Пластические операции на сухожилиях широко распространены в клинической практике, отличаются сложностью и имеют свою специфику. Сухожилия являются основным звеном кинематической цепи и отвечают за передачу движений от мышцы к костным структурам.
Перемещение (скольжение) сухожилия обеспечивается особой рыхлой жировой клетчаткой, которая называется paratenon. Скольжение сухожилия в местах наибольшего трения (около суставов) обеспечивается за счет сухожильных влагалищ и синовиальной жидкости, находящихся в синовиальном канале. Удержание сухожилия в правильном положении достигается за счет поддерживающего аппарата — специальных связок, фиксирующих сухожилие вблизи кости.
Сухожильная ткань является исключительно прочной благодаря тому, что она состоит преимущественно из продольно ориентированных коллагеновых и эластических волокон, поэтому подкожные разрывы сухожилий в основном происходят в области их перехода в мышечное брюшко или в точке фиксации к кости.
Теноциты являются высокодифференцированными клетками и при повреждении не участвуют в процессах репаративной регенерации. Непосредственно после травмы пространство между концами сухожилия заполняется кровяным сгустком, который к концу 1-й недели превращается в молодую соединительную ткань с большим количеством клеток и сосудов. На 2-й неделе процесс начинается процесс соединительно-тканного волокнообразования. На 3-й и 4-й неделях молодая волокнистая соединительная ткань созревает, а количество клеток и сосудов уменьшается. В последующие несколько месяцев, под влиянием двигательной активности, процессы «созревания» рубцовой ткани формируют тено-подобную ткань, которая отличается от сухожильной ткани увеличением числа клеточных элементов, неточной продольной ориентацией волокон и большим количеством внутриствольных сосудов.
При пересечении сухожилия его концы расходятся в связи с сокращением мышцы. Величина диастаза зависит от уровня повреждения сухожилия так как перемещение центрального конца ограничивается за счет mesotenon. В этом случае в пространстве между концами сухожилий может образоваться рубец, который трансформирующийся в сухожилие подобную ткань. Кинематическая цепь самостоятельно восстанавливается, однако функция ухудшается за счет удлинения сухожилия, снижения силы укороченной мышцы и нарушения баланса сил антагонистов.
В большинстве случаев диастаз между концами сухожилия слишком велик, поэтому самостоятельное восстановление кинематической цепи невозможно. При этом мышца постоянно находится в сокращенном состоянии, что постепенно уменьшает ее сократительную способность, силу и способность к растяжению. Эти изменения становятся необратимыми уже через 5—6 нед. после травмы и возникает дефект сухожильной ткани.
На концах сухожилий образуются булавовидные утолщения, фиксированные к окружающим тканям, которые легко разделимы в первые 3 мес. после травмы, в более поздние сроки выделение концов сухожилий значительно затрудняется.
При первичном сухожильном шве образование сухожилие подобной ткани происходит в узком пространстве между концами сухожилия. При этом впервые 2—3 нед. развивается отек концов сухожилия, что проявляется максимальным снижением прочности сухожильного шва и ухудшением скольжения за счет повреждения paratenon. Соединение концов сухожилия фиброзной тканью ведет к восстановлению непрерывности кинематической цепи, с одной стороны, с другой, формирующиеся между сухожилием и окружающими тканями рубцы приводят к нарушению скольжения. Поэтому в зонах, где сухожилия окружены ригидными, плохо смещающимися тканями, негативные последствия рубцовых сращений значительны, такие зоны названы критическими (Рис. 07.01).
Прежде всего, это относится к зонам синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти и стопы. При травмах в пределах этих зон используют специальные методы восстановления сухожилий и особые программы послеоперационного ведения больных.
Среди факторов, неблагоприятно влияющих на регенерацию сухожилий, прежде всего нужно отметить нарушения кровоснабжения, обширные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий. Поэтому приходится прибегать к различным пластическим и реконструктивным операциям на сухожилиях.
Сухожильный шов является частой хирургической процедурой. Выбор варианта сухожильного шва среди его многочисленных разновидностей зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются локализация повреждения, характер окружающих сухожилие тканей и амплитуда движений сухожилий на уровне пересечения.
Тендопластика является одной из наиболее распространенных операций и предполагает замещение дефектов сухожилий биологическими материалами.
В зависимости от сроков проведения выделяют первичную тендопластику, осуществляемую до заживления первичной раны, и отсроченную тендопластику, проводимую в более поздние сроки. По количеству этапов лечения тендопластика может быть одно- и двухэтапной. Наиболее широко в клинической практике используют отсроченную одноэтапную аутотендопластику, реже — вмешательства в два этапа. В последнем случае задачей первого этапа лечения является создание условий, благоприятных для замещения дефекта трансплантатом. Для этого осуществляют временную имплантацию полимерных стержней в ткани и проводят другие пластические операции. Наконец, в зависимости от вида трансплантатов различают ауто-, алло- и ксенопластику.
Среди других видов пластических и реконструктивных операций могут выполняться удлинение или укорочение сухожилий, их транспозиция (перемещение в новое ложе с изменением точки прикрепления и, как правило, с сохранением точки начала), тендолиз (освобождение из рубцов) и тенодез (ограничение объема движений в суставе путем фиксации сухожилий в определенном положении).
При пересадке некровоснабжаемых сухожильных аутотрансплантатов сохраняется жизнеспособность теноцитов, клеток стромы и эндотелия сосудов, а также связей клеточных элементов со структурами матрикса .
При пересадке сухожильных аллотрансплантатов их клетки погибают и постепенно замещаются клетками окружающих тканей, что сопровождается сосудистой инвазией. Коллагеновые и эластические волокна способны сохраняться продолжительно (до 6 мес. и более) и постепенно замещаются вновь образованными волокнистыми структурами.
Судьба сухожильных ксенотрансплантатов аналогична судьбе аллосухожилий с той лишь разницей, что все репаративные процессы протекают быстрее и с высокой активностью. По этим причинам ксеносухожилия в клинической практике не используются .
Выбор метода реконструкции сухожилий основывается на оценке многих факторов, наиболее важными из которых являются:
1) сроки, прошедшие с момента травмы;
2) рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий;
3) состояние кожи, наличие ее дефицита;
4) состояние мышц, суставов, костей.
Их учет позволяет сделать выбор между тремя основными группами методов реконструкции сухожильного аппарата: сухожильным швом, одноэтапной тепдопластикой и двухэтапным замещением дефектов сухожилий. [Б].
Сухожильный шов показан в тех случаях, когда концы сухожилия могут быть соединены без диастаза, при нормальном состоянии других звеньев поврежденной кинематической цепи. Первичный сухожильный шов выполняется в пределах 10—12 сут. после травмы—срока, необходимого для заживления раны. Вмешательство выполняют обычно при ее резаном характере, отсутствии признаков инфекции, наличии подготовленного специалиста по хирургии кисти и соответствующего оснащения.
