Рентгенологические признаки подагры описание снимка. Подагра

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Дифференциальный диагноз

Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 1.

Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит I плюснефалангового сустава (ПФС) может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях.

Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца:

Частые причины:

— микрокристаллические артриты (МУН, пирофосфат кальция, гидроксиапатиты, оксалаты кальция);

— травма;

— гемартроз;

— септический артрит;

— остеоартроз;

— остеомиелит;

— асептический некроз кости.

Возможные причины:

— реактивные артриты;

— саркоидоз;

— ювенильные артриты;

— псориатический артрит;

— гемоглобинопатии;

— остеосаркома.

Редкие причины:

— синдром Бехчета;

— средиземноморская лихорадка;

— интермиттирующий гидрартроз;

— вилолезионодулярный синовит;

— рецидивирующий полихондрит;

— синовиома;

— синдром Стилла;

— метастазы опухолей в синовиальную оболочку.

Травматический артрит

Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и особенно травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. В случае травматического артрита выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как и при подагре зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, что и объясняет обращение пациентов в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп может оказаться неинформативным, поскольку при первом приступе подагрического артрита еще не бывает характерного рентгенологического симптома «пробойника» (будет обсуждаться далее). Уровень мочевой кислоты в момент приступа также может не превышать лабораторную норму, что объясняется перераспределением уратов в крови с преципитацией их в кристаллы. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. При отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции, что может быть затруднено из-за небольшого количества синовиальной жидкости, полученной из этого сустава. Однако для выявления кристаллов МУН достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли). Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего НПВП, особенно в начале болезни.

Септический артрит

Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушений функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что не характерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия.

Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.

Пирофосфатная артропатия

Пирофосфатная артропатия (ПАП) — разновидность микрокристаллических артропатий. Развивается преимущественно у лиц пожилого возраста (обычно не моложе 55 лет), примерно одинаково часто у мужчин и женщин. Клинические и рентгенологические различия подагры и ПАП суммированы в табл. 2. Описаны случаи обнаружения обоих видов кристаллов у одного больного. В 90 % случаев при ПАП поражаются коленные, плечевые суставы и мелкие суставы кистей. Примечательно, что начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии травм в анамнезе, и наоборот, встречается псевдоподагра с вовлечением ПФС. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни, а плечевые суставы можно считать суставами «исключения» даже на поздней стадии.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.

Острый кальцифицирующий периартрит

Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС I пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные атаки артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.

Классификационные критерии подагры

A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости .

B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы .

C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день.

2. Наличие более чем одной атаки артрита.

3. Моноартрит.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление ПФС I пальца.

6. Асимметричное воспаление ПФС.

7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричное воспаление суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Клиническая картина подагрического артрита

Классический подагрический артрит: острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава I пальца.

Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6-12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи (рис. 1).

Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС I пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.

Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).

Типичные ошибки

Сочетание артрита с высоким уровнем мочевой кислоты в крови облегчает диагностику. Но, как показывают наши наблюдения, диагноз подагры устанавливают только на 7-8-й год болезни. Связано это прежде всего с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни: довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков. Имеют значение характерологические особенности больных: крайне низкий уровень комплайентности, что отчасти обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45-50 лет).

Кристаллы МУН. Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах - синовиальной жидкости. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение — абсолютная достоверность диагноза (рис. 2а).

Тофусы. Кристаллы МУН, являясь следствием ГУ, откладываются в виде депозитов, называемых тофусами. Как правило, микродепозиты обнаруживаются во многих органах и тканях, а в случае хронического течения подагры образуются и макротофусы.

Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток (рис. 2б). Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка.

Наиболее доступна для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.

Рентгенологические особенности подагрического артрита

Диагноз подагры основывается на клинических данных, на ранних стадиях болезни рентгенологическое исследование пораженных суставов малоинформативно. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом «пробойника». Впервые этот феномен описан в 1896 г. Huber как дефект субхондральной кости, диаметром 5 мм и больше, располагающийся в медиальной части основания диафиза или в головке фаланги, чаще первого плюснефалангового сустава. По мере накопления опыта стало ясно, что чаще наблюдается обратная ситуация, когда у больных подагрическим артритом рентгенологические изменения не обнаруживаются.

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9 % больных подагрой и у 1-3,4 % больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

Обсуждая симптом «пробойника», необходимо отметить ряд моментов, определяющих значимость его выявления. Во-первых, патоморфологическим субстратом этого рентгенологического феномена является внутрикостный тофус (впечатление о кистозном образовании создается из-за того, что кристаллы МУН не задерживают рентгеновских лучей). Выявляя «пробойник», мы определяем стадию болезни как хроническую тофусную. Общепринято считать тофусы любой локализации прямым показанием для начала противоподагрической терапии.

На основании собственных исследований нами был сделан вывод, что симптом «пробойника» у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и хроническим артритом.

Ранним рентгенологическим признаком при подагре является обратимое диффузное утолщение мягких тканей во время острой атаки. При этом может быть обнаружен транзиторный локальный остеопороз. С течением болезни может возникать костная деструкция. Вначале может образовываться небольшая краевая эрозия в виде раковины или скорлупки с нависающими костными краями, с подчеркнутыми контурами. Последнее очень типично для эрозий при подагре в отличие от таковых при ревматоидном артрите, туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, лепре. Эрозии могут обнаруживаться как в самом суставе, так и вне суставов. При внутрисуставной локализации тофусов чаще повреждаются края суставов. В дальнейшем деструктивные изменения распространяются на центральные отделы сустава. Внесуставные эрозии обычно локализуются в кортикальном слое метамифизов и диафизов костей. Часто внесуставные эрозии связаны с прилежащим мягкотканным тофусом и определяются в виде округлых или овальных краевых дефектов костной ткани с выраженными склеротическими изменениями в основании эрозии. Если лечение не проводится, описанные изменения увеличиваются в размерах, захватывая более глубокие слои костной ткани и напоминая «крысиные укусы». Типичны асимметричные эрозии с разрушением хряща; редко формируется костный анкилоз.

Подагрический «пробойник» на рентгенограмме (рис. 3) выглядит как киста, близко прилежащая к краю кости, обрамленная четким склеротическим венчиком. На самом деле это образование истинной кистой не является, так как содержит кристаллы МУН. В случае отложения в тофусных структурах кальция могут выявляться рентгенопозитивные включения, которые иногда стимулируют хондромы. Ширина суставной щели пораженных суставов обычно остается нормальной вплоть до поздних стадий заболевания. По мнению ряда авторов, эти изменения могут имитировать остеоартроз. По нашему мнению, чаще в таких случаях имеют место оба заболевания.

При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканные тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.

Ревматоидный артрит

В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с РА. Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора (РФ). В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.

Часто встречается ситуация, когда позднюю полиартикулярную форму подагры с вовлечением мелких суставов путают с РА. Однако для РА характерно симметричное поражение суставов с воспалением проксимальных межфаланговых, лучезапястных, височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, тогда как для подагры — несимметричность воспаления суставов кистей даже на поздней стадии болезни, тенденция к преимущественному поражению суставов нижних конечностей. Ульнарная девиация и амиотрофия кистей наблюдаются лишь в единичных случаях при подагре в отличие от PA. При обоих заболеваниях образуются подкожные узелки, которые бывает довольно сложно различить. Рентгенологически для РА характерны краевые костные эрозии, а для подагры — симптом «пробойника». Лабораторные тесты, морфологические исследования узелков, определение РФ и уровня МК в крови помогают окончательно разрешить диагностические трудности. Сочетание РА и подагры — казуистика, так как синовиальная жидкость больных РА ингибирует кристаллообразование.

Остеоартроз

ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процесс микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.

