علاج الرجفان الأذيني: الأدوية والنظام الغذائي والإجراءات والجراحة. العلاجات الشعبية في علاج الرجفان الأذيني ربما تقلل من التأثير الذي يمكن الحصول عليه لمشاكل القلب والأوعية الدموية بمساعدة الفيتامينات وغيرها من المواد الطبيعية

الرجفان الأذيني (AF)، وهو عدم انتظام ضربات القلب الأكثر شيوعًا (HAD) الذي يؤدي إلى مضاعفات الانصمام الخثاري، قد حظي باهتمام كبير لأنه يرتبط بتكاليف كبيرة لنظام الرعاية الصحية ويؤثر على نوعية حياة المرضى والتشخيص.

تم تطوير التوصيات الأولى لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني من قبل الجمعية الأمريكية لأمراض القلب (AHA/ACC) بالتعاون مع الجمعية الأوروبية (ESC) في عام 2001، ثم أعيد إصدارها في عامي 2006 و2008. وتحديثها في 2011-2012. في 29 أغسطس 2010، تم نشر التوصيات بناءً على بيانات من مراكز الأبحاث الأوروبية فقط.

في عام 2011، نشرت الجمعية الروسية لأمراض القلب/الجمعية العلمية لعموم روسيا لاضطراب نظم القلب (RKO/VNOA) لأول مرة توصيات محلية، والتي استندت بشكل أساسي إلى التوصيات الأوروبية لعام 2010، على الرغم من أنها تحتوي على عدد من التعديلات مع الواقع الروسي. .

في عام 2012، أصدر المجلس الاقتصادي والاجتماعي مرة أخرى تحديثًا لإرشادات عام 2010 لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي. ثم في عام 2012، تم أيضًا تحديث التوصيات المحلية وفقًا للبيانات الأوروبية.

الغرض الرئيسي من هذه المقالة هو تحليل التوصيات الأوروبية المحدثة (ESC) بشأن الرجفان الأذيني في السنوات الأخيرة ومقارنتها بالتوصيات الأمريكية (AHA/ACC) والتوصيات الروسية لعام 2012 (RKO، VNOA وجمعية جراحي القلب والأوعية الدموية - ACC) .

تحتوي إرشادات ESC لعام 2010 لعلاج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني على 78 نقطة: 66 نقطة عامة و12 لإدارة الأمراض المصاحبة. تضمنت النسخة الجديدة من المبادئ التوجيهية الأوروبية لعام 2012 25 نقطة بشأن استخدام مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOACs)، والأدوية المضادة لاضطراب النظم، والاستئصال بالقسطرة.

مصطلحات وتصنيف الرجفان الأذيني

في التوصيات الروسية، يعتبر المصطلحان "الرجفان الأذيني" (AF) و"الرجفان الأذيني" مرادفين متساويين الاستخدام ويتم دمجهما مع الرفرفة الأذينية اليسرى، نظرًا لأن آلياتهما الكهربية متشابهة، كما أن جوهر الدورة الدموية وعلاجها متماثلان.

• يشير مصطلح “الرجفان الأذيني غير الصمامي” إلى الحالات التي يحدث فيها لدى المرضى الذين لا يعانون من مرض الصمام التاجي الروماتيزمي، أو استبدال أو إصلاح صمامات القلب.
• وفي جميع الحالات الأخرى، يتم استخدام مصطلح "الرجفان الأذيني الصمامي".
• المعزول هو شكل من أشكال الرجفان الأذيني الذي يحدث في المرضى الذين لا يعانون من أمراض القلب الهيكلية.

منذ عام 2010، تستخدم ESC تصنيفًا جديدًا لـ AF، والذي تم اعتماده أيضًا في التوصيات المحلية لـ RKO/VNOA/ASSH في عام 2012. وفقًا للبيانات الجديدة، من المعتاد التمييز بين 5 أنواع من AF:

• الرجفان الأذيني الذي تم تشخيصه حديثًا، وأي حلقة تم تشخيصها حديثًا؛
• الشكل الانتيابي الذي يستمر لمدة تصل إلى 7 أيام، ويتميز بالتوقف التلقائي (عادة خلال الـ 48 ساعة الأولى)؛
• الشكل المستمر الذي يستمر لأكثر من 7 أيام، ويتطلب إيقافه دواءً أو تقويم نظم القلب الكهربائي؛
• شكل طويل الأمد يستمر لأكثر من عام واحد مع استراتيجية التحكم في الإيقاع المختارة (استعادة إيقاع الجيوب الأنفية والحفاظ عليه باستخدام العلاج المضاد لاضطراب النظم و/أو الاستئصال)؛
• شكل دائم (استعادة إيقاع الجيوب الأنفية أمر مستحيل).

