Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами: срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца.
Встречаются редко - 0,3%. Фактически же ранения пальцевых нервов, расположенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных повреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отражения в диагнозе.
На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наиболее часто осложняющихся повреждением нервов. Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за неполного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения большого пальца и I-II червеобразных мышц.
Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства (потоотделение, изменение цвета кожи, температуры и т. и.).
Рис. 125. Локализация ран кисти наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а); схема шва нерва (б).
Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья также влечет за собой чувствительные и трофические расстройства соответственно зоне иннервации.
Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда становится очевидной необратимость двигательных и чувствительных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.
Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования. Для полной и точной картины чувствительности кисти и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискриминационной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба. Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.
Шов нерва
Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти. При этом следует руководствоваться положением о том, что шов нерва - несрочная операция.
При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным произвести восстановительную операцию и зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.
Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б). Согласно данным Беннела продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,- ориентировочно 85 дней, на уровне ладони - НО дней.
Техника шва нерва
Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными; недопустимы захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.
При наложении шва применяются атравматичные иглы и шов через эпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной, более доступной стороны, концы нитей берут в зажим и используют их как «держалки» при наложении последующих швов на противоположную сторону нерва. При этом весьма важно не допускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу и не вызывать загибания пучков, а противопоставить их друг другу до соприкосновения. Всякий зазор между пучками заполняется гематомой и рубцом, препятствующим прорастанию новообразованных аксонов. Количество швов должно быть достаточным, чтобы обеспечить герметичность соприкосновения пучков и эпиневрий. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва нерва различными тканями и материалами, вызывающими образование более грубых рубцов.
Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, устраняющее его. Большое значение имеет правильное ведение больного после операции, в частности постельный режим, возвышенное положение руки в течение 5-7 сут. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов (токи д"Арсонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные средства).
Восстановление функций кисти после повреждения срединного и локтевого нервов в запястном канале происходит не ранее полугода и часто не в полной мере. Сначала восстанавливается осязание, затем дискриминационная чувствительность - способность различать одновременно прикосновение к двум точкам. Для восстановления трудоспособности пострадавшего наибольшее значение имеет способность распознавания захваченных предметов без контроля зрения - «тактильный гнозис», который, по мнению большинства авторов, не восстанавливается в полной мере.
Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии; еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.
В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая синхронную работу хирурга и ассистента, возможность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976; Tsuge и соавт., 1975).
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Повреждение нерва, вызванное травмой, может быть частичным или полным. Если в первом случае нерв восстановится сам, то во втором его придется сшивать.
Если нерв оставить разорванным, со временем на месте повреждения образуется утолщение – неврома, затрудняющее передачу импульсов, а иннервируемые ткани подвергнутся атрофии и дегенерации. Поэтому поврежденные нервы сшивают. Если пациент обратился поздно и на месте разрыва образовалась неврома, ее удаляют в процессе операции.
Как сшивают нервы
Операции по сшиванию нервов бывают:
- первичными, когда нервы сшивают вместе с хирургической обработкой раны;
- ранними – шов накладывается в течение 2-3 недель после повреждения;
- отсроченными – операция проводится через 3 и более месяца.
Запоздалые операции сопровождаются невролизом – удалением рубцовых участков, сдавливающих нерв.
Перед сшиванием врач отсекает поврежденные места обрыва и прошивает эпиневрий – оболочку, окружающую нерв. Для этого нейрохирург максимально сближает друг с другом края разрыва.
Если в результате повреждения образовался большой промежуток, проводится пластика с использованием трансплантата из нерва, взятого с другого участка тела. Однако отсроченные результаты пластики всегда хуже, чем прямого сшивания. Чаще всего к использованию трансплантатов прибегают при значительном объеме повреждений.
После этой операции аксоны – отростки клеток нервной системы – будут прорастать в соседний участок, соединяя две сшитые части нерва.
Сшивание нервов в «Открытой клинике»
Толщина нерва составляет 0,8–8 мм, поэтому его сшивание требует высокой точности, достигаемой применением микрохирургии, современных операционных микроскопов и тончайшего шовного материала. Только тогда можно надеяться, что нерв благополучно срастется.
