Тимпанопластика — это оперативное вмешательство, которое проводится на среднем ухе для купирования воспаления и восстановления анатомического положения косточек, передающих звук от барабанной перепонки до внутреннего уха. Окончательным этапом этой операции является восстановление поврежденной барабанной перепонки (мирингопластика). Применение таких операций началось с 60-х годов прошлого века, в настоящее время они приобрели широкое распространение.
Острота человеческого слуха зависит от правильного функционирования звукопроводящей системы, состоящей из барабанной перепонки, трех небольших косточек (молоточка, наковальни и стремечка), которые своими колебаниями передают звук дальше в лабиринт внутреннего уха, где он доходит до нервных окончаний звукового анализатора. Нарушение в работе любого из звеньев этой цепи может привести к развитию значительного снижения слуха.
Показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства на среднем ухе
Оперативное вмешательство данного плана может быть использовано при поражениях слухового аппарата, проявляющихся различной степенью снижения слуха и развитием гнойных воспалительных процессов. Основными показаниями к проведению операции являются:
Как и любое оперативное вмешательство эта операция тоже имеет свои противопоказания, к которым относятся:
- Обострение хронических воспалительных процессов в среднем ухе,
- Поражения лабиринта,
- Развитие внутричерепного или септикопиемического осложнения заболевания уха,
- Значительная степень поражения звукопроводящих структур,
- Нарушенная проходимость слуховой (евстахиевой) трубы.
Виды тимпанопластики
Объем хирургического вмешательства определяется в зависимости от степени развития нарушений в работе системы проведения звука. Специалисты выделяют четыре типа операции в зависимости от вида и степени поражения структур среднего уха:
- Мирингопластика – оперативное вмешательство, проводимое при сухом прободении (перфорации) барабанной перепонки, когда достаточно пластического восстановления и закрытия повреждения, поскольку система косточек достаточно подвижна;
- Санация полости среднего уха, заключающаяся в удалении грануляционной ткани, измененных частей кости, полипов, холеастомы и восстановление целостности барабанной перепонки проводится при развитии воспалительных процессов в среднем ухе не повреждающих косточки;
- Восстановление слуховых косточек при помощи протезов их хряща, кости пластмассы или металла (стали или тантала), санация полости уха и закрытие повреждения перепонки показано при гнойных воспалительных процессах;
- При срастании двух поверхностей в полости среднего уха после перенесенных отитов проводят восстановление барабанной полости при помощи остатков барабанной перепонки и соединительнотканных трансплантатов.
Подготовка к проведению оперативного вмешательства
Основные принципы подготовки к проведению оперативного вмешательства на среднем ухе под названием «тимпанопластика» заключается в следующих мероприятиях:
- Осмотр ЛОР-врача для того чтобы исключить инфекцию, локализирующуюся в среднем ухе;
- Удаление разросшихся аденоидов, если они есть;
- Проведение некоторых тестов для исследования слухового анализатора и определения объема хирургического вмешательства (проба с применением искусственной барабанной перепонки);
- Сделать аудиометрию и продувание больного уха;
- Необходимо сделать электрокардиограмму, сделать ФЛГ и получить заключение терапевта;
- Проверка слуха и проведение компьютерной томограммы;
- Пройти необходимые лабораторные исследования (общий анализ мочи и крови, кровь из вены на реакцию Вассермана, биохимия крови);
- За семь дней до самой операции необходимо прекратить употреблять препараты для разжижения крови (варфарин), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, парацетамол).
Если у больного имеются хронические заболевания различных органов и систем, помимо терапевта во время подготовки надо будет проконсультироваться у профильных специалистов. Непосредственно перед проведением операции нельзя есть, пить и использовать жевательную резинку в течение шести часов, дорогостоящие личные вещи и протезы надо оставить дома или отдать сопровождающим близким.
Методика операции и ее возможные осложнения
Перед началом оперативного вмешательства тимпанопластика врач в обязательном порядке сделает местную анестезию для устранения любых болезненных ощущений. Затем в заушной области делается маленький разрез, из тканей этой области берется материал для восстановления перегородки.
При необходимости использовать протезы слуховых косточек их вводят через разрез и фиксируют при помощи желатиновой губки. Вмешательство производится в объеме, определенном до операции, разрез ушивается, в некоторых случаях в слуховой проход ставится марлевый тампон небольшого размера. Длительность всей операции займет не более двух часов.
К возможным осложнениям можно отнести:
- Инфицирование,
- Отсутствие положительной динамики в восстановлении слуха,
- Повреждения нервов, костей в зоне операции или внутреннего уха, что может привести к развитию различных патологий.
Постоперационный период
В клинике пациент находится от нескольких часов до суток после проведения оперативного вмешательства. Постоперационный восстановительный период займет некоторое время, до полного восстановления может пройти не менее двух-четырех недель. На протяжении этого времени необходимо избегать следующих действий:
Для того чтобы восстановительный период занял меньше времени и не было повышенного риска развития послеоперационных осложнений обязательно четко придерживаться всех рекомендаций врача.
Иногда в постоперационном периоде может начаться развитие некоторых осложнений. Необходимо срочно связаться с врачом, желательно тем, который проводил хирургическое вмешательство, при появлении следующих патологических состояний:
- Появление любых признаков инфицирования, включая развитие озноба или лихорадочных состояний;
- Если увеличился объем отделяемого из уха, или оно приобрело неприятный гнилостный запах;
- Гиперемия, отечность и болезненные ощущения в области разреза,
- Развитие головокружения, кашля, одышки, болей в грудной клетке;
- Болезненные ощущения, не проходящие после приема анальгетиков.
Такие проявления могут быть признаком начала различных осложнений, поэтому надо купировать их в самом начале.