Псориатическая артропатия

Серьезные трудности вызывает дифференциальная диагностика подагры с псориатической артропатией. Для последней характерно поражение дистальных межфаланговых суставов, хотя могут воспаляться любые суставы. Сходными могут быть рентгенологические изменения суставов (за исключением классической картины «карандаша в стакане» и «пробойника»). Главным признаком, заставляющим проводить диагностический поиск, является ГУ, нередко сопровождающая псориатический артрит и являющаяся косвенным признаком активности кожных проявлений. Следует помнить, что даже при наличии кожного псориаза окончательный диагноз поражения суставов устанавливается после исследования синовиальной жидкости на кристаллы. В нашей практике встречалось сочетание кожного псориаза и подагры, подтвержденной выявлением кристаллов.

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительными особенностями синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.

Анкилозирующий спондилоартрит

Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90 % пациентов.

* Критерии А и В (выявление кристаллов) являются самостоятельными.

Подагра - системное заболевание связанное с нарушением пуринового обмена, которое проявляется отложением солей в организме. Поражает чаще мужчин, нежели женщин, и встречается у 1% населения земли. В диагностике заболевания очень важную роль играют лабораторные исследования и проведения рентгеновских процедур пораженных областей.

Признаки заболевания

Подагрический артрит сложно диагностировать на ранних стадиях течения болезни, ее симптомы часто бывают схожи с характерными признаками других заболеваний. Начальная стадия протекает бессимптомно, рентгеновские исследования будут малоинформативны. При появлении болевых ощущений в суставах назначается ряд анализов. Для определения подагры используют такие обследования:

общий анализ мочи;
исследование концентрации мочевой кислоты;
общее и биохимическое изучение крови;
пункция воспаленного сустава;
изучение содержимого тофусов;
УЗИ сочленений;
КТ, МРТ и сцинтиграфия при смазанной клинической картине.

Рентгенологическое исследование подагры

Симптом “пробойника” можно заметить на снимке при запущенной стадии болезни.

Метод диагностики заключается в поглощении лучей пораженной областью и дальнейшем проецировании на пленках или мониторе ПК. Далее информацию обрабатывает врач и дает рекомендации. Для уточнения степени разрушения скелета при подагрическом артрите, назначают рентгеновские снимки пораженных суставов. Очень известен такой рентгеновский феномен, как симптом «пробойника», который характерен для поздних сроков болезни. Это дефект кости размером от 5 мм, который чаще всего локализуется у первого плюснефалангового сустава.

На рентгеновских снимках при подагре на ранних стадиях можно обнаружить преходящий остеопороз.

Рентгенологические признаки подагры

Проявлением начальных стадий подагры может служить диффузное уплотнение мягких тканей (отечность). Иногда находят воспалительный процесс костного вещества - транзиторный артрит. Во время болезни зачастую возникает деструкция кости пациента. Эрозия и разрушение могут происходить внутри и вне сустава. Рентгенологические проявления сперва проявляются по краю костей в виде раковины или скорлупки. Различают несколько рентген признаков, которые представлены в таблице:

Согласно статистике, рентгенологические изменения суставов, характерные для I-II стадий подагры, возникают в течение 9 лет. Необратимое разрушение формируется спустя 10-15 лет. При адекватной терапии и уменьшении инфильтрации суставов больного уратами могут значительно уменьшиться или даже вовсе пропасть «пробойники» и другие признаки разрушения кости на рентгенограмме. При своевременном распознавании подагры можно избежать превращения болезни в хроническую. Для исключения осложнений больным рекомендуется проконсультироваться и ревматолога и уролога.

Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак ) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.

Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:

травма;
избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве );
хирургическое вмешательство;
острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ - острое респираторное заболевание, или ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ).

Приступ длится 3 - 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 - 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.

Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:

боль;
покраснение сустава;
формирование тофусов;
воспаление околосуставных тканей;
ограничение подвижности в суставе;
локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень сильной. Начинается приступ, как правило, ночью, часто под воздействием внешних факторов. Боль иррадиирует (распространяется ) по всей конечности. Усиление боли может быть вызвано даже легким давлением на пораженный сустав. Обычные обезболивающие средства малоэффективны во время приступа.

Как уже отмечалось выше, пораженными обычно оказываются мелкие суставы стоп и кистей рук. Более чем у 55% пациентов первый приступ подагры локализуется в области I плюснефалангового сустава (основание большого пальца ноги ). Как правило, поражается сустав только на одной конечности, симметричное развитие воспалительного процесса на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Сустав или анатомическая область	Частота поражения
I плюснефаланговый сустав	56%
Фаланги пальцев	18%
Лучезапястные суставы	11%
Локтевой сустав	4%
Позвоночник , тазобедренный и коленный суставы	менее 3%
Голеностопный сустав и ахиллово сухожилие	5%
Поражение 2 - 5 суставов одновременно (олигоартрит )	17 - 34% (чаще наблюдается у женщин )

Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком .

Покраснение сустава

Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы ). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.

Формирование тофусов

Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа ) до образования тофусов проходит не менее 3 - 5 лет (в редких случаях 1 - 1,5 года ). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.

Преимущественными местами образования тофусов являются:

фаланговые суставы на пальцах рук и ног;
пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы (основание пальца );
область коленных суставов;
область локтевых суставов;
голеностопный сустав;
ушные раковины;
надбровные дуги.

При нетипичных формах подагры может наблюдаться и раннее формирование тофусов (через год после первого приступа болезни ).

Раннее появление тофусов характерно для следующих категорий пациентов:

пациенты с ювенильной подагрой (случаи подагры у детей и подростков );
женщины пожилого возраста, у которых подагра развилась на фоне приема диуретиков (мочегонных средств );
пациенты с тяжелыми заболеваниями кроветворной системы;
при хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия ), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища ), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов ).

Ограничение подвижности в суставе

Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.

В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти - сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 - 2 градуса выше, независимо от их расположения.

В зависимости от причин, вызвавших подагру, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента течение подагры может принимать несколько клинических форм. Каждая из них характеризуется некоторыми особенностями и набором типичных для нее симптомов. Нередко именно клиническая форма течения подагры становится основным критерием для выбора лечения.

В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:

типичный острый приступ;
подострая форма;
ревматоидноподобная форма;
псевдофлегмонозная форма;
инфекционно-аллергический полиартрит;
малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Данная клиническая форма встречается у 60 - 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Основными симптомами во время острого приступа являются:

острые боли в суставах ;
общая слабость;
головные боли;
резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 - 38 градусов ) до 38,5 - 39 градусов;
кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.

Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ - скорости оседания эритроцитов , повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка ).

Подострая форма

Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит ), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав ) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 - 39,5 градусов, озноб , повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 - 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону - острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит - это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5% ) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток ), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.

Следует помнить, что данные шесть клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.

Помимо поражения суставов при подагре нередко происходит и поражение мочевыделительной системы. Это бывает на поздних стадиях болезни и характеризуется отложением уратов в тканях почек (канальцы, почечная лоханка ). Подагрическая нефропатия (поражение почек на фоне подагры ) возникает по различным данным у 30 - 50% пациентов с данной патологией.

Основными симптомами при подагрической нефропатии являются:

Острые боли в пояснице. Боли являются следствием движения камней в почечной лоханке. Кристаллы повреждают эпителий почечной лоханки, приводя к развитию воспаления.
Гематурия (обнаружение крови в моче ). Гематурия проявляется покраснением мочи либо обнаружением в ней элементов крови в ходе лабораторного исследования. Причиной гематурии являются мелкие кровотечения, которые появляются в результате движения камней.
Почечная колика. Данный синдром подразумевает внезапное появление сильных болей в пояснице без видимой причины. Почечная колика при подагре вызывается закупоркой мочеточника крупным камнем, или его застреванием непосредственно в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой , нарушениями мочеиспускания, умеренным повышением температуры .
Возникновение тофусоподобных образований в почках. Иногда на фоне подагры ураты образуются не в лоханке, а непосредственно в мозговой ткани почек. В таком случае это постепенно ведет к зарастанию почечных канальцев соединительной тканью и хронической почечной недостаточности .

