Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия
имени Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
ХОЛЕЦИСТИТЫ
конспект лекции для студентов
4 курса лечебного факультета и международного факультета
медицинского образования
4к. Лекция 7
Воронеж, 2001 г.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит, часто сочетающийся и осложняющий желчекаменную болезнь (ЖКБ), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2 - З-е, а по некоторым последним статистическим данным даже 1-ое место, составляя от них 20.25%.
ЖКБ страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, 40% лиц старше 60 и 50% старше 70 лет. А.Т. Лидский считает ЖКБ одной из основных проблем геронтологии.
В последние годы отмечается учащение заболеваний желчных путей, что связано: а) с нерациональным, богатым жирами питанием, б) с увеличением продолжительности жизни.
Среди больных нашей клиники 54% больных были в возрасте, превышающем 60 лет. В зависимости от преобладания тех или других этиологических факторов различают: а) калькулезный острый холецистит (в 76% случаев), б) бескаменный острый холецистит (в 10%), г) ферментативный острый холецистит (в 10%), д) сосудистый острый холецистит (в 5% случаев).
В патологоанатомическом отношении различают :
Среди острых холециститов -
1) простой (катаральный) холецистит,
2) деструктивный - флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
Среди хронических холециститов -
1) гипертрофический,
2) атрофический,
3) водянка желчного пузыря.
Последняя является абсолютным показанием к операции.
Диагностика острого холецистита в случаях типичного течения заболевания не сложна. Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.
Боли носят или характер печеночной колики - очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем. В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь пошевелиться, "тронуться", что наблюдается при превалировании воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.
Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует - рвота - повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения.
Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен. ,
Температура тела - при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У стариков даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.
Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и Менделя.
Специальные симптомы холецистита :
1. Симптом Захарьина - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
2. Симптом Образцова - усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
3. Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
4. Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Иногда может быть положителен симптом Курвуазье - пальпируется желчный пузырь или перепузырный инфильтрат (хотя этот симптом описан при раке головки поджелудочной железы и, строго говоря, не является симптомом холецистита.
6. Желтуха - наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической. Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего панкреатита, а также холангита - тогда бывает паренхиматозной. Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) - "цвета пива", "крепкого чая", становится обесцвеченным кал - в нем отсутствует стеркобилин - "желтый человек с белым калом".
Печень увеличивается, спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи) нет. При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется "белая желчь", развивается печеночная недостаточность с переходом в кому. Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.
1) Перфорация с местным отграничением процесса: а) инфильтрат; б) абсцесс.
2) Разлитой желчный перитонит при отсутствии отграничения.
3) Подпеченочный, поддиафрагмальный и другой локализации абсцессы,
4) Холангит, ангиохолит с последующим абсцедированием печени и билиарным
циррозом.
5) Панкреатит.
Дополнительные исследования
В срочном порядке определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи . При возможности из биохимических исследований - кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 м/моль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, протромбиновый индекс, трансаминазы и амилаза крови.
При желтухах - в моче исследуется билирубин и уробилин, в кале - стеркобилин .
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является очень ценным и при возможности должно производиться в порядке скорой помощи. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенок (утолщение их, двухконтурность).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) показано при наличии желтухи - дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также заклинившийся в нем конкремент. При наличии аппаратуры возможна ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).
Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений и к ней теперь прибегают редко.
В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. которая дает положительный результат в 95% случаев.
Дифференциально-диагностические трудности возникают обычно в случаях атипичного течения острого холецистита.
I) С острым аппендицитом - а) при высоком расположении червеобразного отростка - подпеченочном или при завороте толстого кишечника в период эмбрионального развития, когда в правом подреберье оказывается слепая кишка вместе с аппендиксом.
б) При низком расположении желчного пузыря, при вентероптозе, чаще всего у стариков.
2) С перфоративной язвой обычно дуоденальной или пилорической, при малом диаметре перфоративного отверстия, при прикрытой перфорации.
3) При наличии желтухи, когда возникает необходимость дифференцировать механическую желтуху калькулезной природы от опухолевой (рака головки поджелудочной железы или фатерова соска), а иногда от паренхиматозной и даже гемолитической.
4) С острым панкреатитом, который часто сопутствует заболеваниям желчных путей и приходится решать что является первичным, превалирует в клинической картоне холецисто-панкреатит или панкреато-холецистит.
