Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение

К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы проксимального конца плечевой кости

Что такое Переломы проксимального конца плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов костей скелета.

Большая часть переломов проксимального отдела плечевой кости (80%-85%) не сопровождается смещением отломков или имеет минимальное смещение и может лечиться консервативно с хорошим функциональным результатом.

Патогенез (что происходит?) во время Переломов проксимального конца плечевой кости

Различают виды переломов проксимального конца плечевой кости - надбугорковые, или внутрисуставные:

- переломы головки плечевой кости;
- переломы анатомической шейки;
- подбугорковые, или внесуставные, чрезбугорковые;
- перелом хирургической шейки;
- изолированные переломы большого и малого бугорков.

Надбугорковые переломы

Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречаются редко. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плечевой кости сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.

Подбугорковые переломы

Переломы хирургической шейки Такие переломы встречаются очень часто, особенно у лиц пожилого возраста, и составляют половину всех переломов плечевой кости. Возникают преимущественно от непрямого воздействия, но возможны и при прямом механизме травмы.

В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы .

Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные ребра (особенно выстоящие V-VII) соединены с грудиной, что создает точку опоры на границе верхней и средней третей плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, и в результате возникает перелом в слабом месте кости - на уровне хирургической шейки. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в силу механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым, но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок, располагаясь кнутри от центрального, образует угол, открытый кнаружи.

Для абдукционного перелома характерны травма в анамнезе, жалобы на боль и нарушение функции в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. Пальпаторно определяется боль в месте перелома, иногда у худых субъектов можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.

Симптомы Переломов проксимального конца плечевой кости

Надбугорковые переломы

При внутрисуставных переломах беспокоят боль, нарушение функции в плечевом суставе. Последний увеличен в размерах за счет отека и гемартроза, контуры его сглажены, активные движения резко ограниченные, особенно в сторону отведения, пассивные возможны, но болезненны. Надавливание на головку плеча вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх - вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.

Диагностика Переломов проксимального конца плечевой кости

Подбугорковые переломы

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков производят рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

Лечение Переломов проксимального конца плечевой кости

Надбугорковые переломы

В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях вводят обезболивающие средства, накладывают транспортную иммобилизацию и направляют в стационар.

Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40- 50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку. Назначают внутрь анальгин или баралгин, УВЧ на область перелома с 3-го дня, ЛФК для кисти.

На 7-10-й день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом суставе. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез новокаина, в дальнейшем кальция и фосфора, аппликации озокерита и т. д.) лонгету надевают вновь. Через 3 нед гипсовую повязку снимают окончательно, руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

При переломах без смещения , если они даже многооскольчатые, производят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечности придают положение с отведением плеча до 45-50°, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.

При переломах со смещением отломков должна быть выполнена репозиция под местной анестезией, лучше под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плечевой кости. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобpaxиальной повязкой или отводящей шиной.

При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудавшейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного вытяжения за локтевой отросток.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков 6-8 нед, съемной - 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в случае повреждения сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах, оскольчатых переломовывихах, интерпозиции мягких тканей между отломками (наиболее часто сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча), крупнооскольчатых переломах со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей, и безуспешности закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами или балкой Климова. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой тора кобра хиальной повязкой на 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Подбугорковые переломы

Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть поставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По рентгенограмме в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В боковой проекции будет четко видно смещение отломков по ширине и по длине.

В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина. Не следует забывать о выяснении переносимости новокаина. У лиц пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации: эйфория, головокружение, бледность кожных покровов, шаткость походки, тошнота, возможны рвота, снижение артериального давления. При развитии интоксикации следует подкожно ввести 1-2 мл 10-20% раствора кофеин-бензоата натрия.

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя, предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный разгибают на 150°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед.

Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизированной конечности и активные упражнения для кисти. Затем лонгету переводят в съемную и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- или электрофорез новокаина, кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 нед. Общий срок иммобилизации - 6 нед.

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликации озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, ЛФК в воде), УФО.

Не следует считать, что весь арсенал физических факторов можно применить одновременно. Лицам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания лечение проводят под контролем артериального давления, электрокардиографии, общего состояния больного и субъективных ощущений.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто используют консервативный метод. Он заключается в закрытой ручной репозиции, которую выполняют с соблюдением основных правил травматологии: 1) периферический отломок ставят по центральному; 2) репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.

Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора новокаина в место перелома) или общее. Положение больного лежа на спине. Через подмышечную впадину проводят свернутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За эти концы осуществляется противотяга одним из помощников. Второй помощник захватывает нижнюю треть плеча и предплечье пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап - тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Следует помцить, что переломы хирургической шейки делят на абдукционные и аддукционные и смещение отломков при них бывает различным, поэтому направления перемещения репонируемых отломков будут различными.