Тимпанопластика представляет собой операционное воздействие, необходимое для санации среднего уха и восстановления естественного расположения косточек. После тимпанопластики обычно проводится еще одна операция для воссоздания барабанной перепонки, которая называется мирингопластикой. Проводимые врачом мероприятия определяются уровнем поражения системы звукопроведения. Медицина выделяет несколько групп патологических форм. Это сухие перфорации барабанной перепонки, воспаления в среднем ухе, отиты и адгезивный процесс у пациентов.
Тимпанопластика слуха необходима для закрытия отверстий в кожном покрове барабанной перепонки пациента. Это хирургическое вмешательство позволяет пациенту не только восстановить утраченный слух, но и дает возможность предупредить возможность рецидива инфекций среднего уха, который вызывают у пациентов неприятные и болевые ощущения, а также приводят к потере слуха. Абсолютное большинство пациентов после проведения тимпанопластики отмечают значительное улучшение слуха уже через несколько дней и полное его восстановление по итогам завершения реабилитационного периода. Значительная часть пациентов после проведения операции тимпанопластика больше не испытывает необходимости в использовании слуховых аппаратов.
Современная классификация тимпанопластики слуха разработана в 1968 году Вульштейном.
Существует несколько разновидностей тимпанопластики:
- Трансмеатальная пластика слуха, направленная на устранение проблем с барабанной перепонкой.
- Аттико-антротомия (подразумевает формирование тимпанальной системы слуха).
- Радикальное операционное воздействие с применением кожного лоскута.
- Радикальное вмешательство при условии отсутствия ножки стремечка.
Показания и противопоказания для проведения тимпанопластики
Операция тимпанопластика требуется в случае поражения слухового аппарата, снижения слуха разной степени, развития воспаления у пациента. Главными показаниями к осуществлению тимпанопластики считаются воспалительные процессы у пациента, отличающиеся хроническим характером, тугоухость, адгезивный отит, тимпаносклероз, холеастома и другие заболевания слуховой системы пациента. Вместе с тем операция может проводиться далеко не всегда из-за ряда противопоказаний. К ним относятся обостренные хронические процессы среднего уха и системы слуха, развитие септикопиемического осложнения.
Перед операцией для восстановления слуха
В рамках подготовки к операции тимпанопластики пациент должен пройти такие мероприятия: прием отоларинголога (для исключения инфекции уха), проведение тщательной проверки слуха и компьютерной томограммы пациента. Кроме того, может потребоваться прохождение пациентом ряда тестов для обследования слухового аппарата, прохождение электрокардиограммы, сдача необходимых анализов пациентом (общие анализы, биохимия). Осмотр профильных врачей может понадобиться в том случае, если пациент имеет какие-либо хронические болезни, связанные со слухом. В течение шести часов перед проведением операции пациенту запрещено принимать пищу, пить и жевать жевательные резинки.
Методика проведения операции тимпанопластика улучшения слуха
Тимпанопластика может быть проведена как под местным обезболиванием, так и под анестезией общего характера. Решение о применяемом обезболивании принимает хирург, проводящий операцию, и анестезиолог. Необходимые для исправления дефектов манипуляции хирург проводит через слуховой канал, таким образом, сохраняя внешний вид наружных органов системы слуха. В среднем операция тимпанопластика занимает около 40-60 минут. После окончания проведения процедуры в рану устанавливается специальная дренажная трубка. Ее задача – собирать отделяемое от раны, не допуская его накопления в ухе пациента. Таким образом, рана после операции будет заживать быстрее. Через 14-20 дней дренажная трубка снимается.
Материалом для трансплантата в ходе проведения операции становится взятая с неволосистой части головы кожа. Операция тимпанопластика дает возможность избавиться от патологических изменений слизистой оболочки, удалить кариозные косточки, сращения и тяжи. Формирование барабанной полости обычно сопровождается остановкой гноетечения и удалением воспаления. Операция тимпанопластика играет значительную роль не только в ходе лечения болезней пациента, связанных с ухудшением слуха, но и имеет значение для профилактики серьезных заболеваний в будущем. После проведения операции ускоряется процесс заживления, что помогает скорому полному выздоровлению пациента.
Реабилитационный период после операции Тимпанопластика
В зависимости от того, как прошла операция, пациент остается в клинике от нескольких часов до суток, соответствующее решение принимает врач. Послеоперационный период после тимпанопластики занимает некоторое время, а до конечного восстановления слуха пациента после операции может пройти 2-4 недели. В течение этого времени пациенту строго запрещено сморкаться, допускать попадания в ухо воды, нужно стараться избегать серьезных физических нагрузок, исключить посещения бассейнов, авиаперелеты. Для того, чтобы снизить вероятность послеоперационных осложнений после тимпанопластики, нужно тщательно выполнять все рекомендации врача, проводившего операцию.
После проведения операции тимпанопластики вероятно появление некоторых осложнений. Если пациент выявил патологическое состояние или почувствовал дискомфорт, причиной которого предположительно стала тимпанопластика слуха, нужно незамедлительно обратиться к врачу, желательно к тому, который проводил операцию. Среди возможных осложнений могут быть появление признаков инфицирования (развитие лихорадки иди озноба), отечность. Еще один тревожный звоночек – неприятные ощущения, которые не проходят даже после приема антибиотиков. Такие осложнения важно купировать на начальном этапе, чтобы они не вызвали других серьезных проблем.
Процесс реабилитации после тимпанопластики
Процесс восстановления барабанной перепонки после операции требует внимания от врача и пациента. В послеоперационный период после тимпанопластики нужно обязательно соблюдать меры предосторожности. Главное – не допускать попадания жидкостей в ухо, так как это часто оказывается причиной хронического отита. Любые напряжения барабанной перепонки должны исключаться. Вероятность благоприятного результата тимпанопластики зависит от того, насколько значительным было повреждение. Если заболевание не было сверхсерьезным, операция тимпанопластика дает результат и дает шанс полностью восстановить слух.
Среднего уха, возникает необходимость обращаться за помощью к хирургии. В данном случае пациенту может помочь только тимпанопластика. Эта процедура представляет собой достаточно распространенную в медицине практику, которая позволяет эффективно и быстро восстановить .
