Преждевременное половое развитие девочек. Физиология полового развития

Этиология. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обуслов­лено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция анд­рогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевремен­ного полового развития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуального преждевременного полового развития (вы­званного вирилизирующим заболеванием, например, АГС). Чтобы отличить изолированное преждевременное адренархе от истинного или ложного прежде-

80 Эндокринная гинекология

временного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевремен­ном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному.

Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием

Кисты яичников

Кисты яичников могут быть причиной истинного преждевременного поло­вого развития и преждевременного телархе. Кисты яичников нередко обнару­живают и у здоровых девочек препубертатного возраста.

Этиология. Киста развивается из незрелого фолликула. В норме фолликул сначала увеличивается в размерах, а затем атрофируется. Если фолликул про­должает расти, формируется киста. Формирование кисты обусловлено выбро­сами гонадотропных гормонов. Эти выбросы происходят как в норме, так и при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и не указывает на ее причину.

Диагностика. Кисты яичника обнаруживают при УЗИ малого таза. В боль­шинстве случаев кисты самопроизвольно регрессируют, даже при истинном преждевременном половом развитии. Обычно при повторном УЗИ (через 2-3 мес) выясняется, что киста уменьшилась и не требует лечения.

Первичный гипотиреоз

Этиология и патогенез точно не установлены. Существует предположение, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только ти-ролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровож­дается усилением секреции гонадотропных гормонов (Bailey P.E., 1997).

Клиническая картина. При первичном гипотиреозе преждевременное поло­вое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка - галактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поликистозные яичники.

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева

Этиология. Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна- Олбрай-та-Брайцева вызваны мутациями белка GSa, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активизирует аденилатциклазу, внутриклеточный уровень аденозинциклофо-сфата повышается и секреция эстрогенов повышается при отсутствии гонадо­тропных гормонов (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоми-

Глава 4. Нарушения полового развития 81

нающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, синд­ром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдро­ме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного полового развития. Как правило, пер­вым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются за­долго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие.

Синдром Рассела-Сильвера

Это врождённое заболевание, характеризующееся внутриутробной за­держкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушением формирования скелета в раннем детском возрасте.

Главной причиной преждевременного полового созревания при этом забо­левании является избыток гонадотропных гормонов (Ли П., 1999).

У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, не­редко наблюдается асимметрия туловища и конечностей.

Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии основными на­правлениями лечения являются: задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного развития вторичных половых признаков.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроин-фекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно слож­ную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает наруше­ния ЦНС.

Дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых, поэтому нуждаются в психологической помощи, а иногда даже временной изоляции от детского коллектива

Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового разви­тия должно быть направлено на подавление импульсной секреции гонадот­ропных гормонов. Ранее с этой целью использовали оксипрогестерона ацетат, даназол и ципротерона ацетат. С помощью этих препаратов удавалось прекра­тить менструации, но не удавалось нормализовать рост и вызвать обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому в последнее время для ле­чения истинного ППР все шире применяют аналоги гонадолиберина, которые подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. В результате снижается секре­ция эстрогенов в яичниках, рост и половое развитие приостанавливаются. Скорость роста снижается до величины, характерной для препубертатного

82 Эндокринная гинекология

периода, т.е. приходит в соответствие с низкими уровнями половых гормонов. Менструации прекращаются, вторичные половые признаки не прогрессируют или подвергаются обратному развитию. Вскоре после отмены лечения поло­вое развитие возобновляется. Пока не установлено, как аналоги гонадолибе-рина влияют на окончательный рост.

Для оценки эффективности лечения измеряют уровни гонадотропных и стероидных гормонов, проводят пробу с гонадолиберином. Оценивают ско­рость роста, костный возраст, первичные и вторичные половые признаки. Если лечение правильное, уровни ЛГ и ФСГ после стимуляции гонадолибери­ном не превышают нижней границы нормы, соответствующей препубертат-ному периоду. Уровень эстрадиола также должен снизиться до препубертат-ных значений (Wang С. et al., 1990).

Этиологическое лечение ложного преждевременного полового развития. С целью лечения производится удаление гормональноактивных опухолей ЦНС, яичников или надпочечников, а также эктопических ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей.

Фолликулярные кисты яичников, вызвавшие симптомы ППР, по современ­ным представлениям, удалять не рекомендуется, так как они самостоятельно подвергаются обратному развитию, поэтому их удаляют только при разрыве или перекруте ножки. Если кисты яичников не рассасываются самопроиз­вольно, показано лечение синтетическими прогестинами.

Если причиной ППР является прием гонадотропных или стероидных гор­монов, их отменяют.

При первичном гипотиреозе заместительная терапия тиреоидными гормо­
нами подавляет избыточную секрецию тиролиберина и ТТГ, одновременно
замедляется половое развитие, а его симптомы исчезают.

При преждевременном адренархе медикаментозное лечение не требуется. Необходимы только повторные осмотры на протяжении 1-2 лет. Периодич­ность осмотров - 4-8 месяцев.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперан-дрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17-КС и ДГЭА в моче.

Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы име­ет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андро-генов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не разви­ваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная амено­рея. При своевременном начале лечения у девочек удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды.

Глава 4. Нарушения полового развития 83

В настоящее время назначают дексаметазон в дозе 0,5-0,25 мг в день под кон­тролем андрогенов крови и их метаболитов в моче. Об эффективности терапии свидетельствуют нормализация менструального цикла, появление овуляторных циклов, что регистрируется измерением базальной температуры, данными эхо-скопии эндометрия и яичников в середине цикла, наступлением беременности. В последнем случае терапия глюкокортикоидами продолжается во избежание прерывания беременности до 13-й недели (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

Половое развитие считают преждевременным, если вторичные половые признаки есть до 8-летнего возраста у девочек или 9-летнего возрас­та у мальчиков. Однако эти границы достаточно произвольны, так как возраст начала полового раз­вития в норме колеблется в широких пределах.

Преждевременное половое развитие разделя­ют на гонадотропинзависимое (называемое так­же истинным, или центральным) и гонадотропиннезависимое (периферическое, или ложное) Истинное преждевременное половое развитие изосексуально всегда. Его причиной яв­ляется слишком ранняя активация гипоталамуса, гипофиза и половых желез.

Преждевременное половое развитие встречается у девочек в 10 раз чаще, чем мальчиков и, как правило, является спорадическим, хотя бывают и семейные формы. Более 90% случаев преждевременного полового развития относят к идиопатическим, поскольку ни КТ, ни МРТ не выявляет каких-либо изменений ЦНС. С другой стороны, у 25-75% мальчиков и у некоторых девочек эти исследования обнаруживают структурные из­менения ЦНС.

