Это разновидность стенокардии, развивающаяся в покое в результате спазма коронарных артерий и протекающая с тяжелыми длительными приступами. Ангинозные боли при стенокардии Принцметала обычно возникают в ночные или утренние часы, носят интенсивный характер, сопровождаются тахикардией, нарушением сердечного ритма, профузным потом, гипотонией, обмороком. Диагностика стенокардии Принцметала основывается на регистрации ЭКГ, проведении суточного ЭКГ-мониторирования, нагрузочных тестов, коронарографии. Медикаментозная терапия стенокардии Принцметала включает прием антиагрегантов, нитратов (во время приступа и профилактически), антагонистов кальция.
МКБ-10
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
Общие сведения
Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма при отсутствии повышения метаболических потребностей сердечной мышцы до наступления приступа. Вазоспастическая стенокардия получила свое название по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 году.
Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми.
Осложнения
Основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.
Диагностика
Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ , зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин., пока длятся ангинозные боли.
Менее специфичными электрокардиографическими признаками стенокардии Принцметала могут служить расширение и увеличение амплитуды зубца R, заострение или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости. Последующее холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет выявить преходящие эпизоды ишемии, возникающие без значимых изменений ЧСС, что подтверждает факт вазоконстрикции.
При подозрении на стенокардию Принцметала, для индукции ангиоспазма, проводятся провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемический тест , холодовый тест. Нагрузочные исследования (велоэргометрия , тредмил-тест) выявляют относительно высокую толерантность к физическим нагрузкам. При коронарографии у половины пациентов со стенокардией Принцметала обнаруживается отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза венечных артерий.
Лечение стенокардии Принцметала
Больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия.
Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).
Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены , выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда. При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение - аорто-коронарное шунтирование , ангиопластика и стентирование коронарных артерий .
Прогноз и профилактика
Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.
Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога . Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией , отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.
Вазоспастическая стенокардия известна и под другими названиями: вариантная, спонтанная, стенокардия Принцметала. Встречается такая разновидность патологии редко, но из-за некоторых осложнений может быть смертельно опасна. В большинстве случаев достаточно медикаментозного лечения, но при некоторых сопутствующих заболеваниях может понадобиться хирургическое вмешательство.
Общая характеристика
Вазоспастическая стенокардия представляет собой спазм питающих сердце сосудов. Такое состояние часто возникает на фоне атеросклероза – в 75% случаев у больного есть атеросклеротические бляшки.
Приступ спонтанной стенокардии характеризуется резко выраженной ишемией сердечной мышцы, то есть недостаточным ее кровоснабжением. На фоне этого возможны нарушения электрической функции сердца.
При вариантной стенокардии наблюдается спазм артерии. Эта патология разрушает клетки эндотелия, в пораженном участке скапливаются тромбоциты. На этом фоне особый липид тромбоксан вырабатывается выше нормы, усиливая сокращения гладкой мускулатуры.
Причины
Возможных причин спазма коронарной артерии много. К наиболее вероятным факторам возникновения патологии относят:
- стрессовые ситуации, вызывающие сильные эмоциональные потрясения;
- проблемы с обменом веществ (чаще сахарный диабет);
- вредные привычки: сигареты, алкоголь, наркотические средства (кокаин, амфетамин);
- гипервентиляцию;
- аутоиммунные патологии;
- воздействие на организм низкой температуры.
В группе риска возникновения вазоспастической стенокардии находятся пациенты пожилого возраста. Раньше в нее чаще попадали люди старше 50 лет, но сегодня проблема помолодела, потому заболевание нередко возникает уже после 30 лет. Причиной патологии может выступать также наследственность, потому при диагностике важно учесть случаи заболеваний сердца у родственников.
