Пальпация сигмовидной и слепой кишки. Боли при пальпации

Прежде чем назначить лечение, специалисту необходимо провести обследование. Для начала он выявляет жалобы больного и составляет анамнез. После этого осуществляется пальпация кишечника. Эта методика позволяет обнаружить место локализации болевого синдрома, подобрать дополнительные способы диагностики и назначить лечение.

Пальпация толстого кишечника преследует за собой несколько целей.

1. Обнаружение образований доброкачественного или злокачественного характера. При подозрении на новообразования доктор подбирает дополнительные методики исследования.
2. Изменения в тканевых структурах. Во время процедуры врач выявляет характерные изменения в тканевых структурах кишечника. Сюда относят рыхлость, утолщение или истончение стенок.
3. Воспалительные процессы.
4. Место локализации болевого синдрома. Этот признак считается одним из самых основных, ведь он указывает на наличие болезни и поражении органа.

Задач у пальпации несколько. От этого будет зависеть, к какой разновидности способа лучше прибегнуть.

Как происходит пальпация кишечника

Часто возникают при пальпации боли в кишечнике. Это сигнализирует о том, что развивается заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к серьезным осложнениям.

В практике выделяют 2 разновидности методики: поверхностный и глубокий анализ. Для начала всегда осуществляется поверхностная пальпация. После ее выполнения доктор уже решает, нужно ли приступать к глубокому типу процедуры.

При наличии у больного болезненности в области живота необходимо соблюдать одно важное правило: нельзя начинать прощупывание тех мест, в которых наблюдается поражение. Поэтому врачи часто начинают с противоположной зоны живота. Из-за этого у пациентов возникает недоумение и вопрос, а можно ли ощупать кишечник справа. Да, можно, ведь пищеварительный тракт включает в себя не только кишечник, но также печень, поджелудочную железу, почки и желудок.

Поверхностная методика

Пальпация поверхностной формы требует от пациента полного расслабления передней брюшной стенки. Больной принимает горизонтальное положение и слегка сгибает ноги в коленных суставах. Мышцы пресса также стоит расслабить.

Если больной все равно напряжен, то доктор пытается отвлечь его при помощи дыхательной гимнастики.

Прощупываться кишечник и соседние органы должны аккуратно. Зачастую процесс пальпации начинается с сигмовидной кишки, которая находится в левой области живота. Движения осуществляются по кругу и против часовой стрелки. Зона, которая болит, ощупывается последней. Если начать процедуры с этого участка, то мышечные структуры станут напряженными, что не даст произвести тщательный осмотр.

Тщательная пальпация

Если твердый кишечник при пальпации, то возможно причиной является застаивание каловых масс. Поэтому перед глубоким способом требуется произвести процедуру очищения пищеварительного тракта.

Глубокая форма пальпации показана при серьезных патологиях в структуре кишечных стенок. Важным условием является то, что врач должен четко знать локализацию внутренних органов в области передней брюшной стенки.

Для уточнения диагностических манипуляций, при осуществлении тщательной пальпации доктор прощупывает не только кишечный тракт, но и остальные органы брюшной полости.

В период осуществления мероприятий человеку необходимо глубоко, размеренно и ровно вдыхать воздух, через ротовую полость. При этом дыхание должно быть диафрагмальным. Чтобы облегчить проведение процедуры, врач искусственно делает складки из кожного покрова на животе, а потом продвигает ладонь в нужное положение.

При пальпировании специалист придерживается определенной очередности. Все начинается с сигмовидной кишки, потом рука движется к слепой, восходящей и нисходящей кишке. Завершается весь процесс ободочной поперечным отделом.

Способы исследований различных отделов кишечника

1. Ощупывание тонкой кишки.

   Неприятное чувство справа от пупочной области зачастую сигнализируют о расстройстве тонкого кишечника. В таких случаях используется ориентировочная и тщательная пальпация. Проведение манипуляций не вызывает болезненности у пациента. Если он ощущает боль, то принято утверждать о воспалительном процессе в мезентеральных лимфоузлах.

2. Пальпирование толстой кишки.

   Процедура в области толстого кишечника дает возможность обнаружить аномалии в органах брюшной полости. Чаще всего используется поверхностный тип процедуры. Но если при пальпации болит кишечник, то приходится прибегать к более тщательному осмотру.

3. Прощупывание слепой кишки.

   Слепой участок пищеварительного тракта находится в правой части подвздошной области и отличается косым ходом. То есть пересекается с пупочно-остной линией под прямым углом.

   Пальпирование этого участка должно проходить с правой стороны. Ладонь врача располагается на передневерхней оси. Пальцы направляются в сторону пупка и лежат в проекции слепой кишки. При пальпировании кожные складки передвигаются по направлению от кишки.

   Если орган находится в нормальном состоянии, то слепая кишка будет смягченной и гладкоэластичной. Ее диаметр составляет как два поперечных пальца.

4. Прощупывание поперечно-ободочной кишки.

   Твердый кишечник сигнализирует о развитии серьезных проблем. Поперечно-ободочный участок кишки пальпируется исключительно в пупочной зоне. В процессе участвует сразу 2 руки. Для выполнения процедуры доктор кладет руки на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев находились на уровне пупка. Кожные складки должны передвигаться в сторону эпигастральной области.

   Когда кишечник находится в норме, он имеет дугообразную форму, которая изгибается книзу. Ее диаметр колеблется в пределах 2,5 сантиметров. При этом пациент не чувствует боли, но кишка легко перемещается при пальпировании. Если имеются какие-либо расстройства, то человек будет жаловаться на боль, а доктор обнаружит расширение, уплотнение и бугристость.

5. Осматривание сигмовидной кишки.

   Сигмовидная кишка лежит слева. Она характеризуется косым ходом и перпендикулярно пресекает пупочно-остную линию. Ладони врача кладутся на пупочную область. Кончики пальцев направляются в сторону передневерхней оси. Этот участок имеет длину 15 см. Структура ровная, гладкая и умеренно плотная. Диаметр кишки равняется размеру большого пальца руки.

   При ощупывании пациент не чувствует боли, кишечник не урчит и редко перистальтирует. Если наблюдается твердая сигмовидная кишка, то ее ощупывание затрудняется.

6. Ощупывание прямой кишки.

   Чтобы осмотреть прямую кишку, человек принимает коленно-локтевую позу. Осмотр должен выполняться после опорожнения кишечника. Если у пациента наблюдается отяжеленное состояние, то он принимает положение лежа на левом боку с согнутыми ногами в коленных суставах.

   Для начала доктор осматривает задний проход и кожный покров в зоне промежности на наличие трещинок, сыпи и других образований. Потом доктор советует потужиться. В дальнейшем осуществляется пальцевая диагностика кишки. Указательный палец правой руки при помощи вращательного движения входит в прямую кишку через анус.

Причины болевого синдрома

Если пациент во время осмотра испытывает боль, то возможно внутри организма развился какой-то неблагоприятный процесс. Врачи выделяют несколько основных причин в виде:

При нормальном состоянии в период выполнения манипуляций кишечник не должен приводить к неприятным симптомам. При осматривании пациент не жалуется на дискомфортное чувство, покалывающие движения, тупой или ноющий болевой синдром. Острая боль тоже не проявляется.

Врач не выявляет каких-либо уплотнений, рыхлых участков тканей кишечника. Воспаление, которое сопровождаются набуханием или увеличением кишечника, отсутствует.