Так, при абаукционном переломе сопоставление отломков достигается тракцией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину укладывают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Турнеру.

При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси и после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди соответственно на 70° и 30°, сгибают локтевой сустав под углом 90-100°, предплечье - в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав - в положении тыльного разгибания под углом 150°. Фиксация осуществляется гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.

Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтвержден рентгенограммой.

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из которых 5-6 нед - постоянная и 1 - 2 нед - съемная. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

В случаях, если отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, используют метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. Иногда им пользуются как щадящим методом этапной репозиции.

У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, рассчитанный на саморегулирование отломков за счет расслабления мышц по действиям массы конечности и ранних движений.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что наступило сращение отломков.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов применяют по показаниям.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости. В большинстве случаев изолированные переломы бугорков плечевой кости возникают при непрямом механизме травмы. Частная разновидность - отрывные переломы, они почти всегда со смещением отломков.

Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе. Проксимальный отдел плеча отечен, иногда имеются кровоподтек и другие признаки насилия. При пальпации выявляется резкая болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограничены: затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии. Последняя обязательна, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируются и их относят к ушибам плеча.

При переломах без смещения после новокаиновой блокады (10 мл 1% раствора) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине на 3 нед. После устранения иммобилизации назначают курс восстановительного лечения.

При переломах со смещением выполняют сопоставление и накладывают отводящую шину или гипсовую торакобрахиальную повязку. Плечо отводят на 90°, смещают кпереди на 30°. Остальным сегментам руки придают функционально выгодное положение. Иммобилизация продолжается 6 нед, затем проводят реабилитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Отрыв большого бугорка со смещением его под акромион является показанием к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами хромированным кетгутом. После операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как при консервативном лечении.

Локтевой сустав состоит из трёх костей. Существует несколько типов переломов локтевого сустава, один из которых – перелом нижнего отдела плечевой кости, образовывающий верхнюю суставную поверхность локтевого сустава.

Данный вид перелома в области локтевого сустава довольно редок (всего 2% от всех переломов у взрослых).

Строение локтевого сустава сложное. Как и плечевая кость, обе кости предплечья могут быть сломаны.

При переломах дистального отдела плечевой кости часто образовываются несколько фрагментов, такие переломы получили название раздробленные или многооскольчатые. Переломы нижнего отдела плечевой кости происходят редко, они могут встречаться либо отдельно, либо в сочетании с другим видом повреждения локтевого сустава.

Лечение

Оперативное лечение

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости в большинстве случаев заключается в сопоставлении смещённых отломков. Для этого используют металлические импланты (пластины и винты), фиксирующие костные фрагменты до момента их полного сращения.

Показания к оперативному лечению:

перелом со смещением отломков;
открытый перелом (в случаях открытого перелома возрастает риск возникновения инфекционных осложнений, а поэтому врач назначает пациенту внутривенное введение антибиотиков и прививку против столбняка; операция выполняется экстренно, во время её проведения рану и выступающие отломки костей тщательно очищают; во время проведения операции также могут быть сопоставлены либо фиксированы костные фрагменты).

В более серьёзных случаях открытых переломов, при которых значительно повреждены мягкие ткани, возможна внешняя фиксация (с использованием стержневого аппарата либо аппарата типа Илизарова).

При проведении операции используют общую либо местную анестезию, которая требует использования местных анестетиков по типу новокаина. Также данные виды анестезии могут сочетаться.

Во время проведения операции пациент может находиться в следующем положении:

лёжа на спине;
лёжа на боку;
лёжа на животе.

Если пациент лежит лицом вниз, то губы, веки могут находиться в отёчном состоянии ещё несколько часов после операции. Такого явления не следует бояться, т.к. это вполне нормально и временно.

Сломанные кости в большинстве случаев совмещают и фиксируют в нужном положении пластинами и винтами .

Чтобы добраться до отломков, врач зачастую делает разрез по задней поверхности локтевого сустава.

Существует несколько вариантов скрепления костных отломков:

спицами/проволокой;
винтами;
пластинами и винтами;
накладыванием швов на кости и сухожилия;
комбинацией перечисленных методов.

При проведении операции возможно появление некоторых осложнений. Учитывая это, доктор рекомендует пациенту операцию, только будучи точно уверенным в том, что данная операция принесёт пользу, превышающую любые возможные риски.

