Псориатический артрит неизлечим, или с болезнью можно что-то сделать? Причины возникновения псориатического артрита и основные методы его лечения Псориатический артрит – симптомы и клиническая картина.

(псориатическая артропатия) – ассоциированное с кожной формой псориаза воспалительное поражение суставов. Псориатический артрит характеризуется наличием кожных бляшек, артралгиями, скованностью суставов, болями в позвоночнике, миалгиями, последующей деформацией позвонков и суставов. Псориатическая артропатия диагностируется преимущественно по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение псориатического артрита проводится длительно и системно с помощью противовоспалительных, сосудистых средств, хондропротекторов, физиотерапии, реабилитационных мероприятий. Прогрессирующее течение псориатического артрита приводит к инвалидизации пациента.

Общие сведения

Псориатический артрит сопровождает течение псориаза у 5-7% пациентов; реже клиника артрита предшествует кожным проявлениям. Этиологические факторы псориатического артрита неизвестны. Среди причин рассматриваются аутоиммунные и генетические механизмы, средовые факторы, в частности, инфекции. В пользу наследственной теории псориатического артрита свидетельствует выявление у 40% ближайших родственников пациентов с псориазом суставного синдрома. Включение механизмов иммунной реактивности при псориатическом артрите находит подтверждение в лабораторных тестах. Предполагается участие вирусных и бактериальных агентов в развитии псориатического артрита.

Факторами, предрасполагающими к возникновению псориатической артропатии , относятся наличие подтвержденного псориаза, наследственная склонность, возраст от 30 до 50 лет.

Классификация псориатического артрита

Симптомы псориатического артрита

У большей части пациентов (70%) суставный синдром развивается вслед за кожными проявлениями псориаза ; в других случаях (около 20%) предшествует поражению кожи; в остальных 10% – появление кожных и суставных симптомов совпадает по времени. Псориатический артрит может развиваться постепенно с общей слабости, артралгии , миалгии либо внезапно – с острого артрита с резкими болями и отечностью суставов. В начальном периоде отмечается заинтересованность межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставов .

Суставные боли при псориатическом артрите сильнее в покое и по ночам; характерная утренняя скованность и боль уменьшаются в течение дня и при движении. Олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов составляет наиболее частую клиническую форму псориатического артрита. Отличается поражением не более 4-х суставов стоп и кистей, «сосископодобном» опуханием пальцев, развитием тендовагинита сгибателей, багрово-синюшной окраской кожи над суставами. Артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы, характеризуется наиболее типичной клиникой псориатического артрита.

Ревматоидоподобный симметричный артрит захватывает от 5 и более суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых); приводит к беспорядочной деформации суставов и разнонаправленности длинных осей пальцев. Мутилирующая форма псориатического артрита вызывает подвывихи, необратимую деформацию и укорочение пальцев стоп и кистей за счет остеолиза мелких костей. Данный вариант течения псориатического артрита нередко встречается у пациентов с тяжелой кожной симптоматикой и сочетается со спондилоартритом. Спондилит – форма псориатического артрита, поражающая различные отделы позвоночника. Псориатический спондилит может наблюдаться изолированно или в сочетании с поражением суставов конечностей.

Различные варианты течения псориатического артрита могут сопровождаться мышечными и фасциальными болями, поражением акромиально-ключичных и грудинно-ключичных, сочленений, ахиллобурситом, поражением глаз (иридоциклитом , конъюнктивитом), реже - амилоидозом почек . Злокачественное развитие псориатического артрита включает тяжелые поражения кожи и позвоночника, генерализованный полиартрит и лимфаденопатию, лихорадку по гектическому типу, кахексию, вовлечение висцеральных органов, глаз, нервной системы.

Диагностика псориатического артрита

При подозрении на псориатический артрит пациенту необходима консультация ревматолога и дерматолога .

Специфическими критериями диагностики псориатического артрита являются: заинтересованность пальцев стоп и кистей с одновременным поражением нескольких суставов; диффузная припухлость и деформация пальцев; поражение первых пальцев стоп; талалгии; псориатические бляшки на коже и изменения ногтей; случаи семейного псориаза; наличие рентгенологических признаков; проявления сакроилеита ; отрицательный тест на ревматоидный фактор . Обязательным критерием является псориатический анамнез у пациента или родственников.

В периферической крови при псориатическом артрите определяется лейкоцитоз, гипохромная анемия, нарастание СОЭ; в венозной крови – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, γ- и α2-глобулинов. Для псориатического артрита характерен отрицательный результат исследования крови на РФ, обнаружение иммуноглобулинов в синовиальных оболочках и коже, нарастание в крови уровней IgA и IgG, определение ЦИК. При исследовании синовиального выпота обнаруживается повышенный цитоз и нейтрофилез, рыхлость муцинового сгустка, низкая вязкость суставной жидкости.

