Лекция №7
Печень и поджелудочная железа. Морфофункциональная характеристика и источники развития. Строение структурно-функциональных единиц печени и поджелудочной железы.
Печень – это крупная железа пищеварительной системы, она является паренхиматозным органом, состоит из правой и левой доли, покрыта брюшиной и соединительно-тканной капсулой. Паренхима печени развивается из энтодермы, а строма из мезенхимы.
Кровоснабжение печени
Кровеносную систему печени можно разделить на систему притока крови представленную двумя сосудами: печёночной артерией, несущей оксигенеривонную кровь и воротной веной, несущей кровь от непарных органов брюшной полости, эти сосуды разветвляются на долевые, долевые на сегментарные, сегментарные на меж-дольковые, меж-дольковые на вокруг-дольковые артерию и вену, от которых отходят капилляры сливающиеся на переферии дольки, на внутридольковый синусоидный капилляр: в нем течет смешанная кровь, а сам он представляет систему циркуляции крови и впадает в центральную вену, с которой начинается система оттока крови. Центральная вена продолжается в под-дольковую вену, которая иначе называется собирательная вена (или вена одиночка). Такое название она получила потому что не сопровождается другими сосудами. Под-дольковые вены переходят в три четыре печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.
Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька. Существует три представления о строении печеночной дольки выделяют:
Классическую печеночную дольку
Партальную печеночную дольку
Печеночный ацинус
Строение классической печеночной дольки
Представляет собой 5-6 гранную призму, размером 1,5-2мм, в центре располагается центральная вена, это сосуд безмышечного типа, от которого радиально (в виде лучей) отходят печеночные балки, которые представляют собой два ряда гепатоцитов или печеночных клеток, соединенных друг с другом при помощи плотных контактов и десмосом на контактных поверхностях гепатоцитов. Гепатоцит – это крупная клетка полигональной формы. Чаще 5-6 угольная, с одним или двумя округлыми ядрами, часто являющимися полиплоидными, где преобладает эухроматин, а сами ядра располагаются в центре клетки. В оксифильной цитоплазме хорошо развиты гр.ЭПС, комплекс Гольджи, митохондрии и лизосомы также имеются включения липидов и гликогена.
Функции гепатоцитов:
Секреция желчи, которая содержит желчные пигменты (билирубин, биливердин), образующиеся в селезенке в результате распада гемоглобина, желчных кислот, синтезирующие из холестерина, холестерин, фосфолипиды и минеральные компоненты
Синтез гликогена
Синтез белков плазмы крови (альбумина, фибриногена, глобулина, кроме гамма глобулина)
Секреция гликопротеида
Метаболизм и дезактивация токсических веществ
Между печеночными балками располагаются синусоидные капилляры, к которым гепатоциты обращены васкулярной поверхностью. Они образуются при слиянии капилляров, от вокруг-дольковых артерий и вен на периферии дольки. Их стенка образована эндотелеоцитами и располагающимися между ними звездчатыми макрофагами (клетки Купфера), они имеют отросчатую форму, вытянутые ядра, происходят из моноцитов, способны к фагоцитозу, базальная мембрана капиляра прерывистая и может отсутствовать на большом продолжении. Вокруг капилляра располагается вокруг-синусоидное пространство Диссе, в нем имеется сеть ретикулярных волокон и большие гранулированные лимфоциты, которые имеют несколько названий: ямочные клетки, PIT-клетки, NK-клетки или нормальные киллеры, они уничтожают поврежденные гепатоциты и выделяют факторы, способствующие пролиферации оставшихся гепатоцитов. Также вокруг синусоидного пространства Диссе находятся клетки ITO или пересуноидальные лимфоциты, это мелкие клетки в цитоплазме, которых содержаться капли жира, накапливающие жирорастворимые витамины А, Д, Е, К. также они синтезируют коллаген третьего типа, образующие ретикулярные волокна. Между клетками соседних рядов в балке располагается слепо-начинающийся желчный капилляр, который собственной стенки не имеет, а образован билиарными поверхностями гепатоцитов, в нем желчь движется от центра дольки к периферии. На переферии дольки желчные капилляры переходят в вокруг-дольковые желчные проточки (холангиолы или дуктулы), их стенка образована 2-3 халангиоцитами кубической формы. Халангиолы продолжаются в меж-дольковые желчные протоки. Дольки отделяются друг от друга тонкими прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которых располагаются меж-дольковые триады. Они образованы меж-дольковым желчным протоком, стенка которого образована однослойным кубическим эпителием или халангиоитами. Междольковой артерии, которая является сосудом мышечного типа, а поэтому имеет достаточно толстую стенку, складчатость внутренней оболочки, также в состав триады входит меж-дольковая вена, она относится к венам мышечного типа со слабым развитием миоцитов. Имеет широкий просвет и тонкую стенку. Меж-дольковая соединительная ткань хорошо видна только на препаратах печени свиньи. У человека она становится хорошо видна только при циррозе печени.