Отсроченный сухожильный шов накладывают в сроки от 12 дней до 1,5 мес. при тех же условиях. Он часто целесообразен при менее благоприятных повреждениях (рвано-ушибленные раны), если рана зажила без осложнений. Выполнение данного вмешательства возможно лишь в первые 5—6 нед. с момента травмы, поскольку в более поздний период сопоставление концов сухожилия без диастаза не возможно.
При неустранимом диастазе между концами сухожилия показана тендопластика. Выбор ее основного варианта (одноэтапного или двухэтапного) основан на оценке исходных условий проведения операции.
Благоприятные условия характеризуются минимальными рубцами по ходу сухожилия, нормальным состоянием кожи, сохранением полного объема и безболезненности пассивных движений в суставах.
Неблагоприятными исходными условиями являются обширные повреждения, осложненное заживление ран, распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия.
Во многих случаях может быть предпринята одноэтапная реконструкция сухожилий. Однако, прогноз для хорошего восстановления функции не надежен. Более продолжительным является двухэтапное.
Задача первого этапа операции — перевести неблагоприятные исходные условия в благоприятные, что необходимо для эффективной пересадки сухожильного трансплантата. На этом этапе восстанавливается полноценный кожный покров, полный объем пассивных движений в суставах и скользящий аппарат, что обеспечивается имплантацией в ткани полимерных стержней из силикона . Вокруг имплантатов в течении 6-8 нед. образуется тонкая соединительно-тканная капсула, которая в последующем берет на себя функцию сухожильного влагалища.
Замещением дефекта сухожилия необходимо трансплантатом оптимальной длины, толщины и прочности. Учитывая то, что зона в области шва сухожилия и трансплантата несколько деформируется, что создает препятствие скольжению не зависимо от способа тендорафии. В связи с этим, целесообразно вынести зону сухожильного анастомоза за пределы кисти.
Полноценное восстановление функции поврежденной кинематической цепи возможно только при полноценной функции мышцы, которая может быть улучшена путем консервативного лечения, включающего массаж, электромиостимуляцию и активную физкультуру. В ходе операции иногда нужно освободить мышцы от рубцовых сращений с окружающими тканями (миолиз).
Основные технические принципы операций на сухожилиях заключаются в минимальной травматизации тканей в ходе восстановления нарушенных анатомических структур, что уменьшает образования послеоперационных рубцов; бережное обращения с тканями (особенно со скользящими поверхностями) и максимального сохранения кровоснабжения сухожилий.
Даже при идеальной реализации биомеханических и технических принципов возможен отрицательный исход вмешательства, если в послеоперационном периоде не будет решена главная задача—оптимизация биологически закономерного процесса образования сращений сухожилия с окружающими тканями. Это достигается лишь при неосложненном заживлении ран и использовании специальных реабилитационных программ в послеоперационном периоде.
ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
Сухожильные швы предназначены для фиксации сухожилия к кости и соединение сухожилий с сухожилиями.
Оба вида швов, в свою очередь, могут быть удаляемыми и погружными, а погружные— основными и дополнительными. Особой разновидностью является блокирующий сухожильный шов, который может применяться в хирургии кисти.
Удаляемые сухожильные швы были предложены S.Bunnell в 1944 г. Их идея обосновывалась тем, что наличие недостаточно инертного шовного материала в тканях вызывает активную клеточную реакцию, что приводит к образованию дополнительных спаек сухожилия с окружающими тканями . При определенной технике наложения шва нить может быть удалена из тканей после того, как сухожилие достаточно прочно срастется с тканями в точке фиксации (от 4 до 6 нед.).
Современные шовные материалы обладают высокой инертностью поэтому необходимость наложения съёмных швов уменьшается. Погружные швы, накладываемые в зонах с высокой амплитудой движения сухожилий, не препятствуют их свободному перемещению.
Основным требованием к швам, фиксирующим сухожилия к кости является прочность фиксации. В зависимости от силы тяги мышцы фиксация сухожилия к параоссальным тканям, чрескостное проведение шовной нити и чрескостное проведение сухожилия (Рис. 07.02).
Наиболее разнообразны способы фиксации сухожилия к сухожилию. Предъявляемые к ним требования в первую очередь определяются анатомо-функ-циональными особенностями зоны повреждения и различиями в поперечном сечении сухожилий.
Сухожильный шов в «критической» зоне должен обеспечивать наилучшие условия для скольжения, в связи, с чем к нему предъявляют следующие требования: 1) диаметр концов сухожилий должен совпадать; в противном случае место сухожильного шва следует вынести за пределы «критической» зоны; 2) шов должен быть прочным; 3) он должен в минимальной степени деформировать конец сухожилия; 4) основная фиксирующая нить должна располагаться внутриствольно; 5) следует стремиться к идеальному сопоставлению концов сухожилия; 6) необходимо, чтобы кровообращение в концах сухожилий нарушалось в минимальной степени (Рис. 07.03).
Микрохирургический шов сухожилий (Рис. 07.04), сочетание прочного внутриствольного шва с обвивным микрошвом epitenon нитью 6/0—8/0 в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям .
В тех случаях, когда в «критической» зоне приходится сшивать сухожилия различного калибра, целесообразно воспользоваться одним из способов наложения шва, обеспечивающих относительно плавное изменение диаметра большого сухожилия.
Требования, предъявляемые к сухожильному шву, накладываемому за пределами «критической» зоны, существенно снижаются. При сохранении прочности соединения, деформация сухожилия в зоне шва считается допустимой, так как не оказывает существенного влияния на восстановление функции.
С учетом сказанного широко применяются наиболее надежные варианты шва по тину «конец в конец». Наиболее простым и надежным, особенно при разволокненном конце сухожилия, является шов по Фришу, широко применяемый при подкожных разрывах пяточного сухожилия.
При значительной разнице в диаметре могут быть использованы швы по тину «бок в бок», а также способ Pulvertaft, обеспечивающие наиболее прочную (Рис. 07.05).
В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.
Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а взятие—технических трудностей. К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15 % людей и иногда недостаточная его длина. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала.
Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при се некотором сгибании в лучезапястном суставе. Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный рядом срединный нерв. Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его внутримышечного участка, после чего его отсекают от мышечного брюшка.
Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия. В то же время иногда сухожилия имеют недостаточную толщину (чаще на IV— V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.
Широкая фасция бедра является практически неограниченным источником пластического материала и при замещении крупных сухожилий должна быть свернута в трубку. В связи с тем, что ее поверхность обладает не столь высокими показателями скольжения, лоскуты из широкой фасции бедра не используют для замещения дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти.
В то же время их пересадка может дать хороший результат при замещении других сухожилий, в том числе в виде кровоснабжаемых трансплантатов, включающих кожно-фасциальные лоскуты с наружной поверхности бедра [Б, 2].
