Особенности наркоза у детей и новорожденных связаны с их анатомическими, психологическими и физиологическими особенностями.
Анатомические особенности
Ребенок является растущим организмом и соотношения его веса, роста, поверхности тела значительно изменяются начиная от рождения. У новорожденного вес равен примерно 1/21 веса взрослого. Наиболее постоянной величиной у ребенка следует считать поверхность тела.
Пропорции тела ребенка весьма отличаются от пропорций взрослого: большая голова и короткая шея (часто подбородок достигает второго межреберного промежутка), маленькая грудная клетка, маленькие конечности с плохо развитыми венами.
Центральная нервная система развивается лишь с возрастом. Миелинизация у новорожденных не завершена: миелинизированы чувствительные нервные волокна и не закончена миелинизация двигательных волокон. Спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только ко 2-му году жизни занимает положение, соответствующее положению у взрослых (I поясничный позвонок), что необходимо учитывать при спинномозговой пункции.
Особенно важны отличия в системе дыхания: верхние дыхательные пути детей узкие. Их свободная проходимость легко нарушается обильной секрецией слюны, большим языком, гипертрофированными миндалинами или аденоидной тканью. Интубация более трудна, чем у взрослых, так как голосовая щель у детей расположена наклонно кзади. Тотчас под голосовыми связками у них определяется выраженное сужение в области перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая глотку у детей, предрасположена к развитию вследствие травмы или гипергидратации.
Грудная клетка ребенка является классическим примером «недостаточного развития»: она маленькая, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально. Это делает невозможным расширение грудной клетки при дыхании в боковом и переднезаднем направлении. Ее объем при вдохе увеличивается только за счет движений диафрагмы. Движения диафрагмы ограничены из-за сравнительно большого живота, характерного даже для здоровых детей. Дыхательные мышцы развиты слабо.
У детей до 3 лет бронхи отходят под одинаковым углом от трахеи (55°), поэтому при интубации трубка может легко пройти в правый и в левый бронх. Как у взрослых, мертвое пространство равняется примерно 2,5 мл на 1 кг веса.
Сердечно-сосудистая система ребенка, функционировавшая еще во внутриутробном периоде, обладает большими резервами. В сердечной мышце отсутствуют дегенеративные процессы, часто наблюдающиеся у взрослых. Функции сердечно-сосудистой системы, нарушенные по какой-либо причине, быстро нормализуются после устранения фактора, вызвавшего изменения.
Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление весьма вариабельны и отличаются не только в разном возрасте, но и у детей одних и тех же возрастных групп в весьма широких пределах.
Объем крови у детей превышает объем крови у взрослых по отношению к весу тела - соответственно 84 мл/кг у детей и 80 мл/кг у взрослых.
Печень и почки заканчивают развитие после рождения ребенка. Однако функции печени даже у новорожденных развиты высоко. Функция почек у детей раннего возраста недостаточна. Ребенок практически находится на грани «почечной недостаточности», поэтому в связи с различными патологическими состояниями у детей очень быстро возникает обезвоживание и, наоборот, гипергидратация. Это заставляет предпочитать пероральный путь возмещения водных потерь и с большой осторожностью производить внутривенные вливания.
Несмотря на относительно большие размеры надпочечников, продукция глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста незначительна. В течение первых 2 недель защитная реакция детского организма основывается на глюкокортикоидах, полученных от матери. В дальнейшем реакция коры надпочечников на травму лишь постепенно приближается к реакции взрослого. Мозговое вещество надпочечников у новорожденных выделяет только норадреналин.
Особенности детского наркоза
Точный возраст, с которого ребенок начинает реагировать психологически на наркоз и , неизвестен. Можно предположить, что психические восприятия появляются очень рано, во всяком случае нельзя исключить отрицательное воздействие на центральную нервную систему наркотизируемого таких факторов, как оперирование без анестезии, вдыхание паров эфира.
В возрасте 2-3 лет дети бурно реагируют на все неприятные моменты наркоза и операции, и установить с ними психологический контакт крайне трудно. В этом возрасте особенно показаны щадящие методы вводного наркоза - усыпление с помощью маски-игрушки, ректальный базис-наркоз.
Чрезмерные психические реакции с возрастом постепенно уменьшаются до нормальных; 5-летнего ребенка уже можно привести в наркозную комнату бодрствующим, и он может активно участвовать в проведении вводного наркоза: держать маску руками (самонаркоз), дуть в наркозную маску (за выдохом последует активный глубокий вдох).
Анатомо-физиологические особенности системы дыхания обусловливают изменения легочной вентиляции при наркозе и операции у детей: малейшее увеличение мертвого пространства и повышение сопротивления дыханию за счет аппарата быстро вызывают резкое нарушение альвеолярной вентиляции, если ребенок дышит самостоятельно.
При крике, натуживании, после введения атропина частота сердечных сокращений может достигать 170-190 в минуту. У детей часто наблюдается синусовая , но грубые нарушения ритма отмечаются редко. На электрокардиограмме регистрируется преобладание правого сердца, постепенно сменяющееся левограммой.
Наиболее несовершенна у детей терморегуляция. Новорожденные, особенно недоношенные, пойкилотермны. В течение 1-2-часовой операции температура тела может снизиться на 2°. Это может вызвать тяжелую склерему у новорожденных, так как жир их подкожной клетчатки имеет низкую температуру плавления. Еще большее значение имеет тенденция к гипертермии, наблюдающаяся у детей. Этому особенно способствует применение в премедикации высоких доз холинолитических веществ, уменьшающих потерю тепла с испарением.
Особенно велико потребление кислорода: оно достигает 7 мл на 1 кг веса у детей против 4 мл на 1 кг у взрослых. Поэтому всякая гипоксия может вызвать тяжелые изменения в организме, что заставляет применять у детей газонаркотические смеси с высоким содержанием кислорода.
Подготовка ребенка к операции
Слагается из психологической, санитарно-профилактической и медикаментозной подготовки. Посещение ребенка накануне операции или хотя бы беседа (игра) с ним перед наркозом в экстренных случаях значительно улучшает течение вводного наркоза.
Желудок ребенка должен быть пуст перед наркозом, так как рвота и регургитация особенно опасны у детей из-за узости их дыхательных путей и тенденции к ларингоспазму.
Необходимо соблюдать правила кормления:
- последнее кормление грудных детей должно быть не позже полуночи; за 4 часа до операции ребенку можно дать немного воды;
- детям старше 3 лет не разрешается принимать пищу после ужина;
- если операцию назначают после 12 часов, то в 7 часов утра можно дать легкий завтрак. В тех случаях, когда нет уверенности в том, что желудок пуст, нужно опорожнить его с помощью зонда;
- предупредить мать о запрещении кормления до наркоза.
Всем детям вечером накануне операции ставят клизму.
Премедикация и общие принципы дозировки лекарств у детей
Особенности обмена, выделения веществ из организма ребенка и несоответствие соотношений его веса, роста и поверхности тела требуют специального выбора дозировок лекарственных веществ. Наиболее целесообразно использовать «дозис-фактор», представляющий коэффициент, вычисленный на основе соотношения нарастания веса и величины поверхности тела в разном возрасте. Умножая дозу лекарства, рассчитанную на 1 кг веса взрослого, на «дозис-фактор», можно довольно точно определить разовую дозу этого вещества для ребенка.
В премедикации у детей, наиболее часто используются холинолитики, анальгетики, барбитураты короткого действия. Морфин применять нецелесообразно. из-за выраженного побочного действия. У детей до 6 месяцев морфин должен быть категорически запрещен. Нембутал у детей до 9 лет целесообразно применять per rectum, разводя порошок в 10 мл воды и вводя раствор за 90 минут до начала операции. Холинолитики и анальгетики вводят за 45 минут до операции подкожно и за 30 минут внутримышечно.
Относительно небольшие дозировки холинолитиков применяют из-за того, что большие дозы их могут способствовать развитию гипертермии из-за резкого уменьшения потоотделения.
Целесообразно включать в премедикацию и атарактические препараты. Антигистаминные препараты назначают из расчета 2,5 мг на год жизни и вводят внутримышечно за 90 минут до операции. Мепротан (андаксин) применяют перорально в дозах 50 мг на год жизни за 3 часа до операции. Если указанная доза не дала нужного эффекта, ее повторяют да час до наркоза.
Особенности наркозных аппаратов и инструментария, применяемых у детей
Из полуоткрытых систем наиболее часто используют систему Эйра или ее модификации. Система состоит из У-образного (у детей до 1 года) или Т-образного коннектора, один конец которого соединяется с эндотрахеальной трубкой, а к другому подводится газонаркотическая смесь. При проведении наркоза со спонтанным дыханием гиперкапнию предупреждают высоким потоком газонаркотической смеси: у новорожденных - 1,5-2 л/мин, у детей до 1 года - 4 л/мин, в 3 года - 7 л/мин, у 9-летних - 10-12 л/мин.
У новорожденных можно применять систему Эйра не только с эндотрахеальной трубкой, но и с маской минимального размера.
При проведении наркоза полуоткрытым способом можно использовать также специальные клапаны, но в этом случае более целесообразно проводить управляемую вентиляцию легких, так как сопротивление клапанов минимально при проведении наркоза с помощью системы Эйра.
Проведение наркоза закрытым способом осуществляют или с помощью маятникообразной системы, или с помощью специальных циркуляционных приставок. При использовании маятникообразной системы у детей до 3 лет применяется малый, у старших детей - средний абсорберы. К работе должны быть подготовлены два одинаковых, хорошо продутых от пылеобразного абсорбера. При нагревании абсорбера его необходимо сменить во избежание ожога дыхательных путей.