Признаки преждевременного полового развития

Пубертатный пери­од может начаться в любом возрасте, и его последо­вательность обычно нормальна. У девочек вначале появляются признаки развития молочных желез. Одновременно, но чаще позднее начинается ово­лосение лобка. Затем меняется вид наружных по­ловых органов, происходит оволосение подмышек, начинаются менструации. Первые циклы обычно менее регулярны, чем при нормальном половом развитии, однако описан случай беременности у девочки даже 5,5 года.

Масса тела, рост и костный возраст у больных детей превышают норму. Ускоренное созревание костей приводит к преждевременному закрытию зон роста, и окончательный рост в таких случаях оказывается меньше нормального. В отсутствие лечения окончательный рост при­мерно Уд девочек и еще большего числа мальчи­ков достигает лишь 5-го процентиля. Умственное развитие обычно соответствует хронологическому возрасту. Часто отмечаются эмоциональная неу­стойчивость и перепады настроения, но серьезные психические расстройства нехарактерны.

Можно выделить ряд типичных особенностей этого заболевания. У большинства девочек (особенно у тех, у кого по­ловое развитие начинается до 6-летнего возраста) и мальчиков оно прогрессирует быстро и поэтому в большей степени уменьшает возможность даль­нейшего роста. У некоторых девочек возможен медленно прогрессирующий вариант преждевременного полового развития с началом после 6-летнего возраста и более позднее прекращение роста. Этот вариант недавно был описан и у мальчиков, но у них он, по-видимому, встречается реже. В небольшом процен­те случаев у девочек оно самопроизвольно регресси­рует. Поэтому, прежде чем начинать лечение, не­обходимо длительно наблюдать за больными.

Лабораторные исследования

Уровень поло­вых гормонов крови как девочек, так и мальчиков обычно соответствует стадии поло­вого развития. На ранней его стадии эстрадиол у девочек, как и при нормальном половом развитии, практически не определяется. Содержание тесто­стерона у мальчиков к моменту обращения к может быть повышенным, особенно в пробах кро­ви, взятых ранним утром.

В настоящее время на смену радиоиммунологическим методам определения лютеинизирующего гормона (ЛГ) приходят более чувствительные иммунометрические (иммунорадиометрические, иммунофлюорометрические и хемилюминисцентные) методы. Данные, получен­ные с их помощью, даже при однократном опре­делении, могут иметь диагностическое значение. У здоровых детей препубертатного возраста ЛГ в крови не выявляется и этими методами, но при преждевременном половом развитии ЛГ определяется у 50-70% девочек и еще большего числа мальчиков. Большее диагностическое зна­чение имеют серийные определения ЛГ в пробах крови, забираемых во время сна. При этом обна­руживается отчетливая импульсная секреция ЛГ.

Созревание костей происходит быстрее. При таза у девочек обнаружи­вается прогрессирующее увеличение яичников, я затем и матки. КТ или МРТ, как и при нормальном половом развитии, выявляет физиологическое уве­личение гипофиза, а иногда и патологические из­менения в ЦНС.

Дифференциальная диагностика

У девочек, особенно при отсутствии лобкового оволосения, высоком уровне эстрадиола (> 30 пмоль/л) и на­чале полового развития до 6-летнего возраста, а также у всех мальчиков необходимо с помощью МРТ исключить органические причины заболе­вания. В отсутствие неврологических симптомов у детей объемные процессы в ЦНС редко бывают злокачественными и обычно не требуют срочного нейрохирургического вмешательства.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность ложного изосексуаль ного преждевременного полового развития. Его причинами у девочек могут быть опухоли яичников, автономно функционирующие кисты яичников, феминизирующие опухоли над­почечников, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта или действие экзогенных эстрогенов, а у мальчиков - врожденная гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников, лейдигома, ХГ-секретирующие опухоли и семейное преждевременное по­ловое развитие.

Лечение преждевременного полового развития

Тот факт, что для нормальной се­креции гонадотропинов гипофизом требуется его импульсная, а не постоянная стимуляция ГнРГ, явился основанием для применения агонистов ГнРГ. Будучи более активными и действующими более длительно, чем сам ГнРГ, такие аналоги по­сле кратковременной стимуляции десенсибилизи­руют гонадотропные клетки гипофиза, блокируя тем самым эффект эндогенного ГнРГ и препятствуя прогрессированию преждевременного полового развития. Этот вид лечения применим практически во всех случаях данной патологии у мальчиков и у многих девочек. Однако при мед­ленном прогрессировании преждевре­менного полового развития девочек аналоги го­надотропина, по-видимому, не улучшают прогноз в отношении окончательного роста. В отдельных случаях необходима только психологическая или социальная помощь.

Средством выбора при лечении преждевременного полового созревания являются депо-препараты аналогов ГнРГ, обеспечивающие постоянную концентрацию вещества в крови в течение нескольких недель. Из таких препаратов применяют лейпрорелина ацетат, который вводят внутримышечно по 0,25-0,3 мг/кг (но не менее 7,5 мг) раз в месяц. В других странах применяют также трипторелин (декапептил) и гозерелина ацетат (золадекс). Са­мый неприятный побочный эффект - скопление стерильной жидкости в местах инъекций - раз­вивается менее чем у 5% больных, получающих препараты длительного действия. В таких случаях детей переводят на подкожные инъекции водного раствора лейпрорелина или интраназальное введе­ние нафарелина. Однако режим ежесуточных инъекций не всегда соблюда­ется, а всасывание нафарелина при его интраназальном введении непостоянно, поэтому влияние таких препаратов на окончательный рост предска­зать трудно. Проводятся клинические испытания недавно появившихся антагонистов ГнРГ.

Лечение преждевременного полового созрева­ния замедляет скорость роста больных до соответствующей возрастной норме и в еще большей степени снижает скорость созревания костей. У де­вочек с 2-3 стадией развития молочных желез они могут подвергаться обратному развитию. Однако если молочные железы находят­ся на 3-4 стадии развития, этого обычно не про­исходит, а иногда они даже увеличиваются из-за отложения жировой ткани. Железистая же ткань регрессирует. Лобковое оволосение у девочек, как правило, сохраняется или несколько усиливает­ся из-за постепенного повышения уровня надпо­чечниковых андрогенов. Менструации, если они были, прекращаются. При УЗИ таза обнаружива­ется уменьшение яичников и матки. У мальчиков уменьшаются яички, лобковое оволосение и часто­та эрекций. За исключением обратимого снижения плотности костей (клиническое значение которого неясно), никаких серьезных побочных эффектов у детей, получающих аналоги ГнРГ по поводу преждевременного полового развития, не наблюдалось.

