Гемотрансфузионный шок проявляется в первые минуты при введении в организм человека крови несовместимой группы. Это состояние характеризуется учащением пульса, затруднением дыхания, падением артериального давления, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, потерей сознания и непроизвольными отхождениями мочи и кала.
Причины развития посттрансфузионного шока
Гемотрансфузионный шок возникает при переливании несовместимой крови, если группа, резус-фактор или другие изосерологические признаки были определены неверно. Также шок может быть вызван переливанием совместимой крови в тех случаях, если:
- недостаточно изучено состояние пациента;
- кровь, используемая для переливания, является недоброкачественной;
- имеет место несовместимость белков реципиента и донора.
Гемотрансфузионный шок
В большинстве случаев сразу после состояние больного временно улучшается, но позже отмечается картина серьезного поражения почек и печени, что порой заканчивается летальным исходом. Острая дисфункция почек сопровождается появлением дальнейшим уменьшением и полным прекращением мочеотделения. Также можно наблюдать появление признаков внутрисосудистого гемолиза и острой дисфункции почек.
В зависимости от уровня давления больного различают три стадии посттрансфузионного шока:
- 1-я - давление до 90 мм рт. ст.;
- 2-я - до 70 мм рт. ст.;
- 3-я - ниже 70 мм рт. ст.
Степень тяжести состояния гемотрансфузионного шока и его последствия непосредственно зависят от самого заболевания, от состояния пациента, его возраста, наркоза и количества перелитой крови.
При развитии у больного гемотрансфузионного шока ему требуется следующая неотложная помощь:
- Введение симпатолитических, сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов, кортикостероидов и вдыхание кислорода.
- Переливание полиглюкина, крови подходящей группы в дозировке 250-500 мл или плазмы в том же количестве. Введение раствора бикарбоната 5% или раствора 11% в количестве 200-250 мл.
- Околопочечная двусторонняя по Вишневскому А. В. (введение новокаинового раствора 0,25-0,5% в количестве 60-100 мл).
В большинстве случаев такие противошоковые мероприятия приводят к улучшению состояния больного.
Но основным противошоковым мероприятием является обменное переливание крови как наиболее эффективного лечебного средства, позволяющего предупредить поражение почек на ранней стадии осложнения. Обменное переливание производится только после тщательного обследования донора и реципиента. Для этой процедуры используют только свежую кровь в дозировке 1500-2000 мл.
Гемотрансфузионный шок в острой стадии требует незамедлительного лечения. При развитии анурии с азотемией в настоящее время успешно используется аппарат «искусственная почка», при помощи которого кровь пациента очищают от токсических продуктов.
Посттранфузионные реакции:
Аллергические;
Пирогенные;
Антигенные (негемолитические);
Гемотрансфузионные осложнения
Все осложнения после гемотрансфузии можно разделить на 3 группы.
1. Погрешности механического характера
Воздушная эмболия
Тромбоэмболия
Тромбофлебит
Циркуляторная перегрузка
2. Осложнения реактивного характера
2.1Гемотрансфузионный шок в результате:
Несовместимости компонентов по системе АВ0
Несовместимости компонентов по системе Rh
Несовместимости компонентов по антигенам других серологических систем
2.2. Посттрансфузионный шок при переливании недоброкачественной среды
Бактериальное загрязнение
Перегревание, переохлаждение, гемолиз
Истечение сроков хранения
Нарушение температурного режима хранения
2.3. Анафилактический шок
2.4. Цитратный шок(при одномоментном переливании большого количества консервированной крови).
2.5. Синдром массивных трансфузий
2.6. Синдром острой легочной недостаточности
3. Перенесение инфекционных заболеваний
3.1. Заражение сифилисом
3.2. Заражение малярией
3.3. Заражение вирусным гепатитом
3.4. Заражение ВИЧ
3.5. Заражение герпес вирусными инфекциями
Гемотрансфузионные реакции
Помимо осложнений после гемотрансфузии человека могут наблюдатьгемотрансфузионные реакции, которые в отличие от осложнений не представляют опасности для жизни. К ним относятся:
А) пирогенные реакции
Б) аллергические реакции.
Пирогенные реакции возникают вследствие попадания пирогенов вместе с компонентами крови. Пирогенны продуцируют многие бактерии, а также в результате нарушения асептики при заготовке крови. Реакция проявляется повышением температуры тела, ознобом, головной болью.