Одним из важнейших аспектов является расположение кишечника. Его четкая локализация свидетельствует об отсутствии заворот кишок или других патологий. Во время глубокого пальпирования доктор не обнаруживает уплотнений и опухолей.

Приступая к прощупыванию слепой кишки , нужно помнить, что она в нормальных случаях расположена в правой подвздошной ямке, при чем направление ее оси несколько косвенное - именно справа и сверху - вниз и влево. Поэтому, помня обязательное правило для прощупывания органов брюшной полости - пальпировать в перпендикулярном к оси органа направлении-необходимо вести пальпацию косвенно слева и сверху-направо и книзу вдоль правой пупочно остевой линии или параллельно ей.

Обыкновенно при прощупывании удобнее всего пользоваться 4-мя несколько согнутыми пальцами, которые мы постепенно стараемся погрузить в брюшную полость ко внутри от расположения слепой кишки. Пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, и дойдя до соприкосновения концов пальпирующих пальцев с задней стенкой брюшной полости, мы, не ослабляя давления, скользим по ней, при чем наши пальцы перекатываются через слепую кишку и обходят ее приблизительно на протяжении 3/4 ее окружности.

Гаусман советует при прощупывании coeci применять косую пальпацию 3-мя пальцами, но я особых преимуществ в этом приеме не вижу и всегда применяю типичную пальпацию 4-мя пальцами, предложенную впервые Образцовым. В большинстве случаев, при первом же движении по задней поверхности повздошной впадины нам удается прощупать кишку. Однако же, при некотором напряжении брюшного пресса бывает полезным перенести сопротивление брюшного пресса в другой по соседству район, чтобы уменьшить противодействие на месте исследования слепой кишки.

С этой целью, по совету Образцова , полезно свободной левой рукой, именно тенаром и наружным краем большого пальца, надавить около пупка и не ослаблять давления во время всего исследования. В других случаях, при высоко расположенной слепой кишке, когда она лежит, следовательно, в правом фланке, бывает полезно подложить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время прощупывания. Другими словами, нужно применить бимануальную пальпацию.

Если при первом скользящем движении наших пальцев мы не прощупываем кишки, то это зависит обыкновенно от того, что стенки ее находятся в расслабленном состоянии и, значит, для того, чтобы прощупать, нужно выждать их физиологического сокращения. По статистике Гаусмана, нормальная слепая.кишка прощупывается в 79%, следовательно, довольно часто, хотя и реже, чем S. R.

Надо сказать, что слепую кишку впервые прощупал Glenard в 10% в форме овального тела величиной с куриное яйцо (boudin coecal) и считал прощупываемость ее явлением патологическим, зависящим от напряжения ее стенок вследствие сужения толстой кишки выше слепой. Только Образцов показал, что совершенно нормальная слепая кишка также прощупывается. Прощупывая слепую кишку, мы обычно находим не только слепой мешок, но пальпируем одновременно еще некоторую часть восходящей кишки на протяжени 10-12 см., т. е. то, что в клинике принято называть typhlon.

По Образцову, продольная ось слепой кишки отстоит от spina osis ilei anterior superior в среднем на 5 см., при чем нижняя граница слепой кишки в среднем лежит у мужчин немного выше межостной линии, а у женщин на уровне ее. Но уже Образцов обратил внимание на то, что положение coeci индивидуально различно и колеблется в довольно широких границах.

В настоящее время после работ Wandel , Faltin"a и Ekehorn"a, Wilms"a, Klose и др., мы знаем, что положение coeci, толщина и длина ее и способы ее прикрепления индивидуально бывают настолько различны, что трудно в этом отношении подыскать два тождественных случая. В норме мы прощупываем слепую кишку (typhlon) в форме гладкого в два пальца ширины, слегка урчащего, безболезненного при пальпации и умеренно-подвижного цилиндра с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка), обладающим умеренно-упругими стенками.

Основные методы, которые используются при диагностике болезней кишечника :

Расспрос
При расспросе необходимо детально выяснить вопросы о наличии, характере и локализации болей и об изменениях стула. Так, например, схваткообразные боли, или колики, оканчивающиеся при отхождении газов или стула, заставляют подозревать нарушение проходимости кишечника. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки появляется сразу чрезвычайно сильная боль («удар кинжалом»), ведущая иногда даже к потере сознания.

Весьма важно установить возможно точно локализацию болей. Боли в правом верхнем квадранте живота характерны для язвы двенадцатиперстной кишки . Боли в области правой подвздошной ямки наблюдаются при аппендиците, раке, туберкулезе слепой кишки. В левой нижней части живота острые боли часто появляются при непроходимости кишок, при воспалении сигмовидной кишки. Боли в области пупка наблюдаются при сужении кишечника, свинцовой колике, раке ободочной кишки, при бродильной диспепсии и воспалениях тонких кишок (энтериты).

Изменения стула имеют большое диагностическое значение. Задержка стула наблюдается при привычном запоре, опухолях в кишечнике, нервных заболеваниях центрального происхождения. Полный запор , т. е. не только отсутствие испражнений, но и прекращение отхождения газов, характерен для непроходимости кишок. Понос наблюдается при катаре кишок, при бродильной и гнилостной диспепсиях, дизентерии и т. п. Важно выяснение наличия так называемых ложных поносов, при которых испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, в то время как собственно каловые массы задерживаются; стул при этом появляется с болезненными тенезмами 10-20 раз в день; ложные поносы являются большей частью следствием тяжелых изменений в сигмовидной и прямой кишках (рак прямой кишки , сигмоидит, проктит). Следует спросить также о внешнем виде испражнений и об отхождении глист.

Из перенесенных заболеваний важно выяснить вопрос о заболеваниях с локализацией в кишечнике (дизентерия), о заболеваниях других органов, которые часто ведут к рефлекторным расстройствам кишечника (холецистит), о возможности профессиональных отравлений (свинцом, мышьяком и др.), у женщин о заболеваниях полового аппарата (воспаление яичников , параметрит и т. п.), так как они могут вызвать изменения в кишечнике.

Большое значение имеют также данные относительно характера питания, привычек, времени приемов пищи, условий работы, злоупотребления алкоголем, табаком и пр.

Осмотр
Осмотр живота при болезнях кишечника может дать весьма ценные для диагноза результаты. Особенно характерно изменение формы живота при опущении брюшных внутренностей вообще и кишок в частности (при энтероптозе). Верхняя часть живота при этом западает, нижняя же часть, напротив, выпячивается.

Втянутый живот наблюдается при пустом кишечнике вследствие, например, стеноза привратника, при продолжительных поносах. Ладьевидное втягивание живота характерно для рефлекторного спазма кишок при менингите .

Равномерное вздутие живота наблюдается при метеоризме кишок (вздутие кишок газами). Стеноз прямой или сигмовидной кишки может также вызвать равномерное вздутие живота. Острый перитонит после брюшных операций, острый метеоризм у истеричных и паралич кишок вследствие отравления ядами или при инфекционных болезнях могут вызвать шарообразное выпячивание живота.

Асимметрические местные выпячивания живота зависят от ограниченного метеоризма в какой-нибудь петле кишок при нарушении проходимости их вследствие странгуляции, заворота или при ущемленных грыжах.