Особенностью циркуляционной системы, применяемой у детей, является то, что в ней сведено до минимума мертвое пространство (минимальная лицевая маска, помещение клапанов непосредственно на коннекторе - тройнике) и обеспечивается принудительная вентиляция подмасочного пространства. У детей до 6 лет целесообразно пользоваться маятникообразной системой, а у старших детей - обычной циркуляционной системой при условии, что клапанные коробки полностью исправны, а клапаны сделаны из наиболее легкого материала.
Наркозный инструментарий включает ларингоскоп с клинками для недоношенных (длина 75 мм), детей до 3 лет (длина 100 мм) и старших детей (длина 150 мм). У недоношенных А новорожденных более удобно пользоваться прямым клинком.
У новорожденных, детей до 6 месяцев удобно применять специальные трубки с ограничителями типа Коула. До 7 лет используют гладкие трубки, у старших детей по показаниям могут применяться трубки с манжетками. При выборе трубок перед интубацией подготавливают три размера: трубка, размер которой соответствует возрасту ребенка, и две трубки соседних - большего и меньшего - размеров. При проведении наркоза эндоназальным способом подготавливают гладкую трубку на номер меньше, чем при проведении эндотрахеального наркоза, и на 20% длиннее.
Обязательным инструментом при проведении наркоза у детей является стетоскоп, который фиксируют липким пластырем в области сердечного толчка. Им контролируют сердечную деятельность, особенно во время вводного наркоза. При операциях в грудной клетке желательно использовать пищеводный стетоскоп.
При проведении наркоза у детей до года необходим также термометр, а у недоношенных и новорожденных - оборудование операционного стола подогревом. В послеоперационных палатах кюветы снабжают увлажненным кислородом.
В наркозной комнате и в палатах должны быть игрушки, легко подвергающиеся санитарной обработке.
Вводный наркоз
У детей до 3 месяцев вводный наркоз может осуществляться открытым способом. Крик ребенка, движения руками и ногами ускоряют наступление наркоза. Необходимо принять меры, чтобы наркоз таким способом проводили в отдельной комнате (не беспокоить других детей, которым в этот день предстоит операция). Задержка дыхания во время вводного наркоза на 10-15 секунд диктует прекращение накапывания наркотика до восстановления дыхательный движений. В противном случае может развиться тяжелая гипоксия. Продолжительность вводного периода у детей составляет при этом методе 10-15 минут. Необходимо закрыть глаза ребенка защитной повязкой из тонкой резины и салфетки, чтобы предупредить поражение роговицы.
Вводный аппаратно-масочный наркоз у детей этих групп осуществляют с помощью закиси азота (с кислородом), циклопропана (с кислородом) или смесью циклопропана, кислорода и закиси азота (смесь Шейна-Ашмана), фторотана и закиси азота. Опасности вводного наркоза в этом случае связаны с особенностями применяемых анестетиков.
Вводный наркоз у детей старше б месяцев проводят с помощью внутривенного или прямокишечного наркоза.
Особенности вводного внутривенного наркоза у детей младшего возраста - редкое использование его из-за трудностей венепункции и возможного угнетения дыхания, что затрудняет насыщение главным анестетиком; использование менее концентрированных растворов гексенала и тиопентал-натрия, медленное введение препаратов; прекращение введения препаратов при появлении «плавающих глазных яблок», что свидетельствует о наступлении 2 стадии. Базис-наркоз осуществляют введением в прямую кишку нарколана или раствора барбитуратов, или введением свечей с барбитуратами.
Тиопентал-натрий применяют в 5% растворе из расчета 25 мг на кг веса. Препарат вводят в прямую кишку с помощью катетера. Наркотический сон наступает через несколько минут. В аналогичной дозировке применяют свечи, приготавливаемые из барбитуратов. При использовании гексенала дозировки увеличивают до 40 мг/кг.
Проведение периода поддержания
При наркозе маской необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей воздуховодом и разгибанием головы.
Особенности эндотрахеального наркоза у детей
Введение трубки у детей более трудно, чем у взрослых; трубка относительно больше сужает просвет гортани; опасность отека ее значительно больше, чем у взрослых; интубация через нос часто сопровождается кровотечением, вероятность ларингоспазма при экстубации не менее велика, чем при интубации.
Абсолютно показана интубация у детей при внутригрудных операциях, у детей с непроходимостью кишечника, при внутричерепных операциях и при больших операциях в положении ребенка на животе. Интубация предпочтительна при больших операциях на лице, голове и шее; при операциях в боковом положении, а также на верхней половине живота, при тонзиллэктомиях, производимых под наркозом в сидячем положении, при пневмоэнцефалографии.
Ввиду большой опасности осложнений при интубации трахеи у детей она противопоказана небольших операциях на конечностях, промежности при грыжесечении и аппендэктомиях.
Особенности анестезии для интубации трахеи
Более целесообразно интубировать под анестезией. При использовании мышечных релаксантов техника вводного наркоза не отличается от техники, используемой у взрослых, за исключением двух моментов: использования преимущественно ингаляционного вводного наркоза и больших доз мышечных релаксантов. Дитилин используют для этой цели в дозе 2,5 мг на кг веса ребенка.
Наиболее целесообразно производить интубацию у детей в «улучшенной» позиции. После интубации трубку присоединяют к наркозному, аппарату и фиксируют липким пластырем или бинтом. Нужно Фиксировать трубку, а не коннектор, иначе возможно разъединение трубки и переходника и соскальзывание трубки в трахею.
Экстубацию производят после восстановления спонтанного дыхания очень мягко, чтобы не вызвать ларингоспазма. После экстубации и до пробуждения ребенка вставляют ротовой воздуховод.
Проведение наркоза с использованием мышечных релаксантов и управляемой вентиляции легких
Эта методика является наиболее целесообразной при всех больших операциях и совершенно обязательной при внутригрудных операциях. Выключения спонтанного дыхания у детей также достигают с помощью мышечных релаксантов. Однако применение их должно быть более осторожным, учитывая больший риск, связанный с интубацией трахеи и трудностями определения наркоза при выключенном самостоятельном внешнем дыхании.
Мышечные релаксанты показаны при операциях в грудной полости, верхней половине живота, для интубации трахеи. Они показаны также для вызывания апноэ на непродолжительный срок при бронхографии, ангиографии, репозиции переломов и других аналогичных манипуляциях. Показаниями к применению мышечных релаксантов у детей являются ларингоспазм и судорожный синдром. Тубарин (d-тубокураринхлорид) дает более сильный кураризирующий эффект у детей, чем у взрослых, поэтому его используют в меньших дозах. Дитилин приходится использовать в значительно больших дозах.
В большинстве случаев мышечные релаксанты применяют внутривенно. Дитилин и пиролаксон можно применять внутримышечно (бронхоскопия, репозиция переломов, курирование судорог), особенно у детей раннего возраста, когда плохо развиты вены. Доза мышечных релаксантов при внутримышечном применении должна быть увеличена втрое. Более целесообразно применять мышечные релаксанты при внутримышечном использовании в сочетании с гиалуронидазой (20-40 единиц).
Проведение наркоза с мышечными релаксантами у детей требует непрерывного контроля состояния гемодинамики, которая остается почти единственным критерием качества анестезии.
Искусственную вентиляцию надо продолжать до полного восстановления мышечного тонуса. Поэтому во всех случаях применения антидеполяризующих релаксантов по окончании наркоза вводить прозерин. Расчет производят исходя из дозы взрослого, учитывая «дозис-фактор». Как и у взрослых, прозерин вводят после предварительной инъекции атропина на фоне восстанавливающегося спонтанного дыхания.
Посленаркозный период
Желательно как можно более раннее пробуждение, особенно при невозможности непрерывного сестринского ухода. Ребенка укладывают в теплую постель на бок, предупреждая аспирацию рвотных масс и западение языка,
В первый час каждые 15 минут определяют пульс и давление. Затем эти показатели определяют каждый час в течение 4 часов, потом через 4 часа в течение суток. У детей до года в течение 4 часов каждый час измеряют температуру, затем измерения производят через каждые 4 часа. Это позволяет своевременно диагностировать гипертермию.
После больших операций продолжается возмещение потерь крови и водных потерь медленным внутривенным вливанием крови или 5% глюкозы (8-10 мл в минуту).
Анальгетики применяют в течение первых 4 часов в половинной дозе, затем в течение суток в дозе 0,75 мг на год жизни ребенка. После тяжелых операций и у слабых детей проводят оксигенотерапию. Новорожденных помещают в кувезы с подогревом.
При развитии гипертермии внутримышечно вводят пирамидон из расчета 30-40 мг на год жизни или делают клизму с аспирином - 50 мг у новорожденных и до 500 мг у старших детей. При более выраженной и стойкой гипертермии дополнительно вводят антигистаминные препараты, производят обдувание ребенка холодным воздухом. Применяют пузыри со льдом, вводят .
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЧасто наркоз пугает людей, иногда даже больше, чем операция. Больше всего страшит неизвестность и возможные неприятные ощущения при засыпании и пробуждении. Не настраивают на позитив и многочисленные разговоры о том, что он опасен для здоровья. Особенно становится тревожно, если речь идет о том, что операция будет проводиться ребенку, а у детей вызывает негативные последствия.
Детский наркоз – насколько он безопасен для молодого организма?
Операции под наркозом у детей проводятся по тем же правилам, что и у взрослых, с учетом возрастных особенностей. У детей, из-за анатомо-физиологических особенностей, чаще, чем у взрослых, возникают критические состояния, для выведения из которых требуется реанимация и интенсивная терапия. Однако в современной медицине используются исключительно щадящие средства, способные ввести взрослого и ребенка в искусственно вызванный глубокий сон.
Наркоз для детей – это потеря сознания, вызванная набором специальных препаратов. Он может включать в себя множество манипуляций, направленных на облегчение процесса засыпания, оперативного вмешательства, пробуждения. Среди проводимых мероприятий можно выделить:
- Постановка капельниц.