Аллергические реакции проявляются через несколько минут после начала трансфузии, обусловлены сенсибиризацией к плазменным белкам различным иммуноглобулинам. Проявляются одышкой, удушьем, высыпаниями на коже, отёком лица, крапивницей. Возникают чаще при переливании плазмы и альбуминов.
Антигенные(негемолитические реакции) в результате сенсибилизации реципиента антигенами при повторном переливании, при беременности.
Проявляются ознобом, рвотой, болями в пояснице, одышкой, крапивницей, температурой 39-40,в тяжелых случаях может быть бронхоспазм,острая дыхательная недостаточность,потеря сознания.
Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики при заготовке и хранении крови.
Тщательный сбор трансфузионного анамнеза.
Использование компонентов крови с менее выраженными реактивными свойствами.
Индивидуальный подбор гемотрансфузионных сред.
Лечение.
Прекратить трансфузию, не выходя из вены,подключитьантигистаминные,глюкокортикостероиды,адреналин,противошоковые р-ры, кровезаменители, сердечные гликозиды, борьба с гипертермией.
Погрешности механического характера
1.Воздушная эмболия
Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие попадания воздуха в вену больного вместе с кровью при трансфузии.
1.в результате неправильного заполнения системы
2.в результате несвоевременной остановки трансфузии при переливании крови под давлением.
Клиника: затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия.
Лечение: массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот», вызов реанимационной бригады.
Профилактика заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.
2.Тромбоэмболия — эмболия сгустками крови легочных артерий.
Причины: отрыв тромба с варикозно расширенных вен нижних конечностей, отрыв тромбов, образующихся в вене около кончика иглы, попадание сгустков крови, образующихся в переливаемой крови.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс.
Лечение активаторы фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы),
Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, эуфилин,сердечные гликозиды и другие лечебные мероприятия.
Профилактика правильная заготовка,стабилизация крови,применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.
3.Тромбофлебит
—
образование тромбов в воспаленной вене.
Причина: нарушение правил асептики,многократные инфузионные пункции.
Клиника: боли по ходу вены,покраснение,отек,при пальпации-болезненное уплотнение по ходу вены.
Лечение: повязки с гепариновой мазью,спиртовые компрессы.
4.Циркуляторная перегрузка проявляется ССН,чаще развивается у больных с поражением миокарда.
Причина:
введение большого количества жидкости за короткий промежуток времени и как результат-расширение и остановка сердца.
Клиника: затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз лица, снижение АД, тахикардия,аритмии, повышение ЦВД.
Помощь: прекратить инфузию, в/в сердечные гликозиды, мочегонные, вазопресорные амины(мезатон).
Осложнения реактивного характера:
Гемотрансфузионный шок
Причины:
Развивается в результате переливания крови:
- несовместимой по сиситеме АВО (во время проведения биологической пробы или во время гемотрансфузии);
несовместимость по Rh – (спазм после гемотрансфузии или через 6-12 часов течение менее бурное).
Клинически гемотрансфузионный шок проявляется:
- Кратковременным возбуждением;
- Болями в груди, животе, пояснице;
- Возникает тахикардия;
- Снижается АД;
- Кожные покровы сначала гиперемированы, затем резко становятся бледными. Если человек под наркозом, то признаками развивающегося шока является выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкое пониженное АД, а при наличии мочевого катетера - появление мочи вишнёвого или черного цвета.
- Через 1-2 суток появляется моча цвета «мясных помоев»;
- Уменьшается количество мочи «олигурия»;
Прекращается выработка мочи «анурия».
