Обильные месячные в пубертатном периоде гпэ. Причины, симптомы и лечение маточных кровотечений

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушенной циклической продукции половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Код по МКБ-10

N92.2 Обильные менструации в пуберантном периоде

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища

Эпидемиология

Частота маточных кровотечений пубертатного периода в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста варьирует от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу связано с маточными кровотечениями пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлено МКПП. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе.

Причины маточных кровотечений пубертатного периода

Основной причиной маточных кровотечений пубертатного периода служит незрелость репродуктивной системы в возрасте, близком к менархе (до 3 лет). У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области ЦНС. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у них к уменьшению секреции ФСГ, что в свою очередь вызывает стимуляцию роста и развития сразу многих фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ служит фактором, тормозящим выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов.

Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом приводит к постоянному влиянию эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий. Когда пролиферирующий эндометрий переполняет полость матки, на отдельных участках возникают нарушения трофики с последующим локальным отторжением и кровотечением. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Затянувшееся отсутствие овуляции и влияния прогестерона существенно повышает риск маточных кровотечений пубертатного периода, тогда как даже одной случайной овуляции бывает достаточно для временной стабилизации эндометрия и более полноценного его отторжения без кровотечения.

Симптомы маточных кровотечений пубертатного периода

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода.

Продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 сут на фоне укорочения (менее 21–24 сут) или удлинения (более 35 сут) менструального цикла.
Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями.
Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений.
Отсутствие структурной патологии эндометрия.
Подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (концентрация прогестерона в венозной крови на 21–25-й день менструального цикла составляет менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Формы

Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не разработано. При определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков, так же как у женщин репродуктивного возраста, учитывают клинические особенности маточных кровотечений (полименорея, метроррагия и менометроррагия).

Меноррагией (гиперменореей) называют маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 сут, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечают незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
Полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 сут).
Метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

Диагностика маточных кровотечений пубертатного периода

Диагноз маточных кровотечений пубертатного периода ставят после исключения перечисленных ниже заболеваний.

Самопроизвольное прерывание беременности (у сексуально активных девушек).
Заболевания матки (миома, полипы эндометрия, эндометриты, артерио-венозные анастомозы, эндометриоз, наличие внутриматочного контрацептивного средства, крайне редко аденокарцинома и саркома матки).
Патология влагалища и шейки матки (травма, инородное тело, неопластические процессы, экзофитные кондиломы, полипы, вагиниты).
Болезни яичников (поликистозные яичники, преждевременное истощение, опухоли и опухолевидные образования).
Заболевания крови [болезнь фон Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), тромбастения Глянцмана–Негели, Бернара–Сулье, Гоше, лейкемия, апластическая анемия, железоде-фицитная анемия].
Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона или Кушинга, гиперпролактинемия, постпубертатная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).
Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм).
Ятрогенные причины - ошибки применения: несоблюдение режима дозирования и приема, необоснованное назначение препаратов, содержащих женские половые стероиды, и длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов и антикоагулянтов, психотропных препаратов, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия.

Анамнез и физикальное обследование

Сбор анамнеза.
Физикальное обследование.
- Сопоставление степени физического развития и полового созревания по Таннеру с возрастными нормативами.
- Вагиноскопия и данные осмотра позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность.
  - Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева , цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом «зрачка», обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.
  - Для гипоэстрогенемии характерна бледно-розовоя слизистая оболочка влагалища; ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.
Оценка менструального календаря (меноциклограмма).
Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества тромбоцитов проводят всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода.
Биохимический анализ крови: исследование концентрации глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, транс-феррина в крови.
Гемостазиограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволяют исключить грубую патологию свертывающей системы крови.
Определение в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина у сексуально активных девушек.
Исследование концентрации гормонов в крови: ТТГ и свободного Т для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ, инсулина, C-пептида для исключения СПКЯ; 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день (при 28-дневном менструальном цикле) или на 25-й день (при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.
Тест толерантности к углеводам при СПКЯ и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м 2 и выше).

Инструментальные исследования

Микроскопию мазка из влагалища (окраска по Граму) и ПЦР материала, полученного при соскобе со стенок влагалища, проводят с целью диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза.
УЗИ органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока матки (двурогая, седловидная матка), патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, миома матки, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, рецепторные дефекты эндометрия и внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объем яичников, исключить функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела, провоцирующие нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений как на фоне укорочения длительности менструального цикла, так и на фоне предварительной задержки менструации до 2–4 нед при кистах желтого тела) и объемные образования в придатках матки.
Диагностическую гистероскопию и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении ультразвуковых признаков полипов эндометрия или канала шейки матки.