На рентгенографии суставов при псориатическом артрите выявляются эрозирование суставной поверхности заинтересованной кости, уменьшение ширины суставной щели; признаки остеопороза , остеолиза с разноосевым смещением костей пальцев, анкилоза суставов, паравертебральной кальцификации. При необходимости проводится артроскопия и диагностическая пункция сустава.

Лечение псориатического артрита

Специфическая терапия псориатического артрита отсутствует, в связи с чем лечение ориентировано на уменьшение явлений воспаления, боли и предотвращение потери функции сустава. Препаратами основного ряда при псориатическом артрите служат НПВС (диклофенак, пироксикам, индометацин, ибупрофен). В случае их плохой переносимости, осложнений со стороны почек, ЖКТ, обострения кожного псориаза целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида, целекоксиба). Выраженная скованность суставов устраняется назначением миорелаксантов (толперизона гидрохлорида, баклофена, тизанидина).

В системную терапию псориатического артрита включается прием глюкокортикоидов. Для достижения быстрого и выраженного эффекта (уменьшения боли, увеличения амплитуды движений) возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. К базисным препаратам, модифицирующим течение псориатического артрита, относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, колхицин, микофенолата мофетил и др. Механизм их действия направлен на предупреждение поражения здоровых суставов. Базисные препараты применяются совместно с НПВС под контролем переносимости. При тяжелых формах псориатического артрита проводится иммуносупрессивная терапия азатиоприном, циклоспорином; моноклональными антителами к ФНО-α - инфликсимабом, этанерцептом.электрофореза , фонофореза с глюкокортикостероидами, р-ром диметилсульфоксида, ЛФК . Грубые деформации и анкилозы с необратимыми нарушениями функций суставов являются показаниями к эндопротезированию суставов.

Прогноз и профилактика псориатического артрита

Течение псориатического артрита хроническое с высокой вероятностью инвалидизирующего исхода. Современные методы терапии позволяют добиваться ремиссии и снижать темпы прогрессирования болезни. Отягощают прогноз развитие псориатического артрита в детском и молодом возрасте, тяжелая форма кожного псориаза, полиартикулярные поражения.

Ввиду неизученности этиологии псориатического артрита предупредить заболевание невозможно. К мерам вторичной профилактики относятся систематическая противорецидивная терапия и врачебный контроль с целью сохранения функциональности суставов.

Медицинская статистика говорит о том, что является одним из наиболее часто диагностируемых кожных заболеваний и составляет 1-2 % их. У многих больных при достаточно большом стаже псориаза в патологический процесс вовлекаются и суставы, данное состояние носит название псориатический артрит. В прошлом эту болезнь считали особым вариантом , под влиянием кожной патологии приобретающего индивидуальные черты. Однако в последнее время обнаружены серьезные различия между ревматоидным и псориатическим артритом, что позволило выделить последний, как самостоятельную нозологическую единицу.

В данной статье рассмотрим симптомы и лечение псориатического артрита.

Эпидемиология псориатического артрита

Псориатический артрит диагностируется примерно у 5-7 % лиц, страдающих псориазом. Начало болезни приходится, как правило, на возраст 20-50 лет, в отдельных случаях развивается даже в детском возрасте. Возникает данная патология с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.

Причины возникновения и механизмы развития псориатического артрита

Псориатический артрит сопутствует кожным высыпаниям у 5-7 % больных псориазом.

Этиология псориатического артрита совпадает с таковой собственно псориаза и на сегодняшний день окончательно не известна. Ученые считают, что в основе чрезмерной пролиферации клеток эпидермиса, наблюдаемой при псориазе, лежит нарушение в них биохимических процессов, которое связано с дисбалансом между рядом биологически активных веществ: цАМФ, цГМФ, простагландинами и другими. Некоторые авторы считают, что размножающиеся клетки синтезируют особое вещество, а именно эпидермопоэтин, которое индуцирует деление клеток, что приводит к гиперплазии.

И все же, одной из ведущих теорий возникновения псориаза и псориатического артрита является генетическая. Доказано, что лица, у которых отмечается псориатический процесс, являются носителями определенных антигенов HLA-системы, кроме того, практически у каждого больного псориазом имеется близкий родственник с тем же диагнозом. Лица с такой особенностью генотипа являются предрасположенными к псориазу. При воздействии на них каких-либо неблагоприятных внешних факторов, в частности стрессов, травм, инфекционных агентов, особенно в сочетании с общими или локальными нарушениями в системе иммунитета, в организме происходит сбой, а именно запускается ряд биохимических реакций, характерных для псориаза.