Алгоритм действия медсестры
| Действия | Цель |
| 1. прекратить внутривенное вливание донорской крови | — профилактика углубления гемотрансфузионного шока |
| 2. сохранить контакт с веной | — для инфузионной противошоковой терапии (по назначению врача) |
| 3. вызвать врача | — оценка состояния реципиента, дача назначений |
| 4. измерить А/Д и сосчитать пульс | — контроль состояния реципиента |
| 5. обеспечить приток свежего воздуха | — профилактика гипоксии |
| 6. выполнить катетеризацию мочевого пузыря (по назначению врача) | — контроль функции почек и сбор мочи на клинический анализ (выявление гемолиза эритроцитов) |
| 7. выполнение медикаментозных назначений врача
р-рпромедола 1% 1 мл мезатон 2 мл или эфедрина 5% 2 мл или норадреналина 0,2% 1 мл, р-р преднизолона 30-60 мг или гидрокартизона 125 мг; димедрол 1% 2 мл или пипольфен 2,5% 2 мл или тавегила 2,5%, хлористый кальций 10% 10мл, эуфиллин 2,4% 10мл мочегонные: 20% маннитол(15-50 г)лазикс 100 мг однократно,до 1000 в сутки противошоковый р-р (полиглюкин, желатиноль, 4%р-р гидрокарбоната натрия. По показаниям подключают пациента к гемодиализу. |
для снятия боли для повышения АД для снятия спазма с почечных артерий для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона для поддержания ОЦК и стабилизации АД Коррекция КЩС Выведение из организма веществ, приведших к развитию шока |
| 8. повторное измерение А/Д и счет пульса | — контроль эффективности мер по выведению из гемотрансфузионного шока |
Цитратный шок
Возникает в результате переливания больших количеств крови, заготовленной на цитрате натрия, который связывает кальций, вызывая гипокальциемию.
Клиника: привкусом металла во рту, болью за грудиной, мешающей вдоху,падением АД, брадикардией и судорогами (подёргиванием мышц губ, языка, голени, в тяжёлых случаях – нарушение дыхания вплоть до остановки и асистолии.
Для профилактики развития цитратного шока при переливании больших доз крови и плазмы после каждого переливания 500 мл крови необходимо ввести в вену 10%-10мл кальция хлорида или кальция глюконата. Вводить среду со скоростью 40-60 капель/мин.
Лечение: прекратить введение, в вену необходимо ввести 10 мл хлористого кальция или 10-20 мл глюконата кальция и провести контроль ЭКГ.
Гипокальциемия может возникнуть при быстром переливании длительно хранившейся крови (более14 суток);
Клиника :брадикардия.
Профилактика: Медленное, капельное введение(50-70 мл/мин)
Применение отмытых эритроцитов,
Синдром массивных трансфузий
Возникает при введении за короткий промежуток времени в кровяное русло реципиента до 3-ех литров цельной крови от многих доноров.
Клиника: брадикардия, фибриляция желудочков, асистолия, кровоточивость раны, ацидоз, анемия, развитие печеночно-почечной недостаточности.
Помощь: Применение свежезамороженной плазмы, реополиглюкина, гепарина, сердечных гликозидов, эуфиллина, ингибиторов протеаз, проведение плазмафереза.
Профилактика: Избегание переливание цельной крови в больших количествах.
Переливания лишь по строгим показаниям
Использование компонентов и препаратов крови.
Применение аутокрови пациента (заготовленной перед плановой операцией) или забранной из полостей тела пациента.
Синдром острой легочной недостаточности
После 3-7 дней хранения в крови образуются микросгустки, происходит агрегация форменных элементов. Легкие - это первый фильтр на пути перелитой крови. Капилляры легких задерживают микросгустки, что ведет к тромбоэмболии легочных капиляров, а в дальнейшем к развитию острой легочной недостаточности.
Клиника: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы,часстие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Профилактика: применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров, переливание крови с сроками хранения менее 7-10 дней.
Септический шок
Возникает при переливании недоброкачественной крови,
Клиника: характеризуется резким повышением температуры до 39-41ºС, ознобом, падением АД, болями в животе, судорогами, рвотой
Симптомы полиорганной недостаточности: анурия, увеличение печени, желтушность кожных покровов, глухость тонов сердца.
Профилактика: визуальная макроскопическая оценка переливаемой крови. Переливание крови с действующим сроком годности.
Лечение: прекращение трансфузии, введение больших доз антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, противошоковая терапия, кортикостероиды, сердечные гликозиды, плазмоферез.
Переливание крови и ее компонентов широко используется в клинической практике. Необходимым условием переливания крови является строгое соблюдение инструкций. После переливания несовместимой крови могут наблюдаться различные реакции (пирогенные, аллергические, анафилактические) и гемотрансфузионный шок.
Пирогенные реакции проявляются повышением температуры тела, иногда ознобом, болями в пояснице и костях. В этих случаях показано применение жаропонижающих средств и кардиальной терапии.
