации» позволяет выявить как количественно – качественный характер задействованных механизмов, так и напряжённость компенсаторных резервов.
Данная схема оценки больного позволяет более качественно судить о состоянии пациента; ориентировать врача на выбор оптимальной методики лечения этого, конкретного человека; прогнозировать результаты и лучше планировать проводимую интенсивную терапию.
Отличительной особенностью предоперационного осмотра является необходимость выбора метода обезболивания, планирование варианта анестезиологической защиты. Сложность для врача представляет тот факт, что оценка механизмов функционирования систем организма на момент оперативного вмешательства не позволяет анестезиологу выявить объективные данные, определяющие выбор метода анестезии, выбор адекватного уровня противоболевой защиты. Одновременно с этим, традиционное представление об анестезиологическом пособии как «защите пациента от операционного стресса», мало учитывает состояние больного на момент оперативного вмешательства, направленности его защитно-приспособительных реакций и, как результат, не в полной мере отражает адекватность выбранной методики анестезиологического пособия. Создание единых правил объективной оценки тяжести больного, которые могли бы определять выбор метода анестезиологического пособия, становится одной из приоритетных задач при совершенствовании методов интраоперационного этапа лечения.
Использование предложенной схемы оценки тяжести состояния больного предоставляет возможность врачу более качественно подготовиться к проведению анестезиологического обеспечения. Тщательная оценка объёма предшествующей травмы, сохранности компенсаторных резервов организма на момент оперативного вмешательства позволяет анестезиологу выбрать оптимальные методы интенсивной терапии курируемому пациенту. Наличие информации о виде и объеме планируемой операции, особенностях оперативной техники, вероятности возникновения осложнений в процессе хирургического лечения предоставляет возможность более качественно сформировать план действий, определить круг задач интенсивной терапии хирургического этапа лечения. И основной задачей интенсивной терапии этапа операции должно быть поддержание и/или коррекция функций систем организма через предварительную оценку механизмов функционирования последних на момент оперативного вмешательства.
Выбирая способ анестезиологического пособия, анестезиолог должен учитывать, что операция – это устранение или коррекция возникшего нарушения структуры органа или систем органов путём преднамеренного нанесения дополнительного повреждения организму. Отличительной особенностью хирургического вмешательства является то, что компенсаторные реакции, возникающие в ответ на операционную травму, часто не в состоянии своевременно и адекватно отреагировать на хирургическую инвазию, и, таким образом, оперативное вмешательство, целью которого является лечение пациента, само является мощным повреждающим фактором, в отсутствие достаточной защиты приводящее к утяжелению болезни или к смерти.
Использование средств оценки и контроля жизненно важных функций организма, возможность экстренного привлечения дополнительных методов интенсивной терапии позволяет анестезиологу своевременно корректировать возникшие нарушения гомеостаза на любом этапе оперативного вмешательства, но не влияет на механизмы защиты организма от операционной травмы. При отсутствии достаточной противоболевой защиты использование самых современных методов Интенсивной Терапии «искажает» результаты операции и отрицательно влияет на процесс дальнейшего лечения. Эффективность анестезиологической (противоболевой) защиты становится одним из основных факторов, который определяет прогноз лечения.
Анестезия становится активной частью терапии оперативного этапа лечения, частью интенсивной терапии. Беря за основу данное положение, анестезиолог получает возможность планировать вариант анестезиологического пособия с учетом необходимого уровня защиты от хирургической травмы. Формулировать задачи проведения анестезии для каждого отдельного пациента, от проведения минимальной седации до тотальной анальгезии, опираясь на главную задачу – профилактику и/или коррекцию истощения факторов противоболевой системы организма в ответ на повреждение.
Современное анестезиологическое пособие следует расценивать как комплекс лечебных мероприятий хирургического этапа лечения, часть программы лечения пациента, где «противоболевая защита» является активной частью лечебных действий.
Данный взгляд на анестезиологическое пособие позволит ставить иные требования к качеству и совершенствованию методов проведения анестезии, и, что не менее важно, к совершенствованию методов оценки процесса лечения.