Большое значение имеют усиленные видимые перистальтические движения кишок ; они дают самые причудливые изменения рельефа живота. Связаны они всегда с ощущением боли и прекращаются часто с урчанием и отхождением газов. Они являются выражением хронических сужений кишечника, а при острых закупорках могут отсутствовать. Часто приходится ждать довольно долгое время, пока удастся увидеть подобную усиленную перистальтику кишок; но если она налицо, то диагноз нарушенной проходимости кишечника становится несомненным. Установить локализацию препятствия путем простого наблюдения усиленной перистальтики кишечных петель часто бывает невозможно, так как калибр растянутых кишечных петель может быть настолько велик, что легко можно спутать их с растянутыми толстыми кишками.

Пальпация
Пальпация является важнейшим приемом для выяснения патологических процессов в кишечнике.

Сначала производят ориентировочную пальпацию живота, которая имеет целью определить общие свойства брюшных стенок, степень их напряжения и чувствительности в различных участках. Затем приступают к более детальному исследованию, прибегая к поверхностной и глубокой пальпации.

При глубокой скользящей пальпации живота кладут руку плашмя и слегка согнутыми пальцами стремятся проникнуть до задней брюшной стенки исследуемого органа или опухоли во время выдоха. Достигнув задней брюшной стенки или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. При ощупываний кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Смотря по положению различных отделов толстой кишки, ощупывают живот в различных направлениях. Скользящие движения ощупывающих пальцев должны происходить не по коже живота, а вместе с ней, т. е. сдвигая кожу; в большинстве случаев ставят пальцы по одну сторону исследуемой кишечной петли и затем скользят пальцами поперек нее, слегка придавливая ее к задней брюшной стенке.

Ощупывание кишок начинают с сигмовидной кишки, как отдела более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого (в 90% всех случаев); затем, по Стражеско, переходят к слепой кишке, к конечному отрезку подвздошной кишки и аппендиксу, после которого исследуют поперечную кишку.

Обычно сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области. Так как она имеет направление слева сверху и снаружи направо вниз и кнутри, то прощупывание ее ведется справа сверху вниз и влево или, наоборот, слева снизу и направо кверху. Сигмовидная кишка в нормальном состоянии прощупывается в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец руки, безболезненна, редко перистальтирует и обладает пассивной подвижностью в 3-5 см.

При различных патологических состояниях эти свойства кишке меняются, и она может сделаться бугристой (при развитии новообразования или отложении вокруг нее плотного фибринозного экссудата), болезненной (при воспалительном процессе в самой кишке или брыжейке), сильно и часто перистальтирующей (при воспалении кишки или же при существовании какого-нибудь препятствия ниже ее) и потерять свою нормальную подвижность (при сращениях или при сморщивании и развитии рубцов в ее брыжейке). С другой стороны, подвижность сигмовидной кишки может быть и увеличенной (при удлинении самой кишки и ее брыжейки при врожденных аномалиях), и, наконец, в кишке может обнаруживаться урчание (при скоплении в ней жидкого содержимого и газов).

Слепая кишка в нормальных условиях прощупывается в правой подвздошной впадине. Пальпацию надо вести, как всегда, перпендикулярно к оси кишки, т. е. слева и сверху направо и книзу. В большинстве случаев слепая кишка легко прощупывается при обычной глубокой пальпации четырьмя несколько согнутыми пальцами. Однако при напряжении брюшного пресса для уменьшения противодействия на месте исследования слепой кишки полезно перенести сопротивление брюшной стенки в другое место. С этой целью, по Образцову, следует свободной левой рукой надавливать около пупка во время исследования. При высоком расположении слепой кишки подкладывают левую руку плашмя под правую поясничную область, для того чтобы создать упор взамен подвздошной кости (бимануальная пальпация). Вместе со слепой кишкой прощупывается и нижний отдел восходящей кишки. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается обыкновенно «в форме гладкого, в два пальца ширины, урчащего, безболезненного при пальпации к умеренно подвижного цилиндра с небольшим грушевидным слепым расширением книзу, обладающим умеренно упругими стенками» (Стражеско).

При различных патологических состояниях слепая кишка изменяет свои пальпаторные свойства. При недостаточной фиксации ее к задней стенке брюшной полости или при врожденном удлинении или увеличении ее брыжейки она представляется чрезмерно подвижной (coecum mobile), и, наоборот, после бывшего воспалительного процесса вокруг кишки (местный перитонит) она фиксируется и теряет свою подвижность. При воспалении слепой кишки она приобретает плотноватую консистенцию и становится болезненной. При туберкулезе и раке слепой кишки она прощупывается в виде твердой бугристой опухоли. При наличии в слепой кишке жидкого содержимого и большого количества газов (при энтерите) определяется громкое урчание.

Что касается прощупывания тонких кишок, то ему поддается только конечный отрезок подвздошной кишки (pars coecalis ilei). Этот отрезок поднимается из малого таза в большой в направлении слева и снизу направо и вверх и впадает с внутренней стороны в слепую кишку несколько выше ее слепого конца. Прощупывание производится по общим правилам в перпендикулярном направлении к оси кишки, т. е. сверху и слева вниз и направо. Удобнее пальпировать здесь четырьмя несколько согнутыми пальцами одной правой руки.

При нормальном положении слепой кишки указанный отрезок подвздошной прощупывается обычно на протяжении 10-12 см в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкой тонкостенной трубки, дающей громкое урчание, или в форме плотного тяжа толщиной в мизинец. Он умеренно подвижен, часто сокращается и совершенно нечувствителен.

При различных патологических состояниях (в тяжелых случаях брюшного тифа , при туберкулезных язвах) этот участок кишечника прощупывается бугристым и болезненным. В случаях стеноза в области слепой кишки подвздошная кишка прощупывается утолщенной, плотной, переполненной содержимым, дающей резкий шум плеска и энергично перистальтирующей.

Прощупывание червеобразного отростка возможно только в тех случаях, когда он лежит кнутри от слепой кишки и не прикрыт кишечником или брыжейкой. Для ощупывания его необходимо сначала найти часть подвздошной кишки, впадающую в толстую. Ощупав слепую кишку и найдя pars coecalis ilei, ощупывают область ниже и выше последней, главным образом по musculus psoas, который легко определяется при подъеме больным вытянутой правой ноги.

Прощупываемый нормальный отросток, по описанию Стражеско представляется «в виде тонкого, с гусиное перо толщиной, подвижного при пассивном смещении, абсолютно безболезненного, гладкого, неурчащего цилиндрика, длина которого различна у различных субъектов».

Измененные отростки, фиксированные в определенном положении благодаря воспалительным спайкам или воспалительно-утолщенные и болезненные прощупываются гораздо легче нормальных.

Пальпации поперечной ободочной кишки с ее двумя кривизнами - flexura colica dextra (hepatica) и flexura collca sinistra (lienalis)- должно предшествовать перкуторно-пальпаторное определение положения нижней границы желудка. Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев лежит на 3-4 см ниже большой кривизны желудка. Если ее не находят в этой области, то стараются отыскать ее ниже или выше, постепенна обследуя всю область прямых мышц живота от мечевидного отростка до лобка. Если таким образом ее удается найти поперечную ободочную кишку; следует искать ее в боковых отделах живота.