Именно по этому принципу проводится операция в «Открытой клинике», где работают опытные врачи, проведшие множество таких вмешательств. В клинике применяются современные микроскопы и специальный шовный материал. Это позволяет сшивать нервы с минимальным риском осложнений.
Поэтому при повреждении нервов нужно обращаться в «Открытую клинику», где вам окажут своевременную высококвалифицированную нейрохирургическую помощь. Чем раньше обратитесь, тем проще, быстрее и удачнее будет лечение.
Цена
сшивание нерва
| Услуга | Время, мин. | Стоимость, руб. | Прием нейрохирурга первичный | 30 | 1 500 |
Нейроррафия периферических нервов верхних и нижних конечностей (срединного, локтевого, лучевого, подмышечного, седалищного, большеберцового и малоберцового) с применением микрохирургической техники?
В стоимость операции входит:
|
180 | 70 000 | Лечение в дневном двухместном стационаре от 6 часов до 1 дня с питанием | - | 5 000 |
|---|
11218 0
Травма, сопровождающаяся нарушением целостности периферических нервных волокон, инициирует в них процессы дегенерации и регенерации. Явления дегенерации развиваются главным образом, в периферическом участке перерезанного нерва.
Они касаются как осевого цилиндра, который распадается на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки, образующей рассасывающиеся жировые капли. Сохраняется лишь запустевшая шванновская оболочка, которая при разрастании перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения - шванномы. Описанные процессы начинаются в первые 24 часа после повреждения и заканчиваются к концу 1-го месяца, когда уже видна полная картина перерождения нерва.
В центральном отрезке нерва происходят довольно сложные процессы разновекторной направленности. С одной стороны он претерпевает периаксональную дегенерацию, выражающуюся распадом миелиновой оболочки, с другой - одновременно возникает процесс центрогенной регенерации нерва. Спустя некоторое время после травмы центральный конец осевого цилиндра булавовидно утолщается и прорастает навстречу периферическому отрезку. При отсутствии диастаза осевые цилиндры проникают в шванновские оболочки периферического конца нерва.
Проводимость по нерву восстанавливается. В противном случае костные обломки, инородные тела, плотный рубец и др. создают непреодолимые препятствия на пути прорастания аксонов. На центральном конце нерва образуется гиперпластическое утолщение - неврома, нарушающая проводимость нерва. Исходя из этого, суть операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить (правильно сопоставить!) имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца.
Наилучшей регенераторной способностью обладают лучевой и мышечно-кожный нервы. Низкая - свойственна локтевому, седалищному и общему малоберцовому нервам. Операция восстановления целостности периферического нерва состоит из нескольких этапов:
- невролиз;
- иссечение невромы (резекция «освежение» поврежденных концов);
- наложениечива.
Невролиз - выделение нерва из окружающих тканей, рубцов для создания благоприятных условий его регенерации и функционирования. В зависимости от характера повреждения и времени, прошедшего после травмы, производят наружный, внутренний невролиз или их комбинацию. Хирургической сутью наружного невролиза является мобилизация нерва, освобождение его от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних органов. Эта процедура позволяет устранить натяжение нерва и производится в зажившей ране. Внутренний невролиз направлен на снятие аксональной компрессии и сводится к иссечению межфасцикулярной фиброзной ткани. Одним из главных условий успешного результата невролиза травмированного периферического нерва является адекватный доступ к нему.
Он позволяет тщательно осмотреть собственно субстрат операции и качественно произвести операционный прием - наложение шва. Длину и форму разреза для доступа к поврежденному нерву рассчитывают с учетом необходимости максимального обнажения нерва выше и ниже места травмы. Для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ. Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ (вне проекции нерва на кожу). В этом случае снижается вероятность давления послеоперационного рубца на нервный ствол. В свежей ране (без признаков инфицирования) используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке.
Обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв до неизмененных тканей и определяют масштабы невролиза. В свежей ране находят концы пересеченного нерва. Определяют границы необходимой резекции нерва - протяженности необратимых изменений (разможжения, кровоизлияния и т.п.). Для уточнения глубины повреждения используют интраоперационную электродиагностику. Для этого раздражают нерв выше места повреждения. Сокращение мышц, иннервируемых этим нервом, свидетельствует о его проходимости. Экстраневральный рубец иссекают скальпелем. Нерв, сдавленный костными обломками, освобождают от костной мозоли долотом.
Далее следует этап внутреннего невролиза. Для обнаружения локализации внутреннего рубца применяют инъекции 0,25 % раствора новокаина под эпиневрий. Раствор свободно проникает под оболочку неповрежденного нерва и останавливается в месте интраневрального рубца. Это особенно четко видно при использовании интраоперационной микроскопии. Резекцию поврежденных концов производят лезвием безопасной бритвы или скальпелем.
При этом удаляют неврому на центральном конце и шванному на периферическом. Прикладывая шарики с теплым физиологическим раствором, производят остановку неминуемого кровотечения. Главными критериями достаточности резекции (иссечения) являются кровоточивость сосудов эпи- и периневрия, а так же зернистый со своеобразным блеском поперечный срез нерва. При интраоперационной микроскопии видны отдельные пучки аксонов.
Соединения концов поврежденного периферического нерва достигают узловыми эпиневральными швами (рис. 17.1).
Рис. 17.1. Эпиневральный шов
Операция заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов поврежденного нервного ствола. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси, что предохраняет от несовпадения внутри-ствольных структур. Для сшивания используют атравматическую иглу с синтетическими нитями (10/0). Выбирают как нерассасывающийся шовный материал (объясняя это меньшей реакцией тканей), так и рассасывающийся.
В зависимости от диаметра поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва. Первые швы накладывают симметрично по латеральному и медиальному краях нерва. Укол и выкол проводят эпиневрально вдоль нерва на расстоянии 2-4 мм от края. Эти швы временно служат держалками, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего).
После этого хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1-2 мм. Нити завязывают. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон.
При затягивании узлов соединяемые концы нерва не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.
Шов накладывают в положении конечности, создающей для нерва минимальное натяжение. Это положение удерживают гипсовой лонгетой 3-4 недели после операции. В том случае, если при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва, через 3-4 недели после повреждения накладывают ранний отсроченный шов нерва. Это касается ушибленных, загрязненных и огнестрельных ранений. В первые дни после огнестрельного ранения трудно определить границы необходимой резекции необратимо поврежденных участков нерва. Нарушения проводимости могут быть обусловлены его сотрясением. Позже проводимость может самопроизвольно восстановиться.
Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после повреждения - от 4-6 недель до нескольких лет. Суть вторичного шва заключается в иссечении рубца нерва и сшивании его «освеженных» концов. При этом используют преимущества отсроченного шва на нервы. Во-первых, его, как правило, выполняет врач, имеющий опыт в хирургии периферической нервной системы, а, во-вторых, сводится к минимуму опасность послеоперационных инфекционных осложнений, так как воспалительный процесс к этому времени, как правило, удается купировать.
В зажившей ране сначала проводят иссечение рубцов и препаровку ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Зафиксировав выделенные части нерва на резиновых или марлевых держалках, начинают невролиз.
Производят обязательное иссечение невромы от рубцовых сращений. Для хирургической обработки центральной невромы предварительно снимают эпиневрий, заворачивая его вверх в виде манжетки (рис. 17.2).
Рис. 17.2 Заворачивание эпиневрия в виде манжетки при хирургической обработке невромы
После освежения периферического отрезка нерва накладывают три-четыре П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки (рис. 17.3). При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка. При этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки смещают на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию (рис. 17.4).
Рис. 17.3 Соединение концов нервов образными швами, проходящими через основание манжетки
Рис. 17.4 Фиксация манжетки. Наложение шва на периферический нерв после обработки невромы
Сшитый нерв для предотвращения срастания с апоневрозами, фасциями и кожными покровами обязательно помещают в мышечный футляр.