Перед нейрохирургической операцией необходимо провести оценку состояния пациента. Некоторые параметры оценки состояния общие для всех пациентов, которым предстоит хирургическая операция или другие хирургические вмешательства, но отдельным группам пациентов требуется особое или более детальное обследование. В данной главе будут рассматриваться не общие принципы предоперационной подготовки пациентов, а лишь особенности, характерные для нейрохирургических пациентов. Эта статья посвящена плановым нейрохирургическим операциям. Те же принципы относятся и к экстренным операциям, хотя ограниченность во времени обусловливает определенные изменения. Особенности подготовки пациентов при некоторых специфических видах вмешательства будут рассмотрены в следующих статьях на сайте МедУнивер.

Задачи предоперационной оценки состояния пациента

Предоперацнонный осмотр выполняет пять частично совпадающих функций:
Определение срочности хирургического лечения.
Своевременная оценка состояния пациента и дооперационной медикаментозной терапии, которая может повлиять на технику анестезии и операции.
Выявление пациентов, чье состояние можно улучшить терапией сопутствующих заболеваний перед началом операции.
Выявление пациентов, нуждающихся в особом послеоперационном уходе
Информирование пациентов о преимуществах и рисках выбранной анестезиологической техники, обезболивания и послеоперационного ухода. Несмотря на то, что эти принципы больше относятся к организации плановых операций, они применяются и при ургентных и экстренных операциях.

Особенности организации предоперационного осмотра зависят от многих факторов, специфических для каждой клиники. Тем не менее, существуют общие принципы:
Своевременность предоперационной оценки состояния пациента . Между предоперационным осмотром и датой запланированной операции должно быть достаточно времени для завершения исследований и оценки результатов, так чтобы все вопросы могли быть решены вовремя. Но в то же время, при слишком большом промежутке времени между осмотром и операцией может прогрессировать неврологическая симптоматика.

Мультилисциплинарный подход в предоперационной оценке состояния пациента . Предоперационная подготовка включает не только медицинские аспекты, но и тс вопросы, которые обычно решает средний медицинский персонал, такие как социальная адаптация, страхи и беспокойство но поводу болезни и предстоящей операции. У хирурга и анестезиолога могут быть разные требования к организации процесса, поэтому они должны участвовать в подготовке.
Некоторые клиники могут привлекать к специально обученных медсестер, выполняющих обязанности как сестры, так и хирурга и анестезиолога, однако, более часто, обязанности анестезиолога в некоторой степени выполняют врачи-ординаторы.

Документация в предоперационной оценке состояния пациента . Медицинские записи должны быть понятными и недвусмысленными. Система должна функционировать так, чтобы всегда можно было рано выявить пациентов со значительными перепесенными заболеваниями или выявленными при исследовании нарушениями. Должны быть приняты согласованные рекомендации по профилактике тромбоэмболии, использованию соответствующих методов исследования и продолжению (или прекращению) назначения определенных препаратов (аспирина, клопидогрелл, НПВПС, варфарина).

Анамнез и осмотр . Независимо от того, кем проводится предоперационный осмотр, необходимо выделить ключевые параметры, особенно важные в нейроанестезиологической практике.
Дыхательные пути пациента . Несомненно, важно отметить наличие в анамнезе трудностей при интубации. У пациентов с дегенеративными заболеваниями нижних отделов позвоночника также может иметься заболевание в шейном отделе позвоночника, что может быть причиной ограничения движений или быть связанным с миелопати-ческими симптомами при движении. Перенесенная операция на шейном отделе позвоночника может привести к фиксации шейного отдела в положении, исключающем прямую ларингоскопию.
У большого количества пациентов с травмой головного мозга имеется сопутствующее повреждение шейного отдела позвоночника.

У многих пациентов с акромегалией отмечается обструктивное сонное апноэ (ОСА), некоторые также могут иметь сонное апноэ центрального происхождения. Лечение акромегалии необязательно ведет к обратному развитию анатомических изменений, предрасполагающих к ОСА.