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5-10% всех переломов . В структуре послеоперационных осложнений после лечения переломов проксимальной головки плечевой кости от 10% до 35% составляют неблагоприятные исходы в виде потери изначально достигнутой репозиции, варусной деформации головки с пенетрацией последней винтами, несращение или образование ложного сустава, как после консервативного, так и после оперативного лечения .

С развитием в последние годы оперативного лечения таких переломов травматологи встречаются с большим разнообразием формы головки плечевой кости, разнообразием крово-снабжения и иннервации. В большинстве случаев приходится полагаться на опыт, интуицию врача и использование усредненных понятий о формах головки плечевой кости, позволяющих только «вслепую» индивидуализировать хирургическую технику и тактику комплексного лечения таких больных. Но это не позволяет выделять индивидуально-типологические особенности строения проксимального отдела плечевой кости, а следовательно, и индивидуализировать подходы к лечению и прогнозированию исходов консервативного и оперативного лечения таких пациентов.

Давно известно, что каждая форма тела или органа характеризует индивидуальную структурореактивность по отношению к факторам внешней среды и к заболеваниям .

В литературе последних лет появились работы, свидетельствующие о индивидуально-типологической изменчивости формы и строения плечевой кости у взрослых людей различного типа телосложения. Выделены типы строения этой кости, имеющие разные особенности кровоснабжения. Показаны корреляционные взаимоотношения между уровнем вхождения диафизарной артерии в плечевую кость и типом ее строения (у долихоморфных, мезоморфных и брахиморфных индивидов) и определена зона «хирургического риска» .

Однако до сих пор детально не изучены маркеры индивидуально-типологических особенностей формы головки проксимального отдела плечевой кости, определяющие или влияющие на индивидуальные особенности течения репаративных процессов (консолидации) кости. Все это свидетельствует об актуальности и необходимости ведения исследований в данном направлении.

Целью настоящего исследования было провести разведочный анализ исследуемых данных (подробное измерение проксимального отдела головки плечевой кости) у 21 обследуемого пациента с переломами этой части кости. Необходимо проверить гипотезу о наличии взаимосвязи между индивидуальными особенностями исходов консолидации (благополучных или осложненных) и индивидуально-типологическими особенностями строения проксимального отдела плечевой кости для разработки индивидуальных подходов к лечению переломов и прогнозированию результатов.

Задача исследования заключалась в том, чтобы по результатам консервативного и хирургического лечения пациентов с переломом проксимальной головки плечевой кости сравнить исходы сращения такого перелома (консолидация или осложнение в виде формирования ложного сустава, некроз головки), в связи с особенностями строения и формы проксимального отдела плечевой кости, противоположного перелому плечевого сустава на цифровых рентгенограммах.

Материалы и методы исследования

21 пациент мужского и женского пола в возрасте от 40 до 80 лет. За основу для выбора тактики лечения взята классификация Neer, согласно которой пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости без смещения либо с допустимым смещением (угловое смещение до 45°, смещение по ширине до 1 см) подверглись консервативному лечению.

Пациенты, имеющие недопустимое смещение, пролечены оперативно. Оперативное лечение проводилось на третьи сутки после получения травмы. Выполнялся накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез.

Обследуемые пациенты были распределены в две группы. Первая группа: пациенты со сращением перелома в срок до 3 мес — 13 человек. Вторая группа: пациенты, имеющие осложнение в виде сформировавшегося ложного сустава и некроза головки, — 8 человек.

Всем пациентам проводилось традиционное для таких переломов рентгенологическое исследование травмированного и дополнительно противоположного поврежденному плечевого сустава. Условия проведения были одинаковы: в прямой проекции с разворотом в исследуемую сторону под углом в 30° на цифровом рентгеновском аппарате.

У всех обследуемых проведен анализ цифровой рентгенограммы сустава, противоположного поврежденному, т. е. здорового плечевого сустава. Согласно разработанной карте обследования, проводились измерения головки проксимального отдела плечевой кости в разных направлениях, в том числе измерялись углы и рассчитывались индексы, характеризующие особенности формы проксимальной головки плечевой кости, всего 87 параметров. Полученные величины подверглись статистической обработке методами Манна-Уитни и Краскела-Уоллеса (медианный и ранговый тесты).

Результаты исследования и обсуждение

Сравнительный анализ особенностей формы проксимального отдела плечевой кости между пациентами со сращением перелома в срок до 3 мес (13 человек) и пациентами с осложнением в виде сформировавшегося ложного сустава или некроза головки (8 человек) показал наличие достоверно значимых параметров, разделяющих пациентов с различными исходами лечения по медиане (табл.).