Тимпанопластика
Тимпанопластика представляет собой хирургическую процедуру. Она позволяет восстановить структуру и положение внутренних слуховых косточек, к ним относится наковальня, стремечко, молоточек.
На завершающем этапе проводится и восстановительный процесс барабанной перепонки. Барабанная перепонка является невероятно уязвимой частью . Привести к её повреждению могут различного рода инфекции, травмы.
Показания
Тимпанопластика назначается пациентам, имеющим значительное повреждение звукопроводящей системы. Так, сюда могут относиться особой степени тяжести, инфекционные, .
Процедура обеспечивает восстановление и возвращение нормального функционирования слуха. Улучшение перфорации позволяет значительно ускорить процесс выздоровления, позволяя нормализовать проход звуковых колебаний через весь слуховой канал.
Строение уха
Типы операции
Тимпанопластика бывает нескольких разновидностей. Для каждой из них существуют свои назначения и показания. Характер операции напрямую зависит от типа и степени поражения уха. В медицине выделяют основные 5 видов операций, соответствующих классификации профессора Вульштейна, которые показаны пациентам, имеющие характерные и слуховых косточек.
Первый
Эта разновидность санирующей операции позволяет устранить явные дефекты барабанной перепонки. Трансмеатальная пластика 1 типа выполняется через наружный слуховой проход. Операция помогает при незначительных повреждениях, которые можно устранить, применив минимальные усилия. Назначают также процедуру пациенту при интактной цепи слуховых косточек.
Второй
Операция 2 типа под названием аттико-антротомия назначается при нарушении целостности слуховых косточек, но при наличии слухового стремени. Процедура осуществляется при помощи свободного трансплантата щадящим способом.
Третий
Операция 3 типа радикального типа осуществляется при помощи вживления лоскута в то место, где отсутствует участок барабанной перепонки. Происходит введение колумеллы между молоточком, трансплантатом барабанной перепонки и стремечком. Таким образом, пациенту создается своя упрощенная тимпанальная система.
Четвертый
Радикальная операция проводится при сильных дефектах среднего уха. В качестве искусственного лоскута выступает сохранившаяся часть барабанной перепонки. Её обрамляют костным кольцом или же приживляют у открытого овального окна.
Пятый
Проводится фенестрация слухового канала. Назначается операция при полном отсутствии всех слуховых косточек. Также в большинстве случаев операция предполагает удаление фиксированного основания стремени и введения жировой ткани на необходимые участки.
Виды тимпанопластики
Подготовка и предварительные обследования
Подготовительные мероприятия предполагают собой прохождение пациентом всех необходимых исследований. Сюда входит не только общий анамнез, который получает доктор от своего пациента. Также проводится ряд исследований, позволяющих выявить степень повреждения, силу и возможную угрозу прогресса осложнений.
Так, для получения полной клинической картины могут проводится такие исследования:
- рентгенография височных костей;
- отомикроскопия;
- определение функционального ;
- общее состояние больного;
- показатели анализов крови;
- исследование микрофлоры среднего уха.
Во многом успех операции зависит от степени подготовленности отохирург, оснащенностью операционного кабинета, а также от наличия необходимого оборудования.
На исход операции будет влиять объем оперативного вмешательства, а также его этапность.
Методика проведения
Операция предполагает собой сложный и от части ювелирный процесс. В ходе него в слуховой проход вводится микроскоп специального типа. В дальнейшем хирургическое вмешательство происходит с его помощью. Над ухом делается разрез небольшого размера. Из него извлекается небольшой кусочек кожи, который в дальнейшем послужит лоскутом для обработки барабанной перепонки.
С двух сторон барабанной перепонки располагают специальные материалы, которые помогают удерживать лоскут в нужном положении. В дальнейшем эти материалы рассасываются самостоятельно.
После этого в ухо ставят тампон, смоченный . Это делается для того, чтобы вживленный лоскут прижился на новом месте. Полностью операция занимает не больше часа. Через несколько недель происходит полное восстановление пациента.
Методика проведения тимпанопластики в нашем видео:
Восстановительный период
Восстановление после операции занимает около 2-3 недель. На протяжении этого периода пациент должен находиться в состоянии покоя. Категорически запрещается:
- авиаперелеты;
- сморкание;
- купание в бассейнах, море, реке;
- переохлаждение;
- поднятие тяжестей.
Вид барабанной перепонки до и после после процедуры
Что можно, что нельзя
На протяжении лечения и всего восстановительного периода нельзя игнорировать рекомендации врача. Строгое придерживание прописанным правилам позволит быстрее поправиться. В то время, пока ухо активно заживает лучше всего отложить возможные путешествия и поездки на длительные расстояния.
Волков Александр Григорьевич
Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.
Бойко Наталья Владимировна
Бойко Наталья Владимировна , Профессор, Доктор медицинских наук.
Запись на консультацию к специалисту
Золотова Татьяна Викторовна
Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).
Запись на консультацию к специалисту
Карюк Юрий Алексеевич
Карюк Юрий Алексеевич - врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Запись на консультацию к специалисту
Редактор страницы: Кутенко Владимир Сеергеевич
ГЛАВА 15. ОСЛОЖНЕНИЯ ТИМПАНОПЛАСТИКИ
Осложнения тимпанопластики. Осложнения тимпанопластики можно разделить на две основные группы: возникающие непосредственно во время самого операционного вмешательства и развивающиеся в послеоперационном периоде.
Из осложнений, развивающихся непосредственно во время операции, наиболее серьезным следует считать поражение лицевого нерва. Не касаясь вопроса о быстро проходящих парезах, развивающихся в результате воздействия анестезирующих препаратов (новокаина, кокаина или дикаина), следует указать, что иногда происходят травматические поражения лицевого нерва. Их возникновению способствуют аномалии хода его канала, наличие дефектов в стенке (дегисценции, кариес, холестеатома).