В патогенезе псориаза и псориатического артрита, несомненно, играют роль аутоиммунные нарушения, то есть организм вырабатывает антитела к своим собственным клеткам. Доказательством этого являются обнаруженные в крови повышенные уровни гаммаглобулинов, IgA, IgM и IgG, стрептококковые антитела, антитела к антигенам кожи и другие иммунологические показатели.

Симптомы псориатического артрита

В 68-75 % случаев артрит развивается у больных, страдавших псориазом в течение 2-10 лет, реже он возникает одновременно с первыми кожными проявлениями, а иногда суставной синдром даже предшествует появлению признаков патологии кожи.

Дебютирует артрит, как правило, незаметно, постепенно прогрессируя, но в отдельных случаях начало болезни может быть и острым.

Существует 5 типов поражения суставов при псориатическом артрите:

1. Артрит, при котором поражаются дистальные (те, что ближе к периферии) межфаланговые суставы;
2. Моноолигоартрит (т. е. поражается всего 1-2-3 сустава);
3. Полиартрит, протекающий по типу ревматоидного;
4. Мутилирующий артрит;
5. Спондилоартрит (хроническое воспаление позвоночника, приводящее к снижению подвижности в суставах пояснично-крестцового его отдела вплоть до анкилоза).

Артрит, при котором поражаются дистальные межфаланговые суставы

Первый тип – воспаление дистальных межфаланговых суставов стоп и кистей – является классическим при псориатическом артрите. В начале болезни поражен один или несколько суставов, по мере ее прогрессирования в процесс вовлекаются и остальные, наблюдается множественное поражение их. Кожа над пораженными суставами синюшная или с багровым оттенком. Суставы отечны (при пальпации припухлость эта весьма плотная), болезненны. Концевые суставы по мере прогрессирования заболевания меняют форму, что в сочетании со специфической окраской кожи над ними придает им редискообразный вид. Кроме того, в патологический процесс при данном типе артрита, как правило, вовлекаются ногти: они иссушены, слоятся, ломаются.

Патогномоничным признаком (т. е. характерным исключительно для данного заболевания) псориатического артрита является «осискообразная дефигурация пальцев. Она возникает при поражении одновременно 3 – дистального, проксимального межфаланговых и пястнофалангового – суставов одного пальца вплоть до их анкилоза (полного сращения с абсолютным отсутствием движений в них) и носит название «осевое» поражение.

Мутилирующая форма артрита

Мутилирующая форма артрита, к счастью, встречается достаточно редко, лишь у 5 % больных. Это тяжело протекающее воспаление суставов, приводящее к быстрому их разрушению, остеолизу. Внешне пальцы укорочены, искривлены, имеют вид складной подзорной трубы – при желании можно выпрямить их «вручную» до изначальной длины (так называемые, телескопические пальцы). При обследовании обнаруживаются множественные подвывихи и анкилозы пораженных суставов. Указанные изменения всегда ассиметричны и беспорядочны – на одной и той же руке оси пальцев смещены в разные стороны, имеются как сгибательные, так и разгибательные контрактуры суставов.

Описанные выше варианты поражения суставов хоть и являются классическими для описываемого нами заболевания, но встречаются лишь у 5-10 % лиц, страдающих псориазом. У 7 из 10 больных выявляют воспаление одного-двух крупных суставов – коленного, голеностопного, тазобедренного. У 15 % больных диагностируется вовлечение в патологический процесс более 3 суставов, причем абсолютно любой локализации. Полиартрит может быть как асимметричен, так и протекать одинаково с 2х сторон, напоминая этим клиническую картину ревматоидного артрита.

Спондилоартрит

Иногда, в 5 % случаев, псориатический артрит протекает по типу болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита).

Данная патология нередко сопровождается поражением глаз – как правило, диагностируются , ириты, эписклериты. Если при этом еще и обнаруживаются язвенные поражения половых органов и слизистой оболочки полости рта, пациенту выставляют диагноз «болезнь Рейтера».

