ВПВ или синдром верхней полой вены: причины сдавления, как избежать тяжелых последствий. Что вызывает синдром сдавления верхней полой вены — определимся Утоньшение вен при раке легких

Синдром нижней полой вены развивается вследствие закупорки этого крупного сосуда и представляет собой тяжёлую форму венозной непроходимости. В это понятие входит ряд клинических проявлений: изменение венозной гемодинамики, нарушение функций органов брюшной полости, признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В зависимости от места закупорки выделяют нижнюю, среднюю и высокую форму хронической окклюзии нижней полой вены.

• Нижняя закупорка до уровня почечных вен.
• Средняя - уровень почечных вен
• Верхняя выше почечного сегмента (синдром Бадда-Киари)

Нижняя полая вена (НПВ) находится с правой стороны от аорты; затем она проходит позади тонкой кишки и поджелудочной железы; проникает через диафрагму в средний отдел грудной полости и в полость правого предсердия. Через систему кровообращения нижней полой вены проходит 70% всей венозной крови. Поэтому нарушение проходимости по этому крупному сосуду ведёт к системным нарушениям гемодинамики и ухудшению венозного оттока из нижних конечностей.

Классификация

Различают две формы синдрома НПВ:

• Острый тромбоз нижней полой вены

Развивается при травме НПВ или тромбозе ранее установленного кава-фильтра. Иногда может произойти на фоне компрессии полой вены опухолью и увеличении степени свёртываемости крови. Характеризуется внезапным отёком обеих нижних конечностей, может сопровождаться болями в ногах и вздутием подкожных вен. При острой закупорке НПВ возможно развитие циркуляторного шока из-за внезапного уменьшения венозного возврата ("пустой" выброс из сердца).

• Хроническая обструкция нижней полой вены

Развивается на фоне синдрома сдавливания НПВ опухолью или рубцовых изменениях после установленного кава-фильтра. Хроническая окклюзия сопровождается медленным развитием хронической венозной недостаточности, появлением вторичного варикозного расширения вен на брюшной стенке и нижних конечностях. С течением времени возможно развитие трофических язв на обеих голенях.

Причины возникновения и факторы риска

Синдром нижней полой вены может быть вызван такими заболеваниями как:

• Илеофеморальный флеботромбоз (часто развивается у больных с патологией малого таза и у беременных),
• Острый тромбофлебит вен нижних конечностей.
• Синдром сдавления нижней полой вены опухолью брюшной полости, поджелудочной железы, почки и мочеполовых органов.
• Синдром Бадда-Киари - закупорка печёночного сегмента НПВ.
• Болезнь Ормонда - редкое заболевание, связанное с разрастанием соединительной ткани в забрюшинном пространстве, сопровождающееся сдавлением органов мочевыделительной системы, а также крупных вен, не исключая нижней полой вены.
• Беременность является фактором риска венозных тромбозов, особенно при врождённой склонности к тромбофилии. В зоне особого риска находятся беременные женщины, вынашивающие многоплодную беременность и имеющие в анамнезе тромбофлебиты.
• Наркомания с внутривенным введением наркотиков.
• Операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Операции на нижней полой вене, в том числе установка кава-фильтра.

Симптомы заболевания

Симптомы синдрома НПВ, а также течение заболевания зависят от уровня закупорки. Наиболее характерные из них - симптомы присущие хронической венозной недостаточности нижних конечностей:

• Боль, которая распространяется на ногу, спину, пах, ягодицы и живот, иррадиирует в левом боку.
• Увеличение окружности бедра и голени.
• Онемение нижней конечности.
• Отёк половых органов и брюшной стенки.
• Трофические язвы на ногах.
• Появляется видимое расширение вен над лобком и на животе.

Симптоматика закупорки почечного сегмента НПВ:

• Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея и т.д.)
• Нефротический синдром - нарушение функции почек
• Затруднённое мочеиспускание и дефекация.
• Кровотечения из заднего прохода

Прогноз

При остром развитии клинической картины окклюзии нижней полой вены прогноз для жизни неблагоприятен. Необходимо рассчитывать на эффективность лечения методами тромболизиса или тромбэктомии из нижней полой вены. В случае восстановления кровотока необходимо длительно наблюдаться у флеболога и искать причины развития заболевания, чтобы не допустить рецидива.

Хроническая окклюзия НПВ протекает с постепенным ухудшением венозного оттока. При успешном выполнении реканализации нижней полой вены возможно обратное развитие симптоматики хронической венозной недостаточности.

Преимущества лечения в клинике

Эффективный тромболизис под рентгенконтролем

Установка съемных кава-фильтров

Ангиопластика и стентирование нижней полой вены

Диагностика

Синдром нижней полой вены обычно не вызывает затруднения в диагностике. Знание клинической картины опытным врачом позволяет заподозрить окклюзию нижней полой вены. Диагностический алгоритм основан на клинической картине:

• Двусторонний симметричный отёк обеих ног
• Расширение подкожных вен в области паха и живота
• Скопление жидкости в животе.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить различие с отёком на фоне хронической сердечной недостаточности и асцитом, связанным с циррозом печени. Для сердечной недостаточности характерны другие симптомы, такие как одышка, низкая толерантность к физической нагрузке. Инфаркты или мерцательная аритмия в анамнезе. Для цирроза печени более характерно скопление жидкости в животе, в то время как ноги остаются обычного объёма. Желтуха и расширение подкожных вен живота характерны для цирроза, в тоже время крупный варикоз передней брюшной стенки чаще встречается при синдроме нижней полой вены, а лечение у этих двух заболеваний разное.

Ультразвуковое исследование глубоких вен

Имея в наличии современные аппараты ультразвуковой диагностики можно достоверно оценить проходимость нижней полой вены и подвздошных вен. В зависимости от степени поражения сосуда может наблюдаться сужение или полная закупорка нижней полой вены. УЗИ может помочь с определением проходимости почечных вен и печёночного сегмента. Диагностический алгоритм включает исследование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, системы вен малого таза. Нередко УЗИ позволяет выявить патологию, которая привела к развитию венозного тромбоза. С помощью ультразвука возможно оценить проходимость кава-фильтра в НПВ и корректность его установки по отношению к почечным венам. Данных ультразвукового исследования обычно бывает достаточно для назначения консервативного лечения.

