Неходжкинская лимфома компьютерная игра бен дискин. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – (краткая информация)

– опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии.

МКБ-10

C82 C85

Общие сведения

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) – различные по морфологии, клиническим признакам и течению злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные по своим характеристикам от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкозы (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внекостномозговой локализацией). На основании отличительных морфологических признаков лимфомы, в свою очередь, подразделяются на ходжкинские и неходжкинские; к числу последних в гематологии относят В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, однако более половины случаев лимфосарком диагностируется у лиц старше 60 лет. Средний показатель заболеваемости среди мужчин составляет 2-7 случая, среди женщин – 1-5 случаев на 100 000 населения. В течение последних лет прослеживается тенденция к прогрессирующему увеличению заболеваемости.

Причины

Этиология лимфосарком достоверно неизвестна. Более того, причины лимфом различных гистологических типов и локализаций существенно варьируются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые на данный момент хорошо изучены. Влияние одних этиофакторов выражено значительно, вклад других в этиологию лимфом весьма несущественен. К такого рода неблагоприятным предпосылкам относятся:

• Инфекции . Наибольшим цитопатогенным эффектом на лимфоидные клетки обладает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С , Т-лимфотропный вирус 1 типа. Доказана связь инфицирования вирусом Эпштейна-Барр с развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с язвенной болезнью желудка , может вызывать развитие лимфомы той же локализации.
• Дефекты иммунитета . Риск возникновения лимфом повышается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИДе, синдроме Вискотта-Олдрича , Луи-Бар, Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме и др.). У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
• Сопутствующие заболевания. Повышенный риск заболеваемости НХЛ отмечается среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что может быть объяснено как иммунными нарушениями, так и использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения данных состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита .
• Токсическое воздействие . Прослеживается причинно-следственная связь между лимфосаркомами и предшествующим контактом с химическими канцерогенами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), УФ-излучением, проведением лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Прямое цитопатическое действие оказывают цитостатические препараты, применяемые для химиотерапии.

Патогенез

Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, вызывающим нарушение нормального клеточного цикла. В этом могут быть задействованы два механизма - активация онкогенов либо подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Опухолевый клон при НХЛ в 90% случаев формируется из В-лимфоцитов, крайне редко – из Т-лимфоцитов, NK- клеток или недифференцированных клеток. Для различных типов лимфом характерны определенные хромосомные транслокации, которые приводят к подавлению апоптоза, утрате контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любом этапе. Это сопровождается появлением клона бластных клеток в лимфатических органах. Лимфоузлы (периферические, медиастинальные, мезентериальные и др.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Разрастание и метастазирование опухолевой массы сопровождается кахексией.

Классификация

Лимфосаркомы, первично развивающиеся в лимфоузлах называются нодальными, в других органах (небной и глоточных миндалинах, слюнных железах, желудке, селезенке, кишечнике, головном мозге, легких, коже, щитовидной железе и др.) - экстранодальными. По структуре опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (нодулярные) и диффузные. По темпам прогрессирования лимфомы классифицируются на индолентные (с медленным, относительно благоприятным течением), агрессивные и высоко агрессивные (с бурным развитием и генерализацией). При отсутствии лечения больные с индолентными лимфомами живут в среднем 7 – 10 лет, с агрессивными – от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов лимфосарком. Большая часть опухолей (85%) происходит из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные из Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа В-клеточных опухолей включает:

• диффузную В-крупноклеточную лимфому – самый распространенный гистологический тип лимфосарком (31%). Характеризуется агрессивным ростом, несмотря на это почти в половине случаев поддается полному излечению.
• фолликулярную лимфому – ее частота составляет 22% от числа НХЛ. Течение индолентное, однако возможна трансформация в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости – 60-70%.
• мелкоклеточную лимфоцитарную лимфому и хронический лимфоцитарный лейкоз – близкие типы НХЛ, на долю которых приходится 7% от их числа. Течение медленное, но плохо поддающееся терапии. Прогноз вариабелен: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других – на определенном этапе превращается в быстрорастущую лимфому.
• лимфому из мантийных клеток – в структуре НХЛ составляет 6%. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает лишь 20% больных.
• В-клеточные лимфомы из клеток маргинальной зоны – делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной, слюнных, молочных железах), нодальные (развиваются в лимфоузлах), селезеночную (с локализацией в селезенке). Отличаются медленным локальным ростом; на ранних стадиях хорошо поддаются излечению.
• В-клеточную медиастинальную лимфому – встречается редко (в 2% случаев), однако в отличие от других типов поражает преимущественно молодых женщин 30-40 лет. В связи с быстрым ростом вызывает компрессию органов средостения; излечивается в 50% случаев.
• макроглобулинемию Вальденстрема (лимфоплазмоцитарную лимфому) – диагностируется у 1% больных с НХЛ. Характеризуется гиперпродукцией IgM опухолевыми клетками, что приводит к повышению вязкости крови, сосудистым тромбозам, разрывам капилляров. Может иметь как относительно доброкачественное (с выживаемостью до 20 лет), так и скоротечное развитие (с гибелью пациента в течение 1-2 лет).
• волосатоклеточный лейкоз – очень редкий тип лимфомы, встречающийся у лиц пожилого возраста. Течение опухоли медленное, не всегда требующее лечения.
• лимфому Беркитта – на ее долю приходится около 2% НХЛ. В 90% случаев опухоль поражает молодых мужчин до 30 лет. Рост лимфомы Беркитта агрессивный; интенсивная химиотерапия позволяет добиться излечение половины больных.
• лимфому центральной нервной системы – первичное поражение ЦНС может затрагивать головной или спинной мозг. Чаще ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

• Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников – встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при <25% опухолевых клеток патология расценивается как лимфома, при >25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших – 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.
• периферическими Т-клеточными лимфомами , включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.

Симптомы

Варианты клинических проявлений НХЛ сильно варьируются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и пр. Все проявления лимфосарком укладываются в три синдрома: лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации, экстранодального поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ служит увеличение периферических лимфоузлов. Вначале они остаются эластичными и подвижными, позднее сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфоузлы одной или многих областей. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез .

Такие неспецифические симптомы лимфосарком, как лихорадка без очевидных причин, ночная потливость, потеря веса, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений доминируют неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, ЖКТ, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и др. органы. Лимфома носоглотки при эндоскопическом исследовании имеет вид опухоли бледно-розового цвета с бугристыми контурами. Часто прорастает верхнечелюстную и решетчатую пазуху, орбиту, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, снижение слуха, экзофтальм .

Первичная лимфосаркома яичка может иметь гладкую или бугристую поверхность, эластическую или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью, увеличение пахово-подвздошных лимфоузлов. Лимфомы яичка предрасположены к ранней диссеминации с поражением второго яичка, ЦНС и др. Лимфома молочной железы при пальпации определяется как четкий опухолевый узел или диффузное уплотнение груди; втяжение соска нехарактерно. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка , сопровождаясь болями, тошнотой, потерей аппетита, снижением веса. Абдоминальные лимфосаркомы могут проявлять себя частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом , синдромом мальабсорбции , болями в животе, асцитом . Лимфома кожи проявляется зудом, узелками и уплотнением красновато-багрового цвета. Первичное поражение ЦНС более характерно для больных СПИДом – течение лимфомы данной локализации сопровождаются очаговой или менингеальной симптоматикой.

Осложнения

Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ . Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости , лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.

Диагностика

Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики:

• Исследование клеточного субстрата опухоли . Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов , лапароскопия , торакоскопия , аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
• Методы визуализации . Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения , рентгенографии и КТ грудной клетки , брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов , печени , селезенки, молочных желез , щитовидной железы, органов мошонки , гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия , сцинтиграфия костей .
• Лабораторная диагностика . Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеноч­ные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин.
• Химиотерапии . Наиболее часто лечение лимфом начинают с курса полихимиотерапии . Этот метод может являться самостоятельным или сочетаться с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо проведение еще 2-3 консолидирующих курсов. Возможно включение в циклы лечения гормонотерапии.
• Хирургических вмешательств . Обычно применяется при изолированном поражении какого-либо органа, чаще - ЖКТ. По возможности операции носят радикальный характер – выполняются расширенные и комбинированные резекции. В запущенных случаях, при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, непроходимости кишечника могут выполняться циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
• Лучевой терапии . В качестве монотерапии лимфом применяется только при локализованных формах и низкой степени злокачественности опухоли. Кроме этого, облучение может быть использовано и в качестве паллиативного метода при невозможности проведения других вариантов лечения.
• Дополнительных схем лечения. Из альтернативных методов хорошо себя зарекомендовала иммунохимиотерапия с применением интерферона, моноклональных антител. С целью консолидации ремиссии применяется трансплантация аутологичного или аллогенного костного мозга и введение периферических стволовых клеток.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных - всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов. Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

За последние десятилетия неходжкинская лимфома все чаще диагностируется онкологами всего мира. Почти в два раза выросло количество смертей от этого заболевания. По сравнению с 1990 годом, прирост составляет примерно 4% — 8% в год в зависимости от региона. Чаще всего болеют мужчины, причем с возрастом вероятность данного недуга неуклонно растет, как для мужчин, так и для женщин. В Российской Федерации каждый год с таким диагнозом становятся на учет около 25 тысяч человек, поэтому вопрос о том, что представляет собой это заболевание, возникает все чаще.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) – это группа заболевания, объединяющая в себе около 80 разных по клиническому течению, клеточному составу и прогнозу нозологических форм. Главная характеристикой этих заболеваний является злокачественное перерождение лимфоцитов с поражением лимфатический системы и внутренних органов, включающая в себя , кроме .

Классификация заболевания

Заболевание неходжкинская лимфома МКБ 10 классифицирует следующим образом:

• Нодулярная или фолликулярная
• Периферическая и кожная Т-клеточная
• Диффузная неходжкинская лимфома (распространенная)
• Неутонченная и прочие формы

Классификация по клеточному составу

Чаще всего в онкологической практике используют классификацию принятую Всемирной Организацией Здравоохранения, которая основана на клеточном составе. Согласно этой классификации лимфома делиться на два типа:

1. . Как видно из названия, поражаются В-лимфоциты, отвечающие за выработку антител, которые отвечают за гуморальный иммунный ответ.

• , чаще болеют мужчины в возрасте около 30 лет. Излечиваемость достигает 50%.
• MALT- лимфома маргинальной зоны. Поражает желудок, растет очень медленно, однако плохо излечивается.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная, медленно растет, но мало чувствительна к лечению.
• или тимическая крупноклеточная В — клеточная лимфома, чаще всего болеют женщины 30-40 лет. Поддается излечению в 50% случаев.
• Селезеночная и нодальная лимфомы, растут медленно.
• Крупноклеточная диффузная В — клеточная лимфома, характерно быстрое агрессивное развитие заболевания, характерно для мужчин старше 60 лет.
• Фолликулярная лимфома. Чаще развивается медленно, но может прогрессировать в диффузную форму с быстрым ростом.
• Первичная лимфома ЦНС, является СПИД — ассоциированным заболеванием.

1. Неходжкинская Т – клеточная лимфома. Характеризуется злокачественным изменением и неконтролируемым ростом Т – лимфоцитов, которые образуются в тимусе и отвечают за барьерный (клеточный) иммунитет слизистых и кожи.

• Т – клеточная лимфобластная, развивается из клеток-предшественников, чаще болеют молодые люди 30-40 лет, в 75% случаев мужчины. Течение благоприятное только, если костный мозг не пострадал.
• Экстранодальная НХЛ, формируется из Т- киллеров, может развиться в любом возрасте, может быть различной степени агрессивности.
• Анапластическая крупноклеточная. Чаще болеют в молодом возрасте, однако хорошо поддается лечению.
• Кожная Т – клеточная лимфома (синдром Сезари), еще одно название – грибовидный микоз. Встречается у пациентов 50-60 летнего возраста, скорость роста и прогноз часто зависят от сопутствующей и фоновой патологии.
• Ангиоиммунобластная. Характеризуется очень агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.
• Т – клеточная лимфома с энтеропатией. Отличается высокой агрессивностью и неблагоприятным прогнозом. Встречается у пациентов с глютеновой непереносимостью.
• Т – клеточная неходжкинская лимфома, поражающая подкожно-жировую клетчатку, другое название – панникулитоподобная. Неблагоприятный прогноз в связи с плохой чувствительностью к химиотерапии.