Концентрация половых гормонов крови снижается до препубертатного уровня (у мальчиков тестостерон

Содержание: Гинекомастия . А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный . А. Н. Окороков

СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. Принято считать преждевременным половым созреванием появление вторичных половых признаков в возрасте, который на два стандартных отклонения меньше среднего возраста полового созревания в норме (8 лет - для девочек, 9 лет - для мальчиков).

В клинической практике принята классификация:

1. Истинное преждевременное половое развитие:
   • конституциональная или идиопатическая форма;
   • преждевременное половое развитие церебрального генеза.
2. Ложное преждевременное половое развитие:
   • преждевременное половое развитие надпочечникового генеза;
   • преждевременное половое развитие церебрального генеза;
   • преждевременное половое развитие экзогенно-медикаментозного характера.
3. Неполная форма: изолированное увеличение молочных желез (телархе) и изолированное развитие полового оволосения (адренархе).

ИСТИННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ. К истинному преждевременному половому развитию относятся все формы, в основе которых лежит повышенная продукция гонадотропных гормонов.

• Конституциональная, или идиопатическая, форма [показать]

  Этиология и патогенез. Этиологически данную форму связывают с семейным фактором (раннее половое созревание у родителей). Встречается у девочек в 7,5 раз чаще, чем у мальчиков. В основе патогенеза - преждевременная секреция гонадотропных гормонов.

  Клиническая картина. Ранним симптомом является выраженное ускорение роста. Как правило, ускорен не только рост, но и дифференцировка скелета. Вначале имеет место значительное превышение роста по сравнению с одногодками. Однако в связи с закрытием зон роста под воздействием эстрогенов и андрогенов рост заканчивается раньше. Во время ускорения роста эти дети обгоняют сверстников, но, став взрослыми, они ниже их на 14-20 см.

  Характерно также ускоренное физическое развитие детей, значительная мышечная сила, более выраженное развитие мышц по сравнению со сверстниками.

  При идиопатическом преждевременном половом развитии у девочек последовательность появления вторичных половых признаков аналогична нормально протекающему периоду. Сначала отмечается увеличение молочных желез, затем появляется лобковое оволосение. Менархе совпадает с появлением аксиллярного оволосения. Менструации могут быть регулярными и быстро устанавливаться. Доказано существование ановуляторных циклов. Физическое развитие девочек ускорено. Фигура принимает феминное строение. Уровень гонадотропных гормонов и экстрогенов у детей соответствует степени их полового развития. Психическое развитие соответствует хронологическому возрасту. У большинства мальчиков первым симптомом заболевания является ускорение роста и дифференцировки скелета, обычно свойственное и здоровым мальчикам в начальной стадии пубертата. Мальчики с преждевременным половым созреванием вначале быстро обгоняют своих сверстников в росте и других показателях физического развития, но вследствие ранней дифференцировки скелета и закрытия зон роста конечная длина тела у них остается ниже средней. Изменения наружных половых органов напоминают таковые при нормальном пубертате, но происходят раньше и быстрее.

• Преждевременное половое развитие церебрального генеза [показать]

  Этиология и патогенез

  К этиологическим факторам относятся:

  1. перенесенные воспалительные заболевания центральной нервной системы - абсцессы мозга, менингит, энцефалит, арахноидит;
  2. черепно-мозговые травмы;
  3. опухоли центральной нервной системы: эпендиомы, астроцитомы, глиомы зрительных путей, горминомы, тератомы гипоталамуса, гамартомы в области серого бугра. Такие опухоли обычно вклиниваются в область гипоталамуса, прерывая нормальные нейрохимические связи его с гипофизом. Эти опухоли чаще встречаются у мужчин;
  4. опухоли эпифиза;
  5. краниофарингиомы;
  6. гранулематозное поражение головного мозга при туберкулезе и саркоидозе. Гранулемы могут вызвать сдавление гипоталамуса и преждевременное половое созревание;
  7. нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) - при этом заболевании нейрофибромы, развивающиеся в центральной нервной системе, могут нарушать функцию гипоталамуса;
  8. гидроцефалия различного генеза.

  Патогенез преждевременного полового созревания церебрального генеза связан либо с непосредственным увеличением секреции гонадолиберина (опухоли гипоталамуса, опухоли серого бугра - гамартома) и гонадотропинов (опухоли гипофиза), либо с уменьшением влияния тормозящих центров на гипоталамо-гипофизарную активность (опухоль эпифиза, краниофарингиомы, воспалительные, гранулематозные и травматические повреждения мозга). Опухоли эпифиза могут вызывать преждевременное половое развитие не только за счет гипопродукции антигонадотропных веществ, но и за счет повышения секреции гонадотропинподобного полипептида.

  Клиническая картина. Наиболее характерным ранним клиническим признаком преждевременного полового созревания церебрального генеза служит появление вторичных половых признаков уже с рождения ребенка (при внутриутробном поражении ЦНС) или в более поздние сроки (постнатальное поражение ЦНС). Половое созревание идет по изосексуальному типу, клиническая картина соответствует идиопатической форме (см. выше), однако в отличие от нее при церебральной форме определяются четко выраженные признаки поражения центральной нервной системы в зависимости от этиологии. У больных определяются изменения черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствительной сфер, рефлексов, а также гипоталамо-гипофизарной зоны (полидипсия, полиурия, булимия, ожирение, расстройство терморегуляции), снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, застойные соски зрительных нервов (при наличии опухоли головного мозга и внутричерепной гипертензии). Может обнаруживаться интеллектуальная неполноценность детей.

  Костный возраст обычно опережает паспортный, и ежегодная его прибавка может соответствовать 2-4 годам. Без лечения зоны роста закрываются в 9-14 лет, рост девочек достигает 133-150 см, мальчиков - 147-150 см.

  • Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта [показать]

    Возникает почти исключительно у девочек.

    Этиология и патогенез . Механизм преждевременного полового созревания неизвестен. Длительное время его связывали с гипоталамической дисфункцией и гиперпродукцией гонадотропинов, в последние годы предполагается автономная гиперфункция половых желез.

    Клиническая картина. Основными симптомами являются распространенная фиброзная дисплазия костей, преждевременное половое развитие и пигментные пятна. В длинных трубчатых костях (как правило, в бедренной кости, особенно в ее головке) наблюдается прогрессирующее образование кист и истончение коркового слоя со склонностью к спонтанным переломам. Могут наблюдаться также изменения тел позвонков и выраженный сколиоз. Основание черепа часто утолщено из-за фиброза. Преждевременное половое развитие начинается в возрасте 3-5 лет. Обращает на себя внимание раннее появление менструаций на фоне еще слабо выраженных других признаков полового созревания. Характерно наличие пигментных пятен на коже цвета кофе с молоком, по форме напоминающих гирлянды; по мере развития болезни распространенность их увеличивается.