В случае злокачественного течения псориатического артрита в патологический процесс могут вовлекаться и внутренние органы. Как правило, отмечается данное явление у молодых (возрастом до 35 лет) мужчин, страдающих атипичной формой псориаза. Больные предъявляют жалобы на чередование резких подъемов и внезапных спадов температуры (так называемую гектическую лихорадку), сопровождающиеся потрясающим ознобом и выраженной потливостью. Они быстро худеют, волосы активно выпадают, мышцы атрофируются, на коже образуются пролежни и трофические язвы, регионарные лимфатические узлы, особенно паховые, увеличиваются в размерах. Поражение сердца протекает по типу : оно увеличено в размерах, частота сердечных сокращений повышена; при аускультации (выслушивании посредством фонендоскопа) определяется ослабление I тона, систолический шум; на ЭКГ обнаруживаются и диффузные изменения миокарда. Поражается и печень – развивается и гепатолиенальный синдром. В ряде случаев поражаются почки с развитием диффузного гломерулонефрита, а впоследствии и амилоидоза почек. При особо злокачественном течении псориатического артрита в патологический процесс вовлекается и центральная нервная система – развиваются , эпилептические припадки, и полиневриты.

Хиагностически важные признаки псориатического артрита. Это:

• боль и припухание дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
• боль и припухание 3 суставов одного и того же пальца – как руки, так и ноги;
• асимметричный моно- или олигоартрит;
• ночная или раннеутренняя глубокая боль в области крестца;
• боль в области пятки;
• наличие на коже участков, характерных для псориаза;
• забегая наперед, отметим отрицательный ревматоидный фактор, увеличенную СОЭ и характерные изменения на рентгенограмме пораженных суставов.

Диагностика псориатического артрита

На основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни (особенно важно наличие у обследуемого псориаза), результатов объективного обследования больного врач определится с предварительным диагнозом псориатического артрита. Чтобы его подтвердить, потребуется провести ряд лабораторных и инструментальных исследований, а именно:

• общий анализ крови (на выраженное воспаление в суставах кровь отреагирует повышением СОЭ до 30 мм/ч и более; также может определяться повышение уровня лейкоцитов, снижение гемоглобина и эритроцитов при нормальном значении цветового показателя (то есть, нормохромная анемия);
• анализ крови на ревмопробы, в частности, определение ревматоидного фактора (при данной патологии он отрицателен, то есть в крови не определяется или отсутствует) и С-реактивного белка (он определяется в большом количестве);
• биохимический анализ крови (повышено содержание гаммаглобулинов, определяются IgA, IgG или IgM);
• анализ синовиальной (внутрисуставной) жидкости, взятый путем пункции сустава (определяется высокий цитоз, то есть большое количество клеток, с наличием множества нейтрофилов, вязкость жидкости низкая, муциновый сгусток рыхлый);
• рентгенография пораженных суставов и/или позвоночника (на начальной стадии заболевания на снимке определяются участки остеопороза и остеосклероза (замещения костной ткани соединительной); на стадии умеренных поражений визуализируется сужение суставных щелей, как в суставах пальцев, так и в межпозвоночных суставах, сакроилеальные сочленения (крестца с подвздошными костями) также сужены; на поздней, запущенной стадии болезни щели между суставными поверхностями в пораженном суставе отсутствуют, определяется анкилоз; при мутилирующем типе поражения суставов суставные поверхности и прилегающие к ним участки кости полностью разрушены).

В 1989 году Институтом ревматологии РАМН были разработаны диагностические критерии, согласно которым вероятность псориатического артрита определяется по количеству баллов, начисленных в процессе тестирования. Таблица соответствия баллов определенным критериям представлена ниже.

Диагностический критерий	Балл
Наличие на коже псориатических высыпаний	+5
Псориаз ногтевых пластин	+2
Псориаз кожных покровов, диагностированный у близкого родственника	+1
Воспаление дистальных межфаланговых суставов	+5
Осевое поражение суставов	+5
Подвывихи пальцев верхних конечностей, направленные в разные стороны	+4
Хронический асимметричный артрит	+2
Синюшная или с багровым оттенком окраска кожи над воспаленными суставами, слабая болезненность их	+5
Дефигурация пальцев стоп в форме сосиски	+3
Кожный и суставной синдром определяются одновременно	+4
Боль и скованность по утрам в области позвоночника в течение последних 3х месяцев	+1
Ревматоидный фактор отрицательный	+2
Разрушение кости в области верхушки (акральный остеолиз)	+5
Отсутствие подвижности (анкилоз) дистальных межфаланговых суставов кисти или плюснефаланговых суставов стоп	+5
Признаки сакроилеита на рентгенограмме	+2
Костные разрастания по краям суставных щелей межпозвоночных суставов: паравертебральные оссификаты	+4

Классический псориатический артрит выставляется, если сумма баллов равна 16 и более. При сумме баллов, равной 11-15, диагностируется псориатический артрит определенный. Если же сумма баллов равна 8-10 – псориатический артрит вероятен, а при значении 7 баллов и менее этот диагноз отвергается.