Если предполагается хирургическое лечение, то необходима точная визуализация поражённых венозных сегментов. Современная медицина располагает для этого большими возможностями.

МРТ - флебография

Это бесконтрастное исследование глубоких вен при помощи магнитно-резонансного томографа. В сильном магнитном поле протоны отклоняются и затем, возвращаясь в обычное положение, выделяют электромагнитный сигнал. Так как организм состоит преимущественно из воды, изучение энергии протонов позволяет выявить структуру органов и тканей. С помощью МРТ можно оценить проходимость глубоких вен нижних конечностей и брюшной полости, выявить состояние окружающих внутренних органов. Исследование позволяет не только обнаружить сосудистую патологию, но и причины её вызывающие (сдавление опухолями малого таза, почек и забрюшинного пространства).

МСКТ - флебография

Это рентгеновское контрастное исследование глубоких вен с помощью компьютерного томографа. В отличие от обычной компьютерной томографии флебография должна выполняться специально обученным персоналом, так как контраст, вводимый в подкожные вены ног должен быть чётко дозирован для лучшей визуализации проблемной области.

Флебография

Это контрастное исследование, выполняемое через введение контраста непосредственно в глубокие вены нижних конечностей к зоне хирургического интереса. Применяется перед выполнением эндоваскулярной операции в качестве окончательного метода диагностики.

В Инновационном сосудистом центре владеют всеми необходимыми технологиями для лечения острой и хронической окклюзии нижней полой вены. Наши специалисты имеют успешный опыт решения этой сложной проблемы.

Острый тромбоз нижней полой вены требует лечения в условиях специализированного стационара сосудистой хирургии. Задачей лечения является восстановление проходимости НПВ. Эта задача успешно решается с помощью методов эндоваскулярной хирургии. Существуют современные тромболитические препараты и эндоваскулярные зонды для удаления тромботических масс.

Тромболизис

Растворение венозных тромбов специальными препаратами - тромболитиками. К ним относятся стрептокиназа, урокиназа и актилизе. Эффективным является только непосредственное введение тромболитика через катетер в тромб с регулярным контролем за проходимостью поражённого сегмента. Вариантами тромболизиса может быть применение специальной установки Ангиоджет. Раствор тромболитика подается через специальный зонд под высоким давлением, а затем тромбы всасываются специальным отсосом. Другим похожим устройством, применяемым в нашей клинике, является зонд Аспирекс. Это специальный спиральный отсос, который мягко извлекает тромботические массы. Применение Аспирекса в нижней полой вене ограничивается из-за ее большого диаметра, поэтому катетерный тромболизис является самым приемлемым методом. Выполнение тромболизиса возможно только в первые 10 дней от начала заболевания, пока тромбы ещё не зарубцевались.

Ангиопластика и стентирование

Хроническая форма синдрома НПВ сложнее в лечении. При декомпенсации венозного оттока становится необходимым восстанавливать проходимость сосуда. Открытые операции, связанные с выделением НПВ и её заменой на сосудистый протез выполнимы, но очень травматичные и малоэффективные. Искусственный протез полой вены часто повторно тромбируется и сложная операция становится совершенно бесполезной. С появлением новых композитных материалов для стентов большого диаметра, в нашей клинике начали выполнять эндоваскулярные методы восстановления проходимости полой вены.
Ангиопластика и стентирование НПВ проводится опытными эндоваскулярными хирургами Инновационного сосудистого центра. Смысл вмешательства заключается в восстановлении проходимости закрытого сегмента нижней полой вены специальным проводником, баллоном высокого давления и установкой металлического каркаса - стента.

Консервативная терапия

Наиболее частым вариантом лечения является консервативная терапия с применением антикоагулянтов. К препаратам, применяемым при синдроме нижней полой вены, относят антикоагулянт варфрин или ксарелто. Для улучшения оттока крови из ног применяют детралекс или флебодию. Основным средством консервативного лечения является постоянное ношение компрессионных колготок 2-3 класса компрессии. Их необходимо менять каждые 3 месяца, так как они теряют свои свойства при длительной носке.

Лечение симптомов синдрома нижней полой вены лекарственными препаратами и компрессией способно уменьшить хроническую венозную недостаточность. Учитывая техническую сложность хирургического лечения, консервативные методы являются преобладающими в современной медицинской практике.

Результаты лечения

Пациентка поступила с гангреной 3 пальцев правой кисти на фоне тромбоза артерий кисти и предплечья. Проведена сложная микрохирургическая операция по шунтированию артерий кисти с последующим интраоперационным тромболизисом. Удалось полностью сохранить кисть и ее функцию без каких-либо ампутаций.

Представлен случай успешного тромболизиса при тромбозе левого венозного бедренно-подвздошного сегмента. Пациентка 14 дней лечилась консервативно в одной из московских больниц. Однако сохранялась тяжелая венозная недостаточность, отек и цианоз ноги. 12.08.2019г. получила травму голени слева. Костно-травматических повреждений выявлено не было. После травмы беспокоила боль в области левого голеностопного сустава при ходьбе. С 06.09.2019г. пациентка стала отмечать чувство «распирания» в левой голени и стопе, отечность левой нижней конечности. 06.09.2019г. госпитализирована в городскую больницу им. В.В. Вересаева с диагнозом левосторонний илеофеморальный флеботромбоз. На фоне проводимой консервативной терапии пациентка улучшения не отмечала, болезненность и отек левой нижней конечности сохранялись.