Диагностика подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями. Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных ) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований. В первую очередь это зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от выраженности симптомов.

В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:

анамнез (опрос пациента );
оценка клинической картины течения болезни;
инструментальные исследования;
лабораторные исследования.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный ) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.

Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты ).

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина течения болезни - это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют ) кристаллы.

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных ) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.

В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

УЗИ (ультразвуковое исследование суставов );
сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
рентгенография пораженных суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 - 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 - 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 - 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления ) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция ), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область ). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.

Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов ). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Исследуемая ткань	Характерные изменения
Мягкие околосуставные ткани	Диффузное (разлитое ) уплотнение из-за воспалительного процесса, затемненные участки с размытыми контурами (тофусы ).
Кости и суставы	Отчетливо видна суставная поверхность кости, признаков остеопороза не наблюдаются, при хроническом течении подагры наблюдаются признаки эрозии. Затемненные участки на фоне светлого изображения кости могут говорить о внутрикостном скоплении уратов (внутрикостные тофусы ). В рентгенологии данный признак также именуется «пробойником». Симптом «свешивающейся кромки» сустава.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.

Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

биохимический анализ крови;
биохимический анализ мочи;
исследование синовиальной жидкости суставов;
исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.

Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

повышение уровня С-реактивного белка;
гипергликемия (повышение уровня сахара ) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
повышенный уровень кальция.

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ ) и билирубина . Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия ). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия - фактор риска для подагры. Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови ), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче ), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче ). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты - количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 - 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*10 9 /л ). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм ), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.

Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения ). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом - возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.

Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 - 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части ) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный.

Как уже отмечалось выше, некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы и проявления, поэтому отличить их от подагры бывает трудно. Такими заболеваниями являются ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз (также именуемый псевдоподагрой ). Для облегчения постановки диагноза были разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики между данными заболеваниями.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Диагностические критерии	Подагра	Ревматоидный артрит	Псориатический артрит	*Хондрокальциноз (псевдоподагра* )**
Пол	97% мужчины	75% женщины	-	М:Ж - 4:1
Провоцирующие факторы	Алкоголь, неправильное питание, стресс	-	Стресс	-
Преимущественное поражение суставов	I плюснефаланговый, суставы свода стопы	Мелкие суставы кисти	Дистальные межфаланговые суставы	Коленный сустав
гиперурикемия	+	-	-	-
Радиограмма (кальцификаты, эрозии )	Как правило, кальцификаты отсутствуют, эрозии характерны	-	-	Наблюдается хондрокальциноз и дегенеративные изменения
Кристаллы: форма двойное лучепреломление	+	-	-	+
	Моноурат натрия	-	-	Пирофосфат кальция
	Иглообразная	-	-	Палочкообразная
	Отрицательное	-	-	Слабоположительное
Поражение внутренних органов	Почки	Сердце , легкие	Почки, ССС (сердечно-сосудистая система )	-

Лечение подагры требует комплексного подхода с воздействием на патологическую цепочку на различных уровнях. По возможности врачи стараются определить основную причину заболевания и устранить ее. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет устранить первопричину, поэтому приходится ограничиваться симптоматическим лечением (направленным на устранение симптомов и проявлений болезни и на улучшение качества жизни пациента ).

Основными направлениями в лечении подагры являются:

соблюдение диеты;
противовоспалительные препараты;
противоподагрические препараты;
местное лечение;
народные средства.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты - снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 - 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

Диета при подагре подразумевает несколько правил:

Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы ).
Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд ) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.

Продуктами, которые содержат большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта ), являются :

говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа );
сардины;
анчоусы;
мелкие креветки;
скумбрия;
бобовые культуры.

Продукты с умеренным уровнем содержания пуринов (50 - 150 мг на 100 г продукта ):

большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина );
рыба;
ракообразные.

Продукты с низким уровнем содержания пуринов (0 - 15 мг на 100 г продукта ):

молоко;
яйца;
икра рыб;
крупы;
орехи;
овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло ), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками.

Несмотря на характерные клинические проявления подагры, ее диагностика часто затруднена. Это связано не только со сходством с проявлениями артрита, но и распространенностью атипичной формы заболевания. Без дифференциации лечение может быть назначено неверно, что чревато развитием осложнений.

Заболевание дебютирует чаще всего с приступа подагрического артрита, возникающего на фоне полного благополучия. Клинически он проявляется выраженным болевым синдромом в I плюснефаланговом суставе на фоне его припухания и покраснения. В дальнейшем быстро присоединяются все симптомы воспалительного процесса. Длительность приступа составляет 5-6 дней. В последующие разы поражается все большее количество суставов рук и ног (голеностоп, плечевой отдел).

Для первого раза характерна атипичная локализация: поражаются локтевой и коленный сустав, мелкие соединения. При этом большой палец вовлечен в патологический процесс у 60% больных. Формы заболевания:

ревматоидная со спецификой вовлечения суставов кистей или одного-двух крупных (голеностоп);
псевдофлегмонозный тип выражается моноартритом крупного или среднего сустава;
полиартрит;
подострая форма;
астенический вид протекает поражением мелких суставов без их припухлости;
периартритная форма локализована в сухожилиях и синовиальных сумках (чаще всего в пятке).

Из-за такого разнообразия форм диагностика подагры затруднена на начальном ее проявлении.

Длительное течение характеризуется образованием тофусов, вторичными осложнениями почек и суставным синдромом. В большинстве случаев, если от начала развития прошло не более 5 лет, в период ремиссии все симптомы стихают. В дальнейшем поражаются нижние конечности, иногда даже позвоночник. Соединения бедра редко затронуты. Одновременно воспаляются сухожилия (чаще бурсы локтевого отростка).

Локализация вовлеченных суставов полностью зависит от течения заболевания.

Самым первым поражается I плюснефаланговый сустав, затем другие мелкие сочленения стоп, далее кисти, локти и колени. В дальнейшем проявляются признаки вторичного остеоартроза, способствующие усилению деформации суставов.

Через 6 лет от начала заболевания под кожей образуются узлы различного размера. Они могут располагаться отдельно или сливаться и локализоваться за ушами, в области коленей и локтей, на стопах и руках. Реже тофусы образуются на лице.

Рентгенография как метод диагностики

Рентгенодиагностика суставов показательна в случае хронического течения заболевания. Характерные признаки подагры – это сужение соединительной щели из-за разрушения хрящевой ткани, образование «пробойников», эрозия поверхностей в результате вскрытия тофусов. Кроме того, на снимке отражается уплотнение тканей вокруг сустава.

Метод чаще применяется в качестве диагностического критерия не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. В других случаях он менее информативен.

Показания к проведению исследования при подагре

На основании клинических симптомов врач может предположить артрит или артроз. Для подтверждения диагноза подагры необходима дифференциальная диагностика.

Лабораторно определяют высокое содержание уратов в организме, в том числе, обнаруженной в жидкости. Рентгеноскопия особенно эффективна на стадии сформированных тофусов. В случае атипичного течения патологии обращают внимание на особенности протекания приступа (быстрое прогрессирование симптоматики и обратимость на ранней стадии). Для подтверждения диагноза достаточно выявления двух критериев.