Партальная печеночная долька
Имеет треугольную форму, ее центр образует триада, а центральные вены трех смежных классических долек образуют ее вершину. Кровоснабжение партальной дольки происходит от центра периферии.
Печеночный ацинус
Имеет форму ромба, в острых углах ромба (вершинах) находятся центральные вены двух смежных классических печеночных долек, а в одном из тупых углов ромба триада. Кровоснабжение происходит от центра периферии.
Поджелудочная железа
Крупная, смешанная, то есть экзо и эндокринная железа пищеварительной системы. Она является паренхимотозным органом, в котором выделяют: головку, тело и хвост. Паренхима поджелудочной железы развивается из энтодермы, а строма развивается из мезенхимы. Снаружи поджелудочная железа покрыта соединительно-тканной капсулой, от которой вглубь железы отходят соединительно-тканные прослойки, которые иначе называются септы или трабекулы. Они делят паренхиму железы на дольки, при этом долек 1-2млн. в каждой дольки имеется экзокринная часть, на которую приходится 97%, эндокринная часть составляет 3%. Структурно-функциональной единицей экзокринного отдела является панкреатический ацинус. Он состоит из секреторного отдела и вставочного выводного протока. Секреторный отдел образован клетками ациноцитами, их 8-12 в секреторном отделе. Эти клетки: крупного размера, конической или пирамидной формы, своей базальной частью лежат на базальной мембране, их округлое ядро смещено к базальному полюсу клетки. Цитоплазма базальной части клетки базофильна за счет хорошего развития гр.ЭПС, окрашивается она равномерно, а поэтому иначе называется гомогенной зоной, в апикальной части клеток находятся оксифильные гранулы, содержащие не зрелые ферменты, которые иначе называются зимогенами. Также в апикальной части располагается комплекс Гольджи, а вся апикальная часть клеток называется зимогенной зоной. Ферментами поджелудочной железы, входящими в состав панкреатического сока являются: трипсин (расщепляет белки), панкреатическая липаза и фосфолипаза (расщепляет жиры), амилаза (расщепляет углеводы). В большинстве случаев за секреторным отделом следует вставочный выводной проток, стенка которого образована одним слоем плоских эпителиоцитов лежащих на базальной мембране, но в некоторых случаях вставочный выводной проток внедряется вглубь секреторного отдела, образую в нем второй слой клеток, которые называются центроацинозными клетками. За вставочными выводными протоками следует меж-ацинарные выводные протоки, они впадают во внутри-дольковые выводные протоки. Стенка этих проток образована однослойным кубическим эпителием. Далее следуют междольковые выводные протоки, впадающие в общий выводной проток, открывающиеся в просвете 12ти перстной кишки. Стенка данных выводных протоков образована однослойным цилиндрическим эпителием, который окружен соединительной тканью.
Эндокринная часть долек представлена панкреатическими островками (островки Ларгенганса). Каждый островок окружает тонкая капсула из ретикулярных волокон, отделяя его от прилежащей экзокринной части. Также в островках имеется большое количество капилляров фенестрированного типа. Островки образованы эндокринными клетками (инсулоциты). Все они имеют не большие размеры, светло окрашенную цитоплазму, хорошо развитый комплекс Гольджи, менее хорошо развитую гр.ЭПС и содержат гранулы секрета.
