Содержание статьи
Это заболевание вен, которое характеризуется увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. Наблюдается у 17-25 % населения.
Этиология, патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей
Существует ряд теорий, объясняющих развитие варикозного расширения вен. Механическая теория объясняет возникновение заболевания вен затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Наблюдается сравнительно большая частота варикозного расширения вен у людей определенных профессий (продавцы, грузчики, кузнецы, хирурги и др.), у страдающих запором, кашлем, у беременных. Однако трудно объяснить тот факт, что у многих из этих пациентов имеется лишь одностороннее расширение вен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях. Теория клапанной недостаточности - объясняет возникновение заболевания врожденным отсутствием венозных клапанов или их функциональной недостаточностью. Согласно нейроэндокринной теории варикозное расширение вен развивается вследствие ослабления тонуса венозной стенки на почве гормональной перестройки (беременность, менопауза, период полового созревания).
Роль наследственных факторов в развитии этого заболевания установлена уже давно. Данная патология довольно часто встречается у пациентов, родители которых страдали аналогичным заболеванием. Артериовенозные анастомозы на уровне артериол и венул имеют также важное значение в развитии варикозного расширения вен. В норме такие анастомозы имеются у всех людей, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влиянием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, сдавление вен опухолью, перестройка гормонального фона при беременности или в менопаузе, инфекции, интоксикации и т.п.) артериоловенулярные анастомозы раскрываются и активизируют свою функцию. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови и под более высоким давлением, просвет вен расширается, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются венозные узлы. Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркулятор- ного русла, что ведет к раскрытию артериоловенулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшаются перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. Уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменных элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока в них, а также в результате сдавления их извне из-за повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок Стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной основе, вызывает гиалиноз, склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств -^ преульцерозного дерматита, экземы, язв.
Клиника варикозного расширения вен нижних конечностей
Заболевание может не беспокоить больных, но при длительном течении часто отмечаются чувство тяжести и быстрая утомляемость, боль и судороги в икрах, кожный зуд. Расширенные, извитые, синеватые, узловатые вены видны через кожу, особенно в вертикальном положении больного, кожа пигментирована, истончена, питание ее нарушено, возможны отеки нижних конечностей. При лежании, особенно с приподнятой ногой, вены опорожняются и становятся незаметными. В более поздних стадиях заболевания отеки и расширенные вены уже наблюдаются и в горизонтальном положении больного. Кожа теряет свою эластичность, становится блестящей, сухой, легко ранимой, плотно спаяной со склеротически измененной подкожной основой. Осложнениями варикозного расширения вен являются трофические язвы, острый тромбофлебит, кровотечения из варикозных узлов. Язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, в надлодыжечной области. Их появлению часто предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множественными. Как правило, они плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, пологие, выделения скудные, серозные или гнойные. Язвы длительно (годами) существуют, приносят больным мучительные страдания. Особенно тяжелое течение язв наблюдается при присоединении инфекции. Нарастает уплотнение подкожной основы. Больные не могут долго стоять и ходить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают. Разрыв варикозно расширенной вены может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла, иногда кровопотеря бывает довольно значительной.Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей
При правильной оценке жалоб, данных анамнеза и объективного исследования установление диагноза не представляет значительных трудностей.Важное значение для установления диагноза имеют пробы, отражающие функциональное состояние различных звеньев венозной системы.
1.
О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова-Тренделенбурга и Геккенбруха. Проба Троянова-Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая ногу от стопы к паху, врач способствует опорожнению поверхностных вен. После этого сдавливает большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную и, не отнимая пальца, просит больного встать. Ствол большой подкожной вены вначале остается пустым. Однако через 20-30 с варикозные узлы на голени начинают наполняться кровью снизу вверх. Пока палец продолжает сдавливать ствол, наполнение узлов не бывает таким напряженным, как до исследования. Только после отнятия пальца вена быстро наполняется кровью сверху вниз и напряжение узлов увеличивается. Положительный симптом Троянова- Тренделенбурга указывает на недостаточность венозных клапанов и, в частности, основного клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. При проведении данной пробы сдавление вены можно осуществлять и жгутом, который накладывают в верхней трети бедра.