Дифференциальный диагноз при псориатическом артрите

Поскольку данное заболевание не всегда протекает в классической форме, следует уметь отличить его от ряда других ревматологических заболеваний. Обычно проводят дифференциальную диагностику с:

• ревматоидным артритом;
• болезнью Бехтерева;
• болезнью Рейтера;

Лечение псориатического артрита

Больному будут назначены инъекции противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

Терапевтические мероприятия должны быть направлены не только на лечение суставного синдрома, но и воздействовать на кожный псориатический процесс.

Терапией кожных проявлений заболевания занимается, как правило, дерматолог, при этом лечебные мероприятия включают в себя ультрафиолетовое облучение, местное применение гормональных мазей, системный прием витаминов и .

Что касается непосредственно артрита, для устранения воспалительного процесса в суставах могут быть использованы препараты следующих фармакологических групп:

1. интраартикулярно (внутрь сустава) - Депо-медрол, гидрокортизон, кеналог и др.
2. длительным курсом - мелоксикам, целекоксиб, нимесулид, диклофенак, индометацин, пироксикам.
3. Базисные препараты в случае ревматоидноподобной, полиартикулярной, мутилирующей форм псориатического артрита: сульфасалазин, препараты золота (Тауредон, Кризанол), цитостатики (Метотрексат).
4. Препараты системной энзимотерапии – Вобэнзим, Флогэнзим.

В составе комплексного лечения артрита могут быть использованы и эфферентные методы, такие как плазмаферез.

Из немедикаментозных методов лечения псориатического артрита могут быть рекомендованы:

• лечебная гимнастика;
• физиотерапия (ультразвук с гидрокортизоном на область пораженных суставов, парафиновые аппликации);
• бальнеологическое лечение (сероводородные и радоновые ванны);
• лечение на курортах Сочи, Талги, Нафталан.

В случае упорного, не поддающегося лечению препаратами, синовита (воспаления синовиальной оболочки сустава), а также при развившихся грубых изменениях в суставах, нарушающих функциональную активность больного, ему может быть рекомендовано хирургическое лечение, однако результаты его не всегда хороши и долгосрочны.

Критериями эффективности лечения являются нормализация или же снижение выраженности клинических синдромов болезни: кожного, суставного и других; нормализация гематологических показателей активности процесса: СОЭ, лейкоцитов, С-реактивного белка, иммуноглобулинов; замедление процессов прогрессирования болезни, определяемых на рентгеновских снимках.

Прогноз при псориатическом артрите

Течение заболевания в большинстве случаев непредсказуемо. Иногда оно протекает доброкачественно, а в ряде случаев – агрессивно и в короткий срок воспаление приводит к разрушению сустава. Прогноз определяется индивидуально, в зависимости от частоты и тяжести обострений, своевременности и адекватности назначенного лечения, длительности приема лекарственных препаратов.

Данная болезнь относится к стадиям псориаза с прогрессирующим поражением мелких периферических суставов. Нередко псориатический артрит появляется раньше кожных очагов псориаза.

Болезнь может появиться в любом возрасте (чаще возраст больных 30-50 лет), преимущественно им болеют женщины.

Псориаз — это наследственное хроническое заболевание, для которого характерны рост эпидермиса, бляшечная сыпь, поражение опорно-двигательной системы и внутренних органов. Точная причина псориаза неизвестна. Есть множество теорий:

1. наследственность;
2. аутоиммунный процесс;
3. вирусная инфекция;
4. эндокринная патология.

Для активного псориатического артрита характерно следующее:

• может поражаться один сустав (моноартрит), несколько (олигоартрит), множество (полиартрит);
• появляется чаще через 3-5 лет после сыпи, иногда во время или до появления сыпи;
• воспаление охватывает нижние конечности (коленный, голеностопный, стопы), иногда мелкие суставы пальцев рук, ног и большие, редкопозвоночник;
• пораженный сустав отекает, отмечается местное повышение температуры, покраснение, иногда боль;
• характерна скованность, особенно утром;
• при поражениипозвоночника (спондилит) и крестца, выявляются боль и скованность в верхних и нижних отделах спины, ягодицах;
• в суставах отмечаются дистрофические, деструктивные и воспалительные изменения (артралгии — боли в них,остеолизис и остеопороз — разрушение костной ткани, контрактуры — ограничение в движение), которые приводят к вывихам, подвывихам, анкилозу — обездвиживанию.
• может прогрессировать воспаление сухожилий — тендинит (поражение ахиллового сухожилия приводит к болезненной ходьбе);

• иногда появляется поражение суставных хрящей (процесс в хрящах между ребрами и грудиной вызывает боль, как при реберном хондрите);
• бывают изменения ногтевой пластинки в виде углублений и бугорков;
  часто прогрессируют угри.