Симптоматика при вариантной стенокардии напоминает другие патологии сердечно-сосудистой системы. Отличительным признаком заболевания является характер болей. Они бывают давящими, режущими либо выражено жгучими. Есть и другие их особенности:
- возникновение в покое при отсутствии физического или эмоционального перенапряжения;
- воздействие физических или эмоциональных нагрузок могут усилить боли либо снизить их интенсивность;
- болевые ощущения проявляются равными промежутками;
- интенсивность боли выше, чем при других видах стенокардии;
- приступ может длиться до 20 минут;
- возникают приступы примерно в одно время;
- боль циклична – ее интенсивность постепенно возрастает, а затем утихает.
Помимо болей особого характера есть и другие признаки вазоспастической тахикардии. Она может проявляться:
- резким повышением артериального давления;
- тошнотой (редко);
- болями в голове;
- бледностью кожных покровов;
- профузным потом (очень обилен);
- одышкой.
В некоторых случаях больной может даже потерять сознание. Проявление любого из этих признаков означает необходимость обращения к врачу.
Если приступ сопровождается аритмией, то такое состояние может быть угрозой для жизни. Именно при таком осложнении бывают потери сознания и возникает риск летального исхода.
Спонтанной стенокардии свойственен затяжной характер. В большинстве случаев спазм появляется ночью либо в предутренние часы. Приступы могут повторяться на протяжении недель и даже месяцев.
При обращении пациента с жалобами на симптомы вазоспастической стенокардии специалист начинает диагностику со сбора анамнеза. Необходимо оценить признаки патологии: характер болей, длительность приступов, время их появления и продолжительность, провоцирующие факторы.
Пациента обязательно опрашивают на предмет сердечно-сосудистых заболеваний в семье, случаев внезапной смерти. Дальнейшая диагностика выполняется путем клинических и инструментальных исследований, а также некоторых проб:
- Анализы крови и мочи (общий, биохимия). Такие исследования позволяют выявить сопутствующие патологии, проверить уровень сахара и холестерина.
- Электрокардиограмма. Для постановки точного диагноза необходимо проводить холтеровское мониторирование, то есть замерять показатели в течение суток.
- Проба с эргометрином. Препарат вводят внутривенно болюсным методом. Если у пациента начнется приступ стенокардии, а интервал ST поднимется над изолинией более чем на 1 мм, то проба считается положительной. Весь ход исследования контролируется ЭКГ и параллельным измерением артериального давления.
- Холодовая проба. Руку пациента погружают в холодную воду максимум на 5 минут. В течение этой процедуры, а также 5 минут после нее для контроля состояния используют электрокардиограмму. Проба считается положительной при появлении боли в сердце. На кардиограмме это выражается ростом интервала ST.
- Тест с гипервентиляцией. Пациенту в этом случае необходимо определенное время дышать глубоко и часто. Этот прием позволяет снизить в крови уровень ионов водорода, что провоцирует спазм гладкомышечных клеток. Благодаря таким особенностям можно обнаружить участки сердца с нарушенной сократимостью. Получают такие данные благодаря контрольному ультразвуковому исследованию.
- Эхокардиография. Такое исследование применяют для выявления факторов, нарушающих работу сердца, а также оценки функциональности желудочков.
- Коронарная ангиография. Это исследование позволяет выявить атеросклеротический стеноз сосудов.
Точный диагноз может быть поставлен на основании жалоб пациента и результатов холтеровского мониторирования.
Проведение проб в рамках диагностических мер опасно для жизни пациента, потому необходим контроль аппаратуры и специалиста. Все манипуляции должны проводиться в реанимационном отделении, чтобы при необходимости безотлагательно принять нужные меры.
Медикаментозное лечение вазоспастической стенокардии
В большинстве случаев прибегают к медикаментозной терапии. Она включает прием следующих препаратов:
- Нитроглицерин. Это короткодействующий нитрат. Обычно его принимают в виде таблеток, реже – в качестве спрея. Пациентам с таким заболеванием необходимо иметь нитроглицерин при себе всегда. Этот же препарат применяют в случае пробы с эргометрином, если у пациента возникает спазм. Прием Нитроглицерина позволяет предотвратить приступ заболевания, потому его рекомендовано принимать перед физическими нагрузками.