Разновидности эндокриноцитов (инсулоцитов)
В клетки – располагаются в центре островка, 70% от всех клеток, имеют вытянутую пирамидальную форму и гранулы окрашивающиеся базофильно, они содержат инсулин, обеспечивающий усвоение тканями питательных веществ и обладающий гипогликемическим действием, то есть снижает уровень глюкозы в крови.
А клетки – сосредоточены на периферии островка Ларгенганса, составляют около 20% клеток, содержат гранулы окрашивающиеся оксифильно, а в них содержится глюкагон, гормон, который обладает гипергликемическим действием.
Д клетки – располагаются по периферии островков составляют 5-10%, имеют грушевидную или звездчатую форму и гранулы содержащие соматостотин, это вещество которое угнетает выработку инсулина и глюкагона, угнетает синтез ферментов ациноцитами.
Д1 клетки – 1-2%, сосредоточены на периферии островка Ларгенганса, содержат гранулы с вазоинтестинальным полипептидом, которые являясь антогонистом соматостотина, стимулируют выделение инсулина и глюкагона и стимулируют выделение ферментов ациноцитами, также расширяя кровеносные сосуды снижает артериальное давление.
РР клетки – 2-5%, сосредоточены на периферии островка Ларгенганса, содержат гранулы с панкреатическим полипептидом, который стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока.
Структурно-функциональная единица печени (печеночная долька). Функции печени
Печень - наиболее крупная железа, напоминает уплощенную неправильной формы верхушку большого шара. Печень имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет, массу 1400 - 1800 г. Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов; выполняет защитную, желчеобразовательную и другие жизненно важные функции. Печень располагается в правом подреберье (преимущественно) и в области надчревья.
У печени различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. Диафрагмальная поверхность выпуклая, направлена кверху и кпереди. Висцеральная поверхность уплощена, направлена книзу и кзади. Передний (нижний) край печени острый, задний край закруглен.
Диафрагмальная поверхность прилежит к правому и частично к левому куполу диафрагмы. Сзади печень прилежит к X-XI грудным позвонкам, к брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Снизу печень соприкасается с желудком, двенадцатиперстной кишкой, правой почкой, правой частью поперечной ободочной кишки.
Поверхность печени гладкая, блестящая. Она покрыта брюшиной, которая, переходя с диафрагмы на печень, образует удвоения, получившие название связок. Серповидная связка печени расположена в сагиттальной плоскости, идет от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости ориентирована венечная связка. В нижнем крае серповидной связки расположена круглая связка, которая представляет собой заросшую пупочную вену. От ворот печени к малой кривизне желудка и к двенадцатиперстной кишке направляются два листка брюшины, образующие печеночно-желудочную (слева) и печеночно-двенадцатиперстную (справа) связки.
На диафрагмальной поверхности левой доли имеется сердечное вдавление, след прилегания к печени сердца (через диафрагму).
Анатомически у печени выделяют две крупные доли: правую и левую. Границей между большей правой и меньшей левой долями на диафрагмальной поверхности служит серповидная связка печени. На висцеральной поверхности границей между этими долями является впереди борозда круглой связки печени, а сзади - щель венозной связки, представляющей собой заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
На висцеральной поверхности печени справа от борозды круглой связки имеется широкая борозда, образующая ямку желчного пузыря, а кзади - борозду нижней полой вены. Между правой и левой сагиттальными бороздами располагается поперечная борозда, получившая название ворота печени, в которые входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.
На висцеральной поверхности печени, в пределах ее правой доли, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля находится впереди ворот печени, хвостатая доля - позади ворот.
На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, правым надпочечником, поперечной ободочной кишкой.
От фиброзной капсулы в глубь печени отходят тонкие прослойки соединительной ткани, разделяющие паренхиму на дольки, призматической формы, диаметром 1,0-1,5 мм. Общее число долек составляет примерно 500 тыс. Дольки построены из радиально сходящихся от периферии к центру клеточных рядов - печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток - гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей (желчные проточки). Между балками радиально располагаются кровеносные капилляры (синусоиды), которые в центре дольки впадают в ее центральную вену. Благодаря такой конструкции гепатоциты (печеночные клетки) выделяют в двух направлениях: в желчные проточки - желчь, в кровеносные капилляры - глюкозу, мочевину, липиды, витамины и др., поступившие в печеночные клетки из кровеносного русла или образовавшиеся в этих клетках.
Печеночная долька является структурно - функциональной единицей печени. Основными структурными компонентами печеночной дольки являются:
Печеночные пластинки (радиальные ряды гепатоцитов).
Внутридольковые синусоидные гемокапилляры (между печеночными балками)
Желчные капилляры (внутри печеночных балок)
Холангиолы (расширения желчных капилляров при их выходе из дольки)
Центральная вена (образована слиянием внутридольковых синусоидных гемокапилляров).
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
Лекция №7
Печень и поджелудочная железа. Морфофункциональная характеристика и источники развития. Строение структурно-функциональных единиц печени и поджелудочной железы.
Печень – это крупная железа пищеварительной системы, она является паренхиматозным органом, состоит из правой и левой доли, покрыта брюшиной и соединительно-тканной капсулой. Паренхима печени развивается из энтодермы, а строма из мезенхимы.
Кровоснабжение печени
Кровеносную систему печени можно разделить на систему притока крови представленную двумя сосудами: печёночной артерией, несущей оксигенеривонную кровь и воротной веной, несущей кровь от непарных органов брюшной полости, эти сосуды разветвляются на долевые, долевые на сегментарные, сегментарные на меж-дольковые, меж-дольковые на вокруг-дольковые артерию и вену, от которых отходят капилляры сливающиеся на переферии дольки, на внутридольковый синусоидный капилляр: в нем течет смешанная кровь, а сам он представляет систему циркуляции крови и впадает в центральную вену, с которой начинается система оттока крови. Центральная вена продолжается в под-дольковую вену, которая иначе называется собирательная вена (или вена одиночка). Такое название она получила потому что не сопровождается другими сосудами. Под-дольковые вены переходят в три четыре печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.
Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька. Существует три представления о строении печеночной дольки выделяют:
Классическую печеночную дольку
Партальную печеночную дольку
Печеночный ацинус
Строение классической печеночной дольки
Представляет собой 5-6 гранную призму, размером 1,5-2мм, в центре располагается центральная вена, это сосуд безмышечного типа, от которого радиально (в виде лучей) отходят печеночные балки, которые представляют собой два ряда гепатоцитов или печеночных клеток, соединенных друг с другом при помощи плотных контактов и десмосом на контактных поверхностях гепатоцитов. Гепатоцит – это крупная клетка полигональной формы. Чаще 5-6 угольная, с одним или двумя округлыми ядрами, часто являющимися полиплоидными, где преобладает эухроматин, а сами ядра располагаются в центре клетки. В оксифильной цитоплазме хорошо развиты гр.ЭПС, комплекс Гольджи, митохондрии и лизосомы также имеются включения липидов и гликогена.
Функции гепатоцитов:
Секреция желчи, которая содержит желчные пигменты (билирубин, биливердин), образующиеся в селезенке в результате распада гемоглобина, желчных кислот, синтезирующие из холестерина, холестерин, фосфолипиды и минеральные компоненты
Синтез гликогена
Синтез белков плазмы крови (альбумина, фибриногена, глобулина, кроме гамма глобулина)
Секреция гликопротеида
Метаболизм и дезактивация токсических веществ
Между печеночными балками располагаются синусоидные капилляры, к которым гепатоциты обращены васкулярной поверхностью. Они образуются при слиянии капилляров, от вокруг-дольковых артерий и вен на периферии дольки. Их стенка образована эндотелеоцитами и располагающимися между ними звездчатыми макрофагами (клетки Купфера), они имеют отросчатую форму, вытянутые ядра, происходят из моноцитов, способны к фагоцитозу, базальная мембрана капиляра прерывистая и может отсутствовать на большом продолжении. Вокруг капилляра располагается вокруг-синусоидное пространство Диссе, в нем имеется сеть ретикулярных волокон и большие гранулированные лимфоциты, которые имеют несколько названий: ямочные клетки, PIT-клетки, NK-клетки или нормальные киллеры, они уничтожают поврежденные гепатоциты и выделяют факторы, способствующие пролиферации оставшихся гепатоцитов. Также вокруг синусоидного пространства Диссе находятся клетки ITO или пересуноидальные лимфоциты, это мелкие клетки в цитоплазме, которых содержаться капли жира, накапливающие жирорастворимые витамины А, Д, Е, К. также они синтезируют коллаген третьего типа, образующие ретикулярные волокна. Между клетками соседних рядов в балке располагается слепо-начинающийся желчный капилляр, который собственной стенки не имеет, а образован билиарными поверхностями гепатоцитов, в нем желчь движется от центра дольки к периферии. На переферии дольки желчные капилляры переходят в вокруг-дольковые желчные проточки (холангиолы или дуктулы), их стенка образована 2-3 халангиоцитами кубической формы. Халангиолы продолжаются в меж-дольковые желчные протоки. Дольки отделяются друг от друга тонкими прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которых располагаются меж-дольковые триады. Они образованы меж-дольковым желчным протоком, стенка которого образована однослойным кубическим эпителием или халангиоитами. Междольковой артерии, которая является сосудом мышечного типа, а поэтому имеет достаточно толстую стенку, складчатость внутренней оболочки, также в состав триады входит меж-дольковая вена, она относится к венам мышечного типа со слабым развитием миоцитов. Имеет широкий просвет и тонкую стенку. Меж-дольковая соединительная ткань хорошо видна только на препаратах печени свиньи. У человека она становится хорошо видна только при циррозе печени.
Партальная печеночная долька
Имеет треугольную форму, ее центр образует триада, а центральные вены трех смежных классических долек образуют ее вершину. Кровоснабжение партальной дольки происходит от центра периферии.
Печеночный ацинус
Имеет форму ромба, в острых углах ромба (вершинах) находятся центральные вены двух смежных классических печеночных долек, а в одном из тупых углов ромба триада. Кровоснабжение происходит от центра периферии.
Поджелудочная железа
Крупная, смешанная, то есть экзо и эндокринная железа пищеварительной системы. Она является паренхимотозным органом, в котором выделяют: головку, тело и хвост. Паренхима поджелудочной железы развивается из энтодермы, а строма развивается из мезенхимы. Снаружи поджелудочная железа покрыта соединительно-тканной капсулой, от которой вглубь железы отходят соединительно-тканные прослойки, которые иначе называются септы или трабекулы. Они делят паренхиму железы на дольки, при этом долек 1-2млн. в каждой дольки имеется экзокринная часть, на которую приходится 97%, эндокринная часть составляет 3%. Структурно-функциональной единицей экзокринного отдела является панкреатический ацинус. Он состоит из секреторного отдела и вставочного выводного протока. Секреторный отдел образован клетками ациноцитами, их 8-12 в секреторном отделе. Эти клетки: крупного размера, конической или пирамидной формы, своей базальной частью лежат на базальной мембране, их округлое ядро смещено к базальному полюсу клетки. Цитоплазма базальной части клетки базофильна за счет хорошего развития гр.ЭПС, окрашивается она равномерно, а поэтому иначе называется гомогенной зоной, в апикальной части клеток находятся оксифильные гранулы, содержащие не зрелые ферменты, которые иначе называются зимогенами. Также в апикальной части располагается комплекс Гольджи, а вся апикальная часть клеток называется зимогенной зоной. Ферментами поджелудочной железы, входящими в состав панкреатического сока являются: трипсин (расщепляет белки), панкреатическая липаза и фосфолипаза (расщепляет жиры), амилаза (расщепляет углеводы). В большинстве случаев за секреторным отделом следует вставочный выводной проток, стенка которого образована одним слоем плоских эпителиоцитов лежащих на базальной мембране, но в некоторых случаях вставочный выводной проток внедряется вглубь секреторного отдела, образую в нем второй слой клеток, которые называются центроацинозными клетками. За вставочными выводными протоками следует меж-ацинарные выводные протоки, они впадают во внутри-дольковые выводные протоки. Стенка этих проток образована однослойным кубическим эпителием. Далее следуют междольковые выводные протоки, впадающие в общий выводной проток, открывающиеся в просвете 12ти перстной кишки. Стенка данных выводных протоков образована однослойным цилиндрическим эпителием, который окружен соединительной тканью.