  • Нейрофиброматоз [показать]

    Заболевание характеризуется светло-коричневыми пятнами на коже туловища и конечностей, нейрофибромами по ходу периферических нервов, на конъюнктиве и радужной оболочке глаз, железах внутренней секреции, костях черепа.

  • Синдром Рассела - Сильвера [показать]

    Происхождение заболевания неизвестно. Основными симптомами являются следующие: небольшая масса тела новорожденного (2500 г) при доношенной беременности. В дальнейшем рост остается карликовым, малый лицевой череп, относительно большой мозговой череп, что придает лицу треугольную форму. Углы рта опущены ("рот карпа"). У большинства больных интеллект развит нормально. На фоне указанных признаков появляется преждевременное половое развитие. Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом увеличен. Описанный синдром относится к группе примордиального нанизма.

ЛОЖНОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ. К ложному преждевременному половому созреванию относятся разновидности заболеваний, при которых увеличенная продукция андрогенов не зависит от гонадотропной стимуляции.

Этиология и патогенез . Причинами могут быть гормонально-активные опухоли яичек, яичников, надпочечников, адреногенитальный синдром на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников, злокачественные заболевания печени, применение медикаментозных средств, ускоряющих половое созревание (препараты андрогенов, анаболических стероидов, гонадотропных гормонов). В основе ложного преждевременного полового созревания обычно лежит автономная продукция половых гормонов.

Клиническая картина. Ложное преждевременное половое созревание характеризуется ранним появлением половых признаков (более ранним по сравнению с идиопатической формой), ускорением роста и физического развития.

У мальчиков ложное преждевременное половое развитие обычно происходит по изосексуальному типу и чрезвычайно редко - по гетеросексуальному. У девочек возможно изосексуальное и гетеросексуальное развитие.

• Вирилизирующие опухоли надпочечников - кортикоандростеромы

  Характеризуются развитием ложного преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу, аналогично описанной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников: оволосение лобка, а нередко и лица, туловища, конечностей, ускорение физического развития, огрубение голоса, гипертрофия клитора, костный возраст опережает фактический, преждевременное закрытие зон роста. В то же время яичники и матка обычно соответствуют возрасту ребенка.

  Для дифференциальной диагностики между вирилизирующей опухолью коры надпочечников и их гиперплазией проводится проба с нагрузкой дексаметазоном и исследованием кортизола сыворотки. При врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников наблюдается значительное снижение кортизола сыворотки крови после блокады адренокортикотропной функции гипофиза дексаметазоном. При кортикоандростероме снижения содержания кортизола в сыворотке крови на фоне приема дексаметазона не наблюдается.

  • Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников. Преждевременное половое развитие гетеросексуального типа [показать]

    Этиология и патогенез . Это генетически обусловленное заболевание, связанное с недостаточностью 21-гидроксилазы. Этот дефект приводит к недостатку кортизола и увеличению секреции АКТГ, что вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и увеличение синтеза стероидных гормонов. Избыточное выделение андрогенов обусловливает синдром вирилизации.

    Клиническая картина. Сразу после рождения может обращать на себя внимание нарушение строения наружных половых органов - увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, углубление преддверия влагалища, высокая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ. При значительной вирилизации возможно затруднение в выборе пола. Физическое развитие девочек характеризуется резко выраженным ускорением темпа роста в первое десятилетие жизни. К 12 годам скорость роста замедляется. Быстрый темп роста связан со значительным ускорением процессов роста и окостенения. Костный возраст 3-6-летних девочек превосходит календарный на 5 лет, а к 12 годам процессы окостенения почти завершаются, рост прекращается, не достигая среднего.

    Телосложение девочек весьма характерно: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, трубчатые кости довольно массивные.

    Период полового созревания начинается рано (в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу: развиваются мужские вторичные половые признаки (оволосение по мужскому типу, увеличивается клитор, понижается тембр голоса, возрастает мышечная сила). Молочные железы не развиваются, менструации отсутствуют. Размеры матки в возрасте 16-18 лет значительно отстают от нормы.

    У мальчиков эта форма проявляется картиной преждевременного полового созревания по изосексуальному типу.

    Признаки преждевременного полового и соматического развития могут появиться уже в первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся заметными в возрасте 4-5 лет и позже. Характерно ускорение роста начиная с 2-3 лет с постепенным изменением пропорций тела с 7-8 лет в сторону маскулинизации. Наряду с этим ускоряется созревание скелета, к 5-7 годам костный возраст иногда опережает паспортный на 100%.

    К 9-13 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста и остаются в дальнейшем низкорослыми. Анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает усиленное ее развитие, что подчеркивает атлетическое телосложение: широкие плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитие грудных мышц и мускулатуры конечностей.

    Характерно раннее половое оволосение - с 2-5 лет на лобке, через 1-3 года в подмышечных впадинах. С 4-6 лет отмечается грубый голос, обусловленный гипертрофией голосовых связок. Ближе к пубертатному возрасту наблюдается избыточное оволосение на конечностях и лице в виде усов, бороды и бакенбард. Характерно преждевременное увеличение в размерах полового члена, мошонки. Яички соответствуют возрасту, но по сравнению с увеличенным половым членом они кажутся маленькими.

    Изредка у больных с гиперплазией коры надпочечников яички содержат эктопические клетки коры надпочечника, которые гиперплазируются наряду с нормально расположенными железами, что приводит к увеличению яичек. Сперматогенез отсутствует. Из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения.

  • Кортикоандростерома. Вирилизирующая опухоль коры надпочечников [показать]

    Опухоль у мальчиков приводит к изосексуальному преждевременному половому развитию.

    Клиническая картина ложного преждевременного полового созревания та же, что при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников.

    Феминизирующие опухоли надпочечников секретируют большое количество эстрогенов, что приводит к гетеросексуальному преждевременному половому развитию у мальчиков.

    Первым клиническим симптомом является гинекомастия, развивающаяся в возрасте от 6 мес до 7 лет. В дальнейшем возможно появление феминных признаков.

• Опухоли яичников

  Чаще всего обнаруживаются опухоли из гранулезных и тека-клеток, но возможны и другие эндокринные опухоли в чистом виде или в виде смешанных форм. Среди них в детском возрасте наиболее часто обнаруживается доброкачественная кистозная тератома, следующие по частоте - злокачественная тератома, смешанная опухоль из половых клеток, опухоль внутридермального синуса, опухоль из клетки Сертоли. Большая часть этих опухолей продуцирует эстрогены, но некоторые из них могут продуцировать андрогены.

  • Опухоль из клеток Сертоли [показать]

    Опухоль из клеток Сертоли называется также андробластомой. Она встречается крайне редко и составляет 0,5 % всех опухолей яичников. Часто опухоль секретирует андрогены. У взрослых женщин эти опухоли сопровождаются прогрессирующей маскулинизацией (гирсутизм, облысение, изменение голоса, увеличение клитора). Опухоли могут встречаться и у детей. Приблизительно у 10 % больных с опухолями, развивающимися из половых клеток яичника, имеются признаки неполного изосексуального преждевременного созревания в виде менструаций, развития молочных желез, пигментации ареол.