Это признак, измеряющий угол между анатомической шейкой и линией, ограничивающей большой бугорок до хирургической шейки (измеряемый признак: угол 47 — р < 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).

Статистический анализ также показал, что имеется несколько признаков, не имеющих достоверных различий, но приближающихся по величине р к достоверным. Для этих параметров, по-видимому, можно также говорить о наличии тенденции к различию индивидуально-типологических особенностей строения головки плечевой кости в двух сравниваемых группах. Эти тенденции, очевидно, более четко проявятся при большем количестве обследуемых больных при таких переломах.

Обсуждение и выводы

Вышеприведенное пилотное исследование показало статистически достоверные различия между двумя сравниваемыми группами. Так, у пациентов с неблагополучными исходами консолидации наблюдается некоторое смещение хрящевой части проксимальной головки плечевой кости в латеральную сторону и по направлению вниз и истончение компактного вещества головки с латеральной стороны, кроме того, имеется тенденция к удлинению хрящевой и всей остальной части головки, особенно в ее латеральной части.

Обзор литературы по типологическим особенностям строения плечевой кости указывает на то, что полученные различия, возможно, свидетельствуют о приближении к более овальной форме проксимального отдела плечевой кости у пациентов с неблагоприятным исходом после лечения перелома. Такая форма проксимального отдела головки плечевой кости, по данным О. А. Фомичевой , более характерна для людей с долихоморфным типом телосложения и долихоморфным типом строения плечевой кости. Причем у таких индивидов диафизарная артерия чаще рассыпного типа и входит в кость на более удаленном от головки расстоянии, и это расстояние определяет «зону хирургического риска» при оперативных вмешательствах . Можно предположить, что такая особенность строения или тип строения и кровоснабжения плечевой кости, коррелирующая с типом телосложения человека, может также играть некоторую определяющую роль в проявлении индивидуальных особенностей регенерации плечевой кости при переломах, что, в конечном итоге, влияет на исход лечения.

Таким образом, в исследованной и сравниваемой по исходам сращения выборке больных (с переломами в области проксимального отдела головки плечевой кости) имеются достоверные различия по медиане у ряда измеряемых признаков, характеризующих индивидуально-типологические особенности строения этого отдела плечевой кости. Вышеизложенное свидетельствует о возможности дальнейшего исследования в этом направлении, с целью поиска детальных морфологических маркеров благополучия и риска к разным исходам консолидации (благоприятный или осложнение). Это, в конечном итоге, даст возможность приблизиться к индивидуальному прогнозу исходов консолидации таких переломов и, соответственно этому, более индивидуализированному выбору способа лечения, что позволит улучшить результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

Кроме того, разведочный анализ показал необходимость внесения некоторых корректирующих и уточняющих измерений в рабочую карту обследования пациента для проведения полного исследования.

Литература

Бейдик О. В., Котельников Г. П., Островский Н. В. Остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации. Самара: ГП «Перспектива», 2002. 208 с.
Клюшкин С. И. Комплексная эхография в выборе способа лечения переломов плечевой кости. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2006. 22 с.
Шищук В. Д., Рынденко Г. В., Бэц Г. В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 6. С. 16-19.
Пичхадзе И. М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. № 2. С. 40-44.
Шевцов В. И.
Шевцов В. И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. № 4. С. 30-34.
Resch H., Povacz P., Frohlich R. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79 (2): 295-300.
Никитюк Б. А. Конституция и онтогенез. В кн.: Дифференциальная психофизиология и ее онтогенетические аспекты. М., 1975. С. 236-239.
Каарма Х. Т. Многомерное статистическое исследование системы антропометрических признаков у беременных и небеременных женщин. Автореф. дис. д.м.н. Тарту, 1985. 400 с.
Левченко Л. Т. Обоснование концепции морфофункционального единства структурных компонентов нижней челюсти человека. Морфология. Л., Медицина, 1989, № 11, с. 59-64.
Левченко Л. Т. Закономерности онтогенетической (фено- и генотипической) изменчивости зубочелюстного аппарата. Морфология. Л., Медицина, 1991, № 6, с. 81-86.
Повстяная А. Н., Левченко Л. Т., Семченко В. М. Конституциональные маркеры ранней диагностики артериальной гипертонии у молодых людей // Омский научный вестник. 2006, № 1 (36). С. 214-217.
Фомичева О. А. Морфология и васкуляризация плечевой кости в связи с типами телосложения взрослых людей. Автореф. дис. канд. наук. 2007.
Николенко В. Н., Бейдик О. В., Мидаев Ю. М., Левченко К. К., Фомичева О. А. Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенностей ее васкуляризации // Гений ортопедии. 2006, № 2, 45-50.