Классификация по агрессивности заболевания

Так же удобной и клинически значимой, как для врачей-онкологов, так и для пациентов является классификация по агрессивности процесса, так как это определяет прогноз, тактику лечения и наблюдения. Выделяют:

1. 1. Индолентная лимфома – имеет низкую агрессивность, развивается медленно, иногда годами никак себя не проявляя, прогноз для жизни обычно благоприятный.
   2. Агрессивная форма НХЛ – характерны высокая скорость роста и распространения, прогноз зависит от стадии, на которой была обнаружена и чувствительности к химиотерапии.
   3. Промежуточная форма – растет постепенно, постоянно увеличивая отрицательное влияние.

Возможные причины заболевания

Несмотря на развитие медицины, точной причины развития лимфом до сих пор не установлено. Лишь для некоторых из них установлены факторы риска и способствующие факторы, которые могут стать причиной развития заболевания, однако не всегда ею являются. Способствующие факторы можно разделить на группы:

1. Инфекция . Например вирус Эпштейн-Барра может спровоцировать развитие лимфомы Беркитта, фолликулярную В-клеточную лимфому. Вирус Т- клеточного лейкоза провоцирует развитие Т – клеточной лимфомы у взрослых. Бактерия Хеликобактер пилори, вызывающая язвенную болезнь, так же может быть причиной MALT- лимфомы желудка. Так же причиной лимфом могут стать вирусы гепатита С, герпеса человека 8-го типа и ВИЧ-инфекция.
2. Химические канцерогены и мутагены – инсектициды, гербициды, бензолы.
3. Ионизирующее излучение.
4. Генетические заболевания: синдром Чедиака-Хигаси, с-м Клайнфельтера и синдром атаксии-телеангиэктазии.
5. Прием иммуносупрессантов , при сопутствующей патологии.
6. Аутоиммунные заболевания , такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.
7. Пожилой возраст и ожирение.

Однако бывает так, что неходжкинская лимфома развивается и при отсутствии любого из перечисленных факторов.

Симптомы болезни

В связи с тем, что неходжкинские лимфомы разнятся по клеточному составу, и могут затрагивать самые разные органы, для них свойственны самые различные симптомы. Одним общим является поражение лимфатических узлов, как локальное, так и распространенное.

Самым главным симптомом для лимфом является – лимфаденопатия. Неходжкинская лимфома, симптомы которой весьма разнообразны, но не всегда специфичны, подозревается при безболезненном увеличении узлов, наличии общих интоксикационных признаков или симптомов поражения конкретного органа.

Для Т — клеточных лимфосарком, характерны следующие симптомы:

• Генерализованное увеличение лимфатических узлов
• Увеличение селезенки или спленомегалия
• Поражение легких и кожи

Компрессионные синдромы характерные для неходжкинских лимфом и не встречаются при лимфоме Ходжкина:

• Синдром верхней полой вены, при поражении лимфоузлов средостения, проявляются впервые гиперемией и отеком лица.
• При поражении тимуса происходит сдавливание трахеи, что проявляется кашлем и одышкой.
• Сдавление мочеточника тазовыми или забрюшинными лимфатическими узлами, что может приводить к гидронефрозу и вторичной почечной недостаточности.

Лимфома — это злокачественная опухоль и при достижении 2-3 стадии появляются симптомы, характерные для любого онкологического процесса.

• Быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности
• Раздражительность, эмоциональная лабильность, апатия.
• Снижение аппетита и веса
• Повышенное потоотделение ночью
• Постоянная субфебрильная или фебрильная температура
• При поражении брюшной и грудной полости могут развиваться плевральный выпот и хилезный асцит.
• Анемия, изначально встречается у трети больных НХЛ, в дальнейшем развивается практически при всех формах.

При появлении какого-либо из перечисленных симптомов или их комплекса необходимо как можно скорее обратиться к врачу. При определении прогноза и тактики лечения очень важно установить стадию заболевания. Для этого используется модифицированная классификация, основанная на уровне распространенности процесса в организме.

Стадии заболевания

Существует четыре стадии неходжкинской лимфомы:

1. I (первая) стадия. Характерно поражение единичного лимфоузла или появлением одной опухоли без местных проявлений.
2. II (вторая) стадия. Проявляется поражением нескольких лимфоузлов или проявления выхода за пределы узлов только по одну сторону диафрагмы (либо брюшная полость, либо грудная) с местными симптомами или без них. При В- и крупноклеточных неходжкинских лимфомах эта стадия подразделяется на операбельную и неоперабельную формы.
3. III (третья) стадия. Процесс распространен по обе стороны диафрагмы и эпидуральные виды лимфом.
4. IV (четвертая). Неходжкинская лимфома 4 стадии самая тяжелая, последняя стадия, для которой характерно генерализованное распространение процесса с поражением костного мозга, ЦНС и скелета.

К сожалению, на первой стадии выявляемость лимфом крайне низкая, чаще диагноз устанавливается уже на 2 -3 стадии заболевания.

Установление стадийности процесса, степени агрессивности и клеточной формы важно для того, чтобы назначенное лечение неходжкинской лимфомы было максимально эффективным.

Диагностика неходжкинских лимфом

Любая диагностика начинается с опроса больного, сбора анамнеза, в том числе семейного и профессионального, для выявления генетической предрасположенности или контакта с химическими канцерогенами. Выявляются общие симптомы интоксикации, о которых больной должен сообщить врачу. Проводится осмотр, на котором могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы. Кроме увеличенных периферических лимфоузлов, одним из первых настораживающих признаков часто бывает расширение средостения, выявленное при рентгенографии.

Кроме рутинных методов обследования, таких как , биохимия крови, рентгенография органов грудной клетки необходимо выполнить следующий комплекс диагностических процедур:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет исследовать печень, селезенку, внутрибрюшные лимфоузлы, почки
• Компьютерная томография при локализации опухоли в области головы, шеи, в грудной клетке, брюшной полости, малом тазу
• МРТ (магнитно-резонансная томография) применяется при локализации опухоли в головном и спинном мозге.
• Биопсия, то есть изъятие фрагмента опухоли для гистологического исследования. Этот метод является окончательным для установления точного диагноза.
• Иммуногистохимическое, молекулярно-генетическое, цитогенетическое исследования для определения типа лимфомы, с целью уточнения прогноза и назначения адекватного лечения.
• Исследование костного мозга посредством пункции или биопсии, для того, что бы выяснить, не затронут ли он, в опухолевом процессе.
• Спинномозговая пункция, позволяет обнаружить клетки опухоли в спинномозговой жидкости
• Радионуклидное сканирование, для выяснения поражения внутренних органов и костей.

После полного обследования, которое включает в себя все вышеуказанные методы, устанавливается стадия заболевания. Если установлен диагноз неходжкинская лимфома, прогноз для жизни, вероятность излечения и скорость развития болезни определяется по международному прогностическому индексу (МПИ), который включает в себя следующие пять факторов: общее состояние больного, возраст пациента, стадию болезни, наличие поражения внутренних органов, уровень ЛДГ в крови.

К благоприятным признакам относят:

1. Первая и вторая стадии процесса в момент начала лечения.
2. Возраст пациента до 60 лет.
3. Интактность внутренних органов.
4. Хорошее общее самочувствие.
5. Нормальный уровень ЛДГ.

А к неблагоприятным следующие:

1. Стадии третья и четвертая.
2. Возраст старше 60 лет.
3. Распространенное поражение лимфоузлов и внутренних органов.
4. Плохое самочувствие пациента.
5. Высокий уровень ЛДГ.

— один из видов рака, который поражает лимфатическую систему. Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, которые объединены мелкими сосудами. Специалисты разделяют данный вид рака на лимфомы Ходжкина и неходжкинскую лимфому (другое название Нон ходжкинская). Отличаются они по строению клеток. Неходжкинская лимфома поддается лечению хуже, чем лимфомы Ходжкина, реакция на медикаментозное вмешательство непредсказуема.

Данное наименование группы заболеваний вошло в обиход с 1971 года ученым Бильротом.

Неходжкинская лимфома: что это такое?

Лимфома неходжкинская (НХЛ) – это общее название раковых болезней, которые составляют более 30 разновидностей, где строение клеток в корне отличаются от строения клеток лимфомы Ходжкина. При данном виде заболевания формируются злокачественные клетки в органах с лимфатической тканью (селезенке, тимусе, миндалинах и т.д.) и в самих лимфоузлах.

Ведущие клиники в Израиле

По статистике, прогноз жизни таков, что всего 25% больных излечиваются от данного недуга.

Но существуют несколько факторов, влияющих на исход заболевания. Этими факторами являются своевременное обращение в лечебное учреждение, правильная диагностика, квалифицированное лечение, возраст и даже пол больного. Так, согласно исследованиям, неходжкинской лимфомой женщины болеют значительно реже, чем мужчины. Также встречается чаще у пожилых и взрослых, нежели у детей. Но если болезнь обнаружена у детей (чаще старше 5 лет) или подростков, то НХЛ может спровоцировать новые заболевания в системе органов и часто это приводит к смерти.

Причины НХЛ

За последние годы данный вид рака имеет тенденцию к нарастанию. Особенно часто данное заболевание встречается у людей старше 40 лет и занимает шестое место по смертности среди злокачественных болезней. При таком раскладе, естественно, учеными делаются попытки изучить истинную причину болезни. Но на сегодняшний день достоверная причина до конца не установлена. Исходя из наблюдений, изучений историй болезней пациентов, медики выделили некоторые причины возникновения неходжкинской лимфомы. Рассмотрим их:

• Наследственность . Как часто наблюдается во многих раковых заболеваниях, если кто-то в роду перенес рак, то риск болезни у следующего поколения высок. Также обстоит дело с неходжкинской лимфомой. Точных лабораторных исследований, доказывающих это, нет. Но есть статистические наблюдения, подтверждающие данный фактор.
• Пожилой возраст и ожирение . Часто болезнь возникает после 60 лет. Возможно, это связано с различной этиологией, приобретенной в силу возраста больного.
• Экология . Установлено, что в районах, где произошла техногенная катастрофа, люди часто подвергаются онкологическим заболеваниям, в том числе и лимфомам.
• Вирусные инфекции . Было доказано, что ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, тяжелые формы гепатита могут спровоцировать возникновение лимфомы, в силу того, что угнетают иммунитет человека
• Радиация . Если больной перенес рак, лечась лучевой терапией, риск возникновения лимфомы возрастает. Это связано с тем, что при лучевой терапии, здоровые клетки крови деформируются. Это может спровоцировать появление одного из видов лимфомы.

Этот список неокончателен. Ученые также изучают влияние вредных привычек, таких как курение, алкоголь, некоторых медикаментов, различного вида канцерогенов на кроветворение у человека.

Признаки болезни

Клиническая картина при неоджкинской лимфоме весьма яркая. В первую очередь страдает лимфоидная ткань. Данная группа лимфом проявляет себя в трех стадиях:

Данные симптомы не являются достоверными и требуют дополнительной диагностики.

Классификация заболевания

НХЛ имеет 4 степени развития и 3 типа течения болезни. От степени и типа заболевания зависят выбор метода лечения и прогноз. Рассмотрим их:

1. Первая стадия наиболее легкая, так как болезнь пока себя никак не проявляет. Возможны лишь некоторые изменения в анализе крови. Возможны единичные увеличения лимфоузлов.
2. Вторая стадия характеризуется первичными изменениями во внутренних органах, возможны опухоли в периферийных лимфоузлах.
3. Третья стадия демонстрирует явные признаки болезни. Распространяется на обе стороны диафрагмы и брюшную полость.
4. Четвертая стадия характерна поражением центральной нервной системы, костного мозга, и скелета. Этот этап неходжкинской лимфомы является самым тяжелым как для пациента, так и для специалистов при выборе методов лечения.