Проба Геккенбруха. Врач прикладывает руку к бедру, к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При этом приложенные пальцы отмечают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность основного клапана и является следствием повышения давления в системе нижней полой вены.
2.
Представление о проходимости глубоких вен дает маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него максимально наполняются подкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3-5 мин. Спадение подкожных вен свидетельствует о проходимости глубоких вен. Если после ходьбы поверхностные вены не запустевают, результат пробы надо оценить как непроходимость глубоких вен либо необходимо проверить правильность проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), наличие ниже места наложения жгута несостоятельных коммуникантных вен, наличие резкого склероза, препятствующего спадению их стенок. Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен, важное место занимает функционально-динамическая флебоманометрия. При этом измерение венозного давления проводится с различными динамическими пробами - пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10-12 приседаний). Для исследования давления в глубоких венах пунктируют одну из вен тыла стопы и иглу соединяют с электроманометром. При оценке флеботонограмм учитывают исходное давление, при пробе Вальсальвы «систолический подъем» при сокращении мышц и «диастолический спад» при их расслаблении. При проходимых глубоких венах давление при пробе Вальсальвы повышается на 10-15 %, систолическое и диа- столическое снижается на 45-50 %. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню.
Флебография дистальная и проксимальная. При дистальной флебографии контрастное вещество (верографин, уротраст, кардиотраст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней трети голени, над лодыжками накладывают венозный жгут. Исследование желательно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб. Применяют серийную рентгенографию: первый снимок выполняют сразу после инъекции (фаза покоя), второй - при напряженных мышцах голени (подъем на носки) - фаза напряжения; третий - после 1-12 приседаний - фаза релаксации.
В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках определяются контуры указанных вен, прослеживаются их клапаны. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества.
При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем ее пункции или через катетер по методике Сельдингера из подкожной вены. Термография помогает обнаружить невидимые глазом участки расширенных вен, уточнить локализацию несостоятельных коммуникантных вен. На термограммах расширенные вены определяются в виде светлых участков на более сером фоне.
Дифференциальный диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей
Дифференциальный диагноз следует проводить с постфлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, «рассыпной» тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющих заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Необходимо исключить компенсаторное расширение поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолью, исходящей из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне.Синдром Паркса Вебера - это гипертрофия и удлинение пораженной конечности, наличие пульсации расширенных вен, систолический шум над проекцией вены, обильный гипертрихоз. Отсутствие этих симптомов исключает врожденную патологию вен. Синдром Клиппеля-Треноне характеризуется триадой симптомов: сосудистые пигментные пятна на коже нижней конечности, извитые и резко расширенные вены преимущественно на латеральной поверхности конечности, увеличение объема и длины конечности.
|
признак |
П.тромбот.болезнь |
Слоновость |
Варикозн.б-нь |
|
Этиологичес-кие факторы |
острые глубокие флеботромбозы |
Наследствен-ность,инф.заб-я |
Наследственность |
|
Острое начало после операций,травм |
Постепенное развитие |
Постепенное развитие |
|
|
Постоянная при трофических нарушениях |
Отсутствует |
при ходьбе,к концу дня |
|
|
мягковатый |
не выражен |
||
|
Варикоз поверх.вен |
Обычно имеется | ||
|
язвы,экземы |
имеются у большинства |
Отсутствует |
в поздних сроках |
|
Изменена лишь в области трофических расстройств |
Утолщена на всем протяжении |
Изменена в поздних стадиях |
|
|
Симметрич-ность |
Характерен |
Наиболее часто тромбоэмболии наблюдаются в системе нижней полой ве-ны. Для возникновения тромбоза в вене необходимы три условия:
Замедление кровотока,
Изменение ее состава,
Повреждение сосудистой стенки.
Классификация и стадии развития тромботического процесса
Поскольку этиология, патогенез, локализация и пути распространения тром-ботического процесса остаются вряде случаев не совсем ясными, точная клас-сификация тромбофлебитов затруднена. По клиническому течению различа-ют острый, подострый тромбофлебиты, посттромботическую болезнь. Наибо-лее часто используется классификация Л.И.Клионера (1969), которая учитыва-ет ряд наиболее важных признаков:
Наиболее частые локализации первичного тромботического процесса и пути ее распространения в обеих венозных системах,
Основные этиологические моменты,
Наиболее типичные клинические стадии течения,
Степень трофических и гемодинамических расстройств,
По локализации первичного тромботического аффекта и пути его распрос-транения:
1.Система нижней полой вены:
а) вены, дренирующие мышцы голени,
б) подвздошно-бедренный сегмент,
в) сегменты нижней полой вены,
г) сочетанный кава-илеофеморальный отдел,
д) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы или нижней конечности.
2.Система верхней полой вены:
а) сегменты,
б) лишь ствол верхней полой вены,
в) сочетание ствола верхней полой вены и безимянных вен одно- или двух-стороннее,
г) подмышечно-подключичный сегмент,
д) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней ко-нечности
По этиологическому признаку:
Тромбозы, развивающиеся в результате:
а) инфекции, б) травм, в) операций, г) родов, д) варикоза вен, е) аллергических или обменных нарушений, ж) интравазальных врожденных или приобретенных образований, з) экстравазальных врожденных или приобретенных образований.
По клиническому течению:
а) острый тромбофлебит,
б) подострый тромбофлебит, после 1-2 месяцев
в) постромбофлебитическая болезнь,
г) острый тромбофлебит на фоне постромбофлебитической болезни.
По степени трояических нарушений и расстройств гемодинамики:
а) легкая,
б) средней тяжести
в) тяжелая.
Клиника острого трмбоза глубоких вен голени довольно бедна, так как за счет значительного количества их, выраженных расстройств гемодинамики не возникает. Беспокоят боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при дви-жениях в голеностопных суставах, Может быть небольшой отек голени.
Частым и важным симптомом является повышение кожной температуры голени за счет ускорения кровотока по поверхностным венам. Наиболее типичный клинический признак - боль при пальпации мышц голени. При сочетанном тромбозе вен голени, подколенной и бедренной вен клиническая картина ста-новится более отчетливой, так как появляются распирающие боли, отек голе-ни и области коленного сустава, расширение подкожных вен голени и бедра.
Клиника острого подвздошно-бедренного тромбоза зависит от стадии забо-левания. В стадии компенсации гемодинамические нарушения не возникают. Обычно наблюдается как бы беспричинное повышение температуры, боли в пояснично-крестцовой области, внизу живота или нижней конечности на сто-роне тромбоза. Одним из грозных симптомомов - эмболия легочной артерии. В
стадии декомпенсации боли резко усиливаются, локализуются либо в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Выражен отек, захватывающий всю нижнюю конечность вплоть до паховой складки. Редко меняется окраска кожи на пораженной конечности. Подкожные вены могут быть расширены.
Лечение острых венозных тромбозов магистральных вен еще далеко не пол-ностью определены и унифицированы. Консервативные методы, как правило, дают плохие результаты. Хотя, ряд препаратов обладают несомненным поло-жительным эффектом. В арсенале такого лечения - антикоагулянтная терапия, новокаиновые блокады, масляно-бальзамические повязки, эластичное бинто-вание, препараты, обладающие противовспалительным эффектом.
Реополиглюкин - хорошо устраняет периферический сосудистый спазм, существенно улучшает микроциркуляцию и значительно увеличивает фибри-нолитическую активность крови. Назначается из расчета 10 мл на 1 кг веса. Из физиотерапевтических методов лечения неплохой эффект оказывает дли-тельная магнитотераия. Необходимо отметить, что лечение таких осложнений нужно проводить в условиях стационара.
Консервативное лечение посттромботической болезни показано:
В начальной стадии развития ПТФБ в первые 2-3 года после перенесенного острого тромбоза глубоких вен,
Выраженных воспалительных явлениях в пораженной конечности,
Медленно прогрессирующей форме заболевания, когда компенсаторно-приспособительные механизмы в достаточной степени обеспечивают веноз-ный отток из пораженной конечности,
Тяжелое состояние больных, связанные с нарушениями жизненно важ-ных функций, наличии хронической гнойной инфекции, аллергий, преклон-ного возраста,
Отказе больных от хирургического вмешательства.
Комплекс консервативного лечения и реабилитационных мероприятий у больных должен предусматривать прежде всего компенсацию венозной недос-таточности путем улучшения функций периферического сердца и воздействия на механизмы, регулирующие микроциркуляцию в пораженной конечности. Включаются также препараты, снимающие воспалительные явления, аллерги-ческие реации, уменьшающие гипоксию тканей и улучшающие их трофику. Кроме того, назначаются препараты, направленные на нормализацию обменно-трофических процессов и венозного кровообращения в пораженной конеч-ности.
Главной причиной развития варикозного расширения вен считают длительное пребывание в вертикальном положении. Диагностика варикоза возможна несколькими способами, которые при необходимости взаимно дополняют друг друга. Варикозное расширение может поразить любую вену, но чаще всего затрагивает сосудистую систему ног.
Как определить варикоз на ногах?
На ранних стадиях развития болезни признаки варикоза нижних конечностей почти незаметны. Симптомы часто оставляют без внимания и считают проявлением других заболеваний или следствием физического перенапряжения.
Для верификации диагноза на ранних стадиях требуется дополнительное обследование, позволяющее обнаружить изменения, которые незаметны при осмотре.
Характерными симптомами варикозного расширения вен нижних конечностей являются:
- судороги мышц с усилением ночью;
- ноющая боль в костях, суставах и мышцах;
- чувство тяжести и давления;
- боль в области вен, усиливающаяся при движении;
- отечность;
- изменения кожных покровов;
- извитость крупных сосудов с расширением узлов;
- телеангиоэктазии (сосудистые звездочки).
Варикозную болезнь чаще диагностируют у женщин, что связано с физиологическими особенностями организма. Сначала варикоз проявляется выраженностью рисунка сосудов. Чаще всего этот симптом сопровождается болезненностью и иным дискомфортом в нижних конечностях.
В дальнейшем у людей, страдающим варикозом, вечером появляется отечность ног, которая почти полностью исчезает после сна. Определить, насколько в течение дня изменяется объем голени, можно самостоятельно. Для этого нужно измерить окружность ноги утром и перед сном. Если разница больше 1 см, то это признак нарушения венозного кровотока, и требуется осмотр врача. На начальных этапах развития симптомы болезни проходят самостоятельно после отдыха.
Прогрессия варикоза проявляется в расширении вен, которые возвышаются над поверхностью кожи. Чаще всего патологические изменения локализованы в области голени и на внутренней стороне бедер.
На этой стадии у людей с варикозом появляется сильная боль и чувство внутреннего давления в ногах при длительном пребывании в одном положении.
Пешие прогулки сопровождаются тяжестью в ногах и быстрой утомляемостью. Вечером и ночью при варикозе учащаются судороги.
Дифференциальная диагностика
В связи с тем, что симптоматика варикоза встречается и при других патологиях, возникает необходимость дифференциальной диагностики. Методика основана на том, что в процессе обследования исключают заболевания, неподходящие по тем или иным факторам. Варикоз верифицируют на основании наследственной предрасположенности, частой утомляемости и боли в голени.
Похожая симптоматика наблюдается при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, плоскостопии и облитерирующем атеросклерозе. Эти заболевания имеют ряд иных характерных признаков, которые позволяют отличить их от варикоза. Расширенные поверхностные вены на ногах наблюдаются при ангиодисплазиях и посттромбофлебитическом синдроме. В первом случае учитывают время возникновения болезни. Для ангиодисплазии характерно развитие в детстве.
Отличие посттромбофлебитического синдрома от варикоза, особенно на поздних стадиях развития, осложнено и требует дополнительных методов обследования нижних конечностей. Изменение пигментации кожных покровов наблюдается при травмах и дерматологических нарушениях, но в этом случае нет расширения вен. Этот характерный признак позволяет подтвердить патологию. При образовании трофических язв дифференциальная диагностика помогает исключить осложненные переломы, остеомиелит, сифилис и укусы животных.
Флебография
Для оценки степени поражения глубоких вен врачи прибегают к рентгенологическим обследованиям. Информативным методом является флебография. Принцип этой процедуры основан на введении контрастного вещества и изучения состояния вен с помощью рентгеновских лучей.
В медицинской практике существует 2 вида флебографии: прямая и внутрикостная. Оба способа применяют для обнаружения места их расположения и патологических нарушений в венах, свойственных варикозу.
Прямая
Процедуру проводят, когда пациент стоит. Контрастное вещество вводят в просвет сосуда. В это время используют активное сокращение мышц ноги или сдавливают ее эластичным бинтом. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценивают характер движения вещества, контуры и диаметр вен, их заполнение, высвобождение контраста.
Внутрикостная
Исследование проводят методом пункции (прокола) губчатого вещества под местной анестезией. Для заполнения нижней полой и подвздошных вен контраст вводят в большой вертел бедра, при обследовании бедренных вен — в бугристость большеберцовой кости, а при диагностике сосудистой системы голени — в пяточную кость.
Варикозная болезнь. Диагностика. Причины и лечение
Допплерография
В рамках комплексного обследования при варикозе широко распространено применение ультразвуковой диагностики. Принцип доплерографии основан на измерении скорости и направления кровотока с помощью специального датчика.
Высокой информативностью при диагностике варикоза обладают дуплексное и триплексное сканирование.
Оба метода основаны на визуализации кровотока и сравнении его с неподвижными сегментами. Отличие этих методов друг от друга заключается в том, что при обследовании используют разные режимы.
Дуплексное сканирование вен
Метод дуплексного сканирования предполагает использование одновременно стандартного УЗИ и доплерографии. Благодаря сочетанию этих способов врач может оценить состояние сосудистой системы и измерить кровоток. Во время обследования специалист получает проекционное изображение, которое позволяет достоверно оценить состояние сосудов и степень нарушения. В рамках диагностики обследуют поверхностные и глубокие вены, артерии, тканевые структуры и окружающие сосуды.
Триплексное сканирование
Разница между дуплексным и триплексным сканированием незначительна. Отличие заключается в том, что при триплексном сканировании обследование дополняют цветным кодированием. Это позволяет видеть направление тока крови внутри сосудов в цвете. С помощью этого вида диагностики оценивают скорость и направление кровотока, состояние сосудов, наличие тромбов и врожденных аномалий.
Пробы
Чтобы установить причину варикоза, флебологи проводят комплексное обследование, которое включает функциональные пробы, инструментальные методы и лабораторные анализы. При диагностике варикозного расширения первый способ позволяет получить достоверные результаты, на основе которых назначают лечение. Пробы дают возможность оценить изменение показателей функционирования различных систем организма.
Полученные данные позволяют определить стадию варикоза, степень осложнений, нагрузку, реакцию организма на внешнее воздействие и возможности компенсаторных процессов. Цель функциональных проб — это изучение реакции различных систем на внешнее воздействие.
Обследование начинают с фиксации первоначальных данных венозной системы, которые сравнивают со значениями после нагрузки.
Пратта-1
Проведение пробы заключается в измерении окружности голени, после чего пациента просят лечь на спину. С помощью поглаживания вен проводят их опорожнение. Снизу на конечность, пораженную варикозом, накладывают эластичный бинт. В течение 10 минут пациент должен ходить. Варикоз подтверждается, если появилась боль в икрах и увеличилась окружность голени.
Пратта-2
Методика проведения пробы заключается в том, что после опорожнения вен на конечность накладывают резиновый бинт. В этот момент пациент лежит. На бедро в области паха накладывают жгут. Затем пациент встает, и под жгутом конечность фиксируют еще одним бинтом. В дальнейшем нижнюю повязку снимают, а верхней обвивают ногу ниже на 5-6 см. Стремительное наполнение узлов в свободном пространстве от бинта свидетельствует о несостоятельности клапанов коммуникантных вен.
Цель функциональных проб — это изучение реакции различных систем на внешнее воздействие.
Гаккенбруха
В ходе обследования на варикоз врач нащупывает ямку на бедре, которая является местом вхождения большой подкожной вены, и просит пациента покашлять. При несостоятельности остиального клапана под пальцами ощущается толчок крови.
Проба Тальмана
Для диагностирования варикоза пораженную конечность обвивают длинным резиновым жгутом по спирали. Движение начинают снизу, при этом между витками оставляют промежуток 5-6 см. Наполнение какого-либо из участков свидетельствует о несостоятельности клапанов в коммуникантных венах.
Дельбе-Пертеса
Исходя из специфики проведения, метод называют маршевой пробой. В процессе обследования пациент находится в вертикальном положении, при максимальной наполненности подкожных вен ниже колена накладывают жгут. Затем больному требуется ходить и маршировать на месте в течение 5-10 минут. Спадение подкожных вен свидетельствует о проходимости сосудов.
Если после ходьбы запустевания не происходит, напряжение не снижается и чувствуется при ощупывании, то это признак непроходимости вен.
Троянова-Тренделенбурга
Верификацию варикоза с помощью данной пробы проводят, когда пациент лежит на кушетке. Больного просят поднять пораженную ногу под углом 45°. Доктор поглаживанием от стопы к паховой области опорожняет поверхностные вены. Затем на верхнюю треть бедра накладывают мягкий жгут из резины. После это пациенту необходимо принять вертикальное положение.
У людей, не болеющих варикозом, наполнение не отмечается в течение 15 секунд. Стремительное поступление крови снизу вверх характерно для недостаточности клапанов коммуникантных вен. Затем жгут резко убирают.
Стремительное наполнение сосудов бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены. Такая реакция характерна для первичного варикоза.
Верификация варикоза чаще всего не вызывает сложностей у врачей. Пациентам нужно помнить, что успех терапии во многом зависит от того, когда обнаружена патология и начато лечение. Варикоз в запущенной форме может привести к инвалидности, а в особенно сложных случаях — к летальному исходу. При появлении симптомов, характерных для нарушения кровотока, не нужно откладывать визит к врачу. Своевременная диагностика и лечение позволяют полностью купировать проявления варикоза.
12036 0
Для клинициста важно не только исключить заболевания, сходные по клиническим проявлениям с ХВН, но и дифференцировать нозологические причины развития этого синдрома.
Поводы для проведения дифференциально-диагностических мероприятий:
- заболевания сосудистой системы (острый венозный тромбоз, лимфедема, хроническая ишемия нижних конечностей);
- поражение опорно-двигательного аппарата (пояснично-крестцовый остеохондроз, деформирующий остеоартроз);
- болезни внутренних органов, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или нефротическим синдромом (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое лёгочное сердце, острый и хронический гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных, цирроз или рак печени);
- различные заболевания, приводящие к развитию язвенно-некротических поражений нижних конечностей (периферические полиневропатии, васкулиты и др.).
Острый венозный тромбоз. Доминирующий симптом этого заболевания — отёк нижней конечности. Он появляется внезапно и нарастает в течение нескольких часов или дней, сопровождается умеренным болевым синдромом. Боль чаще локализуется в икроножных мышцах, усиливается при ходьбе, носит распирающий характер. Возможно появление болевых ощущений по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре.
Для острого венозного тромбоза не характерно варикозное расширение вен. Этот симптом появляется через несколько месяцев или даже лет, при формировании посттромбофлебитической болезни и развитии синдрома хронической венозной недостаточности. Исключение составляют случаи возникновения тромбоза на фоне предшествующей варикозной болезни.
Лимфедема характеризуется, прежде всего, специфическим отёчным синдромом, приводящим к значительным изменениям конфигурации конечности, в особенности голени и стопы. Увеличивается объём только надфасциальных тканей - кожи и подкожной клетчатки, происходит сглаживание позадилодыжечных ямок. При надавливании на отёчные ткани остаётся чёткий след от пальца. Один из наиболее ярких симптомов - «подушкообразный» отёк тыла стопы. Кожу на тыле пальцев и стопы невозможно собрать в складку. Для лимфедемы не характерны варикозное расширение вен и трофические расстройства кожи голеней.
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей . Поводом для дифференциальной диагностики с ХЕШ обычно становится боль в нижних конечностях. Болевой синдром при хронических облитерирующих заболеваниях артерий чаще всего развивается после ходьбы на довольно ограниченное расстояние. Дистанция «безболевой» ходьбы порой составляет всего лишь десятки метров. Боль возникает, как правило, в икроножных мышцах, вынуждает пациента остановиться, чтобы отдохнуть и дождаться исчезновения болевых ощущений, которые, впрочем, снова возникают после преодоления очередного отрезка пути. Этот симптом носит название «перемежающейся хромоты», его выявление требует лишь внимательного опроса пациента.
При хронической ишемии может развиться отёк нижних конечностей. Отёк подкожной клетчатки нередко бывает следствием реваскуляризации конечности после оперативного вмешательства, а субфасциальный (мышечный) отёк характерен для критической ишемии.
Пояснично-крестцовый остеохондроз. Болевые ощущения в конечности при корешковом синдроме нередко связывают с поражением глубоких вен. Между тем, они локализуются по задней поверхности бедра от ягодицы до подколенной ямки, т.е. по ходу седалищного нерва. Часто появляются внезапно и могут ограничивать двигательную активность пациента. Если при ХВН болевой синдром возникает во второй половине дня и исчезает во время ночного отдыха, то при пояснично-крестцовом остеохондрозе боли часто появляются ночью. Для патологии позвоночника не характерны отёк нижней конечности, варикозное расширение вен и трофические расстройства.
Деформирующий остеоартроз, артриты. Суставная патология сопровождается болевым синдромом и отёком периартикулярных тканей. Боль резко выражена, значительно ограничивает объём движений в суставах конечности. Отёк при воспалительном или дегенеративно-дистрофическом поражении суставов всегда носит локальный характер. Он появляется в области поражённого сустава в остром периоде и проходит после курса терапии. Часто в результате неоднократных обострений заболевания формируется стойкое увеличение тканей в области сустава, приводящее к его дефигурации (псевдоотёк).
Недостаточность кровообращения и нефротический синдром. Отёк нижних конечностей может быть симптомом некоторых заболеваний внутренних органов. При этом он появляется в любое время суток, симметричен на обеих ногах, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания. Яркая манифестация симптоматики последнего, как правило, не оставляет сомнений в природе отёчного синдрома.
Периферические полиневропатии. Нарушения иннервации нижних конечностей (посттравматические, постинфекционные, токсические) могут приводить к развитию трофических язв. От развивающихся при ХВН язв их отличает несколько признаков. Нейротрофические язвы локализуются в местах плотного контакта кожи с обувью, например, на крае стопы. Они существуют годами и плохо поддаются лечению. Характерно отсутствие болевых ощущений в области дефекта тканей в результате нарушения болевой чувствительности.
Дифференциальная диагностика заболеваний, вызывающих синдром ХВН. Основные дифференциально-диагностические критерии представлены в табл. 1.
Таблица 1
Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, вызывающих ХВН
| Клинические
симптомы | Варикозная болезнь | Посттромбо-
флебитическая болезнь | Венозные дисплазии |
| Начало
заболевания Варикозное
Варикоз
Трофические
Врождённые
Морфологические изменения
| Чаще в возрасте
20-40 лет Чаще в бассейне
Никогда Появляется через
Развиваются через
Отсутствуют Отсутствуют | Чаще в возрасте
40-70 лет В бассейне
Часто Первый симптом,
Развиваются через
Отсутствуют Отсутствуют | В младенческом
возрасте Чаще на
Возникает в
Редко,
Отмечают более
Поражённая
|
Наличие варикозной болезни устанавливается на основании комплексного анализа данных, полученных при осмотре, и результатов функционально-инструментальных методов исследования.
Методы обследования, применяемые при варикозной болезни :
- 1. Сбор анамнеза (истории жизни и болезни). На этом этапе выясняются:
- § жалобы (боли, отёки, какие-то наружные проявления варикоза и др.) и их характер;
- § анамнез жизни - с момента рождения до сегодняшнего дня. Сюда же можно отнести опрос по поводу сопутствующих хронических заболеваний, предшествующих травм;
- § анамнез болезни, т.е. течение заболевания. Имеет значение начало заболевания, течение, характер обострений, проведённое лечение и её эффективность;
- § условия жизни и труда, вредные привычки, режим, питание.
- 2. Внешний осмотр на наличие сосудистых «звёздочек», узлов, расширенных вен, язв, экзем, дерматитов, состояния кожи и её цвет. Осматриваются обе конечности независимо от того, односторонний процесс или двусторонний.
- 3. Пальпация (ощупывание). Также проводится на обеих ногах. Пальпируются изменённые вены, варикозные узлы, лимфоузлы (могут быть увеличены при тромбофлебите).
- 4. Функциональные (жгутовые) пробы - для определения состояния клапанной системы и проходимости вен. Самая часто используемая среди них проба Троянова - Тренделенбурга.
- 5. Лабораторные методы исследования:
- § общий анализ крови - по уровню гемоглобина и скорости оседания эритроцитов можно судить о реологических свойствах крови, а при повышении числа лейкоцитов можно заподозрить воспалительный процесс (тромбофлебит);
- § коагулограмма (кровь на свёртываемость) - даёт возможность судить о свёртывающей системе и риске тромбозов .
- 6. Инструментальные методы исследования
- § Ультразвуковые методы обследования во всём мире признаны самыми информативными в диагностике варикозной болезни. Современные аппараты, при помощи которых проводится ультразвуковое ангиосканирование, позволяют увидеть не только сосуд, но и определить направление и скорость кровотока, наличие тромбов и их форму.
Видов УЗИ несколько: допплерография (оценивается кровоток, состояние стенок и клапанов), дуплексное ангиосканирование (при сочетании нескольких режимов работы на экране получается чёрно-белое и цветное изображение сосуда и состояния кровотока), триплексное (к предыдущему варианту присоединяется и звуковой эффект).
- o Рентгенологические методы могут применяться для обследования глубоких вен. При этом контрастное вещество вводится внутривенно. Затем делаются или снимки (флебография), или исследуются различные участки вен при прохождении контрастного вещества (флебосцинтиграфия). В сложных случаях может понадобиться компьютерная томография.
- 2. Дополнительные методы исследования: флеботонометрия (измерение давления в венах для определения состояния клапанов), плетизмография (определение кровенаполнения сосудов в состоянии покоя и при нагрузке) .
Радионуклидная флебосцинтиграфия.
При варикозной болезни визуализируются все глубокие вены, скорость движения крови по ним несколько снижена - до 5-7 см/с (в норме 8-9 см/с). Характерный сцинтиграфический признак болезни - контрастирование перфорантных вен с клапанной недостаточностью, через которые заполняются поверхностные венозные магистрали и их притоки. Кроме того, в условиях полной клапанной недостаточности большой подкожной вены выявляется ее заполнение радиофармпрепаратом сверху вниз. Рефлюкс через расширенное устье малой подкожной вены также может быть зарегистрирован с помощью данного метода. Линейная и объемная скорость кровотока снижается в 2 раза и более по сравнению с нормой.
Дополнительные способы инструментального обследования. Окклюзионная плетизмография позволяет определять тоноэластические свойства венозной стенки на основании изменений эвакуаторного объема крови и времени его эвакуации.
Фотоплетизмография и светоотражающая реография дают возможность оценивать время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя. Многократное повторение процедуры позволяет изучать динамику изменений тоноэластических свойств венозной стенки и параметров венозного кровообращения в процессе лечения. Это особенно относится к случаям варикозной болезни с трофическими расстройствами, т. е. когда перед оперативным вмешательством необходимо проведение курса консервативной терапии .
Прямая флеботонометрия с измерением венозного давления в одной из вен тыла стопы в статическом положении и во время физической нагрузки долгое время считалась "золотым стандартом" в оценке функции мышечно-венозной помпы голени. Инвазивный характер исследования, а также появление способов непрямой оценки функциональных параметров привели к практически полному вытеснению флеботонометрии из клинической практики.
Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни. Ее данные позволяли судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены. В настоящее время рентгенофлебография при варикозной болезни практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений.
Дифференциальная диагностика варикозной болезни . В первую очередь должна проводиться с синдромом Паркса-Вебера -- Рубашова и, Клиппеля -- Треноне, бедренной грыжей, посттромбофлебитическим синдромом .