  • Хорионкарцинома [показать]

    Хорионкарцинома является очень редкой и чрезвычайно злокачественной опухолью. Она может сопровождаться преждевременным созреванием и секрецией хориогонического гонадотропина. Опухоль встречается в детском возрасте или в период пубертации.

  • Киста яичников [показать]

    Кисты фолликулов часто бывают причиной преждевременного полового созревания у девочек и секретируют достаточно стероидов для того, чтобы вызвать периодические маточные кровотечения и преждевременное половое созревание. Считается, что первым симптомом преждевременного полового созревания у девочек с фолликулярными кистами являются кровянистые выделения из половых путей при незначительном увеличении грудных желез. Ускорения соматического развития при этом не наблюдается. При гинекологическом исследовании у большинства девочек отмечается не соответствующая возрасту "сочность" вульвы, выраженная складчатость влагалища, положительный симптом "зрачка", однако увеличения матки и наличия угла между телом и шейкой матки, открытого впереди (характерного для пубертатного периода), не наблюдается.

    При гинекологическом обследовании и на рентгенограммах, а также при ультразвуковой сонографии отмечается увеличение одного яичника. Кольпоцитология характеризуется наличием промежуточных клеток и клеток с пикнотическим ядром. Секреция эстрогенов повышена. Для больных с фолликулярной кистой характерно транзиторное преждевременное половое созревание, когда признаки преждевременного полового созревания в течение 2-3 мес наблюдения подвергаются обратному развитию.

  • Опухоль из клеток Лейдига [показать]

    Самая частая гормонально-активная опухоль яичка - интерстициально-клеточная аденома, продуцирующая избыточное количество тестостерона. Опухоль доброкачественная, и после ее удаления прекращается чрезмерное прогрессирование полового развития. Опухоль чаще бывает у детей в возрасте до 6 лет. У таких больных обычно хорошо развиты вторичные половые признаки и другие симптомы преждевременного полового развития. Яичко, пораженное опухолью, увеличено, плотное, иногда бугристое, второе яичко атрофично. Возможна гинекомастия.

    Уровень тестостерона в крови, секреция гонадолиберинов и гонадотропинов низкие, что исключает истинное преждевременное половое развитие.

  • Андробластома [показать]

    Андробластома - гормонально-активная опухоль яичка, представляет собой тубулярную аденому, диффузную андробластому или промежуточную форму. Наибольшей андрогенной активностью обладает диффузный тип опухоли. Для диффузной формы андробластомы характерны эндокринные проявления: преждевременное половое развитие, значительная маскулинизация, иногда развитие истинной гинекомастии. Может быть доброкачественной.

  • Первичная гиперплазия интерстициальных клеток (клеток Лейдига) [показать]

    Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин-носителей по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола. Клиническая картина идентична идиопатической форме преждевременного полового созревания, но в отличие от него характерно более раннее начало заболевания. У больных сохраняются пубертатные базальные уровни лютей низирующего гормона, отсутствуют цикличность его секреции и пубертатный тип ответа на введение люлиберина.

    Уровень тестостерона в крови значительно повышен. При биопсии яичек выявляют дифференцировку клеток Лейдига, соответствующую половой зрелости или возрастному периоду жизни.

• Преждевременное половое развитие, обусловленное медикаментозными средствами

  Появление вторичных половых признаков, подобно преждевременному наступлению пубертатного периода, может быть обусловлено различными лекарственными препаратами. Преждевременный псевдопубертатный период описан у мальчиков и девочек как результат приема эстрогенов и анаболических стероидов, а также вызывается примесью половых гормонов в продуктах, применяемых для интенсификации животноводства.

  Ряд кремов, мазей, лосьонов, тонизирующих жидкостей содержит половые гормоны (чаще всего эстрогены), и их использование у ребенка может привести к возникновению симптомов преждевременного полового развития.

  При диагностике преждевременного полового развития, обусловленного медикаментозными средствами, учитывают соответствующие указания в анамнезе, отсутствие других причин преждевременного полового развития, а также то обстоятельство, что вторичные половые признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.

  • Преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями, секретирующими гонадотропины [показать]

    Опухоли печени вызывают преждевременное половое развитие, если являются гормонально-активными. Обычно речь идет о гепатобластоме. Опухоль чаще встречается у мальчиков. Опухолевые клетки продуцируют хорионический гонадотропин, стимулирующий половое развитие. При гистологическом исследовании яичек выявляется гиперплазия интерстициальных клеток и отсутствие сперматогенеза.

    Заболевание проявляется болями в области правого подреберья, снижением аппетита, похуданием, увеличением печени, неровности поверхности. Признаки преждевременного полового созревания появляются в среднем через 2 года с момента развития опухоли печени. В сыворотке крови повышено содержание α-фетопротеина, снижается уровень фоллитропина, повышаются уровни тестостерона и лютропина.

  • Другие опухоли [показать]

    Хорио- и тератокарцинома, или тератома, могут секретировать хорионической гонадотропин и спровоцировать преждевременное половое развитие. Опухоли могут локализоваться в средостении или половых железах. Чаще всего они встречаются у мальчиков. Опухоли сопровождаются высоким содержанием в крови хорионического гонадотропина, α-фетопротеина, уровень фоллитропина снижен, а лютропина повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.

НЕПОЛНАЯ ФОРМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ -
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЯВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ. Чаще всего речь идет о преждевременном развитии молочных желез, росте волос на лобке и во впадинах, о преждевременном появлении менструации.

• Упреждающее изолированное развитие молочных желез [показать]

  Может быть упреждающее изолированное развитие молочных желез - формирование у девочек молочных желез в возрасте до 8 лет без других признаков преждевременного полового созревания. Чаще всего развитие начинается в первые 2 года жизни, в 1/3 случаев - с рождения. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и больше. Обычно преждевременное изолированное развитие молочных желез - процесс доброкачественный, в некоторых случаях - это семейный признак. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации появляются в обычное время, уровни фоллитропина и лютропина в плазме крови нормальные, реакция на введение люлиберина усилена, содержание эстрогенов в крови нормальное.