Лимфома неходжкинская подразделяется на три типа протекания. Их называют агрессивными, индолентными и высоко агрессивными. Именно когда клиническая картина яркая, с одновременным проявлением всех четырех, это указывает на агрессивный вид неходжкинской лимфомы. Индолентный вид протекает вяло и долго себя не проявляет. Но при прогноз выживаемости при агрессивном виде значительно лучше чем при вялом течении. Крайне редко можно вылечить индолентный вид неходжкинской лимфомы. Высоко агрессивный вид характеризуется быстрым, неконтролируемым течением онкологического процесса.

Лимфомы неходжкинской формы подразделяются на B-клеточные и Т-клеточные. В зависимости от того, каким типом болен пациент, можно делать прогнозы.

К В-клеточным относятся:

К Т-клеточным лимфомам относятся:

• Лимфома или лейкоз из клеток-предшественников - является редкой (2 %). Лейкоз или лимфома отличаются количеством бластных клеток в костном мозге.
• Периферические лимфомы - к ним относятся кожные лимфомы, панникулитоподобные, экстранодальные, ангиоиммунобластные и лимфомы с энтеропатией.

Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Прогнозы на жизнь при Т-клеточной лимфоме плохие, так как этот вид лимфомы является сверхагрессивным и чаще больные находятся в терминальной стадии болезни.

Диагностика

Лимфома неходжкинская крайне тяжелый вид рака, следовательно, выбор метода диагностики с последующим выбором терапии стоит за онкогематологами. Основной этап диагностики – это биопсия тканей лимфоузлов и пункция костного мозга. Но для уточнения прогноза жизни, состояния внутренних органов, проведения ряда лечебных процедур, также проводятся методы диагностики, такие как анализы крови, рентген, МРТ, УЗИ, лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей. После тщательной диагностики и определения типа и этапа неходжкинской лимфомы, если таковая обнаружена, специалистами выбирается вид терапии.

НХЛ: Лечение

При подтверждении диагноза НХЛ, врачи выбирают схему лечения, исходя из того, какой конкретной формой неходжкинской лимфомы страдает пациент, насколько распространена болезнь внутри организма, на какой стадии находится лимфома.

Основными методами лечения являются:

1. Химиотерапия
2. Лучевая терапия
3. Хирургическая операция
4. Трансплантация

Успех лечения зависит от того, насколько болезнь прогрессировала, на какой стадии находится. Если болезнь локализована и не имеет тенденции к развитию, можно достичь полного уничтожения лимфомы, излечении или, по крайней мере, продления жизни человека. При обширном распространении злокачественных образований лечение довольно сложное и направлено на увеличение продолжительности жизни и улучшения качества жизни больного. При сверхагрессивных и некоторых индалентных типах НХЛ, когда болезнь не поддается терапии, больного не оставляют на произвол судьбы. Оказывается духовная, психологическая помощь.

Если прогноз при агрессивной НХЛ благоприятен, существует стандартная терапия по схеме АСОР (СНОР), которая подразумевает введение препаратов: Доксорубицин, Онковин, Циклофосфан, а также прием Преднизолона. Лечение проводится курсами.

При частичной регрессии неходжкинской лимфомы лекарственная терапия проводится в сочетании с лучевой терапией в пораженных зонах.

Если наблюдаются большие размеры опухоли уже после проведения лечения, так называемая крупноклеточная диффузная НХЛ, то риск возникновения рецидивов высок. Доза лекарств увеличивается. Специалисты данную терапию называют «терапией отчаяния». Ремиссию можно достичь в 25% случаев. Но это достижение имеет непродолжительный характер. Тогда больному назначают высокодозную химиотерапию. Этот метод лечения целесообразен при первых рецидивах, наблюдающийся при агрессивной лимфоме.

При индолетном типе лимфомы злокачественные новообразования плохо поддаются лечению. Врачи используют , которая дает непродолжительную ремиссию. Но спустя некоторое время часто возникают рецидивы.

Хирургическое вмешательство оправдано, если опухоль не распространяется и изолирована, что бывает крайне редко.

Питание при НХЛ:

• Должно быть частым и дробным, не позволяющим набрать лишний вес; адекватным по энергетическому расходу для исключения накопления веса;
• Еда должна быть полезной, содержащей как белки, жиры, углеводы в умеренных количествах, так и содержащих витамины и минералы, необходимые для восстановления;
• Количество соли должно быть ограничено, следовательно, необходимо ограничить употребление солений и копченостей.

Лимфоцит – клетка белой крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления «опухолевых» лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Понятие «лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.

Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001г., синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание, лимфатической системы. Впервые описано Томасом Ходжкиным в 1832 г. Заболеваемость в России составляет 2,3 нанаселения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. До последнего времени полагали, что кривая заболеваемости имеет два пика - первый приходится на возрастлет, а второй постепенно нарастает после 50 лет.

Однако использование иммунофенотипирования при пересмотре гистологических препаратов у больных старше 50 лет показало, что второй пик либо очень незначителен, либо полностью отсутствует, так как большая часть гистологических препаратов после ретроспективного анализа была отнесена к крупноклеточным неходжкинским лимфомам.

Заболевание ранее бывшее неизлечимым в настоящее время при своевременном выявлении и применении современных методик может быть излечено или достигнута стойкая ремиссия. Причины возникновения в настоящий момент окончательно не установлены. Описаны редкие случаи заболевания лимфомой в одной семье, однако лишь отдельные случаи фамильной лимфомы могут быть обусловлены наследственностью. В 1971г. была выявлена зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и частотой возникновения лимфомы.

В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001 г.) по иммуно-морфологическим характеристикам выделено 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:

1. Богатый лимфоцитами (5-6% случаев),

2. Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%),

3. Смешанно-клеточный (35-50%).

4. Лимфоидное истощение - до 10%.

Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющая сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни получила название нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина. Течение этого варианта наиболее благоприятное.

Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:

Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани

поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы

поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов).

поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

диффузное поражение различных внутренних органов.

ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты

Рецидивы подразделяются на ранние (возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе интенсивности лечения рецидива и определении прогноза.

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже - болями за грудиной.

В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией (малокровием).

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у% больных с первой-второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфоме Ходжкина наблюдается редко.

Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.

Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты при лимфоме Ходжкина разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают специфические поражения кожи опухолью. Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидной железу, мягкие ткани.

Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется индометацином или бутадионом.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание.

Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного лимфомой Ходжкина, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Специфических для лимфомыизменений в клиническом анализе крови не существует. У большинства больных лимфомой Ходжкина отмечается умеренный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается снижения количества лимфоцитов в крови.

Диагноз лимфома устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных в результате операции, так называемой, биопсии пораженных лимфатических узлов или опухоли. Диагноз лимфома считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы – клетка Березовского-Штернберга или Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно не достаточно для установки диагноза.

1. Биопсия лимфатического узла

2. Общий анализ крови.

3. Биохимический анализ крови

4. Рентгенография легких – обязательно в прямой и боковой проекциях.

5. Компьютерная томография средостения для исключения не видимых при обычной рентгенографии увеличенных лимфатических узлов в средостении в первом случае и поражения легочной ткани и перикарда.

6. Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи.

7. Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

8. Скенирование костей и при показаниях – рентгенография костей.

Локальное поражение нескольких групп лимфатических узлов лимфомой Ходжкина можно излечить с применением лучевой терапии (облучения). Применение полихимиотерапии и комбинирование полихимиотерапии с лучевой терапией позволяют излечить пациентов и при генерализованном процессе (III-IV стадии заболевания).

Лучевую терапию в виде рентгенотерапии начали применять при лимфоме Ходжкина еще в 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. В последующем была предложена концепция радикальной лучевой терапии, при которой облучаются все лимфатические узлы. В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфоме Ходжкина: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического (не определяемого при обследовании) распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

Крупнопольная методика облучения лимфомы Ходжкина требует четкой подготовки к лечению, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения «горячих» зон на границах полей. Суммарная доза ионизирующего излучения, подводимая на опухоль обычно составляетГр, время облучения одной зоны (лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы) составляет от 3 недель до месяца. Специально разработанные для профилактики осложнений лучевой терапии методы позволяют пациентам достаточно легко переносить большие объемы лучевой терапии.

Лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором была показана возможность излечения большой группы больных. Если в начале 40-х годов 5 лет переживало лишь 5% больных с лимфомой Ходжкина, то при использовании современных программ лечения двадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, а в группе больных с локальными стадиями достигает 80-90%.

Радикальная лучевая терапия длительное время была основным методом лечения I-III стадий лимфомы Ходжкина, но в настоящее время этот метод лечения успешно используется в группе больных с локальными стадиями и очень благоприятным прогнозом. Это небольшая группа больных с IA – IIА стадиями лимфомы Ходжкина, преимущественно женщины моложе 40 лет, без факторов риска. Полные ремиссии при использовании радикальной лучевой терапии индуцируются у 93-95% этих больных, 5-летнее безрецидивное течение достигает 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость – 93-98%.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией лимфомы Ходжкина лечение следует проводить до достижения полной ремиссии, после чего необходимо провести, как минимум, два консолидирующих (закрепляющих) цикла. Полная ремиссия у больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом после 3 циклов полихимиотерапии достигается не более чем у 50% больных, а у больных с распространенными стадиями заболевания этот рубеж преодолевается после 6 циклов полихимиотерапии, поэтому необходимый минимум всей программы лечения составляет не менее 6 циклов, но может достигать и 12 циклов.

При использовании только полихимиотерапии полные ремиссии достигаются у 70-85% больных лимфомой Ходжкина, а 20-летняя безрецидивная выживаемость составляет 60%. Однако у 40% больных лимфомой Ходжкина возникают рецидивы. В отличие от лучевой терапии, где рецидивы чаще возникают в новых зонах, после полихимиотерапии рецидивы чаще отмечаются в исходных зонах поражения.

Совмещение в одной программе лечения полихимиотерапии с лучевой терапией не только улучшило общую выживаемость больных лимфомой Ходжкина, но и позволило в 3-4 раза сократить число рецидивов (до 10-12%).

В процессе лечения у больных лимфомой Ходжкина могут развиваться нежелательные побочные явления как при проведении химиотерапии (общая слабость, тошнота, рвота, выпадение волос, снижение показателей крови, инфекции) так и лучевой терапии (покраснение кожи в поле облучения и другие). Правильное проведение процедур и следование рекомендациям лечащих врачей позволяют минимизировать количество осложнений от проводимого лечения лимфомы Ходжкина и не отказываться от привычного ритма жизни в ходе терапии.

Неходжкинские лимфомы являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, происходящих из клеток лимфатической (иммунной) системы. Традиционно в нашей стране для определения этой патологии использовался предложенный Р. Вирховым в середине XIX века термин «лимфосаркомы». Основными моментами, определяющими клинические черты заболевания и прогноз, являются стадия дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль, и характер роста опухоли внутри вовлеченного в процесс лимфатического узла.

Достижения иммунологии, цитогенетики и молекулярной биологии позволяют выделять специфические субтипы лимфом, различающиеся клиническим течением, ответом на терапию и прогнозом. Так, в зависимости от субтипа лимфомы, прогноз может варьироваться от благополучного (выживаемостьлет) до крайне неблагоприятного (выживаемость менее 1 года).

Причина возникновения лимфом остается неизвестной. Среди факторов риска традиционно рассматриваются такие, общие для всех неопластических заболеваний, факторы как ионизирующая радиация, химические канцерогены, неблагоприятные условия окружающей среды. В ряде случаев развития лимфом прослеживается взаимосвязь между воздействием вируса и опухолевым ростом.