- Блокаторы кальциевых каналов. Чаще из этой фармакологической группы выбирают Нифедипин или Верапамил. Эти препараты расслабляют гладкие мышцы коронарных артерий за счет понижения содержания в них клеток кальция. Дозировку должен подбирать врач, с учетом индивидуальных особенностей протекания патологии.
- Антиагреганты. Обычно используют ацетилсалициловую кислоту. Прием этого средства необходим для профилактики тромбообразования.
- α-блокаторы. Препараты этой группы применяют в редких случаях, когда классический набор средств не принес должного результата. Обычно прибегают к Празозину.
- Гиполипидемические препараты (статины). Они позволяют снизить концентрацию холестерина и улучшить функции эндотелия.
- Если патология протекает на фоне сахарного диабета, то показан прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.
Схему лечения врач подбирает индивидуально. Назначить подходящую терапию можно только после полного обследования пациента и выявления необходимых показателей. Важно выявление сопутствующих патологий, особенно затрагивающих сердечно-сосудистую систему, и корректное их лечение.
Эффективность терапии во многом зависит от устранения провоцирующих заболевание факторов.
Оперативное вмешательство
Медикаментозное лечение может быть неэффективно. В таком случае потребуется хирургическое вмешательство. Пациенту могут выполнить коронарную ангиопластику либо аортокоронарное шунтирование. В первом случае операция позволяет восстановить поступление крови в миокард, во втором – создает для этого дополнительный путь.
В случае опасной желудочковой тариаритмии либо неэффективности консервативной терапии пациенту может понадобиться имплантация водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.
Прогноз
Прогноз при вазоспастической стенокардии обычно благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 90-95%.
Прогноз менее благоприятен, если патология осложнена опасной желудочковой тахиаритмией. Одним из серьезных осложнений вариантной стенокардии является инфаркт миокарда. Он наблюдается у 20% пациентов. В качестве его профилактики необходимо принимать .
Возможна спонтанная ремиссия, то есть исчезновение симптомов заболевания без лечения. Иногда такой период длится на протяжение нескольких лет.
В прогнозировании последствий заболевания важную роль играет своевременность его обнаружения. Осложнения, которые могут привести к летальному исходу, обычно возникают в первый же год развития патологии. Чем раньше она будет диагностирована, тем быстрее и эффективнее будет проведено соответствующее лечение.
Профилактика
В качестве первичной профилактики, то есть при отсутствии вариантной стенокардии, важны следующие правила:
- ведение здорового образа жизни;
- отказ от вредных привычек;
- умеренные физические нагрузки;
- чередование физической активности с отдыхом;
- полноценный сон;
- своевременное выявление и лечение патологий сердечно-сосудистой системы;
- поддержание нормального уровня сахара и холестерина.
Если вазоспастическая стенокардия уже проявилась и диагностирована, то уместна вторичная профилактика. Она включает:
- постоянный прием назначенных медикаментов и строгое соблюдение дозировки;
- лечение сопутствующих патологий;
- диспансерный учет у кардиолога;
- дозированные физические нагрузки;
- отсутствие сильных стрессов;
- отказ от вредных привычек;
В рационе пациента с вариантной стенокардией должно быть достаточное количество фруктов, овощей, растительных масел, жирной рыбы. Животных жиров следует избегать.
Видео о вазоспастической стенокардии
Смотрите передачу, посвященную распознанию симптомов, диагностированию и лечению этой патологии:
Вазоспастическая стенокардия является редко встречающейся патологией. Клиническая картина при ней сходна с признаками других сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому выявить ее можно только при дифференцированной диагностике. Лечение по большей части консервативное, но может понадобиться операция, в том числе имплантация электронного устройства.
Реверсия негативного зубца Т
Удлинение интервала РQ
Депрессия сегмента ST более 2 мм
Появление предсердной экстрасистолии
Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса
115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?