А. В. Лифанов
Л. Т. Левченко 1 ,
Л. Б. Резник, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Перелом плечевой кости – это повреждение, возникающее в результате удара, который костная ткань не в состоянии выдержать. Данная травма широко распространена. Перелом головчатого возвышения плечевой кости и других отделов у молодых людей встречается намного реже, чем у пожилых людей, лечение и симптоматика зависят от места и сложности повреждения.

Анатомия

Длинная трубчатая кость верхней конечности и есть плечевая кость, которая выполняет двигательную функцию, играет роль рычага.

Плечевая кость делится на три части:

Проксимальный эпифиз - располагается в верхней части туловища и представляет собой округлую и прилегающую к ней часть кости.
Диафиз – средняя часть или тело.
Дистальный эпифиз – нижняя часть плечевой кости, которая удалена от туловища.

Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз чаще других страдает от травмы большого бугра и шейки. Состоит он из:

Головка и суставная ложбинка лопаточной части.
Анатомическая шейка, которая служит разделительной бороздой между головкой и остальными частями.
Малый и большой бугорок, располагающийся за шейкой.
Межбугорковая борозда, представляющая собой точку прохождения жилок длиной головки.
Хирургическая шейка, считается самым тонким местом плечевой кости и относится к лидерам по повреждению.

Диафиз

Самая протяженная часть плечевой кости именуется диафизом. По длине тело превосходит все остальные отделы. Травмирование данной области называют - перелом диафиза плечевой кости. Диафиз представляет собой:

Верхняя часть тела похожа на цилиндр, а в разрезе дистальный эпифиз напоминает трех угольную фигуру.
По периметру диафиза располагается спиралевидная ложбина, внутри которой находится лучевой нерв, обеспечивающий связь конечности с центром всей нервной системы.

Дистальный эпифиз

Дистальный или мыщелковый отдел является соединителем нижнего локтевого отдела с зоной предплечья. В результате травм может произойти чрезмыщелковый перелом плечевой кости, который относится к внутрисуставным переломам. Еще в этом сегменте могут произойти надмыщелковые повреждения при неосторожном падении или ударе – перелом надмыщелка плечевой кости. Описание дистального участка:

Нижняя часть плечевого отдела значительно шире и площе диафиза.
К локтевому суставу относятся две суставчатые плоскости, связывающие плечевую кость с локтевой и лучевой.
Блок плечевой кости имеет форму цилиндра и сочленяется с костными участками локтевого отдела.
На наружной плоскости плеча находится головка, соединяющаяся с лучевой костью.
Внутренние и наружные надмыщелки, удерживающие руку и отдельно пальцы крепятся сбоку эпифиза.
Мышцы разгибательного вида прикреплены к латеральному мыщелку.
Сгибательные мышцы крепятся к медиальному мыщелку.

Переломы плечевой кости могут произойти в любой ее части. Иногда травмы могут затрагивать две соседние области плечевой кости. Повреждение плеча часто совмещается с патологиями вокруг кости — нервные окончания, плечевая вена, часть сосудистой системы, кожные покровы. Человек, неудачно упавший на верхнюю часть плечевого отдела с упором может получить чрезмыщелковый перелом плеча или перелом мыщелка плечевой кости.

Факторы повреждения

Причины возникновения перелома плечевой кости следующие:

Падение на локоть или вытянутую руку.
Падение на переразогнутую вытянутую руку приводит к разгибательному перелому.
Падение на локоть, при сильно согнутом предплечье вызывает сгибательный перелом.
Удар в зону верхней части плеча.
Отрыв бугорков может произойти в связи с вывихом плечевого сустава. Происходит это за счет резкого и сильного сокращения прикрепленных к нему мышц.

Виды перелома

Для описания клинической картины повреждений используется различная классификация переломов плечевой кости.

Основные виды:

Травматический – обусловлен сильнейшей механической нагрузкой под углом или перпендикулярно на часть костной системы относительно к костной оси.
Патологический – появляется на фоне хронических патологий, которые уменьшают прочность костной ткани вплоть до разрушения при малейших нагрузках.

По типу и направленности разрушений переломы плеча подразделяются на:

Поперечный — обусловлен повреждением костной ткани перпендикулярно к оси кости.
Продольный — повреждение кости проходит вдоль периметра ткани.
Косой – перелом кости под острым углом относительно оси.
Винтообразный перелом происходит из-за круговой травмы. Обломки смещаются по кругу.
Оскольчатый переломплечевой кости характеризуется тем, что при нем полностью смазывается линия перелома, а костная ткань превращается в осколочные фрагменты.
Клиновидный происходит во время вдавливания одной кости в другую и характерен такой тип повреждения для переломов позвоночника.
Вколоченный перелом плечевой кости - одна кость вклинивается вовнутрь другой.
Вдавленный или импрессионный перелом головки плечевой кости наступает при вдавливании в костную ткань.