5) С правосторонней почечной коликой, иногда в отсутствии типичной иррадиации и симптоматики.
6) С высокой тонкокишечной непроходимостью, особенно при обтурации 12-ти перстней кишки желчным камнем в результате пролежня стенки желчного пузыря и 12-ти перстной кишки камнем.
7) Со стенокардией и инфарктом миокарда, учитывая, что приступ печеночной колики может провоцировать и сопровождаться стенокардией.
8) С нижнедолевой правосторонней пневмонией, особенно при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры.
В случаях диагностических трудностей особенно подробно должен быть собран анамнез, тщательно проведено исследование живота с проверкой симптомов всех перечисленных заболеваний, проведены и проанализированы данные дополнительных исследований.
Лечение больных с острым холециститом с первого же часа поступления в клинику должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на возможное уменьшение тяжести состояния больного, связанного с наличием возрастных или сопутствующих заболеваний (которые нужно за этот период выявить). Оно включает в себя:
I) покой (постельный режим в хирургическом стационаре),
2) диету (стол 5а, при наличии явлений панкреатита - голод),
3) холод при наличии воспалительных явлений - лед на живот; при печеночной колике без воспалительного компонента - тепло - грелка, ванна.
4) атропин, при колике с промедолом,
5) новокаиновые блокады по Вишневскому - паранефральная справа, круглой связки печени (Виноградов),
6) антибиотики широкого спектра действия, желательного тетрациклинового ряда, создающего большую концентрацию в желчных путях,
7) инфузионную дезинтоксикационную терапию,
8) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т.е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или атеросклеротической (сосудистой) его форме, осложненные формы - абсцессы, механическая желтуха, холангит.
По срокам оперативного вмешательства различают :
а) Неотложная операция, в первые часы после поступления больного, показана при наличии перфорации, перитонита. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе. В остальных случаях больным назначается комплексная интенсивная терапия, которая одновременно является и предоперационной подготовкой, проводится обследование, включающее Уз-исследование.
б) Если консервативное лечение в течение суток не дает эффекта, показана срочная операция, которая обычно проводится на 2-3 день от момента начала заболевания.
л) Если консервативная терапия приводит к купированию острого процесса, операцию лучше производить в отсроченном периоде (через 8-14 дней), не выписывая больного, после предварительной подготовки и обследования.
Такова тактика ведущих хирургов страны (Петровский, Виноградов Вишневский и др.).
В этих случаях (при отсутствии желтухи в анемнезе) она может быть произведена лапароскопически.
Операция неотложная сопровождается летальностью - 37,2%, срочная- 2,6%, отсроченная - 1,1% (Кузин).
При безуспешности консервативного лечения, повторности приступов и отсутствии признаков интоксикации необходимо исключить дискинезию желчных путей.
Абсолютным показанием к операции является водянка желчного пузыря – показано оперативное лечение.
Обезболивание - интубационный наркоз, перидуральная анестезия. Доступы: чаще Федоровский, параллельный реберной дуге, реже параректальный или срединный. Последний применяется при сочетании с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц или при необходимости одновременного вмешательства на желудке*
Операция на желчных путях обязательно должна начинаться
а) с ревизии гепато-панкреатодуоденальной зоны.
б) осмотр желчного пузыря, его размеров, состояния его стенок Определение наличия в нем камней, что возможно иногда только при отсасывании его содержимого,
в) осмотр печеночно-двенадцатиперстной связки и проходящего
в ней холедоха с определением его диаметра (более 1,2 см
говорит о нарушении оттока).
в) трансиллюминация протока с целью выявления камней,
г) холангиография путем введения контраста пункцией холедоха или канюлированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому,
д) при наличии признаков гипертензии - манометрия,
е) осмотр и пальпация поджелудочной железы, особенно ее головки и фатерова соска,
ж) после вскрытия протока - холедохотомии- определяется характер желчи -замазкоподобная, с камнем, прозрачная, мутная, зондирование и бужирование протока с целью выявления проходимости в 12-ти перстную кишку,
з) при расширенном протоке и подозрении на наличие камня - холедохоскопия,
Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия - удаление желчного пузыря: (от дна к шейке или от шейки с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока).