Показания к консультации других специалистов

Консультация эндокринолога показана при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).
Консультация гематолога необходима при дебюте маточных кровотечений пубертатного периода с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, при выявлении удлинения времени кровотечения.
Консультация фтизиатра показана при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах.
Консультацию терапевта следует проводить при маточных кровотечениях пубертатного периода на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы и др.

Дифференциальная диагностика

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода служит уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие заболевания. Ниже перечислены болезни, от которых следует дифференцировать маточные кровотечения пубертатного периода.

Осложнения беременности у сексуально активных подростков. В первую очередь уточняют жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки менструации свыше 35 сут, реже при укорочении менструального цикла менее 21 сут или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, обычно обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Тесты на беременность положительные (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови больной).
Дефекты свертывающей системы крови. Для исключения дефектов свертывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, как правило, имеют характер меноррагий, начиная с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтушная окраска ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и др.) и лабораторных методов исследования (коагу-лограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение концентрации основных факторов свертывания крови) позволяют подтвердить патологию системы гемостаза.
Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические, с короткими, светлыми промежутками; выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При УЗИ нередко обнаруживают гиперплазию эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения 10–15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диагноз подтверждают данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия.
Аденомиоз . Маточные кровотечения пубертатного периода на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают результатами УЗИ в 1-й и 2-й фазе менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта лекарственной терапии).
Воспалительные заболевания органов малого таза. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет) половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Беспокоят боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании обнаруживают увеличенную в размерах размягченную матку, пастозность тканей в области придатков матки; проводимое исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, исследование отделяемого влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, с помощью ПЦР, бактериологическое исследование материала из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.
Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимы данные анамнеза и результаты вульво-вагиноскопии.
Синдром поликистозных яичников . При маточных кровотечениях пубертатного периода у пациенток с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
Гормонпродуцирующие образования яичников. Маточные кровотечения пубертатного периода могут быть первым симптомом эстроген-продуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с определением объема и структуры яичников и концентрации эстрогенов в венозной крови.
Нарушение функции щитовидной железы. Маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субиктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, увеличение языка, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного T 4 в крови.
Гиперпролактинемия . Для исключения гиперпролактинемии как причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметическими лекарствами у больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, возникшими вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 мес.

Лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Показания к госпитализации:

Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.
Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).
Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Немедикаментозное лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия маточных кровотечений пубертатного периода

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.
Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.
Антианемическая терапия.

Применяют следующие препараты:

На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном кровотечении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение лекарств в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%.

Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблюдают при применении НПВС, монофазных КОК и даназола.

Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода используют очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).
НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30–38%. Ибупрофен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы может вызвать нежелательное повышение протромбинового времени и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапии. Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан больным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг, диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения назначают только монофазные КОК.
- Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Часто рекомендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение 4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца 2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов: повышением артериального давления, тромбофлебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают сложности в подборе подходящей антианемической терапии.
- Альтернативой можно считать применение низкодозированных монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза, поскольку максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3–4 ч после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают - по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема лекарства возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.
- В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препараты по описанной схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла или в 21-дневном режиме до 3 мес).
При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюгированные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, которая происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После остановки кровотечения назначают прогестагены.
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе модулированного цикла.
В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к применению эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отмечена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне профузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе менструального цикла при меноррагиях. Пациенткам с обильным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогестерон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые 2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекращения кровотечения. После остановки кровотечения препараты назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение. Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обильными кровяными выделениями, что нередко требует применения симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон - в дозе 10–20 мг в сутки, или микронизированный прогестерон - в дозе 300 мг в сутки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по 25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе 200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода показаны препараты железа для предотвращения развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критерием правильного подбора препаратов железа при железодефицитных анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в 3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ.

Маточные кровотечения пубертатного периода – это патологические кровотечения, вызванные расстройством отторжения эндометрия у девочек в подростковом возрасте и изменениями циклической секреции гормонов, начиная с первой менструации (менархе) и до 18 лет.