في توصيات عام 2011، تحتفظ جمعية القلب الأمريكية بتصنيف يتضمن 4 أنواع من الرجفان الأذيني: الرجفان الأذيني المشخص حديثًا (نوبة تدوم حتى 7 أيام أو أقل من 24 ساعة مع توقف تلقائي)، المستمرة (نوبة تدوم 7 أيام أو أكثر)، دائم (كان تقويم نظم القلب غير فعال أو لم يتم تنفيذه).

كابتكار واضح، تجدر الإشارة إلى تصنيف الجمعية الأوروبية لإيقاع القلب (EHRA) الذي اقترحته ESC في عام 2010 وRCO/BNOA/ACSC في عام 2012 لتقييم مؤشر الأعراض المرتبطة بالرجفان الأذيني. ويشمل 4 فئات (I-IV) ويهدف إلى تقييم الأعراض قبل وبعد استعادة الإيقاع، مما يعكس بشكل غير مباشر فعالية التدابير العلاجية.

تشخيص الرجفان الأذيني

تحدد التوصيات الأمريكية الحد الأدنى من الفحص الأساسي (التاريخ والفحص، تخطيط كهربية القلب (ECG)، تخطيط صدى القلب عبر الصدر (EchoCG)، اختبار الدم البيوكيميائي، تقييم مستويات هرمون الغدة الدرقية) واختبارات إضافية (اختبار المشي لمدة 6 دقائق، اختبارات الإجهاد، مراقبة تخطيط كهربية القلب يوميًا بواسطة هولتر، تخطيط صدى القلب عبر المريء، دراسة الفيزيولوجية الكهربية، التصوير الشعاعي للصدر) بدون فئة ودرجة الأدلة.

اقترحت التوصيات الأوروبية لعام 2012 إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا للكشف في الوقت المناسب عن الشكل بدون أعراض من NRS، بما في ذلك AF (I B). تم التأكيد أيضًا على أهمية هذا الإجراء في التوصيات المحلية، نظرًا لأن خطر الإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري (السكتة الدماغية القلبية في المقام الأول) في الأشكال بدون أعراض وأعراض الرجفان الأذيني هو نفسه.

في عام 2013، نشرت الجمعية العلمية لأمراض القلب لعموم روسيا (VNOK) إضافة إلى التوصيات المتعلقة بجهاز مراقبة القلب القابل للزرع للكشف عن الرجفان الأذيني. يوصى بتركيبه للمرضى الذين يعانون من أشكال مستمرة وانتيابية من الرجفان الأذيني من أجل تحديد تواتر ومدة نوبات عدم انتظام ضربات القلب، وتقييم فعالية العلاج، وتحسينه ومنع مضاعفات الانصمام الخثاري بعد الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) (IIa، B).

علاج الرجفان الأذيني

تصنيف التدابير العلاجية

• التحكم في معدل ضربات القلب.
• التحكم في معدل ضربات القلب.
• الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري.

في توصيات ESC 2010 وRKO/VNOA/ASSH 2011-2012. يتم إعطاء المناصب القيادية لتحديد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ووصف العلاج المضاد للتخثر بشكل مناسب. في المبادئ التوجيهية الأمريكية لعام 2011، تظل الإستراتيجية الرئيسية هي علاج الرجفان الأذيني نفسه متبوعًا بالوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، على الرغم من أن التوصيات الثلاث تشير إلى أنه إذا كان المريض يعاني من اضطرابات الدورة الدموية الشديدة، فإن التكتيك ذو الأولوية هو تقليل أعراض الرجفان الأذيني.

حاليًا، تم تحديد المنبئات الرئيسية للجلطات الدموية في الرجفان الأذيني، مما يؤدي، من بين أمور أخرى، إلى تطور الحوادث الوعائية الدماغية الحادة (ACVA). مع تخطيط صدى القلب عبر الصدر، تكون هذه المؤشرات هي الخلل الانقباضي المعتدل والشديد في البطين الأيسر (LV)، مع تخطيط صدى القلب عبر المريء - وجود خثرة في الأذين الأيسر وملحقاته، ولويحات تصلب الشرايين في الشريان الأورطي وانخفاض في سرعة تدفق الدم في الزائدة الأذينية اليسرى.