Так было продемонстрировано, что у детей больных эндемической африканской лимфомой Беркитта в 95% случаев имеет место инфицирование вирусом Эпштейн-Барр. Часто при лимфомах выявляют различные аномалии хромосомного аппарата клетки (генетического материала). Чаще всего опухоль развивается при сочетании нескольких причинных факторов. В настоящее время увеличивается количество неходжкинских лимфом у больных СПИДом.

Часто опухолевые клетки подавляют развитие аналогичных нормальных клеток и вызывают иммунодефицитное состояние. У больных лимфомой часто отмечается повышенная склонность к инфекциям различного рода. Поражение костного мозга при лимфоме (лейкемизация) влечет за собой развитие недостаточности костномозгового кроветворения с развитием снижения всех показателей периферической крови, так называемой, цитопении.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными.

Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Лимфомы при которых поражаются органы и ткани без поражения лимфатических узлов называются экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Диагноз лимфомы основывается на исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Как правило, симптомы лимфомы - это значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (см. выше).

Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования, включая гистологическое, иммуногистохимическое и комплекс клинических методов обследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомы применяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако, это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT- лимфомах, фолликулярных лимфомах, она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта - полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.

Д.м.н., профессор Ильин Н.В., к.м.н. Николаева Е.Н.

• Осмотр онколога - в день посещения!
• Медицинские домены
• ОСТОРОЖНО ONCOFORUM.RU oncoblog.ru И КОЗЛОВ

Более подробно я писал как-то на онкоблоге, можете посмотреть: http://oncoblog.ru/posts/5194#comment_82662

С этой точки зрения бессмысленно любое «лечение» онкологии. Столь же бессмысленно, как и «лечение» старости..

Неходжкинские лимфомы

Злокачественные заболевания лимфатической системы или лимфомы: Ходжкина и неходжкинские проявляются увеличением лимфатических узлов.

Неходжкинская лимфома, что это такое?

Лимфома неходжкинская объединяет группу онкологических заболеваний, отличающихся от лимфомы Ходжкина по строению своих клеток. Различить множественные неходжкинские лимфомы можно по образцам пораженной лимфоидной ткани. Болезнь формируется в лимфатических узлах и в органах с лимфатической тканью. Например, в вилочковой железе (тимусе), селезенке, миндалинах, лимфатических бляшках (пейеровых) тонкого кишечника.

Заболевают лимфомой в любом возрасте, но чаще в пожилом. Неходжкинская лимфома у детей, наиболее чаще возникает после 5 летнего возраста. НХЛ склонны покидать место первичного развития и захватывать другие органы и ткани, например, ЦНС, печень, костный мозг.

У детей и подростков опухоли высокой злокачественности называют «высокомалигнизированными НХЛ», поскольку они вызывают новые тяжелые заболевания в органах и могут привести к летальному исходу. Лимфома неходжкинская с низкой степенью злокачественности и медленным ростом чаще встречаются у взрослых.

Причины неходжкинских лимфом

Причины лимфом исследуются медиками до настоящего времени. Известно, что лимфома неходжкинская начинается с момента мутирования (злокачественного изменения) лимфоцитов. Одновременно изменяется генетика клетки, но ее причина ее изменения не выяснены. Известно, что не все дети с такими изменениями заболевают. Предполагают, что причиной развития неходжкинской лимфомы у детей становятся совмещение сразу нескольких факторов риска:

• врожденной болезни иммунной системы (синдрома Вискотта-Олдрича или Луи-Бара);
• приобретенного иммунодефицита (например, ВИЧ-инфекции);
• подавления собственного иммунитета при трансплантации органа;
• вирусной болезни;
• радиации;
• определенных химических веществ и медикаментов.

Симптомы и признаки неходжкинской лимфомы

Симптомы неходжкинской лимфомы агрессивного течения и высокой злокачественности за счет скорости роста проявляются заметной опухолью или увеличенными лимфоузлами. Они не болят, но напухают на голове, затылке и шее, в области подмышек или паха. Не исключено, что болезнь начинается в брюшине или груди, где увидеть или прощупать узлы невозможно. Отсюда она распространяется на нелимфоидные органы: оболочки мозга, костный мозг, селезенку или печень.

Если в органах развивается неходжкинская лимфома, симптомы могут проявляться:

• высокой температурой;
• потерей веса;
• усиленным потовыделением ночью;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• высокой температурой;
• отсутствием аппетита;
• болезненным самочувствием.

Проявляет лимфома неходжкина симптомы специфического вида. Пациент может страдать от:

• Болей в животе, расстройства желудка (диареи или запора), рвоты и потери аппетита. Симптомы появляются при поражении ЛУ или органов брюшной полости (селезенки или печени).
• Хронического кашля, одышки при поражении лимфоузлов в полости грудины, вилочковой железы и/или легких, дыхательных путей.
• Болей в суставах при поражении костей.
• Головных болей, нарушения зрения, рвоты на тощий желудок, паралича черепно-мозговых нервов при поражении ЦНС.
• Частых инфекций при снижении уровня здоровых белых клеток крови (при анемии).
• Точечных кожных кровоизлияний (петехий) за счет низкого уровня тромбоцитов.

Внимание! Усиление симптомов неходжкинских лимфом происходит в течение двух-трех и более недель. У каждого больного они проявляются по-разному. Если замечаются один или 2-3 симптома, то это могут быть инфекционные и заболевания, не связанные с лимфомой. Для уточнения диагноза нужно обращаться к специалистам.

Информативное видео

Стадии лимфомы

Для лимфобластной лимфомы была предложена классификация(St.Jude Classification). Она предусматривает следующие категории:

1. I стадию – с одиночным поражением: экстранодальным или нодальным одной анатомической области. Исключается средостение и брюшная полость.
2. II стадию – с одиночным экстранодальным поражением и вовлечением регионарных ЛУ, первичным поражением ЖКТ (илеоцикальная область ± мезентеральные ЛУ).
3. III стадию – с поражением нодальных или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы и первичными медиастинальными (включая вилочковую железу) или плевральными очагами (III-1). Стадия III-2, независимо от других очагов, относится к любым экстенсивным первичным интраабдоминальным нерезектабельным поражениям, всем первичным параспинальным или эпидуральным опухолям.
4. IV стадию – со всеми первичными поражениями ЦНС и костного мозга.

Для грибовидного микоза была предложена отдельная классификация. Она предусматривает:

1. I стадию с указанием изменений только в коже;
2. II - A стадию с указанием поражений кожи и реактивно увеличенных ЛУ;
3. III стадию с ЛУ, имеющими увеличенный объем и верифицированные поражения;
4. IV стадию с висцеральными поражениями.

Формы НХЛ

От вида раковых клеток под микроскопом, и от молекулярно-генетической особенности зависит форма НХЛ. Международной классификацией ВОЗ выделяются три большие группы НХЛ:

1. Лимфомы лимфобластные В-клеточные и Т-клеточные(T-LBL, pB-LBL), растущие из незрелых клеток-предшественников В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов (лимфобласты). Группа составляет 30-35%.
2. Зрелые В-клеточные НХЛ и зрелоклеточная В-форма-ОЛЛ (В-ОЛЛ), растущие из зрелых В-лимфоцитов. Эти НХЛ относятся к самой распространенной форме онкологии – почти 50%.
3. Лимфомы крупноклеточные анаплазированные (ALCL), составляющие 10-15% от всех НХЛ.

У каждой главной формы НХЛ имеются подвиды, но реже встречаются также и иные формы НХЛ.

Классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ, 2008)

• Лимфомы из предшественников В-клеток;
• В-лимфобластная лимфома / лейкоз;
• Лимфомы из зрелых В-клеток;
• Хронический лимфоцитарный лейкоз / мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома;
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфоплазмоцитарная лимфома / макроглобулинемия Вальденстрема;
• Болезни тяжелых цепей;
• Плазмоклеточная миелома;
• Солитарная плазмоцитома костей;
• Внекостная плазмоцитома;
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидных тканей, ассоциированных со слизистыми оболочками (MALT-лимфома);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Фолликулярная неходжкинская лимфома;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантийной зоны;
• Диффузная неходжкинская В-крупноклеточная лимфома, неспецифическая;
• B-крупноклеточная неходжкинская лимфома с большим количеством Т-клеток / гистиоцитов;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Неходжкинская лимфома диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с хроническим воспалением;
• Первичная кожная В-крупноклеточная лимфома;
• Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома
• ALK-позитивная В-крупноклеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома
• В-крупноклеточная лимфома, происходящая из HHV8-ассоциированной мультицентрической болезни Кастлемана
• EBV позитивная В-крупноклеточная лимфома пожилых
• Первичная медиастинальная лимфома (тимическая) В-крупноклеточная;
• Первичная экссудативная лимфома
• Лимфома Беркитта;
• В-клеточная лимфома с морфологией, промежуточной между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой;
• Ходжкина В-клеточная лимфома с морфологией, промежуточной между лимфомой Беркитта и диффузной В-крупноклеточной лимфомой.

Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы:

• Лимфомы из предшественников Т-клеток;
• Т-лимфобластная лимфома / лейкоз;
• Лимфомы из зрелых Т и NK-клеток;
• Оспоподбная лимфома;
• Лимфома неходжкинская Т-клеточная взрослых;
• Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип;
• Т-клеточная ходжкинская лимфома, ассоциированная с энтеропатией;
• Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома;
• Подкожная панникулоподобная Т-клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз / синдром Сезари;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная gamma-delta T-клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD4 позитивная мелко - и среднеклеточная T-клеточная лимфома;
• Первичная кожная агрессивная эпидермотропическая CD8 позитив- ная цитотоксическая T-клеточная лимфома;
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая;
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома;
• Лимфома анапластическая крупноклеточная ALK-позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома ALK-негативная.

Диагностика и лечение болезни

Диагностика лимфомы проводится в клиниках, специализирующихся по онкозаболеваниям и болезням крови. Чтобы определить нужный вид неходжкинской лимфомы, необходимо сделать множество обследований, включая анализов крови, ультразвуковое, рентгеновское и эксцизионную биопсию самого раннего лимфоузла. Его удаляют полностью. При удалении его нельзя повреждать механически. Не рекомендуется для исследования гистологическим методом удалять ЛУ в паху, если имеются иные группы ЛУ, вовлеченные в процесс.

Обследование ткани опухоли

Если подозревается по предварительным анализам неходжкинская лимфома, диагностика и лечение в дальнейшем будет зависеть от результатов комплексной дополнительной диагностики:

• Оперативным путем берут пораженную ткань органа или удаляют ЛУ.
• При скоплении жидкости в полостях, например, в брюшной - исследуют жидкость. Ее берут с помощью пункции.
• Костномозговую пункцию проводят для обследования костного мозга.

По результатам цитологического, иммунологического и генетического анализов, иммунофенотипирования подтверждается или не подтверждается патология, определяется ее форма. Иммунофенотипирование проводят проточной цитометрией или иммуногистохимическими методами.

Если комплексная диагностика лимфомы подтверждает НХЛ, тогда специалисты определяют ее распространенность по организму для составления схемы лечения. Для этого исследуются снимки УЗИ и рентгена, МРТ и КТ. Дополнительную информацию получают по ПЭТ – позитронно-эмиссионной томографии. О наличии опухолевых клеток в ЦНС узнают по пробе спинномозговой жидкости (ликвору) с помощью люмбальной пункции. С такой же целью детям делается пункция костного мозга.

Исследования до начала лечения

Детям и взрослым проводят проверку работы сердца с помощью ЭКГ – электрокардиограммы и ЭхоКГ – эхокардиограммы. Выясняют, повлияла ли НХЛ на функцию какого-либо органа, на обмен веществ, присутствуют ли инфекции.

Первоначальные результаты анализов очень важны в случае каких-либо изменений при лечении НХЛ. Лечение лимфомы не обходится без переливаний крови. Поэтому сразу же устанавливают группу крови у больного.