При аллергической реакции к повышению температурь, тела присоединяются одышка, тошнота, рвота. В этих случаях, кроме жаропонижающих, используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), кортикостероиды, кардиальные и десенсибилизирующие средства.
Наиболее тяжелой реакцией является анафилактический шок , который характеризуется вазомоторными расстройствами, гиперемией кожи, цианозом, холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено. Тоны сердца глухие. Могут развиться отек легких и крапивница.
Осложнения после переливания крови связаны с несовместимостью крови донора и реципиента, бактериальным загрязнением крови, нарушением техники переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия), циркуляторной перегрузкой, массивным переливанием крови, недоучетом противопоказаний к переливанию крови. Чаще всего возникновение гемотрансфузионного шока обусловливается переливанием полностью или частично несовместимой крови.
Гемотрансфузионный шок развивается при переливании, несовместимой по группе или резус-фактору крови. В настоящее время известно много агглютиногенов, которые имеются в крови человека. Определение групп крови и резус-принадлежности ее совсем не всегда делает гемотрансфузию полностью безопасной. Чаще всего пострансфузионный шок возникает при несовместимости крови реципиента и донора по системе AB0. Иммунологический конфликт при гемотрансфузионном шоке может быть также обусловлен изоммунизацией, различной резус-принадлежностью больной и донора. Переливание крови - это введение чужеродного белка, в связи, с чем необходимо устанавливать строгие показания. Не следует производить гемотрансфузию в тех случаях, когда без нее можно обойтись. Выполнять переливание крови должен только врач. Тщательное наблюдение за больной позволяет заметить первоначальные нарушения, свидетельствующие об опасной патологии. Иногда первыми признаками постгеморрагической реакции являются беспокойство больной, боли в пояснице, озноб. В таких случаях гемотрансфузию следует сразу же прекратить.
Клиническая картина , которая развивается при переливании несовместимой крови, может быть самой разнообразной. При переливании крови, несовместимой в групповом отношении, клинические признаки осложнения проявляются уже после введения небольших количеств крови (25 - 75 мл). Больная становится беспокойной, жалуется на плохое самочувствие, затем на боли в пояснице, обусловленные спазмом почечных сосудов, чувство стеснения в груди, жар. Если трансфузия крови не прекращается, то снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, иногда рвота. Довольно быстро развивается гемоглобинурия (моча приобретает цвет темного пива). Если же трансфузия вовремя прекращена, то эти симптомы могут исчезнуть бесследно. Однако необходим строгий врачебный контроль, так как позднее могут наступить тяжелые нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности.
9.Показания и противопоказания к переливанию крови!
Показания к переливанию крови!
А) Абсолютные - острая кровопотеря(15% ОЦК); травматический шок; тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.
Б) Относительные п- анемия, заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма, длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности, некоторые отравления.
Противопоказания к переливанию крови! можно разделить на две группы:
Абсолютные:
· острый септический эндокардит;
· свежие тромбозы и эмболии;
· отек легких;
· тяжелые расстройства мозгового кровообращения;
· пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением -общего кровообращения II─ІІІ степени;
· гипертоническая болезнь ΙΙΙ степени с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, нефросклерозом.
Относительные:
· подострый септический эндокардит без прогрессирующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств общего кровообращения.
· пороки сердца с недостаточностью кровообращения ІІб степени;
· выраженный амилоидоз;
· остротекущий туберкулез.
Значение компетентности медсестры при работе с кровью.
Медиком должен быть тот, кто жизнь и здоровье больного ставит выше личных интересов. Девиз медицины, предложенный голландским врачом XVII века Ван Тульпиусом - aliis inserviendo consumer (лат.) - служа другим, сгораю сам.
В комплексе медицинских мероприятий огромное значение играет профессиональная компетентность во всех вопросах особенно если это касается переливание крови, ее компонентов. Самые эффективные лекарственные средства, искусно проведенные операции и др.порой не могут обеспечить выздоровление, если не будет осуществляться систематически, переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Поэтому наиболее характерной чертой для медсестры должно быть - осознание своей ответственности при выполнении непосредственных обязанностей, которые должны быть осуществлены не только правильно, но и своевременно. Нужно знать действие крови, ее антигенную структуру, влияние в/в процедур на пациента. Если же вместо полезного действия возникает, какое, либо осложнение, нужно тотчас прекратить процедуру. Нельзя слепо и механически выполнять назначения. Если назначенное в/в вливание крови или его компонентов проявляет необычное действие, то наблюдательная, внимательная и медицински образованная сестра пригласит врача, который решит что делать. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что компетентность медицинской сестры очень важна. Если раньше она была лишь помощником, то в наше время специальность “медсестра” выделяется в новую самостоятельную дисциплину в связи с изменением условий окружающей среды, общества, взглядов и научных открытий.