• Преждевременное появление менструации без других признаков полового созревания [показать]

  У большинства девочек бывает один-два эпизода кровотечения в допубертатном периоде, созревание начинается в обычные сроки и менструальные циклы формируются нормально. Гонадотропины в плазме находятся на уровне нормы, но концентрация эстрадиола может увеличиваться, у некоторых девочек при ультразвуковом исследовании выявляются фолликулярные кисты яичников.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии. В анамнезе: у матери - признаки сепсиса во время родов, у ребенка - перинатальная или неонатальная инфекция, родовая травма, использование при лечении ребенка препаратов и мазей, содержащих половые гормоны. Наличие у ребенка недержания мочи или зуда промежности вследствие глистной инвазии. У ребенка с истинным преждевременным половым развитием уровень гонадотропинов снижен. При подозрении на патологию надпочечников следует определить содержание в крови кортизола, кортикотропина, дегидроэпиандростерона. См. АЛГОРИТМ.

Для выяснения характера преждевременного полового созревания целесообразно сделать компьютерную томографию черепа, надпочечников, ультразвуковое исследование яичников матки.

Лечение. При конституциональном (идиопатическом) преждевременном половом развитии применяются медикаментозные средства, тормозящие половое развитие.

В течение 1-й нед лечения базальный уровень гонадотропинов и их реакция на введение люлиберина снижается, через 2 нед снижаются уровни эстрадиола у девочек и тестостерона у мальчиков. В последующие мес уменьшаются размеры молочных желез и матки, выпадают волосы на лобке, прекращаются менструации. У мальчиков уменьшается объем яичек, оволосение лобка, замедляются скорость роста и созревание костной ткани. Метод считается эффективным и безопасным. Однако эффект сохраняется только на время лечения. В настоящее время получены препараты пролонгированного действия, которые вводятся 1 раз в мес.

Аналог люлиберина вводится подкожно ежедневно, препарат подавляет импульсную секрецию гонадотропинов.

Антиандрогены - вещества, способные подавлять действие мужских половых гормонов путем конкурентного связывания рецепторных белков в клетках андрогензависимых тканей (органов-мишеней). По строению антиандрогены могут быть как стероидными, так и нестероидными соединениями. Основным представителем стероидных антиандрогенов является ципротерон-ацетат, нестероидных - флутамид (нифтолид).

Ципротерон-ацетат (коммерческое название - андрокур) в сравнительно небольших дозах (20-30 мг в день) ослабляет у мальчиков эрекции и поллюции, прекращает дальнейшее развитие полового оволосения и рост гениталий, тормозит преждевременную оссификацию эпифизарных хрящей (закрытие роста зон). Положительный эффект достигается как у мальчиков, так и у девочек с преждевременным половым развитием. Такой терапевтический эффект ципротерона ацетата объясняется сочетанием периферической антиандрогенной и центральной антигонадотропной активности. Кроме того, андрокур тормозит биосинтез овариальных стероидов.

Синтетические прогестерины снижают секрецию гонадотропинов, уменьшают рост матки и яичников. У девочек применяется 12,5 % оксипрогестерона капронат, 1 мл 1 раз в 7-10 дней длительно внутримышечно в течение 1-2 лет.

Преждевременное половое развитие церебрального генеза. Лечение зависит от природы и локализации патологического процесса. Опухоли головного мозга удаляются хирургическим путем. Некоторые опухоли, например герминомы, высокочувствительны к лучевой терапии. При невозможности произвести операцию или при отсутствии опухоли лечение проводят так же, как при идиопатической форме.

Ложное преждевременное половое развитие. Лечение этой формы преждевременного полового развития заключается в хирургическом удалении опухоли надпочечников или яичников. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников проводится лечение преднизолоном. При первичной гиперплазии клеток Лейдига проводится лечение антиандрогенами. Если ложная форма преждевременного полового развития обусловлена приемом медикаментов, лечение заключается в их отмене.

Содержание: Расстройства половых желез при эндокринопатиях различного происхождения Синдром преждевременного полового развития. А. Н. Окороков Истинное преждевременное половое созревание Ложное преждевременное половое созревание Неполная форма преждевременного полового развития Гинекомастия . А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный . А. Н. Окороков

Чаще всего встречается у девочек в возрасте 6-24 мес., а также в 4-7 лет. Причиной данного состояния считается высокий уровень гонадотропных гормонов в крови (особенно ФСГ), что является физиологическим у детей до 2-летнего возраста. Фолликулостимулирующий гормон активизирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам.

Клиническая картина. Пальпируются увеличенные молочные железы с одной или двух сторон. Другие вторичные половые признаки отсутствуют. При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма преждевременного полового развития и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем костного возраста и гормонального статуса.

Преждевременное изолированное адренархе у детей

Появление преждевременного адренархе может быть вариантом нормы, так как известно, что созревание коры надпочечников под влиянием АКТГ у детей начинается гораздо раньше (с 6-летнего возраста), чем активизация импульсной секреции гонадолиберина, ответственной за начало пубертата. Таким образом, преждевременно увеличивается секреция надпочечниками дегидроэпиандростерона и его сульфата, а также дельта-4-андростендиона, являющихся слабыми андрогенами, предшественниками тестостерона, и стимулирующих лобковое и подмышечное оволосение. Преждевременное изолированное адренархе, однако, может быть спровоцировано непрогрессирующими внутричерепными повреждениями, вызывающими повышенную продукцию АКТГ: гидроцефалия, менингит (особенно туберкулезный). Оно может быть также первым проявлением вирилизирующего заболевания, например поздней формы ВГКН, опухоли гонад и надпочечников.

Признаки, клиническая картина. При преждевременном адренархе имеет место, как правило, изолированное лобковое оволосение, иногда в сочетании с подмышечным оволосением. Могут иметь место также акне, резкий запах пота. Ускорения темпов роста и созревания скелета при этом не отмечается. В некоторых случаях костный возраст может незначительно опережать хронологический (не более чем на 1 год). Если нет другой патологии, прогноз благоприятный и половое развитие завершается в нормальные сроки. При наличии вирилизирующего заболевания появляются характерные клинические признаки: у девочек - гипертрофия клитора, чрезмерное развитие мускулатуры, гирсутизм; у мальчиков - огрубение голоса, увеличение полового члена. У лиц обоего пола наблюдается ускорение роста и костного созревания.

Преждевременное половое созревание - синдром, при котором появление вторичных половых признаков наблюдается раньше обычного срока, а именно, у детей женского пола в возрасте до 8 лет, а у детей мужского пола - до 9 лет. По мнению специалистов, согласно последним исследованиям, преждевременное половое созревание наблюдается во всем мире, причем большую распространенность оно получило среди африканцев и американцев. Встречаемость заболевания составляет 0,5% детей в популяции.

Классификации преждевременного полового созревания

Попытка систематизации отдельных разновидностей этого патологического состояния позволила выделить две основные формы преждевременного полового созревания :

1. Истинное, или преждевременное половое созревание центрального генеза , развитие которого связано с преждевременной активностью гипофиза и гипоталамуса. В этом случае увеличение выработки половых гормонов половыми железами происходит благодаря стимуляции внутренних половых желез гонадотропными гормонами, вырабатываемыми гипофизом и гипоталамусом.