Этиология и патогенез

В основе маточных кровотечений пубертатного периода лежат расстройства работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые приводят к нарушению секреции гормонов. Изменение их концентрации вызывает сбой фолликулогенеза в яичниках: одновременно появляется несколько фолликулов, которые постепенно прекращают свой рост и развитие. В этот период фиксируется относительная гиперэстрогения (повышение уровня эстрогенов).
Гормональные нарушения нередко вызывают появление фолликула, который долгое время находится в яичнике и не завершает свое развитие разрывом и выходом яйцеклетки. В результате в яичниках отсутствует желтое тело, а уровень эстрогенов сильно возрастает (абсолютная гиперэстрогения).
Гиперэстрогения воздействует на эндометрий матки, в результате чего он не отторгается в положенные сроки (месячные не наступают) и начинает активно расти. Чрезмерное увеличение слизистой оболочки рано или поздно приводит к ее отторжению, что сопровождается сильными и длительными кровотечениями.
Гормональные дисфункции могут появиться в результате стресса, переутомления, депрессии, недостатка витаминов, патологии щитовидной железы или коры надпочечников, неблагоприятных бытовых факторов. Особая роль в развитии патологии отводится инфекционным заболеваниям, осложненной беременности и родовому процессу у матери, искусственному вскармливанию, болезням родителей.

Клинические признаки маточных кровотечений пубертатного периода

Патология не зависит от календарного и костного возраста, вторичных половых признаков. Клинические признаки заключаются в задержке менструации и внезапном появлении обильных кровянистых выделений, продолжающихся в течение 0,5-6 месяцев. Такие расстройства могут развиться сразу после менархе либо в течение 2 лет после нее. У 30% девочек эта патология рецидивирует.
Обильные и длительные кровотечения приводят к формированию анемии, слабости и головокружению, нарушению свертываемости крови, что усугубляет общее состояние.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводят после остановки кровотечения. Они основаны на определении характера и степени нарушений репродуктивной системы. Врач тщательно собирает данные анамнеза: длительность задержки менструации, время появления кровянистых выделений и менархе, их характер и т.п. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы обследования: лабораторные анализы, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография, ЭЭГ и другие. Очень часто гинекологи направляют пациентов на консультацию к неврологу, эндокринологу, офтальмологу.

Для оценки функциональности яичников и слизистой оболочки матки делают УЗИ. По его результатам у девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода выявляют увеличение размеров яичников, признаки персистирующего фолликула.

Лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Терапевтические мероприятия проводят в 2 этапа. В первую очередь осуществляют остановку кровотечения (гемостаз), затем назначают профилактические процедуры для исключения рецидивов и регуляции менструальной функции. Адекватное и своевременное лечение способствует полноценному восстановлению циклических функций репродуктивной системы.

На выбор метода гемостаза влияют общее состояние пациентки и степень кровопотери. При невыраженной анемии (гемоглобин более 100 г/л и гематокрит больше 30%) и отсутствии признаков гиперплазии эндометрия на УЗИ назначают симптоматическую терапию: средства, способствующие сокращению матки (окситоцин), кровоостанавливающие медикаменты (этамзилат, аскорутин), физиопроцедуры.

При отсутствии положительной динамики проводят гормональный стаз эстроген-гестагенными лекарственными препаратами (регулон, марвелон и т.п.). Их принимают каждый час, но не больше 5 таблеток в день. Это вызывает остановку кровотечения в течение первых суток. Затем дозу понижают до 1 таблетки в день, продолжительность курса – 10 или 21 день. После прекращения приема препаратов развиваются умеренные менструальноподобные выделения, которые длятся 5-6 дней.

При значительных кровотечениях и выраженной анемии показан хирургический метод гемостаза: диагностическое выскабливание с последующим исследованием полученного материала. Для профилактики повреждения девственной плевы ее обкалывают раствором прокаина с лидазой. При выявлении патологии системы свертывания крови выскабливание противопоказано, в этом случае кровотечение останавливают комбинированными эстроген-гестагенными медикаментами, иногда к ним добавляют глюкокортикостероиды.

Параллельно с хирургическим вмешательством проводят антианемическую терапию: внутривенно вводят препараты железа, витамины В12, В6, С, фолиевую кислоту, рутин. Если гемоглобин менее 70 г/л и гематокрит ниже 25%, назначают переливание компонентов крови: плазмы и эритроцитарной массы.
После завершения гемостаза начинается 2 этап терапии – профилактика рецидивов. Он очень важен для пациенток с гиперплазией эндометрия и после диагностического выскабливания. Для этого назначают витамины:

фолиевую кислоту;
глютаминовую кислоту;
5% пиридоксин и 5% витамин В1;
витамин Е;
витамин С.