Загрузить ещё

Стоимость

Ориентировочная стоимость стандартов лечения

Консультации специалистов

Консультация флеболога Осмотр флеболога нашего центра с УЗИ вен
Повторная консультация флеболога Консультация после проведенного лечения
Прием (консультация) ведущего сосудистого хирурга Консультация сосудистого хирурга - осмотр профильным специалистом пациентов с подозрением на заболевания артерий и вен. В процессе консультации сосудистого хирурга может возникнуть необходимость в дополнительных обследованиях в виде УЗИ артерий или вен.
Прием (консультация) сосудистого хирурга, первичный Консультация сосудистого хирурга проводится для диагностики заболеваний артерий и вен и выбора метода лечения сосудистой патологии.
Прием (консультация) сосудистого хирурга, повторный Проводится для оценки состояния пациента после проведенного лечения (консервативного или хирургического). При повторной консультации могут быть предложены методы дополнительной диагностики или лечения.

Ультразвуковая диагностика

Лабораторная диагностика

Лучевая диагностика

Стоимость флебологических вмешательств

Ангиопластика сужений подвздошных вен со стентированием Стентирование подвздошных вен выполняется в рамках лечения осложненных форм посттромботической болезни глубоких вен. Смысл вмешательства заключается в проведении через закрытый и суженный сегмент подвздошной вены специального проводника, по которому затем проводится специальный баллон, раздувание которого приводит к восстановлению проходимости венозного сосуда. После ангиопластики выполняется установка специального металлического каркаса - стента для поддержания проходимости. Все вмешательство проводится под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Указана стоимость за один стент. Дополнительные стенты оплачиваются отдельно.

Удаление кава-фильтра Удаление кава-фильтра с помощью эндоваскулярных технологий

Стоимость эндоваскулярных вмешательств на сосудах

Подробнее

Эндоваскулярный хирург

Заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Специалист эндоваскулярных методов диагностики и лечения, врач рентген-эндоваскулярный хирург. В совершенстве владеет всеми современными видами и методами выполнения рентгенхирургических вмешательств: артериографии и коронарографии, реваскуляризации коронарных артерий (ангиопластика и стентирование).

Записаться на приём

Сосудистый хирург

Ведущий сосудистый хирург клиники. Владеет методами операций на грудной и брюшной аорты, сонных и позвоночных артериях. Приоритетами в клинике являются операции на микроартериях голени и стопы, пересадка кровоснабжаемых лоскутов при обширных некрозах и пролежнях, гибридные операциии на сосудах, лимфовенозные анастомозы.

Синдром сдалвения верхней полой вены проявляется резким нарушением кровообращения в бассейне верхней полой вены. Ведущими причинами развития данного патологического состояния являются онкологические заболевания, особенно рак легких.

Верхняя полая вена собирает кровь от органов головы и шеи, верхних конечностей и верхних отделов грудной клетки. При нарушении ее проходимости возможно включение обходных анастомозов, которые, однако, не всегда в состоянии обеспечить адекватное кровообращение. В результате давление в просвете сосуда повышается до 200-500мм.рт.ст.

Причины развития синдрома сдавления верхней полой вены

В основе развития синдрома сдавления верхней полой вены лежит сдавление сосуда извне, тромбоз вены, прорастание ее стенки злокачественной опухолью. Такие патологические состояния могут наблюдаться в следующих случаях:

• прогрессирующее развитие онкологических заболеваний (рак легкого (аденокарцинома, мелкоклеточный рак, чаще правосторонний), рака молочной железы, неходжкинские лимфомы, мягкотканые саркомы, меланома);
• некоторые инфекционные заболевания, такие как туберкулез, сифилис, гистиоплазмоз;
• развитие загрудинного зоба при патологии щитовидной железы;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• ятрогенные факторы;
• идиопатический фиброзный медиастинит.

Симптомы синдрома сдавления верхней полой вены

Клиническая картина синдрома верхней полой вены может развиваться остро или прогрессировать постепенно. При этом у больного могут появляться следующие патологические симптомы:

• головная боль;
• кашель;
• головокружение;
• тошнота;
• изменение черт лица;
• дисфагия;
• одышка;
• сонливость;
• боли в грудной клетке;
• обмороки;
• судорожный синдром;
• набухание вен грудной клетки, верхних конечностей и шеи;
• отечность лица;
• цианоз и полнокровие лица и верхних отделов грудной клетки.

Диагностика синдрома верхней полой вены

При наличии вышеописанных клинически симптомов у специалиста может возникнуть подозрение на развитие синдрома верхней полой вены, однако для постановки окончательного диагноза важно выполнение следующих исследований:

• рентгенография – проводится в передней и боковой проекции позволяет выявить патологический очаг, находящийся в средостении. При этом появляется возможность определить его границы, степень распространения, наметить ориентиры для последующего проведения лучевой терапии. У пациентов с таким диагнозом чаще всего обнаруживается кардиомегалия, расширение границ верхнего средостения, наличие плеврального выпота, двухсторонних диффузных инфильтратов, изменений в области средостения;
• допплеровское ультразвуковое исследование – позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом сдавления верхней полой вены и тромбозом;
• флебография – проводится с целью локализации очага нарушения проходимости верхней полой вены и оценки степени его протяженности. Данное исследование также позволяет провести дифференциальную диагностику между сосудистым и внесосудистым поражением, решить вопрос об операбельности, протяженности лечения;
• компьютерная томография – позволяет получить более ценную информацию о расположении органов средостения.

Лечение синдрома верхней полой вены в Израиле

Оптимально лечение синдрома сдавления верхней полой вены направлено на устранение причин, вызвавших появление заболевания, и учитывает скорость прогрессирования патологического процесса. Ключом к успешной терапии является выявление этиологии синдрома.