ЛЕКЦИЯ.
Тема:Переливание крови и кровезаменителей.
Роль знаний о трансфузиологии в работе медицинской сестры.
Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют медсестра различных специальностей: отделений хирургии, гинекологии, травматологии и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия медсестры при переливании крови определяют его успешное проведение. В системе здравоохранения эта важная роль принадлежит категории средних медицинских работников, от высочайших знаний, квалификации и личностных качеств которых зависит не только успех проводимого лечения, но и качество жизни пациента. Профессиональная медицинская сестра обязана знать многое: т.е. медсестра, занимающаяся подготовкой больного и переливанием крови, компонентов крови и кровезаменителей, должна многое знать и уметь, и на практике применять весь багаж знаний, по первому зову быть рядом с пациентом и помогать ему справиться с возникшей ситуацией.
1.Понятие о переливании крови ее компонентов и кровезаменителей.
Переливание крови (haemotransfusio, transfusio sanguinis; синоним: гемотрансфузия, трансфузия крови) лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента, а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях.
Переливание крови – это метод трансфузионной терапии, это вмешательство, в результате которого осуществляется трансплантация (пересадка) аллогенной или аутогенной ткани. Термин "переливание крови" объединяет переливание больному как цельной крови, так и ее клеточных компонентов и белковых препаратов плазмы
В клинической практике используют следующие основные виды Л. к.: непрямое, прямое, обменное, аутогемотрансфузию. Наиболее распространенный метод - непрямое переливание цельной крови и ее компонентов (эритроцитной, тромбоцитной или лейкоцитной массы, свежезамороженной плазмы). Кровь и ее компоненты обычно вводят внутривенно с помощью системы для переливания крови одноразового пользования, к которой подсоединяют флакон или пластикатный контейнер с трансфузионной средой. Существуют и другие пути введения крови и эритроцитной массы - внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.
2. История развития трансфузиологии.
В истории переливания крови различают 2 периода . 1-й период - с древних времен до открытия законов изогемагглютинации и групповых факторов крови (антигенов эритроцитов). Этот период длился от античных времен до открытия У. Гарвеем кровообращения (628 г.) и продолжался до открытия К. Ландштейнером групповых факторов крови. Первое переливание крови успешно состоялось в 1667 г., когда французские исследователи Денис и Эммерец перелили кровь животного (ягненка) человеку. Но 4-я трансфузия очередному больному закончилась смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на 100 лет.
В Российском отечестве в 1832 г . Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к выздоровлению роженицы. В 1847 г. прозектор Московского университета И. М. Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой.
В России первым фундаментальным трудом по переливанию крови явилась книга А. М. Филомафитского "Трактат о переливании крови...".
В 60-80 гг. XIX в. в России были сделаны 3 важных открытия в переливании крови; С. П. Коломнин ввел метод внутриартериального переливания, В. В. Сутугин - метод химической стабилизации крови. Н. И. Пирогов подчеркивал пользу переливания крови при некоторых ранениях в полевой обстановке.
1900-1925 гг. были связаны с развитием учения об иммунитете - невосприимчивости организма человека к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим чужеродными антигенными свойствами.
В течение долгого времени под иммунитетом подразумевали невосприимчивость организма только к заразным болезням. Такого мнения придерживался и И. И. Мечников (1903 г.), который писал: "Под невосприимчивостью к заразным болезням надо понимать общую систему явлений, благодаря которым организм может выдерживать нападения болезнетворных микробов". В дальнейшем понятие "иммунитет" получило более широкое толкование.
В 1901 г. К. Ландштейнером были открыты группы крови, их было 3. В 1907 г. Я. Янский выделил 4-ю группу крови.
Переливание крови в СССР быстро внедрилось в лечебную практику. В 1919 г. В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский и И. Р. Петров впервые получили стандартные сыворотки для определения группы крови и с их учетом произвели переливание крови. В 1926 г. вышла монография Н. Н. Еланского "Переливание крови". Стали открывается институты (1926 г.) и станции переливания крови. Наша страна заняла одно из ведущих мест в развитии переливания крови.