В редких случаях - у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга производится холецистостомия - ("вплотную" и "на протяжении") с дренированием пузыря. Эта операция является сугубо паллиативной, она невозможна при гангренозных формах, а в последующем у значительной части больных требуется повторная операция -холецистэктомия. В последние годы у пожилых больных, с высокой степенью операционного риска особенно при наличии желтухи рекомендуется холецистостомия путем лапароскопии, как первый этап, для декомпрессии и санации желчных путей.
Холедохотомия - вскрытие холедоха показана при расширении холедоха более 1,2 см, закупорка протока камнем, множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается извлечением камней, бужированием и зондированием, а иногда и холангиоскопией. Она может заканчиваться а) глухим швом, б) наружным дренированием (по Вишневскому, по Пиковскому-Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, Т-образном). в) внутренним дренированием - наложением обходных, билиодигестивных анастомозов - холедохо-дуоденальным иди холедохо-еюнальным.
Наружное дренирование показано при условии хорошей проходимости в 12-ти перстной кишке: а) при холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), б) при расширениях холедоха. (1,2-1,5 см, в) желчной гипертензии, д) после длительной обтурации камнем, е) сопутствующем панкреатите при условии проходимости Фатерова соска. При нем возможна в последующем антеградная (через дренаж) холангиография.
Внутреннее дренирование показано: а) при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха, б) при плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, в) при множественных камнях или замазкоподобной желчи. В двух последних случаях, а также при стенозирующем папиллите в настоящее время чаще производится трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. При наличии специального оборудования возможно проведение папиллотомии эндоскопически.
Все операции на желчных путях заканчиваются обязательным дренированием подпеченочного пространства.
Послеоперационный период - по схеме, как в дооперационном периоде. Добавляются ингибиторы ферментов, дезинтоксикационные средства, переливание компонентов крови, белковых заменителей, десенсибилизаторы; антикоагулянты (по показаниям). Ранние движения, вентиляция легких /оксигенация/. Дренаж меняется обычно на 4-ый день, удаляется индивидуально. Дренаж из холедоха извлекается не раньше 10-12 дня.
Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложнений. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых -10 - 26%. В нашей клинике общая летальность составляет 4,5%, у лиц старше 60 лет, 18,6%.
Постхолецистэктомический синдром
Часто этот диагноз ставится при наличии болей, диспептических явлений у больных, перенесших холецистэктомию. По данным клиники академика Петровского только у 23,3% больных эти явления были связаны с погрешностью во время операции или самой операцией. У 53,3% больных они были обусловлены длительным существованием холецистита до операции, наличием связанных с ним хроническим панкреатитом, гепатитом или сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости. Необходимо раньше оперировать больных, до возникновения осложнений холецистита. "Хирурги должны доказывать необходимость своевременного хирургического вмешательства при холецистите и больным, и их лечащим врачам" (А.Д.Очкин).
НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Хирургия (Острый холецистит)
Хирургия (Острый холецистит)
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.
Преподаватель Андрейцева О. И.
Тема: «Острый холецистит».
Выполнил студент V курса
лечебного факультета
511а гр. Крат В.Б.
Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях
с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором
происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных
путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на
почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.
В зависимости от патологоанатомических изменений различают
катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.
Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются
осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит,
абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может
наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока
с развитием обтурационной желтухи.
Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный
острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый
рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно
I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а)
осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью
II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а)
простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д)
осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью
желчных путей, абсцессом печени и др.).
Этиология и патогенез острого холецистита:
Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть
обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи,
аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий
перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое
количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются
микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой
происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи
превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из
ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и
пропитывают центр пигментом.
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке
желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и
нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции.
Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями:
гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре
обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus,
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном
пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом
играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его
протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его
сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики,
происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке
пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и
дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому
течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.
Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые
изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения
зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения
в стенке.
Клиника острого холецистита:
Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических
изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания,
наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно
начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли
иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство
и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ
сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило,
рвота облегчения не приносит.
Температура повышается до 38-39(С, иногда с ознобами. У лиц
пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы
могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным
лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно
температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных
холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120
ударов в минуту.
У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная
желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока
вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.
Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В
этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения
брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и
развитии перитонита.
Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге
(симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в
области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой
пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может
произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом
подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой
надключичной области (симптом Георгиевского).
В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно
определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь.
Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого
холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных,
перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц
передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего
холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых
деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время
поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого
поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.
При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 –
20 х 109/л), при желтухе гипербилирубинемия.
Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в
30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней
после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать
очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря,
особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении
хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать
более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и
образования пролежней.
Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают
постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического
течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений.
Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения
воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода
Дифференциальный диагноз:
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь
интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и
пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из
эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при
холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при
аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение
консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной
стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий
характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается
положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние
больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при
диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови,
доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в
левом подреберье.
3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости
боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры.
Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”),
рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады,
симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают
жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми
усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более
диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-
сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных
симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и
ангиография.
5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим
страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины.
При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты
тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и
иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном
в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют
картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула.
Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно
исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят
анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения
диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при
остром холецистите требует клинического опыта и внимательного
наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа
лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и
общих симптомов.
У больных с первичным приступом острого холецистита операция
показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром
развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром
стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах
операция не показана.
Консервативное лечение больных заключается в применении
антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии.
Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии
атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки
печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.
Хирургическое лечение холециститов является одним из самых
трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью
патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс
желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и
внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием
холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.
В течение первых 24-72 часов после поступления показана
экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых
отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с
применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания
воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа,
больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением
хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися
приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему
выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при
консервативном лечении.
При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии
непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с
холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят
холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим
методом, так и стандартными методами с лапаротомией.
Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез
длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной
дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в
рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный
пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания
рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые
дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.
Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия,
холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.
Доступы:1) по Кохеру;
2) по Федорову;
3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.
Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При
этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было
изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день,
когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.
Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей
по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство
холецистэктомии для устранения желчного свища.
Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря
и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных
пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым
более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция
может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически
измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования
новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее
ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто
производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от
Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за
возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от
дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину
и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и
перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа
печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При
наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из
ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при
захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан
проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.
Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало
перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение
пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей
слизистой пузыря в его ложе.
В случаях обнаружения во время операции склерозированного и
окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и
протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на
всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После
выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают
кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых
случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция
носит название mucoclasis (по Примбау).
Холедохотомия - операция, применяемая для обследования,
дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах
для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три
вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и
трансдуоденальную.
После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми
швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту
вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании
желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.
Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и
двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или
непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток
холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального
содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке
желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные
вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.
В послеоперационном периоде проводят профилактику острого
холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-
солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и
сердечно-легочных осложнений.
Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-
й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу
пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-
й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14
дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно
закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется
соблюдение диеты.
Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит
от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия,
выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных
от тяжелых осложнений и длительных страданий.
Литература:
1. Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963
2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение
холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;
3. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости», М., 1986;
4. Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина,
5. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев,
«Здоров’я», 1974;
6. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М.,
7. ”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.
Преподаватель Андрейцева О. И.
Тема: «Острый холецистит».
Выполнил студент V курса
лечебного факультета
511 а гр. Крат В.Б.
Москва
Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.
В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.
Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.
Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:
I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).
II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).
Этиология и патогенез острого холецистита:
Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом.
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.
Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.
Клиника острого холецистита:
Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.
Температура повышается до 38-39°С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.
У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.
Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.
Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского).
В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.
При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 10 9 /л), при желтухе гипербилирубинемия.
Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.
Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.
Дифференциальный диагноз:
Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.
2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).
При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.
3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.
4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.
5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.
6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.
Лечение:
Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.
У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.
Консервативное лечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдрома целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводить блокаду круглой связки печени или паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.
Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.
В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.
При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков - холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.
Лапароскопические операции проводят под местной анестезией. Разрез длиной 4-6 см проводят над дном желчного пузыря, параллельно реберной дуге. Послойно расслаивают и раздвигают ткани брюшной стенки. Выводят в рану стенку желчного пузыря, осуществляют пункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводят ревизию полости пузыря. При этом после окончания рентгенологических и эндоскопических исследований вставляют пластиковые дренажи, накладывают кисетные швы. Рана ушивается.