• Экстренные мероприятия – проводятся при стремительном нарастании сосудистых нарушений и угрозе для жизни больного. Терапия направлена на поддержание беспрепятственного поступления воздуха в легкие, ликвидацию сдавления верхней полой вены и органов средостения. При этом пациенту придается положение с возвышенным головным концом, проводится кислородотерапия. В некоторых случаях может потребоваться выполнение трахеостомии, интубации, введение противосудорожных средств. Также применяются диуретики и кортикостероидные препараты. Это позволяет поддержать состояние пациента и предупредить развитие опасных осложнений;
• Лучевая терапия – является высокоэффективным методом лечения синдрома сдавления верхней полой вены. Наиболее положительные результаты могут быть получены в случае лечения пациентов с мелкоклеточным раком легкого. Облучение грудной клетки необходимо начинать как можно раньше. Это позволяет замедлить развитие опухолевого узла и предупредить сдавливание крупных сосудов растущим новообразованием. Экстренная лучевая терапия проводится в случае наличия ярко выраженных признаков дыхательной недостаточности, таких как стридорозное дыхание, а также в случае появления патологических симптомов со стороны центральной нервной системы.
• Химиотерапия – эффективная в случае, когда в основе этиологии синдрома лежит сдавление верхней полой вены опухоль, чувствительной к воздействию цитстатиков. Чаще всего полихимиотерапия проводится при раке молочной железы, миеломе, герминогенных опухолях, лимфопролиферативных заболеваниях. Использование современных цитостатических средств по особым схемам позволяет израильским специалистам получать положительные результаты химиотерапевтического лечения у подавляющего большинства больных.
• Комбинированная терапия – включает в себя различные сочетания методов лучевой и химиотерапии. Такое воздействие оказывается наиболее эффективным при лимфопролиферативных заболеваниях, раке легкого. Поэтапное выполнение процедур и манипуляций позволяет избежать развития опасных осложнений такого агрессивного лечения и повысить его эффективность.
• Медикаментозное лечение – заключается в приеме антикоауглянтов и фибринолитиков для купирования приступа синдрома при наличии тромбоза.
• Хирургическое лечение – может быть показано при ряде опухолей, когда проводится их радикальное удаление.

Качественное лечение синдрома сдавления верней полой вены проводится в Израиле профессионалами в этой области.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию.

Заметки и наблюдения из практики

© БУРДУЛИ Н.М., 2015 УДК 616.145-005-036.1

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Бурдули Н.М.

ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 362019 г. Владикавказ Для корреспонденции: Бурдули Николай Михайлович - e-mail: [email protected]

Синдром верхней папой вены - симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения кровообращения в системе верхней полой вены и затруднения оттока венозной крови от верхних отделов туловища. Классическими признаками синдрома верхней полой вены служат цианоз; одутловатость головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель и др. Диагностический алгоритм при синдроме верхней полой вены может включать проведение рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии. Врачи довольно редко встречаются с этой патологией, в связи с чем при первом обращении больного к врачу диагноз, как правило, не устанавливается. В качестве примера приведено собственное клиническое наблюдение.

Кл ючевые слова: синдром верхней полой вены; клиническое наблюдение.

Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (12): 61-63.

SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME Burduli N.M.

North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, North Ossetia Correspondence to: Nikolay M. Burduli Бурдули - e-mail: [email protected]

Superior vena cava syndrome is a complex of symptoms developing as a result of disordered circulation in the superior vena cava system and impaired venous blood outflow from the upper part of the body. The classical signs of superior vena cava syndrome are cyanosis, swelling of the head, upper limbs and upper chest, dilatation of subcutaneous veins, apnea, hoarseness, cough, etc. Diagnostics of superior vena cava syndrome is based on chest X-ray and CT. Superior vena cava syndrome is a rare condition and therefore usually unrecognized during the first examination of the patient.

Key words: superior vena cava syndrome; case report.

Citation: Klin. med. 2015; 93 (12): 61-63. (in Russian)

Синдром верхней полой вены - неотложное состояние, связанное с нарушением кровообращения в бассейне верхней полой вены, которое осложняет течение многих заболеваний, связанных с поражением средостения.

Верхняя полая вена представляет собой сосуд с тонкими стенками, расположенный в среднем средостении и окруженный относительно плотными структурами, такими как грудная стенка, аорта, трахея и бронхи. На всем протяжении вена окружена цепочкой лимфатических узлов. Для верхней полой вены физиологическим является низкое венозное давление, что в сочетании с указанными выше особенностями строения способствует легкой обструкции вены при поражении любых окружающих ее структур.

Через верхнюю полую вену собирается кровь от верхних конечностей, головы и шеи, верхней половины грудной клетки. Существует несколько систем анастомозов, связывающих бассейны нижней и верхней полых вен и играющих компенсаторную роль при нарушении проходимости последней. Наиболее важным из них является непарная вена. Несмотря на обилие кол-латералей, функционально они не способны полностью заменить верхнюю полую вену.

Основной причиной синдрома верхней полой вены является обструкция верхней полой вены, в основе развития которой лежат 3 основных патологических процесса: сдавление вены извне ; прорастание стенки вены злокачественной опухолью; тромбоз верхней полой вены.

Более чем в 90% случаев причиной обструкции верхней полой вены оказывается злокачественная опухоль . На долю рака легкого приходится 85% таких опухолей, в основном это мелкоклеточный или плоскоклеточный рак легкого. Реже причиной служат лим-фомы, лимфогранулематоз и метастазы в средостение других опухолей, в частности опухолей яичка и рака молочной железы .

К прочим причинам относятся доброкачественные опухоли, аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, тромбоз верхней полой вены, фиброзный медиастинит вследствие гистоплазмоза или лучевой терапии .

Клиническая картина синдрома верхней полой вены связана с повышением внутрисосудистого давления в зонах, венозный отток из которых в норме дренируется через верхнюю полую вену или образующие ее безымянные вены.

Клиническое течение синдрома верхней полой вены может быть острым или медленно прогрессирующим. Жалобы больного крайне разнообразны: изменение внешности вследствие отека шеи и лица, одышка, кашель, осиплость голоса, дисфагия, боль в грудной клетке, обмороки, судороги, боль в груди, головная боль, тошнота, головокружение. При наклонах вперед и в положении лежа симптомы усиливаются.

При физикальном обследовании выявляются наиболее характерные признаки синдрома верхней полой вены: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса и рук, цианоз или полнокровие лица (плетора), тахипноэ. При тяжелом течении появляются экзофтальм, отек языка, отек гортани.