Следует знать, что скачок показателя уратов возможен в качестве побочного эффекта от приема салицилатов при лечении артрита. При отсутствии тофусов проводят пункцию синовиальной жидкости или биопсию тканей с целью микроскопического подтверждения подагры.

Показания к проведению исследований:

несколько приступов артрита;
быстрое развитие клинической картины;
отек и покраснение сустава на фоне обострения;
«косточка» на месте соединения фаланги и плюсны большого пальца;
односторонний характер жалоб;
гиперурикемия;
асимметричный характер деформации суставов на рентгенограмме.

По статистике, у более чем 84% больных при подагре обнаруживают тофусы и соли натрия в суставной жидкости.

Рентген-диагностика

Рентгенологические признаки подагры выявляют посредством воздействия лучей на пораженный участок с выводом проекции на пленку или монитор компьютера. После проявления снимка врач может уточнить степень разрушения костной ткани.

На начальной стадии обнаруживают отек тканей, воспаление костного вещества, деструкцию кости. Как внутри, так и снаружи соединения может идти процесс разрушения и эрозии. Рентгенологические проявления локализованы по краю соединений.

Симптом “пробойника”

Его проявления заключаются в деформации кости большого пальца в области фаланги, размером от 5 мм. Признак обнаруживается в хронической стадии течения болезни. Через значительное время тофусы образуются не только в костной ткани, но и во внутренних органах. Их поверхность может изъязвляться с выделением белого вещества. «Пробойник» можно обнаружить именно с помощью рентген-аппарата.

Рентгенологические изменения суставов на разных стадиях подагры

Чтобы избежать получения ложных результатов, необходимо выполнять рекомендации специалиста непосредственно в ходе диагностики. Не следует накануне перегружать сустав чрезмерными физическими нагрузками.

В зависимости от степени развития патологии меняется не только клиническая картина, но и рентгенологические признаки. Описание стадий подагры по снимкам:

I – на фоне уплотнения мягких тканей обнаруживаются крупные кисты в костной ткани;
II – тофусы расположены возле сустава с мелкими эрозиями; ткани более плотные;
II – в ткани откладывается известь; поверхность эрозий значительно увеличена.

В зависимости от стадии развития изменения на рентгенограмме характеризуются как умеренные и значительные.

Другие методы диагностики заболевания

Комплексный подход в подтверждении подагры выражается в назначении следующих лабораторных и инструментальных исследований:

общего и биохимического анализа крови;
пункции околосуставной жидкости;
биопсии;
анализа мочи.

На усмотрение врача может быть назначена компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Акцент на определенные способы диагностики осуществляет врач-ревматолог, основываясь на симптомах заболевания.

Прогноз последствий подагры

Степень тяжести патологического процесса определяется индивидуальными провокационными факторами больного (нарушением обмена веществ, генетической предрасположенностью, тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями).

Развитие вторичных осложнений на фоне длительного течения подагры, при отсутствии изначальных нарушений, можно приостановить в случае своевременно начатого лечения. Немаловажное значение при этом отведено соблюдению рекомендованного образа жизни и коррекции питания. В остальном многое зависит от общего состояния здоровья пациента.

Заключение

Задача рентгенологического исследования заключается в выявлении точных очагов воспалительного процесса. Оно помогает определить на поздней стадии развития подагры, насколько деформирован сустав. На старте заболевания с помощью рентгенологических признаков подагры проводят дифференциальную диагностику с другими воспалительными процессами. Диагноз устанавливается после комплексного обследования и на основании жалоб больного.

Болезни суставов – одни из самых распространенных в мире. А подагра – еще и самое болезненное из них. Недуг поражает и молодых, и пожилых пациентов. И связано это с неправильным питанием и злоупотреблением фаст-фудом.

Главной причиной развития заболевания является нарушение обменных процессов в организме. Повышенное содержание мочевой кислоты и ее солей приводит к образованию кристаллов, которые разрушают хрящевую ткань сустава и приводят к образованию тофусов.

Спровоцировать подагрический артрит могут патологии ЦНС (центральной нервной системы), щитовидки и головного мозга.

Неправильная или несвоевременная диагностика подагры и отсутствие адекватного лечения увеличивает риск осложнений.

Специальный Корреспондент: Лечение суставов дорогими пустышками - ревматологи 12 лет обманывали пациентов по всей стране.
Узнать подробности >>>

Диагностика подагры

Выявить подагру самостоятельно довольно сложно. Только опытный специалист может исключить другие заболевания с подобной симптоматикой и поставить диагноз подагра. Диагностика начинается в визуального осмотра больного и сбора анамнеза.

Опрос больного

Во время опроса пациента врач выясняет, какие симптомы его беспокоят, как они проявляются. На начальной стадии недуга происходит поражение мелких суставов на ногах и руках, затем болезнь распространяется на крупные сочленения.

Диагностическим критерием подагры является наличие генетической детерминированности. Если у близких родственников пациента диагностировали подагру, то риск развития именно этого недуга возрастает.

Также врач выясняет ранее перенесенные заболевания, которые могут спровоцировать подагрический артрит. К ним относятся:

Хирургические операции;
Нарушения функционирования почек;
Продолжительный прием антибиотиков или стероидов.

Также выясняется наличие у пациента вредных привычек, пищевые пристрастия.

Клинические исследования

Опытный врач может определить подагру без анализов. Однако окончательно поставить диагноз, определить острую или хроническую форму протекания недуга можно только на основании результатов анализов. Для проведения дифференциальной диагностики назначают следующие обследования:

Биохимический анализ крови при подагре на мочевую кислоту, сиаловые кислоты, фибрин и наличие белка (с С-реактивностью). Такая автодиагностика используется для определения количественных показателей уратов и их присутствие в кровотоке. Для мужчин норма мочевой кислоты составляет 460 мкМ/л, у женщин нормальные показатели ниже – 330мкМ/л. Руководствуясь одним биохимическим анализом диагностировать подагру суставов невозможно. Но повышенный уровень уратов свидетельствует о дисфункции мочевыводящих путей и нарушении работы почек. На патологию почек указывает и снижение уровня креатинина (в норме он составляет 115 ммоль/л). Дополнительно анализ на биохимию показывает количество азота, аммиака, глюкозы, липидов и билирубина. Резкое повышение их показателей свидетельствует о нарушении функционирования различных систем организма;

При развитии подагры результаты анализа на биохимию выглядят так: количество белка во время приступа значительно превышает норму, у некоторых заметно увеличение глюкозы и креатинина. Также завышенными будут показатели кальция, липидов, липопротеинов.

Общее исследование крови. Количественные показатели нейтрофилов в анализе крови при подагре помогают выявить воспаление в суставе. Такой метод исследования эффективен при дисфункции почек. Показателем подагры по общему анализу крови служит присутствие кристаллических уратов в полученном осадке;

Высокая концентрация уратов в крови свидетельствует о развитии подагры суставов.

Анализ мочи при подагре позволяет уточнить причину патологии. Результаты анализа показывают количество мочевой кислоты и общий уровень кислотности. Сдается моча в течение суток. Это помогает исследовать изменение результатов кислотности в течение дня.

Повышение показателей свидетельствуют о развитии мочекаменной болезни.