Операции, требующие выполнения стандартной лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.
Доступы:1) по Кохеру;
2) по Федорову;
3) трансректальный минидоступ длиной 4 см.
Холецистотомия - наложение наружного свища на желчный пузырь. При этой операции дно желчного пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости, и вскрывают тотчас же или на другой день, когда образуются спайки стенок пузыря с краями разреза.
Эта операция проводится как первый момент операции у пожилых людей по поводу острого холецистита. В последующем требуется производство холецистэктомии для устранения желчного свища.
Холецистостомия - вскрытие желчного пузыря, удаление желчного пузыря и зашивание его наглухо. Эта операция производится у ослабленных пациентов, с нарушениями сердечной и дыхательной деятельности, которым более сложная операция может угрожать опасностью для жизни. Эта операция может давать в последующем рецидивы, так как остается патологически измененный желчный пузырь, служащий местом развития инфекции и образования новых камней. Для предупреждения осложнений после операции выгоднее ввести и укрепить герметично в пузыре тонкий резиновый дренаж.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря, наиболее часто производится операция в типичных случаях двумя путями: 1)от шейки; 2) от дна.
Холецистэктомия от дна технически проще, но используется реже из-за возможности вытекания гнойного содержимого в холедох. При выделении от дна пузырь захватывают окончатым зажимом, надсекают по бокам его брюшину и тупым или острым путем отделяют пузырь от печени, захватывая и перевязывая отдельные ветви a. cystica. По отделении пузыря от ложа печени перевязывают основную ветвь пузырной артерии и пузырный проток. При наличии мощных спаек метод выделения от дна проще, но кровотечение из ветвей пузырной артерии несколько усложняет операцию, так как при захватывании в глубине раны кровоточащих сосудов может быть перевязан проходящий вблизи пузырной артерии правый печеночный проток.
Холецистэктомия от шейки сложнее. Сперва в треугольнике Кало перевязывают пузырный проток и пузырную артерию. Затем начинают отделение дна желчного пузыря, стараясь сохранить брюшину печеночной поверхности пузыря, чтобы потом перитонировать его ложе. Допустимо оставление частей слизистой пузыря в его ложе.
В случаях обнаружения во время операции склерозированного и окруженного мощными спайками желчного пузыря, когда отыскание шейки и протока встречает непреодолимые трудности, применяют вскрытие пузыря на всем его протяжении и выжигание слизистой путем электрокоагуляции. После выжигания слизистой оставшуюся стенку пузыря вворачивают внутрь и сшивают кетгутовыми швами над струпом. Выжигание слизистой представляет в тяжелых случаях преимущество перед удалением пузыря острым путем. Эта операция носит название mucoclasis (по Примбау).
Холедохотомия - операция, применяемая для обследования, дренирования, удаления камней из протока. Проток дренируют при холангитах для отведения инфицированого содержимого протоков наружу. Различают три вида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную.
После удаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрывают вторым рядом швов, накладываемых на брюшину. К месту вскрытия протока подводят тампон, так как при самом тщательном ушивании желчь может просачиваться между швами и вызвать желчный перитонит.
Холедоходуоденостомия - образование соустья между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Эта операция производится при сужениях или непроходимых стриктурах желчного протока. Как недостаток холедоходуоденостомии надо отметить возможность попадания дуоденального содержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальном оттоке желчи это не сопровождается опасными последствиями. Кратковременные вспышки инфекции желчных путей купируют антибиотиками.
В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, проводят профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.
Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. На 5-й день извлекают и заменяют другими узкий тампон, обращенный к ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, который на 5-6-й день подтягивают и извлекают при гладком течении на 8-10-й день. К 14 дню обычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельно закрывается. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.
Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.
Литература:
1. Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963 г.;
2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;
3. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;
4. Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина, 1974
5. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;
6. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.
7. ”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986
Острый холецистит, или воспаление желчного пузыря, остается одним из самых частых заболеваний, с которым сталкивается общий .