В тяжелых случаях отмечаются патологические изменения во внутренних органах:

1. глаза — воспаление радужки (иридоциклит), прикотором отмечают светобоязнь, болезненность, слезотечение;
2. дыхательная система — пневмония (воспаление легких) и плеврит, которыевызывают боль, одышку;
3. сердце — аортит, который может блокировать аортальный клапан и приводить к одышке и сердечной недостаточности; миокардит с нарушением проводимости; пороки сердца;
4. печень — развиваются гепатит, цирроз.

Таким образом формируется синдром, что включает: артрит, угри на ладонях и стопах, остит (воспаление кости).

Стадии процесса

Недуг имеет три стадии:

1. псориатическая энтезопатия — патологический процесс в околосуставных тканях, для которого характерна боль (особенно при движениях), изменения выявляются на УЗД, МРТ, сцинтиграфии;
2. псориатический артрит — процесс переходит на синовиальные оболочки, кости (соответственно выделяют синовиальную и синовиально-костную формы);
3. деформирующий стадия , при которойна рентгене видны деформации, подвывихи, вывихи, остеолизис, остеопороз, анкилоз.

Клинические формы

Классификация форм болезни включает:

• односторонний моно/олигоартрит (несимметрично поражается до трех суставов);
• дистальный межфаланговый;
• симметричный полиартрит (похожий на ревматоидный);

• мутилирующий (деформирующий);
• спондилит и сакроилеит (поражается позвоночник, крестцово-подвздошные и тазобедренные суставы).

Диагностика

Врач выставляет диагноз на основе осмотра и выявления характерной клинической картины, истории болезни больного и членов его семьи, специальной диагностики.

Проводят общий анализ крови, где можно выявить анемию, ускорение СОЭ (однако ускорение возможно и при новообразовании, инфекции, беременности). Не менее важен тест на ревматоидный фактор (для исключения ревматоидного артрита). Обследуют внутрисуставную жидкость полученную методом артроцентеза (прокола) на предмет кристаллов мочевой кислоты, лейкоцитов (для дифференциальной диагностики с подагрой, инфекциями).

На рентгене и при МРТ можно увидеть изменения хряща, повреждение костной ткани, остеолизис, костные разрастания, деформации. При сканировании обнаруживают остеопороз и трещины костей.

Есть метод выявления генетического маркера HLA-B27 (в половине случаев положительный при псориатической болезни позвоночника).

Значительно облегчает постановку диагноза наличие характерной для псориаза высыпки.

Необходимо провести тест на феномен Кебнера: при соскребании поверхности бляшки появляется сначала светлое рыхлое пятно, похожее на стеарин, дальше — влажная поверхность, при последующем соскребании выделяется капля крови.

Дифференциальную диагностику проводят с:

• ревматоидном артритом (отмечается симметричный процесс, наличие РФ в крови и суставной жидкости, ревматоидные узелки);
• заболеванием Рейтера (есть связь во времени с урогенитальной инфекцией, изменения кожи быстро прогрессируют и проходят);
• болезнью Бехтерева при поражении позвоночника (присущи постоянная артралгия, нарушение осанки, на рентгене позвоночник по типу «бамбуковой палки»);
• подагрой (с сильным болевым синдромом, синюшно-багровой кожей над суставом, повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и суставной жидкости).

Методы лечения

При терапии данной патологии необходим комплексный подход и быстрое решение, поскольку существует большой риск усугубления состояния с развитием инвалидности.

При псориазе назначается гипоаллергенная диета с повышенным уровнем калия, сниженным количеством жиров.

Режим во время лечения щадящий двигательный. Регулярные упражнения помогут снять скованность, ослабить болевые ощущения. Кроме того зарядка сохранит размер движений, увеличит гибкость и эластичность мышц, нормализует вес и таким образом снизит нагрузку на суставы, увеличит выносливость.

Параллельно с лечением артрита проводят терапию псориаза с местным и системным применением лекарств. Назначают:

• энтеросорбенты;
• гепатопротекторы;
• успокаивающие;
• витаминные средства.

Начальную стадию лечат с помощью нестероидных противовоспалительных (например, ибупрофен, нимесулид, индометацин, вольтарен, напроксен — адвил,мотрин), которые подбираются индивидуально лечащим врачом.

Побочные эффекты (раздражение желудка, язвы, желудочные кровотечения) предотвращают следующими препаратами: цитотел, омепразол, лансопразол, фамотидин.

При тяжелых формах иногда могут назначаться глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон).

Используют их очень редко и только по назначению врача, так как они провоцируют рецидивы, злокачественную форму, серьезные побочные эффекты (например, нефропатию).