Для прощупывания поперечной ободочной кишки пользуются или одной правой, или обеими руками - «билатеральная пальпация». При пальпации одной рукой немного разведенные и слегка согнутые в фаланговых суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам белой линии на 2-3 см ниже найденной границы желудка. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь прощупать кишку под пальцами (Стражеско). «Билатеральная» пальпация производится таким же образом, но только одновременно обеими руками, расположенными по обе стороны от пупка.

Поперечная ободочная кишка в большинстве случаев прощупывается в виде несколько изогнутого книзу поперечного цилиндра, который может быть прослежен в обе стороны до подреберий. При значительном спланхноптозе она имеет форму буквы V.

При ощупывании ободочной кишки определяют ее консистенцию, объем, подвижность и чувствительность. Чем жиже содержимое и чем больше в кишке газов, тем она на ощупь кажется мягче. Чем гуще и плотнее содержимое, тем и она представляется при ощупывании более плотной. С другой стороны, абсолютно пустая кишка при спастическом ее сокращении производит впечатление плотного, тонкого и гладкого тяжа. Напротив, при атонии кишок она прощупывается в виде трубки с вялыми расслабленными стенками. При колите она пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При развитии в ней злокачественного новообразования она утолщена и бугриста. При сужениях расположенных ниже поперечной кишки, она представляется увеличенной в объеме, эластичной, гладкой, периодически перистальтирующей и иногда громко урчащей.

Необходимо упомянуть еще о пальпации при помощи пальца, введенного per rectum. Указательный палец смазывается каким-либо жиром и медленными вращательными движениями продвигается насколько возможно глубже в прямую кишку. Этот способ пальпации прямой кишки, кроме состояния и болезней самой прямой кишки (каловые массы, состояние слизистой, опухоли, язвы, варикозные расширения вен), позволяет нередко судить о состоянии более отдаленных частей кишечника, не соприкасающихся непосредственно с прямой кишкой, как, например, червеобразный отросток и слепая кишка при их воспалении (перитифлит, аппендикулярные инфильтраты).

При ощупывании опухолей иногда полезно после клизмы наполнить толстые кишки воздухом (посредством клистирного наконечника, соединенного с нагнетающим резиновым баллоном). Воздух, как и вода, через баугиниеву заслонку не проходит, и вся ободочная кишка обрисовывается в виде буквы П. При этом топографические отношения прощупываемых опухолей определяются гораздо отчетливее. Крайне важно при этом выяснить, становится ли прощупываемая опухоль после раздувания ободочной кишки яснее или, напротив, менее ясной и менее доступной ощупыванию. В последнем случае можно думать, что опухоль принадлежит органам, лежащим позади кишки.

В числе свойств опухоли, констатируемых пальпацией (величина, консистенция, форма, болезненность, свойства поверхности), одно из важнейших мест занимает смещаемость. Опухоли, принадлежащие кишечнику, обладают обыкновенно весьма незначительной сменяемостью при дыхательных движениях, так как они для этого расположены слишком далеко от диафрагмы, экскурсии которой влияют главным образом на ближайшие к ней органы - печень, селезенку, желудок. Пассивная же сменяемость кишечных опухолей при пальпации, наоборот, довольно велика, особенно опухолей тонких кишок, обладающих длинной брыжейкой. Подвижность кишечных опухолей зависит и от того, сращены они с окружающими органами или нет.

При исследовании болевой чувствительности нужно прежде всего исключить болезненность кожных покровов живота и мышц брюшного пресса. В глубине брюшной полости влево и вверх от пупка расположено солнечное сплетение, очень чувствительное ж давлению у невротиков. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения - верхнее справа и нижнее слева от пупка; они также могут быть болезненными. При воспалении слепой и сигмовидной кишок болезненность отмечается при пальпации соответственных участков; такая же болезненность может наблюдаться и при колитах по ходу поперечной кишки. При аппендиците определяется болевая точка Мэк-Бэрни (Маc Burney), соответствующая месту нахождения червеобразного отростка слепой кишки; она лежит по середине линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости. Однако нужно иметь в виду, что положение червеобразного отростка чрезвычайно часто отклоняется, как кверху, так и книзу.

Важное значение имеет появляющийся в животе шум плеска, который можно получить при грубом толчкообразном сотрясении брюшной стенки концами пальцев. Кишечные шумы плеска наблюдаются часто» в области растянутых участков кишечника, как признак ненормального застоя жидкого содержимого. В области слепой кишки пальпация нередко вызывает звук плеска или урчания, давая в то же время осязательное ощущение переливающейся жидкости. Это явление наблюдается при разного рода энтероколитах, особенно при брюшном тифе, но встречается и у здоровых людей.

Перкуссия
Перкуссия в диагностике болезней кишечника играет очень малую роль. Разграничить перкуссией отдельные отрезки кишок (толстых и тонких) не представляется возможным, так как они тесно прилегают друг к другу, отчасти прикрывая друг друга. Усиление тимпанического звука в полости живота наблюдается при метеоризме. Перкуссия кишечника может обнаружить притупление над опухолями или над переполненными плотным содержимым петлями кишок только в том случае, если между ними и брюшной стенкой не лежат части желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков («лакированный язык»). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при ожирении, вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при остром холецистите и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника – при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот - часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4–5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области – об остром локальном процессе (холецистит – в правом подреберье, аппендицит – в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка – в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве – в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина–Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2–3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5–5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5–6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
• Аускульто-аффрикция – перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2–3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде «валика», расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим – только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6–8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Пальпация кишечника: особенности проведения процедуры и её задачи

Пальпация является важнейшим диагностическим методом исследования кишечника. Этот метод может проводить только высококомпетентный врач, который знает все тонкости и правила проведения прощупывания органов брюшной полости.

Она подразделяется на 2 основных вида: поверхностный и глубокий. Каждый из этих видов позволяет получить достаточно важные данные о внутренних органах пациента и их состоянии.

Пальпация позволяет определить наличие боли в какой-либо части кишечника и поставить предварительный диагноз. Также при помощи данного метода диагностики врач может определить наличие разных болезней. Для подтверждения диагноза, достаточно провести некоторые дополнительные, инструментальные исследования и анализы.

Задачи осмотра

Основных задач осмотра пациента 3, а именно:

1. Выявление новообразований, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. При обнаружении каких-либо опухолей в кишечной области, могут быть назначены дополнительные процедуры и инструментальные исследования, среди которых самым значимым является биопсия.
2. Изменений в структуре тканей. При пальпации врач может обнаружить явные изменения в структурах тканей кишечника, это может быть рыхлость, утолщение или истончение каких-либо частей органа, что говорит о заболевании.
3. Воспалительные процессы также легко определяются при помощи осмотра пациента методом пальпации.
4. Болезненность - является важнейшим признаком недуга. Именно этот симптом может указать на то, какая именно часть кишечника поражена болезнью и насколько серьёзно заболевание. При определении болезненного участка во время ощупывания брюшной полости врач может поставить и предварительный диагноз.

Таким образом, задач у данного метода осмотра достаточно много. Также они зависят от типа пальпации (глубокая или поверхностная).

Как проходит пальпация кишечника?

Пальпация кишечника подразумевает два типа прощупывания брюшной полости: поверхностный и глубокий.

При наличии у пациента болезненных участков, важным правилом, которое соблюдает врач является следующее: ощупывание ни в коем случае нельзя начинать с места, которое болит. Обычно доктор начинает с противоположной части живота.