Пункция синовиальной жидкости. Это метод позволяет диагностировать подагру суставов. У здорового человека синовиальная жидкость не имеет цвета, а по консистенции напоминает воду. Изменение цвета и снижение текучести свидетельствует о повышении кислотности, нарушении метаболизма. Также анализ показывает уровень нейтрофильных лимфоцитов;
Рентген применяется для диагностирования подагры суставов нижних конечностей, а также пальцев. На снимке заметно развитие патологического процесса в суставе, отложение солей. К рентгенологическим признакам подагры относятся белые пятна, диаметром от 0,5 миллиметра до 3 сантиметров. Они обусловлены наличием тофусов, возникающих вследствие отложения солей мочевой кислоты в околосуставных тканях. Образование тофусов занимает около пяти лет. Ускорить их формирование может обострение подагры. Иногда рентгенографический снимок фиксирует полное или частичное разрушение железы внутренней секреции, а ее клетки заменяются кристаллами мочевой кислоты. Результативным рентгенографическое исследование будет для всех суставов. Оно помогает определить вид подагры, зафиксировать переход недуга на околосуставную сумку или сухожилия и возникновение в них воспаления. В таком случае назначается дополнительный анализ на биопсию;

Симптом пробойника при подагре – известен, как феномен поздней стадии заболевания. Это «косточка», на которую опирается сустав в основании или головке фаланги. Такой дефект может составлять в диаметре до 5 миллиметров. В большинстве случаев располагается в первом плюснефаланговом суставе стопы.

УЗИ и томография – такая методика применяется только во время обострения подагры. Во время приступа заметно увеличивается межсуставная щель, наблюдается отечность, уплотнение и воспаление мягких тканей возле пораженного сустава. Такую клиническую картину можно наблюдать через неделю после острого приступа подагры. А вот во время ремиссии УЗИ не зафиксирует изменений. При хронической подагре при помощи УЗИ удается заметить деформацию сустава, а также присутствие воспалительного процесса. Также анализ позволяет определить отложение солей в почках и мочеточнике;
Биопсия – высокоточный анализ, позволяющий выявить количественные показатели отложений мочевой кислоты в суставах. Для анализа производится забор внутрисуставной жидкости. Такая методика позволяет уточнить причину развития подагры.

Какие анализы нужно сдать при подагре, подскажет лечащий врач. Он составит схему проведения исследований, позволяющих уточнить диагноз, особенно при вторичной подагре.

Правила подготовки к анализам

Анализы при подагрическом артрите сдаются комплексно. В противном случае их результаты могут быть недостоверными. Что приведет к постановке ошибочного диагноза и нерезультативному лечению. Чтобы анализы оказались наиболее информативными, следует соблюдать такие правила:

Исключить употребление алкоголя как минимум на сутки перед сдачей анализов;
Снизить употребление пищи, содержащей высокие дозы витамина С, в противном случае отклонения от нормы могут быть завышены;
Кофеин также способен повлиять на результаты анализов. Поэтому рекомендуется отказаться от кофе и чая за 8-10 часов до их сдачи;
Аспирин повышает уровень кислотности, поэтому стоит от него отказаться;
Мочегонные средства снижают уровни показателей анализов;
Все анализы при подагре следует сдавать на голодный желудок. Последний прием пищи должен быть не раньше, чем за 8-10 часов до сдачи;
Соблюдение диеты в течение 2-3 дней до сдачи анализов минимизирует искажение результатов анализов. Рекомендовано употребление растительных и молочнокислых продуктов;
Также следует отказаться от чрезмерных занятий спортом перед проведением исследований.

Соблюдение правил подготовки к анализам – гарантия достоверности результатов, правильной постановки диагноза и назначения адекватного лечения.

Неправдивые результаты

Несоблюдение правил подготовки к сдаче анализов может привести к изменению их результатов:

Показатели мочевой кислоты завышаются;
Рентген или УЗИ перед сдачей анализов могут повлиять на их результаты;
Злоупотребление жирной пищей, употребление алкоголя провоцируют искажение результатов исследований;
Во время терапии подагры анализы не будут результативными.

Пациент должен знать, что хроническую подагру суставов полностью излечить невозможно. Но при помощи терапевтических методов можно снизить количество острых приступов, уменьшить болевой синдром.

Самолечение при подагрическом артрите суставов недопустимо. Это может стать причиной прогрессирования недуга и развития осложнений. Бесконтрольный прием препаратов может исказить результаты анализов, искусственно занизив их показатели.

Назначение адекватной терапии при подагре возможно только специалистом, на основании результатов проведенных анализов и инструментальных исследований. Подагрический артрит не всегда имеет визуальные проявления, поэтому диагностировать ее только при врачебном осмотре очень сложно. Комплексное обследование позволяет диагностировать заболевание, выявить его стадию, наличие сопутствующих болезней.

Диагностика подагрического артрита

Рентгенологические проявления при подагре впервые описаны G. Huber в 1896 г. Позднее было проведено множество исследований, которые показали, что на ранней стадии болезни не существует каких-либо характерных изменений. Затем на рентгенограммах появляются признаки деструкции костей и хряща, обусловленные отложением кристаллов урата натрия в субхондральной кости.

Рентгенологическая картина подагрического артрита стоп ног

Рентгенологическая картина подагрического артрита правой ноги

Существует несколько классификаций рентгенологических изменений при подагре. Так, Е. Кавеноки-Минц выделяет три стадии хронического подагрического артрита (1987):

I - крупные кисты в субхондральной кости и в более глубоких слоях. Иногда уплотнение мягких тканей;
II - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
III - большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

Более поздней является классификация, предложенная М. Cohen, В. Emmerson (1994), согласно которой к основным рентгенологическим признакам при подагре относят следующие:

в мягких тканях - уплотнения;
эксцентрическая затемненность, обусловленная тофусами;
кости (суставы) - суставная поверхность отчетливо представлена;
юкстаартикулярный остеопороз отсутствует;
эрозии (пробойник, краевой склероз).

Таким образом, представленные классификации значительно отличаются и нуждаются в унификации ряда рентгенологических признаков при подагре.

Инструментальные и лабораторные исследования.

В клиническом анализе крови во время острых приступов подагры у больных выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ.

В сыворотке крови определяется повышенное содержание мочевой кислоты: у мужчин более 7 мг % (0,42 ммоль/л), у женщин - 6 мг % (0,36 ммоль/л). Исследование экскреции мочевой кислоты должно проводиться после 3-дневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, рыбу, птицу, бобовые, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объем суточной мочи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль/л) мочевой кислоты за сутки.

В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. Следует иметь в виду, что при гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать их формалином во избежание растворения кристаллов уратов.

Типичными являются внутрикостные кистевидные образования различных размеров, обусловленные тофусами. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение суставной щели) и развитием краевых костных эрозий. Характерный признак - «симптом пробойника» - краевые костные или кистевидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами, с течением времени выраженная деструкция образуется не только в субхондральном участке кости, но и в эпифизе и даже в диафизе, образуя внутрисуставной остеолиз. Рентгенологически наиболее выраженная патология наблюдается в суставах стоп (в первую очередь, в суставах большого пальца). Редко, но могут встречаться рентгенологические изменения в плечевых, тазобедренных, крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике. Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне проводимой специфической терапии.

Исследование синовиальной жидкости.

Существующая в настоящее время литература о составе синовиальной жидкости у больных подагрой свидетельствует о значимости ее исследования для диагностики суставных заболеваний. По мнению многих исследователей, обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости и особенно в лейкоцитах является специфичным для подагры. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа. Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, еще доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл.

Чувствительность этого теста колеблется в пределах 85-97%.

Другим важным для острого приступа подагры показателем синовиальной жидкости является ее клеточный состав, главным образом количество лейкоцитов, которое достигает следующих значений: от 10 10 9 до 60 10 9 /л, с преобладанием нейтрофилов.

Подагра и рентген

Признаки заболевания

общий анализ мочи;
исследование концентрации мочевой кислоты;
общее и биохимическое изучение крови;
пункция воспаленного сустава;
изучение содержимого тофусов;
УЗИ сочленений;
КТ, МРТ и сцинтиграфия при смазанной клинической картине.