Теория о свертываемости крови принадлежит физиологу А. А. Шмидту - 2-я половина XIX в. Розенгардт и Юревич предложили в качестве средства для стабилизации крови лимоннокислый натрий (цитрат). Это сыграло огромную роль в деле непрямого переливания крови, названного "цитратным".
За последние годы пересмотрены показания к переливанию крови. В настоящее время в практику внедрены новые принципы трансфузионной тактики, это компонентная и инфузионно – трансфузионная гемотерапия, сущность которой состоит в дифференцированном или комплексном применении трансфузии крови и ее компонентов, препаратов, солевых растворов и кровезаменителей.
3.Способы и методы введения гемотрансфузионных сред.
Переливания крови могут вести к развитию реакций и осложнений. Реакции проявляются в повышении температуры, ознобах, головной боли, некотором недомогании. Принято различать 3 вида реакций: легкую (повышение t° до 38°, небольшой озноб), среднюю (повышение t° до 39°, более выраженный озноб, небольшая головная боль) и тяжелую (повышение t° выше 40°, резкий озноб, тошнота). Для реакций характерна кратковременность их (несколько часов, реже дольше) и отсутствие нарушения функций жизненно важных органов. Терапевтические мероприятия сводятся к назначению симптоматических средств: сердечных, наркотиков, грелки, постельного режима. Когда реакции носят аллергический характер (уртикарная сыпь, зуд кожи, отек лица типа Квинке), то показано применение десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция).
Более грозная клиническая картина развивается при посттрансфузионных осложнениях. Причины их различны. Обычно они бывают обусловлены переливанием несовместимой крови (по групповой принадлежности или резус-фактору), значительно реже - переливанием недоброкачественной крови или плазмы (инфицирование, денатурирование, гемолиз крови) и нарушениями методики трансфузии (воздушная эмболия), а также ошибками в определении показаний к переливанию крови, выборе методики трансфузии и дозировки. Осложнения выражаются в виде острой сердечной недостаточности, отека легких, мозга.
Время развития трансфузионных осложнений различно и зависит во многом от их причин. Так, при воздушной эмболии катастрофа может наступить немедленно после проникновения воздуха в кровяное русло. Наоборот, осложнения, связанные с сердечной недостаточностью, развиваются в конце или вскоре после переливания больших доз крови, плазмы. Осложнения при переливании несовместимой крови развиваются быстро, часто уже после введения небольших количеств такой крови, реже катастрофа наступает в ближайшее время по окончании переливания.
Течение посттрансфузионных осложнений может быть подразделено на 4 периода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза; 4) выздоровление (В. А. Аграненко).
Картина гемотрансфузионного шока (I период) характеризуется падением артериального давления, тахикардией, резким нарушением дыхания, анурией, повышенной кровоточивостью, что может привести к развитию кровотечения, особенно если несовместимое переливание крови производилось во время операции или в ближайшие часы после нее. При отсутствии рациональной терапии гемотрансфузионный шок может привести к смерти. Во II периоде состояние больного остается тяжелым из-за прогрессирующего нарушения функции почек, электролитного и водного обмена, нарастания азотемии и усиления интоксикации, что часто приводит к смерти. Длительность этого периода обычно от 2 до 3 недель и зависит от тяжести поражения почек. Менее опасен III период, когда восстанавливается функция почек, нормализуется диурез. В IV периоде (выздоровления) длительно держится анемизация.
В I периоде трансфузионных осложнений необходимо бороться с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и предупреждать отрицательное воздействие токсических факторов на функции жизненно важных органов, в первую очередь почки, печень, сердце. Здесь оправданы массивные обменные переливания крови в дозе до 2-3 л с использованием одногруппной резус-совместимой крови малых сроков хранения, полиглюкина, сердечно-сосудистых средств. Во II периоде (олигурии, анурии, азотемии) терапия должна быть направлена на нормализацию водного, электролитного обмена и борьбу с интоксикацией и нарушением функции почек. Больному устанавливают строгий водный режим. Прием жидкостей ограничивают до 600 мл в сутки с добавлением такого количества жидкости, которое больной выделил в виде рвотных масс и мочи. В качестве трансфузионной жидкости показаны гипертонические растворы глюкозы (10-20% и даже 40%). Не менее 2 раз в сутки назначают промывания желудка и сифонные клизмы. При нарастании азотемии и усилении интоксикации показаны обменные переливания крови, внутрибрюшной и внутрикишечный диализ и особенно гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка». В III и особенно в IV периодах проводят симптоматическую терапию.