- | E-mail |
- | Печать
Шов нерва (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.
Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий - самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные интерфасцикулярные швы - швы между отдельными пучками нервов - стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты - интерфасцикулярная аутотрансплантация.
Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения. Основными условиями для наложения шва являются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой. При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.
Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.
Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.
Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невролизе. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересекают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат - это свидетельствует о полном удалении невромы.
Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2-3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.
При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов.
Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6-9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечность накладывают на 3-4 нед. гипсовую лонгету.
Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.
Хирургическое лечение имеет целью создание выгодных условий для проникновения регенерирующих нервных волокон из центрального конца поврежденного нерва в периферический. Это достигается:
- а) выделением нервного ствола из рубцовых тканей;
- б) разделением эпиневральных и периневральных сращений;
- в) восстановлением анатомической непрерывности нервного ствола путем сшивания его концов или гомо- и аутопластики;
- г) устранением сдавления нервного ствола костными отломками, нарастающей гематомой, неправильно наложенной гипсовой повязкой или прогрессирующим отеком мягких тканей.
представляет собой выделение нервного ствола из окружающих его рубцов или костной мозоли (рис. 106). При поверхностном расположении нервного ствола с целью предотвращения вовлечения нервного ствола в кожно-мышечный рубец целесообразно пользоваться внепроекционными разрезами кожи, при которых линия разреза не совпадает с проекцией нерва.
Шов нерва - важнейшее лечебное мероприятие при его повреждении. Основным показанием к наложению шва нерва является полная или приближающаяся к этому необратимая степень нарушения его проводимости. При этом различают:
А) первичный шов нерва, когда шов накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны;
б) отсроченный шов, который выполняют после первичной хирургической обработки раны.
Рис. 106. Невролиз.
При полном анатомическом перерыве нерва, после мобилизации его концов и устранения натяжения, освежают надорванные края нерва в таких пределах, чтобы на поперечных его срезах были ясно видны пучки жизнеспособных аксонов, окруженных периневрием. Нежизнеспособные участки нерва иссекают лезвием бритвы строго перпендикулярно длиннику нервного ствола. Задачей операции является наиболее точное сопоставление освеженных бритвой поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без загиба пучков и удержание в достигнутом положении на срок, необходимый для прочного срастания эпиневрия. Очень тонкие швы атравматической иглой накладывают только на эпиневрий в количестве, достаточном для обеспечения герметичности линии шва (рис. 107). По окончании операции конечность должна быть фиксирована гипсовой лонгетой в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв с учетом устранения натяжения нерва.
Рис. 107. Техника наложения шва нервов. а - выделение нерва из рубцов н удаление невриномы; б - сопоставление концов нерва и наложение суб-эпиневральных швов; в - схема наложения субэпиневральных швов
При закрытых повреждениях нерва операцию обнажения его не следует откладывать на срок более 4-6 нед.
Оперативное вмешательство на нерве в поздние сроки после травмы начинают с невролиза. Чрезвычайно важно иссечь неврому, но сохранить способные к регенерации части нерва. При неполном перерыве нервного ствола отделить пораженную часть от здоровой, иссечь неврому пораженной части и наложить шов на эту часть нерва. Наилучшие результаты сшивания нерва дает применение микрохирургической техники.
Перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути применяется в основном при обширных повреждениях локтевого нерва на плече и предплечье и дает возможность без натяжения сблизить далеко разошедшиеся концы пересеченного нерва (иногда на протяжении 8-10 см). В тех случаях, когда значительный диастаз не позволяет без натяжения сблизить концы нерва, применяют пластические операции:
- а) замещение дефекта нерва аутотрансплантатом (например, кожным нервом);
- б) пластику нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения;
- в) лоскутную пластику нерва, заключающуюся в частичном надсечении в поперечном направлении периферического конца на протяжении, несколько большем, чем существующий дефект. Затем производят продольное расщепление, заворачивают лоскут вверх и подшивают к центральному концу;
- г) замещение дефекта нерва свежими или консервированными трансплантатами нервов.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.