Одноэтапная тендопластика некровоснабжаемым трансплантатом является наиболее распространенной операцией, в ходе которой сухожильную вставку вшивают в дефект сухожилия (Рис. 07.06). В подавляющем большинстве случаев операция данного типа выполняется при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Двухэтапная тендопластика применяется исключительно в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти и заключается в том, что в ходе 1-го этапа лечения создают более благоприятные условия для последующей пересадки сухожильного трансплантата (Рис. 07.07). На втором этапе из двух отдельных разрезов на уровне ногтевой фаланги и в средней трети ладони (или на предплечье) удаляют силиконовый стержень и вместо него проводят сухожильный трансплантат (Рис. 07.08).
Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. При сочетании дефектов сухожилий с дефектами кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как только при нормальном состоянии окружающих сухожилие тканей может быть восстановлена их функция. Наиболее часто эта ситуация возникает при ранениях предплечья в нижней трети.
При сочетании дефекта мягких тканей с дефектом сухожилий могут быть использованы кровоснабжаемые комплексы тканей, включающие сухожилия. Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев . Примером такого вида операции служит пациент К., получивший рваную рану правого предплечья с первичным дефектом сухожилий длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы 1 пальца и поверхностной ветви лучевого нерва (Рис. 07.09). После экономной резекции краев раны (Рис. 07.10), выполнен забор тыльного лоскута стопы с сухожилиями длинных разгибателей 2-3-4 пальцев и тыльного нерва стопы (Рис. 07.11 и Рис. 07.12). Лоскут перенесен на предплечье, выполнен микрохирургический шов лучевой артерии и артерии трансплантата (тыльной артерии стопы) по типу “конец в бок”, подкожной вены предплечья и тыльной вены стопы по типу “конец в конец” (Рис.07.13), восстановлены сухожилия длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы первого пальца и поверхностная ветвь лучевого нерва (Рис. 07.14). Функция кисти через 2 месяца после операции (Рис. 07.15, Рис. 07.16 и Рис. 07.17). Функция стопы после подобного вида операции не страдает (Рис. 07.18).
Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти) (Рис. 07.19 и Рис. 07.20).
Рис. 07.01. Критическая зона (заштрихована) сухожилий сгибателей на кисти.
Рис. 07.02. Схема шва сухожилия к кости.
Рис. 07.03. Виды сухожильного шва: 1- Ланге, 2- Кюнео, 3 и 4 - Казакова, 5 - Хеглера, 6 - Малевича, 7 - Розова, 8 - Фриша.
Рис. 07.04. Схема микрохирургического шва сухожилия.
Рис. 07.05. Схема шва сухожилия к сухожилию вне критической зоны кисти.
Рис. 07.06. Схема первичной аутотендопластики.
Рис. 07.07. Схема первого этапа аутотендопластики, имплантация силиконового стержня.
Рис. 07.08. Схема второго этапа аутотендопластики, удаление силиконового имплантата и проведение сухожильного трансплантата.
Рис. 07.09. Пациент К., вид раны до операции.
Рис. 07.10. Пациент К., выполнена экономная некрэктомия, выделены концы поврежденных сухожилий, и стрелкой показан лучевой сосудистый пучок.
Рис. 07.11. Пациент К., разметка забора тыльного лоскута стопы.
Рис. 07.12. Пациент К., мобилизация тыльного лоскута стопы.
Рис. 07.13. Микрососудистый шов артерии по типу «конец в бок» и вены по типу «конец в конец» увеличение х10.
Рис. 07.14. Пациент К., вид предплечья после операции.
Рис. 07.15., Рис. 07.16 и Рис. 07.17. Пациент К., функция кисти через 2 месяца после операции.
Рис. 07.18. Пациент К., вид донорского места, нарушения функции стопы нет.
Рис. 07.19. Схема транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца в позицию длинного сгибателя 1 пальца.
Рис. 07.20. Схема транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 3 пальца в позицию глубокого сгибателя 2 пальца.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983,— № 9.— С. 34—37.
Волкова А.М. Хирургии кисти.- Екатеринбург: Сред. Урал. Кн. Изд-во, 1991.-304 с.
Кичемасов С.Х., Белоусов A.E., Кочиш А.Ю. Современные возможности пластики дефектов кожи и сухожилий // Вести, хир.- 1990-Т. 145, № 12- С. 54-57.
Кош Р. Хирургия кисти.-Будапешт: Академия наук Венгрии, 1966.- 512 с.
Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки.- София: Медицина и Физкультура, 1981.- 256 с.
Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Л: Медгиз, 1952.-187 с.
Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов С-А.. Губочкин Н.Г. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. журн- 1983- ¹ 6- С. 25-28.
Bunnell S. Surgery of the hand (third edition).— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincot Co., 1948.— 1079 p.
Kleinert H.F... Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer- 1981.- Vol. 61, 2.- P. 267-286.
Peer 1.Л. Transplantation of tissues.— Vol. 1.— Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.- 421 p.
Pulvertaft R.G. Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and thumb.- J. Bone Joint Surg., 38-B, 1956, 175-194
а) изолированные поверхностного сгибателя.
б) изолированные глубокого сгибателя.
в) обеих сгибателей.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:
1 зона — над средней фалангой
2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.
3 зона — от карпального канала до пястно-фалангового сустава.
4 зона — карпальный канал.
5 зона — выше карпального канала.
Диагностика.
Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.
На кафедре для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов.
Лечение.
Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Хирургическое вмешательство должно производиться только в условиях стационара. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга.
Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.
Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.
Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова (рис.27) и швы кафедры (Рис.28).
Рис. 27. Виды швов сухожилий: а- Ланге, б – Кюнео, в — Блоха и Бонне,
г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж — Долецкого-Пугачева
Рис.28. Съемный блокирующий шов сухожилия по В.В. Лапину
в 1-ой и 2-ой модификациях.
В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:
- При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости).
- Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя.
- При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей.
- На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается.
- Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей.
Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:
- наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;
- признаки воспалительного процесса в ране.
Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.
Послеоперационный период не менее ответственный, чем сама операция. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца.
Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.
При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др.
Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва.
Применяют следующие двухэтапные способы:
- Способ E. Lexer. При повреждении сухожилия на расстоянии до 3 см. От места прикрепления дистальной фаланги. На первом этапе операции производят иссечение дистальных отрезков сухожилий и имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе проксимальный отрезок сухожилия рассекают косо, Удаляют хлорвиниловую трубочку и к дистальной фаланге перемещают и фиксируют рассеченное сухожилие. Рассеченное сухожилие сшивают с удлинением.
- Способ Е. Паневой-Халевич. При повреждении сухожилий на уровне фаланг, на первом этапе операции резецируют дистальные отрезки сухожилий на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. Концы центральных отрезков сухожилий сшивают между собой. На втором этапе операции сухожилия поверхностного сгибателя на уровне нижней трети предплечья пересекают, разворачивают его на 180 0 , удаляют хлорвиниловую трубочку и по искусственному влагалищу проводят сухожилие к дистальной фаланге и фиксируют к ней.