Патологическая анатомия осложнений. Наиболее ранние патоморфологические изменения на высоте шока выявляются со стороны крово- и лимфообращения. Наблюдаются отек и очаги кровоизлияний в оболочках мозга и его веществе, в легких, геморрагический выпот в плевральных полостях, нередко мелкоточечные кровоизлияния в оболочках и мышце сердца, значительное полнокровие и лейкостазы в сосудах легких, печени.
В почках на высоте шока выявляется значительное полнокровие стромы. Однако сосудистая сеть клубочков остается свободной от крови. В печени на высоте шока резко выражены разволокнение и отек сосудистых стенок, расширение перикапиллярных пространств, часто выявляются поля светлых печеночных клеток, имеющих набухшую вакуолизированную протоплазму и эксцентрически расположенное ядро. Если смерть наступает не на высоте шока, а в последующие несколько часов, то в почках наблюдается набухание эпителия извитых канальцев, в просветах которых содержится белок. Крайне резко выражен отек стромы мозгового слоя. Некробиоз эпителия канальцев появляется через 8-10 час. и бывает наиболее выражен на вторые-третьи сутки. При этом во многих прямых канальцах обнажается основная мембрана, просвет заполняется скоплениями разрушенных клеток эпителия, лейкоцитами и гиалиновыми или гемоглобиновыми цилиндрами. В случае смерти через 1-2 суток после переливания крови в печени могут быть обнаружены обширные участки некроза. Если смерть наступила в первые часы после переливания крови несовместимой группы, наряду с резко выраженными расстройствами кровообращения выявляются скопления гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина в просветах сосудов печени, легких, сердца и других органов. Продукты гемоглобина, освобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов, обнаруживаются также в просветах почечных канальцев в виде аморфных или зернистых масс, а также гемоглобиновых цилиндров.
В случае смерти от переливания резус-положительной крови реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, на первый план выступает массивный внутрисосудистый гемолиз. При микроскопическом исследовании в почках отмечается резкое расширение канальцев, в их просветах содержатся гемоглобиновые цилиндры, мелкозернистые массы гемоглобина с примесью распадающихся эпителиальных клеток и лейкоцитов (рис. 5). Через 1-2 суток и позже после переливания крови в почках наряду с отеком стромы выявляется некроз эпителия. Через 4-5 суток можно видеть признаки его регенерации, в строме - очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты. Поражение почек может сочетаться с изменениями других органов, характерными для уремии.
При осложнениях от введения недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой и др.) признаки гемолиза выражены обычно нерезко. Основными бывают ранние и массивные дистрофические изменения, а также множественные кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках и во внутренних органах, особенно часто в надпочечниках. При введении бактериально загрязненной крови характерными являются также гиперплазия и пролиферация клеток ретикулоэндотелия в печени. В сосудах органов могут обнаруживаться скопления микроорганизмов. При переливании перегретой крови часто наблюдается распространенный тромбоз сосудов.
В случаях смерти от посттрансфузионных осложнений, связанных с повышенной чувствительностью реципиента, изменения, свойственные гемотрансфузионному шоку, могут сочетаться с морфологическими признаками аллергического состояния. В небольшой части случаев гемотрансфузионные осложнения протекают без клинической картины шока и связаны с наличием у больных противопоказаний к переливанию крови. Наблюдаемые в этих случаях патологоанатомические изменения указывают на обострение или усиление основного заболевания.
Рис. 5. Гемоглобиновые цилиндры и зернистые массы гемоглобина в просвете канальцев почки.
Гемотрансфузионный шок развивается только при переливании крови
Гемотрансфузионный шок -так называется патологическое состояние, развивающееся после переливания несовместимых групп крови. Также к основным причинам развития относятся несовместимость резус-фактора, нарушение манипуляций по проведению проб крови, ее компонентов и нарушения условий хранения. Неотложная помощь при гемотрансфузионном шоке характеризуется только врачебными манипуляциями и действиями среднего медперсонала.