Для диагностики синдрома верхней полой вены может быть достаточно клинических данных и физикаль-ного обследования. Диагноз является по существу клиническим. Наиболее значимый рентгенологический признак - расширение верхнего средостения, обычно вправо. Нередко на рентгенограмме грудной клетки вообще не находят никаких изменений. Компьютерная томография - самый надежный метод визуализации структур средостения.

Врачи практического здравоохранения, а также врачи терапевтических стационаров довольно редко встречаются с этой патологией, в связи с чем при первом обращении больного к врачу диагноз, как правило, не устанавливается. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й К., 63 года, поступил в терапевтическое отделение клинической больницы скорой медицинской помощи Владикавказа 19.10.14 с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке и в положении лежа, отек рук и лица, боль в горле, затрудненное глотание, осиплость голоса, боль в области сердца давящего характера, сыпь на теле, головокружение, общую слабость.

Из анамнеза выяснено, что за 3 нед до поступления в стационар после работы без средств защиты с фосфоросодержащими веществами появились отечность лица, боль в горле, затрудненное дыхание, сыпь на теле. Состояние было расценено как проявление аллергической реакции, по поводу которой больной получал антигистаминные препараты, однако его состояние не улучшалось - перечисленные выше жалобы нарастали, одышка в покое усиливалась в горизонтальном положении, появилась отечность рук, особенно кистей рук, осиплость голоса.

В связи с нарастанием перечисленных выше жалоб и ухудшением состояния родственники доставили больного в приемное отделение клинической больницы скорой помощи.

В анамнезе жизни указания на стенокардию напряжения, гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2-го типа.

Объективно: общее состояние средней тяжести, больной в сознании, правильно ориентирован во време-

ни и в пространстве. Положение вынужденное - сидя (попытка принять горизонтальное положение сопровождается усилением одышки вплоть до удушья). Отмечается увеличение размера лица за счет отека лица и шеи. На коже рук отмечается мелкоточечная сыпь. Число дыхательных движений 24 - 26 в минуту. Пер-куторно над легкими определяется легочный звук, в нижнебоковых отделах с двух сторон - притупление перкуторного звука, при аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в местах притупления перкуторного звука - ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Границы относительной сердечной тупости: левая - в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - в третьем межре-берье. Тоны сердца при аускультации приглушенные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 150/90 ммрт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, обе его половины участвуют в акте дыхания. Размер печени по Курлову 10-9-8 см.

Мочеиспускание свободное. Симптом поколачива-ния отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови от 19.10.14: Нв 140 г/л, эр. 4,5!012/л, цв. пок. 1, л. 7,9!09/л, п. 6%, с. 70%, э.1%, лимф. 20%, мон. 3%; СОЭ 8 мм/ч.

Уровень глюкозы в крови 24,9 ммоль/л.

ЭКГ от 19.10.14: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 80 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.

При рентгеноскопии органов грудной клетки в нижних отделах легких определяется уплотнение плевры (плевральные наслоения). Корни легких бесструктурны. Синусы свободны. Границы сердца расширены влево.

Врач приемного отделения больницы установил диагноз: аллергическая реакция, отек Квинке; ишемиче-ская болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; атеросклеротический кардиосклероз; нарушение ритма по типу мерцательной аритмии; гипертоническая болезнь II стадии, степень 3, риск IV; Н ПБ; сахарный диабет 2-го типа.

Назначения: преднизолон 60 мг внутривенно, су-прастин 1 мл внутримышечно, трисоль 200 мл внутривенно.

20.10.14 при совместном осмотре заведующего отделением и лечащего врача состояние больного оценено как тяжелое. Положение вынужденное - сидя. В динамике наблюдения отмечается нарастание отека лица и шеи, появление отеков рук и в особенности кистей рук, усилиление осиплости голоса, затрудненное глотание. На коже верхнего плечевого пояса, рук, передней поверхности грудной клетки появились обширные гематомы. Отмечается нарастание одышки, число дыхательных движений достигает 28 в минуту. Сатурация крови 86%.

Высказано предположение о наличии у больного синдрома верхней полой вены и в связи с тяжестью состояния больной переведен в отделение интенсивной терапии; дежурный реаниматолог основной причиной развития отека лица, шеи, рук, осиплости голоса, появления сыпи на теле счел развитие аллергической реакции на химическое вещество (рацидол - инсек-тоакарицидное средство, содержащее 60% диазинона, эмульгаторы и органические растворители), в соответствии с этим проведена соответствующая терапия с подачей увлажненного кислорода через аппарат Боброва, при этом сатурация крови увеличилась до 96%

Для уточнения диагноза и с учетом данных литературы о том, что наиболее частой причиной развития синдрома верхней полой вены является опухолевый процесс, 23.10.14 проведена компьютерная томография органов грудной клетки без применения контрастного вещества: на серии томограмм легочный рисунок усилен, сгущен, деформирован. В базальных отделах с обеих сторон отмечаются участки негомогенного уплотнения легочной ткани с прослеживающимися просветами бронхов. Корни легких несколько расширены, тяжисты. Просвет трахеи и главных бронхов не изменен. Плевральные скопления жидкости не обнаружены.

Средостение структурно, в переднем отделе определяется дополнительное объемное образование неопределенной формы с неровными контурами размером 74^75x73 мм с признаками инвазии на уровне дуги и восходящего отдела аорты, общего легочного ствола. Визиализируются единичные лимфатические узлы средостения размером до 10 мм. Сердце расширено. Костно-деструктивные изменения не выявлены.

Заключение: объемное образование переднего средостения (тимома) с признаками вовлечения в процесс аорты и легочного ствола.

В дальнейшем больной был консультирован онкологом, кардиохирургом, торакальным хирургом. Рекомендовано симптоматическое лечение, на фоне которого состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 21.11.14 наступила смерть.

С учетом жалоб больного, данных клинико-инстру-ментального обследования был установлен заключительный клинический диагноз: опухоль средостения (тимома); синдром верхней полой вены.