Переломы плеча по тяжести повреждения кожи и мышечной ткани:

Закрытый перелом плечевой кости – без нарушения кожного покрова.
Открытый перелом – травмированы мышцы и кожа, обломки кости видны в образовавшуюся рану.

Переломы по размещению отломков:

Перелом плечевой кости без смещения.
Перелом плечевой кости со смещением – относится к сложным переломам, перед лечением необходимо совместить все отломки костей.

Возможно хирургическое вмешательство для точного совмещения отломков.

Переломы также классифицируются по местоположению относительно суставов:

Внесуставный.
Внутрисуставный – затрагивает часть кости, которая формирует сустав и покрыта капсулой суставной.

При всех повреждениях плечевой кости преобладает закрытый перелом плеча, и чаще всего он бывает со смещением. Необходимо отметить, что могут сочетаться одновременно несколько типов переломов, но в рамке одного отдела.

Перелом головки плеча, анатомической, хирургической шейки чаще всего возникает у людей пожилого возраста. Перелом плечевой кости у детей происходит после неудачного падения и чаще всего это межмыщелковые и чрезмыщелковые повреждения. Тело кости или диафиз достаточно часто подвержено травмированию. Возникают переломы при ушибах плеча, а также от падения на локоть или выпрямленную руку.

Симптоматика повреждений

Из-за сильной иннервации плечевого пояса, плечелопаточный перелом несет за собой изменения в обще состоянии больного. Симптомы перелома плеча могут отличаться в связи с разновидностью повреждений:

Перелом верхнего отдела плеча

Резкий болевой синдром.
Отек тканей в области перелома верхнего конца плечевой кости.
Кровоизлияние под кожный покров.
Ограничение в подвижности сустава носит частичный или полный характер обездвиживания по причине того, что произошел перелом верхней трети или другого отдела.

Перелом среднего плечевого отдела

Деформация руки в связи со сдвигом отломков кости и уменьшения поврежденного плеча относительно здорового.
Интенсивная боль.
Нарушение работы руки – объемные движения в суставах локтя и плеча ограничены в связи с нарушением костной целостности.
Отек.
В зоне перелома имеется кровоизлияние под кожу.

Перелом нижнего отдела плеча

Надмыщелковый

Припухлость в зоне локтевого сустава.
Деформация — смещение и западание локтя, на передней поверхности сустава просматривается выпячивание. Данные признаки перелома проявляются только впервые часы травмирования, далее отек скрывает эти патологии.
Резкий болевой синдром.
Ограничение в подвижности сустава.
Подкожные кровоизлияния.

Чрезмыщелковый

Отек в зоне локтя.
Сильная боль.
Кровоизлияние в сустав.
Ограничение в движении.

Доврачебная помощь

Первая помощь при переломе плечевой кости или плечевого сустава со смещением должна быть оказана пострадавшему своевременно и правильно. От быстроты действий зависит, как долго будут лечить травму, а также результат всех терапевтических и хирургических процедур, независимо какой возраст у больного. Помощь следует оказать правильно, человеком, знающим алгоритм действий.

Главная помощь при переломе плеча потерпевшему заключается в следующих мерах:

Обезболивание при помощи лекарственных медикаментов и инъекций.
Иммобилизация травмированной конечности при помощи подручных средств – доски, палки, шарфа сделает руку неподвижной, что не даст сместиться обломкам кости.
Во время перемещения важно, чтобы пострадавший сидел, а не стоял. Если имеется необходимость, то можно его поддерживать с противоположной от травмы стороны –правой или левой.

Важно! Если перелом произошел у ребенка, сопровождающим его людям необходимо не поддаваться панике, чтобы не напугать ребенка и не напрягать обстановку. Ни в коем случае, оказывая помощь, нельзя самостоятельно проводить пальпацию места перелома. Необходимо избегать любых грубых и резких движений, это поможет избежать смещения отломков, повреждение сосудов и нервов.

Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий.