Вернуться к оглавлению

Рентгенологическое исследование подагры

На рентгеновских снимках при подагре на ранних стадиях можно обнаружить преходящий остеопороз.

Рентген при подагре

Подагра - заболевание, при котором в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Самый распространенный метод диагностики отклонения - рентген. С его помощью можно выявить деструкционный процесс в хряще, например, симптом «пробойника», характеризующийся формированием числа узелковых образований (тофусов), и другие дефекты костей. Большинство признаков подагры проявляется на рентгеновских снимках.

Подагрический артрит верхних конечностей имеет похожие симптомы с ревматоидным артритом, поэтому эти заболевания трудно различить.

Подагра: в чем причины и какие симптомы?

Подагрический артрит возникает в случае:

нарушения обмена пуриновых оснований, которое связано с излишним употреблением продуктов, содержащих пурин;
генетической склонности к заболеванию;
наличия у пациента сердечной недостаточности, гемобластоза, гормональных патологий;
сбоя в работе выделительной системы.

Подагра проявляется в форме внезапных острых атак, которые происходят на протяжении 3-10-ти дней, а потом внезапно исчезают. Их возникновение провоцируется:

травмами суставов;
инфекциями;
употреблением алкоголя, жирного и жареного;
переохлаждениями.

При подагре температура в основном повышается в ночное время.

Чаще заболевание дает о себе знать в ночное время суток. При отклонении имеет место такая симптоматика:

болевые ощущения в поврежденном суставе;
высокая температура: 38-39 градусов Цельсия;
отек на месте сустава приобретает синий оттенок.

Вернуться к оглавлению

Рентген как один из методов диагностики

Рентгеновские снимки помогают точно определить вид заболевания. Этот тип диагностирования является одним из самых точных, так как никакой другой метод не способен дать конкретную классификацию недуга. Например, во время обострения резко снижается уровень уратов - они все уходят в больной сустав, поэтому анализ крови уже не может определить подагру.

Рентгенологические признаки подагры

Главный признак, помогающий подтвердить подагрический артрит - «симптом пробойника». На рентгене такая патология выглядит, как кистозное формирование, располагающееся на краю кости с четкими границы. Чем больше включений кальция в новообразованиях, тем они лучше видны на снимках. Эта методика диагностирования выделяет и другие рентгенологические признаки:

расширение сустава за счет отложения мочевой кислоты;
изменения концевых участков костей.

Вернуться к оглавлению

Другие способы подтверждения диагноза

Для выявления подагры также проводится анализ крови, который определяет количество мочевой кислоты, присутствие альфа-2-глобулина, фибриногена и С-реактивного белка. Лабораторный метод исследования эффективен только при отсутствии ухудшения. В противном случае анализ не сможет выявить присутствие кристаллов уратов в крови, ведь они все уйдут в пораженный сустав.

Подагра, подагрический артрит: симптомы, признаки и лечение

Подагра , или подагрический артрит - это болезнь, при которой в организме происходит нарушение обмена веществ, и в суставах откладываются соли мочевой кислоты. Это очень неприятное, но легко поддающееся лечению заболевание.

Встречается подагра относительно нечасто. Хотя само слово «подагра» мне приходится слышать чуть ли не каждый день. Например, большинство бабушек называет «подагрой» артроз большого пальца ноги. Обычно они так и говорят: «У меня на ноге выросла подагра».

В действительности подагра, хотя и поражает все те же большие пальцы ног, чаще всего удел мужчин. У женщин подагра (настоящая, истинная подагра) встречается в несколько раз реже.

Раньше, каких-нибудь 100 лет назад, подагра вообще считалась исключительно мужской болезнью. Но в наше время, в связи с тем, что женщины стали лучше питаться, есть больше мяса и колбас, подагра у них стала встречаться гораздо чаще, чем, например, столетие назад.

Кроме того, подагра у женщин стала встречаться чаще из-за употребления некоторых лекарств, в первую очередь - лекарств от повышенного давления. Некоторые препараты для снижения повышенного артериального давления при длительном применении приводят к повышению концентрации в организме мочевой кислоты.

Но все равно у мужчин подагра проявляет себя гораздо острее и «агрессивнее», поскольку на концентрацию мочевой кислоты заметное влияние оказывают мужские половые гормоны.

Ниже я расскажу вам про симптомы , признаки и лечение подагры , а также о том, какой диеты нужно придерживаться при этой болезни.

Признаки подагры

«Классическая» подагра относится к группе артритов. Она развивается у людей, имеющих наследственную предрасположенность к этой болезни. Причем потенциальный больной может даже не подозревать о своей наследственности.

Скажем, если его родители или родственники ведут здоровый образ жизни, не злоупотребляют спиртным и правильно питаются, то болезнь у них может не проявиться и будет всю жизнь существовать только в латентном, скрытом виде.
А наш потенциальный больной, имеющий предрасположенность к этому заболеванию, спровоцирует у себя болезнь только в том случае, если будет вести не совсем здоровый (с точки зрения склонности к подагре) образ жизни.

Так, типичный подагрик - это часто (но не всегда) полный мужчина, злоупотребляющий либо алкоголем, либо так называемыми «пуриновыми продуктами питания»: мясом, мясными супами, копченостями, рыбно-соленой пищей, субпродуктами (печенью, почками), бобами, фасолью, шоколадом, виноградным вином.

При злоупотреблении перечисленными продуктами происходит повышенное образование в крови мочевой кислоты, которая, в свою очередь, образует плохо растворимую соль урата натрия. Когда концентрация мочевой кислоты в крови достигает предельного уровня, ее соли в виде микрокристаллов осаждаются в полости сустава, образуя там своеобразное «депо».

Наличие микрокристаллов урата натрия в полости сустава является для него серьезным раздражителем. Но тем не менее кристаллы могут долгое время находиться в суставе бессимптомно - до тех пор, пока какая-либо провокация (физическая перегрузка, стресс, длительное голодание или, наоборот, перебор «пуриновых продуктов» и спиртного) не спровоцирует острую подагрическую атаку, то есть приступ подагры. Именно регулярные острые приступы подагры - главный признак этой болезни.

Симптомы подагры

Первые атаки подагрического артрита практически всегда бывают краткосрочными. Начинается приступ обычно внезапно, чаще всего ночью. Воспаляется в большинстве случаев сустав большого пальца ноги (иногда один, иногда оба). Реже воспаляются большие пальцы на руках, коленные, голеностопные, локтевые суставы, пяточные сухожилия и совсем редко - лучезапястные суставы.

Боль такая, что, по рассказам моих пациентов, хочется от нее буквально «лезть на стену». Пораженный сустав распухает, краснеет, кожа над ним становится ярко-красной или багряной и горячей на ощупь. Даже легкое прикосновение к воспаленному суставу или малейшее движение в нем причиняют невыносимую боль. 3-4 дня больной мучается, как вдруг приступ проходит, будто ничего и не было.

Однако спустя какое-то время боль так же внезапно повторяется. Причем, если в начале болезни интервалы между приступами достаточно длительные, от одного до восьми месяцев, а сами приступы непродолжительны, то со временем все меняется. Приступы становятся все длительнее, а интервалы между ними - короче.

В конце концов, наступает момент, когда боль в суставах становится постоянной, а промежутки между приступами практически отсутствуют. Это состояние называется «подагрический статус», или хронический подагрический артрит. При хроническом подагрическом артрите происходит разрушение суставного хряща, а в прилежащих к суставу костях образуются особые дефекты - «пробойники», которые представляют собой полость, заполненную микрокристаллами урата натрия.