При патолого-анатомическом исследовании установлено: в переднем средостении в области проекции рукоятки грудины определяется обширный (до 10 см) опухолевый конгломерат, сращенный с рукояткой грудины. Ткань грудины в области врастания опухо-

ли местами рыхлая. Отделить опухоль от рукоятки возможно только острым путем. Опухоль на разрезе очень плотная (хрящевидной плотности), режется с большим трудом, на разрезе белесоватого цвета (рис. 1, см. вклейку). Опухолевый узел как муфтой окутывает аорту (восходящая часть и дуга) и легочную артерию, правый и левый бронхи. В прикорневых отделах опухоль прорастает в паренхиму обоих легких (рис. 2, см. вклейку). Перибронхиальные лимфатические узлы на разрезе белесоватого цвета, очень плотные.

Микроскопическое исследование: тимус - массивные разрастания фиброзной ткани, среди которых поля светлых опухолевых клеток с примесью лимфоцитов, отдельные комплексы резко атипичных гиперхромных опухолевых клеток, единичные железистые структуры; легкие - отек, очаговая лейкоцитарная инфильтрация, полнокровие сосудов, комплексы светлых опухолевых клеток: желудок - синусы изъязвлены, с кровоизлияниями и воспалительной инфильтрацией в подслизи-стом слое.

Патологоанатом установил основной диагноз: злокачественная тимома типа В3 с прорастанием в грудину, легкие, перикард.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение свидетельствует о недостаточном знании клинических проявлений заболевания и отсутствии настороженности у врачей всех специальностей в отношении возможности обструкции верхней полой вены с развитием синдрома верхней полой вены.

ЛИТЕРАТУРА

1. Проценко С. А., Новик А.В. Синдром верхней полой вены. Практическая онкология. 2006; 7(2): 108-12.

2. Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Давыдов Н.И., Малаев Г.Г., Кар-селадзе А.И., Совелов Н.А. Новообразования вилочковой железы. Обзор литературы. Сибирский онкологический журнал. 2008; 25(1): 75-84.

3. Мачаладзе З.О. Опухоли средостения: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.

4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Л.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика органов дыхания. М.; 2007.

1. Protsenko S. A., Novik A.V. Superior vena cava syndrome. Prakticheskaya onkologiya. 2006; 7(2): 108-12. (in Russian)

2. Polotskiy B.E., Machaladze Z. O., Davydov N.I., Malaev G.G., Karseladze A.I., Sovelov N. A. Neoplasms of the thymus. A review of the literature. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. 2008; 25(1): 75-84. (in Russian)

3. Machaladze Z. O. Tumors of the Mediastinum: Diss. Moscow; 2008. (in Russian)

Медицина не считается точной наукой, и в ее основе лежит множество предположений и вероятностей, но не фактов. Синдром нижней полой вены - достаточно редкое явление в медицинской практике. Может проявиться у мужчин и женщин в любом возрасте, чаще у пожилых. На первом месте в группе риска находятся беременные женщины. В этом случае состояние беременной характеризуется многоводием, венозной и артериальной гипотонией. Чаще всего плод при этом крупный. Когда вена сдавливается, ухудшается кровоток к печени и почкам, матке, что отрицательно сказывается на развитии ребенка. Состояние может обернуться расслоением плацентарной ткани, а это огромный риск развития варикоза, тромбофлебита на нижних конечностях. Если роды проводятся путем кесарева сечения, то велика вероятность коллапса.

Понятие нижней полой вены

Нижняя полая вена - это широкий сосуд. Формируется путем слияния левой и правой подвздошных вен, расположенных в брюшной полости. Вена расположена на уровне поясничного отдела, между 5 и 4 позвонком. Проходит через диафрагму и заходит в правое предсердие. Вена собирает кровь, которая проходит по соседним венам, и доставляет ее к сердечной мышце.

Если человек здоров, то вена работает синхронно дыхательному процессу, то есть на выдохе расширяется, а при вдохе сжимается. Это основное ее отличие от аорты.

Основное предназначение нижней полой вены - сбор венозной крови нижних конечностей.

Почему появляются проблемы

По статистике, примерно у 80 % всех беременных женщин после 25 недели наблюдается сдавливание вены, в большей или меньшей степени.

Если синдрома нижней полой вены нет, то давление в вене на достаточно низком уровне - это нормальное физиологическое состояние. Однако проблемы в тканях, которые окружают вену, могут нарушить ее целостность и кардинально изменить кровоток. Некоторое время организм способен справляться, находя альтернативные пути для тока крови. Но если давление в вене поднимется выше 200 мм, то неизменно наступает кризис. В такие моменты без срочной медицинской помощи все может окончиться летальным исходом. Поэтому следует знать нижней полой вены, чтобы вовремя вызвать скорую помощь, если начнется кризис у самого больного или у кого-то из близких.

Клиническая картина

Первое, на что необходимо обратить внимание, - отечность, которая может быть на лице, шее, в области гортани. Такой симптом наблюдается у 2/3 пациентов. Может беспокоить одышка, кашель, охриплость голоса, даже в состоянии покоя и лежачем положении, а это огромный риск появления обструкции дыхательных путей.

Также синдром нижней полой вены может сопровождаться:

Болевыми ощущениями в области паха и живота;

Отечностью нижних конечностей;

Припухлостью на ягодицах и половых органах;

Варикозом мелких сосудов в области бедер;

Импотенцией;

Высокой температурой тела;

Ломкостью ногтей и выпадением волос;

Постоянной бледностью;

Проблемами с ногами - больному тяжело передвигаться даже на небольшие расстояния;

Хрупкостью костей;

Высоким артериальным давлением;

Силикоз;

Гнойный медиастинит;

Фиброз.

Диагностика

Естественно, что только по одним сдавления нижней полой вены не определяется. Требуется тщательная диагностика.

Прежде всего, врач собирает полный анамнез, проводит осмотр. Многое может «сказать» состояние вен в области шеи и на верхних конечностях, как правило, они расширены. Физикальное исследование дает также представление: у пациента цианоз или полнокровие, расширены ли венозные сети в области груди, есть ли отечность, в особенности верхних частей тела.