Чаще всего пальпация начинается с левой подвздошной области и подразумевает ощупывание кишечника по кругу и против часовой стрелки.

Видео о методике пальпации кишечника:

Поверхностный метод

При поверхностном методе пальпации, врачу необходимо максимально расслабить пациента. Для этого больного располагают в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленях ногами. Так мышцы пресса максимально расслабляются.

Если пациент всё равно слишком напряжен, доктор может отвлечь его от процедуры заставив выполнить дыхательную гимнастику.

Прощупывание происходит очень плавно и аккуратно. Область, которая болит, прощупывается в последнюю очередь, так как если начать процедуру с болезненного участка, мышцы передней брюшной стенки напрягутся, что не позволит провести полный осмотр.

Глубокий

Глубокий тип пальпации проводится для диагностирования серьёзных изменений в структуре кишечника. Самым важным условием прощупывания глубокого типа является четкое знание врачом проекции внутренних органов на переднюю брюшную стенку.

Для точности диагностики, при выполнении глубокой пальпации врач ощупывает не только кишечник, но и другие органы брюшной полости.

Во время глубокой пальпации больной должен дышать глубоко, ровно и размеренно, через рот. При этом дыхание должно быть диафрагмальным. Для облегчения процедуры врач искусственно создаёт складки кожи на животе пациента и после сдвигает ладонь в необходимом положении.

При пальпации кишечника врач всегда соблюдает следующую очередность прощупывания органов:

• сигмовидная кишка;
• слепая кишка;
• восходящая и нисходящая;
• ободочная поперечная кишка.

При пальпации глубокого типа врач обязательно определяет диаметр, характер подвижности, урчание и болезненные участки всех частей кишечника.

Тонкая кишка

Боли справа от пупка чаще всего говорят о болезни тонкого кишечника. Пальпация позволяет определить состояние тонкой кишки. Чаще всего применяются оба вида прощупывания, однако именно глубокий и скользящий вид пальпации является более эффективным.

При правильном подходе к диагностике и профессионализме врача провести данную процедуру не является сложным.

Толстая кишка

Пальпация толстого кишечника позволяет исследовать патологии брюшной полости, оценить их размер, положение и форму.

Так, условия проведения пальпация фактически такие же, как и при проведении исследования поверхностной области живота. Однако, в данном случае врач должен быть предельно сосредоточен и внимателен, чтобы не упустит из вида важные детали.

Слепая

Слепая кишка располагается в правой подвздошной области и имеет косой ход. Фактически под прямым углом она пересекает пупочно-остную линию.

Пальпация должна осуществляться в правой подвздошной области. Ладонь доктора лежит на передневерхней ости. Пальцы направлены в сторону пупка и находятся в проекции слепой кишки. При ощупывании кожную складку сдвигают к направлению от кишки.

Согласно общепринятым нормам, слепая кишка должна быть мягкой и гладкоэластичной, а также иметь диаметр в два поперечных пальца.

Поперечно-ободочная

Кишка пальпируется исключительно в пупочной области одновременно двумя руками. Пальпация осуществляется через прямые мышцы живота.

Для проведения пальпирования врач кладет ладони на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку необходимо сдвигать в сторону эпигастральной области.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет дугообразную форму, которая изогнута книзу. Диаметр кишки не превышает 2,5 сантиметра. Она безболезненна и легко смещается при пальпации. При наличии каких-либо отклонений можно обнаружить некоторую болезненность, расширения, уплотнения, бугристость.

Сигмовидная

Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области живота. Она имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает пупочно-остную линию. Кисть врача должна находиться так, чтобы основание ладони было на пупочной области. Кончики пальцев должны быть направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости.

Таким образом, пальпирующая кисть должна находиться в проекции сигмовидной кишки.

Ощупывания безболезненны, кишка не урчит и достаточно редко перистальтирует. При наличии отклонений пальпация осуществляется более затруднительно и медленно.

Прямая

Исследование прямой кишки производится ректально в коленно-локтевом положении больного. Предпочтительно осуществлять осмотр после дефекации, так как это может вызвать некоторые трудности.

При тяжелом состоянии пациента исследование проводится лежа на левом боку с поджатыми к животу ногами.

Вначале врач осматривает задний проход и кожу ягодиц промежности, а также крестцово-копчиковой области. Это помогает обнаружить трещины заднего прохода, геморроидальные узлы и другое. После этого пациента необходимо попросить натужиться.

Затем приступают к пальцевому исследованию кишки. Указательный палец правой руки вращательными движениями вводят через анальное отверстие в прямую кишку. Таким образом, определяется тонус сфинктера и наличие опухолеобразный образований.

Причины боли

Причин болей может быть достаточно много, но самыми распространенными являются следующие:

Боли могут иметь разный характер, который очень часто зависит от причины, которая привела к дискомфортным ощущениям.

Норма

В норме кишечник при пальпации как поверхностного, так и глубокого типа не вызывает болезненных ощущений. Пациент не чувствует дискомфорта, покалывания или тупой, ноющей боли. Острый болевой синдром также отсутствует.

Врач не обнаруживает каких-либо уплотнений или рыхлых участков тканей кишки. Воспалительные процессы, выражающиеся сильным набуханием или увеличением части кишечника, не наблюдаются.

Важным аспектом является и расположение кишечника. Правильное расположение всех его частей говорит об отсутствии заворота кишок или патологических процессов. Также при глубокой пальпации доктор не выявляет уплотнений и новообразований.

В нормальном состоянии органов врач может прощупать слепую, сигмовидную, поперечную ободочную кишку. Непостоянно пальпируются нисходящий и восходящий отделы толстого кишечника.

Нормой является и то, что при надавливании слепая кишка слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка имеет мягкую, не рыхлую структуру, уплотнения и какие-либо образования отсутствуют.

Пальпация прямой кишки происходит путем ректально-пальцевого исследования. В норме отсутствие воспаленных тканей, разрывов тканевых структур и геморроидальных шишек.

Пальпация живота

Пальпация является основным методом изучения нормальных свойств и патологических изменений брюшной полости, расположенных в ней органов и брюшины.

В зависимости от целей, которые исследующий ставит перед собой при ощупывании живота, различают два вида пальпации - поверхностную и глубокую. Оба вида пальпации должны быть применены у каждого больного, причем поверхностная пальпация должна предшествовать глубокой.

Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле, сидение которого должно находиться приблизительно на уровне койки больного. Исследующий должен занимать как можно более удобное положение при наименьшем напряжении мышц. Больной должен лежать горизонтально на не особенно мягкой постели с максимально расслабленными мышцами. Голова исследуемого должна покоиться на невысокой подушке, а если возможно, то следует во время ощупывания вовсе удалить подушку из-под головы, так как этим достигается еще большее расслабление мышц брюшного пресса. По этой же причине больной не должен упираться ступнями в спинку кровати. Живот исследуемого нужно широко обнажить (от мечевидного отростка до лобка). Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти - коротко остриженными. Прикосновение холодной руки к коже живота крайне неприятно для больного и, кроме того, вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что может дать ошибочное представление о наличии патологического напряжения, а также затрудняет прощупывание органов брюшной полости. К тому же ощупывание холодной рукой значительно притупляет тонкость осязательных ощущений. Длинные ногти на пальцах исследующего причиняют больному боль. Больной должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот, что значительно уменьшает напряжение мышц брюшного пресса.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

1. определить степень напряжения брюшной стенки;
2. определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных участков ее;
3. отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме;
4. отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей в брюшной полости;
5. прощупать развившиеся в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы злокачественных опухолей и пр.