- Установка системы контроля, возмещения кровопотери.
- Профилактика последствий операции.
Родители должны понимать суть и риск наркоза, особенности видов анестезии и противопоказания к ее применению, обязательно рассказать врачу:
- как проходили беременность и роды;
- какой был вид вскармливания: грудное (как долго) или искусственное;
- чем болел ребенок;
- реакции на прививки;
- нет ли аллергии у него и ближайших родственников.
Все это особенно важно для детей раннего возраста, нужно задавать анестезиологу вопросы, если что-то непонятно, а окончательное принятие решения, какой наркоз или обезболивание проводить — за врачом!
Виды используемых методик обезболивания
В медицинской практике существует несколько видов обезболивания:
- Ингаляционный или аппаратно-масочный — пациент получает дозу обезболивающих препаратов в виде ингаляционной смеси. Применяется при проведении непродолжительных несложных операций.
Его действие и основные стадии смотрите в этом видео:
- Внутримышечный наркоз для детей сегодня практически не используется. Поскольку не может контролировать продолжительность сна. Используемое медикаментозное средство Кетамин является вредным для организма. Оно способно практически на 6 месяцев отключить долговременную память, что сказывается на полноценном развитии.
- Внутривенный – оказывает многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Вентиляция легких производится специальным аппаратом. Применяется для детей наркоз крайне редко исключительно при острой необходимости.
Существуют ли противопоказания?
Наркоз для детей может проводиться всегда, исключением является отказ больного или родственников от процедуры. Однако перед проведением плановой операции важно учитывать все нюансы, особенности:
- Наличие патологий различного характера, способных негативно повлиять на состояние во время сна и восстановление.
- Если пациент недавно переболел ОРВИ или другой вирусной инфекцией, операцию нужно отложить на несколько недель до полного восстановления организма.
- Наличие аллергии на препараты. Врач подробно изучает записи в карте. В случае выяснения о наличии аллергии на лекарственные средства сразу меняет тактику действий.
- Особенности здоровья – высокая температура, насморк.
Перед оперативным вмешательством врач-анестезиолог подробно изучает карту больного, отмечая все моменты, которые могут повлиять на методику проведения обезболивания. Кроме того, проводится беседа с родителями, в которой выясняются важные моменты.
Как правильно подготовить ребенка к анестезии?
По современным понятиям любые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, диагностические исследования у детей (особенно младшего возраста) должны проводиться под наркозом или седацией! Дети младшего возраста просто не знают, что им предстоит, и никакой премедикации не нужно.
Независимо от того, под каким видом анестезии запланирована операция, пациента предварительно подготавливают к хирургическому вмешательству.
Группы детей по возрасту: новорожденные, до 6 месяцев, 6-12 месяцев, 1-3 года, 4-6 лет,
7-9 лет, 10-12 лет, старше 12 лет.
В подготовке ребенка к операции самое активное участие принимает анестезиолог. При плановых операциях всю подготовку можно разделить на общелечебную и преднаркозную: психологическую и фармакологическую премедикацию. Важен акушерский анамнез: как проходили беременность и роды (в срок или нет), антропометрические данные ребенка – соответствие массы тела и роста его возрасту, психомоторное развитие, видимые нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции.
Психологическая подготовка: госпитализация для ребенка – тяжелое моральное испытание, его пугает разлука с матерью, люди в белых халатах, окружающая обстановка, и прочее. Анестезиолог, лечащий врач и палатная медсестра помогают и объясняют маме как себя вести.
Врачи рекомендуют не всегда говорить малышу о том, что предстоит . Исключением являются случаи, когда недуг мешает ему, и он хочет от него избавиться. Однако если дети достаточно взрослые нужно объяснить, что будет проводиться специальный детский , в результате которого они уснут и проснутся тогда, когда все уже будет сделано и от прошлого недуга не останется ни следа.
Желательно, чтобы малыш был спокоен и не испытывал страха. Нужно обеспечить отдых как эмоциональный, так и физический. Главное о чем нужно помнить родителям — малыш должен проснуться после анестезии и увидеть самых дорогих и близких ему людей.
Еще раз о самом главном в этом видео:
Общий наркоз: последствия для организма ребенка
Многое зависит от профессионализма анестезиолога, поскольку именно он подбирает необходимую дозировку, используемых при наркозе лекарственных средств. Результатом работы хорошего специалиста является пребывание ребенка в бессознательном состоянии в течение периода, необходимого для хирургического вмешательства, и благоприятного выхода из этого состояния после операции.
Кране редко случается непереносимость препаратов или их компонентов. Предугадать такую реацию возможно только в том случае, если она была у кровных родственников пациента. Сейчас мы перечислим последствия, которые могут возникнуть в результате непереносимости препаратов, но заметим ещё раз, что это крайне редкий случай (всего 1-2% вероятности) :
- анафилактический шок;
- злокачественная гиперемия. Резкое повышение температуры до 42-43 градусов.
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- дыхательная недостаточность;
- аспирация. Выброс содержимого желудка в дыхательные пути.
Некоторые исследования также полагают, что наркоз может повредить нейроны головного мозга ребенка, что приводит к когнитивным расстройствам. При этом нарушаются процессы памяти: появляется рассеянность, невнимательность, ухудшения в обучении и умственном развитии на протяжении какого-то периода после операции. Таким процессам противостоит целый ряд факторов:
- вероятность подобных последствий выше всего при внутресышечнов введении наркоза с применением Кетамина. Сейчас подобный метод и препарат практически не применяются для детей.
- большему риску подвержены дети до двух лет. Поэтому операции под наркозом по возможности переносят на период после 2-х лет.
- окончательно не доказана обоснованность выводов, которые сделали только некоторые исследования.
- данные симптомы проходят довольно быстро, а операции делаются в связи с реальными проблемами со здоровьем ребёнка. Получается, что необходимость в наркозе превышает возможные временные последствия от него.
Родители должны понимать, что за состоянием их малыша на протяжении всей операции и в течение 2-х часов после нее следит современная медицинская техника и персонал. Даже если возникнут какие-то последствия - ему вовремя окажут необходимую помощь.
Наркоз - это союзник, который помогает ребенку избавиться от проблем со здоровьем безболезненным способом. Поэтому родителям не стоит излишне волноваться.
В современной медицине обезболивание – это щадящие тактические средства, использование которых во время операции – необходимость.
Если у Вас остались вопросы — будем рады ответить на них. Здоровья Вашим деткам!
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Вопросы по теме
Татьяна 16.10.2018 09:43
Добрый день. 1 октября мы делали операцию по удалению аденоидов под общим наркозом. Первое время дочь (4 года) жаловалась на головные боли. Дней через 12-14 периодически начала жаловаться на то что не может открыть глаза. Я думала что возможно попало испарение уксуса, или запах лука (жалобы на кухне). Затем это повторялось чаще, после пробуждения. То открывает хорошо, то глаза не могли терпеть быть открытыми. Причем это не только на солнце но и в тени. Сегодня она так и не смогла открыть полностью глазки. С трудом моргает или закрыты глаза вовсе. Может ли это быть последствием наркоза? И что можно сделать?
Валентина 17.09.2018 20:37
Добрый вечер! Сыну 4 года и 9 месяцев, поломал руку, перелом двух костей, одна кость со смещением. В день перелома11.09 сделали общий наркоз, одну кость удалось выпрямить, вторая осталась переломлена со смещением. Спустя неделю 19.09 повторное управление под общим наркозом. Помогите советом, пожалуйста, это сильно опасно? Какие последствия?
Ольга 27.08.2018 18:33
Добрый день. У ребенка первая операция была в марте, повторная в начале августа. И в том и в другом случае использовался общий наркоз. После первой операции появилась прибавка в весе, незначительная, но вес мы снизить не можем. Мог ли наркоз повлиять на обмен веществ?
Евгения 25.08.2018 00:09
Здравствуйте, Доктор! После операции по удалению аденоидов мой внук (3 года и 4 месяца) стак не просто плаксивым и нервным, но у него возникли странные психозы: например, требует снова пройти от дома до остановки и вернуться назад только потому, что мать не дала ему руку, или выьла из дома первой, а не выпустила его. Или вдруг требует среди ночи накормить огуцом младшую сестренку и плачет громко, истерично, пока не добьется своего.... Мы в растерянности. Не знаем, что делать. Думаои, что у него просто капризы, но оказывается, общий наркоз очень плохо влияет на детскую психику. Что нам теперь делать? Как его лечить? Помогите, пожалуйста!!! С уважением, Евгения Грош
Владислав 07.06.2018 12:26
Здравствуйте. Мама перенесла со мной очень "стремительные" роды, моя голова была наполовину синей. В шестилетнем возрасте, а это 1994 год у меня на удивление мамы и врачей вышел геморрой острой стадии. В больнице мне сделали три операции под общим наркозом, через год ещё две операции, так же под общим. В 12 лет травма колена и опять общий наркоз. Сейчас мне 29 лет. Примерно с 7 летнего возраста и до 20 лет я постоянно страдал от головных болей и низкого давления. Сейчас голова болит очень редко но я понимаю что слабость, сонливость это мои враги на всю жизнь. Так же на регулярных медосмотрах от работы каждый год я вижу диагноз "брадикардия". Является ли мое состояние бесконечной слабости последствием 6 общих наркозов в детстве?