Назначается также рентгенологическое исследование и флебография. Рентгенологическое исследование может проводиться при помощи контрастного вещества. Обязательно проводится магниторезонансная и компьютерная топография, возможно, спиральная.

В ряде случаев диагностика синдрома нижней полой вены сопровождается углубленным исследованием у офтальмолога. Цель диагностики - выявить, при наличии, расширение вен сетчатки, возможные отеки перипапиллярной области, определить, не увеличилось ли внутриглазное давление, нет ли застоя в зрительном нерве.

Для полной картины может потребоваться:

Бронхоскопия;

Биопсия мокрот и лифматических узлов;

Стернальная пункция;

Медиастиноскопия.

Терапевтические мероприятия

Лечение синдрома нижней полой вены симптоматическое. Данная патология - все же сопутствующее заболевание, и прежде всего требуется вылечить основную болезнь, которая стала причиной появления синдрома.

Основная цель лечения - активизация внутренних резервных сил организма, чтобы максимально улучшить качество жизни пациента. Первое, что рекомендуется, - практически бессолевая диета и кислородные ингаляции. Возможно, что будут назначены препараты из группы глюкокортикостероидов или диуретиков.

Если же синдром появился на фоне развития опухоли, к лечению совершенно другой подход.

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

Синдром стремительно прогрессирует;

Нет коллатерального кровообращения;

Закупорка нижней полой вены.

Оперативное вмешательство не устраняет проблем, а всего лишь улучшает венозный отток.

Синдром и беременность

В период вынашивания плода все органы женщины испытывают тяжелейшую нагрузку, увеличивается объем циркулирующей крови и, как следствие, появляется застой. Матка увеличивается и сдавливает не только окружающие органы, но и сосуды. При синдроме нижней полой вены у беременных лечение должно проводиться крайне осторожно.

Проблемы начинаются с того, что женщине очень тяжело лежать на спине, обычно такое состояние начинается с 25 недели вынашивания плода. Наблюдается слабое головокружение, слабость, периодически не хватает воздуха. Артериальное давление, как правило, снижается. Очень редко, но беременная может терять сознание.

Естественно, о кардинальных мерах терапевтического характера в период беременности речь не идет, но некоторые правила все же помогут легче перенести синдром:

Придется отказаться от всех упражнений, которые проводятся в лежачем положении, на спине;

Спать также не стоит на спине;

Питание должно быть скорректировано в сторону уменьшения потребления соли;

Необходимо снизить количество потребляемой жидкости;

Для улучшения состояния лучше больше ходить, в этом случае сокращаются мышцы на голени, и этот процесс стимулирует продвижение венозной крови вверх;

Прогноз и профилактика

Медики оптимистично смотрят на пациентов с синдромом, если он выявлен на ранней стадии. Единственное условие - постоянный контроль за состоянием здоровья и соблюдение пациентом всех рекомендаций лечащего врача.

В качестве профилактических мер выступает профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Если есть проблемы со свертываемостью крови, то патология также должна находиться под постоянным медицинским контролем, так как такие пациенты находятся в группе риска. Следует отказаться даже от мысли о самолечении.

Ангиосаркома представляет собой злокачественное образование. Рак сосудов встречается в сравнении с остальными онкологическими заболеваниями довольно редко - примерно 3% от всех заболеваний этого типа. Болезнь характеризуется быстрым развитием, стремительным переходом метастазов и их развитием. Рак сосудов трудно поддается лечению, прогнозы неутешительные, особенно в том случае, если заболевание не на начальной стадии.

Что это такое

Рак сосудов - это ангиосаркомы, злокачественные новообразования, которые крайне быстро начинают метастазирование. Располагаются они на внутренне стороне сосудистой стенки. Развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Раковые опухоли чаще всего возникают на кожных покровах, печени, молочных железах, мозге и селезенке.

Причины возникновения полностью не изучены, именно этим фактором во многом объясняется невозможность лечения традиционными видами терапии. Причинами развития считаются воздействие на организм мышьяка, диоксида тория, ионизирующее излучение. Также называют в качестве причины опухоли хроническую лимфодему и мутационные процессы.

Основная отличительная черта рака сосудов состоит в том, что болезнь быстро развивается. Метастазирование происходит мгновенно, в большинстве случае, когда пациент начинает замечать симптоматику болезнь находится на запущенной стадии, следовательно, лечению не поддается.

Опухоли вен - это рак сосудов, характеризующийся тем, что происходит нарушение кровотока в сосудах вен. Приводят к этому, кроме основных факторов, тромбы, находящиеся в сосудах, а также варикозное расширение.

Рак вен диагностируется самостоятельно только в том случае, если образование находится на подкожном слое эпителия. В таком случае можно заметить фиолетовое пятно на коже. Но в большинстве случаев поражаются сосуды, которые находятся не на самой поверхности.

Невозможность самостоятельной диагностики, позднее проявление симптоматики (только когда нервные волока передавливаются) делают рак вен серьезным онкологическим заболеванием, практически не поддающимся лечению.

Рак артерий представляет собой опухоль на сонной артерии. Она развивается не так быстро, бывает часто доброкачественной, но также часто и внезапно начинает давать метастазы. Проявляется лишь в запущенном состоянии, тогда симптоматика выражается в ощущении пульсирующей массы на шее.

Классификация

Злокачественное образование имеет плотную текстуру с неровным контуром, внутри заполняется пустотами с кровью. Образования пронизаны мелкими сосудами и капиллярами, при этом может поражать любую часть тела человека.

Болезнь классифицируется не только по тому, как быстро она распространяется в организме, но и по месту расположения и поражаемым в первую очередь областям организма.

Выделяют:

• рак сосудов общий ;
• рак сосудов головы ;
• рак молочных желез;
• рак, полученный вследствие лучевого облучения;
• гемангиоэндотелиома .

Рак сосудов общий представляет собой мелкие узелки, синевато-фиолетовые по цвету, которые могут распространяться на любом участке кожи. Обычно его находят на ногах, бедрах, грудной клетке, руках.