Составление схем лечения

После подтверждения диагноза врачами составляется индивидуальная схема лечения каждому больному с учетом определенных прогностических и факторов риска, влияющих на прогноз выживания пациента.

Важными прогностическими факторами и критериями, влияющими на ход лечения, считают:

• конкретную форму НХЛ, в зависимости от которой составляют протокол лечения;
• масштаб распространения болезни по организму, стадии. От этого зависит интенсивность лечения и продолжительность.

Оперативное лечение неходжкинской лимфомы НХЛ.

Операции при НХЛ проводятся не часто, только в случае удаления части опухоли и с целью изъятия образцов ткани для уточнения диагноза. Если имеется изолированное поражение органа, например, желудка или печени, тогда применяют оперативное вмешательство. Но чаще предпочтение отдают облучению.

Лечение неходжкинской лимфомы, стадии по группам риска

При такой онкоопухоли, как неходжкинская, лимфома лечение требуется комплексное.

Чтобы разработать основные принципы лечения неходжкинских лимфом (НХЛ), многократно оценивают каждую отдельную клиническую ситуацию и добавляют накопленный опыт лечения индолентных и агрессивных НХЛ. Это стало основой подходов к терапии. Лечение лимфомы должно учитывать интоксикацию организма (А или В) экстранодальные поражения (Е) и поражения селезенки (S), объем опухолевых очагов. Важны различия в прогнозе результатов агрессивной химиотерапии и лучевой терапии (ЛТ) на III и IV стадиях по сравнению с наблюдающимися результатами при лимфоме Ходжкина.

Чтобы назначить лечение, III стадию опухоли стали разделять на:

• III - 1 - с учетом поражений по обе стороны диафрагмы, лимитированных вовлечением селезенки, хиларных, чревных и портальных ЛУ;
• III - 2 - с учетом параортальных, подвздошных или мезентеральных ЛУ.

Лечится ли лимфома? Известно, что у пациентов старше 60 лет на первой стадии пролиферативное заболевание протекает сравнительно благополучно, а на четвертой имеют высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови и плохой прогноз выживаемости. Чтобы выбрать принцип и повысить агрессивность лечения, стали считать наибольший объем опухолевых масс: периферических, нодальных поражений – 10 см и более в диаметре, а соотношение диаметра увеличенных медиастальных ЛУ к поперечным размерам грудной клетки более 0,33. В особых случаях неблагоприятным прогностическим признаком, влияющим на выбор терапии, считают для нодальных поражений наибольший размер опухоли – 5 см в диаметре.

На принцип выбора терапии влияет еще 5 неблагоприятных факторов риска, которые объединил Международный прогностический индекс – МПИ (International Prognostic Index; IPI):

• возраст 60 лет и более;
• повышенный уровень ЛДГ в крови (больше нормы в 2 раза);
• общий статус >1 (2–4) по шкале ECOG;
• стадии III и IV;
• число экстранодальных поражений >1.

1. 1 группа – низкий уровень (наличие 0-1 признака);
2. 2 группа – низкий промежуточный уровень (наличие 2-х признаков);
3. 3 группа – высокий промежуточный уровень (наличие 3-х признаков);
4. 4 группа – высокий уровень (наличие 4-5 признаков).

Для больных до 60 лет с наличием агрессивных НХЛ используется другая модель МПИ и определены другие 4 категории риска по 3 неблагоприятным факторам:

• стадии III и IV;
• повышенная концентрация ЛДГ в сыворотке;
• общий статус по шкале ECOG >1 (2–4).

1. 1 категория – низкого риска при отсутствии (0) факторов;
2. 2 категория – низкого промежуточного риска с одним фактором риска;
3. 3 категория – высокого промежуточного риска с двумя факторами;
4. 4 категория – высокого риска с тремя факторами.

Выживаемость в течение 5 лет в соответствии с категориями составит – 83%, 69%, 46% и 32%.

Ученые онкологи разъясняя, что такое лимфома и как она лечится, полагают, что показатели риска по МПИ влияют на выбор лечения не только для агрессивных НХЛ в целом, но и для любой формы НХЛ и при любой клинической ситуации.

Исходный алгоритм лечения индолентных НХЛ заключен в том, что он предназначен для В-клеточных лимфом. Чаще для фолликулярных опухолей I и II степени. Но в 20-30% случаев они трансформируются в диффузные В-крупноклеточные. А это требует лечение иное, соответствующее принципиальному лечению агрессивных форм, к которым относятся и фолликулярные НХЛ III степени.

Основной метод лечения. Хмиотерапия при лимфоме неходжкина с применением комбинаций цитостатических препаратов. Лечение чаще проводят короткими курсами, интервалы между ними – в 2–3 недели. Чтобы определить чувствительность опухоли к каждому конкретному виду химиотерапии проводят именно 2 цикла лечения, не менее. Если эффект отсутствует, тогда лечение лимфомы проводят другим режимом химиотерапии.

Изменяют режим химиотерапии, если после значительного уменьшения размера ЛУ они увеличиваются в интервале между циклами. Это указывает на резистентность опухоли к применяемой комбинации цитостатиков.

Если долгожданного эффекта от стандартного режима химии не возникает, химиотерапия при лимфоме проводится высокодозная, и трансплантируются стволовые гемопоэтические клетки. При высокодозной химии назначают высокие дозы цитостатиков, убивающих даже самых резистентных и стойких лимфомных клеток. При этом это лечение способно разрушить кроветворение в костном мозге. Поэтому переносят в систему кроветворения стволовые клетки для восстановления разрушенного костного мозга, т.е. проводится аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Важно знать! При аллогенной трансплантации стволовые клетки или костный мозг берут от другого человека (от совместимого донора). Она менее токсичная и проводится чаще. При аутологичной трансплантации до проведения высокодозной химии стволовые клетки берут у самого пациента.

Цитостатики вводят методом переливания (инфузии) или выполняют инъекции внутривенно. В результате системной химиотерапии лекарство разносится по организму посредством сосудов и ведет борьбу с клетками лимфомы. При подозрении поражения ЦНС или на это указывают результаты анализов, тогда дополнительно к системной химии вводятся лекарство непосредственно в жидкость мозга, т.е. проводится интратекальная химия.

Мозговая жидкость находится в пространстве вокруг спинного и головного мозга. Гематоэнцефалический барьер, защищающий головной мозг не пропускает к тканям мозга цитостатики по кровеносным сосудам. Поэтому проведение интратектальной химии важно для пациентов.

Для повышения эффективности лечения дополнительно применяют лучевую терапию. НХЛ – заболевание системное, может поразить весь организм. Поэтому вылечить с помощью одного оперативного вмешательства невозможно. Операцию используют только в целях диагностики. В случае обнаружения маленькой опухоли ее удаляют оперативно и назначают менее интенсивный курс химии. Полностью отказываются от цитостатиков только при наличии клеток опухоли на коже.

Биологическое лечение

Биологические препараты: сыворотки, вакцины, белки заменяют натуральные вещества, производимые организмом. К белковым препаратам, стимулирующим выработку и рост стволовых клеток крови, относится, например, Филграстрим. Их применяют после химии для восстановления кроветворения и уменьшения риска развития инфекций.

Цитокинами, например, Интерфероном-альфа лечат Т-клеточные лимфомы кожи и волосатоклеточный лейкоз. Особые белые клетки – моноклональные антитела связываются с антигенами, что расположены на поверхности опухолевой клетки. За счет этого клетка гибнет. Антитела терапевтические связываются и с антигенами, растворенными в крови, и с клетками не связаны.

Эти антигены способствуют росту опухоли. Тогда применяют при терапии Ритуксимаб – моноклональное антитело. Биологическое лечение повышает эффект от стандартной химии и продляет ремиссию. Моноклональную терапию относят к иммунной терапии. Ее различные виды настолько активизируют систему иммунитета, что она сама начинает уничтожать онкоклетки.

Вакцины против опухоли способны вызвать активный иммунный ответ против белков, специфичных для клеток опухоли. Активно исследуют новый вид иммунотерапии Т-клетками СС грузом из химерных антигенных рецепторов, которые будут действовать против заданной мишени.

Радиоиммунотерапия действует моноклональными терапевтическими антителами, соединенными с радиоактивным веществом (радиоизотопом). При связывании моноклональных антител с клетками опухоли, они погибают под воздействием радиоизотопа.

Информативное видео

Питание при лимфоме НХ

Питание при лимфоме Неходжкина должно быть таким:

• адекватным по энергетическому расходу для исключения накопления веса;
• максимально разнообразным: с овощами и фруктами, мясом животных, птиц, рыбы и продуктов, полученных из него, с морепродуктами и зеленью.
• с минимальным употреблением солений и квашеных продуктов, столовой (морской или поваренной) соли, копченостей.

Питание должно быть вкусным, частым и мелкими дозами. К каждому больному следует подходить индивидуально, чтобы не исключить гипернатриемию (избыток солей натрия). Это задерживает жидкость в организме и образует отеки. При этом соль и копчености следует исключить, чтобы не повысить в крови соли К. Если больной не может есть пресную еду, у него портится аппетит, тогда можно добавить в меню минимальное количество икры, маслин и других солений, но в сочетании с препаратами, выводящими натрий. Следует учитывать, что после химии при диарее и рвотах, соли натрия, наоборот, очень нужны для организма.

Народное лечение

Лечение лимфомы неходжкинской народными средствами включает: настойки, настои и отвары из грибов и лечебных трав. Эффективны настои из полыни горькой, дурнишника, болиголова, аконита джунгарского, белены черной.

Лечебными антионкологическими свойствами обладают грибы: березовая чага, рейши, кордицепс, мейтаке и шиитаке, агарик бразильский. Они предотвращают метастазы, нормализуют гормональный фон, уменьшают побочные эффекты химиотерапии: потерю волос, боли и тошноту.

Для выведения токсинов опухоли измельченную чагу (березовый гриб) смешивают с нарубленным корнем горца змеиного (по 3 ст. л.) и заливают водкой (крепким самогоном) – 0,5 л. Дают настояться 3 недели в темноте и принимают покапель 3-6 раз в день.

Активное вещество Лейтинан, аминокислоты и полисахариды гриба рейши в сочетании с веществами гриба шиитаке активизирует специфический иммунитет и восстанавливает формулу крови.

Березовый деготь (100 г) следует промыть 9 раз в воде, затем растереть с порошком нашатыря (10 г) и мукой, прокаленной на сковороде. Из теста сформировать шарики размером 0,5 см в диаметре. Хранить можно в коробке из картона, предварительно пересыпав их мукой. Первые три дня принимать по 1 шарику 4 раза за 60 мин до еды. Запивать травяным отваром – 100 мл.

Отвар: смешиваем измельченную траву аптечного репешка с подорожником (листьями), календулой (цветками) – все по 50 граммов. Варить (10 мин) в 600 мл воды 3 ст. л. сбора. Даем немного остыть, затем пьем с лимоном и медом.

Прогноз выживаемости при неходжкинской лимфоме

Лимфома неходжкинская, сколько живут пациенты с таким диагнозом? Классификация НХЛ насчитывает 50 наименований лимфом. Прогноз зависит от подвида болезни, стадии и степени ее распространения по организму.

В соответствии с исследованиями, в таблице указана продолжительность жизни при НХЛ после лечения на протяжении 5 лет.

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Нет комментариев и отзывов для “ Неходжкинские лимфомы ”

Добавить комментарий Отменить ответ

Разновидности рака

Народные средства

Опухоли

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – (краткая информация)

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - это рак лимфатической системы. В этом тексте Вы получите важную информацию о болезни, о её формах, как часто ею заболевают дети и почему, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

Что такое неходжкинские лимфомы?

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) являются злокачественными заболеваниями лимфатической системы [см. лимфатическая система‎ ]. Они относятся к злокачественным лимфома‎ м. Название „злокачественная лимфома“ дословно обозначает „злокачественное увеличение лимфатических узлов“. Этот медицинский термин объединяет большую группу онкологических заболеваний, которые начинаются в клетка‎ х лимфатической системы. Их основным симптомом является увеличение лимфатических узлов (лимфома).