ОСЛОЖНЕНИЕ ТИМПАНОПЛАСТИКИ
Осложнения тимпанопластики. Травма лицевого нерва чаще происходит при манипуляциях в непосредственной близости к каналу и особенно на самом канале.
В одних случаях лицевой нерв повреждают во время удаления грануляций или холестеатомы с наружной стенки канала. В других, пожалуй более редких, случаях его травмируют во время манипуляций в нише овального окна (удаление рубцов, грануляций, оболочки холестеатомы, стапедэктомия).
Л. А. Бухман (1958) указывает, что из 233 больных, которым была произведена тимпанопластика. во время операции парез лицевого нерва возник у 10 больных (4,3%). У 2 больных признаки поражения лицевого нерва стойко держались в течение 2 лет. Автор предполагает, что у них имелась значительная травма нерва, вплоть до полного его перерыва.
В другой работе Л. А. Бухман (1961) указывает, что из 332 операций тимпанопластики при 12 парез лицевого нерва возник во время очистки барабанной полости от холестеатомных масс и грануляций главным образом в области овального окна.
Осложнения тимпанопластики. И. М. Розенфельд (1959) из 320 оперированных больных у б наблюдал быстро проходящие парезы, у 2- длительностью до 3 недель и у 2 - стойкие.
Серьезным осложнением, наблюдающимся в отдельных случаях, является случайное удаление стремени во время операции. Чаще это происходит, если вся ниша овального окна «замурована» грануляционной тканью. При этом в первую очередь необходимо выявить, сохранено стремя или нет. Если стремя в толще грануляций рассмотреть не удается, мы осторожно ощупываем остроконечным зондом массив грануляций в том участке, где оно должно находиться. Обычно таким способом легко определить его головку. Дальнейшие манипуляции на стремени и в нише овального окна должны производиться с величайшей осторожностью. Головку стремени. На этом этапе операции следует придерживать наконечником электроотсоса.
Если произошла случайная экстракция стремени, овальное окно необходимо тотчас же закрыть маленьким комочком ваты или кусочком губки, пропитанными раствором пенициллина или хотя бы физиологическим раствором. Затем из поверхностной вены тыла кисти или стопы, жировой клетчатки, фасции сформировать лоскут, как уже было описано, и закрыть им овальное Окно. Попавшие в овальное окно частицы крови, обрывки грануляций и других тканей нельзя удалять непосредственно наконечником электроотсоса. В таких случаях в нишу овального окна надо ввести маленький ватный шарик и уже к нему приставить наконечник отсоса. Затем отнять наконечник от шарика, осторожно извлечь ватку с приставшими к ней частицами. Если наконечник функционирующего отсоса приставить непосредственно к вскрытому овальному окну, почти неизбежна травма перепончатого лабиринта со всеми вытекающими последствиями. Осложнением, которое в дальнейшем может свести на нет результаты правильно произведенного оперативного вмешательства, является кровотечение.
Осложнения тимпанопластики. Некоторые соображения по этому вопросу уже изложены выше (см. главы V, X и XIV).
В данной главе представляется целесообразным лишь указать на некоторые мероприятия, используемые нами для предотвращения этого осложнения.
Как это ни странно звучит, основным в остановке таких кровотечений является терпение хирурга. Непрерывное отсасывание крови так же, как и осушивание операционной полости ватными или марлевыми шариками даже с применением тех или иных гемостатических препаратов, обычно приводит к обратным результатам - кровотечение усиливается. Наиболее рациональным, по нашим наблюдениям, является тщательное заполнение всей полости (гипотимпанума, ниши лабиринтных окон, устья слуховой трубы) кусочками гемостатической губки. В части случаев более эффективным является использование шариков, смоченных раствором перекиси водорода либо кокаина и дикаина с добавлением нескольких капель адреналина. Шарики оставляются в полости на несколько минут (иногда до 15-20 минут и более) в зависимости от интенсивности кровотечения.
Следует также учитывать, что в некоторых случаях источником кровотечения являются недостаточно тщательно удаленные грануляции или обрывки резко измененной слизистой оболочки. В таких случаях, конечно, единственным способом является удаление кровоточащих тканей.
В тех редких случаях, когда даже при продолжительном пребывании в барабанной полости шариков кровотечение не прекращается, приходится укладывать новые. У 2 больных мы оставляли эти шарики на сутки, закрывали рану повязкой и отправляли больного в палату. Дальнейшие этапы вмешательства производили на следующий день.
Осложнения тимпанопластики. Неприятным обстоятельством (которое, строго говоря, можно и не называть осложнением) является развитие лабиринтных явлений во время операции: тошноты и рвоты, часто нистагма.
В одних случаях эти явления развиваются в результате калорического раздражения лабиринта, например, при промывании операционной полости недостаточно подогретым раствором или при укладывании ватных шариков, смоченных холодной жидкостью.
При подготовке больных к операции по описанной ранее схеме 1 лабиринтных явлений во время операции, как правило, не бывает.
Иногда явления раздражения вестибулярного анализатора развиваются во время манипуляций на окнах лабиринта, чаще, пожалуй, при проведении «пробы с капелькой». Следует отметить, что если такого рода явления и возникают при осторожных манипуляциях, то, как правило, они ликвидируются самостоятельно после окончания операции и не требуют проведения каких-либо специальных мероприятий. ^
Однако рвота представляет большую опасность, если в это время производятся какие-либо манипуляции в полостях среднего уха. При этом может произойти вывих слуховых косточек, нарушение целости кольцевидной связки или мембраны круглого окна, травма лицевого нерва и других образований. Поэтому при первых же указаниях больного на появление тошноты и головокружения операцию в полости среднего уха следует прекратить. Весьма целесообразно вложить в полость шарики, смоченные указанными анестезирующими и гемостатическими препаратами. Продолжать операцию в барабанной полости следует только после полной ликвидации указанных явлений.
Единственная мера, которая в данном случае является обоснованной, это закрытие овального окна ватным шариком, если лабиринтные явления развились в результате случайной или преднамеренной экстракции стремени.