Переливание крови – сложная процедура, осуществляемая только в стационаре. Развитие шока в домашних условиях невозможно
Переливание крови – узкая медицинская манипуляция, которая проводится только в стационаре. С недавнего времени во многих лечебных учреждениях введена новая должность – трансфузиолог, которая предполагает дополнительное обучение и получение соответствующего сертификата.
Гемотрансфузионный шок развивается на фоне несовместимости крови непосредственно в момент переливания, когда пациент находится в клинике. Именно поэтому в домашних условиях развитие данной патологии невозможно.
Если родственники заметили нарушение в состоянии человека, которому недавно переливали кровь, то в первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Никаких действий предпринимать не рекомендуется, кроме обеспечения комфортного положения. Домочадцы могут ошибочно предположить, что развивается гемотрансфузионный шок, однако проблема скорее всего в другом.
Симптоматика патологии
Любой симптом при гемотрансфузионном шоке должен быть сигналом к прекращению переливания крови.
Симптомы при шоке могут быть как ярко выраженными, так и спутанными. Приблизительное время появления первых признаков несовместимости – до 2 часов от момента переливания.
Наиболее отчетливыми симптомами считаются:
- периодическое возбужденное состояние пациента;
- нарушение дыхание – тяжесть, прерывистость, одышка;
- синий оттенок кожи и слизистых;
- озноб;
- боли в спине (пояснице).
Про боли в области спины трансфузиолог спрашивает пациента с момента начала переливания крови до завершения. Нарушения в работе почек – первый признак развития гемотрансфузионного шока.
Развитие патологии зависит от состояния пациента до начала процедуры и иммунной системы. Изменения могут начаться стремительно с резкого падения артериального давления и нарушения в почках, что требует неотложной помощи при гемотрансфузионном шоке.
В других случая состояние ухудшается постепенно, выдавая смутную клиническую картину.
Алгоритм оказания помощи
Перечень врачебных действий при развитии гемотрансфузионного шока:
| Действие | Описание |
|---|---|
 | Немедленное прекращение переливания крови – при первом подозрении на несовместимость врач останавливает процедуру. |
 | Замена системы переливания – действующее оборудование направляется на дезинфекцию и утилизацию, если оно одноразовое. Пациенту подключается новая система, но при этом процедура не возобновляется до распоряжения доктора. |
 | Подача кислорода пациенту через маску для исключения кислородного голодания и развития сопутствующих патологий. Это обязательный пункт алгоритма оказания неотложной помощи. |
 | Контроль за диурезом – осуществляется для оценки работоспособности почек. Выделительная система при гемотрансфузионном шоке страдает в первую очередь. |
 | Параллельно всем действиям вызывается лаборант для забора крови и определения его состава. Определяется повторно группа крови, резус-фактор и компоненты жидкости: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин. Производится сравнение с образцом для переливания и наличие несовместимости. |
 | Образец мочи также направляется в лабораторию. |
 | ЭКГ для определения работы сердечно-сосудистой системы. |
После выяснения причины развития гемотрансфузионного шока процедура возобновляется под чутким контролем трансфузиолога. Доврачебная помощь при ошибках и осложнениях переливания крови заключается в мгновенном прекращении манипуляции и выявлении причин.
Последующие врачебные действия
Реабилитационная терапия не менее важна, чем неотложная помощь
После проведения процедуры переливания и ликвидации последствий шока пациенту назначается реабилитационная терапия:
- инфузионные вливания – через систему капельного вливания пациент получает раствор полиглюкина, который стабилизирует систему кровообращения;
- медикаментозная терапия – введение препаратов относится к первой помощи при гемотрансфузионном шоке. Врачи используют преднизолон, эуфиллин или лазикс для выведения из шокового состояния;
- экстракорпоральный способ – осуществляется ликвидация свободного гемоглобина в крови, токсинов и иных ферментов, мешающих стабилизации системы кроветворения.
В дополнение применяется общеукрепляющая терапия для поддержки почек и иммунитета.
Подробнее о переливании крови рассказывает видео в этой статье.
Неотложная помощь при гемотрансфузионном шоке – стандартный комплекс мероприятий, направленный на выведение пациента из патологического состояния в кратчайшие сроки. Процедура характерна только для стационара и развивается непосредственно в момент переливания крови. После выписки из клиники развитие шока невозможно, как и оказание помощи людьми без медицинского образования.