Наиболее важными являются первые два момента.

При поверхностной пальпации исследующий кладет плашмя ладонь правой руки на живот больного и нежно, без надавливания, ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Во избежание рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса у чувствительных субъектов следует отвлечь внимание больного разговором. Если заранее известно, какие места болезненны, следует начать пальпацию с безболезненных мест. В норме при соблюдении указанных правил пальпирующие пальцы не встречают никакого сопротивления со стороны брюшной стенки, которая представляется мягкой и податливой. В патологических условиях могут встречаться два вида повышения напряжения брюшной стенки: резистентность брюшной стенки и мышечное напряжение ее (defense musculaire - мышечная защита), которые следует отличать друг от друга ввиду их различного диагностического значения.

Резистентность брюшной стенки, т. е. некоторое сопротивление ее ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому, чаще всего воспалительному, процессу в каком-либо глубоко расположенном органе. Так, например, при воспалении желчного пузыря ощущается резистентность в правом подреберье у наружного края правой прямой мышцы живота, при язве двенадцатиперстной кишки - несколько ниже, в области, соответствующей местоположению кишки.

Мышечное напряжение, «мышечная защита», наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие и брюшина, в особенности, париетальная. Поэтому общее мышечное напряжение всей брюшной стенки наблюдается при диффузном перитоните, а местное - при перитоните ограниченном.

Мышечное напряжение наблюдается также при химическом раздражении брюшины, например, соляной кислотой желудочного сока при язвенном прободении стенки желудка, при котором напряжение бывает наиболее резким, или при раздражении ее кровью, например, при разрыве селезенки.

Хотя и резистентность, и мышечное напряжение представляют собой рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса (так называемый висцеромоторный рефлекс), однако между ними имеется существенная разница, заключающаяся в том, что резистентность возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно, независимо от нее. Раздражения, поступающие в соответствующий сегмент спинного мозга из патологически измененных органов брюшной полости, слабее раздражений, исходящих из воспаленной брюшины, вследствие чего они неспособны подобно последним поддерживать постоянное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, получающих двигательную иннервацию из этого же сегмента. Поэтому для появления резистентности брюшной стенки требуется дополнительное раздражение при пальпации, чтобы вызвать рефлекторное сокращение мышц, ощущаемое исследующим.

Практически резистентность и мышечное напряжение различаются по следующим признакам: при последнем напряжение брюшной стенки гораздо больше, чем при резистентности, достигая иногда, например, при прободении язвы желудка, почти каменной твердости (доскообразный живот); при мышечном напряжении даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью, чего нет при резистентности; при наличии резистентности иногда удается путем отвлечения внимания больного и длительного нежного поглаживания брюшной стенки добиться исчезновения резистентности, чего никогда не бывает при мышечном напряжении.

Сильное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, не связанное с воспалением или раздражением брюшины, может наблюдаться при туберкулезном менингите, во время приступа свинцовой колики, при столбняке.

Не следует смешивать с мышечным напряжением утолщение мышц верхней части живота у лиц, страдающих в течение многих лет упорным кашлем. Это утолщение является результатом гипертрофии этих мышц вследствие продолжительного функционирования их во время кашля.

Болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота (так называемая пальпаторная болезненность), так же как и самопроизвольная (спонтанная) болезненность ее, наблюдается при воспалении брюшины. При остром перитоните она значительно резче, чем при хроническом. Однако если острый гнойный перитонит длится некоторое время и сопровождается резкой интоксикацией нервной системы, то боль, так же как и мышечное напряжение, может ослабеть или даже совершенно исчезнуть.

При общем перитоните как пальпаторная, так и спонтанная болезненность, ощущается по всему животу, при местном - на ограниченном участке соответственно месту поражения. При перитоните, развившемся вследствие перфорации стенки желудка или кишки, боль только в первое время локализована в области прободения; через короткий промежуток времени в результате иррадиации и вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины боль ощущается по всему животу. Очень легкая поверхностная пальпация дает в этих случаях возможность определить место первоначального возникновения боли. Для этого путем чрезвычайно нежного ощупывания симметричных точек обеих половин живота определяют сначала, какая половина более болезненна. Затем таким же путем определяют, какой квадрант - верхний или нижний - более болезнен на этой половине живота. Определив наиболее болезненный квадрант, находят, наконец, в нем самый болезненный участок. Иногда еще лучшие результаты получаются, если вместо пальпации применить очень легкое постукивание мякотью концевой фаланги пальца.

Нередко болезненное ощущение, слабо выраженное при пальпации, резко усиливается в момент быстрого отнятия от брюшной стенки пальпирующего пальца (симптом Щеткина). Появление резкой боли при этом обусловлено внезапным сотрясением воспаленной брюшины в момент отнятия пальца.

Повышенная болевая чувствительность кожи (гипералгезия кожи) при поверхностной пальпации может наблюдаться и при заболеваниях органов брюшной полости, не сопровождающихся воспалением брюшины. Эта болезненность возникает по механизму висцеросенсорного рефлекса. Он заключается втом, что раздражения, поступающие из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, переходят на вступающие в этот же сегмент чувствительные нервы из соответствующего участка кожи.

Глубокая пальпация живота. Покончив с поверхностной пальпацией, переходят к глубокой пальпации живота, применяемой для исследования органов брюшной полости. Она преследует цели:

1. топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;
2. определение величины, формы, положения, характера поверхности, болезненности и подвижности этих органов, а для полых органов также свойств их стенки и характера их содержимого;
3. нахождение опухолей внутри брюшной полости, определение их свойств и связи с тем или другим органом.

Особенность пальпации органов брюшной полости заключается в том, что их ощупывание производится не непосредственно, а через покровы брюшной стенки. Это вызывает необходимость специальной методики глубокой пальпации живота, основанной на ряде положений, а именно:

1. Чем более расслаблена брюшная стенка, тем менее она препятствует проникновению ощупывающей руки к глубоколежащим органам и тем меньше искажаются возникающие при пальпации осязательные ощущения.
2. При прощупывании какого-либо тела через какую-нибудь среду (например, внутрибрюшных органов через брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность прощупываемого тела больше плотности среды, через которую производится прощупывание, причем ощущение тем яснее, чем больше разница в плотности.
3. Легче прощупать тело, в особенности если прощупывание производится через какую-нибудь среду, когда оно малоподвижно или вовсе неподвижно.
4. Легче прощупать тело, особенно через какую-либо среду, если оно лежит на твердой подкладке или может быть прижато к ней.
5. При прощупывании тела через какую-нибудь среду наиболее ясное осязательное ощущение получается в момент внезапного изменения консистенции его под ощупывающими пальцами. Это осуществляется тогда, когда прощупываемое через среду тело движется под пальцами или когда пальцы скользят по нему; тогда в момент прохождения под пальцами края тела, отличающегося по консистенции от окружающих элементов, возникает ясное осязательное ощущение от этого края.

На этих положениях покоится метод так называемой методической глубокой скользящей пальпации брюшной полости, созданной знаменитым клиницистом В. П. Образцовым.