Осложнения тимпанопластики. В части случаев поражения лицевого нерва развиваются и в послеоперационном периоде.
Так, И. М. Розенфельд (1959) наблюдал развитие парезов лицевого нерва на 4-6-й день после тимпанопластики. И. М. Маерович (1960) описал парез лицевого нерва, развившийся через 10 дней после тимпанопластики. Причиной этого осложнения он считает коллатеральный воспалительный Отек с пропитыванием неврилеммы серозным экссудатом и сдавление нерва. Парезы лицевого нерва в послеоперационном периоде развиваются в результате коллатерального отека, гиперемии, воздействия микробов или их токсинов.
Анализируя литературные данные и наши наблюдения, можно отметить, что поражения лицевого нерва, развившиеся в результате оперативного вмешательства, в зависимости от сроков их возникновения можно разделить иа три группы. При этом надо сразу же оговориться, что не следует придерживаться какого-либо определенного шаблона при лечении этого осложнения. Наиболее рациональным является строго индивидуальный подход, основанный на анализе генеза поражения, его динамики и степени нарушений функции мимической мускулатуры.
- Поражения лицевого нерва, развившиеся на операционном столе во время тимпанопластики. Следует отметить, что проведение различных манипуляций на канале лицевого нерва во время операции, несмотря на всю заманчивость такого рода процедуры, в большинстве случаев нецелесообразно. В значительном числе случаев тимпанопластика производится на инфицированном ухе и существует опасность, что в дополнение к травме будет внесена инфекция в канал лицевого нерва. Помимо этого, как показали наши наблюдения, надобность в каких-либо манипуляциях на самом канале (и лицевом нерве) если и встречается, то, по-видимому, редко.
Из общего числа свыше 500 операций тимпанопластики у 4 больных непосредственно на операционном столе развились явления пареза лицевого нерва. Наиболее продолжительные явления поражения лицевого нерва держались в течение 6 месяцев. Ни одному из оперированный нами больных не пришлось производить вмешательства на фаллопиевом канале. У всех этих больных явления поражения лицевого нерва прошли после применения консервативных мероприятий.
Осложнения тимпанопластики. В процессе операции мы при появлении признаков поражения лицевого нерва прекращаем всякие манипуляции в области его канала.
В тех случаях, когда в области канала оставались неудаленные грануляции, этот участок не покрывали лоскутом. В тех же случаях, когда изменения слизистой оболочки были выражены нерезко или во всяком случае отсутствовали разрастания грануляционной ткани, мы укладывали лоскут, располагая его в зависимости от типа реконструктивного вмешательства. Края лоскута осторожно фиксировали небольшими кусочками биопластика, которые предварительно размачивали в растворе пенициллина во избежание последующего набухания.
Непосредственно после операции следует производить дегидратационную терапию (внутримышечное или внутривенное введение 25% раствора сернокислой магнезии- 5-15 мл, внутривенное введение 40% раствора глюкозы - 20 мл с 40% раствором уротропина - 5~- 10 мл, небольшие дозы гипотиазида 0,025- I раз в день или через день).
Вопрос о целесообразности применения в этом периоде физиотерапевтических методов (диатермия, токи УВЧ, электрофорез с KI) решается индивидуально. Большей же частью такого рода процедуры проводятся начиная со второй недели после операции.
Начиная с конца первой недели (или начала второй) в лечебный комплекс целесообразно включить медиаторы (прозернн 0,05% - 1 мл внутримышечно, нивалин 2,5% - I мл внутримышечно, дибазол 0,5% - 1 мл внутримышечно), а также стимуляторы нервной системы (стрихнин 0,1% - 1 мл внутримышечно).
Наилучший эффект эти виды лечения дают на фоне рационально проводимого массажа и лечебной физкультуры. Следует подчеркнуть, что лечебная физкультура и массаж являются основными методами лечения поражений лицевого нерва на всех этапах развития этого осложнения, в том числе и при появлении контрактур мимической мускулатуры.
- Поражения лицевого нерва, возникшие в раннем послеоперационном периоде (первая и вторая неделя после операции).
Осложнения тимпанопластики. В происхождении поражений лицевого нерва основными являются два этиологических фактора - отек, а еле довательно, и сдавление нерва, и инфекция.
Лечение заключается в одновременном применении средств, направленных на уменьшение отека (дегидратационная терапия), и массивных доз антибиотиков.
Эти мероприятия с самого начала целесообразно сочетать с применением средств, улучшающих нервную проводимость (прозернн, дибазол, стрихнин и др.). Лечебная физкультура, как и при лечении поражений лицевого нерва, развившихся на операционном столе, является важнейшим компонентом в комплексной терапии этого осложнения.
Хорошим терапевтическим действием обладают физиотерапевтические методы (токи УВЧ, УДЛ и ритмическая стимуляция нервов и мышц). Объем лечебных мероприятий и их сочетания применяются в зависимости от этапа лечения и объема двигательной активности мимической мускулатуры.
Так же как и в первом случае, появление контрактуры мимических мышц и синкинезий полностью исключает применение гальванизации и ритмической стимуляции, препаратов, улучшающих проводимость, а также тонизирующих. Как и у больных предшествующей группы, иногда удается получить положительный эффект от применения новокаиновой блокады лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия.
- Поражения лицевого нерва, развившиеся спустя значительные сроки (свыше 2 недель) после операции, в большинстве случаев бывают обусловлены инфекцией. Однако своеобразные анатомические условия, в которых находится темпоральная часть лицевого нерва (заключена в узком костном канале), обосновывают применение и дегидратационных средств с целью уменьшения отека, как правило, сопровождающих инфекционное поражение нервных стволов.
Таким образом, можно отметить, что, хотя непосредственной причиной поражений лицевого нерва в различные периоды (как во время вмешательства, так и после него) являются различные факторы, терапевтические воздействия имеют много общих черт, отличаясь друг от друга главным образом не качественно, а количественно.