- Транспозиция сухожилия. На первом этапе резецируют дистальные отрезки сухожилий, и на их место имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе удаляют хлорвиниловую трубку и в сформированное влагалище перемещают сухожилия поверхностного сгибателя, отсеченное у места прикрепления к средней фаланге с соседнего, здорового пальца и фиксируют к дистальной фаланге.
- При повреждении сухожилий на уровне пястных костей на 1 этапе операции сшивают концы дистальных отрезков сухожилий, а в диастаз между дистальными и проксимальными концами сухожилий имплантируют хлорвиниловую трубочку. На втором этапе операции пересекают дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя над местом его деления на ножки, разворачивают его на 180 0 удаляют хлорвиниловую трубочку, проводят по искусственному влагалищу и подшивают его к концу проксимального отрезка сухожилия глубокого сгибателя.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Щербаков Михаил Александрович. Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.22 / Щербаков Михаил Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2009.- 84 с.: ил.
Введение
Глава 1 Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала (обзор литературы) 11
Глава 2 Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 25
Глава 3 Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике 32
Глава 4 Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 37
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 37
4.2. Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 42
4.2.1. Методика одноэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 44
4.2.2. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 46
4.3. Послеоперационное ведение больных, прооперированных методом сухожильной пластики с предоперационным определением длины сухожильного трансплантата 55
4.4. Исследование регионарного кровотока у больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 60
Глава 5 Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 64
5.1. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти 68
5.2. Анализ результатов исследования пальцевого захвата больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 71
5.3. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 75
Список литературы 91
Введение к работе
Актуальность проблемы
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .
Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти - 64-85 % .
Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) .
Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.
Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.
По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler .
Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения . На основании этого была сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала
Задачи исследования
1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.
Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.
Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.
Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.
Научная новизна
В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.
В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.
Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).
Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.
Практическая значимость работы
Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2-5-го пальцев.
Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.
Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
На V Международном симпозиуме A.S.A.M.L (Санкт-Петербург,
2008);
На Международной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);
На совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии,
факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009);
На 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской
области (Пенза, май 2009).
Публикации
Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. -С. 22-23.
Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти /О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397^02.
Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.
Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.
Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.
Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 3 (21). - С. 90-94.
Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России: тезисы. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.
Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.
Положения, выносимые на защиту
Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.
Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.
Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей
Основным принципом пластики сухожилий сгибателей пальцев является удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов .
В практике применяются методы одно- и двухэтапной пластики. Одноэтапная тендопластика возможна у больных с гладкозажившей первичной раной при отсутствии контрактуры суставов пальцев в сроке от одного месяца до нескольких лет после травмы . Данное утверждение идет в разрез с исследованиями А. Е. Белоусова. И, тем не менее, можно сделать вывод об индивидуальном подходе к лечению пациентов с застарелыми и старыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей.
Исследования И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотского указывают на необходимость выполнения двухэтапной тендопластики при свежих повреждениях глубоких сгибателей 2-5 -го пальцев в зоне костно-фиброзного канала в сочетании с билатеральным повреждением пальцевых нервов. Отличные и хорошие результаты были получены в 74,4 % случаев. Эти данные подтверждают результаты исследования В. Elhassan с соавт. и другими авторами .
При выполнении тендопластики полностью не решен вопрос об источнике сухожильного трансплантата. Имеются указания на использование отрезков сухожилий поверхностного сгибателя пальца . В. Н. Розов считает лучшим материалом для выполнения пластики - отрезки сухожилий разгибателей пальцев стопы . На преимущества сухожилий разгибателей пальцев стопы указывает и А. М. Волкова .
В. П. Охотский и И. Ю. Мигулева в 1988 г. провели исследования результатов пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти трансплантатами из сухожилий поверхностных сгибателей (38 наблюдений) и сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (74 наблюдения). Результаты исследования показали, что предпочтительно использовать в клинике экстрасиновиальные трансплантаты из сухожилий длинного разгибателя 2-4-го пальцев стопы, т.к. число отличных результатов было больше на 15 %, посредственных результатов в 2 раза меньше, частота отрывов трансплантата в 2 раза меньше, чем при пластике трансплантата интрасиновиального происхождения . Это подтверждается механическим исследованием свойств трансплантата R. Shin с соавт. (2008) . Не меньшее внимание уделяется проблеме профилактики образования Рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде. Ряд исследователей предлагает применять протезы синовиальной жидкости . Другие предлагают использовать механическое препятствие для проникновения соединительнотканных элементов из окружающих тканей в концы восстановленного сухожилия. Кроме химических и барьерных методов профилактики сращений, многие исследователи отдают предпочтение механическим методам профилактики сращений. При решении этой задачи выделились следующие методы профилактики сращений: метод неконтролируемых активных движений; метод 3-недельной полной иммобилизации; метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно сухожилий мышц-антагонистов; метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой . Исторически сложилось, что первый метод не может обеспечивать появление хороших результатов и интересен сейчас только с исторических позиций . Применение второго метода по объединенной статистике дает до 70 % хороших и удовлетворительных результатов и 26 % плохих исходов . Третьему методу в современной литературе уделено огромное внимание . Это связано с тем, что функциональные исходы, полученные в результате предложенного R. Young и J. Harmon в 1960 г. и развитого Н. Kleinert с соавт. способа реабилитации дают до 87 % хороших и отличных результатов. Одним из ключевых моментов при выполнении сухожильной пластики является точное определение длины сухожильного трансплантата. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о математическом расчете длины трансплантата. Этот вопрос решается по определению среднефункционального положения пальца и на основании опыта хирурга , либо используются данные, полученные И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотским при исследовании среднестатистической длины сухожильного трансплантата . В литературных источниках информации о способах определения длины сухожильного трансплантата мы не встречали. Таким образом, актуальной проблемой является обоснование способов определения длины сухожильного трансплантата, которые будут способны обеспечивать получение адекватных послеоперационных результатов. Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что, несмотря на обилие средств, методов, предложенных для лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев на уровне костно-фиброзных каналов, вопрос о предпочтительном способе является нерешенным. Имеются и сторонники, и противники применения сухожильной пластики при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. И одни, и другие говорят о хороших результатах оперативного лечения данной категории пострадавших. Но, как показывает практика, существуют ситуации, при которых сухожильная пластика -единственный метод лечения, способный улучшить качество жизни и функцию пальцев кисти пациентов.
Поэтому дальнейшее научное обоснование и разработка рациональной методики определения длины трансплантатов, послеоперационного ведения пациентов, которые позволили бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений, является актуальной задачей.
Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала
Больного укладывали на операционный стол в положении на спине. Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 12).
Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстнефалангового сустава до retinaculum extensorum. Остро и тупо выделяли сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие дистально прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.
Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью предварительно вводили в канал хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Освобождали от трубки и фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. Затем этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого оставшийся отрезок дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца отсекали вместе с нитями. Рану на пальце ушивали.
На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстой капроновой нитью длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястнофаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти
При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то выполняли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.
Второй этап пластики производили не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 13).
Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти
После операции верхнюю конечность больного на стороне повреждения подвешивали на косынке для создания покоя оперированной конечности. В последующее время на протяжении всего периода фиксации в гипсе функцию верхней конечности не ограничивали. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили с зависимости от объема оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительности пациента к боли, возраста пациента и др. С целью снятия болевого синдрома первые трое суток больным назначали инъекции р-ра Кеторола по 2,0 в/м или раствор анальгина 50 % по 2,0 и раствор димедрола 1 % по 1,0 в/м при болях. По уменьшению болевых ощущений к 2-3-м суткам, боли в области повреждения купировали приемом таблетированных анальгетиков, например, «Анальгина», «Беналгина», «Пенталгина».
Для профилактики местных воспалительных осложнений после операции первые три дня проводили перевязки ежедневно. Затем перевязки осуществляли 3 раза в неделю до снятия швов на 12-е сутки. Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа. Со второго дня после операции на область поврежденной кисти назначалась УВЧ-терапия курсом не менее пяти процедур с целью оказания противовоспалительного, болеутоляющего эффекта, усиления местного крово-, лимфообращения, ускорения регенерации тканей.
Основными задачами лечебной физкультуры являлись сокращение сроков реабилитационного периода, скорейшее восстановление двигательной активности конечности на стороне повреждения и трудоспособности больного. Лечебную физкультуру (ЛФК) проводили в форме индивидуальных занятий, а также в виде самостоятельных заданий после выписки больного на амбулаторное лечение. В соответствии с ходом репаративных процессов и восстановления функции поврежденной конечности курс ЛФК был разделен на периоды: начальный, основной и восстановительный.
В начальном периоде после оперативного вмешательства на 2-3 день (при положении конечности на косынке) назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения здоровой конечностью, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги Kleinert, 1981).
Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки», выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лангеты выполнялась циркулярная повязки из гипса с ребром жесткости, в котором делались отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировались эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.
Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30, в пястно-фаланговых суставах - 70 и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашей модификации: 4 раза ежечасно, четыре разгибательных движений пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты), четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах), четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца 4 раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.
Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществляется активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.
Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжается еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва.
Кроме лечебной гимнастики, всем больным проводили массаж мышц поврежденной конечности. В первом периоде назначали массаж здоровой конечности. Массаж мышц поврежденной конечности проводили с осторожностью, применяли легкое поглаживание и растирание. Во втором и третьем периодах применяли все виды приемов с постепенным усилением его воздействия на мышцы, но место повреждения при этом обязательно щадилось. Раннее применение массажа при травмах сухожилий физиологически обосновано, т.к. массаж улучшает кровообращение в травмированных тканях, ускоряет регенерацию нервных волокон, оказывает обезболивающее действие, ликвидирует отек и спазм сосудов, уменьшает напряжение мышц, стимулирует процессы костного заживления, предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в соседних суставах и, в целом, ускоряет восстановление функции конечности.
Всех больных с повреждениями сухожилий лечили по стационарно-амбулаторному принципу. После окончательной регулировки степени натяжения резиновых тяг, когда пациентом был освоен комплекс упражнений лечебной гимнастики, и если больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение.
Находясь на амбулаторном лечении, больные получали функционально-восстановительное лечение. На прием к врачу приходили один раз в неделю, когда им и производили контроль за состоянием резиновых тяг и гипсовой иммобилизации. Снятие гипсовой иммобилизации и резиновых тяг производили через четыре недели после начала занятий.
Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти
Ни один из существующих методов лечения не является идеальным, и обладает как положительными, так и отрицательными сторонами. Анализ механизма возникновения наиболее типичных ошибок и связанных с ними осложнений позволяет разрабатывать меры по их профилактике, лечению и определять рациональную тактику реабилитационных мероприятий.
В процессе клинического применения методики сухожильной аутопластики в 11 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и в шести случаях наблюдались осложнения. При систематизации допущенных ошибок и связанных с ними осложнений можно выделить следующие группы: технические и лечебно-тактические. 1. Ошибки технического характера, связанные: с неправильной установкой протеза сухожилия; с неправильным выполнением гипсовой иммобилизации; с неправильным наложением резиновых тяг. 2. Ошибки лечебно-тактического характера. Ошибки, которые не привели к развитию осложнений и не повлияли на результат лечения, встретились в 11 наблюдениях: неправильное наложение резиновых тяг, что приводило к затруднению разгибания пальцев - у трех больных; неправильно наложенная гипсовая иммобилизация - у четырех больных; развитие гематомы послеоперационной раны - у четырех больных. Допущенные ошибки были своевременно выявлены и устранены, они не повлекли за собой неблагоприятных результатов лечения.
К ошибкам технического характера мы отнесли случаи неправильного наложения гипсовой повязки, что могло привести в послеоперационном периоде при активной реабилитации больных к излишнему натяжению зон швов сухожилий с последующим формированием несостоятельности и разрыва. При выявлении данной погрешности проводилось повторное наложение повязки с учетом необходимых углов сгибания кистевого сустава и пястно-фаланговых суставов пальцев. Неправильное наложение резиновых тяг проявлялось в излишнем или слабом натяжении резиновых тяг. В первом случае крайне затруднительно выполнять разгибание пальца с целью достижения максимальной амплитуды движений. Во втором случае разгибание пальца осуществляется удовлетворительно, но пассивное сгибание за счет сокращения слабо-натянутой резиновой тяги осуществляется не полностью и не обеспечивает должной амплитуды движений.
Ошибки лечебного характера встретились у четырех больных. В раннем послеоперационном периоде были диагностированы гематомы послеоперационных ран. Своевременное их обнаружение позволило быстро купировать эти осложнения за счет распускания части швов или зондирования ран, эвакуации гематом. После этого раны заживали в обычные сроки.
Ошибки в лечебном процессе, повлекшие за собой осложнения, включали: разрыв швов сухожилий в послеоперационном периоде - четыре случая в основной группе и шесть случаев в контрольной группе, нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов -два случая в основной группе и два в контрольной. Во всех случаях осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств, что привело к удлинению сроков лечения.
При разрыве сухожилий выполнялись операции по экстренным показаниям. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период велся обычно. Увеличивался период щадящей ЛФК после снятия мобилизации с двух до четырех недель. В последующем осложнений у этих больных не наблюдалось. В контрольной группе при разрыве сухожилий также выполняли наложение повторного шва у четырех больных. Двое пациентов от операции отказались. Результат оперативного лечения этих пациентов плохой.
Нагноения ран отмечались у двух больных с острой травмой и множественным повреждением пальцев - от двух до трех. В обоих случаях консервативно купировать воспаление и сохранить протезы сухожилий не удалось. После удаления протезов раны быстро заживали. Повторное оперативное лечение выполнялось не ранее чем через 4-6 месяцев после заживления ран. Вновь проводился первый этап сухожильной пластики - имплантация силиконовых трубок (под «прикрытием антибиотиков»). Второй этап пластики выполнялся через 6-8 недель по обычной методике. Ведение больных контрольной группы с нагноением ран проводилось по такому же принципу.
Общее количество осложнений выявлено у шести (12,5 %) из 48 пациентов основной группы и у восьми (15,3 %) из 52 пациентов контрольной группы. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств. В двух случаях привели к неудовлетворительному исходу лечения.
29431 2
Показания к тендопластике и ее виды.
Клиническая практика убедительно показала, что вторичный шов сухожилий сгибателей на протяжении кисти не дает хороших результатов, так как развитие рубцовых процессов блокирует движения сшитого сухожилия. По этой причине, а также из-за диастаза между концами сухожилия в тех случаях, когда после травмы прошло более 4 нед, показано проведение тендопластики.
Основной принцип пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти — удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов. Успех данного вмешательства обеспечивается лишь при выполнении следующих четырех условий:
1) полный объем пассивных движений в суставах пальцев;
2) сохранение поддерживающих сухожилие кольцевидных связок;
3) минимальное количество рубцов по ходу костно-фиброзных каналов;
4) полноценный кожный покров.
В зависимости от выполнения этих условий могут быть выделены три основные группы больных: с благоприятными, неблагоприятными и крайне неблагоприятными условиями для проведения тендопластики.
Благоприятные для проведения операции условия имеются у больных с застарелыми повреждениями после резаных ран, которые были зашиты без вмешательства на сухожилиях и заживали без нагноения. При этом суставы сохраняют пассивную функцию в полном объеме, а поддерживающие сухожилия кольцевидные связки не повреждены.
Неблагоприятные для проведения тендопластики условия возникают, если у пациентов уже накладывали сухожильный шов (выполняли тендопластику) либо рана заживала с нагноением. Однако при распространенных Рубцовых изменениях тканей по ходу костно-фиброзных каналов функция суставов и поддерживающих сухожилия связок сохранена.
При крайне неблагоприятных условиях к распространенным рубцовым изменениям тканей по ходу костно-фиброзных каналов добавляются стойкие (чаще сгибательные) контрактуры суставов пальцев, повреждения кольцевидных связок, рубцовые изменения кожи. Иногда эти патологические изменения тканей сочетаются с неправильно сросшимися (или несросшимися) переломами фаланг пальца с искривлением его оси.
Очевидно, что хирург имеет хорошие шансы на успех одноэтапной тендопластики при благоприятных условиях. Эти шансы существенно снижаются при неблагоприятных условиях и полностью отсутствуют при крайне неблагоприятных ситуациях. Вот почему у пациентов последней группы у хирурга нет альтернативы: он может выполнить реконструкцию сухожилий только в два этапа. При этом в ходе первого этапа операции крайне неблагоприятные (иди неблагоприятные) условия переводятся в благоприятные.
Одноэтапная тендопластика. При одноэтапной тендопластике хирург последовательно осуществляет:
— иссечение концов поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала;
— взятие сухожильного трансплантата;
— введение трансплантата в костно-фиброзный канал и его фиксацию к дистальной фаланге пальца и к центральному концу сухожилия на предплечье.
Тендопластика должна быть выполнена с минимальной травматизацией тканей, в том числе соседних неповрежденных сухожилий.
Отказ от тендопластики возможен при застарелых травмах СГС в 1-й зоне и сохраненной функции СПС, когда наиболее простым и достаточно эффективным методом решения проблемы является тенодез (артродез) в дистальном межфаланговом суставе. Еще один путь — двухэтапная пластика СГС при сохранении СПС.
Техника операции. Иссечение концов поврежденных сухожилий наиболее часто осуществляют с помощью трех доступов: на протяжении пальца, в среднем отделе кисти (чаще всего по дистальной ладонной борозде) и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.22). При необходимости эти доступы могут быть объединены.
Рис. 27.2.22. Схемы доступов (а, б, в), которые могут быть использованы при пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Важнейшим правилом этого этапа операции является рассечение стенки костно-фиброзного канала на минимальном протяжении и только между кольцевидными связками. Если последние повреждены, то необходимо выполнить их пластику. Значительные трудности могут возникать при выведении центральных концов СГС в проксимальную рану на предплечье. Причина этого —не только образование рубцов в зоне канала запястья, но и наличие мощных червеобразных мышц. Если хирург не вскрывает канал запястья (а это делают лишь при травмах в пределах 4-й зоны кисти), то тяга за центральный конец СГС из доступа на предплечье приводит к разрыву червеобразных мышц и к значительному кровоизлиянию в ткани (а следовательно, и к их последующему рубцеванию).
Практика показала, что при повреждении одного-двух СГС этого можно не делать. Центральный конец СГС выделяют на уровне пясти в проксимальном направлении и отсекают, а сухожильный трансплантат проводят в рядом расположенном канале, сформированном с помощью бужа. Затем центральный конец трансплантата фиксируют к пересеченному на предплечье центральному концу СГС. При таком подходе имеющий весьма малое поперечное сечение трансплантат не приводит к сдавлению анатомических образований в канале запястья, в то время как травматичность данного этапа операции существенно снижается. Этот прием тем более целесообразен, если из канала запястья удаляют поврежденные поверхностные сухожилия.
Взятие сухожильного трансплантата. Характеристики различных источников сухожильных трансплантатов и техника их взятия изложены в гл. 14. На практике хирург выбирает между сухожилием длинной ладонной мышцы (при повреждении сухожилий на одном, коротком, пальце) и сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы.
Важно подчеркнуть, что метод транспозиции СПС с соседнего неповрежденного пальца не должен применяться, так как это наихудший выбор пластического материала. Причины этого очевидны: сухожилие берут из «критической» зоны (!) неповрежденного пальца, тем самым запускается патогенетический механизм блокады оставшегося на донорском пальце СГС вновь образующимися рубцами; нарушается баланс сухожилий сгибателей и разгибателей.
Фиксация трансплантата осуществляется в области дистальной фаланги любым способом, обеспечивающим достаточную прочность. В области предплечья предпочтительна фиксация по Pulvertaft либо другими способами на расстоянии не менее 3 см от входа в канал запястья (при выпрямленных пальцах). Это может быть обеспечено при следующих условиях:
— жгут с верхней трети предплечья должен быть снят;
— кисть должна находиться в среднем физиологическом положении;
— после окончательной фиксации трансплантата пальцы должны занимать положение, чтобы более ульнарно расположенный палец находился в положении большего сгибания (рис. 27.2.23).