Эндокринная часть долек представлена панкреатическими островками (островки Ларгенганса). Каждый островок окружает тонкая капсула из ретикулярных волокон, отделяя его от прилежащей экзокринной части. Также в островках имеется большое количество капилляров фенестрированного типа. Островки образованы эндокринными клетками (инсулоциты). Все они имеют не большие размеры, светло окрашенную цитоплазму, хорошо развитый комплекс Гольджи, менее хорошо развитую гр.ЭПС и содержат гранулы секрета.
Разновидности эндокриноцитов (инсулоцитов)
В клетки – располагаются в центре островка, 70% от всех клеток, имеют вытянутую пирамидальную форму и гранулы окрашивающиеся базофильно, они содержат инсулин, обеспечивающий усвоение тканями питательных веществ и обладающий гипогликемическим действием, то есть снижает уровень глюкозы в крови.
А клетки – сосредоточены на периферии островка Ларгенганса, составляют около 20% клеток, содержат гранулы окрашивающиеся оксифильно, а в них содержится глюкагон, гормон, который обладает гипергликемическим действием.
Д клетки – располагаются по периферии островков составляют 5-10%, имеют грушевидную или звездчатую форму и гранулы содержащие соматостотин, это вещество которое угнетает выработку инсулина и глюкагона, угнетает синтез ферментов ациноцитами.
Д1 клетки – 1-2%, сосредоточены на периферии островка Ларгенганса, содержат гранулы с вазоинтестинальным полипептидом, которые являясь антогонистом соматостотина, стимулируют выделение инсулина и глюкагона и стимулируют выделение ферментов ациноцитами, также расширяя кровеносные сосуды снижает артериальное давление.
РР клетки – 2-5%, сосредоточены на периферии островка Ларгенганса, содержат гранулы с панкреатическим полипептидом, который стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока.
Традиционно структурно-функциональной единицей печени считают печеночную дольку, имеющую на гистологических схемах шестиугольный вид. Согласно классическому представлению, эта долька образована печеночными балками, радиально расположенными вокруг терминальной печеночной венулы (центральной вены) и составленными из двух рядов гепатоцитов (схема 17.1). Между рядами печеночных клеток находятся желчные капилляры. В свою очередь между печеночными балками тоже радиально, от периферии к центру, проходят внутридольковые синусоидные кровеносные капилляры. Поэтому каждый гепатоцит в балке одной своей стороной обращен к просвету желчного капилляра, в который он секретирует желчь, а другой стороной - к кровеносному капилляру, в который он выделяет глюкозу, мочевину, белки и другие продукты.
Желчные капилляры - это канальцы диаметром 1-2 мкм, которые в каждой печеночной балке сформированы двумя рядами тесно расположенных гепатоцитов. Никакой специальной выстилки у них нет. Поверхность гепатоцитов, формирующая желчные капилляры, снабжена микроворсинками. Вместе с микрофиламентами актина и миозина, имеющимися в печеночных клетках, эти микроворсинки способствуют движению желчи в холангиолы (канальцы Геринга; K.E.K.Hering). В холангиолах, находящихся на периферии печеночных долек, появляются уплощенные эпителиальные клетки. Эти холангиолы впадают в перилобулярные (междольковые) желчные протоки, которые вместе с перилобулярными ветвями портальной вены, а также ветвями печеночной артерии образуют триады. Триады проходят в междольковой соединительной ткани - строме печени. У здорового человека печеночные дольки плохо отграни-
Схема 17.1.
Строение печеночной дольки
.Обозначения: 1 - терминальная печеночная венула (центральная вена); 2 - печеночные балки, состоящие из двух рядов гепатоцитов; 3 - желчные капилляры; 4 - синусоиды; 5 - триады портальных трактов (ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящий проток).