Злокачественные лимфомы делятся на два главных типа: лимфома Ходжкина‎ (названа по имени врача и патолога Томаса Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Название „неходжкинские лимфомы“ означает только то, что этот тип лимфомы не является болезнью Ходжкина. Определить тип лимфомы можно только после исследования образца поражённой ткани.

Неходжкинскими лимфомами заболевают, когда лимфоцит‎ ы мутируют, то есть злокачественно изменяются. Лимфоциты - это группа белых клеток крови, которые находятся в основном в лимфатической ткани. Поэтому неходжкинские лимфомы могут появляться везде, где есть лимфатическая ткань. Чаще всего болезнь вырастает в лимфоузлах [ лимфатические узлы‎ ]. Но она также может вырастать в других лимфоидных тканях и лимфоидных органах (к ним, например, относятся, селезёнка, тимус [ вилочковая железа‎ ], миндалины и лимфатические (пейеровы) бляшки‎ тонкого кишечника).

В редких случаях НХЛ остаются в одном определённом месте организма. Чаще всего неходжкинские лимфомы покидают то место, где они выросли, и расходятся по другим органам и тканям. Например, они могут уйти в костный мозг‎ , печень и центральную нервную систему [ ЦНС‎ ]. Именно поэтому их, как и лейкоз‎ ы, называют системными злокачественными заболеваниями. У неходжкинских лимфом много общего с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).

У детей и подростков почти все НХЛ имеют высокую степень злокачественности (в медицине используется термин „высокомалигнизированные НХЛ“). Это значит, что они очень быстро расходятся по всему организму. Из-за этого появляются, новые тяжёлые заболевания. Если не лечить неходжкинские лимфомы, то болезнь смертельна. НХЛ низкой степени злокачественности, то есть когда они в организме растут медленно, у детей и подростков почти не встречаются. Эта форма рака часто бывают у взрослых.

Как часто у детей встречаются неходжкинские лимфомы?

В Германии около 120 детей и подростков в возрасте до полных 14 лет ежегодно заболевают неходжкинскими лимфомами (статистика Немецкого Регистра детской онкологии, г. Майнц). Это примерно 7% из всех форм рака у детей до 14 лет. Подростки старше 14 лет значительно чаще заболевают НХЛ.

Неходжкинской лимфомой можно заболеть в любом возрасте. Чаще всего болеют пожилые люди. Если смотреть по детям и подросткам, то болеют чаще дети старше 5 лет. У детей младше 3 лет НХЛ почти не встречается. Мальчики болеют примерно в два раза чаще, чем девочки. Но если сравнивать заболеваемость в зависимости от пола, то она очень сильно отличается у разных форм неходжкинских лимфом.

Почему дети заболевают неходжкинскими лимфомами?

Никто точно не знает, почему дети заболевают неходжкинскими лимфомами. Мы знаем, что болезнь начинается, когда начинают мутировать, то есть злокачественно изменяться, лимфоцит‎ ы. Одновременно вместе с мутацией начинаются изменения в генетике клетки. Однако, в большинстве случаев неясно, почему вообще начинаются генетические [ генетический‎ ] изменения. И почему одни дети с этими изменениями заболевают, а другие - нет. Сегодня считается, что когда одновременно встречаются несколько факторов риска, дети заболевают НХЛ.

Известно, риск заболеть неходжкинской лимфомой выше у детей и подростков с определёнными врождёнными болезнями иммунной системы [см. иммунная система‎ ] (например, синдром Вискотта-Олдрича‎ или синдром Луи-Бар‎), или у детей с приобретёнными иммунодефицитами [см. дефекты иммунитета‎ ] (например, ВИЧ‎ -инфекция). Или если дети долгое время получают лечение, когда подавляется их собственный иммунитет (например, трансплантация‎ какого-то органа).

Кроме того некоторые вирус‎ ы, радиация‎ , определённые химические вещества и медикаменты могут провоцировать возникновение НХЛ. Однако у большинства детей так и не удаётся найти точную причину болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

Агрессивная неходжкинская лимфома (НХЛ) высокой степени злокачественности вырастает с такой высокой скоростью, что она быстро становится опухоль‎ ю, которую становится видно. Или она вырастает в таком месте организма, что у ребёнка появляются определённые симптомы болезни. Чаще всего первым симптом‎ ом НХЛ являются необычно припухшие лимфатические узлы. Обычно они не болят.

Увеличенные лимфатические узлы‎ могуть вырастать в области головы, на шее и на затылке, на руках и ногах, в подмышечных впадинах, в паху или одновременно в нескольких местах. Болезнь также может начинаться там, где группы лимфатических узлов невидны снаружи, или их нельзя прощупать, например, в брюшной полости или в груди. Часто болезнь переходит на другие лимфоидные и „не-лимфоидные“ органы и ткани, например, на селезёнку и на печень, на мозговые оболочки‎ , кости или на костный мозг‎ .

Параллельно могут появляться общие симптомы болезненного состояния: высокая температура, потеря веса, потение по ночам, утомляемость и слабость. У больного лимфомой ребёнка могут быть три симптома одновременно. У него высокая температура (выше 38°C, причина её появления непонятна), он сильно потеет ночью и без видимой причины теряет вес (больше 10 % за шесть месяцев). Эту комбинацию симптомов в медицине называют В-симптоматикой, а сами симптомы называют «системными» и обозначают буквой «В» (этот символ используют в описании стадии заболевания).

Симптомы, которые встречаются очень часто:

Общие симптомы:

• высокая температура (выше 38°C), причина её появления непонятна [симптом «В»]
• ночное потение [симптом «В»]
• потеря веса (больше 10 % за шесть месяцев) без видимой причины [симптом «В»]
• утомляемость, общая слабость и состояние «ничего не хочется», отсутствие аппетита, болезненное самочувствие

Специфические симптомы:

• припухшие лимфатические узлы‎ : они не болят, их можно прощупать, и они как бы спаяны между собой (например, в области головы, на шее, в подмышечных впадинах или в паху)
• боли в животе, расстройство желудка (может быть понос или запор), рвота и потеря аппетита. Эти симптомы появляются, если в брюшной полости поражены лимфоузлы или другие органы, например, селезёнка и печень
• хронический кашель, одышка: если поражены лимфоузлы в грудной полости, вилочковая железа‎ и/или лёгкие и дыхательные пути
• болят кости и суставы: если поражены кости
• головные боли, нарушение зрения, рвота натощак, паралич черепно-мозговых нервов: если поражена центральная нервная система‎
• частые инфекции: т.к. снижен уровень здоровых белых клеток крови
• бледная кожа: низкий уровень красных клеток крови (анемия)
• склонность к точечным кровоизлияниям на коже (петехии‎): низкий уровень тромбоцитов

Полезно знать: чаще всего симптомы неходжкинских лимфом усиливаются в течение нескольких недель. У разных детей они могут отличаться или они проявляются по-разному. Но если у ребёнка есть один или даже несколько симптомов, это ещё не значит, что он заболел неходжкинской лимфомой. Многие из этих симптомов бывают при сравнительно безобидных инфекция‎ х, и заболеваниях, не имеющих отношения к лимфоме. Если есть жалобы, мы рекомендуем как можно скорее проконсультироваться у врача, чтобы получить точный диагноз.

Как диагностируются неходжкинские лимфомы?

Если история болезни (анамнез‎) ребёнка, тщательный наружный осмотр‎ , а иногда также анализ крови, ультразвуковое‎ и/или рентген‎ овское обследование дают педиатру подозрение на неходжкинскую лимфому, то врач направляет ребёнка в клинику со специализацией по болезням крови и онкологическим заболеваниям у детей и подростков (клиника детской онкологии и гематологии).

Потому что, если подозревают неходжкинскую лимфому, то необходимо проводить очень много разных обследований. Во-первых, они должны подтвердить диагноз, есть ли у ребёнка неходжкинская лимфома. Во-вторых, если диагноз подтверждается, то надо выяснить, какой конкретно формой лимфомы заболел ребёнок, и насколько болезнь уже успела разойтись по организму.

Анализ опухолевой ткани

Основной метод диагностики лимфомы – исследование поражённого лимфоузла (лимфатические узлы‎) или образца любой другой поражённой ткани. Пробы тканей получают хирургическим путём.

Если есть скопления жидкости в полостях тела, например, в брюшной полости (асцит), или в грудной полости (плевральный выпот), то можно исследовать клетки этих жидкостей без хирургическому вмешательства. Точно также обходятся без хирургического вмешательства, если раковые клетки есть в костном мозге. Тогда делается костномозговая пункция‎ .

Опухолевую ткань, которую получили с помощью пункции [ пункция‎ ] (костный мозг, жидкость в полостях тела) или хирургическим путём, отправляют на цитологический‎ , иммунологический‎ и генетический‎ анализ. По результатам этих исследований можно точно сказать, заболел ли ребёнок неходжкинской лимфомой, и если да – то какой именно её формой.

Информация о конкретной форме болезни - это обязательное условие, чтобы точно спланировать тактику лечения. Разные виды неходжкинских лимфом отличаются друг от друга на клеточном и молекулярном [ молекулярный‎ ] уровне. Кроме того, у них есть большие различия в том, как протекает болезнь, и насколько высоки шансы на выздоровление (прогноз). Также они по-разному чувствительны к терапии (см. раздел «Как составляют план лечения?»).

Анализ распространения болезни в организме

Если диагноз НХЛ подтвердился, то для составления плана лечения специалисты должны выяснить, насколько болезнь уже успела распространиться по организму, и в какие органы попали раковые клетки. Эту информацию получают по снимкам [ методы исследования по снимкам‎ ], например, по снимкам УЗИ и рентгеновским снимкам, по снимкам МРТ (магнитно-резонансная‎ томография) и по снимкам КТ (компьютерная томография‎).

В некоторых случаях позитронно-эмиссионная томография‎ (ПЭТ) может дать дополнительную информацию. Чтобы проверить, попали ли опухолевые клетки в ЦНС (центральная нервная система‎), берут пробу спинномозговой жидкости [ спинномозговая жидкость‎ , ликвор] и исследуют, есть ли в ней лимфомные клетки, или нет [ люмбальная пункция‎ ]. Также всем детям делают пункцию костного мозга, чтобы узнать, успели в него попасть опухолевые клетки, или нет.

Исследования и анализы до курса лечения

Перед лечением у ребёнка проверяют, как работает сердце (электрокардиограмма‎ – ЭКГ и эхокардиограмма‎ – ЭхоКГ). Комплексные лабораторные исследования помогают проверить общее состояние ребёнка, как неходжкинская лимфома повлияла на работу каких-либо органов (например, почек или печени), есть ли нарушения обмена веществ, или какие-то инфекции. Результаты анализов обязательно учитываются до лечения или во время лечения.

Если во время лечения происходят какие-то изменения, то специалисты могут их лучше оценить, если у них есть первоначальные результаты анализов до лечения. Для возможно необходимых переливаний крови (переливание крови‎) устанавливают группу крови (группа крови‎) пациента.

Полезно знать: Не все анализы и исследования обязательны для каждого больного ребёнка. Некоторым детям могут назначать другие исследования, которые мы не назвали. Спрашивайте у Вашего лечащего врача или у специалистов, которые ведут ребёнка, какие исследования они для него планируют и почему они необходимы.

Как составляют план лечения?

После того, как поставили окончательный диагноз, врачи составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного ребёнка (риск-адаптированная терапия), команда лечащих специалистов должна учитывать определённые факторы, которые влияют на прогноз‎ пациента (так называемые прогностические факторы или факторы риска).

Важные прогностические факторы‎ и критерии, которые влияют на лечение, это:

• конкретная форма неходжкинской лимфомы. В зависимости от этого специалисты решают, по какому протоколу они будут лечить ребёнка.
• насколько болезнь успела распространиться по организму (стадия заболевания). Это имеет значение для того, насколько интенсивным будет лечение и как долго оно будет проводиться.