Рис. 27.2.23. Схема расположения пальцев кисти после проведения тендопластики при правильно выбранной длине трансплантата (объяснение в тексте).
В связи с тем, что полное сгибание пальца требует значительных усилий, а мышцы после длительного периода бездействия всегда ослаблены, целесообразно центральный конец СПС поврежденного пальца подшить (по типу «бок вбок») к центральному концу соответствующего СГС. При этом уровень анастомоза должен располагаться на 1,5—2 см проксимальнее места сшивания СГС с трансплантатом.
Перед закрытием раны зоны сухожильных анастомозов по возможности укутывают мышцами, что уменьшает их последующую рубцовуго фиксацию к соседним сухожилиям и к коже.
Двухэтапная тендопластика. Показания. Общеизвестно, что одноэтапная тендопластика бесперспективна в следующих ситуациях:
— при выраженных артрогенных контрактурах в суставах пальцев;
— при обширных рубцовых изменениях кожи, когда мягких тканей на ладонной поверхности пальцев недостаточно для восстановления поврежденных сухожилий;
— при сопутствующих повреждениях скелета (переломы и ложные суставы фаланг и пр.) с деформацией просвета костно-фиброзных каналов;
— при обширных дефектах мягких тканей (обширных рубцах) в нижней трети предплечья, а также на протяжении запястья и пясти;
— при неоднократных неудачных операциях на сухожилиях сгибателей.
Проведение одноэтапной тендопластики возможно, но шансы на ее хорошие результаты резко снижаются при следующих условиях:
— если уже выполнялась хотя бы одна операция на сухожилиях (первичный шов, тендопластика);
— если заживление ран осложнялось глубоким нагноением;
— если хирург планирует выполнить пластику СГС с сохранением СПС;
— при повреждении кольцевидных связок пальца.
В конечном счете хирург принимает решение индивидуально, однако во всех вышеперечисленных случаях опытные специалисты предпочитают проводить двухэтапное хирургическое лечение. При неидеальных исходных условиях оно обеспечивает более высокий уровень профессиональных гарантий хорошего результата.
1-й этап. Стержни. Для имплантации в костно-фиброзные каналы пальцев используют стержни, к которым предъявляют следующие требования:
1) размеры поперечного сечения стержня должны соответствовать размерам поперечного сечения поврежденного сухожилия;
2) стержень должен быть достаточно гибким, чтобы не противодействовать (в послеоперационном периоде) движениям пальцев;
3) стержень должен быть изготовлен из биологически инертного материала, чтобы не вызывать избыточную воспалительную реакцию окружающих тканей.
В своей практике мы используем поливинилхлоридные стержни с овальным поперечным сечением пяти типоразмеров (рис.27.2.24):
6,0x3,5 мм; 5,5x3,5 мм; 5,0x3,0 мм; 4,5x2,3 мм; 4.0x2,5 мм
Рис. 27.2.24. Типоразмеры поперечного сечения поливинил-хлоридных стержней (объяснение в тексте).
Продолжительность периода имплантации определяется двумя основными факторами: 1) сроками формирования вокруг стержня соединительнотканной капсулы и 2) продолжительностью периода восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца (при наличии контрактур).
Гистологические исследования показали, что относительно зрелая соединительнотканная капсула вокруг стержня формируется к концу 2-го месяца после операции. На ее морфологию влияют три основных фактора: 1) хирургическая травма тканей; 2) реакция тканей на имплантат и 3) раздражающее действие движений. После 2-месячного срока происходит постепенное утолщение капсулы с образованием ворсинчатых выпячиваний. Со временем размеры ворсинок постепенно увеличиваются. Это позволило сделать вывод о том, что минимальный срок имплантации стержней должен составлять 2 мес. В последующем качество капсулы ухудшается.
Вторым важнейшим критерием продолжительности периода имплантации стержня является срок восстановления полного объема пассивных движений в суставах пальца. Эту задачу решают с помощью специальной методики разработки движений (см. раздел 27.2.6), что часто требует весьма продолжительного времени. Планировать проведение 2-го этапа операции можно лишь после того, как пассивные движения в суставах пальца станут не только полными по объему, но и достаточно свободными.
Техника имплантации стержней. Схема операции:
— доступ;
— иссечение концов поврежденных сухожилий и формирование костно-фиброзного канала;
— (устранение контрактур в суставах пальца);
— введение стержня в костно-фиброзный канал и фиксация его дистального конца;
— (пластика кольцевидных связок);
— остановка кровотечения, промывание раны раствором с антибиотиками и ее закрытие;
— (перекрестная кожная пластика);
— фиксация центрального конца стержня;
— дренирование и закрытие раны на предплечье.
Концы поврежденных сухожилий удаляют по общим правилам с максимальным сохранением стенок сухожильного влагалища и кольцевидных связок. По показаниям устраняют контрактуры суставов пальцев (редрессация, капсулотомия и пр.).
После этого в костно-фиброзный канал имплантируют стержень. Его периферический конец фиксируют прочным погружным швом к плотным тканям в области дистального межфалангового сустава. При этом узел нити должен располагаться в глубине раны.
Конец стержня целесообразно фиксировать так, чтобы сохранялась дистальная часть СГС в месте его прикрепления к дистальной фаланге. При проведении второго этапа операции это позволяет более надежно фиксировать сухожильный трансплантат.
По показаниям выполняют пластику кольцевидных связок. Последующему закрытию раны должны предшествовать снятие жгута и тщательная остановка кровотечения в ране с помощью биполярного коагулятора. После этой процедуры костно-фиброзные каналы промывают раствором с антибиотиками (их внутривенное введение начинают в начале операции).
Существенным отличием техники закрытия ран пальцев и кисти является наложение двухрядного шва. Глубокий ряд накладывают нитью № 6/0—7/0 таким образом, чтобы вблизи стержня не осталось даже минимального свободного пространства. Успешное решение этой важнейшей задачи во многом гарантирует последующее нсосложненное заживление ран.
Если мягких тканей недостаточно (для наложения глубокого ряда швов), то используют ткани перемещенного кожного лоскута (с соседнего пальца) или осуществляют транспозицию червеобразных мышц.
Второй слой — кожные швы — накладывают по обычным методикам.
Фиксация центрального конца стержня к концу соответствующего сухожилия на предплечье не является строго обязательной процедурой, но осуществляется большинством хирургов. Наложение анастомоза «стержень — сухожилие» решает две основные задачи. Во-первых, восстановление кинематической цепи делает возможными активные движения пальца (в ограниченном объеме в рамках послеоперационной схемы ведения больного). Это улучшает функциональное состояние мышцы и тем самым ускоряет период реабилитации после замены стержня на сухожильный трансплантат.
Во-вторых, при выполнении второго этапа операции облегчается обнаружение концов соответствующих пальцу сухожилий.
Зона фиксации стержня к сухожилиям должна располагаться не ближе 5—6 см от входа в канал запястья. Для фиксации накладывают 1—2 шва.
Важно отметить, что при закрытии раны на предплечье поверхность стержней необходимо тщательно укрыть мягкими тканями, а рану адекватно дренировать.
Практика показала, что риск развития инфекционных осложнений существенно возрастает, если в области канала запястья имплантировано более двух стержней. Поэтому важнейшим принципом проведения 1-го этапа операции является отсутствие непосредственного контакта в ране двух соседних имплантатов.
Важно использовать следующее правило установки имплантатов. При тендопластике на одном-двух пальцах стержни можно устанавливать по всей длине сухожилия: от дистального межфалангового сустава до нижней трети предплечья. При большем числе поврежденных пальцев каждый из дополнительных стержней располагают лишь до уровня пясти с соблюдением перечисленных выше правил закрытия раны (рис. 27.2.25).
Рис. 27.2.25. Схема расположения стержней при их имплантации на нескольких пальцах кисти (объяснение в тексте).
В конце операции пальцы кисти устанавливают в следующие положения: 1) при сгибательных контрактурах в суставах пальцев или при отсутствии контрактур пальцы фиксируют в разогнутом положении при ладонном сгибании (30°) в лучезапястном суставе; 2) при разгибательных контрактурах в суставах пальца соответствующие суставы сгибают.
Во всех случаях должно быть сохранено достаточное кровообращение в коже на всех участках пальцев и кисти.
Последнее не всегда удается при стойких разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов и требует особого подхода (см. раздел 27.10).
2-й этап. Техника операции. Замена стержня на сухожильный трансплантат, как правило, не представляет технических трудностей и осуществляется из двух небольших доступов: в области дистального межфалангового сустава и в нижней трети предплечья (рис. 27.2.26).
Рис. 27.2.26. Схема этапов замены имплантированного стержня на сухожильный трансплантат.
а — линии доступов; б — извлечение стержня и введете трансплантата; в — фиксация трансплантата.
Дистальный конец стержня находят в тканях пальца, прошивают длинной лигатурой и выводят в рану на предплечье. Одновременно (либо последовательно) в канал вводят сухожильный трансплантат. Особое внимание уделяют прочной фиксации дистального конца трансплантата, отрыв которого в послеоперационном периоде является нередким осложнением. Предпочтение следует отдавать неудаляемому сухожильному шву, который более надежен.
При фиксации сухожильного трансплантата на уровне предплечья необходимо иссечь те рубцово-измененные ткани, которые непосредственно прилегают к зоне сухожильного шва.
Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам.
Осложнения. Наиболее опасным осложнением первого этапа операции является нагноение раны. Повышенный риск развития инфекционных осложнений при имплантации в ткани кисти значительных по объему инородных тел (стержней) требует соблюдения ряда правил.
Важнейшими из них являются:
— строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе вмешательства;
— использование относительно безопасных вариантов расположения стержней в тканях кисти;
— ушивание ран над обнаженными поверхностями стержней без образования «мертвых» пространств;
— промывание ран антибиотиками;
— особо тщательная остановка кровотечения;
— полный покой пальцев и кисти на протяжении первых 10—12 дней после операции и ограниченная нагрузка на стержни в последующем;
— полноценная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.
Практика свидетельствует о том, что при развитии нагноения удаление стержня неизбежно, а проводимые позже повторные попытки восстановления сухожилий часто безрезультатны.
Еще одним частым осложнением является синовит, или асептические воспаление тканей, окружающих стержень, с выраженной экссудативной реакцией. Его частота может составлять 8—16%. Синовит может перейти в нагноение.
Чаще всего синовит появляется при избыточных движениях оперированного пальца. Поэтому целесообразно придерживаться следующих правил профилактики раздражения тканей, окружающих имплантированный стержень:
— количество движений пальца (активных и пассивных) должно быть минимальным и осуществляться в рамках индивидуальной схемы реабилитации;
— в течение всего периода между двумя операциями кисть необходимо держать в тепле, резкие охлаждения и переохлаждения противопоказаны.
Отрывы стержней в дистальном месте прикрепления могут быть диагностированы по отсутствию активных движений пальца (если шов накладывают и на предплечье), либо по рентгенограммам при использовании стержней, изготовленных с ренгтеноконтрастными добавками.
Следует отметить, что положение поливинилхлоридных стержней может быть точно зафиксировано даже на обычных рентгенограммах ввиду их достаточной плотности. При отрывах стержня показана повторная операция.
Отрывы сухожильных трансплантатов после второго этапа операции встречаются чаще, чем после одноэтапной тендопластики, и могут достигать соответственно 7,6% и 1,1%. В 75% случаев разрыв наступает в области дистального межфалангового сустава в сроки до 2 мес после начала активных движений пальца.
Тактика лечения зависит от объема сохранившейся функции пальца и может предусматривать повторную операцию.
Особые варианты двухэтапной тендопластики. Имплантация полимерных стержней может быть частью других сложных реконструктивных вмешательств. В частности, при пересадке пальцев стопы на кисть внедрение стержня в канал сухожилий сгибателей создает более благоприятные возможности для последующего восстановления функции. Это также дополнительно стабилизирует костные фрагменты в ходе остеосинтеза и значительно упрощает ведение послеоперационного периода.
При пересадке сложных лоскутов на нижнюю треть предплечья полимерные стержни могут быть пропущены через ткани трансплантата для последующего проведения 2-го этапа сухожильной пластики. Это целесообразно прежде всего в тех случаях, когда дистальнее и проксимальнее лоскута ткани воспринимающего ложа рубцово изменены.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Пациентка, 35 лет поступила в Клинический центр микрохирургии с жалобами на отсутствие активного сгибания 5-го пальца правой кисти. В июле этого года пациентка случайно порезала ножом мизинец правой кисти. Она перебинтовала палец, в больницу решила не обращаться. Однако через 2 недели пациентка отметила невозможность сгибания мизинца правой кисти. Профессия пациентки связана с тонкими пальцевыми манипуляциями.
Клинический диагноз: Застарелое повреждение сгибателей 5-го пальца правой кисти. Обратилась для проведения операции по пластике сухожилия.
Операция проходила под региональной анестезией. При ревизии сухожильных фрагментов, выявлено отсутствие диастаза глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель иссечен в сухожильной части, из его ткани выполнено формирование поврежденной травмой кольцевидной связки. Сухожильный шов по Кюнею, с адаптирующим циркулярным микрохирургическим швом, нитью 6.0. Уровень сшивания сухожилия – проксимальная часть ногтевой фаланги по волярной поверхности. Гипсовая иммобилизация – 1 неделя. Начата пассивная разработка суставов 5 пальца. К моменту публикации разрешены активные движения.
Выделено сухожилие глубокого сгибателя |  |
 Формирование кольцевидной связки |  |