Менструальную функцию регулируют и при помощи физиопроцедур. Помимо этого, назначают обще оздоровительные процедуры, закаливание, полноценный рацион, санацию очагов инфекции.

Ayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005;45(5):439-443.
ACOG Committee Opinion No.349: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. Obstetrics & Gynecology. 2006;108(5):1323-1328.
Ancheta R, Hynes C, Shrier L. Reproductive Health Education and Sexual Risk Among High-Risk Female Adolescents and Young Adults. 2005;18(2):105-111.
Anderson S, Must A. Interpreting the Continued Decline in the Average Age at Menarche: Results from Two Nationally Representative Surveys of U.S. Girls Studied 10 Years Apart. The Journal of Pediatrics. 2005;147(6):753-760.
Austin S, Ziyadeh N, Vohra S, Forman S, Gordon C, Prokop L, Keliher A, Jacobs D. Irregular Menses Linked to Vomiting in a Nonclinical Sample: Findings from the National Eating Disorders Screening Program in High Schools. Journal of Adolescent Health. 2008;42(5): 450-457.
Apter D, Vihko R. Early Menarche, a Risk Factor for Breast Cancer, Indicates Early Onset of Ovulatory Cycles. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1983;57(1):82-86.
Bayer S. Clinical Manifestations and Treatment of Dysfunctional Uterine Bleeding. The Journal of the American Medical Association. 1993;269(14):1823.
Chandeying P, Pantasri T. Prevalence of conditions causing chronic anovulation and the proposed algorithm for anovulation evaluation. J Obstet Gynaecol Res. 2015:p.n/a-n/a.
Dowlut-McElroy T, Williams K, Carpenter S, Strickland J. Menstrual Patterns and Treatment of Heavy Menstrual Bleeding in Adolescents with Bleeding Disorders. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology . 2015.
Fraser I, McCarron G, Markham R. A preliminary study of factors influencing perception of menstrual blood loss volume. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1984;149(7):788-793.
Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, Bourdony C, Bhapkar M, Koch G, Hasemeier C. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network. Pediatrics. 1997;99(4):505-512.
Hickey M. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Human Reproduction Update. 2003;9(5):493-504.
Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology . 2005;45(5):439-443.
Khrouf M, Terras K. Diagnosis and Management of Formerly Called Dysfunctional Uterine Bleeding According to PALM-COEIN FIGO Classification and the New Guidelines. J Obstet Gynecol India. 2014;64(6):388-393.
Lemarchand BÃ, Raud T, Zufferey M, Reyymond M, Rey I. Maturation of the Hypothalamo-Pituitary-Ovarian Axis in Adolescent Girls. Obstetrical & Gynecological Survey. 1982;37(9):588-591.
Malhotra H. Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescent. Apollo Medicine. 2006;3(1):95-101.
Quint E, Smith Y. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2003;48(3):186-191.
Revel-Vilk S, Paltiel O, Lipschuetz M, Ilan U, Hyam E, Shai E, Varon D, Revel A. Underdiagnosed Menorrhagia in Adolescents is Associated with Underdiagnosed Anemia. The Journal of Pediatrics. 2012;160(3):468-472.
Rimsza M. Dysfunctional Uterine Bleeding. Pediatrics in Review. 2002;23(7): 227-233.
Wilkinson J, Kadir R. Management of Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2010;23(6):S22-S30.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - функциональные нарушения, возникающие в течение первых трёх лет после менархе, обусловленные отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нарушении корреляционных связей между ними при воздействии комплекса факторов.

СИНОНИМЫ

Маточные кровотечения в пубертатном периоде, дисфункциональные маточные кровотечения, ювенильные маточные кровотечения.

КОД ПО МКБ-10
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с началом менструации, пубертатные циклические кровотечения - меноррагии, пубертатные ациклические кровотечения - метроррагии).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%.
МКПП - частая причина обращений девочекподростков к гинекологу. Они также составляют 95% всех маточных кровотечений пубертатного периода. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочекподростков в течение первых трёх лет после менархе.

СКРИНИНГ

Целесообразно проведение скрининга заболевания при помощи психологического тестирования среди здоровых пациенток, особенно отличниц и учащихся заведений с высоким образовательным уровнем (гимназии, лицеи, профессиональные классы, институты, университеты). В группу риска по развитию МКПП должны быть включены девочки- подростки с отклонениями физического и полового развития, ранним менархе, обильными менструациями с менархе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Официально принятой международной классификации МКПП не существует.