Исходя из первого положения, следует при применении глубокой пальпации живота стремиться к максимальному расслаблению мышц брюшного пресса. Для этого следует глубокую пальпацию живота производить в лежачем положении больного, так как в стоячем положении мышцы брюшного пресса напрягаются. Далее, больной, как уже было сказано, должен занимать строго горизонтальное положение с низко лежащей головой и максимально расслабленной мускулатурой, особенно живота. Он должен дышать ровно и спокойно, лучше всего через рот, так как при этом не приходится напрягать брюшные мышцы во время выдоха. Мышцы брюшного пресса напрягаются во время вдоха и расслабляются во время выдоха, поэтому постепенное проникновение верхушек пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости должно происходить с перерывами, совершаясь лишь во время выдоха, каждый раз не более чем на 2-3 см. Во время следующего вдоха, когда мышцы брюшного пресса вновь напрягаются, пальпирующие пальцы отдыхают, не стремясь проникнуть глубже до наступления следующего выдоха, но и не отступая назад от достигнутой уже глубины. Таким образом, погружаясь с каждым выдохом все глубже и глубже вместе с брюшной стенкой, ощупывающие пальцы после 5-6 выдохов достигают задней стенки брюшной полости или лежащего на ней органа. Отсюда и название «глубокая пальпация».

Необходимость достижения пальпирующими пальцами задней стенки брюшной полости вытекает из приведенного четвертого положения; это дает возможность ощупывать лежащий в глубине орган, прижав его к твердой подкладке, образуемой позвоночником и тазовыми костями. Кроме того, чем дальше в глубину отодвигают прощупываемый орган, тем более ограничивают его подвижность (см. третье положение).

В боковых частях живота задняя стенка брюшной полости отстоит от пальпирующей руки дальше, чем в средней части; при пальпации расположенной во фланках восходящей и нисходящей частей толстой кишки можно приблизить заднюю стенку брюшной полости к пальпирующей руке, надавливая на нее сзади другой рукой, положенной на область поясницы (бимануальная пальпация по способу В. X. Василенко). Этим одновременно достигаются еще две цели: создается более твердая подкладка для прощупывания отрезков кишечника и ограничивается их подвижность.

Исходя из приведенного пятого положения, следует стремиться прощупать край исследуемого органа. Это возможно, если прощупываемый орган и пальпирующие пальцы движутся друг относительно друга. При этом безразлично, скользит ли прощупываемый орган под неподвижными пальцами, когда он совершает свои дыхательные экскурсии, или же ощупывающие пальцы скользят по неподвижному органу. Отсюда второе название метода Образцова - «скользящая пальпация».

Следует заметить, что все органы, лежащие внутри брюшной полости, обладают дыхательной подвижностью, причем, разумеется, эта подвижность тем больше, чем ближе к диафрагме расположен орган и чем ближе к горизонтальному направление его продольной оси. Так как проскальзывание прощупываемого органа под пальцами или скольжение пальцев по органу необходимы для прощупывания его края, пальпирующие пальцы должны быть установлены так, чтобы они скользили в направлении, поперечном продольной оси исследуемого органа. Если для прощупывания края органа используются его дыхательные движения, то направление линии, образованной сомкнутыми ощупывающими пальцами, должно быть перпендикулярно направлению дыхательного движения исследуемого органа. Поэтому при пальпации большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальна и пальцы должны скользить вверх и вниз. При пальпации сигмовидной кишки, продольная ось которой направлена сверху слева вниз и вправо, ощупывающие пальцы должны скользить сверху справа вниз и влево. Размах движения пальцев должен быть таким, чтобы движение начиналось с одной стороны от прощупываемого тела и заканчивалось на другой, с тем чтобы пальцы могли проскользнуть по обоим его краям. При этом пальцы должны скользить вместе с кожей.

Из всего сказанного ясно, насколько важно для успешной глубокой пальпации органов брюшной полости правильное дыхание больного. Оно должно быть ровным, глубоким и обязательно диафрагмальным. Поэтому исследующему нужно руководить дыханием больного, учить его правильно дышать «животом» и, если нужно, самому совершать глубокие дыхательные движения диафрагмой, предлагая больному следить и подражать.

Что касается положений ощупывающей руки, то там, где это возможно, желательно класть ее на живот плашмя, так как это обеспечивает менее беспокоящую больного пальпацию, чем ощупывание кончиками пальцев. Однако при малоподатливой брюшной стенке, например у ожиревших, лучшие результаты получаются при ощупывании кончиками слегка согнутых пальцев правой руки (кромебольшого). При ощупывании сигмовидной и слепой кишок удобна так называемая «косая пальпация». Для этого рука становится так, чтобы продольная ось пальцев была не перпендикулярна брюшной стенке, а направлялась к ней косо - таким образом, чтобы мякоти 3, 4 и 5-го пальцев составляли одну прямую линию и угол между пальцами и брюшной стенкой был острым.

Бывают случаи, когда никак не удается вызвать необходимое для успешной глубокой пальпации расслабление мышц брюшного пресса. Это случается у людей с повышенной

рефлекторной возбудимостью, с резко выраженным грудным типом дыхания, у больных, страдающих сильной одышкой или резкими болями в брюшной полости, сопровождающимися напряжением брюшной стенки, у больных с асцитом, резким ожирением, сильной отечностью брюшной стенки и т. п. В некоторых случаях, когда никакие меры не приводят к расслаблению брюшного пресса, глубокая пальпация живота становится возможной при помещении больного в теплую ванну, в которой достигается значительное расслабление мышц тела, в том числе и брюшного пресса.

Для успешного пользования методом глубокой пальпации брюшной полости необходимо ощупывать все органы ее в определенном, раз навсегда установленном, порядке. По Н. Д. Стражеско, этот порядок следующий: сначала ощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, конечный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка и, наконец, почки.

В этом ряду органы расположены в порядке частоты их прощупываемости у здоровых людей, что видно из следующих данных, полученных школой Образцова. Сигмовидная кишка прощупывается у 91% здоровых людей, слепая - у 79%, конечный отрезок подвздошной - у 75-80%, поперечная ободочная - у 71%, большая кривизна желудка - у 50-60%, привратник желудка - у 20-25%, край печени - у 88% . Поджелудочная железа, селезенка и почки в норме не прощупываются.

Это требование постоянного строгого порядка при глубокой пальпации живота и является причиной третьего названия метода Образцова - «методическая пальпация».

Ощупывание желудка

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

• Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
• Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
• Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
• Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

• величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
• напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
• локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны - аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

• подвздошную, околопупочную области;
• боковые отделы живота;
• подреберья;
• эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

• немного согнутые по средней фаланге пальцы устанавливают в положении, параллельном органу, что исследуется;
• формируют складку кожи,
• рука на выдохе пациента постепенно все глубже погружается в брюшную полость;
• кончики пальцев доктора скользят по задней стенке живота, проверяемому органу (так устанавливаются подвижность, болезненность, структура).

При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

• кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
• желудок;
• привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер - «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоскопе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.

Перкуссия

Диагностическую ценность данного способа считают не особо большой. Эту манипуляцию производят с помощью поверхностных ударов (пальцем по пальцу), начиная от пупка, двигаясь в направлении боковых отделов живота (больной лежит). Таким методом определяется пространство Траубе (газовый пузырь дна желудка). Лучше оно выявляется натощак. Если на голодный желудок объем незначителен, то вероятны проблемы, в частности, пилоростеноз.