تعتبر الشيخوخة وارتفاع ضغط الدم الشرياني (HTN) ومرض السكري (DM) وأمراض القلب العضوية أيضًا عوامل خطر إضافية لمضاعفات الانصمام الخثاري.

لتقسيم المرضى طبقيًا وفقًا لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية والجلطات الدموية، اقترح المجلس الاقتصادي والاجتماعي في عام 2010 استخدام مقاييس مصممة خصيصًا - CHADS2 وCHA2DS2VASc، والتي تعتمد على تسجيل عوامل الخطر لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي. RKO/VNOA/ASSH في 2011-2012. كما تمت الموافقة على هذه المقاييس في التوصيات المحلية.

يعتمد CHADS2 على 5 عوامل خطر للسكتة الدماغية: ارتفاع ضغط الدم، وفشل القلب المزمن (CHF)، والسكري، والعمر> 75 عامًا، وتاريخ الإصابة بالسكتة الدماغية أو نوبة نقص تروية عابرة (TIA). يتم تقييم وجود كل عامل على أنه نقطة واحدة، باستثناء السكتة الدماغية/النوبات الإقفارية العابرة (نقطتان). وبناء على ذلك، يتم تحديد المخاطر المنخفضة بدرجة 0 نقطة، متوسطة - 1-2 نقطة، عالية - نقطتان أو أكثر.

تم العثور على درجة CHADS2 فعالة في عام 2010 لتحديد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي. ومع ذلك، نظرًا لأنه لا يأخذ في الاعتبار العديد من عوامل الخطر الإضافية لمضاعفات الانصمام الخثاري، فقد تم تعديله لاحقًا إلى درجة CHA2DS2VASc. في عام 2012، أوصى ESC وRSC/BNOA فقط بنتيجة CHA2DS2VASc باعتبارها الأكثر فعالية في التنبؤ بخطر السكتة الدماغية (IA).

مقياس CHA2DS2VASc

• قصور القلب الاحتقاني / ضعف البطين الأيسر - 1 نقطة
• اي جي – 1
• العمر> 75 سنة - 2
• اس دي – 1
• السكتة الدماغية/TIA/الجلطات الدموية – 2
• أمراض الأوعية الدموية – 1
• العمر من 65 إلى 74 سنة – 1
• الجنس (أنثى) – 1

الحد الأقصى للدرجة - 9

ملحوظة. الحد الأقصى للدرجات هو 9 حيث يتم تسجيل العمر بـ 0 أو 1 أو 2 نقطة.

يلتزم الخبراء الأمريكيون بمنهجية مختلفة قليلا، والتي تم نشرها في عام 2011. ويرد في الجدول المخطط الذي يستخدمونه لتحديد عوامل الخطر.

عوامل الخطر للسكتة الدماغية

عوامل خطر أقل أهمية

• أنثى
• العمر 65-74 سنة
• مرض القلب التاجي
• الانسمام الدرقي

عوامل الخطر المعتدلة

• العمر ≥ 75 سنة
• LVEF< 35%

عوامل الخطر العالية

• تاريخ السكتة الدماغية/TIA
• تضيق تاجي
• استبدال الصمام التاجي

ملحوظة. يتطلب وجود صمام اصطناعي ميكانيكي نسبة تطبيع دولية مستهدفة (INR) أكبر من 2.5.

بالنسبة للخبراء الأمريكيين، لا يزال نظام CHA2DS2 الأوروبي مثيرا للجدل. أساس الاختلافات بين التوصيات الأمريكية والأوروبية والمحلية هو تقسيم المرضى إلى 3 مجموعات خطر (عوامل خطر أقل أهمية، وعوامل خطر متوسطة وعالية) مع إدراج أمراض وحالات مثل الانسمام الدرقي، والكسر القذفي للبطين الأيسر ( LVEF)< 35% и наличие митрального стеноза/протезирования митрального клапана.

جانب آخر مهم يجب ملاحظته هو أن استخدام هذا النهج لتقييم مخاطر أحداث الانصمام الخثاري يساوي بشكل فعال الأشكال الانتيابية والدائمة والمستمرة من الرجفان الأذيني عند اختيار استراتيجية علاج مضادة للتخثر.