Александр 28.05.2018 11:05
Здравствуйте, ребенку 10 лет. При падении с высоты ударился головой и получил среднее (или тяжелое, - не знаю точно) сотрясение мозга. (была кратковременная потеря сознания около 30-60 сек.), потеря памяти (не помнит что было непосредственно перед падением и само падение), также сломал предплечье (обе лучевые косточки). В травматологии сразу наложили гипс, но при повторном рентгене через 1 день выяснили что смещение сохраняется. Врачи говорят надо делать общий наркоз и совмещать кость. Вопрос: Не опасен ли наркоз на третьи сутки после сотрясения и так ли необходим общий наркоз 10-ти (почти 11-ти летнему) ребенку? Может можно было обойтись местным (ведь он не совсем уж маленький и способен посидеть спокойно)? Заранее спасибо за ответ!
Инна 19.04.2018 17:10
Здравствуйте. Уважаемый доктор, подскажите, пожалуйста -- сыну (7 полных лет) в феврале сделали операцию по удалению аппендицита (с перитонитом). Предстоит сейчас операция по удалению двух грыж (пупочной и белой линии живота). Насколько опасно делать общий наркоз через такой короткий промежуток времени? СПАСИБО!
Гузель 06.04.2018 13:41
Добрый день, доктор. Ребенку 2 месяца, нас направили на МРТ (диагноз парез III черепно-мозговых нервов слева, частичный птоз верхнего века слева, офтальмоплегия), но приболели, у ребенка сопли. Сразу после выздоровления можно пройти МРТ или нужно подождать какое то время? и еще вопрос: предстоит общий наркоз. Насколько это опасно для ребенка?
Елена 31.03.2018 20:54
Здравствуйте доктор ребёнку 12 лет надо удалять папилому на небной дужке, врачи настаивают на общем наркозе. Какие сейчас современные препараты используются. О чем разговаривать с анастезиологом?
Анастасия 27.03.2018 21:28
Здравствуйте. Проконсультируйте пожалуйста, какие последствия могут быть после наркоза, стоит ли сейчас делать операцию, или лучше подождать до 2х лет? Ситуация: ребеночку 4 мес, у нас полидактилия, 6-ой пальчик (на большом 2 шт). В каком возрасте лучше делать операцию, ведь сейчас (большой) пальчик растет, и становится не ровным из за второго..?
Наталья 27.03.2018 07:38
Здравствуйте. Завтра предстоит лечение и удаление зубов под масочным наркозом моему сыну 6 лет. Анестезиолог сказал, что в течение 21 дня не должно быть ни соплинки. с чем это связано? Я понимаю не должно быть перенесено ОРВИ, а сопельки, если они на сухость в помещении по утрам?
Лилия 02.03.2018 14:50
здравствуйте доктор! ребёнку 5 лет, в понедельник 5 марта ложится на плановую операцию по удалению невуса на бедре. ребёнок родился недоношенным на сроке 33-34 неделе, конечно была гипоксия и небольшой отёк мозга, находился на ИВЛ. до года был выявлен гидроцефальный синдром, который пролечили диакарбом. в 1 г и 4 мес получили ЗЧМТ, лежали в стационаре, после этого была под вопросом эпилепсия (абсансы), но врачи сами не знают есть или нет, кто говорит что есть, кто нет. сейчас по моим наблюдениям всё спокойно. на данный момент есть малая аномалия развития сердца. перед операцией как положено сделали общ анализ крови, все показатели в норме, но понижены NEU 34,2 % при норме 40.0-75.0, повышены LYM 41.6% при норме 2.01-40.0, повышены MON 9.6% при норме 3.0-7.0, повышены EO 13.1% ! при норме 0.0-5.0 . Скажите пожалуйста: 1 можно ли в нашем случае проводить общий наркоз? 2 делают ли ЭКГ и аллергические пробы на наркоз перед операцией? 3 какой наркоз применяют повсеместно при удалении невусов?
Наталья 16.01.2018 00:25
Здравствуйте доктор. Подскажите пожалуйста как подготовить ребенка 1,9 к операции?.есть аллергия не определённая на что именно,но сейчас бывает реже. Операция предстоит через два месяца.,ещё присутствует грудное вскармливание во основном ночью вопрос стоит так: отучить ребенка сейчас от груди или после операции, будет ли титя в помощь или во вред при операции? Спасибо заранее за ответ.
Виктория 12.12.2017 13:50
Здравствуйте. Сыну (3,5 года) назначена плановая операция по удалению пупочной грыжи и грыжи белой линии живота. Осталось 10 дней. У ребенка вот уже около трех недель не проходит сыпь (проявление аллергии), время от времени жаловался на боль в животе (сейчас вроде бы нет). Причина аллергии не установлена. Можно ли делать операцию или разумнее сначала пройти обследование у гастроэнтеролога, выявить причину операции? Если можно, то сколько должно пройти времени после того, как сыпь пропадет? Спасибо!
Марина 28.11.2017 22:48
Здравствуйте! Нам назначена плановая операция на небе (расщелина твёрдого, мягкого неба) через 6 дней, на другом конце страны. Очередь свою ждали долго- 6 месяцев, прошли все обследования- всё хорошо. Но ребёнок подцепил вирус: Сопли жидкие и покашливает. Подскажите, является ли это противопоказанием к операции? Или возможно пару дней подавать антибиотики и ехать на операцию? Можно ли с соплями делать операцию/анестезию,если не успеем вылечить? И какие могут быть последствия? Спасибо за ответ!
АННА 16.11.2017 08:25
Здравствуйте,ребенку 2г назначили операцию(общий наркоз),через 10 дней операция но мы простыли,выписали нам антибиотик цефалексин.есть ли после его применения противопоказания к общему наркозу?ничего страшного не будет если мы его пропьем и на операцию ляжем
Юлия 13.11.2017 20:01
Многоуважаемый доктор, прошу Вас подскажите. Лечение 2 передних зубов сыну возраст 1, 10 месяцев, после удара на десне образовался флюс. Варианты лечения возможны как с приминением наркоза так и без. Проводить под наркозом внутривенном дабы не травмировать психику ребенка, либо лечить не смотря на страх - но воздерживаясь от наркоза? Верно ли не в столь критической ситуации прибегать к наркозу? Благодарю заранее!
Ольга 09.11.2017 11:20
Здравствуйте,ребенку 2,2 года,в 1.3 г была сделана операция по удалению пахово-мошоночной грыжи,в 1.5 г был рецедив(оперировалили в 1.9г)сейчас опять рецедив,опять будет операция под общим наркозом,какие могут быть последствия от общего наркоза так часто?
Фагана 03.11.2017 02:54
Здравствуйте, моему сыну 2 месяца, хотим сделать обрезание, наверняка будут под анестезией делать, скажите пожалуйста стоит ли в таком возрасте подвергать организм маленького ребенка наркозу, или если нет необходимости подождать что бы подрос?
Антонина 01.11.2017 22:14
Здравствуйте. Дочери ровно 2 года. Обнаружили паховую грыжу справа. Предстоит операция. Мы не можем определиться между лапароскопией и полостным методом. Хирург сказал, что в первом случае наркоз будет длиться 30-40 минут, а во втором 10 минут. Скажите, настолько ли вредна разница в 20-30 минут под наркозом, как утверждает врач? Первый метод более щадящий, а так же послеоперационный период проходит легче, мы видим лишь плюсы. Ребёнок капризный и очень подвижный, поэтому и не хотим полостную. Выбрать именно лапароскопию мешает только эта разница во времени под наркозом. Спасибо.
Юлия Прохорова 19.10.2017 16:53
Здравствуйте, у нас в 2 месяца подтверждена паховая грыжа,сейчас дочке 6 месяцев.Нам советуют подождать с операцией до года,но ждать и мучаться нет сил,ребёнок пытается ползти и грыжа выпячивается.нам,родителям,страшно что ущемление может быть в любой момент. Анализы у ребёнка хорошие(кровь и моча),она подвижна и развивается вовремя,родилась на 39 недели с гипоксией,по апгар 7-8 баллов,диагноз перинатальное поражение ЦНС гипоксически-иншемического генеза,ПВК справа 1-2 ст,псевдокиста левого сосудистого сплетения.реакция на прививку от пневмокока-тем-ра 38°с. Возможна ли операция с такими диагнозами в 6 месяцев?какие анализы сдать.если да,то какой наркоз и какие вытекающие последствия могут грозить?Большое спасибо за ответ.
Евгения 17.10.2017 18:57
Здравствуйте! Мальчику в 2,9 вырезали фурункул, т.е. был наркоз общий. Сейчас обнаружила, что у нас паховомошоночная грыжа-её ни с чем не спутаешь. Думаю без хирургического вмешательства не обойдемся. Скажите доктор, на сколько вреден будет наркоз, если промежуток между операциями будет всего 2-3 месяца? И какие последствия могут быть после такой операции. Заранее спасибо за ответ.
Ольга 13.08.2017 15:44
Ребенку 2.6 года.Сделана ларингоскопия и криодекструкция мягких тканей.Наркоз масочный, через 20 минут ребенок проснулся.Через 8 дней хотят сделать еще раз ларингоскопию под наркозом.Так часто разве можно?
Ольга 09.08.2017 15:46
Ребёнку 1,10месяцев.предстоит операция под общим наркозом. Диагноз стенозирующий лигаментит 1п.левой кисти. Вопрос:какой наркоз делают детям в таком возрасте и есть ли смысл подождать до 2ух лет
Яна 07.08.2017 00:07
У дочери (4,5 года)аденоиды 3 степени и гипертрофированные миндалины. Дыхание затруднено, ЛОР рекомендует удалить. НО, т.к. дочь стоит на учёте у невролога (абсансы), то в больнице запросили заключение от невролога, что можно делать общий наркоз. Невролог не даёт заключения без обследования в больнице, где нужно делать МРТ под наркозом. И получается замкнутый круг. Можно ли делать МРТ под наркозом при аденоидах?