Выявление шума плеска

Исследование желудка путем его сотрясения (суккусии) делают, чтобы выявить присутствие в органе жидкости. Обследуемому при этом необходимо лежать на спине, его просят о спокойном, глубоком дыхании, в дыхательном процессе необходимо задействовать живот. Доктор 4-мя полусогнутыми пальцами правой руки совершает быстрые, короткие толчки в подложечную область. Левой же рукой фиксируются мышцы брюшного пресса в нижней части грудины (мечевидного отростка). Наличие в желудке жидкости вызывает булькающий звук - шум плеска.

Таким образом определяют:

• нижнюю границу органа - «крайняя», нижняя точка, где еще слышен этот специфический звук;
• тонус: наличие шума плеска на пустой желудок (через 7−8 часов после последнего приема пищи) позволяет предположить застой содержимого, то есть, сбой эвакуаторной функции либо повышение секреторной (бывает реже); отсутствие такового уже спустя 60 минут после еды, напротив, может говорить об ускорении двигательно-эвакуаторной способности.

Пальпация кишечника

При пальпации исследующие пальцы осторожно погружаются и придавливают исследуемый орган к задней брюшной стенке; скользящими движениями определяются контуры, плотность и возможные образования, отклонения.

Как правило, при ощупывании сигмовидная кишка производит впечатление гладкого, плотноватого, подвижного, неурчащего и безболезненного цилиндра в палец толщиной. Толщина ее зависит от состояния стенок, наполнения газами и фекальными массами. При воспалительной инфильтрации стенки ее утолщаются; при переполнении твердыми фекальными массами сигмовидная кишка становится четкообразной, а глубокие язвенные процессы делают ее бугристой и неровной. При остром воспалительном процессе в сигмовидной кишке последняя приобретает более плотную консистенцию и становится болезненной. Плотность переполненной газами и жидким содержимым сигмовидной кишки уменьшена; при образовании вокруг нее воспалительных сращений нормальная подвижность теряется. При спазме кишка прощупывается в виде тяжа или шнура. Урчание в сигмовидной кишке возникает при поступлении из верхних отделов жидкого содержимого или при длительной задержке в ней кала; последняя влечет за собой раздражение стенок с выделением значительного количества слизи (ложные поносы).

Слепая кишка в норме прощупывается в виде гладкого в два пальца шириной, слегка урчащего, безболезненного и умеренно подвижного (2-3 см) цилиндра. Подвижность ее может быть патологически повышена (подвижная слепая кишка - coecum mobile). Консистенция уплотняется при копростазе, растяжении газами, остром и хроническом воспалении, однако стенки остаются гладкими и ровными. При наличии бугристой слепой кишки следует думать о глубоко проникающих в стенку язвах туберкулезного, сифилитического, дизентерийного происхождения, об опухоли. Объем и форма слепой кишки зависят от количества и качества ее содержимого. При густом содержимом и нормальном количестве газов кишки не урчат, при жидком содержимом в сочетании со значительным количеством газов возникает громкое урчание, чаще всего при энтеритах, тифлитах. Наличие боли при пальпации слепой кишки всегда свидетельствует о патологическом ее состоянии.

После пальпации слепой кишки и очень редко червеобразного отростка переходят к ощупыванию менее доступных отделов толстой кишки - восходящей, поперечноободочной и нисходящей кишки. Поперечноободочная кишка прощупывается только при хроническом воспалении ее. Консистенция, объем и форма зависят от тонуса и степени напряжения ее мускулатуры, а также свойств содержимого. Всякий воспалительный процесс, особенно язвенный, при наличии воспалительной инфильтрации вызывает серьезные изменения поперечноободочной кишки. Она меняет свою форму и консистенцию, стенки ее утолщаются, под влиянием язвенного процесса мускулатура сокращается сильнее, изменяется ее конфигурация.

При хроническом колите и периколите кишка становится плотной, сокращенной, болезненной при пальпации, иногда бугристой (в месте язв). При периколитах она теряет как респираторную, так и активную, и пассивную подвижность вследствие образующихся сращений.

При пальпации живота можно прощупать опухоль кишечника, которую часто смешивают с опухолью соседних органов. Опухоли поперечноободочной и слепой кишки отличаются известной подвижностью. Опухоли поперечноободочной кишки и ее изгибов перемещаются при акте дыхания, в то время как опухоли, расположенные ниже пупка, обычно неподвижны.

При энтероколите ощупывание живота вызывает урчание и шум плеска в области пупка.

Тонкие кишки прощупываются преимущественно около пупка. При энтеритах отмечается безболезненная диарея, а при пальпации тонких и толстых кишок - урчание. При колитах наблюдаются кашицеобразный слизистый стул, боли в животе, а при пальпации болезненная, уплотненная, расширенная и слегка урчащая толстая кишка.

Пальпация живота дополняется пальцевым исследованием прямой кишки, ректороманоскопией и рентгенологическими исследованиями. При всех заболеваниях кишечника следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, чтобы не пропустить рака прямой кишки, сифилитических структур. Пальцевое исследование в сочетании с ректороманоскопией позволяет установить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, опухолей, геморроидальных узлов. Кроме того, создается впечатление о тонусе сфинктера, ширине и наполнении ампулы прямой кишки. В ряде случаев весьма полезна пальпация соседних органов - дна таза, дугласова пространства, шейки и дна мочевого пузыря, у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин - матки и ее придатков. При пальцевом исследовании можно обнаружить опухоль прямой и сигмовидной кишки, у женщин опухоль матки и кисту яичника, которые непосредственно примыкают к прямой кишке, сдавливают или отодвигают ее в сторону.

Пальцевое исследование иногда позволяет выяснить и характер запора. Известно, что в нормальных условиях ампула прямой кишки пуста, а при хронических запорах на почве нарушения иннервации мышечного аппарата она бывает переполнена и расширена.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направление: справа сверху вниз налево.

У женщин нижняя граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин – она расположена несколько ниже. Однако нередко слепая кишка бывает значительно выше обычного уровня. Слепая кишка находится на границе средней и наружной третей правой пупочно‑остной линии (linea umbilico‑iliaca dextra – условная линия соединяющая верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком). Правая рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку, линия среднего пальца совпала с правой пупочно‑остной линией, а линия кончиков II‑V пальцев пересекала пупочно‑остную линию приблизительно на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больного просят сделать вдох животом. После этого больного просят сделать выдох и погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через слепую кишку. В момент перекатывания определяют диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания (рис.69).

Рис.69. Пальпация слепой кишки (вид сверху).

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко‑эластичной консистенции, шириной в 3‑4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области (направление косое слева снизу направо вверх) и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (45°). Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направлении сверху слева вниз направо. В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10‑12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.

Пальпация поперечно‑ободочной кишки.

Прежде чем провести пальпацию поперечно‑ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.

Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец – на срединной линии). Исследующий отрывистым, быстрым сгибанием II‑IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2‑3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто‑перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендоскоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоскопом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

Метод аускульто‑аффрикции. Этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

Техника пальпации поперечно‑ободочной кишки. Пальпация кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками (рис.70).

Пальпирующей руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника, она кладется на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки располагаются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки. Во время вдоха больного руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно‑ободочной кишки.

← Вернуться