Какие бывают формы неходжкинской лимфомы?

У неходжкинской лимфомы бывают разные формы. Они отличаются друг от друга в зависимости от того, как выглядят под микроскопом раковые клетки и какие у них молекулярно-генетические [ молекулярно-генетический‎ ] особенности. Специалисты такое деление на разные формы называют „классификацией». Международная классификация ВОЗ‎ выделяет у детей и подростков три большие группы НХЛ:

• ЛимфобластныеB-клеточныеиT-клеточныелимфомы (T-LBL, pB-LBL): они вырастают из незрелых клеток-предшественников В-лимфоцит‎ ов и Т-лимфоцит‎ ов (такие клетки называются лимфобласты‎). У детей и подростков с НХЛ эта группа составляет от 30 до 35 %.
• ЗрелыеB-клеточныелимфомыизрелоклеточнаяB-форма-ОЛЛ (В-ОЛЛ): они вырастают из зрелых В-лимфоцитов. Это самая распространённая форма в группе неходжкинских лимфом у детей и подростков, почти 50%.
• Анаплазированныекрупноклеточныелимфомы(ALCL): они составляют от 10 до 15 % из всех форм НХЛ.

Эти три главные формы НХЛ внутри себя частично делятся на подвиды. Кроме того ещё бывают другие формы неходжкинской лимфомы, но они встречаются редко.

Полезно знать: у разных форм НХЛ болезнь протекает по-разному. Также у них есть отличия в шансах на выздоровление (прогноз), иногда эти отличия очень большие. Именно по этой причине всех пациентов в зависимости от конкретной формы болезни делят на три большие терапевтические группы. Детей из этих групп лечат по разным терапевтическим планам. Точная классификация формы неходжкинской лимфомы - это абсолютно обязательное условие для выбора правильной терапии.

Какие бывают стадии болезни?

Определение стадии болезни важно для выбора тактики лечения и для предварительной оценки возможностей лечения. Стадию болезни определяют в первую очередь по распространению неходжкинской лимфомы в организме ребёнка на момент диагноза.

Здесь имеет значение, где именно поражены лимфатические узлы‎ и какое количество регионов лимфоузлов, в какие органы и ткани попали опухолевые клетки. У некоторых форм НХЛ имеет значние, есть ли у ребёнка определённые общие симптомы (симптомы В). В заключении мы расскажем, какая система классификации используются для определения стадии НХЛ.

Самой распространённой среди специалистов системой выставления стадии НХЛ у детей и подростков является класссификация, разработанная американским госпиталем Святого Иуды (специалисты называют её «определение стадии болезни по Мёрфи). Эта классификация определяет четыре стадии болезни:

Опухоль поразила отдельные лимфоузлы одной анатомической группы или поразила одну лимфоидную ткань (без локального распространения).

Но: сюда не входит поражение лимфоидной ткани внутри груди и в брюшном пространстве, или в области внешних оболочек головного мозга.

Опухоль поразила лимфоузлы нескольких анатомических групп или другие лимфоидные ткани (с локальным распространением и без локального распространения). Но все поражённые опухолью регионы находятся по одну сторону диафрагмы.

Нет опухоли в лимфоидной ткани внутри груди, нет опухоли внешних оболочек головного мозга и нет опухоли в брюшной полости, которые невозможно полностью удалить.

Опухоль поразила лимфоузлы или лимфоидную ткань с обеих сторон диафрагмы.

Или: опухоль поразила лимфоидную ткань или другие органы внутри груди (средостение, плевра, вилочковая железа, лёгкие)

Или: обширные неоперабельные опухоли в брюшной полости

Или: опухоль поразила внешние оболочки головного мозга и/или кости

Опухоль поразила костный мозг и/или центральную нервную систему.

Как лечат неходжкинские лимфомы?

Детей с неходжкинской лифомой должны лечить врачи детской клиники со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по лечению рака у детей и подростков. Они работают по современным программам терапии.

В этих больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы, которые постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются. Их цель – вылечить ребёнка в максимально щадящем режиме, то есть с минимальными побочными осложнениями и отдалёнными последствиями.

Какие методы лечения применяются?

Главный метод лечения неходжкинских лимфом - химиотерапия. Химиотерапия - это лечение медикаментами (цитостатики), которые блокируют рост клеток. Так как обычно одного препарата недостаточно, чтобы убить все лимфомные клетки, поэтому специалисты используют комбинации цитостатик‎ ов, которые по-разному действуют на клетки (полихимиотерапия). Такой способ помогает добиться максимального эффекта в уничтожении раковых клеток.

Чтобы повысить эффективность лечения, некоторых детей после химиотерапии [ химиотерапия‎ ] дополнительно лечат лучевой терапией (например, им назначают облучение‎ головы).

Так как НХЛ являются так называемыми системными [ системный‎ ] заболеваниями, то есть такими, которые поражают весь организм человека, то их практически невозможно вылечить только при помощи операции. Хирургическое вмешательство (операция) проводится только в целях диагностики. Например, чтобы взять образец лимфоузла [ лимфатические узлы‎ ], поражённого опухолью.

Если у больного ребёнка маленькая опухоль и её можно полностью удалить с помощью операции, то тогда его лечат менее интенсивным курсом химиотерапии. Полностью отказаться от лечения цитостатик‎ ами можно только в очень редких исключительных случаях (например, если опухолевые клетки есть только на коже).

В некоторых случаях, например, когда болезнь не реагирует на стандартное лечение, или когда происходит повторное заболевание (рецидив), назначается высокодозная химиотерапия. В ней доза цитостатиков настолько высока, что способна убивать в организме даже самые резистентные и стойкие лимфомные клетки.

Но одновременно высокодозная химиотерапия‎ разрушает кроветворение в костном мозге [ костный мозг‎ ]. Поэтому сразу после неё необходимо как бы перенести в кроветворную систему стволовые клетки (т.е. трансплантировать) и таким образом восстановить разрушенный костный мозг ребёнка. Обычно у донора из костного мозга или из крови берут гемопоэтические стволовые клетки‎ , которые вводят больному (так называемая аллогенная трансплантация стволовых клеток‎ . Другие виды лечения (например, терапия антитела‎ ми) ещё проходят испытания в клинических исследованиях.

Насколько интенсивным должен быть курс химиотерапии, как долго она длится, нужно ли проводить облучение или трансплантацию стволовых клеток, каков прогноз‎ заболевания (т.е. как болезнь будет протекать и какие шансы выздороветь)? Ответы на эти вопросы зависят от того, каким конкретно видом НХЛ болен ребёнок, насколько болезнь успела распространиться в организме к моменту её диагноза (стадия болезни) и как она поддаётся лечению.

Как проходит лечение?

Детей с неходжкинскими лимфомами (НХЛ) лечат по разным программам лечения (по разным протоколам) в зависимости от конкретного типа/формы НХЛ.

Общим у этих протоколов является то, что лечение (основной метод - химиотерапия) состоит из нескольких этапов (терапевтические фазы). У каждого этапа есть конкретная цель лечения, поэтому они отличаются по продолжительности, по набору используемых медикаментов, и проводятся с разной степенью интенсивности.

Выбор тактики лечения зависит не только от вида лимфомы, но и от стадии болезни. Иногда он зависит и от других факторов (например, поражены ли какие-то другие органы). То есть оценивается конкретная индивидуальная ситуация у каждого конкретного ребёнка.

Обычно цитостатик‎ и вводятся через переливание (инфузия‎) или выполняется инъекция‎ в вену [ вена‎ ] (внутривенно). Некоторые препараты принимают также в виде таблеток. По кровеносным сосудам они разносятся по всему организму и начинают бороться с лимфомными клетками (системная химиотерапия).

Если есть подозрение, что поражена центральная нервная система‎ s (ЦНС) или результаты анализов уже говорят о том, что раковые клетки попали в ЦНС, тогда кроме обычной химиотерапии ребёнку дополнительно вводят медикаменты непосредственно в мозговую жидкость (интратекальная химиотерапия). Мозговая жидкость заполняет пространство вокруг головного и спинного мозга. Поэтому этот вид лечения необходим, т.к. большинство цитостатиков из-за гематоэнцефалического барьера (это барьер, который защищает головной мозг) почти не проникают в мозговые ткани по кровеносным сосудам.

Далее мы познакомим Вас с деталями лечения трёх основных форм неходжкинских лимфом. Они полностью соответствуют терапевтическим рекомендациям центрального исследовательского офиса регистра NHL-BFM 2012 (см. раздел «По каким протоколам и регистрам лечат детей?»).

Лимфобластная неходжкинская лимфома (LBL)

Детей с лимфобластной лимфомой лечат по той же стратегии, что и острый лимфобластный лейкоз‎ . Такое многоэтапное лечение доказало свою эффективность.

1. подготовительное лечение или профаза (циторедуктивный‎ предварительный этап): на этом этапе идёт подготовка к лечению. Он состоит из короткого курса химиотерапии [ химиотерапия‎ ] (не дольше недели), в котором используется один или два препарата. Их вводят внутривенно‎ , или принимают в виде таблеток. Чтобы убить лимфомные клетки в центральной нервной системе, один препарат вводят непосредственно в канал со спинно-мозговой жидкостью (интратекальная химиотерапия). Цель лечения профазы – постепенно уменьшать количество лимфомных клеток в максимально щадящем для организма режиме. Это очень важно, так как когда разрушаются опухолевые клетки, из них в организм выбрасываются определённые продукты обмена веществ. Если они накапливаются в большом количестве, то наносят вред организму, прежде всего нарушается работа почек (так называемый синдром лизиса опухоли‎).
2. индукция: это этап интенсивной химиотерапии, когда используются несколько препаратов. Его цель – уничтожить за несколько недель максимально возможное количество лимфомных клеток и достичь ремиссии [ ремиссия‎ ]. Индукция продолжается около 8 недель.
3. консолидация: на этом этапе лечение проводится с помощью новых комбинаций препаратов. Его цель – продолжить уничтожение лимфомных клеток и свести к минимуму риск возврата болезни (рецидива). Эта фаза лечения длится примерно два месяца.
4. реиндукция: это лечение получают только дети с поздними стадиями болезни (III и IV стадии). Хотя надо отметить, что эта группа детей составляет большинство среди всех пациентов с лимфобластной лимфомой. Это этап интенсивной химиотерапии, который очень похож на лечение в период индукции. То есть больному вводятся комбинации цитостатик‎ ов в высокой дозировке. Реиндукция длится около 7 недель. Её цель – окончательно разрушить все лимфомные клетки.
5. терапияЦНС: этот этап является профилактикой поражения ЦНС или лечением центральной нервной системы (ЦНС‎), в которую проникли опухолевые клетки. Его цель – помешать лимфомным клеткам попасть в головной или спинной мозг, либо не дать им распространяться дальше. Как правило, в спинномозговой канал вводятся разные медикаменты (интратекальная химиотерапия), это в основном интенсивная фаза терапии. Если раковые клетки попали в центральную нервную систему, дополнительно назначается облучение‎ головного мозга. Лучевая терапия в зависимости от программы лечения может продолжаться от двух до трёх недель.
6. поддерживающее лечение или длительнаятерапия: на этом этапе назначаются невысокие дозы химиопрепаратов. Особенность лечения заключается в том, что оно проводится длительно и непрерывно. Ребёнка лечат в основном амбулаторно‎ . То есть он может находиться дома. Если позволяет состояние здоровья, он может ходить в садик или в школу. Ребёнка лечат максимально долго, пока не уничтожены все лимфомные клетки, которые смогли выжить даже после интенсивной терапии. Этот этап проводится столько времени, пока общий срок лечения не составит два года от начала химиотерапии.

Общая продолжительность лечения детей которым не проводилась трансплантация стволовых клеток‎ , составляет около двух лет (случаи с рецидивами во время лечения или после него здесь не учитываются).