Широко используют иммунодепрессанты внутривенно:

1. Метотрексат;
2. Сульфасалазин;
3. Хлорбутин.

При крайней необходимости вводят внутрисуставные препараты.

В очень тяжелых случаях проводится плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ для уменьшения воспаления и симптомов псориаза.

Быстрого исцеления ждать не стоит, так как улучшения наступят только через 3-6 месяцев.
Лечебно-профилактическая терапия для предупреждения ухудшения, рецидивов, осложнений включает в себя антиоксиданты (витамин Е), хондростимуляторы и хондропротекторы.

К таким препаратам относятся:

• Хондроитин;
• Хондроксид;
• Гликозаминогликаны;
• Алфлутоп;
• Артродар;
• Артепарон.

В редких случаях показано хирургическое лечение: артропластика, постановка эндопротезов, остеотомия.

При неостром процессе показаны бальнео-, климато-, физиотерапия (ультразвуком, магнитотерапия), светолечение ультрафиолетом.

Псориаз - это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся, главным образом, в форме высыпаний обильно шелушащихся бляшек на коже, но которое может сопровождаться и поражением других органов, в первую очередь, поражениями суставов, а также костей, мышц, поджелудочной железы, лимфатических узлов, почек, различными неврологическими и психиатрическими симптомами. Поэтому современные ученые иногда предпочитают термин: псориатическая болезнь.

Например, на III Международном симпозиуме по псориазу в 1987 г. проф. Новотный из Чехословакии сделал доклад под названием «Висцеральный псориаз» и представил классификацию, в которой выделены такие формы, как псориатический нефрит, эндокринопатическая форма псориаза и т.д. И конечно, в наше время рассматривать псориаз только как дерматоз, ограничивающийся поражением кожи и ногтей, уже нельзя. Отсюда следует, что надо критически отнестись к определению псориаза, сделанному в большинстве учебников, где он рассматривается, как изолированное поражение кожного покрова.

Изучение состояния внутренних органов больных псориазом на аутопсии выявило альтеративные изменения стенок сосудов основного вещества, деполимеризацию фибриллярных структур соединительной ткани, появление периваскулярных клеточных инфильтратов и макрофагальных узелков в миокарде, почках и т.д. Выявлены также изменения обратимого и необратимого типа в нервных клетках (Бухарович М.Н. и др. - в сб.: Системные дерматозы. - Горький, 1990).

Следует подчеркнуть, что этиология и патогенез псориаза еще остаются недостаточно изученными, и что наиболее вероятными причинами псориаза является сложная связь генетических и многих других воздействий. Но это определение пока еще мало говорит о закономерности суставных и висцеральных поражений при псориазе.

Как выглядят псориатические высыпания на коже, как выглядят псориатические изменения ногтей, какими приемами подтверждается диагноз псориаза кожи, какие чисто морфологические изменения в коже лежат в основе так называемой «псориатической триады», как течет псориаз, какие бывают осложнения, - все это Вы подробно изучали или будете изучать на практических занятиях, и этого вопроса на лекции мы касаться не будем.

Скажу только для чего Вам необходимы эти, на первый взгляд, чисто дерматологические знания и приемы диагностики. Дело в том, что семейному врачу, участковому терапевту, врачу-хирургу, травматологу в своей практической работе нередко приходится встречаться с больными псориатическим артритом. А чтобы распознать эту форму поражения суставов нужно уметь распознать и кожные проявления псориаза. Между прочим, умение диагностировать псориатический артрит предусмотрено квалификационной характеристикой врача-терапевта, утвержденной Минздравом.

Заболевания суставов являются одним из частых видов патологии человека, причем насчитывают до 100 их нозологических форм. По-видимому, не менее 20 млн. человек в мире страдает этими заболеваниями. Среди больных с различными формами хронических воспалительных заболеваний суставов на первом месте по частоте в настоящее время, бесспорно, стоит ревматоидный артрит. Однако также важное место из-за частоты заболеваемости, резистентности к терапии, сложности диагностики и нередко неблагоприятного прогноза занимает псориатический артрит, который по современной классификации относят к группе ревматоидных заболеваний.

По данным Всесоюзного артрологического центра (Абасов Э.М., Павлов В.М., 1985), у больных хроническими моноартритами псориатические артриты встречаются чаще (7,1%), чем болезнь Бехтерева - анкилозирующий спондилоартрит (5,3%), йерсиниозная артропатия (2,7), туберкулезный синовит (3,1) и другие заболевания суставов. Фактическая частота псориатического артрита, несомненно, намного выше, так как многие больные, особенно с распространенными высыпаниями на коже, лечатся в дерматологических стационарах и не учитываются статистикой. Кроме того, нередко псориатический артрит своевременно не распознается и не регистрируется, так как он может в течение длительного времени протекать без характерных высыпаний на коже. И тогда, как отмечали многие известные ревматологи на Всесоюзной конференции в 1988 г., больным ставится ошибочно диагноз ревматоидного артрита, инфекционно-аллергического полиартрита и т.д.