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:

овуляторные маточные кровотечения;
ановуляторные маточные кровотечения.

В пубертатном периоде наиболее часто встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией или, реже, персистенцией фолликулов.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют следующие типы.

Меноррагии (гиперменорея) - маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, при продолжительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере выше 80 мл. У таких больных обычно наблюдают небольшое количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и признаков железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
Полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).
Метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

В зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови МКПП разделяют на следующие типы:

гипоэстрогенные;
нормоэстрогенные.

В зависимости от клиниколабораторных особенностей МКПП различают типичные и атипичные формы.

ЭТИОЛОГИЯ

МКПП - многофакторное заболевание; его развитие зависит от взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма. Последнюю определяют как генотип, так и фенотип, формирующийся в процессе онтогенеза каждого человека. В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего называют такие состояния, как острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы. Триггерными факторами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие явления. Ведущая и наиболее вероятная роль в возникновении кровотечений принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбаланс гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифических реакций на воздействие стресса, т.е. какихто обстоятельств (инфекция, физические или химические факторы, социальнопсихологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основной оси гормональной регуляции - «гипоталамус–гипофиз–надпочечники». Для нормального адаптационного ответа на изменение внешней или внутренней среды организма характерно сбалансированное мультипараметрическое взаимодействие регулирующих (центральных и периферических) и эффекторных компонентов функциональных систем. Гормональное взаимодействие отдельных систем обеспечивают корреляционные связи между ними. При воздействии комплекса факторов, по своей интенсивности или продолжительности превосходящих обычные условия адаптации, эти связи могут нарушаться. Как следствие такого процесса каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать в той или иной степени изолированно и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается. Это в свою очередь приводит к нарушению управляющих связей и ухудшению эффекторных механизмов саморегуляции. И, наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу какихлибо причин, приводит к её морфофункциональным изменениям.

Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и может быть непосредственно связан как с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, так и стойким повышением уровня ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Проявления зависят от того, на каком уровне (центральном или периферическом) произошли нарушения саморегуляции.
При невозможности определить тип МКПП (гипо, нормо или гиперэстрогенный) или отсутствии корреляции между клиническими и лабораторными данными можно говорить о наличии атипичной формы.

При типичном течении МКПП клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови.

Гиперэстрогенный тип: внешне такие больные выглядят физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. К отличительным признакам типичной формы относят значительное увеличение размеров матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а также ассиметричное увеличение яичников. Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП в начале (11–12 лет) и конце (17– 18 лет) пубертатного периода. Атипичные формы могут встречаться до 17 лет.
Нормоэстрогенный тип ассоциируется с гармоничным развитием внешних признаков по данным антропометрии и степени развития вторичных половых признаков. Размеры матки меньше возрастной нормы, поэтому чаще при таких параметрах больных относят к гипоэстрогенному типу. Чаще данный тип МКПП развивается у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет.
Гипоэстрогенный тип чаще остальных встречается у девушекподростков. Обычно такие пациентки хрупкого телосложения со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. Матка значительно отстаёт в объёме от возрастной нормы во всех возрастных группах, эндометрий тонкий, яичники симметричные и в объёме немного превышают нормальные показатели.

Уровень кортизола в плазме крови значительно превосходит нормативные значения. При гипоэстрогенном типе МКПП почти всегда протекают в типичной форме.

ДИАГНОСТИКА

Критерии постановки диагноза МКПП:

продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21– 24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;
кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
наличие межменструальных или поскоитальных кровяных выделений;
отсутствие структурной патологии эндометрия;
подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21–25й дни менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Во время беседы с родственниками (желательно, с матерью) необходимо выяснять детали семейного анамнеза пациентки.
Оценивают особенности репродуктивной функции матери, течение беременности и родов, течение периода новорождённости, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесённые заболевания и операции, отмечают данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести общий осмотр, измерение роста и массы тела, определение распределения подкожножировой клетчатки, отметить признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз и роста волос).
У большинства больных с МКПП можно наблюдать явное опережение (акселерация) по росту и массе тела, но по индексу массы тела (кг/м2) отмечают относительную недостаточность массы тела (за исключением больных в возрасте 11–18 лет).

Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах.

При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых).

Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы - признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в функционировании эндокринной системы, а также в иммунном статусе больных с МКПП могут свидетельствовать об общем нарушении гомеостаза.

Важно проанализировать менструальный календарь (меноциклограмму) девочки. По его данным можно судить о становлении менструальной функции, характере менструального цикла до первого кровотечения, интенсивности и продолжительности кровотечения.

Дебют заболевания с менархе чаще отмечают в младшей возрастной группе (до 10 лет), у девочек 11–12 лет после менархе до кровотечения чаще наблюдаются нерегулярные менструации, а у девочек старше 13 лет - регулярные менструальные циклы. Раннее менархе увеличивает вероятность возникновения МКПП.

Очень характерно развитие клинической картины МКПП при атрезии и персистенции фолликулов. При персистенции фолликулов менструальноподобные или более обильные, чем менструации, кровяные выделения возникают после задержки очередной менструации на 1–3 нед, тогда как при атрезии фолликулов задержка составляет от 2 до 6 мес и проявляется скудными и продолжительными кровотечениями. В то же время различные гинекологические заболевания могут иметь идентичные по характеру кровотечения и однотипные нарушения менструального цикла. Мажущие кровяные выделения из половых путей незадолго до менструации и сразу после неё могут быть симптомом эндометриоза, полипа эндометрия, хронического эндометрита, ГПЭ.

Необходимо уточнить психологическое состояние пациентки с помощью психологического тестирования и консультации психотерапевта. Доказано, что в клинической картине типичных форм МКПП важную роль играют признаки депрессивных расстройств и социальной дисфункции. Наличие взаимосвязи стресса с гормональным обменом пациентов предполагает возможность первичности нарушений нервнопсихической сферы.

Также важную информацию даёт гинекологическое исследование. При осмотре наружных половых органов оценивают линии роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых преддверия влагалища, характер выделений из половых путей.

Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой влагалища, эстрогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.

Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой влагалища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом «зрачка» положительный, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

Признаки гипоэстрогенемии: слизистая влагалища бледнорозового цвета, складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больным с подозрением на МКПП проводят следующие исследования.

Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, ретикулоцитов. Гемостазиограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свёртывающей системы крови.
Определение в сыворотке крови βХГЧ у сексуально активных девушек.
Микроскопия мазка (окраска по Граму), бактериологическое исследование и ПЦРдиагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза в соскобе стенок влагалища.
Биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, белка, билирубина, холестерина, креатинина, мочевины, сывороточного железа, трасферрина, кальция, калия, магния) активности ЩФ, АСТ, АЛТ.
Тест толерантности к углеводам при синдроме поликистоза яичников и избыточной массе тела (индекс массы тела 25 и выше).
Определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, ЛГ, ФСГ, инсулина, Спептида для исключения СПКЯ; 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС, суточного ритма кортизола для исключения ВГКН; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день цикла (при менструальном цикле 28 дней) или на 25-й день (при менструальном цикле 32 дня) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

На первом этапе заболевания в раннем пубертате активация гипоталамогипофизарной системы приводит к периодическому выбросу ЛГ (в первую очередь) и ФСГ, их концентрация в плазме крови превышает нормальные уровни. В позднем пубертате, и особенно при рецидивах маточного кровотечения, секреция гонадотропинов снижается.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иногда проводят рентгенографию левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста.
У большинства пациенток с МКПП диагностируют опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим, особенно в младших возрастных группах. Биологический возраст - фундаментальный и многосторонний показатель темпов развития, отражающий уровень морфофункционального состояния организма на фоне популяционного стандарта.

Рентгенография черепа - информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло, оценки ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесённых внутричерепных воспалительных процессов.

Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, размеры, структуру и объём яичников, пороки матки (двурогая, седловидная матка), патологию тела матки и эндометрия (аденомиоз, ММ, полипы или гиперплпзия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки.

Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала.

УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям у больных с хроническими заболеваниями и эндокринными заболеваниями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода считают уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие МКПП.

Дифференциальный диагноз следует проводить с целым рядом состояний и заболеваний.