В большинстве наблюдений (>90%) происходит обструкция пузырного протока камнем. В отличие от желчной колики отмечают постоянную (а не интермиттирующая) в подреберье, лихорадку, лейкоцитоз, а также есть изменение уровня ферментов печени в анализе крови. После обструкции пузырного протока пузырь расширяется, что приводит к субсерозному , венозному и лимфатическому стазу, клеточной инфильтрации, и появлению ограниченных областей ишемии. В 50-75 % наблюдений определенную роль в развитии острого холецистита играют бактерии. Среди них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. и Proteus spp. Антибактериальные препараты, используемые в лечении, должны обладать достаточным спектром действия. Если не лечить острый гангренозный холецистит (чаще всего развивается у пациентов с диабетом) может развиться перфорация желчного пузыря или сепсис, и летальность повыается. Другое возможное осложнение холецистита — перфорация желчного пузыря в стенку смежных полых органов (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку или толстую кишку). При этом формируется пузырнокишечный свищ. Если камень мигрирует в просвет кишки — может развиться желчнокаменная . В случае нелеченого острого холецистита может развиться гангренозный холецистит (чаще всего у пациентов с диабетом), что приводит к перфорации желчного пузыря или сепсису, повышая таким образом заболеваемость и смертность.
Симптомы острого холецистита
У большинства пациентов c острым холециститом в анамнезе будут абдоминальные симптомы, которые можно соотнести с желчевыводящими протоками, хотя в некоторых наблюдениях острый холецистит оказывается первым проявлением желчнокаменной болезни. Во всех наблюдениях острого холецистита самым характерным признаком служит постоянная боль правом подреберье, симптомы раздражения брюшины (симптом Блюмберга, симптом Мерфи). Сначала боль развивается вследствие обструкции пузырного протока и расширения желчного пузыря, хотя при развитии воспаления, отека и ишемии боль вызывается раздражением брюшины. Как при желчной колике, боль обычно локализируется в правом подреберье, но также может развиться в эпигастрии, а иногда и иррадировать в плечо и спину. В отличие от боли при желчной колике, которая обычно продолжается только несколько часов, боль при остром холецистите может сохраняться несколько дней. Однако стоит отметить, что у пациентов и с острым холециститом, и с желчной коликой наблюдают тошноту, рвоту и анорексию.
При объективном исследовании при остром холецистите обычно обнаруживают повышенную температуру. Часто воспаленный пузырь может пальпироваться как нежная раздутая масса, но это бывает не всегда. У больных диабетом, в частности, может быть серьезный холецистит с минимальными показателями при объективном исследовании. Симптом Мерфи считают положительным при внезапном усилении боли при пальпации в правом подреберье во время вдоха, что обусловлено соприкосновением воспаленного желчного пузыря с передней брюшной стенкой, отклоняемой пальпирующей рукой. Пациенты часто задерживают дыхание на середине вдоха. Подобное явление во время правого верхнего квадранта называют ультразвуковым симптомом Мерфи (роль пальпирующей руки выполняет датчик).
Диагностика острого холецистита
Данные лабораторного исследования при остром холецистите обнаруживают лейкоцитоз, повышение АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы. Обычно несколько увеличивается уровень общего билирубина (в 1-2 раза), хотя существенное повышение (>2 раз) может свидетельствовать о сопутствующей обструкции холедоха. На удивление, у пациентов при обнаружении болезни даже на очень позднем этапе биохимический анализ крови может оставаться полностью нормальным.
Двумя самыми распространенными лучевыми методами исследования, используемыми в диагностике острого холецистита, являются УЗИ брюшной полости и билиоцинтиграфия. Простое рентгенологическое исследование имеет ограниченное применение, поскольку только около 15% желчных камней являются рентгеноконтрастными, а желчный пузырь вовсе не виден. В первую очередь обычно выполняют УЗИ. Оно дает ответы на следующие вопросы: «Присутствуют ли желчные камни?», «Расширен ли желчный пузырь?», «Имеет ли место утолщение стенки желчного и/или наличие околопузырной жидкости?» и «Расширены ли внутрипеченочные или внепеченочные протоки?». Основным критерием для установления диагноза холецистита часто считают утолщение стенки пузыря. В результате такого обследования возникает много ложно положительных и ложноотрицательных результатов. Например, у пациентов с низким уровнем альбумина сыворотки крови и нормальным желчным пузырем можно выявить околопузырную жидкость в результате анасарки при отсутствии воспаления. Кроме того, у пациентов с тяжелым холециститом по результатам УЗИ может быть нормальная толщина стенки желчного пузыря. Самыми надежными симптомами болезни, которые можно обнаружить с помощью УЗИ, являются камни, расширение желчного пузыря и ультразвуковой симптом Мерфи. Необходимо также всегда определять диаметр внепеченочных протоков, чтобы исключить холедохолитаз.