Кроме того, кристаллы урата натрия могут откладываться даже под кожей, образуя белесые твердые узелки, заполненные кашицеобразной массой. Такие узелки называются тофусами, и чаще всего они располагаются на ушных раковинах или около суставов. Иногда тофусы прорываются и через образовавшийся свищ выделяются кристаллы мочевой кислоты. К счастью, обычно в течение нескольких дней после прорыва тофуса ранка заживает без последствий.

Помимо вышеперечисленных неприятностей подагра, особенно запущенная, почти всегда сопровождается отложением уратов в почках, что приводит к мочекаменной болезни, а иногда и к воспалению почек (пиелонефриту).

Женские варианты подагры обычно протекают гораздо мягче. У женщин очень редко бывают острые подагрические приступы, гораздо реже образуются тофусы и пробойники в костях. Чаще всего женская подагра проявляет себя нерезкими хроническими болями в колене или голеностопном суставе. И догадаться, что это не артроз, опытный врач может только по сильной отечности воспаленного сустава, нехарактерной для артроза.

Диагностика подагры

Предположив наличие у пациента подагрического артрита (а в классических случаях это довольно легко), грамотный ревматолог или артролог направит пациента на рентген кистей и стоп, а так же на биохимический анализ крови.

При запущенной подагре врач без труда обнаружит на рентгеновских снимках кистей и стоп характерные подагрические «пробойники» в околосуставных костях. А анализ крови покажет повышение уровня мочевой кислоты. Если такое повышение явно выражено и сочетается с наличием «пробойников» в костях и характерной подагрической симптоматикой, то диагноз считается достоверным, а далее нам необходимо лишь подобрать правильное лечение.

Проблема, однако, состоит в том, что если делать анализ на мочевую кислоту в сам момент приступа (а обычно именно в это время пациент и обращается к врачу), то такой анализ может не зафиксировать никаких отклонений. То есть в момент приступа уровень мочевой кислоты в крови может оказаться нормальным (ведь в момент приступа максимальное количество мочевой кислоты уходит в воспаленный сустав).

А потому необходимо измерить уровень мочевой кислоты в крови несколько раз, включая межприступные периоды. Но вот на это у больных подагрой часто не хватает терпения. Как только очередной приступ «сходит на нет», они часто опять совершенно перестают думать о своем здоровье.

Между тем, без правильной диагностики и без правильного лечения подагра может приводить к весьма нежелательным последствиям не только для суставов, но и для почек.

Продолжая тему, хочу заметить, что, несмотря на частое упоминания термина «подагра» в литературе и в разговорах, на деле выясняется, что правильный диагноз больным подагрой ставят не всегда и часто с большим опозданием. Порой приходится сталкиваться с чудовищными диагностическими ошибками.

Например, одному из моих пациентов в момент приступа хирурги умудрились поставить диагноз «гангрена большого пальца ноги», и ампутировали воспаленный подагрой палец. Буквально через 3 недели у него воспалился большой палец на другой ноге, и пациенту собрались ампутировать и его тоже! К счастью, мужчина догадался, что на сей раз надо бы проконсультироваться у другого врача, и обратился ко мне за помощью. На осмотре сразу стало понятно, что у пациента не гангрена, а классическая подагра. Я назначил пациенту противоподагрический препарат колхицин, и приступ был ликвидирован буквально за один день! От мнимой гангрены уже назавтра не осталось и следа.

Еще одного пациента на протяжении семи лет лечили от артроза, при том что его суставы воспалялись приступами, поочередно, примерно раз в месяц, и никогда воспаление не держалось дольше 5-7 дней. Самым удивительным в этой истории было то, что у пациента в многочисленных анализах крови, взятой из вены, мочевая кислота просто зашкаливала. Она была выше нормы больше чем в 2 раза! Но врачи раз за разом умудрялись не обратить на это внимания. И продолжали гнуть свою линию. В один из приступов мужчине даже успели прооперировать колено и удалили вполне здоровый мениск. Но операция, естественно, не принесла пациенту никакого облегчения. Колено периодически продолжало воспаляться наряду с другими суставами.

Лишь после того, как мужчина попал ко мне на прием и выложил передо мной кипу анализов, где явно читалось постоянное повышение уровня мочевой кислоты, пациенту было наконец подобрано адекватное противоподагрическое лечение. И уже спустя месяц после начала лечения приступы подагры, впервые за все прошедшие годы, стали сходить на нет. А потом прекратились вовсе.

Лечение подагры

Поставив пациенту диагноз, я обычно без всякой иронии говорю: «Поздравляю, у вас подагра». Я действительно не иронизирую, ведь из всех возможных диагнозов этот - один из самых благоприятных. Подагра очень легко поддается лечению и не представляет особой сложности для грамотного специалиста.

Хотя и здесь, как это часто бывает, не обходится без «ложки дегтя в бочке меда». Да, подагра очень хорошо лечится, но многие больные подагрой не хотят принять те условия, которые нужны для выздоровления - поскольку «условиями» является отказ от тех продуктов питания (и алкоголя), которые вызвали нарушение обмена веществ. И когда я говорю пациентам, что для избавления от болезни надо отказаться от любимых кушаний и спиртного, меня зачастую просто не хотят слышать.

Потому каждый раз мне приходится терпеливо объяснять, что без диеты не может быть и речи о выздоровлении - какие бы «крутые» лекарства не применялись. Другое дело, что во многих случаях диета - мера временная, и при соблюдении определенных условий через год-два жесткие ограничения можно будет отменить.

Классическая, но устаревшая версия диеты при подагре здесь

Обновленная и исправленная доктором Евдокименко диета при подагре здесь

Лекарственная терапия подагрического артрита состоит из двух составляющих: лечение острого приступа и терапия собственно подагры.

Для купирования острой подагрической атаки с успехом применяют нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, ибупрофен, мовалис, нимулид и др.), или специальный антиподагрический препарат короткого действия - колхицин. Местно на больной сустав можно поставить водочный компресс.

Препараты для купирования острого приступа используют недолго, коротким трех-семидневным курсом. А непосредственно для терапии подагры, при отсутствии противопоказаний, на протяжении нескольких месяцев или лет используют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты в организме - пуринол, он же аллопуринол .

Соблюдение диеты и применение пуринола (аллопуринола) приводит к нормализации состояния больных в течение первого же месяца терапии. Хотя первую неделю, на фоне терапии пуринолом или аллопуринолом, может даже случиться обострение заболевания. Но затем приступы становятся слабее и случаются все реже, а со временем прекращаются вовсе.

И примерно через год, при хорошем самочувствии моего подопечного, я допускаю некоторые послабления в его режиме. Я спрашиваю пациента, что бы он хотел отменить - диету или прием медикаментов, поскольку дальше мы можем ограничиться чем-то одним. Если пациент уже привык к диете, то нет смысла ее нарушать. В этом случае лучше снизить дозу принимаемых лекарств или отменить их вовсе.

Если же больной с трудом переносит ограничения в питании, то тогда можно отказаться от диеты, но продолжать прием медикаментов. Однако применять лекарства придется на протяжении нескольких лет - что, в общем-то, не страшно, поскольку пуринол (аллопуринол) редко вызывает какие-либо побочные эффекты и в целом хорошо переносится больными.