Осложнения тимпанопластики. Задачей отохирурга (совместно с невропатологом или нейрохирургом) является выбор такого комплексного метода терапии, который позволит в наиболее короткий срок ликвидировать такое тяжелое, в особенности для психики больного осложнение.
В случае, если длительное применение консервативного лечения не дает видимого эффекта (обычно в течение 3-5 месяцев с момента травмы), приходится решать вопрос о необходимости использования хирургических методов борьбы с поражением лицевого нерва (декомпрессия, невролиз, трансплантация).
На основании наблюдений за больными, как перенесшими тимпанопластику, так и подвергшимися радикальной операции среднего уха, можно отметить следующее. Поражения лицевого нерва, развившиеся в послеоперационном периоде, как бы резко они ни были выражены, как правило, исчезают иод влиянием консервативных мероприятий. Если возникает необходимость в хирургических вмешательствах на фаллопиевом канале и на самом нерве, то лишь в тех случаях, когда поражение лицевого нерва обусловлено травмой.
Иногда в послеоперационном периоде развиваются лабиринтные явления. В одних случаях они имеют быстропроходящий и главное субъективный характер (ощущение головокружения, тошнота), в других - наблюдается выраженный лабиринтит, сопровождающийся не только указанными жалобами, но также рвотой, нистагмом и снижением слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.
Осложнения тимпанопластики. Л. А. Бухман (1961) отмечает, что после тимпанопластики чаще встречаются индуцированные лабиринтиты.
В частя случаев может развиться и отек лабиринта. По данным автора, явления серозного индуцированного лабиринтита после тимпанопластики развились у 10, диффузный гнойный лабиринтит с полным стойким выключением кохлеарной и вестибулярной функций - у 3 больных из 332 оперированных.
И. М. Розенфельд (1959) отмечает, что отек лабиринта и серозный лабиринтит чаще наблюдаются при наличии фистулы лабиринта. Клинические проявления этих осложнений в момент возникновения идентичны. Для Ж, предупреждения отека или серозного лабиринтита И. М. Розенфельд рекомендует не закрывать овальное окно лоскутом, а поступать так, как это делает Zollner (1959): полулунной формы лоскут укладывать таким образом, чтобы ниша овального окна оставалась открытой в сторону наружного слухового прохода. Следует отметить, что мы. хотя нередко и закрывали нишу овального окна лоскутом (кожным или из консервированной твердой мозговой оболочки), не может подтвердить предположение И. М. Розенфельда о том, что это может способствовать развитию указанных осложнений.
Б данной главе мы не касаемся вопросов, связанных с наличием фистулы лабиринта. Поскольку это осложнение развивается до операции и требует проведения соответствующих хирургических приемов, обсуждение этих вопросов приведено в главе VIII.
При возникновении лабиринтных нарушений, помимо назначения антибиотиков (которые применяем и при отсутствии осложнений), мы широко используем дегидратацнонную терапию (внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 10% раствора хлористого кальция и т. д.).
Наряду с этим использовали платифиллин (по 0,005 г 3 раза в день) .
Хороший эффект дает применение аминазина (по 0,025 г 3 раза в день).
Осложнения тимпанопластики. Сопоставить данные, полученные при использовании того или иного препарата в отдельности, не представляется возможным, поскольку мы обычно проводили комбинированную терапию.
Можно только отметить, что лишь у одной больной (это было в начале нашей работы) можно было отметить выключение внутреннего уха в результате развившегося лабиринтита вследствие случайной экстракции стремени.
Из редко встречающихся осложнений тимпанопласти- ки нам пришлось наблюдать развитие хондроперихонд- рита ушной раковины у одного больного и келоида заушного рубца у одной больной. Приводить в данной работе описание причин возникновения, течения, диагностики и лечения этих осложнений представляется излишним. Каких-либо специфических черт, характерных именно для тимпанопластики как причины их возникновения, разумеется, нет. Можно лишь подчеркнуть эффективность маленьких доз рентгеновых лучей в сочетании с антибиотнкотерапией при лечении по поводу хондроперихондрита ушной раковины.
Очень редкое осложнение - частичную секвестрацию лабиринта после тимпанопластики описала Н. В. Зберовская (1958). Она предполагает, что некротизация лабиринта у больного началась еще до операции. Это предположение заставляет, конечно, более внимательно учитывать состояние функции внутреннего уха до операции и наружной стенки лабиринта во время вмешательства. Так, у одного из наблюдавшихся нами больных во время операции были обнаружены мелкие темные точки на промонториальной стенке. Даже контроль с помощью операционного микроскопа не внес ясность в отношении их происхождения.
Поскольку полностью нельзя было исключить, что это мелкие некротические очаги, мы решили воздержаться от тимпанопластики и ограничились общеполостной операцией.
Описаний больных, перенесших острое воспаление среднего уха после тимпанопластики, в литературе мало. А. В. Фотин (1959) и М. Ю. Орлинский (1961) наблюдали по одному больному, у которых было отмечено развитие острого гнойного процесса в среднем ухе. Нам также пришлось наблюдать одну больную, у которой можно было отметить картину типично протекавшего острого гнойного воспаления среднего уха, Редкость острого воспаления среднего уха после тимпанопластики подчеркивает Щеу (I960).
Осложнения тимпанопластики. Острое гнойное воспаление среднего уха после тимпанопластики не совсем, может быть, правильно описывать в данном разделе.
В сущности речь идет не об осложнении тимпанопластики. У каждого из наблюдавшихся больных имелась конкретная причина для развития острого воспаления среднего уха (грипп, переохлаждение).
Среднее ухо после тимпанопластики, несомненно, является locus minoris resistentiae, что необходимо учитывать не только врачу, но и больному, подвергшемуся оперативному вмешательству.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что каждая операция тимпанопластики является творческой задачей, при решении которой использование какого-либо шаблона или единого метода является принципиально неправильным. Если, например, больному, у которого сохранена вся цепь слуховых косточек, произведена операция с использованием приемов, целесообразных при проведении типов III или IV, это покажет, что отохирург не сумел использовать все сохранившиеся элементы цепи слуховых косточек и тем самым уменьшил функциональные возможности реконструированного среднего уха.