Пациентам, у которых диагноз острого холецистита сомнителен, выполняют радиоизотопное исследование. Если обструкции пузырного протока нет, выявляют внепеченочные желчные протоки и пузырь). Если обструкция есть, то желчный пузырь не будет виден. Метод очень чувствителен у пациентов, которые недавно приняли пищу, но имеет 10-15% ложноположительных результатов при голодании несколько дней. Поэтому применение его в отделении интенсивной терапии несколько ограничено. У пациентов с типичной острого холецистита, подтвержденной при УЗИ, этот метод диагностики не применяют.
Дифференциальная диагностика
Острый холецистит может имитировать ряд других острых заболеваний брюшной полости, таких как , прободная язва желудка, тонкокишечная непроходимость, гепатит и . Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с пневмонией, ИБС и herpes zoster (опоясывающий лишай). Обычно тщательно собранный анамнез и исследование позволяют подтвердить диагноз. Повышение амилазы сыворотки крови, иногда возникающее при остром холецистите, может затруднить дифференциальную диагностику с панкреатитом. В этом случае необходимо выполнить КТ органов брюшной полости.
Лечение острого холецистита
Пациенты с подозрением на острый холецистит, должны быть госпитализированы. Им назначают голод и инфузионную терапию. Если диагноз подтверждают, необходимо внутривенное введение широкого спектра.
При отсутствии противопоказаний (ИБС, панкреатит, ) в течение 24-36 ч выполняют холецистэктомию. Если пациент обратился за помощью поздно (через 4-5 сут), следует начинать лечение с антибиотиков и отсрочить выполнение лапароскопической на 6 нед. Поскольку воспалительный процесс наиболее выражен между 72 ч и 1 нед от начала развития болезни, успех ставится под сомнение, и склоняются к выбору в пользу открытой операции. За исключением пациентов с очень низким риском, всегда необходимо удаление желчного пузыря. Таким больным можно выполнить чрескожную холецистостомию под контролем УЗИ и местной анестезией.
Дробление камней
Экстракорпоральная дистанционная ударно-волновая литотрипсия раньше использовалась для лечения желчнокаменной болезни. Суть метода — действие на камень ударной волны. Цель состояла в том, чтобы дробить камни на части (приблизительно 5 мм), способные пройти через пузырный проток и сфинктер Одди. К сожалению, уровень эффективности был низок, а частота осложнений высока, поэтому применение метода было прекращено.
Лечение острого холецистита, осложненного билиарным панкреатитом
Срок выполнения холецистэктомии полностью зависит от клинического течения болезни. Пациентов с мягким или умеренным течением обычно сначала обследуют. Если при желчнокаменном панкреатите в течение первых 48 ч симптомы стихают, то обычно выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Если панкреатит сопровождает желтуха, то выполняется , чтобы исключить камни холедоха. Кроме того, если состояние пациента ухудшается в течение 48 ч, ЭРХПГ также выполняют для поиска камня в ампуле фатерова сосочка. Процедуру проводят аккуратно из-за риска усугубления течения панкреатита. Как только обструкция (если она была) ликвидирована, начинают лечение согласно общепринятым принципам. Когда панкреатит устранен (это может занять несколько недель), пациента выписывают из больницы и, чтобы предотвратить обострение заболевания в будущем, готовят к плановой холецистэктомии через несколько месяцев.
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите
В 1992 г. на конференции NIH Consensus ученые пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает безопасное и эффективное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и служит методом выбора для этих пациентов. Эта операция широко распространена сегодня, хотя радикальный метод в хирургии желчевыводящей системы применяется уже больше столетия. Раньше процедура была очень травматична. Доступ осуществлялся через срединный или длинный разрез в правом подреберье, что требовало весьма продолжительного восстановительного периода. Теперь же применяются миниинвазивные методы. Это позволяет пациентам гораздо раньше возвращаться к нормальной деятельности. За исключением нескольких относительных противопоказаний (портальная гипертензия, предыдущие хирургические вмешательства в правом подреберье, цирроз печени), выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря большинству пациентов можно. Появление лапароскопических методов сделало хирургию желчевыводящей системы менее травматичной. Однако не всем пациентам удается произвести оперативное вмешательство лапароскопически. Иногда во время операции приходится дополнительно выполнять стандартную лапаратомию. Тогда как процент перехода на при плановой холецистэктомии составляет 1-2%, у больных с острым холециститом он варьирует от 5 до 10%. Это число еще выше при сопутствующем сахарном диабете.
Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии
Если плановая лапароскопическая холецистэктомия проходит без осложнений, то можно применять . Никакой специальной подготовки кишки перед операцией не требуется. После введения в наркоз пациента располагают на операционном столе в положении лежа на спине. Желудочный зонд должен быть введен для декомпрессии и удален в конце операции. Катетеризация мочевого пузыря не требуется, если используется открытый метод установки троакаров. Живот обрабатывают и обкладывают обычным образом. Выполняют небольшой разрез под пупком до фасции. Далее фасцию захватывают зажимами Кохера, приподнимают и рассекают. Троакар (обычно 10 мм) вводят и закрепляют. Углекислый газ нагнетают под низким давлением (15 мм рт.ст.). Потом вводят три троакара в правом подреберье. Используют инструментарий, разработанный исключительно для лапароскопической хирургии. Желчный пузырь отводят от края печени, и начинают манипуляции в треугольнике Кало. После осторожного выделения, ревизии и клипирования пузырного протока и пузырной артерии пузырь отсекают и удаляют из брюшной полости. Проводят тщательный гемостаз, и все троакары удаляют под контролем глаза. брюшной полости не проводят, если нет вероятности послеоперационного желчеистечения (из ложа пузыря или неудачно клипированного пузырного протока). Затем ушивают места введения троакаров. Пациента доставляют в послеоперационную палату, где ему позволяют возобновить нормальное питание, как только он полностью придет в сознание, чтобы предотвратить аспирацию. После выписки большинство пациентов может возобновить обычную деятельность через 5 дней после операции.
Использование интраоперационной холангиографии пи лапароскопической холецистэктомии спорно. Большинство хирургов используют ее при подозрении на наличие камней в холедохе, если ЭРХПГ не была выполнена перед операцией, другие — во всех наблюдениях. Постоянное ее использование увеличивает стоимость операции и не показано для предотвращения желчных повреждений. Если, однако, анатомия неясна, холангиография может помочь в идентификации внепеченочных желчных протоков. Если она выполнена, холангиограмма должна быть правильно интерпретирована и хирургом и .
Технические аспекты идентификации структур при открытой холецистэктомии соответствуют таковым лапароскопическом доступе. Предпочтительнее использование лапароскопического инструментария и небольших разрезов для троакаров, чем используемый при открытой холецистэктомии традиционный хирургический инструментарий и разрез в правом верхнем квадранте живота или срединный доступ.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВоспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.
В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).
Классификация.
По механизму развития:
- калькулезный
- бескаменный
По морфологическим изменениям:
- Катаральный
- Деструктивный: флегманозный и гангренозный.
По наличию осложнений:
- оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
- прободной с явлениями перитонита.
- острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
- острый холецистопанкреатит
- острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.
Клиника.
Катаральный холецистит .
Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия (не более 90 ударов в мин.) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.
При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.
В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.
Флегмонозный холецистит.
Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.
При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.
Гангренозный холецистит.
Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.
Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.
Диагноз ставится на основании:
1. Жалоб больного, анамнеза.
1. Клинических данных:
— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.
— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.
— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.
— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.
— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.
— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.
— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.
— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.
1. Лабораторная диагностика:
— общий анализ крови
— общий анализ мочи
— билирубин
— трансаминазы
1. Инструментальные методы диагностики:
Дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.
— УЗИ
— Обзорная R – графия
— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.
— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)
Лечение.
Консервативное лечение:
— антибактериальна я терапия (варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них)
— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина (5 мл).
— инфузионная терапия — Гемодез.
Оперативное лечение:
Классификация хирургических вмешательств:
1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.
2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.
3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.
Виды оперативного вмешательства:
— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)
— холецистэктомия
— лапароскопическа я холецистэктомия
Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.
При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.
При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.
Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.
Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.