2. Ложное, или периферическое преждевременное половое созревание , которое обусловлено ферментативными дефектами синтеза стероидных гормонов корой надпочечников или опухолями половых желез, что приводит к увеличению выработки половых гормонов, и не связано с уровнем гонадотропинов.

3. Преждевременное половое созревание, связанное с нарушениями генного кода , приводящими к автономной активации деятельности половых желез, не зависящее от уровня гонадотропинов.

Четкой границы между истинной и ложной формами преждевременного полового созревания не существует, они могут трансформироваться одна в другую или протекать в сочетанном варианте, однако для удобства постановки диагноза и выбора тактики лечения разработан рабочий вариант классификации преждевременного полового созревания, согласно которого выделяют следующие формы:

1. Истинное преждевременное половое созревание , к которому относят:

Идиопатическое преждевременное половое созревание;

Церебральное преждевременное половое созревание, развившееся по причине опухолей, а также неопухолевых поражений центральной нервной системы (гамартомы, глиомы, энцефалита, гидроцефалии, менингита, токсоплазмоза, облучения, оперативного вмешательства, арахноидита). Причиной церебрального преждевременного полового созревания могут быть также такие врожденные синдромы, как нейрофиброматоз, туберозный склероз и ряд других;

Истинное преждевременное половое созревание, развивающееся в результате длительного воздействия половых гормонов вследствие несвоевременной коррекции врожденной дисфункции коры надпочечников, либо позднего удаления опухолей, продуцирующих гормоны.

2. Ложное преждевременное половое созревание , которое возникает:

У пациентов мужского пола вследствие яичковых опухолей, новообразований, расположенных в черепе и вне его, продуцирующих хорионгонадотропический гормон, опухолей надпочечников и врожденной дисфункции коры надпочечников;

У пациентов женского пола - в результате злокачественных новообразований яичников, опухолей надпочечников, либо наличия яичниковых фолликулярных кист.

3. Гонадотропиннезависимые формы преждевременного полового созревания :

Синдром Маккьюна - Олбрайта;

Тестотоксикоз.

4. Неполные формы преждевременного полового созревания :

Ускоренное пубархе (оволосение);

Раннее телархе (увеличение грудных желез).

Все перечисленные формы преждевременного полового созревания характеризуются основными признаками прогрессирования полового созревания, а именно, появлением вторичных половых признаков, увеличением объема наружных половых органов, ускорением роста и созревания костной ткани.

В зависимости от полноты клинических проявлений выделяют полную форму преждевременного полового созревания , при которой можно выявить все вышеперечисленные клинические признаки, и неполную форму преждевременного полового созревания , для которой характерно развитие только преждевременного пубархе (вторичного оволосения) или телархе (увеличения размеров молочных желез).

Кроме того, существуют такие формы преждевременного полового созревания, которые не укладываются ни в одну из вышеописанных, например, преждевременное половое созревание, развившееся на фоне некомпенсированного первичного гипотиреоза.

Причины преждевременного полового созревания

Истинное, или гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание обусловлено тем, что активация импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, вырабатываемого гипоталамусом, происходит раньше, чем предполагалось. Повышение секреции этого гонадолиберина приводит к увеличению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, являющихся гонадотропными. Те, в свою очередь, активизируют продукцию половых гормонов в половых железах, приводя тем самым к развитию вторичных половых признаков, меняющих внешний вид ребенка. Наиболее частой причиной истинного преждевременного полового созревания является гамартома гипоталамуса.

Причиной ложного преждевременного полового созревания чаще всего является нарушение в ферментативных процессах производства стероидных гормонов в коре надпочечников, реже - опухоли половых желез и надпочечников, вырабатывающие половые гормоны.

Причиной развития независимых от уровня гонадотропина форм преждевременного полового созревания считают генетические мутации, которые приводят к постоянной активации выработки половых гормонов клетками мужских и женских половых желез без участия гонадотропных гормонов.

Клинические признаки преждевременного полового созревания

При истинных формах преждевременного полового созревания у девочек наблюдается увеличение грудных желез и наружных половых органов. В большинстве случаев формируется половое оволосение, но его интенсивность значительно меньше, чем у девочек в течение нормального полового созревания. Также нехарактерны и другие андрогензависимые симптомы полового созревания, такие как акне, жирная себорея, повышенное функционирование потовых желез. Эти симптомы у девочек с ранним половым созреванием развиваются после 6–7 лет, потому что в этот период происходит физиологическая активация андрогеновой функции надпочечников.

При высокой активности патологического процесса начинаются менструации, носящие регулярный характер. К примеру, у девочек с гипоталамической гамартомой менструации начинаются чрезвычайно рано - через несколько месяцев после замеченного увеличения молочных желез. Однако у половины девочек с истинным преждевременным половым созреванием менструации могут отсутствовать в течение нескольких лет после появления вторичных половых признаков.

У пациенток с ложными формами преждевременного полового созревания наряду с увеличением груди можно наблюдать менструации. Выделения при этом носят беспорядочный характер, отсутствует цикличность, они могут быть обильными или мажущими.

При изолированном телархе у детей до двух лет единственным вторичным половым признаком является увеличение грудных желез, после трех лет наблюдается более мягкий вариант истинного раннего полового созревания.

При изолированном адренархе у девочек развивается оволосение лобковой, иногда аксиллярной областей. У мальчиков отмечается увеличение размеров яичек и полового члена, быстро развиваются вторичные половые признаки, такие как половое оволосение, появление акне, огрубение голоса, увеличение мышечной массы, усиленное потоотделение со специфическим запахом.

Ложные формы преждевременного полового созревания у мальчиков характеризуются неизменным объемом яичек на фоне быстро развивающихся вторичных половых признаков. При тестотоксикозе половые железы могут значительно увеличиваться в объеме, но есть варианты течения патологического процесса, при котором увеличение яичек незначительно по сравнению с развитием вторичных половых признаков.

У девочек и мальчиков при всех формах раннего полового созревания отмечается ускорение роста до 10-15 см в год, что характерно для ростового скачка при физиологическом половом созревании, причем оно может предшествовать развитию вторичных половых признаков. Кости скелета также подвергаются ранней дифференцировке, приводящей к преждевременному закрытию ростовых зон, что может повлечь за собой значительное снижение конечного роста.

Методы диагностики преждевременного полового созревания

На первом этапе обращения пациентов с преждевременным половым созреванием следует определить форму заболевания и выявить характер активации гонадотропной функции. Следующим этапом является определение источника повышенной выработки гонадотропных и половых гормонов. Для прохождения всех этих этапов следует провести ряд диагностических исследований.