Стенокардия Принцметала
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Быстропрогрессирующая стенокардия
Частая стенокардия напряжения и покоя
Все вышеперечисленное
Ничего из вышеперечисленного
116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:
С зондирования желудка
С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта
С гастродуоденоскопии
С исследования мочи на уропепсин
117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?
С исследования крови на сахар и холестерин
С исследования крови на липопротеиды
С эхокардиографии
С велоэргометрии
С фонокардиографии
118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:
Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС
Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии
Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС
Основой диагноза являются изменения ЭКГ
Важна мониторная ЭКГ
119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:
Фибриноген
Аминокапроновую кислоту
Протаминсульфат
Все вышеперечисленное неверно
120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?
На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST
Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой
Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий
Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы
Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС
121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?
Стенокардия Принцметала
Повторный инфаркт миокарда
Развитие постинфарктной аневризмы
Приступы не имеют отношения к основному заболеванию
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:
Повышения уровня липопротеидов высокой плотности
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Наследственная отягощенность
123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:
Горизонтальная депрессия ST
Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т
Подъем ST
Глубокие зубцы Q
Расширяет коронарные сосуды
Снижает потребность миокарда в кислороде
Снижает сократимость миокарда
Снижает активность ренина плазмы
Повышает ОПС
Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:
Описан типичный ангиозный приступ
Имеются симптомы недостаточности кровообращения
Выявлены нарушения ритма
Имеются факторы риска ИБС
Выявлена кардиомегалия
Что из перечисленного не соответствует стенокардии?
Иррадиация болей в нижнюю челюсть
Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)
Длительность болей 40 мин. и более
Выявление стеноза коронарной артерии
Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха
Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:
Стеноз коронарных артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде
Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде
Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:
Увеличение КДО левого желудочка
Увеличение давления в левом предсердии
Увеличение сердечного выброса
Снижение давления в левом желудочке
Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?
Нагрузочный тест
Фонокардиография
Эхокардиография
Тетраполярная реография
Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?
Нарушение ритма
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность
Аневризма левого желудочка
Все вышеперечисленное
Ничего из перечисленного
В Европейских рекомендациях по ведению стабильной стенокардии (2006) особенное внимание уделено диагностике и лечению вариантной (вазоспастической) стенокардии. Прежде всего подчеркнута роль Принцметала, который в 1959 году впервые описал заболевание, при котором в состоянии полного покоя внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, ночью или в ранние утренние часы возникают ангинозные боли, сопровождающиеся спазмом коронарных артерий и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Вследствие этого правомочно название данного состояния как стенокардия Принцметала.
М.Н. Долженко, д.м.н., профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Вопросы патогенеза
Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца не выяснены, хотя предполагают, что в их основе лежат гиперреактивность гладкомышечных клеток и сосудистая эндотелиальная дисфункция, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий и их кратковременной динамической окклюзии. Кроме того, возможно влияние нескольких предрасполагающих факторов, таких как внутриклеточная прокиназная активность, анормальная АТФ-чувствительность калиевых каналов, нарушение транспорта Na + и H + , дисбаланс вегетативной нервной системы, увеличение концентрации эндотелина, развитие дисгормональных изменений вследствие, например, таких состояний, как овариоэктомия. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости левого желудочка, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.
Морфологические изменения коронарных сосудов у больных на фоне ИБС и стабильной стенокардии весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной коронарной артерии, обусловленный дестабилизацией атеромы, суживающей просвет артерии. В других – атеросклеротическое сужение крупных коронарных артерий может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. В данном случае можно предположить спазм коронарных артерий на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, морфологические изменения которых обычно не фиксируются при коронарографии.
Клинические проявления вариантной стенокардии
Характеристика ангинозных болей
Интенсивные болевые приступы возникают в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы (от 4 до 6 часов утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем АД и др.).
Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли различная – от 5-10 до 20-30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.
Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства.
Нарушения ритма сердца и проводимости
Другие частые проявления вариантной стенокардии – нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированного мииокарда и замедлением проводимости. У больного во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия и даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АV-блокады II или III степени, остановка синусового узла нередко сопровождаются синкопальными состояниями.
Выделяют два клинических варианта течения ИБС у больных с вазоспастической стенокардией.
Клинический вариант I
У половины больных с наличием диагностированного стеноза коронарных артерий ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной стабильной стенокардией напряжения. В данном случае приступы стенокардии напряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, подъемом АД; приступы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом коронарных артерий, развиваются спонтанно ночью или под утро. Толерантность к физической нагрузке у таких больных может быть существенно снижена из-за наличия стеноза коронарных артерий.
Особого внимания требует ситуация, когда у больного, страдающего стенокардией напряжения, впервые появляются приступы спонтанной стенокардии, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное дестабилизацией атеромы.
Клинический вариант II
Наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста, у которых отсутствует гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может быть единственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутствует. Для таких больных, как правило, характерна высокая толерантность к физическим нагрузкам.
Диагностика вариантной стенокардии
Электрокардиография
Классическим электрокардиографическим признаком вариантной стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий. Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST, что указывает на отсутствие полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличие спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно диагностировать важный отличительный признак вариантной стенокардии: в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно смещение сегмента ST и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента ST на фоне увеличении ЧСС и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.
Коронарная ангиография
К сожалению, зафиксировать коронароспазм при спонтанной вариантной стенокардии довольно сложно. Вследствие этого целесообразно применение функциональных проб для провокации спазма коронарных артерий.
Гипервентиляция и холодовая проба отличаются низкой чувствительностью, поскольку ишемические изменения сегмента ST выявляют примерно у 15-20% больных вазоспастической стенокардией.
Во многих коронарографических центрах применяют ацетилхолиновую инъекцию в коронарные артерии и внутрикоронарную пробу с эргометрином. Данные методы считаются золотым стандартом в диагностике вариантной стенокардии.
Следует отметить, что внутривенную эргометриновую пробу, которую регистрируют с помощью ЭКГ или сцинтиграфии, по уровню чувствительности и специфичности считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС. Ацетилхолиновый и эргометриновый тесты – безопасны при условии, если препарат избирательно вводится в каждую из трех крупных коронарных артерий. Провокационные тесты без коронарной ангиографии или у пациентов с окклюзией коронарных артерий высокой степени проводить не рекомендуется.
После введения эргометрина наблюдается выраженный спазм проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии – динамическая окклюзия (рис.).
Лечение вариантной стенокардии
Прежде всего, необходимо рекомендовать больному отказаться от курения. Основой медикаментозной терапии больных вазоспастической стенокардией Принцметала являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Эффективными могут быть любые препараты группы: высокие дозы верапамила (до 480 мг/сут), нифедипина (120 мг/сут) или дилтиазема (до 260 мг/сут), в том числе их сочетание, хотя эффективнось данных препаратов достигает лишь 38%. Предпочтительнее для использования антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Данная терапия более эффективна у женщин или пациентов с элевацией сегмента ST во время нагрузочного тестирования.
Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируют нитроглицерином, который в этих случаях выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм коронарных артерий. Его влияние на венозный возврат крови и величину преднагрузки при вариантной стенокардии большого значения не имеет, за исключением случаев, когда динамический стеноз коронарных артерий развивается на фоне существующего фиксированного стеноза вследствие дестабилизации атеромы. Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. При этом следует помнить, что в большинстве случаев необходимо принимать нитраты в вечернее время, а не утром или днем, как при стабильной стенокардии напряжения. Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов, например нитраты + нифедипин + верапамил или нитраты + нифедипин + дилтиазем.
Несмотря на противоречивасть данных, в некоторых случаях целесообразно применение блокаторов α-адренорецепторов, например празозина или доксазозина, иногда блокатора калиевых каналов – никорандила у больных с рефрактерной стенокардией.