Осложнение беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, есть указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Результаты тестов на беременность положительные (определение βХГЧ сыворотке крови больной).
Дефекты свёртывающей системы крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа, тромбоастения Гланцмана, Бернара–Сулье, Гоше). В целях исключения дефектов свёртывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтёки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза.
Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия.
Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко диагностируют ГПЭ (толщина эндометрия на фоне кровотечения равна 10–15 мм), с гиперэхогенными образованиями различных размеров. Диагноз подтверждают с помощью данных гистероскопии и последующего гистологического исследования удалённого образования эндометрия.
Аденомиоз. Для МКПП на фоне аденомиоза характерны выраженная дисменорея, длительные мажущие кровяные выделения с коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают с помощью данных эхографии в 1ю и 2ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии).
ВЗОМТ. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищённых половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей, выделений. Больные жалуются на боли внизу живота, дизурию, гипертермию, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются увеличенная в размерах размягчённая матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков по Граму, ПЦР диагностика отделяемого из влагалища на наличие ИППП, бактериологический посев из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.
Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии.
СПКЯ. При МКПП у девочек с СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бёдрах есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
Гормонопродуцирующие образования. МКПП может быть первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Верификация диагноза возможна после определения уровня эстрогенов в венозной крови и УЗИ половых органов с уточнением объёма и структуры яичников.
Нарушение функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объёма и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить её увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субэктеричной кожи, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного Т4 в венозной крови.
Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии, как причины МКПП, необходим осмотр и пальпация молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, показано рентгенографическое исследование костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга.
Другие эндокринные заболевания (болезнь Аддисона, болезнь Кушинга, постпубертатная форма ВГКН, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).
Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм).
Ятрогенные причины (ошибки приёма препаратов, содержащих женские половые гормоны и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВС, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных препаратов, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия).

Следует различать МКПП и синдром маточного кровотечения у подростков. Синдром маточного кровотечения может сопровождаться практически теми же клиническими и параметрическими атрибутами, что и при МКПП. Однако для синдрома маточного кровотечения характерны патофизиологические и клинические специфические признаки, что необходимо учитывать при назначении лечебнопрофилактических мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

Консультация гематолога - при дебюте МКПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.

Консультация фтизиатра - при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы.

Консультация терапевта - при МКПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечнососудистой системы и пр.

Консультация с психотерапевтом или психиатром показана всем больным с МКПП для коррекции состояния с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с менархе или пубертатные меноррагии
или пубертатные метроррагии).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Общими целями лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
антианемическая терапия;
коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больных госпитализируют при следующих состояниях:

обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией;
угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты или аминокапроновой кислоты). Препараты уменьшают интенсивность кровотечения за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1 ч, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При приёме больших доз увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1го по 4й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что при применении НПВС, монофазных КОК и даназола кровопотеря у больных с меноррагиями существенно уменьшается. Даназол у девочек с МКПП используют очень редко изза выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма). НПВС (ибупрофен, нимесулид) за счёт подавления активности ЦОГ1 и ЦОГ2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию ПГ и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30–38%.

Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза - 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в день. Увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

Эффективность НПВС сопоставима с таковой у аминокапроновой кислоты и КОК.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно одновременное назначение НПВС и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргометрин можно назначать в сочетании с этамзилатом, но при наличии или при подозрении на полип эндометрия либо ММ от назначения метилэргометрина лучше воздержаться изза возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

В качестве альтернативных методов могут быть использованы физиопроцедуры: аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез хлористым кальцием, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

В ряде случаев применяют гормональную терапию. Показания к гормональному гемостазу:

отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;
рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК, содержащие прогестагены 3го поколения (дезогестрел или гестоден) - наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьёзных побочных эффектов: повышение АД, тромбофлебиты, тошнота, рвота, аллергия.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон ©, Регулон ©, Ригевидон ©, Жанин ©) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Назначение по такой схеме основано на доказательствах того, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3–4 ч после перорального приёма препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что меньше традиционно используемой дозы. В последующие дни проводят снижение суточной дозы препарата по 1/2 таблетки в день. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. Первые 5–7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (курсы по 21 день с перерывами в 7 дней между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, если она происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают по 1 таблетке 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во вторую фазу моделированного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (медроксипрогестерона по 5–10 мг, микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5–20 мг в сутки во вторую фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5го по 25й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий).

У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены (натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10 дней. Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза - показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения железа сульфата в комбинации с аскорбиновой кислотой, обеспечивающая поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки (Сорбифер Дурулес©).

Суточную дозу сульфата железа подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. В качестве критери правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях наличие ретикулоцитарного криза, т.е. 3 и более кратное повышение количества ретикулоцитов на 7–10й день приёма железосодержащего препарата.

Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Кроме этого вариантом выбора могут быть Фенюльс ©, Тардиферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению могут быть:

острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В случаях необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более трёх месяцев) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебнодиагностическая лапароскопия.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При неосложнённом течении заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные срокинетрудоспособности от 10 до 30 дней могут быть обусловлены выраженностью клинических проявлений железодефицитной анемии на фоне длительного или обильного кровотечения, а также необходимостью госпитализации для проведения хирургического или гормонального гемостаза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес.

Электроэнцефалография через 3–6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии. Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при
дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Для профилактики возникновения и успешной терапии маточных кровотечений пубертатного периода необходимы:

нормализация режима труда и отдыха;
полноценное питание (с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины);
закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога).

ПРОГНОЗ

Большинство девочек -подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МКПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей / Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко - НГМА. - М., 2000. - 305 c.
Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.:Ньюдиамед, 2001.- 286 с.
Богданова Е.А. Воспалительные процессы в придатках матки: Руководство по гинекологии детей и подростков /Е.А. Богданова; под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М., ТриадаХ, 2005. - 336 с.
Гайваронская Е.Б. Психотерапия в комплексном лечении ювенильных маточных кровотечений: автореферат работы на соискание степени кандидата медицинских наук / Е.Б. Гайваронская. - СПб., 2001.
Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-наДону: РГУ, 1990.- 224 с.
Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей / Ю.А. Гуркин. - СПб., 2000. - 573 с.
Дворейкий Л.И. Железодефицитная анемия в практике врачей различных специальностей / Л.И. Дворейкий // Вестник практического врача. - 2003. - № 1. - С. 13–18.
Жуковец И.В. Роль сосудистотромбоцитарного звена гемостаза и маточной гемодинамики в выборе метода лечения и профилактики рецидивов ювенильных кровотечений: автореферат работы на соискание степени кандидата медицинских наук / И.В. Жуковец. - М., 2004.
Захарова Л.В. Клиникоэхографические особенности эндометрия в период становления репродуктивной системы /Л.В. Захарова // Клинический журнал компании MEDISON по вопросам ультрасонографии. - 1998. - №3. - С. 44–47.
Йен С.С. Репродуктивная эндокринология / С.С. Йен, Р.В. Джаффе. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко И.С. Особенности оценки репродуктивного здоровья девочек / И.С. Долженко // Гинекология, журнал для практических врачей. - 2000. - Т №2. - С. 13–15.
Калинина О.В. Ранняя диагностика и прогнозирование функциональных и органических нарушений репродуктивной системы девочек: диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук / О.В. Калинина. - М., 2003.
Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология / В.Ф. Коколина. - М.: Медпрактика, 2005. - 340 с.
Кротин П.Н. Коррекция менструальной функции у девочек негормональными методами / П.Н. Кротин, И.Н. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкина // Проблемы эндокринологии. - 1992. - №4. - С. 56–59.
Кузнецова И.В. Патогенез, диагностика и принципы лечения эндокринных гинекологических заболеваний у женщин с патологическим становлением менструальной функции: диссертация на соискание степени доктора медицинских наук /И.В. Кузнецова - М., 1999.
Кузнецова М.Н. Ювенильные маточные кровотечения / М.Н. Кузнецова; под ред. Е.М. Вихляевой // Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: МИА. - 2002. - С. 274–292.
Кузнецова М.Н. Роль средовых и генетических факторов в формировании патологии становления репродуктивной функции у девочек / М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова // Акуш. и гинекол. - 1989. - № 2. - С. 34–38.
Кулаков В.И. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 42–43, 68.
Кутушева Г.Ф. Пути дифференцированного подхода к ведению подростков с нарушениями менструальной функции. Состояние репрод. функции женщин в различные возрастные периоды / Г.Ф. Кутушева, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14–17.
Микиртумов Б.Е. Нервнопсихические нарушения при функциональных расстройствах менструального цикла в пубертатном периоде: автореферат диссертации на соискание степени доктора медидцинских наук / Б.Е. Микиртумов. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особенности репродуктивной системы женщин детородного возраста с ювенильными маточными кровотечениями в анамнезе: автореферат диссертации на соискание степени канидата медицинских наук /В.А. Миронова. - М., 1996.
Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. - 3е изд., стер. - М.: МИА, 2002. - С. 251–274.