Полагают, что псориатический артрит развивается в среднем у 7% (по данным американского ревматолога Rodnan G.P., 1973) или даже у 13,5% больных псориазом (по данным московских ревматологов). Но ведь сам псориаз относится к очень частым заболеваниям. С помощью математического анализа установлено, что показатель вероятности заболеть в течение жизни псориазом составляет 2,2% (Мордовцев В.Н. и соавт., 1985). Таким образом, вероятность возникновения псориатического артрита в течение жизни человека (до 75 лет) примерно равна 0,1-0,15 (т.е. 100-150 на 100 000 населения). Это достаточно большая частота: согласно этого расчета в г. Челябинске с населением в 1 млн. человек можно ожидать от 1000 до 1500 больных псориатическим артритом. Этот расчет подтверждается сведениями сотрудников института ревматологии АМН Эрдеса и Беневоленской, которые в 1987 г. привели цифру 0,1% в качестве показателя заболеваемости псориатическим артритом среди населения г. Москвы.

Поскольку мы сегодня будет говорить о заболеваниях суставов, нам надо познакомиться с некоторыми общими сведениями.

Во-первых, суставным синдромом называют сочетание болей в суставе (ах), припухлости, скованности и ограничения функции. Припухлость сустава может быть обусловлена внутрисуставным выпотом (увеличением объема синовиальной жидкости), утолщением синовиальной оболочки сустава, утолщением периартикулярных (внесуставных) мягких тканей, внутрисуставными жировыми разрастаниями и т.д. Следовательно, суставной синдром может быть обязан как внутрисуставным, так и околосуставным изменениям.

Термином артрит (синовит) обозначаются воспалительные поражения синовиальной оболочки, сопровождающиеся ее гипертрофией и выпотом в сустав.

Термином артроз (или остеоартроз) обозначают дегенеративное поражение хряща в подлежащей кости, первичное или вторичное, сопутствующее воспалению и др. факторам.

Псориатический артрит относится к так называемым серонегативным артритам: ревматоидный фактор, как правило, у больных псориатическим артритом не обнаруживается РФ - ревматоидный фактор - это антитела к Fс - фрагменту IgG, которые обнаруживаются в сыворотке крови у большинства больных ревматоидным артритом и некоторыми другими заболеваниями). Но что же это за такая болезнь псориатический артрит? Впервые описавший артрит у больного псориазом в 1882 г АЛИБЕР (Ailbert) полагал, что это случайное сочетание. Однако теперь доказано, что псориатический артрит представляет собой особую нозологическую форму, закономерно встречающуюся у больных псориазом.

На этиологии и патогенезе псориатического артрита нет смысла останавливаться, так как она попросту не известна, как этиология и патогенез псориаза. Желающие могут посмотреть сборник «ПСОРИАЗ» (М., 1980). Там найдут разные предположения о роли ЦИК и клеточного иммунитета, циклических нуклеотипов и нарушений липидного обмена, изменений слизистой оболочки кишечника и нервной системы и т.д. Не будет забыта и вирусная теория этиологии псориаза. Но в итоге окажется, что псориаз - болезнь многофакториальная и раскрытие его патогенеза - дело будущего.

Правда, представляет интерес факт, что у больных вульгарным псориазом и псориатической эритродермией антигены НLА В13 и В17 встречаются примерно в 4 раза чаще, чем в популяции. Подсчитано, у носителей антигена В13 риск заболеть псориазом почти в 9 раз больше, чем у тех, у кого этого антигена нет (Эрдес Ш. и соавт., 1986). Но у больных псориатическим артритом частота выявления антигена HLA В27 в 2-3 раза выше, чем в популяции: у больных псориатическим артритом этот антиген встречается примерно в 20-25%, а среди популяции в 7-10%. У больных неосложненным псориазом (без явлений артрита) антиген В27 встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц, т.е. в 7-10%. Диагностическая значимость антигена HLA В27 при псориатическом артрите связана с тем фактором, что его находят у 80-90% больных псориатическим артритом с поражением позвоночника («центральный артрит») и крестцово-подвздошных суставов, но при поражении только периферических суставов этот антиген встречается с такой же частотой, как и у здоровых лиц (Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).

← Вернуться