Наоборот, при строго индивидуальном подходе, не стремясь произвести операцию во что бы то ни стало по заранее намеченному плану, используя незначительные по своим размерам остатки звукопроводящей системы, отохирург в значительном числе случаев сможет не только ликвидировать воспалительный процесс в среднем ухе, но и улучшить слух больного.
Осложнения тимпанопластики. Приведенные нами и другими авторами наблюдения показали, что тимпанопластика при правильно установленных показаниях и выполненная на современном уровне является перспективной операцией.
Однако дальнейшие успехи тимпанопластики будут зависеть не только от совершенствования техники вмешательства. Можно без преувеличения сказать, что уже в настоящее время при правильно произведенной, с учетом соответствующих показаний, операции можно почти всегда рассчитывать на хорошие или удовлетворительные непосредственные функциональные результаты. В дальнейшем, к сожалению, у части больных слух снижается. Это обусловлено тем, что мы не можем полностью контролировать сложные процессы, протекающие как в реконструированной барабанной полости, закрывающем ее трансплантате, так и в слуховой трубе.
Осложнения тимпанопластики. Для дальнейшего прогресса тимпанопластики, по-видимому, необходимо разрешение ряда других проблем.
К ним в первую очередь, по нашему мнению, относится проблема трансплантации органов и тканей. Применительно к задачам тимпанопластики речь идет прежде всего о пересадке барабанной перепонки и слуховых косточек, а возможно, и всей звукопроводящей системы среднего уха. В настоящее время делаются попытки такого рода, однако широкое распространение пересадка тех или иных элементов звукопроводящей системы получит только после разработки более совершенных методов консервации и создания специальных «6анков>, что обеспечит широкий выбор нужных элементов звукопроводящей системы.
Несомненную положительную роль должно сыграть и создание антибактериальных препаратов, активно воздействующих на столь часто встречающиеся в среднем ухе грамотрицательные микроорганизмы. Необходимым условием является отсутствие ототоксических свойств у этих препаратов (при местном применении даже в маленьких дозировках).
Осложнения тимпанопластики. Несмотря на большие успехи современной аудиологии, оценка состояния звуковоспринимающей системы при комбинированной тугоухости не всегда достаточно достоверна.
Разработка методов, позволяющих дать точную оценку состояния звуковоспринимающей системы у таких пациентов, несомненно сыграет большую роль в уточнении показаний к хирургическому лечению.
Как видно из данных, приведенных в монографии, для исследования состояния слуховой трубы в условиях патологии предложено много методов. Поиски новых, более совершенных методов исследования продолжаются.
Еще более сложным является вопрос о восстановлении проходимости слуховой трубы при рубцовой и костной ее облитерации. Разработка методов, позволяющих восстановить не только ее проходимость, но и дренажную функцию, несомненно расширит показания к тнмпанопластике, а следовательно, увеличит контингент больных, слух у которых будет улучшен хирургическим путем.
Для дальнейшего развития и совершенствования тнмпанопластики так же как и для разработки более совершенных методов профилактики и лечения заболеваний уха, носа и горла, будет иметь огромное значение выполнение мероприятий, намеченных Директивами XXIV съезда КПСС, которые призывают «Продолжать строительство крупных специализированных и многопрофильных больниц, поликлиник, диспансеров с тем, чтобы повысить качество специализированной медицинской помощи и полнее обеспечить население всеми ее видами…».
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
Тимпанопластика уха – операция, которая проводится с целью восстановления утраченного или частично потерянного слуха. В результате человек начинает лучше слышать, а также избавляется от воспалительных процессов. Когда показана тимпанопластика, и какие типы операций существуют?
Анатомия среднего уха
Ухо человека – это не только его наружная часть в виде раковины. Это еще два участка, один из которых (средний) отвечает за проведение звука, а другой (внутренний) – за его восприятие. И именно при патологиях среднего уха проводится тимпанопластика.
Среднее ухо представляет собой несколько полостей, составляющих проход для звукопроведения. В центральной части расположена барабанная перепонка. От нее отходят три основные слуховые косточки, которые у всех на слуху: молоточек, наковальня и стремечко. Их функция – улавливать различные по частоте и громкости звуковые колебания и передавать их к внутреннему уху.
Еще один важный элемент среднего уха – слуховая (евстахиева) труба, соединяющая полость барабанной перепонки и носоглотку. Такая анатомическая особенность и вызывает заложенность ушей при насморке.
Показания и противопоказания к тимпанопластике
Нарушение функции хотя бы одного элемента среднего уха приводит к ухудшению звуковосприятия и снижению слуха. Плюс это могут быть и другие симптомы: боли, головокружения, тошнота. Необходима консультация отоларинголога. В некоторых случаях проблема оказывается несущественной, и проводится консервативное лечение.
- хронический отит – воспаление с накоплением гнойного содержимого в барабанной полости;
- эпитимпанит – врастание тканей наружного уха в среднее;
- мезотимпанит – воспаление слизистой барабанной перепонки;
- холестеанома – опухоль среднего уха, содержащая омертвевший эпителий;
- тимпаносклероз – рубцово-дегенеративные изменения слизистой барабанной перепонки.
Перечисленные болезни тяжело протекают и вызывают осложнения. Чаще они связаны с перфорацией барабанной перепонки, нарушением подвижности слуховых косточек и воспалением. Гнойное содержимое провоцирует образование внутри уха рубцов, которые буквально встают на пути молоточка, наковальни или стремечка, не позволяя им нормально функционировать.
Еще одним показанием к проведению тимпанопластики является кондуктивная тугоухость, которая может быть спровоцирована заращением слухового прохода ввиду разрастания хрящевой ткани. Такая патология может развиваться без симптомов (без болезненных ощущений), но в какой-то момент человек начинает хуже слышать.