Зрелые B-клеточные неходжкинские лимфомы (B-НХЛ) и зрелоклеточная B-форма острого лейкоза (B-ОЛЛ)

Насколько интенсивно будут лечить ребёнка с B-НХЛ или B-ОЛЛ зависит в первую очередь от того, какая у него стадия болезни и сколько лимфомных клеток находится в организме. Ответ на последний вопрос даёт анализ крови на содержание определённого фермента (лактатдегидрогеназа, сокращённо ЛДГ). Кроме того специалисты учитывают, можно ли было полностью удалить опухоль, когда её брали из организма для диагностики.

1. подготовительное лечение или профаза (циторедуктивный‎ предварительный этап): это короткий (пятидневный) курс химиотерапии [ химиотерапия‎ ]. Используется два препарата. Их вводят внутривенно‎ или принимают в виде таблеток. Чтобы убить лимфомные клетки в центральной нервной системе, один или два препарата вводят непосредственно в канал со спинно-мозговой жидкостью (интратекально). Цель этапа – постепенно уменьшать количество опухолевых клеток в максимально щадящем для организма режиме и таким образом избежать осложнения - синдром лизиса опухоли‎ .
2. интенсивнаятерапия: может состоять из двух до шести курсов химиотерапии. Они короткие (от 5 до 6 дней) и повторяются каждые две или три недели. Комбинацию из нескольких препаратов принимают в форме таблеток [ приём вовнутрь‎ ], их могут вводить внутривенно‎ , или интратекально‎ . Цель - уничтожать с каждым блоком как можно больше лимфомных клеток. Если у ребёнка опухоль была полностью удалена, то ему назначают два блока. Всем остальным больным назначают минимум четыре блока. Если у детей поражена центральная нервная система, то они получают ещё более интенсивную интратекальную терапию.

Как правило, обшая продолжительность лечения состаявляет от 6 недель до 7 месяцев, если во время или после лечения не было рецидива. И/или если ребёнку не проводилась высокодозная химиотерапия‎ , а после неё - трансплантация стволовых клеток‎ . Иногда прибегают к этому виду терапии, если болезнь не отвечает на стандартное лечение.

Анаплазированые крупноклеточные лимфомы (ALCL)

Насколько интенсивно будут лечить ребёнка, зависит от того, в какую терапевтическую группу он попадает. При выборе группы имеет значение, какие органы и ткани успела поразить болезнь. Также имеет значение, была ли полностью удалена лимфома на этапе диагностики (но это касается очень немногих пациентов). Если у ребёнка поражена только кожа (бывает редко), то сначала он не получает курсы химиотерапии.

1. подготовительное лечение или профаза (циторедуктивный‎ предварительный этап): это этап перед началом основного лечения, короткий (пятидневный) курс химиотерапии (химиотерапия‎) из двух препаратов. Их вводят внутривенно‎ , или принимают в виде таблеток. Чтобы убить лимфомные клетки в центральной нервной системе, препараты дополнительно вводят непосредственно в канал со спинно-мозговой жидкостью (интратекально). Цель этого этапа – постепенно уменьшать количество лимфомных клеток в максимально щадящем для организма режиме и таким образом избежать осложнения - синдром лизиса опухоли‎ .
2. интенсивнаятерапия: может состоять из трёх до шести курсов химиотерапии. Они короткие (5 дней) и интенсивные. Курсы химиотерапии повторяются в жёстко определённом режиме через короткие промежутки времени. Дети с первой стадией болезни проходят три курса, если у них опухоль была удалена полностью. Для всех остальных стадий предписано 6 курсов химиотерапии. В одном курсе используются несколько препаратов. Их вводят системно [ системный‎ ]. Это значит, что дети получают их внутривенно‎ или в форме таблеток, и одновременно они вводятся интратекально‎ . Цель этапа - уничтожать с каждым блоком как можно больше лимфомных клеток. Если у детей поражена центральная нервная система‎ (бывает очень редко), то в некоторых случаях требуется облучение‎ головного мозга.

Обычно общий срок лечения составляет от десяти недель (у больных с I стадией болезни, у которых предварительно была полностью удалена опухоль) до пяти месяцев. Это не относится к случаям с рецидивами во время лечения или после него, и/или если проводилась высокодозная химиотерапия‎ и сразу за ней трансплантация стволовых клеток‎ .

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с неходжкинской лимфомой лечат по стандартизированным протоколам, которые называются исследования оптимизации терапии‎ , или по лечебным регистрам.

Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, - это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении. Лечебные регистры работают в то время, когда закрывается один протокол, а новый протокол для новых пациентов ещё не открылся. В это время лечебные регистры консультируют всех больных с современных научных позиций и и таким образом гарантируют качество лечения.

До середины 2012 года в Германии работали несколько протоколов для детей и подростков с неходжкинской лимфомой (первичные пациенты). Это были протокол B-NHL BFM 04 и протокол B-NHL BFM Rituximab по лечению зрелых В-клеточных неходжкинских лимфом (В-НХЛ) или зрелоклеточной В-формой острого лейкоза (В-ОЛЛ), а также протокол ALCL 99 по лечению анаплазированных крупноклеточных лимфом. Дети и подростки с лимфобластными лимфомами были включены в регистр LBL-Register и лечились по терапевтическим рекомендациям центральной исследовательской группы.

С 15 июня 2012 г. эти протоколы и регистр завершили свою работу. Все пациенты с первичными НХЛ попадают в единый лечебный регистр, пока не открылся новый (следующий) протокол.

Сейчас в Германии работают по следующим протоколам и регистрам:

• регистр NHL-BFM Registryэто международный регистр исследовательской группы BFM для всех детей и подростков с первичным НХЛ (независимо от типа НХЛ). (Название BFM - это сокращение первых букв трёх городов - Берлин, Франкфурт и Мюнстер. Их университетские клиники были первыми, в которых начали лечить детей по единым протоколам.) Цель регистра - гарантировать качество лечения, пока не открыт новый протокол/новое клиническое исследование. Регистр не предлагает новых программ терапии. Детей лечат по рекомендациям из предыдущих протоколов и по рекомендациям, опубликованным в научной литературе.
• исследование рецидивовALCL-Relapse2004: международный протокол Германского Общества Детских Гематологов и Онкологов (GPOH) по лечению рецидив‎ ов анаплазированных крупноклеточных лимфом у детей и подростков. В протоколе вместе работают практически все европейские страны.

Руководителями исследовательской группы NHL-BFM являются приват-доцент, канд. мед. н. Биргит Бургхардт (г. Мюнстер) и приват-доцент, канд. мед. н. Вильгельм Вёссманн (г. Гисен).

Какие шансы излечиться от НХЛ?

Шансы детей и подростков вылечиться от неходжкинской лимфомы [ неходжкинские лимфомы‎ ] очень выросли за прошедшие три десятилетия благодаря современным достижениям в терапии. Сегодня результаты современной диагностики и единых стандартизированных протоколов интенсивной комбинированной химиотерапии - это почти 90 % выздоровевших детей. Специалисты считают, что если ребёнок прожил 5 лет от момента диагноза, его организм считается «выздоровевшим от опухоли» (пятилетняя бессобытийная выживаемость).

У каждого конкретного пациента прогноз‎ зависит в первую очередь от того, каким типом НХЛ он заболел и насколько болезнь успела распространиться к моменту диагноза (стадия заболевания).

У детей с первой стадией болезни (т.е. у них нашли единичную опухоль, и эта опухоль находится не в груди, и не в брюшной полости) шансы вылечиться очень хорошие (почти 100% прогноз). Хороший прогноз у детей со второй стадией. Если болезнь успела разойтись по организму - в грудь и/или в брюшную полость (III стадия) - или раковые клетки ушли в костный мозг‎ и/или в центральную нервную систему, ЦНС‎ (IV стадия), то дети получают более интенсивное лечение. Оно даёт тоже очень хороший результат и у детей хорошие шансы вылечиться от болезни.

К сожалению, у 10-15% детей и подростков с НХЛ болезнь возвращается (происходит рецидив). Их шансы на выздоровление значительно ниже, хотя у некоторых групп больных достигнуты вполне приемлемые результаты лечения, например, у больных с анаплазированной крупноклеточной лимфомой. Но точных цифр по прогноз‎ у у детей с рецидивом НХЛ нет.

Современные протоколы [ исследования оптимизации терапии‎ ] продолжают работать над тем, чтобы повышались шансы на выздоровление у детей с пока неблагоприятным прогнозом.

Необходимое замечание: когда мы в тексте называем цифры по выживаемости детей с неходжкинской лимфомой, то мы приводим только статистику. Данные из статистики точно и достоверно описывают в цифрах всех детей и подростков с НХЛ. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. НХЛ даже при самых благоприятных или неблагоприятных условиях могут протекать абсолютно непредсказуемо.

Список литературы

1. Kaatsch P, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2013/14 (). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2014
2. Reiter A: Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents. Klinische Padiatrie 2013, 225(S 01):S87-S93
3. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds): WHO Classification of Tumours of the Haematopoetic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press 2008, 109
4. Le Deley MC, Reiter A, Williams D, Delsol G, Oschlies I, McCarthy K, Zimmermann M, Brugières L, European Intergroup for Childhood Non-Hodgkin Lymphoma: Prognostic factors in childhood anaplastic large cell lymphoma: results of a large European intergroup study. Blood 2008, 111: 1560
5. Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, Wachowski O, Woessmann W, Oschlies I, Klapper W, Wacker HH, Ludwig WD, Niggli F, Mann G, Gadner H, Riehm H, Schrappe M, Reiter A: Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin’s lymphoma differ by non-Hodgkin’s lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Münster Group Report. Journal of clinical oncology 2007, 25: 3915
6. Reinhardt D, Ritter J: Klassifikation der Leukämien und malignen Lymphome. In: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer C, Ritter J, editors. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 2006, 647
7. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, Niggli F, Mann G, Parwaresch R, Riehm H, Schrappe M, Reiter A, BFM Group: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 2005, 131: 39
8. Henze G: Maligne Non-Hodgkin-Lymphome, in Gutjahr P: Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 328
9. Lones MA, Perkins SL, Sposto R, Tedeschi N, Kadin ME, Kjeldsberg CR, Wilson JF, Zwick DL, Cairo MS: Non-Hodgkin’s lymphoma arising in bone in children and adolescents is associated with an excellent outcome: a Children’s Cancer Group report. J Clin Oncol 2002, 20: 2293
10. Ferris Tortajada J, Garcia Castell J, Berbel Tornero O, Clar Gimeno S: Risk factors for non-Hodgkin’s lymphomas. An Esp Pediatr 2001, 55: 230
11. Reiter A, Schrappe M, Ludwig W, Tiemann M, Parwaresch R, Zimmermann M, Schirg E, Henze G, Schellong G, Gadner H, Riehm H: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma. Blood 2000, 95: 416
12. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, Ludwig W, Yakisan E, Zimmermann M, Mann G, Chott A, Ebell W, Klingebiel T, Graf N, Kremens B, Müller-Weihrich S, Pluss H, Zintl F, Henze G, Riehm H: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy. Blood 1999, 94: 3294
13. Murphy SB: Classification, staging and end results of treatment of childhood non-Hodgkins-lymphomas: dissimilarities from lymphomas in adults. Semin Oncol 1980, 7: 332

Скачать и сохранить:

Подробная информация для пациентов

Неходжскинские лимфомы (NHL) формат PDF

Лимфатическая система: как она устроена и как она работает

Как устроены органы и ткани лимфатической системы? Какие у них задачи? Информацию об этом можно прочитать здесь

Актуальные протоколы и регистры НХЛ

Обращаем внимание:

все дети и подростки с НХЛ с 16.06.2012 г. лечатся по рекомендациям из регистра NHL-BFM 2012. Поэтому с середины июня 2012 г. все остальные протоколы/регистры больше не принимают новых пациентов! hier.

← Вернуться