Чены друг от друга, поскольку между ними практически нет стромы (рис. 17.1, А). Однако стромальные тяжи лучше развиты в стыковых зонах углов трех соседних долек и известны под названием портальных трактов (см. схему 17.1). Артериальные и венозные (портальные) ветви, составляющие часть триад в портальных трактах (см. рис. 17.1, А), называются осевыми сосудами.
Синусоиды, проходящие между балками, выстланы прерывистым эндотелием, имеющим отверстия (фенестры). Базальная мембрана на большом протяжении отсутствует, за исключением зоны выхода из перилобулярных сосудов и зоны, примыкающей к терминальной венуле. В указанных зонах вокруг синусоидов располагаются гладкомышечные клетки, играющие роль сфинктеров, которые контролируют кровоток. В просвете синусоидов к поверхности некоторых эндотелиоцитов прикрепляются звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки; K.W.Kupffer). Эти клетки относятся к системе мононуклеарных фагоцитов. Между эндотелием и гепатоцитами, т.е. снаружи от синусоида, имеются узкие щели - перисинусоидальные пространства Диссе (J.Disse). В эти пространства выступают многочисленные микроворсинки гепатоцитов. Там же изредка встречаются мелкие жиросодержащие клетки - липоциты (клетки Ито\ T.Ito), имеющие мезенхимальное происхождение. Эти липоциты играют важную роль в депонировании и метаболизме витамина А. Они также содействуют выработке коллагеновых волокон в нормальной и патологически измененной печени.
Печеночная долька образует структурно-функциональную единицу печени в том отношении, что из нее осуществляется дренаж крови в терминальную печеночную венулу (рис. 17.1, Б).
Рис. 17.1.
Печень взрослого человека
.А (вверху) - терминальная печеночная венула (ветвь v.hcpatica) и триала портального тракта (слева вверху), содержащая артерию, вену (ветвь v.portae) и желчный проток. Б - центральный перивенулярный отдел печеночной дольки Схема 17.2.
Участок (единица) кровеносной системы печени
Обозначения: 1 - ветви воротной вены (светлый фон) и печеночной артерии; 2 - долевые ветви; 3 - сегментарные ветви; 4 - междольковые (интерлобулярные) ветви; 5 - перилобулярные ветви; 6 - синусоиды; 7 - терминальная печеночная венула; 8 - собирательная вена; 9 - печеночные вены; 10 - печеночная долька.
На схеме 17.2 видно, как печеночная долька получает венозную и артериальную кровь из перилобулярных ветвей - соответственно V. portae и a. hepatica. Далее смешанная кровь по внутридольковым синусоидам направляется к центру дольки в терминальную печеночную венулу. Таким образом, печеночная долька обеспечивает перемещение крови из портальной системы в кавальную, так как все терминальные (центральные) венулы впадают в печеночные вены, которые затем вливаются в нижнюю полую вену. Кроме того, желчь, образующаяся в дольке, дренируется (в обратном направлении по отношению к кровотоку) в перилобулярные, а затем в портальные желчные протоки.
Начиная с 1954 г. распространилось иное представление о структурно-функциональной единице печени, в качестве которой стали выдвигать печеночный ацинус. Последний образован сегментами двух рядом расположенных долек и имеет ромбовидную форму (схема 17.3). У его острых углов проходят терминальные печеночные венулы, а у тупых углов - триады портальных трактов, от которых внутрь ацинуса распространяются перилобулярные ветви. В свою очередь синусоиды, идущие от указанных ветвей к терминальным (центральным) венулам, заполняют значительную часть ромбовидного ацинуса. Таким образом, в отличие от печеночной дольки кровообращение в ацинусе направлено из его центральных районов к периферическим. В настоящее время широко принято территориальное разделение печеночных ацинусов на 3 зоны (см. схему 17.3). Зона 1 (нерипортальная) включает гепатоциты периферических отделов печеночной дольки; эти гепатоциты ближе прочих своих аналогов располагаются к осевым сосудам портальных трактов и получают кровь, богатую питательными веществами и кислородом, и потому являются метаболически более активными, нежели гепатоциты других зон. Зона 2 (срединная) и зона 3 (перивенулярная) удалены от осевых сосудов. Гепатоциты перивенулярной зоны, расположенные на периферии ацинуса, наиболее уязвимы для гипоксического повреждения.