Следует помнить, что, в отличие от больных со стабильной стенокардией напряжения, у пациентов с вазоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы могут резко ухудшить состояние.
Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала, как правило, не эффективно. Склонные к спазму коронарные артерии очень чувствительны к различным механическим манипуляциям, поэтому у таких пациентов любое оперативное вмешательство может привести к развитию инфаркта миокарда и жизнеопасных желудочковых аритмий. Только в тех случаях, когда органическое сужение коронарных артерий явно преобладает и спазм развивается в области атеросклеротического стеноза, нужно рассматривать вопрос о возможности проведения ангиопластики со стентированием. Сегодня имеются сообщения об успешных случаях стентирования при локальном вазоспазме, проведение АКШ считается нецелесообразным.
Прогноз
Прогноз при вариантной стенокардии определяется двумя основными факторами:
- уровнем коронарной обструкции;
- развитием дестабилизации ИБС, вследствие чего повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.
У пациентов с вазоспастической стенокардией без ангиографического подтверждения случаи инфаркта миокарда или коронарной смерти нечасты – до 0,5% случаев в год.
Если у больного имеют место тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение трех месяцев развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть.
При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Семилетняя выживаемость таких больных достигает 97%.
Стенокардия – форма ИБС, возникающая из-за неадекватной доставки кислорода и потребности сердца в нём и характеризующаяся приступами ангинозной боли длительностью от нескольких секунд до 15 минут, купирующимися нитроглицерином.
Функциональные классы стенокардии напряжения:
1. ФК I – обычная физическая активность не ограничена, ангинозные приступы возникают только при тяжёлой физической нагрузке;
2. ФК II – незначительное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъёме более, чем на один этаж, при ходьбе против ветра, в холодную погоду;
3. ФК III – выраженное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 – 500 м, при подъёме на один этаж;
4. ФК IV – ангинозные приступы возникают при незначительной физической нагрузке – ходьбе по ровному месту менее чем на 100 м или в покое.
Основные задачи фармакотерапии стабильной стенокардии:
1. быстро и эффективно купировать ангинозный приступ;
2. проводить адекватную профилактику ангинозных приступов;
3. повысить толерантность к физическим и психоэмоциональным нагрузкам;
4. стабилизировать на оптимальном уровне реологические показатели крови;
5. обеспечить адекватную профилактику осложнений ИБС;
6. формирование у пациента здорового образа жизни.
Эффективность фармакотерапии зависит от образа жизни пациента.
Формирование здорового образа жизни пациента:
7. оптимальный для каждого конкретного пациента режим труда и отдыха, обязательный полноценный сон;
8. индивидуальный подбор программы физических нагрузок с целью повышения их переносимости;
9. стабилизация психоэмоционального состояния пациента;
10. оптимизация диеты с целью исключения пищевых факторов риска;
11. прекращение курения с целью снижения риска возникновения осложнений и смертности при ИБС;
12. существенное ограничение приёма алкоголя.
Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения I ФК:
13. для купирования ангинозного приступа:
Нитроглицерин 1 таблетка (0,5 мг) под язык с возможным повтором через 5 минут;
Изо мак спрей 1 доза (0,4 мг) с возможным повтором через 5 минут;
Капли Вотчала 3 – 15 капель под язык;
Ингаляция паров амилнитрита;
Периферический вазодилататор молсидомин 1 – 2 мг под язык (при наличии побочных эффектов органических нитратов);
14. для предупреждения возможного ангинозного приступа:
Перед интенсивной физической нагрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг);
Перед психоэмоциональной назгрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг) + 1 / 2 - 1 таблетка транквилизатора, желательно дневного (грандаксин 25 – 50 мг);
При возникновении тахикардии – малые дозы β-адреноблокаторов;
Для профилактики тромбозов пациентам старше 40 – 45 лет (особенно курящим) – антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 75 – 100 мг) 1 раз в день.