Марина 05.08.2017 20:03
Здравствуйте! Моему ребенку 5 лет, ломала 2 кости руки со смещением, под наркозом внутривенно пытались вправить, не получилось. Под общим наркозом вставили спицы, через 1,5 месяца удалили спицы под наркозом. Через полгода опять перелом руки со сиещением, вправляли по наркозом, через 2 недели на снимке - смещение, ортопед предлагает опять по наркозом вправлять кость. Не опасен ли для организма такое частое введения наркоза 5 раз за полгода, какие последствия?
Любовь 13.07.2017 11:48
Здравствуйте, доктор! Моему внуку два дня назад удалили папиллому со щеки. Делали под наркозом-маской, вся процедура заняла минут 20, быстро и легко пришел в себя. Ранка крошечная. Должны были выписать завтра, но дочь написала отказ и забрала его сегодня, т.к. пациентов много, каждый день их переводили из палаты в палату. У него поднялась температура, два раза была рвота. Не является ли это последствием наркоза. В семье у нас ни у кого аллергии и непереносимости лекарств не было.
Наталья 05.07.2017 19:00
Добрый день! Сыну 1,2. Месяц назад на спине ближе к правой лопатке обнаружила шишку (не твёрдую, безболезненную, не растёт). Врачи сказали, что это либо липома, либо другая опухоль. Сказали ложиться на операцию. Что только после операции они скажут, что это. Пугают злокачественной опухолью. Можно ли как-то до операции определить какие это клетки? Ребёнку всего год, меня пугает наркоз дважды. Перед операцией КТ под наркозом и на операции снова наркоз. Есть ли вероятность, что рассосётся образование? Появилось резко сразу размером 2*3 см.
Екатерина 22.06.2017 00:51
Здравствуйте доктор! Сыну 10 лет. На следующей неделе предстоит плановая операция по удалению пахово-мошоночной грыжи. Какой наркоз лучше и безопаснее в этом возрасте? Безопасен ли наркоз, если ЭКГ показала следующее: синусовая аритмия ЧСС 68-89 уд/мин; вертикальное направление ЭОС; неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Можно ли вообще применять общий наркоз при такой ЭКГ? У нас в городе к сожалению нет детского кардиолога. Заранее большое спасибо за ответ!
Евгения 14.06.2017 12:21
Здравствуйте. Девочке 6 лет назначили подрезание уздечек: под языком и верхней губой. Предлагают общий или местный наркоз. Советуют общий, чтобы ребёнок не боялся. Но оправдан ли общий наркоз при столь незначительной операции, которая займёт не больше 10 минут?
Наталья 24.05.2017 13:45
Здравствуйте. Моему ребёнку 2,5 месяца. Предстоит цистоскопия под наркозом. Неделю назад появился насморк, капали аквамарис, физ.раствор, сопли так и не прошли за неделю. Когда сосет носом дышит нормально, а так "подхрюкивает". Операция плановая. Стоит ли ложиться для операции или лучше подождать?
Екатерина 11.05.2017 09:48
Здравствуйте! В ближайший Понедельник предстоит операция с наркозом у ребёнка девяти месяцев. Диагноз - гипоспадия. Последние несколько дней у ребёнка насморк. Промывание и закапывания Носа ситуацию улучшили не значительно. Можно ли давать наркоз при насморке или лучше отложить операцию?
Кристина 09.05.2017 08:07
Здравствуйте, уважаемый доктор. У меня такой вопрос. Ребенку 1.7 предстоит операция по поводу краниостеноза. Я оооочень переживаю по поводу длительного наркоза. Так как мы родились в 30недель и при рождении была диагноз ППЦНС гипоксически-ишемического генеза. С рождения и по сей день ребенка лечились,дабы не было отставания в психомоторном развитии. А сейчас предстоит такой первый длительный наркоз. Подскажите,как действовать потом,чтобы не отразился наркоз на психомоторном и речевом развитии,не началась задержка или вообще перестал говорить?
Виктория 08.05.2017 00:41
Здравствуйте, доктор! Очень нужно Ваше мнение! Моему ребенку 5 лет, ставят аденоиды 2-3 степени. Спит с открытым ртом, не храпит, рот в течении дня тоже периодически открыт, каждый месяц простудные заболевания. Предлагают операцию, но об особенностях ребенка не расспросили. У нас малые аномалии сердца, функционирующее овальное окно 2мм. , кардиограмма в норме, мы наблюдаемся у невропатолога (направил на энцефалограмму), при родах были осложнения асфиксия, постоянно синюшный цвет переносицы и носогубного треугольника,также аллергия на стиральный порошок и некоторые виды лекарств. Около двух месяцев назад был отит. Проверяли аденоиды через две недели после простуды. Предлагают кетамин внутривенно на пять-десять минут. Возможно ли применение наркоза моему ребенку с такими показаниями, потому как на местную анастезию я не соглашаюсь, или нам лучше сделать энцефалограмму сперва? Или вовсе нужно отказаться и переждать?
Анна 20.04.2017 12:39
Здравствуйте!Моей дочери 4 года,ей надо сделать СКТ носа и пазух,но она отказывается лежать!какие анализы нужно сдать для анастезии?
Екатерина 20.04.2017 10:20
Здравствуйте,ребёнку год и 5 месяцев.Нам поставили атаксию.Я хочу сделать мрт головного мозга,что бы чётко понимать всю картину какая эта атаксия,что бы назначили правильное лечение.Но невролог и остеопат отговаривают,что наркоз это очень опасно.Как считаете есть риск проведения мрт под наркозом при атаксии?
Анастасия 05.04.2017 19:39
Уважаемый доктор, сыну 1,5 года, полтора месяца назад обнаружена паховая грыжа, хирург записал на плановую операцию по её удалению, пугает общий наркоз, врач говорит опаснее не делать операцию. На сколько опасен наркоз, какой метод анестезии безопаснее, нужно ли какие то восстановительные препараты после наркоза? Заранее спасибо!
Елена 27.03.2017 00:31
Здравствуйте. Моему сыну 2 года и 4 мес. Сзади в верхней части бедра обнаружили новообразование. По заключению УЗИ миома, размеры 40 мм на 20 мм. Никак не беспокоит, не болит. Врач узист советует не оперировать, так как утверждает, что это доброкачественное образование, врач хирург - оперировать... Что скажите Вы? Очень боюсь операции, особенно наркоза, боюсь каких-либо осложнений...бывает всякое... Какой наркоз приемлим в нашем случае? За ранее благодарна!
Светлана 25.03.2017 12:40
Здравствуйте, доктор. Дочери 10 месяцев. 21 марта во вторник ребенку проведена операция по удалению гемангиомы (кожно-подкожная, диаметр 5 см) на спине. Индубировали, поскольку операция проводилась в позе на боку. В среду с утра после перевязки лечащий врач сказал, что пока выписывать не будет, поскольку у малышей могут быть отдаленные реакции на наркоз, а также на ране сохранился отек. В среду в 6 часов вечера у ребенка началась рвота, сохранившаяся после укола церукала, к ночи поднялась температура выше 39, сбивали анальгином с димедролом, сбилась только до 38, к утру стала повышаться. В четверг рвоты не было. Поноса не было, был жидкий стул один-два раза в день. Скажите, пожалуйста, действительно ли возможна такая реакция спустя сутки после операции? Ребенка с разрешения врачей я кормила обычным рационом, то есть, каши, овощные, мясные и фруктовые пюре, правда консервированные, промышленного производства. Дома докармливала сцеженным грудным молоком, но в больнице сцеживаться не было возможности, докармливала смесью нан1. До операции мы в течение 8 месяцев лечили дисбактериоз (клебсиелла, стафилакок золотистый). Анализ перед операцией был в норме (клебсиелла в пределах нормы, стафилокок не обнаружен). Встречались ли в вашей практике такие случаи? Или же это кишечная инфекция, или некачественное пюре, или зубы (вырос только 1, второй набух), или реакция на лекарства, или всё вместе совпало и усугубилось операцией? Сейчас у ребенка рвоты и температуры нет, три дня ставили капельницы с глюкозой и раствором Рингера, также вчера сделали цефтреаксон внутривенно отднократно. С водой даю Аципол. Есть сама начала вчера вечером - овсянку на воде и в малом количестве грудное молоко. С утра был жидкий стул однократно.
Александра 21.03.2017 12:51
Здравствуй, в январе 2017г была операция с общим наркозом сыну (6 лет) в мае назначили ещё 1 операцию с общим наркозом по другому диагнозу, не мал ли промежуток между наркозами и как минимизировать последствия осложнения.
Анжела 15.03.2017 16:55
Здравствуйте,у моей 9 летней дочке на стопе под пальцем уплотнение, гранулема под вопросом,собираемся вырезать.Врач хочет делать общий наркоз, а я сомневаюсь в его необходимости,не уже ли нельзя сделать местный наркоз?
Наталья 09.03.2017 04:47
Здраствуйте. Моему ребенку делали ангиографию с эмболизацией.была гемангиома на щеке.после этого сутки лежала в реанимации.потом отдали мне.целый день ела и спала.состояние было вялое.сейчас третий день после процедуры.очень капризная.не такая активная.что мне не понравилось так это плач без причины сильный,изгибается и глаза вверх закатывает.правда за день такое было два раза.нам 5 месяцев,колят антибиотики.завтра обход.но хотелось бы прочитать и ваш ответ.думаю без неврапотолога нам не обойтись.
Ирина 03.03.2017 12:50
Добрый день! Три дня назад ребенку лечили зубы под общим наркозом (внутримышечно). Таким образом лечим уже третий раз. Зубки разрушались стремительно. Лечили сразу по 8 зубов, объемы разрушения были большими. Ребенок не давался врачам не под каким предлогом поэтому и применяли наркоз. В этот раз было два удаления и две пломбировки. Зубики, которые удалялись, практически отсутствовали поэтому опять-таки наркоз. Уже две ночи ребенок просыпается и кричит, непродолжительное время, но очень эмоционально. В течение дня тоже излишне возбудим и тревожен. Подскажите, пожалуйста, следует ли нам обращаться с этой проблемой к врачам или это последствия стресса и со временем ситуация нормализуется. Заранее благодарю
Надежда 03.03.2017 06:05
Здравствуйте! Ребенку 6 лет.,диагноз Экдодермальная агидроктическая дисплазия, т.е. сухость всех слизистых,нарушена терморегуляция тела. Хотим сделать отопластику под общим наркозом,скажите пожалуйста, можно ли общий наркоз?
27.02.2017 14:27
Сергей, в руках опытного детского анестезиолога всё пройдет хорошо. Обследовать ребенка нужно, наркоз не окажет существенного побочного действия.
Кирилл 22.02.2017 10:37
Здравствуйте!Ребенку 1 год и 10 мес.У неё косоглазие,врач говорит надо делать операцию под общим наркозом,либо сейчас, либо в 4 года 6 мес.Вот незнаем как поступить,согласиться сейчас или подождать до 4 лет???И в каком возрасте делать безопаснее для здоровья ребёнка???
Татьяна 19.02.2017 00:04
Здравствуйте! Ребенку 4 года, резидуальная энцефалопатия с задержкой психоречевого развития. Хотим лечить и удалить зубы под общим кетаминовым наркозом. Есть также аллергия в форме высыпаний на некоторые препараты. Сказали, что возможно зубы будут лечить в 2 этапа с интервалом в неделю, т.е. наркоз будет 2 раза. Можно ли делать такой наркоз аллергику? Окажет ли влияние наркоз на развитие ребенка, которое и так отстает? Спасибо.
Зебо 12.02.2017 15:09
Здравствуйте.ребенку 5месяцев назначена операция под наркозом.будут руку оперировать у него рожденная перетяжка левого предплечья.а лейкоциты у него 12,9.чем это опасно?
Ангелина 27.01.2017 09:41
Уважаемый доктор,здравствуйте. Дочке 16 лет, предстоит лор-операция. Анестезиолог предлагает выбрать наркоз, говорит, что есть хороший платный и бесплатный. Кроме этого еще предлагают хороший платный укол (3000-5000руб) после наркоза, чтобы ребёнок "легче" пришёл в себя. Очень сомневаюсь существует ли что-то подобное в медицине. Помогите, пожалуйста, разобраться.
Ульяна 24.01.2017 23:53
Сергей Евгеньевич, как вы считаете если у ребёнка(5 лет) аллергический ринит, проявляющийся заложенность носа в ночное время с одной стороны, сезонный ринит, может быть опасно или запретом на проведение операции под наркозом? Спасибо заранее.
Компоненты внутривенной анестезии
Использование для общей анестезии в педиатрической анестезиологии неингаляционных средств стало возможным в последние два десятилетия в связи с появлением новой генерации внутривенных анестетиков и анальгетиков. Они используются как для индукции, так и для поддержания анестезии.
Эти средства должны обладать следующими качествами: 1) быстрота наступления эффекта (в течение минут или даже менее); 2) легкость введения (т.е. низкая вязкость) и безболезненность инъекции; 3) минимальная кардиореспираторная депрессия; 4) отсутствие побочных явлений в виде появления спонтанных движений и др. Для периода поддержания современными средствами внутривенной анестезии очень важными условиями являются возможность использования в режиме титрования, быстрое и полное восстановление пациента после анестезии. Именно эти качества позволяют внутривенной анестезии по своей управляемости приблизиться к ингаляционной.
Используются эти средства как в комбинации с ингаляционными, так и без них - последний способ получил название тотачыюП внутривенной анестезии (ТВА). Именно при этом способе анестезии удается полностью избежать отрицательного анестетиков на персонал операционной.
Гипнотики реализуют выключение сознания пациента; механизм этого эффекта у большинства гипнотиков еще до конца не выяснен. Все эти препараты хорошо растворяются в липидах и поэтому быстро проникают через гемато-энцефалический барьер. На сегодняшний день в педиатрической анестезиологии используются барбитураты, кетамин, бензодиазепины и пропофол. Все эти средства оказывают влияние на дыхание, внутричерепное давление и гемодинамику.
Барбитураты используются для общей анестезии очень давно (еще шекспировская Джульетта находилась под наркозом, вызванном вероналом). Наиболее используемыми в нашей стране для обшей анестезии барбитуратами являются тиопентал натрия и гексенал, которые большей частью применяются для индукции у взрослых пациентов, а у детей достаточно редко.
Тиопентал натрия у детей используется в основном для индукции в/в в дозе 5-6 мг/кг, в возрасте до года 5-8 мг/кг, у новорожденных 3-4 мг/кг. Потеря сознания наступает через 20-30 сек и продолжается 3-5 мин. Если требуются поддерживающие дозы, они составляют 0,5-2 мг/кг. У детей используют 1 и 2% раствор. Как и большинство других гипнотиков, тиопентал натрия не обладает анальгетическими свойствами, хотя и снижает порог болевой чувствительности.
Фармакокинетика. Тиопентал характеризуется быстрым распределением и медленным выведением. Хорошо растворим в липидах. полностью метаболизируется в печени со скоростью около 20% введенной дозы в час. Важно отметить, что у детей тиопентал метаболизируется в 2 раза быстрее, чем у взрослых. Пик концентрации наступает после одного оборота крови. Период быстрого распределения (Т1/2альфа) длится всего 2-4 мин, а период медленного распределения (T1/2бета) составляет 40-60 мин. Фаза быстрого распределения характеризует уравновешивание центрального сектора, обладающего богатой васкуляризацией с более медленно уравновешиваемым сектором (мышцы). В этой фазе наступает пробуждение после одной дозы. Фаза медленного распределения длится 2-4 ч вплоть до наступления терминальной элиминации.
Период полувыведения - 10-124 (для доз не более 2 г у взрослых). Клиренс полностью зависит от метаболизма в печени и колеблется от 1,6 до 4,3 мл/кг/мин. С мочой в неизменном виде выделяется очень небольшое количество. В результате метаболизма образуются неактивный метаболит (углекислый тиопентал) и очень небольшое количество этаминала. При однократном введении прекращение наркотического эффекта связано главным образом с его перераспределением из мозга в мышцы и жир, а не с метаболической трансформацией. Интенсивное распределение связано с его высокой жирорастворимостью. так что объем распределения составляет 1,3-3,3 л/кг. Обладает умеренной способностью связывания с белками, особенно альбуминами (свободная фракция составляет 15-25%). Увеличение свободной фракции при снижении уровня альбуминов акцентирует гго наркотический и гемодинамические эффекты, хотя, с другой стороны, при этом усиливается его перераспределение из мозга в другие ткани и укорачивается анестезия.
Побочные эффекты. Препарат токсичен при подкожном или внутриартериальном введении. Обладает гистамин-эффектом. Вызывает депрессию дыхания, причем у детей легко возникает апноэ. Обладает слабым вазодилятирующим эффектом и вызывает депрессию миокарда. Активирует вагусную реакцию. Отрицательные гемодинамические эффекты особенно выражены и. следовательно, опасны у детей с гиповолемией. Тиопентал повышает рефлексы с глотки, может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм. У некоторых больных имеется толерантность к тиопенталу. причем у детей она бывает реже, чем у взрослых.
Премедикацня промедолом у детей позволяет приблизительно на 1/3 уменьшить индукционную дозу.
Гексенал по своим свойствам мало отличается от тиопентала. Препарат легко растворим в воде, причем хранить такой раствор можно не более часа. У детей его вводят внутривенно в виде 1% раствора (у взрослых 2-5%) в дозах, аналогичных тиопенталу.
Период полувыведения гексенала около 5 ч, кли-ренс 3,5 мл/кг/мин, объем распределения - 1-1,25 л/кг.
Влияние на дыхание и гемодинамику гексенала аналогично тиопенталу, хотя вагусное действие меньше выражена. Также реже фиксируются и случаи ларннго- и бронхоспазма, поэтому его чаще используют для индукции.
Keтамин (Кеталар, Калипсол, Кетмин) - дериват фенциклидина. Обладает наркотическими и анальгетическими свойствами. При его введении сохраняются гортанный, глоточный и кашлевой рефлексы. У детей используется широко как для индукции, так и для поддержания анестезии. Очень удобен для индукции в виде внутримышечных инъекций: для детей до года дозы равны 10-13 мг/кг, до б лет - 8-10 мг/кг, более старших - 6-8 мг/кг. После в/м введения эффект наступает через 4-5 мин и длится 15-20 мин. Дозы для в/в введения составляют 2 мг/кг; эффект развивается в течение 30-40 сек и длится около 5 мин. Для поддержания анестезии используется в основном в виде постоянной инфузии со скоростью 0,5-3,0 мг/кг/час. Введение кетамина сопровождается стимуляцией ге-модинамики - повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений на 20-30%; кетамин обладает бронходилятирующим эффектом, что главным образом связано с его бета-адренергической активностью.
Фармакокинетика. Кетамин почти полностью метаболизируется в организме, так что очень небольшое его количество (2%) выделяется с мочой в неизменном виде. Обладает высокой растворимостью в жирах. превышая этот показатель у тиопентала в 5-10 раз, что обеспечивает его быстрое проникновение в ЦНС. Этому способствует стимуляция кровообращения. Удаление из мозга происходит быстро. Основной причиной прекращения центрального действия является быстрое перераспределение из мозга в другие ткани. Объем распределения 3 л/кг. После внутривенного введения быстро распределяется по тканям и концентрация его в плазме быстро падает (Т1/2альфа составляет 10-15 мин). В дальнейшем концентрация падает медленно (T1/2бета = 150-170 минут) и зависит от его метаболизма. Клиренс кетамина составляет 18 мл/кг/мин.
Побочные эффекты. Редко, особенно при быстром болюсном введении, может вызвать респираторную депрессию. Введение кетамина может сопровождаться спонтанными движениями. Мышечный тонус при введении кетамина не снижается, а наоборот может увеличиться. Кетамин увеличивает внутричерепное давление и внутримозговой кровоток, и в связи с этим - скорость церебрального метаболизма. Увеличивает внутриглазное давление. Введение препарата у более старших детей сопровождается неприятными сновидениями и галлюцинациями, которые могут быть уменьшены с помощью совместного введения бензодиазепинов или введением пирацетама. Приблизительно у трети детей в послеоперационный период наблюдается рвота.
Показания для использования кетамина в педиатрической анестезиологии достаточно широки. Как монопрепарат он может использоваться при проведении болезненных манипуляций, катетеризации центральной вены и перевязках, малых хирургических вмешательствах. Как компонент анестезии показан при индукции и при поддержании вместе с другими средствами.
Противопоказаниями для введения кетамина являются патология ЦНС, связанная с внутричерепной гипертензией. артериальная гипертензия. эпилепсия, психические заболевания, гиперфункция щитовидной железы.
Оксибутират натрия (ГОМК) - натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты. Является оксикарбоно-вой кислотой жирного ряда. Обладает анальгетическим и гипнотическим эффектом, элементами ноо-тропной активности, повышает устойчивость к гипоксии. У детей используется для индукции и поддержания анестезии. Для индукции его можно назначать в/в в дозе около 100 мг/кг (при этом эффект развивается через 10-15 мин); внутрь в 5% р-ре глюкозы в дозе 150 мг/кг или в/м (120-130 мг/кг) - в этих случаях эффект проявляется через 30 мин и длится около 1,5-2 ч. Поэтому для индукции оксибутират обычно используют вместе с другими препаратами, в частности, у детей с бензодиазепинами, промедолом или барби-туратами, а для поддержания анестезии - с ингаляционными анестетиками. Кардиодепрессивное действие практически отсутствует.
Оксибутират по своему строению близок к гамма-оксимаслянной кислоте и поэтому легко включается в метаболизм, а после распада выводится из организма в виде углекислого газа. Небольшие количества (3-5%) выделяются с мочой. После внутривенного введения максимальная концентрация в крови достигается через 15 мин, при приеме через рот этот срок удлиняется почти до 1,5 ч. Остаточные концентрации в крови определяются до 24 ч.
Побочные эффекты оксибутирата - появление спонтанных движений, значительное повышение периферического сосудистого сопротивления и некоторое повышение АД. Может наблюдаться угнетение дыхания, рвота (особенно при приеме внутрь), двигательное и речевое возбуждение при окончании действия, при длительном введении - гипокалиемия.
Бензодиазепины (БД) находят все более широкое применение в анестезиологии. Их действие связано с увеличением ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. Биотрансформация происходит в печени, от ее скорости и зависит клиренс большинства препаратов этого ряда, число которых превышает два десятка. В зависимости от периода полувыведения все БД делят на три группы. К препаратам длительного действия с длительным периодом элиминации (Т1/2бета более суток) относятся диазепам, мезапам, нитразепам. Среднюю длительность элиминации (Т1/2бета = 5-24 ч) имеют нозепам и флунитразепам. Коротким периодом полувыведения (Т1/2бета менее 5 ч) обладает препарат последней генерации этого класса - мидазолам. В настоящее время в нашей стране наиболее используемым и известным БД является диазепам.
Диазепам (Седуксен, Реланиум, Сибазон) оказывает успокаивающее, седативное, снотворное, противосудорожное и мышечно-релаксирующее действие. усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептических средств. У детей, в отличие от взрослых, не вызывает психическую депрессию. Используется в педиатрической анестезиологии для премедикацин обычно в/м в дозе 0,2-0,4 мг/кг), а также в/в как компонент анестезии для индукции (0,2-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной ннфузии.
Фармакокинетика. При приеме через рот хорошо адсорбируется из кишечника, так что плазменный пик достигается через 60 мин. Диазепам имеет достаточно низкий клиренс (20-47 мл/мин) при объеме распределения 1,2 л/кг в среднем. С белками плазмы связывается около 98%. Относится к числу медленно выделяющихся препаратов из организма, период полувыведения Т1/2бета составляет от 21 до 37 часов. Поэтому он плохо управляем.
Побочное действие. При выраженной гиповолемии нельзя исключить риск артериальной гипотонии, хотя снижение АД у детей наблюдается редко. Нарушения дыхательной функции могут быть связаны с гипотонией дыхательных мышц центрального генеза, особенно при сочетанием введении с опиоидами. При внутривенном введении могут наблюдаться боли по ходу вены, которые снимаются предварительным введением лидокаина.
Мидазолам (Дормикум) находит все более широкое употребление в педиатрической анестезиологии. Значительно более управляем, чем диазепам. Помимо снотворного, седативного. противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию. Применяется для премедикации у детей. часто как единственное средство: 1) через рот (в нашей стране используют ампульную форму, хотя выпускаются специальные сладкие сиропы) в дозе 0,75 мг/кг для детей от 1 до 6 лет и 0,4 мг/кг 6-12 лет - действие его проявляется через 10-15 мин: 2) в/м в дозе 0,2-0,3 мг/кг, 3) может быть использовано введение per rectum в дозе 0,5-0,7 мг/кг (эффект наступает через 7-8 мин); 4) интраназально в каплях детям до 5 лет в дозе 0,2 мг/кг (в этом случае эффект наступает в течение 5 мин, приближаясь к внутривенному). После такой премедикации мидазоламом ребенок может быть легко отсоединен от родителей. Широко используется как компонент анестезии для индукции (в/в 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде его постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1 до 0,6 мг/кг/час и ее прекращением за 15 мин до конца операции.
Фармакокинетика. Если объем распределения ми-дазолама мало отличается от диазепама (1,1-1,7 л/кг). то клиренс выше в 10-20 раз и составляет 266-633 мл/мин, в связи с чем период начального распределения Т1/2альфа равен 7,2 мин, а период полувыведения (Т1/2бета) в 20 раз короче, чем у диазецама (1,5-4,0 ч). Метаболиты мидазолама имеют незначительный снотворный эффект. При приеме через рот около 50% мидазолама подвергается первичному печеночному метаболизму. хотя и внепеченочный метаболизм может иметь место. Надо отметить, что при интраназальном введении доза препарата снижается, а быстрота эффекта приближается к внутривенному в связи с тем, что в этом случае он минует печеночную циркуляцию (пик плазменной концентрации, как и при внутривенном введении наблюдается приблизительно через 10 мин).
Побочные эффекты изредка могут быть связаны с некоторым снижением артериального давления и угнетением дыхания. Аллергические реакции крайне редки. В последние годы в зарубежной литературе можно встретить указания на икоту после применения мидазолама.
Мидазолам хорошо сочетается с различными препаратами (дроперидол. опиоиды, кетамин), Его специфический антагонист флумагеиш (Анексат) вводится взрослым в нагрузочной дозе 0,2 мг/кг и затем по 0,1 мг каждую минуту до пробуждения.
Пропофол (Диприван) - 2,6 диизопропилфенол, короткодействующий гипнотик с очень быстрым дейстанем. Выпускается и виде 1% раствора в 10% эмульсии соевого масла (интралипид). У детей применяется с 1985 г. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 сек) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. При индукции анестезии у детей его дозировки значительно выше, чем у взрослых: рекомендуемая доза для взрослых составляет 2-2,5 мг/кг, для детей младшего возраста - 4-5 мг/кг. Фирма-производитель не рекомендует пропофол у детей до 3-х лет, хотя имеется значительный опыт его применения у детей раннего возраста. Для поддержания анестезии рекомендуется постоянная пнфузия у взрослых с начальной скоростью 10-12 мг/кг/час, у детей - около 15 мг/кг/час. Существуют различные поддерживающие инфузион-ные режимы: с фиксированной скоростью - у взрослых через 15 мин скорость снижается до 8-9 мг/кг/час и далее через 10-15 мин до 6 мг/кг/час; с переменной скоростью с ручным контролем инфузии (step-down) и компьютерным (target-controlled), который позволяет гибко изменять концентрацию пропофола в ходе анестезин. Отличительной чертой пропофола является очень быстрое восстановление после окончания его введения с быстрой активацией моторных функций.
Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяет успешно использовать введение ларпнгеальной маски, снижает внутричерепное давление и давление спинномозговой жидкости, обладает противорвотным действием, практически не обладает гистамин-эффектом.
Фармакокинетика. И у детей, и у взрослых фармакокинетику пропофола можно описать с помощью открытой трех-камерной модели с быстрым начальным распределением (Т1/2альфа 2-4 мин) и быстрой метаболической элиминацией (Т1/2бета 30-60 мин). Метаболизируется в печени посредством конъюгации; 0,3% в неизменном виде выделяется с мочой. Главный метаболит - конъюгат глюкуроновой кислоты. В крови 98% пропофола находится в связанном с белками состоянии. Фармакокинетика пропофола у детей от 1 до 3 лет значительно отличается от более старших детей и взрослых. Так, клиренс пропофола, который высоко зависим от печеночного кровотока, у детей 1-3 лет на 20-55% выше. чем у более старших и взрослых (соответственно 0.048-0.049 и 0,030-0,034 л/кг/мин). Это может быть связано с более высоким печеночным кровотоком у детей этой группы. Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80% выше, чем у более старших (0,95-1,03 и 0,52-0,72 л/кг соответственно) и у взрослых (0,35 л/кг). В связи с этим у детей 1-3 лет плазменная концентрация пропофола ниже после введения одной дозы в расчете на вес и, следовательно. индукционная доза и скорость инфузии должны быть выше, чем у более старших детей, а у них - выше, чем у взрослых.