При сборе анамнеза следует заострить внимание на характере полового развития у родственных лиц. Раннее половое созревание среди мужчин по линии отца или матери часто становится свидетельством тестотоксикоза. Если при сборе анамнеза специалист получает сведения о наличии в семье братье и сестер с признаками преждевременного полового созревания, это позволяет предположить наличие у пациента врожденной дисфункции коры надпочечников. Гипоталамическая гамартома проявляется, как правило, ранним началом заболевания и быстрым развитием вторичных половых признаков.

Физикальное обследование предусматривает клиническую оценку полового развития на основании классификации Таннера - Маршала, согласно которой оценивают у девочек степень развития грудных желез, наружных гениталий, менструаций, а также тип телосложения. У мальчиков обращают внимание на объем и консистенцию яичек, размеры полового члена, выявляют наличие и частоту эрекций, степень развития мышечной системы, изменение голоса, наличие акне на коже, а также степень лобкового и аксиллярного оволосения. Кроме того, у пациентов обоих полов определяют динамику роста.

При внешнем осмотре также следует обратить внимание на наличие симптомов заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками преждевременного полового созревания. Например, наличие крупных пятен с неровными границами на коже может свидетельствовать о наличии синдрома Маккьюна - Олбрайта - Брайцева, а большое количество мелких пигментных пятен и подкожных узелков характерно для нейрофиброматоза.

Лабораторная диагностика преждевременного полового созревания складывается прежде всего из определения уровня половых гормонов, хотя данный вид исследования не позволяет выявить форму раннего полового созревания. Ещё одним лабораторным методом диагностики заболевания является определение содержания дегидроэпиандростерон-сульфата, повышенный уровень которого наблюдается при андрогенпродуцирующих новообразованиях надпочеников. Измерение концентрации 17-гидроксипрогестерона служит свидетельством наличия у пациентов врожденной дисфункции коры надпочечников. При подозрении на наличие у больных опухолей, продуцирующих хорионгонадотропический гормон, рекомендовано определение его содержания в крови, которое при наличии новообразования превышает нормальные показатели в десятки раз.

Информативным методом лабораторной диагностики преждевременного полового созревания специалисты считают тест с люлиберином, позволяющий получить объективную информацию о состоянии гонадотропинов. Для его проведения может быть использован препарат естественного люлиберина, который вводится внутривенно в дозе 50-100 мкг или его искусственные аналоги суточного действия - диферелин или бусерелин. При внутривенном введении люлиберина до его введения, а также через полчаса, час, полтора и два часа после берут образцы крови, в которых максимальный подъем лютеинизирующего гормона фиксируют на 30-й минуте, а фолликулостимулирующего гормона - через час-полтора после введения препарата.

Так как бусерелин вводится через нос, результаты исследования могут быть ложноотрицательными в случае наличия у пациента отека или атрофии слизистой носа, поэтому его применение ограничено. Более достоверные результаты можно получить при подкожном введении диферелина суточного действия, при этом замеры уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов проводят в образцах крови, взятых через час и четыре часа после введения препарата.

В случае наличия истинной формы преждевременного полового созревания характерен уровень максимальной концентрации лютеотропного гормона. При ложных гонадотропиннезависимых формах раннего полового созревания уровень лютеотропного гормона снижен до минимально определяемых значений. Неполные формы синдрома преждевременного полового созревания характеризуются показателями вышеуказанного гормона, соответствующими норме. В случае изолированного телархе наблюдается повышение уровня фолликулостимулирующего гормона на фоне незначительного увеличения уровня лютеинизирующего гормона.

Инструментальные методы исследования пациентов с преждевременным половым созреванием включают в себя рентгенографическое исследование костей кистей для определения костного возраста. У пациентов с неполными формами преждевременного полового созревания костный возраст совпадает с хронологическим. Опухоли гипоталамуса, тестотоксикоз, врожденная дисфункция коры надпочечников из-за высоких концентраций половых гормонов приводят к резкому увеличению костного возраста, что отчетливо наблюдается на рентгеновском снимке.

Для исключения новообразований центральной нервной системы используют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование у девочек позволяет оценить степень увеличения яичников и матки, выявить наличие фолликулярных кист и объемных образований яичников. У мальчиков с помощью ультразвукового исследования можно диагностировать опухоли яичка и аденомы, характерные для тестотоксикоза, а также выявить новообразования в надпочечниках.

Лечение преждевременного полового созревания

Основными целями лечения преждевременного полового созревания является подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональный и психологический дискомфорт у ребенка и родителей, а также снизить темпы костного созревания.

Схема лечения преждевременного полового созревания формируется исходя из его формы. Для коррекции истинного гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания используют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, например, диферелин. Критериями для необходимости его использования служат подтверждение гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания, быстрое прогрессирование клинических признаков заболевания, менструации у девочек до 7 лет и увеличение объема яичек более 8 мл у мальчиков до 8 лет. Телархе-вариант как медленно прогрессирующая форма преждевременного полового созревания у девочек после 5 лет коррекции не требует.

Тактика лечения новообразований центральной нервной системы, служащих причиной развития преждевременного полового созревания, зависит от вида опухолевого процесса. К примеру, гамартому, отличающуюся отсутствием тенденции к росту, могут не удалять, если она не представляет угрозы для жизни пациента. Если же её наличие вызывает неврологические симптомы и судороги, прибегают к её разрушению и удалению высокотехнологичными методами. Если она проявляется лишь симптомами преждевременного полового созревания, пациентам назначают лишь депо-аналоги рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Хирургическую и лучевую терапию глиом хиазмальнооптической области и дна III желудочка проводят по нейрохирургическим показаниям. Оптические глиомы, которые сочетаются с нейрофиброматозом 1-го типа, имеют упорный и медленный характер роста, могут спонтанно подвергаться инволюции, именно поэтому в нейрохирургии часто применяют выжидательную тактику. Герменативно-клеточные опухоли любой локализации обладают высокой радиочувствительностью, поэтому для их лечения используют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.

Для лечения гонадотропиннезависимых форм преждевременного полового созревания применяют препараты, которые блокируют выработку гормонов, влияющих на их периферический метаболизм, или конкурируют с половыми гормонами на рецепторном уровне. С этой целью девочкам для снижения уровня эстрогенов в крови назначают аримидекс или фаслодекс, а мальчикам при тестотоксикозе рекомендуют применять кетоконазол или ципротерон ацетат, дозировка которых подбирается лечащим врачом индивидуально.

Пациенты с преждевременным половым созреванием нуждаются также в психологическом консультировании, а порой и в психотерапевтической помощи, позволяющим лучше осознавать и принимать свое состояние, профилактировать развитие депрессивных расстройств, зависимостей и снижения самооценки у пациентов.

• 
  
  

← Вернуться