Дыхательная система пациента . Пациенты с миелопатией верхних шейных сегментов, связанной с внутренней или наружной компрессией спинного мозга могут иметь значительные затруднения дыхания. Их бывает трудно распознать из-за ограничений физической активности, вызванной неврологическим дефицитом.

У пациентов с поражением бульбарных структур , связанных с их неврологическим заболеванием (опухолями мостомозжечкового угла, рассеянным склерозом, сирингомиелией/сирингобульбией) или с угнетением сознания существует риск аспирации, который часто можно предотвратить при внимательном осмотре и тщательном сборе анамнеза.

Сердечно-сосулистая система пациента . У нейрохирургических пациентов довольно часто наблюдается гипертензия. Чаще всего это эссенциальная артериальная гипертензия, но иногда она связана с собственно нейрохирургическим заболеванием или с его терапией, например при остром повышении ВЧД, акромегалии, гипо- или гипертиреозе; назначении кортикостероидной терапии.

Развитие артериальной гипертензии в периоперационном периоде является фактором риска для возникновения кровотечений после краниотомии, поэтому, если позволяет время, необходимо скорректировать артериальное давление. Неотложные нейрохирургические состояния, такие как внутричерепная гематома, ЧМТ, САК и повреждение спинного мозга могут приводить к серьезным сердечно-сосудистым нарушениям. Эти вопросы будут отдельно обсуждаться в следующих главах.

Нервная система пациента . Перед анестезией должна быть проведена тщательная оценка неврологического статуса пациента, что необходимо в основном для послеоперационного периода. Необходимо оценивать также психическое состояние пациента. Если у пациента отмечается нарушение сознания, следует уточнить детали его анамнеза у родственников, друзей или лечащего врача.

Симптомы повышения внутричерепного давления включают головную боль при изменении положения тела (постуральная головная боль) с ухудшением утром, при кашле или чихании, сопровождающуюся рвотой. Другие симптомы включают отек диска зрительного нерва, односторонний или двусторонний мидриаз, парез III или IV черепного нерва, отсутствие стволовых рефлексов (или при тяжелых формах, системную гипертензию, брадикардию и нарушение дыхания-триада Кушинга). Также нужно провести оценку по шкале комы Глазго.
Частота и тип судорожных припадков должны быть описаны вместе с другими известными провоцирующими факторами.

Эндокринная система пациента . Многие пациенты страдают сахарным диабетом второго типа. Необходимо контролировать гликемию, особенно у пациентов, которым недавно назначили кортикостероиды.
Система крови пациента . Необходимо выяснить наличие у пациента или в семье случаев возникновения гематом при незначительных повреждениях, длительных кровотечений и других характерных признаков нарушений свертывания. Заболевания печени следует рассматривать как фактор риска коагулопатий. Также следует выявить факторы риска венозной тромбоэмболии и попытаться их устранить.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Периоды общей анестезии.

1. Период введения (вводная анестезия, индукция).

2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).

3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.

В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Осложнения анестезии.

Причины периоперационных осложнений:

1. Предоперационное состояние больного.

2. Хирургическое вмешательство

3. Анестезия.

Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.

Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.

Наиболее распространенные человеческие ошибки:

1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.

2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.

Профилактика осложнений:

1. Хорошие знания профессии.

2. Перед анестезией необходимо:

а) проверить исправность работы наркозного аппарата;

б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;

в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);

г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.

3. Во время и после анестезии:

а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;

б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.

Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.

Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:

1. Прекратить введение анестетиков.

2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.

3. Убедиться в адекватности вентиляции.

4. Убедиться в адекватности кровообращения.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Нарушения дыхания.

а) Обструкция дыхательных путей.

Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.

Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.

2. Нарушения гемодинамики.

а) Гипотензия.

Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.

Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.

б) Гипертензия.

Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.

Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.

3. Возбуждение.

Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль

Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.

4. Тошнота и рвота.

Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.

Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.

Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.

Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.

← Вернуться