Схема 17.3.
Строение печеночного ацинуса
Обозначения: 1 - перипортальная зона ацинуса: 2 - срединная зона; 3 - перивенулярная зона; 4 - портальная триада; 5 - терминальная печеночная венула.
Концепция печеночного ацинуса удачно отражает не только зональные функциональные отличия гепатоцитов, касающиеся выработки ферментов и билирубина, но и связь этих отличий со степенью удаления гепатоцитов от осевых сосудов. Кроме того, эта концепция позволяет лучше понять многие патологические процессы в печени.
Рассмотрим посмертные морфологические изменения в паренхиме печени, которые иногда препятствуют правильному распознаванию патологических процессов в этом органе. Почти тотчас же после наступления смерти из гепатоцитов изчезает гликоген. Далее в зависимости от скорости и адекватности методов сохранения трупа (прежде всего нахождение в холодильной камере) печень быстрее других органов способна подвергаться посмертному аутолизу (см. главу 10). Как правило, аутолитические изменения проявляются уже через 1 сут после смерти. Они выражаются в размягчении, разъединении и ферментной дезинтеграции гепатоцитов. Постепенно бледнеют и исчезают ядра печеночных клеток, а потом и сами клетки исчезают из ретикулярного остова органа. По прошествии некоторого времени в зонах аутолиза паренхимы происходит размножение бактерий.
В некоторых случаях из кишечника через портальную систему (в агональный период) проникает такой представитель кишечной микрофлоры, как газообразующая палочка Clostridium welchii. Размножение этого микроба и освобождение газа могут приводить к формированию макро- или микроскопически определяемых пузырьков газа («пенистая печень»).
Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.
Печень (hepar ) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.
Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.
В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.
Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25-30 см, ширина - 15-20 см и высота - 9-14 см. Масса в среднем 1500г.
Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica ) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis) , которая делит печень на две неравные доли: большую - правую и меньшую - левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig . coronarium ), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig . triangulare dextrum et sinistrum ). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca ) , образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.
На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть , обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть , направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть , обращенную к спине.
Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.
Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig . teretis ), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)- заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)- заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная - ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae ), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae) . Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.
Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis ) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.
Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.
Квадратная доля печени (lobus qudratus ) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.
Хвостатая доля печени (lobus caudatus ) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.
Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis ), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.
Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.
Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство- печеночная сумка .
Границы печени по Курлову:
1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см
2.по передней срединной линии 9 ±1см
3.по левой реберной дуге 7 ±1см
Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.
Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.
Связки печени:
1.Венечная связка (lig . coronarium ) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.
2.Серповидная связка (lig . falciforme ) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4-9 см вправо от нее.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.
3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum ) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3-4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.
4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum ) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale ) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum ) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.
7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale ) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду . От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр . Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену . Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.
Структурно-функциональной единицей печени является долька печени . В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.
На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.
Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.
Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.
Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.
Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).
Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.
Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.
Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.
Желчный пузырь (vesica fellea ) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .
Различают: дно желчного пузыря (fundus ), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum ) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus ) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.
Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.
Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.
Оболочки:
1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;
2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.
3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.
Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.
Артерии желчных путей (схема): 1 - собственная печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - пузырная артерия.
Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.
Иннервация: ветви печеночного сплетения.
Желчные протоки:
1
-- ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 -
ductus hepaticus communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus
choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum; 8 - collum
vesicae felleae; 9 - corpus vesicae felleae; 10 - fundus vesicae
felleae.
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister ). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние - из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) , образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр - от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток (ductus cysticus) , имеет длину 1-5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.
Общий желчный проток (ductus choledochus) , имеет длину 5-8 см, диаметр - 0,6-1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.
В нем различают четыре части : pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis
1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.
2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.
3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.
4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) . В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы . Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока , перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.
Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5-1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.
Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.
Кровоснабжение: пузырная артерия.
Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).