Со временем мелкие узелки сливаются в узел. Обычная причина этого вида рака - нарушения правильного функционирования лимфотического тока.

Рак сосудов головы, идиопатическая ангиосаркома, характеризуется появлением небольших уплотнений и узелков, которые также сливаются в итоге в узел. Такой рак очень быстро начинает метастазирование, прогнозы в большинстве случаев негативные.

Поражать может как область, на которой присутствует волосяной покров, так и гортань, нею, глотку, миндалины. В основном раком сосудов головы болеют мужчины (чаще женщин в два раза) в возрасте от 65 лет.

Рак молочных желез проявляется в виде маленьких узелков, которые по цвету могут быть розовыми, красными, бардовыми или голубыми. При этом узлы болезненные.

В течение нескольких месяцев они трансформируются в опухоль, которую удаляют операбельно. Раком молочных желез, который является по своей сути раком сосудов, заболевают женщины от 35 до 45 лет.

Рак, полученный вследствие излучения, является так называемым лучевым раком. Ангиосаркома стремительно распространяется по организму, метастазирует мгновенно.

По своим проявлениям - как обычный рак сосудов, то есть уплотнения небольшие, не доставляющие дискомфорта. Локализуется на грудной клетке, в области бедер и живота.

Гемангиоэндотелиома представляет собой опухоль, состоящую из клеток эндотелия. Происхождение заболевания практически не изучено, лечению поддается крайне сложно.

Причины

Причины появления злокачественных образований на стенках сосудов полностью не изучены. Однако, самыми распространенными являются:

• облучения, в том числе и те, что применялись в качестве терапии при лечении других онкологических заболеваний;
• механические травмы;
• мутация доброкачественной опухоли.

Следует отметить, что ангиосаркома может проявиться в результате обучения через несколько лет. Также она может сформироваться, если человек регулярно констатирует с веществами, которые могут выделять поливинилхлорид, мышьяк.

Среди прочих факторов к раку сосудов могут привести нарушения работы иммунных функций, сосудистые заболевания, в том числе и варикозное расширение вен, гемохроматоз.

Симптомы

Появление рака сосудов первоначально выглядит как небольшие уплотнения, обычно фиолетового или синеватого цвета. Тем не менее они могут быть и другого окраса, особенно в случае, если располагаются на молочных железах, – красный, розовый или голубой. По истечении некоторого периода (у каждого пациента различный термин) эти небольшие уплотнения сливаются и образуют единый шар округой формы выраженного фиолетового цвета.

Другие признаки развития рака сосудов:

• дисфункции печени;
• общая слабость организма;
• проявление отечности;
• анемия;
• резкие скачки температуры;
• ничем не обусловленное снижение веса;
• тошнота и рвота;
• проявление язвенной болезни.

Симптоматика в списке не является сопутствующей только лишь раку сосудов. Она возникает и при развитии других заболеваний, не обязательно связанных с раком. Поставить точный диагноз и назначить план лечения сможет только специалист после обследования.

Диагностика

Определение и постановка диагноза происходит в несколько этапов. После анамнеза назначается осмотр, во время которого онколог определяет размеры новообразования, его консистенцию. Требуется пальпация.

Если присутствуют подозрения на онкологическое заболевание, то далее диагностические меры проводят такие:

• рентгеновское обследование (степень распространения метастазов);
• МРТ и КТ (позволяют узнать о состоянии тканей);
• биопсия (взятие на анализ небольшого кусочка опухоли);
• УЗИ;
• ангиография (проводится таким образом рентгенография);
• взятие анализов крови;
• выявление онкологических маркеров.

Основным методом при этом является биопсия. Именно с помощью клинического исследования образца ткани подтверждается или опровергается диагноз. Другие методы способствуют определению состояния крови, распространению метастазов.

Лечение

Начальная стадия, то есть расположение опухоли на поверхности, в большинстве случае успешно лечится. В таком случае опухоль, если не появилось метастазов, истекают и накладывают швы. Если опухоль располагается не на поверхности, то хирургическим методом возможно удаление всей конечности.

Оперативное вмешательство проводится современными методиками. С помощью компьютерных технологий рассчитывается оптимальный угол ампутации, сила воздействия.

После хирургического вмешательства пациенту показана лучевая и химиотерапии. Они позволяют уменьшить риск рецидива после перенесенной операции.

Выявление новообразования на начальной стадии имеет положительный прогноз. В то же время картина ухудшается, если опухоль захватила лимфоузел, появились метастазы, расположение на грудных железах и голове.

После удаления опухоли пациент ставится на учет к онкологу. В первые два года посещение врача назначают раз в квартал, после этого периода - раз в полгода.

При обследовании специалист проводит осмотр кожных покровов лимфоузлов, вен на наличие начинающейся болезни (выявляет, есть ли узелки, опухоли). При необходимости производится пальпация лимфоузлов. Также пациент проходит рентгенографию, сдает анализы. Биопсия на этом этапе не требуется.

Детальное обследование после операции необходимо для того, чтобы своевременно выявить распространение метастаз, рецидива рака сосудов и препятствовать ему.

Осложнения

Осложнения касаются прежде всего рецидива и распространения метастаз. Раковая опухоль, даже если полностью удалена конечность, может появиться снова. Также есть риск, что оставшиеся метастазы начнут распространяться еще быстрей.

Прогноз

Прогнозы для пациентов с раком сосудов неутешительные. Даже вовремя проведенная операция не дает гарантий. Вмешательства происходят успешно в 70% случаев, но в результате рецидива от рака сосудов больные умирают в течение двух лет. Менее 10% тем, кто перенес операцию, удается прожить после нее пять лет и более.

Профилактика

Предупреждающих развитие болезни мер нет. Но так как причиной рака является контакт с химическими веществами, лучевое воздействие, можно понять, что профилактикой патологии будет их исключение.

Рак сосудов трудно поддается лечению, прогнозы неутешительные. Даже при проведении успешной операции болезнь требует внимательного отношения. При малейших подозрениях рецидива нужно немедленно обращаться к онкологу.

← Вернуться