Побочные эффекты. Боли при инъекции, которые могут быть купированны одновременным введением лигнокаина (1 мг на 1 мл пропофола). Пропофол у большинства детей вызывает депрессию дыхания (эпизоды апноэ более 30 сек у 50% детей). При его введении наблюдается дозозависимая артериальная гипотония - болюсное введение сопровождается снижением систолического, диастол ичсского и среднего АД у детей на 5-25%, у взрослых ло 35% вследствие снижения сосудистого сопротивления; отмечено повышение вагусного тонуса и брадикардии. При индукции пропофолом у 14% наблюдается возбуждение. при поддержании - у 20% спонтанные двигательные реакции. Кашель встречается у 3%.
В целом пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком для проведения ТВА. так как он позволяет постоянно титровать уровень анестезин и прекрасно сочетается с опиатами, кетамином. мидазоламом и другими препаратами.
Здесь уместно упомянуть дроперидоле - нейролептике бутирофенонового ряда. который обладает своеобразным седативным эффектом ("минерализация" по П. Янссену). Являясь довольно мощным нейролептиком, дроперидол потенцирует эффект снотворных и анальгетических средстц, обладает выраженным противорвотным действием, оказывает альфа-адренолитический эффект, предотвращая спазм в системе микроциркуляции, обладает антистрессовым и противошоковым эффектом, местноанестезирующим, антиаритмическим и противорвотиым действием. Используется у детей для премеднкации в/м за 30-40 мин до операции в дозе 1-5 мг/кг: для индукции используется в/в в дозе 0,2-0,5 мг/кг обычно вместе с фентанилом (т.н. нейролептоанальгезия НЛА): эффект проявляется через 2-3 минуты. При необходимости вводится повторно для поддержания анестезин в дозах 0,05-0,07 мг/кг.
Фармакокинетика. Максимальная концентрация дроперидола в плазме достигается через 15 мин. Связывание с белками плазмы составляет около 90%. Период полувыведения равен приблизительно 130 мин. Депрессивный эффект может у некоторых пациентов сохраняться до 24 ч даже при обычной дозе. что, возможно, связано с выраженным объемом распределения и кумуляцией препарата, после цующим выходом препарата и воздействием на мозг. Метаболизм происходит в печени, около 75% выделяется в виде метаболитов через почки и около 10% в неизменном виде с мочой.
Побочные эффекты - экстрапирамидные расстройства, выраженная гипотензия у больных с гиповолемией.
Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
19.1. Особенности анестезии у детей
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.
Тема наркоза окружена немалым количеством мифов, и все они довольно пугающие. Родители, сталкиваясь с необходимостью лечения ребенка под наркозом, как правило, волнуются и опасаются негативных последствий. Владислав Краснов, анестезиолог группы медицинских компаний Beauty Line, поможет «Летидору» разобраться, что в 11 самых известных мифах о детском наркозе правда, а что – заблуждение.
Миф 1: ребенок после наркоза не проснется
Это самое страшное последствие, которого боятся мамы и папы. И вполне справедливое для любящего и заботливого родителя. Медицинская статистика, которая математически определяет соотношение удачных и неудачных процедур, есть и в анестезиологии. Определенный процент, хоть и к счастью ничтожно малый, неудач, в том числе фатальных, существует.
Этот процент в современной анестезиологии по данным американской статистики такой: 2 фатальных осложнения на 1 миллион процедур, в Европе он составляет 6 таких осложнений на 1 миллион анестезий.
Осложнения в анестезиологии случаются, как и в любых сферах медицины. Но мизерный процент таковых осложнений – это повод для оптимистичного настроя и у юных пациентов, и у их родителей.
Миф 2: ребенок очнется во время операции
При использовании современных методов анестезии и ее мониторинга можно с долей вероятности, близкой к 100%, гарантировать, что пробуждения пациента во время операции не произойдет.
Современные анестетики и методы контроля за анестезией (например, BIS-технология или энтропийные методы) позволяют четко дозировать препараты и отслеживать ее глубину. Сегодня появились реальные возможности получения обратной связи о глубине анестезии, ее качестве, предполагаемой продолжительности.
Миф 3: анестезиолог «сделает укольчик» и уйдет из операционной
Это в корне неправильное представление о работе анестезиолога. Анестезиолог – квалифицированный специалист, аттестованный и сертифицированный, несущий ответственность за свою работу. Он обязан неотлучно находиться в течение всей операции рядом со своим пациентом.
Главная задача анестезиолога – обеспечение безопасности пациента во время любого хирургического вмешательства.
Он не может «сделать укольчик и уйти», как опасаются родители.
Также глубоко неверно обыденное представление об анестезиологе как о «не совсем докторе». Это врач, медицинский специалист, который, во-первых, обеспечивает анельгезию – то есть отсутствие боли, во-вторых – комфорт пациента в операционной, в-третьих – полную безопасность пациента, в-четвертых – спокойную работу хирурга.
Защита пациента – вот цель анестезиолога.
Миф 4: наркоз разрушает клетки мозга ребенка
Анестезия, наоборот, служит для того, чтобы не разрушались клетки мозга (и не только мозга) во время хирургического вмешательства. Как и любая медицинская процедура, она выполняется по строгим показаниям. Для анестезии таковыми являются хирургические вмешательства, которые без наркоза будут губительны для пациента. Поскольку эти операции весьма болезненны, то, если пациент будет бодрствовать во время их проведения, вред от них будет несравнимо больше, чем от операций, которые проходят при анестезии.
Анестетики, несомненно, влияют на центральную нервную систему – они ее угнетают, вызывая сон. В этом и заключается смысл их применения. Но сегодня, в условиях соблюдения правил приема, мониторинга анестезии с помощью современного оборудования, анестетики довольно безопасны.
Действие препаратов обратимо, а многие из них имеют антидоты, вводя которые врач может незамедлительно прервать действие анестезии.
Миф 5: анестезия вызовет у ребенка аллергию
Это не миф, а справедливое опасение: анестетики, как и любые медицинские препараты и продукты, даже пыльца растений, могут вызвать аллергическую реакцию, предвидеть которую, к сожалению, довольно трудно.
Но у анестезиолога есть навыки, лекарства и технические средства для того, чтобы бороться с последствиями аллергии.
Миф 6: ингаляционный наркоз гораздо вреднее, чем внутривенный
Родители боятся, что аппарат для ингаляционного наркоза повредит рот и горло ребенка. Но когда анестезиолог выбирает метод анестезии (ингаляционная, внутривенная или их комбинация), то исходит из того, что это должно нанести минимальный вред пациенту. Эндотрахеальная трубка, которая вводится в трахею ребенка при анестезии, служит для защиты трахеи от попадания в нее инородных предметов: осколков зубов, слюны, крови, содержимого желудка.
Все инвазивные (вторгающиеся в организм) действия анестезиолога направлены на защиту пациента от возможных осложнений.
Современные методы ингаляционной анестезии предполагают не только интубацию трахеи, то есть помещение в нее трубки, но и применение ларингеальной маски, которая менее травматична.
Миф 7: наркоз вызывает галлюцинации
Это не заблуждение, а вполне справедливое замечание. Многие из современных анестетиков являются галлюциногенными препаратами. Но нивелировать этот эффект способны другие лекарства, которые вводятся в сочетании с анестетиками.
Например, практически всем известный препарат кетамин – прекрасный, надежный, стабильный анестетик, но вызывающий галлюцинации. Поэтому вместе с ним вводится бензодиазепин, который устраняет этот побочный эффект.
Миф 8: наркоз вызывает мгновенное привыкание, и ребенок станет наркоманом
Это миф, причем довольно абсурдный. В современной анестезии применяются препараты, которые не вызывают привыкания.
Более того, врачебные вмешательства, особенно с помощью каких-либо аппаратов, в окружении врачей в специальной одежде, не вызывают у ребенка никаких положительных эмоций и желания повторить этот опыт.
Опасения родителей не имеют оснований.
Для анестезии у детей используются лекарственные препараты, которые отличаются очень коротким сроком действия – не более 20 минут. Они не вызывают у ребенка ни чувства радости, ни эйфории. Напротив, ребенок при использовании этих анестетиков фактически не помнит событий с момента анестезии. Сегодня это золотой стандарт анестезии.
Миф 9: последствия наркоза – ухудшение памяти и внимания, плохое самочувствие – останутся с ребенком надолго
Расстройства психики, внимания, интеллекта и памяти – вот что волнует родителей, когда они задумываются о последствиях наркоза.
Современные анестетики – коротко действующие и при этом весьма хорошо управляемые – выводятся из организма в кратчайшие сроки после их введения.
Миф 10: наркоз всегда можно заменить местной анестезией
Если ребенку предстоит хирургическая операция, которая в силу своей болезненности выполняется под наркозом, отказываться от него – многократно опасней, чем прибегнуть к нему.
Конечно, любая операция может быть проведена при местной анестезии – так и было еще 100 лет назад. Но в этом случае ребенок получает колоссальное количество токсичных местных анестетиков, он видит, что происходит в операционной, понимает потенциальную опасность.
Для еще не сформировавшейся психики такой стресс намного опаснее, чем сон после введения анестетика.
Миф 11: наркоз нельзя давать ребенку до определенного возраста
Тут мнения родителей расходятся: кто-то считает, что наркоз допустим не раньше 10 лет, кто-то и вовсе отодвигает границу приемлемого до 13-14 лет. Но это заблуждение.
Лечение под анестезией в современной медицинской практике проводится в любом возрасте при наличии показаний.
К сожалению, тяжелая болезнь может поразить даже новорожденного ребенка. Если ему предстоит хирургическая операция, во время которой он будет нуждаться в защите, то анестезиолог обеспечит защиту вне зависимости от возраста пациента.