Диагностика

Потерпевшего следует, как можно быстрее доставить в травмпункт, где его осмотрит специалист. Он прощупает область, где произошел перелом плеча и симптомы выявит специфические симптомы травмы:

При постукивании или нажатии в локтевой зоне боль значительно увеличивается.
Во время ощупывания сустава появляется характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края обломков задевают друг о друга.
Доктор проводит разные манипуляции с плечом пострадавшего, при этом он старается почувствовать пальцами, какие кости смещаются, а какие остаются на месте.
Если одновременно с переломом кости присутствует вывих, то при ощупывании плечевого сустава травматолог не находит головку плеча на ее анатомическом месте.
В области локтевого сустава – спереди и сзади прощупываются выступы и западения. Они располагаются по направлению смещения отломков.
Деформация плеча– надмыщелки откланяются относительно своего нормального расположения.

Проверять все эти показатели должен только врач-специалист. Неумелые действия могут вызвать повреждения сосудов и нервов, и в следствии тяжелые осложнения.

Окончательный диагноз ставят только после проведения рентгенологического исследования. На снимке будет видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.

Какие терапевтические меры будут назначены врачом, и сколько времени длится лечение.

Лечение

Лечение перелома плечевой кости состоит из трех методов: оперативная терапия, консервативное лечение, а также метод вытяжения. Если перелом плечевого сустава не имеет смещений или его можно исправить, проведя одномоментную репозицию, то достаточно будет наложить гипс или иное фиксирующее средство.

Консервативная терапия

Она основана на полном обездвиживании поврежденной руки с фиксацией специальными накладками и применяется при травмах:

Большого бугра, где кроме фиксирующей ленты используют специальную шину, препятствующую обездвиживанию сустава и обеспечивающую сращивание надостной мышцы. В случае, когда отломок бугорка сдвинулся с места, то необходимо его зафиксировать в правильном положении спицами или винтами. Через 1,5 месяца конструкцию следует снять.
Перелом плечевого сустава без смещения лечится при помощи шины, которая накладывается на травму сроком на два месяца. Если присутствует смещение, то прибегают к помощи скелетного вытяжения. В обездвиженном положении потерпевшему придется провести месяц. После этого на такой же срок будет наложен гипс. В последнее время лечебную методику скелетного вытяжения замещает остеосинтез, который не приковывает больного к постели на столь длительный срок.
Лечение хирургической шейки без смещения проводится при помощи гипсового фиксатора. Ставят его на месяц. Если осуществлялось вправление, и оно осуществилось успешно, то гипс носят на две недели больше. Когда вправить костные обломки не удается, то назначают хирургическое вмешательство, где проводят фиксацию внутри кости при помощи пластин. Если произошел вколоченный перелом, то правильно будет использовать отводящие подушки или специальные косынки. Сколько времени длится данная терапия? Срок лечения перелома плечевого сустава может быть продлен на три месяца до полного сращения костей.
Чрезмыщелковые травмы всегда сопровождаются смещением обломков. Их сопоставление проводят под наркозом с последующим наложением гипса на срок до двух месяцев.

Перелом плечевого сустава может повлечь за собой травму сосудов или нервов. В данном случае необходима операция, которая заключается в наложении швов. Это увеличивает срок терапии.

Важно! Восстановить полностью функции поврежденной конечности при данном повреждении не всегда возможно.

Из медикаментозных средств, при терапии перелома, назначают препараты с содержанием кальция, анальгетиков и антибиотиков.

Хирургическое вмешательство

Если имеются предпосылки к проведению операций, то они проводятся с использованием современных методик и назначаются, когда обычная терапия не дает положительного результата при переломе:

Перелом плеча со смещением - обломки закрепляют специальными стержнями, а через время, пока не срастется перелом, вынимают их из кости.
Если имеется невправляемое обычным путем повреждение, то применяют пластиночную фиксацию без гипса с последующим снятием.
Перелом тела со смещением – во время операции в кости вставляют внутрикостные стержни сроком на палтара месяца. При реабилитации лечение перелома плечевой кости продлевается на такой же срок.
Травму чрезмыщелковых концов, сопровождающуюся смещением обломков вправляют под наркозом с наложением гипса на два месяца. Если смещение не удалось устранить, то проводят операцию, во время которой используют винты, пластины. Ставят их на несколько лет
Перелом сложных, открытых травм тела лечат при помощи конструкции Илизарова, которая позволяет с самого начала терапии шевелить рукой. Данная конструкция держится на конечности около полугода.
Если при травме плечевой кости произошло повреждение нервных окончаний и вен, то назначают срочное хирургическое вмешательство.

Cрок и лечение срастания при переломе плечевой кости со смещением напрямую зависит от тяжести повреждения. Гипс накладывается на 2-3 месяца.

Скелетное вытяжение

Применяется если есть перелом плечевой кости со смещением. Во время данного метода в локоть вводится специальный штырь, помогающий вправить кости. С вытяжной конструкцией больной лежит около месяца. Данный вид терапии используется редко.