Визуальная ревматология

Рубрики

Foreign articles (155)
- Articles en français (15)
- Articles in English (46)
- Artículo en Español (13)
- Artikel auf Deutsch (17)
- Türkçeye çevirilmiş metinler (10)
- άρθρα στην ελληνική (12)
- Монгол нийтлэл (7)
- Статті на українській мові (16)
- مقالات باللغة العربية (5)
- 文章在中國 (7)
- 日本語の記事 (7)
Анатомический Музей (9)
Астрологический ревматологический прогноз (37)
Библиотека (282)
Визуальные заметки (ревматологический скетчноутинг и инфографика) (21)
Галерея (13)
Лечение в России (7)
Онлайн-редакторы (28)
Отвлекись (92)
Практическая ревмоортопедия (3)
Ревматологические обои и иконки (3)
Ревмодиетология (50)
Справочные материалы (11)
Статьи (181)
- Антропометрические ориентиры в ревматологии (14)
- Лекарственные средства (21)
- Микробиология (21)
- Области тела в ревматологической практике (4)
- Рабочая тетрадь ревматолога (26)
- Статистика (54)
- Части тела и оси (25)

Карта посещений

Медицина 2.0

ASBMR News

Наши партнеры

ПОДАГРА

Ирина Александровна Зборовская – д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, директор Федерального Бюджетного Государственного Учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, руководитель регионального Центра по проблемам остеопороза, член президиума Ассоциации ревматологов России, член редакционных советов журналов «Научно – практическая ревматология» и «Современная ревматология»

Определение

На протяжении двух с половиной тысячелетий – со времени описания Гиппократом синдрома острых болей в области большого пальца стопы, который он назвал подагрой (дословно с латыни “капкан на стопе”), интерес к этой болезни всегда носил волнообразное течение, как правило, связанное с открытием какого-то нового взгляда.

Но особенно интересны данные по изучению кристаллов, вызывающих подагрический артрит. Показано, что это мононатриевые уратные кристаллы, обнаружение которых имеет абсолютное диагностическое значение. В сущности, к концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии.

Итак, подагра – это заболевание, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с повышением содержания мочевой кислоты в крови, избыточным отложением солей мочевой кислоты, прежде всего в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов и с развитием в них воспалительных, а затем и деструктивно-склеротических изменений.

Относится к мультифакторным заболеваниям.

Эпидемиология

I. В Европе и США частота подагры составляет 0,3% общей заболеваемости, среди ревматических болезней на её долю приходиться 5%, у нас – 7-8%.

II. В нашей стране в послевоенные годы, по-видимому, в связи с ограниченностью белкового питания частота подагры снизилась, но в последующем значительно возросла и приобрела большую социальную значимость.

В нашей стране подагра выявлена у 0,1% населения; вероятно, истинный процент выше, так как диагностируется подагра поздно. 3аболеваемость подагрой во всем мире растет.

Подагрой болеют в основном мужчины (в 95-98%), обычно старше 30 лет.

Однако в последние годы ряд исследователей отмечает повсеместный рост численности больных подагрическим артритом среди женщин. Выявлена обратная зависимость между уровнем эстрагенов и концентрацией мочевой кислоты. Снижение уровня этих гормонов в крови во время менопаузы способствует появлению гиперурикемии и образованию депозитов в тканях.

III. Важно также и то, что у большей части больных диагноз устанавливается не своевременно.

IV. Особенностями заболевания в последние десятилетия являются возникновение его в более молодом возрасте, ранее формирование осложнений. Частое вовлечение в процесс почек и сердечно – сосудистой системы. У молодых чаще наблюдается тяжелое течение заболевания со множественным поражением суставов, частыми и длительными обострениями, множественными тофусами и более выраженной гиперурикемией.

Этиопатогенез

I. Мочевая кислота – это конечный продукт распада пуринов у человека. В плазме, внеклеточной и синовиальной жидкости она содержится главным образом в виде солей (уратов). При рН 7,4 мочевая кислота на 98% представлена мононатриевой солью, которая легко удаляется из плазмы при гемофильтрации или диализе. Мочевая кислота практически не связывается с белками плазмы.

Концентрация насыщенного раствора мочевой кислоты в сыворотке при температуре 37°С составляет 416 мкмоль/л (7 мг%). Превышение этого порога создает предпосылку для кристаллизации уратов. Однако в крови содержатся вещества, которые увеличивают растворимость, поэтому обычно кристаллизации не происходит даже при концентрации мочевой кислоты в сыворотке 4800 мкмоль/л (80 мг%).

Мочевая кислота растворяется в моче лучше, чем в воде, возможно, из-за присутствия мочевины, белков и гликозаминогликанов. Ее растворимость зависит от рН. При рН, равном 5, растворимость мочевой кислоты в моче составляет 360-900 мкмоль/л (6-15 мг%), а при рН, равном 7, – 9480-12000 мкмоль/л (158-200 мг%). Часть мочевой кислоты находится в моче в виде солей: мононатриевой, динатриевой, калиевой, аммониевой и кальциевой.

Синтез и распад пуринов происходят во всех тканях, но мочевая кислота образуется только там, где есть ксантиноксидаза, прежде всего в печени и тонкой кишке. Количество мочевой кислоты в организме определяется соотношением скоростей образования мочевой кислоты и ее выведения. Скорость образования мочевой кислоты зависит от количества пуринов в рационе и скоростей синтеза, регенерации и распада пуринов. В норме 66-75% мочевой кислоты выводится с мочой, а оставшаяся часть - в основном с калом.

Приблизительно 98 – 100% мочевой кислоты из клубочкового фильтрата реабсорбируется в проксимальных канальцах, но половина этого количества секретируется в этих канальцах обратно, а затем около 40% снова подвергается реабсорбции. В результате в мочу попадает лишь 8 – 12% отфильтровавшейся мочевой кислоты.

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от пола и возраста, а у взрослых - от роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков. У большинства детей она составляет 180 – 240 мкмоль/л (3 – 4 мг%). По мере полового созревания у мужчин концентрация нарастает, а у женщин остается низкой до наступления менопаузы. Причина такого различия окончательно не установлена. Верхняя граница нормальной концентрации мочевой кислоты в сыворотке у женщин детородного возраста и у взрослых мужчин составляет соответственно 360 и 416 мкмоль/л (6 и 7 мг%). В постменопаузе концентрация мочевой кислоты в сыворотке у женщин увеличивается и приближается к концентрации, характерной для мужчин.

II. Возникновение подагры связывают как с генетической обусловленностью, так и с алиментарными причинами.

Среди населения в целом распространенность гиперурикемии составляет 2 – 13,2%, а подагры - 1,3 – 3,7%. Чем выше концентрация мочевой кислоты в сыворотке, тем больше вероятность подагры. Согласно одному из исследований, заболеваемость подагрой при концентрации мочевой кислоты в сыворотке более 540 мкмоль/л (9 мг%) составила 4,9%, а при концентрации 415 – 535 мкмоль/л (7 – 9 мг%) - 0,5%. Течение подагры зависит от продолжительности и тяжести гиперурикемии. Первый приступ подагры чаще всего возникает через 20-40 лет стойкой гиперурикемии; у мужчин это обычно происходит в возрасте 40-60 лет, а у женщин – после наступления менопаузы.

III. Однако, необходимо особо подчеркнуть, что выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь около 10% больных гиперурикемией страдают подагрой. В этой связи важно подчеркнуть парадокс XX века – у всех больных с подагрой определяется гиперурикемия, но подавляющее большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили приступов острого артрита. А это означает, что развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающееся воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Таким образом, гиперурикемия – необходимое, но недостаточное предшествующее явление для развития уратной микрокристаллической болезни, а, следовательно, гиперурикемия – отличный от подагры клинический синдром.

IV. Следовательно, в развитии подагры наряду с гиперурикемией важное значение имеют другие факторы.

Причины, самоограничивающие течение острого подагрического артрита, до конца не ясны, но, вероятнее всего, связаны с синтезом “антивоспалительных” медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста-В и др.).

V. До настоящего времени неизвестны факторы, предрасполагающие к отложению уратов и воспалению суставов у лиц с гиперурикемией (за исключением семейных случаев).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ГИПЕРУРИКЕМИИ

Метаболическая гиперурикемия

Первичная идиопатическая гиперурикемия

Избыточная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы