Кардиохирург
Высшее образование:
Кардиохирург
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования - Специалист
Дополнительное образование:
Сертификационный цикл по программе «Клиническая кардиология»
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Нарушения продвижения электрических импульсов по проводящим путям сердечной мышцы называют блокадами. Характерные признаки нарушения проводимости миокарда – перебои в деятельности сердца, приступы аритмии, загрудинные боли. В тяжелых случаях биение сердца замедляется до 20 ударов в минуту. Проявления блокад находят отражение на ЭКГ.
Варианты патологии
Блокада – это препятствие, мешающее нервному импульсу двигаться по проводящим путям сердца. Электрические сигналы могут замедляться или вовсе отсутствовать. Блокады локализуются на разных участках системы проводимости и разделяются на несколько типов:
- синоатриальные (расположены в синусовом узле);
- внутрипредсердные (находятся между синусовым и атриовентрикулярным узлами);
- пучка Гиса (размещаются на ножках пучка и ветвях левой ножки, на нескольких пучках);
- комбинированные (сочетание нескольких типов нарушений).
Неполная блокада затрудняет продвижение электрического сигнала. Полная непроходимость не дает возбуждению предсердий передаваться желудочкам, чем разобщает деятельность этих отделов сердечной мышцы.
Синоатриальные блокады возникают:
- в синусовом узле (нет импульса или он не имеет достаточной силы);
- в переходной зоне (сигнал от синусового узла не проходит к предсердию);
- в предсердии (отдел сердца не воспринимает импульс).
Выделяют три степени патологии, каждая имеет характерные особенности, заметные на ЭКГ. Вторая степень синоатриальной блокады подразделяется на два типа – Мобиц 1 (периодичность Самойлова-Венкебаха) и Мобиц 2.
В норме синусовый узел вырабатывает импульс, направляющийся через переходную зону к предсердию. Оно возбуждается, на кардиограмме регистрируется нормальный Р-зубец. При I степени синоатриальной блокады из-за проблем в переходной зоне сигнал замедляется – на ЭКГ эта патология не видна. Для ее выявления нужно провести запись потенциала в синусовом узле или электрическую стимуляцию предсердия.
При блокаде II степени электрический сигнал иногда вовсе не проходит. Количество импульсов перед выпаданием сокращения сердца может быть разным, как и число самих выпаданий. III степень нарушения характеризуется полным отсутствием импульса. Но сердце трудится без устали – роль синусового узла в таких случаях выполняют другие его отделы. На ЭКГ регистрируются эктопические ритмы.
Синоатриальные нарушения проходимости, заметные на кардиограмме:
| Характерные признаки | ||
|---|---|---|
| 2 тип синоатриальной блокады II степени | Отсутствие QRS-комплекса, Т-зубца и Р-зубца, они выпадают. Расстояние RR до и после выпадания импульса одинаковое. Расстояние интервала выпадания составляет два RR. Зубцы одинаковые, комплексы QRS одинаковые | |
| 1 тип синоатриальной блокады II степени | До выпадания сокращения сердца прогрессивно снижается интервал RR. После выпадания импульса он восстанавливается и постепенно снова уменьшается (периодика Самойлова-Венкебаха). Выпадающий интервал не равен удвоенному RR предшествующего сокращения сердца. RR-интервал после выпадания больше, чем интервал, ему предшествующий | |
| 1 тип синоатриальной блокады II степени с выпаданием нескольких сокращений сердца | Интервал RR выпадания увеличивается пропорционально числу выпавших сокращений | |
| 1 тип синоатриальной блокады II степени с выскальзывающим желудочковым сокращением | Выпадает несколько сердечных сокращений, но функцию водителя ритма выполняет другой участок миокарда. QRS-комплекс изменен. Р-зубца нет | |
| Синоатриальная блокада III степени | Нет ни одного импульса. Изолиния. Ситуация жизнеугрожающая, иногда заканчивается летально | |
| Синоатриальная блокада III степени с эктопическим сигналом из предсердия | Отрицательный зубец Р | |
| Синоатриальная блокада III степени с эктопическим сигналом из АВ-соединения | Отсутствие Р-зубца | |
 | Синоатриальная блокада III степени с эктопическим сигналом из желудочка | Р-зубца нет, измененный QRS-комплекс расширен |
ЭКГ при полной синоатриальной блокаде с зарегистрированным замещающим ритмом.
Внутрипредсердная блокада
В норме электрический сигнал от водителя ритма к АВ-узлу идет достаточно быстро. Препятствие его замедляет. На электрокардиограмме это проявляется изменением Р-зубца (уширение). Других аномалий может не быть. Внутрипредсердная блокада имеет те же степени тяжести, что и синоатриальная. Главный ее критерий – Р-зубец, превышающий 0,1 с.
На ЭКГ записана полная внутрипредсердная блокада. Заметно сокращение предсердий и желудочков, осуществляющееся в их собственных ритмах.
Визуализация внутрипредсердных нарушений проводимости на кардиограмме:
| Графическое изображение на кардиограмме | Вызвавшая изменение патология | Характерные признаки |
|---|---|---|
| Внутрипредсердная блокада I степени | Атриовентрикулярный узел страдает незначительно, замедляя проведение импульсов. PQ-сегмент удлинен, интервал PQ превышает 0,2 с | |
| АВ-узел не может провести все электрические сигналы. Отсутствие QRS-комплекса. Все сегменты PQ одинаковые (нормальные или расширенные). В месте выпадания импульса RR вдвое больше, чем при предшествующем сокращении | ||
| АВ-узел «устает» постепенно. Сокращений, в ходе которых атриовентрикулярный узел работает не в полную силу, бывает несколько. Перед тем, как выпадет QRS-комплекс, постепенно удлиняется интервал PQ. РР-интервал везде одинаков | ||
| Внутрипредсердная блокада III степени | АВ-узел перестает проводить электрические сигналы. Желудочки и предсердия работают в разных ритмах. Для желудочков его задает АВ-узел. Закономерности между QRS и Р не существует. Р-зубец может упираться в QRS-комплекс, сливаться с Т-зубцом. Сердечный ритм правильный |
Препятствия проводимости в пучке Гиса
В выявлении блокад ножек пучка Гиса немаловажную роль играют отведения, принимающие импульсы через электроды. Отведения условно можно разделить на левые и правые – они ответственны за соответствующие отделы сердца и отражают особенности продвижения синусового сигнала по определенным отделам сердечной мышцы.
Отведения aVF, III, V 1 и V 2 относят к правым, aVL, I, V 5 и V 6 – к левым. На левую стенку простреливают I и aVL, V 5 и V 6 – из грудных отведений; на правую — III и aVF, V 1 и V 2 – из грудных отведений. При возникновении сомнений в отношении аномалий в отведении aVF обязательно сверяются с показателями отведений III, V 1 и V 2 – изменение обычно повторяется хотя бы в одном из них.
Левые и правые отведения регистрируют патологию зеркально. Векторы с направленностью к электроду на кардиограмме «рисуют» положительный зубец, с обратной направленностью – отрицательный. Для обозначения незначительных зубцов применяют строчные буквы. Нарушения проходимости электрических импульсов по пучку Гиса разделяют на неполные и полные.
Блокада правой ножки
Препятствие в правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) блокирует продвижение импульса по ней. В этом случае показательны отведения V 1 и V 6 . Без препятствий сигнал движется по предсердиям через АВ-узел и возбуждает перегородку между желудочками. Поскольку по правой ножке сигнал не идет, возбуждаются только левые ее отделы. Возбуждение должно передаваться в правую часть «окольными путями». Это занимает больше времени.
Процесс передачи электрического сигнала при блокаде ПНПГ:
| Отведение | V 1 | V 6 |
|---|---|---|
| Графическое изображение | ||
| Процессы, отображающиеся на ЭКГ | Направленность вектора возбуждения – от V6 к V1 | |
| R-зубец положительный | Депрессия Q-зубца | |
| Пройдя по перегородке между желудочками, возбуждение по левой ножке доходит до левого желудочка. Направленность вектора возбуждения – от V 1 к V 6 | ||
| Отрицательный S-зубец | Положительный R-зубец | |
| Первый вектор еще существует, поскольку процесс передачи сигнала межжелудочковой перегородке «окольными путями» достаточно длительный. После возбуждения левого желудочка он движется к правому отделу перегородки и далее – на стенку правого желудочка | ||
| R-зубец положительный | S-зубец отрицательный | |
| Сердце переходит в стадию реполяризации | ||
Существуют разные варианты нарушения проводимости ПНПГ в отведениях V 1 и V 2:
- наличие расщепления;
- S-зубец высокой амплитуды;
- два высоких R-зубца и S низкой амплитуды;
- два высоких R-зубца и зубец S высокой амплитуды;
- отсутствие зубца S;
- отсутствие зубца S (М-образный вариант).
Сочетания зубцов при блокаде ПНПГ в отведениях V 1 и V 2 так или иначе напоминают букву «М».
Критерии блокад ПНПГ:
Блокада левой ножки
Препятствие в левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ) не пропускает импульс по самой ножке и по ее ветвям. Процесс записи изменений на кардиограмме аналогичен картине при блокаде ПНПГ с точностью до наоборот. Расщепление фиксируется в отведениях V 5 и V 6 . У различных блокад ЛНПГ есть свои особенности в разных отведениях:
- V 5 и V 6:
- небольшое расщепление, не достигающее изолинии;
- два выраженных R-зубца, отсутствие S-зубца;
- незначительное расщепление;
- уширенный выраженный R-зубец;
- V 1 и V 2:
- невысокий R-зубец, S высокой амплитуды;
- отсутствие R-зубца.
Критерии блокады ЛНПГ:
Блокады ветвей левой ножки
Проводимость электрических импульсов может нарушаться на путях проведения к ветвям ЛНПГ (передней и задней). В толще миокарда между ними располагается большое количество анастомозов (естественных соединений сосудов). При возникновении препятствия на передней ветви ЛНПГ электрический импульс проходит по задней ветви, по анастомозу – на переднюю и далее по стандартным проводящим путям.
Критерии блокад ветвей ЛНПГ:
Блокады пучка Гиса нередко комбинируются. Самое частое сочетание – блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ.
На кардиограмме при полной блокаде ПНПГ наблюдается расширенный QRS-комплекс с М-образной конфигурацией в отведении V1.
Блокады сердца нередко осложняют протекание основного заболевания – сердечного или не кардиальной природы. Такая ситуация требует адекватного своевременного лечения сочетанных патологий. Кроме того, необходимо тщательно контролировать дозировку прописанных врачом медикаментозных препаратов и вести здоровый образ жизни.
Федоров Леонид Григорьевич
Внутрипредсердная блокада является патологией, для которой характерно нарушение процесса прохождения импульса в предсердия. Этот недуг связан с органическими изменениями в сердечной мышце. При отсутствии лечения последствия могут быть серьезными для здоровья и жизни человека.
В чем опасность
Каждый вид блокады представляет определенную опасность для здоровья. Постепенно болезнь может стать причиной:
- Кардиогенного шока. Его вероятность повышается, если человек перенес .
- Брадикардии. Это распространенное осложнение, сопровождающееся снижением частоты сокращений сердца.
- Кислородного голодания головного мозга. Если пациент в преклонном возрасте, то недостаточное поступление крови способствует развитию различных видов слабоумия.
- Аритмии. Сердце при этом сокращается с разной частотой, что может стать причиной развития различных недугов.
- Патологий других органов. При хроническом течении блокады из-за недостаточного поступления кислорода страдает весь организм.
- Летального исхода. В случае острых приступов важно научиться оказывать больному первую помощь.
Почему возникает
Когда повышается нагрузка на организм и начинаются дистрофические изменения в предсердиях, развиваются внутрипредсердные блокады. Патологический процесс формируется под влиянием:
- Пороков сердца. Имеются в виду врожденные и приобретенные.
- Рубцевания тканей предсердий.
- Воспалительного процесса в миокарде.
- Ишемических нарушений в сердце.
- Неправильного употребления глюкозидов и других препаратов.
Блокады не считают самостоятельным заболеванием. Они возникают в результате различных патологических процессов, при которых наблюдается недостаточность кровообращения.
Разновидности
Блокады внутри предсердий делят на степени:
- Первая. Внутрипредсердная блокада 1 степени это состояние, при котором продолжается процесс прохождения импульсов, но протекает он с низкой скоростью. Никаких нарушений в состоянии здоровья не наблюдается, поэтому диагноз чаще всего ставят случайно, когда человек проходит профилактическую электрокардиографию.
- Вторая. Ситуация ухудшается и проводимость импульсов значительно нарушается, что вызывает сбои в работе сердца.
- Третья. Эту степень диагностируют при полных блокадах. Для болезни характерно прекращение прохождения электрического сигнала. Если не принять меры и не лечиться, то постепенно патология приведет к , ухудшению состояния и гибели пациента.
Как проявляется
Признаки болезни зависят от того, в какой степени нарушено продвижение импульса. Внутрипредсердная блокада 1 степени имеет симптомы слабо выраженные, так как работу сердца дефект не нарушает. Вначале человек даже не подозревает о своей проблеме. Когда патология переходит на вторую стадию:
- больной начинает быстро уставать;
- у него кружится голова;
- постоянно беспокоит слабость;
- часто происходит потеря сознания.
При наличии этих симптомов нужно посетить врача, так как тяжелое течение блокады может стать причиной летального исхода.
Диагностирование
Если появились первые признаки патологии, то нужно посетить медучреждение и обратиться к кардиологу. Врач осмотрит пациента, соберет анамнез, определит, в каком он состоянии на данный момент, проверит на сопутствующие патологии. Также нужно сообщить, есть ли наследственная предрасположенность, так как большая часть заболеваний передается от родителей.
После беседы и внешнего осмотра назначают диагностические исследования, включающие:
- электрокардиограмму;
- эхокардиографию;
- суточный мониторинг по Холтеру.
Важно при первых неприятных симптомах идти к врачу. Он подберет подходящие средства, который помогут поддержать здоровье в нормальном состоянии.
Внутрипредсердная блокада. Импульс блокируется в предсердиях. Переход синусового импульса через один или несколько межузловых путей предсердий замедлен (неполная внутрипредсердная блокада) или прерван (полная внутрипредсердная блокада).
Этиология и патогенез. Внутрипредсердная блокада чаще всего наблюдается при нагрузке, перерастяжении и дистрофии мышцы предсердий вследствие различных приобретенных или врожденных пороков сердца, предсердного фиброза, при ишемической болезни сердца, миокардитах, интоксикации сердечными гликозидами, гипер- или гипокалиемии, функциональных нарушениях гемодинамического и нейровегетативного происхождения.
В связи с тем что проведение импульса от синусового узла по межузловым связям предсердий замедлено, он идет окольным путем и охватывает возбуждением предсердия с некоторым запозданием. При полной блокаде импульс из левого предсердия не попадает в правое предсердие, оба предсердия сокращаются под влиянием собственного ритма (левое обычно под влиянием синусового, правое под влиянием собственного эктопического очага).
Клиника при внутрипредсердной блокаде неспецифична. На первый план выступают признаки основного заболевания. При неполной внутрипредсердной блокаде изменяются форма, амплитуда, продолжительность и полярность зубца Р. Обычно зубец Р уширен (Р>0,12 с), расщеплен, иногда двухфазный.
При полной блокаде или предсердной диссоциации существуют два независимых друг от друга предсердных ритма. Контролируемое синусовым узлом правое предсердие характеризуется положительным зубцом Р на электрокардиограмме, эктопический очаг в левом предсердии дает отрицательный зубец Р.
Специальное лечение при внутрисердечной блокаде не применяется. Терапия должна быть направлена на ликвидацию или облегчение основного заболевания.
Для празднования выписки из больницы, Вы можете заказать доставку шаров в Днепропетровске в больницу или домой.
Dyethbghtlcthlyfz ,kjrflf. Bvgekmc ,kjrbhettcz d ghtlcthlbz[. Gtht}