Операцию по тимпанопластике не проводят, если у пациента есть соматические заболевания в декомпенсированной стадии, острые инфекционные болезни, гнойные воспаления в ухе (сначала проводят терапевтическое лечение для устранения источника воспалительного процесса). Сахарный диабет является относительным противопоказанием: все зависит от его типа и тяжести течения. Тимпанопластика будет бесполезной, если повреждена еще и улитка – элемент внутреннего уха.
Техника выполнения операции
Проводить тимпанопластику можно разными способами, в зависимости от назначений и показаний. Профессор медицины, немецкий врач Людвиг Вульштейн предложил классифицировать тимпанопластику по пяти типам.
Первый тип: мирингопластика
Показана при повреждении только барабанной перепонки. Т.е. все остальные элементы среднего уха должны быть в норме. Операция выполняется через наружный слуховой проход. Отверстие в барабанной перепонке закрывают «заплаткой». Это может быть аутотрансплантат (например, стенка вены, кожный лоскут с заушной области) либо искусственный биосовместимый материал.
Основная сложность мирингопластики – надежная фиксация материала и его дальнейшее приживление. Примерно в 30% случаев приходится проводить повторную операцию из-за отторжения трансплантата.
Второй тип: аттикоантротомия
Показана при повреждении головки или рукоятки молоточка. Наковальня и стремечко при этом должны функционировать нормально. Цель операции – создать новый механизм для передачи звуковых колебаний на здоровые слуховые косточки. Для этого барабанную перепонку укладывают прямо на сочленение наковальни с молоточком. И звук будет передаваться, минуя поврежденный элемент.
Этот и последующие типы тимпанопластики проводятся, преимущественно, через разрез в заушной области. Это позволяет получить более полный доступ к барабанной перепонке и остальным элементам среднего уха.
Третий тип: колумелла-эффект
Показана при повреждении молоточка и (или) наковальни, но с учетом того, что стремечко в норме. Оно и будет играть роль колумеллы (в переводе с латинского columella – это единственная слуховая косточка, которая есть у птиц), а вся звукопроводящая система станет напоминать птичью.
Четвертый тип
Не имеет специальных названий. Показана при повреждении всех слуховых косточек, кроме основания стремечка. Для восстановления слуха необходимо закрыть устье евстахиевой трубы и окно улитки, создав для них новую свободную полость. Она и будет принимать на себя звуки, уменьшая давление на сохранившееся основание стремечка.
Пятый тип
Показана при повреждении всех элементов среднего уха. Требуется создание нового слухового окна – так называемая фенестрация. Методика выполнения комбинированная: все манипуляции берутся из второго, третьего и четвертого типов тимпанопластики. Но эффективность такой операции достаточно низкая, поэтому при серьезном повреждении слуховых косточек и барабанной перепонки вмешательство не проводят вовсе.
Особенности послеоперационного периода
Минимальная длительность тимпанопластики – 40 минут. Максимальная – 2 часа. Мирингопластика может проводиться под местной анестезией, а операции 2-5 типов требуют общего наркоза. После тимпанопластики пациент поступает в палату с пропитанными антисептиком и лекарственными веществами турундами в среднем и наружном ухе. Их нужно будет регулярно менять, поэтому несколько дней придется провести в больнице.
Ухо после проведенной тимпанопластики может ныть и зудеть. Но ни в коем случае нельзя пытаться «почесать» его ватной палочкой или другим предметом. Спать первое время придется либо на спине, либо на боку со стороны здорового уха. В течение двух месяцев запрещается сморкаться и не рекомендуется чихать. Для этого некоторым пациентам специально прописывают профилактические противопростудные препараты. Зевота тоже будет вызывать странные ощущения, поэтому лучше избегать и ее.
Мыть голову придется очень аккуратно, чтобы вода не затекала в уши и не провоцировала воспаление. Париться в бане, нырять, летать на самолете разрешается только через 3-4 месяца, когда установленный трансплантат полностью приживется. Тяжелые физические нагрузки нужно вводить постепенно, опираясь на собственные ощущения. Также рекомендуется избегать громких звуков (посещения клубов, рок-концертов).
Кстати! После тимпанопластики врачи советуют слушать музыку без наушников. В крайнем случае, можно ими воспользоваться, но уровень звука должен быть минимальным. И следует выбирать не вкладыши («капельки» не рекомендованы даже здоровым людям), а накладные модели наушников.
Возможные осложнения после операции
Каждый последующий тип тимпанопластики более сложен, чем предыдущий. Соответственно, риск развития послеоперационных осложнений увеличивается в хронологическом порядке. Из стандартных неприятных последствий, которые возникают практически у каждого пациента, выделяют частичное онемение лица, нарушение вкуса и длительный насморк.
Но есть и более серьезные осложнения, которые могут быть связаны как с технической сложностью проведения тимпанопластики, так и с не до конца устраненным воспалением. Это сепсис, травматизация хрящей, кровотечения, повреждение нервов, смещение или отторжение трансплантата. Все это может развиться и при несоблюдении рекомендаций врача.
Дорого ли делать тимпанопластику
Операцию при повреждениях среднего уха делают бесплатно. Если ситуация не критическая, можно встать на очередь, а пока пролечиться консервативно и избавиться от воспалительных процессов. Если же деструктивный процесс активно развивается, и нужно провести срочную тимпанопластику, придется за нее заплатить.
Сколько же может стоить такая операция? Итоговая сумма зависит от типа вмешательства, способа доступа к пораженным элементам, выбора протеза (аутотрансплантат или искусственный биосовместимый материал) и т.д. Кстати, лучше выбирать профильные клиники, которые специализируются на отоларингологии. Средняя стоимость тимпанопластики в Москве составляет 45-50 тысяч рублей. Хотя можно найти варианты и по 15-20, и по 100-200 тысяч.