Реабилитация

После того как кости срастаются и повязка будет снята, следует переходить к реабилитационным мероприятиям, направленным на то, что следует разрабатывать поврежденную руку.

Реабилитация включает в себя:

Физиотерапевтическое лечение перелома плечевого сустава — необходимо пройти несколько курсов, состоящих из 10 процедур. Может быть назначен электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хороший результат дает лечение ультразвуком.
Массаж. Если нет возможности посещать специалиста в кабинете, то его можно выполнять самостоятельно. Для ускорения срока заживления и стимуляции кровообращения рекомендуется использовать специальные мази и масла.
Комплекс лечебных упражнений.

Важно! Разработка плечевого сустава после перелома является неотъемлемой частью восстановления кости и играет не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Осложнения

Перелом верхней части плеча

Нарушение работы дельтовидной мышцы возникает в результате поражения нерва. Может появиться парез или частичное нарушение движений, полный паралич. Пострадавшему сложно не отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура представляет собой нарушение движений в плечевом суставе в связи с патологическим изменением в нем. Происходит это вследствие разрушения суставного хряща, разрастания рубцовой ткани. Суставная капсула и связки становятся очень плотными, теряется их эластичность.

Привычный вывих плеча – последствие, которое развивается после переломовывиха. Это когда возникает перелом плечевого сустава и вывих. Если терапия проведена неправильно или несвоевременно, то в будущем легко возникает повторный вывих от любого усилия.

Перелом средней части плечевой кости

Данный нерв проходит по спиральной борозде, находящийся на плечевой кости, и иннервирует мышцы плеча, предплечья, кисти, что приводит к парезу или полному параличу.

Лечением осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв восстанавливают при помощи медикаментов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между обломками защемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, то они не могут срастись. Сохраняется аномальная подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое вмешательство.

Перелом нижней части

Контрактура Фолькмана представляет собой снижение подвижности в локтевом суставе из – за нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены обломками костей или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенного фиксатора. Нервы и мышцы перестают получать кислород, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

Артрогенная контрактура в локтевом суставе развиваются после патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части.

Нарушение функции мышц предплечья обусловлено повреждением лучевого и других нервов.

Заключение

Лечение любого перелома требует соблюдение всех предписаний специалистов. Иммобилизация и полный покой травмированной поверхности со временем сменяется определенной нагрузкой. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа могут назначаться неоднократно с перерывами до полного восстановления всех функций. Также важно выполнять все рекомендации для восстановления в домашних условиях.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бугорка плечевой кости (рис. 34).

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистальной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния.
Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей.
Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны.
При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом.
При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте.
Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом.

Диагноз уточняется рентгенологически, обязателен снимок в аксиллярной проекции. Возможны сосудистые и неврологические нарушения!

Лечение

Пострадавших с вколоченными переломами головки и анатомической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе -до 30°, в локтевом -до 80-90°. Внутрь назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня - магнитотерапию,

УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня - активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные - в плечевом суставах (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж. Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усиливают восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед, трудоспособность восстанавливается через 2-2*/2 мес.

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Переломы со смещением отломков делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический - смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади. Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Признаки. При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенографически.

Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 35), госпитализацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследование, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7-10 дней. Особенности репозиции (рис. 36).

При аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает предплечье до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит тягу по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома.

Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахиальной повязкой в положении отведения плеча до 90-100°, сгибания предплечья до 80-90°, разгибания кисти до 160°. При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

34. Схема перело мов в проксималь ном отделе плече вой кости. 1 - анатомической шейки; 2 - чреэбу горковые; 3 - хи рургической шейки.

35. Транспортная иммобилизация при переломах плеча. а, б -повязкой Дезо (1-5 -ходы бинта); в -лестничной шиной. 36. Репозиция и удержание отломков плеча. а, б -при абдукционных переломах: в - д - при аддукционных переломах: е - торакобрахиальная повязка; ж - печение по Каплану.

Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине. Сроки реабилитации - 3-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед. С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью.

После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю - активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки мышц). ЛФК больные занимаются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2-3 ч по 20-30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30-45° и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию^ полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение (рис. 37, 38).

Переломы бугорков плечевой кости.

Причины.

Перелом большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.

Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед, трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой (рис. 39).

При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес. Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез винтом (рис. 40).

39. Перелом большого бугорка плечевой кости, а -небольшое смещение отломка; 6 - лечебная иммобилизация. 40. Хирургическое лечение перелома большого бугорка плечевой кости, а -большое смещение отломка; 6 -фиксация шурупом; в -фиксация проволокой.