في عام 2010، أعطت ESC الأفضلية الأكبر لمضادات التخثر الفموية (OAC) مقارنة بحمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) في الوقاية من أحداث الانصمام الخثاري، بناءً على بيانات من العديد من الدراسات الكبيرة متعددة المراكز، مثل BAFTA، WASPO، EAFT، AFFIRM، SPAF- I، SPAF-II، SPAF-III، AF ASAK، BATAAF.

أُوصي المرضى الذين لديهم عاملي خطر على مقياس CHA2DS2 بوصف OAC (الوارفارين) على الفور بجرعة توفر قيمة INR مستهدفة تبلغ 2.0-3.0 (I، A). تم التوصية على المرضى ذوي الخطورة المتوسطة وفقًا لمقياس CHA2DS2 بتناول عوامل مضادة للصفيحات أو OAC (الأسبرين 75-325 ملغ / يوم أو الوارفارين مع INR مستهدف يتراوح بين 2.0-3.0) وفي غياب الخطر (شكل معزول من الرجفان الأذيني والعمر أقل من 65 سنة) العلاج يمكنك الاستغناء عنه أو وصف الأسبرين 75-325 ملغ/يوم.

تم أيضًا تضمين NOAC الأول، dabigatran (Pradaxa)، في المبادئ التوجيهية، ولكن لم يتم تحديد فئة ومستوى الأدلة لهذا الموقف في ذلك الوقت.

في عام 2012، تم إجراء إضافات مهمة على التوصيات الأوروبية والروسية، مما أدى إلى تغيير جذري في النهج المتبع في الوقاية من التجلطات. المرضى الذين لديهم درجة CHA2DS2VASc 0 (بما في ذلك النساء الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من الرجفان الأذيني المعزول)، والذي يتوافق مع خطر منخفض، لا يُنصح باستخدامهم للعلاج المضاد للتخثر (I، B). إذا سجل المريض نقطة واحدة على الأقل على هذا المقياس، فمن المستحسن وصف الوارفارين (الهدف 2.0-3.0 روبية هندية) أو دابيغاتران/أبيكسابان/ريفاروكسابان (IIa، A؛ I، A إذا كانت النتيجة أكبر من 2).

يتم عرض استراتيجية اختيار العلاج المضاد للتخثر، المنصوص عليها في التوصيات الأمريكية لعام 2011، بشكل تخطيطي في الجدول، والفرق الرئيسي بينها وبين التوصيات الأوروبية والروسية هو موقفها من ASA. في التوصيات الأمريكية، يتم الاحتفاظ بـ ASA في العلاج ليس فقط في غياب عوامل الخطر (I، A)، ولكن أيضًا للوقاية الأولية من الجلطات الدموية في وجود واحد منهم على الأقل (IIa، A). يمكن أيضًا وصف الوارفارين اعتمادًا على خطر النزيف والقدرة على الحفاظ على قيم INR العلاجية.

العلاج المضاد للتخثر للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وفقًا لتوصيات AHA/ACC، 2011.

• لا توجد عوامل خطر - الأسبرين 81-325 ملغ/يوم
• أحد عوامل الخطر المتوسطة - الأسبرين 81-325 ملغ / يوم أو الوارفارين (INR 2.0-3.0، الهدف 2.5)
• عامل واحد عالي الخطورة أو أكثر من عامل خطر متوسط ​​- الوارفارين (INR 2.0-3.0، الهدف 2.5)

قيمة INR المثلى

ولم يتغير هذا القسم في عام 2012 في كل من التوصيات الأوروبية والمحلية مقارنة بالفترة 2010-2011. في حالة الرجفان الأذيني غير الصمامي، يتم تحقيق التوازن الأمثل بين فعالية وسلامة العلاج بمضادات فيتامين ك (VKA) بقيم INR تبلغ 2.0-3.0.

يوصى باستخدام نهج اختيار العلاج المضاد للتخثر باستخدام التنميط الجيني وتحديد حساسية المريض للوارفارين عن طريق تحديد متغير جين السيتوكروم P450 2C9 (CYP2C9) وجين فيتامين K إيبوكسيد ريدكتيز 1 (VKORC1) فقط إذا كان المريض في خطر كبير. من النزيف.

وفي عام 2010، نشرت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على موقعها الإلكتروني جدولًا لاختيار جرعة الوارفارين اعتمادًا على النمط الجيني للمريض.

في الإرشادات الأمريكية، يعتبر INR من 2.0 إلى 3.0 هو الأمثل أيضًا، باستثناء مجموعات قليلة من المرضى. في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 75 عامًا أو أكثر والذين لديهم خطر كبير للنزيف، دون موانع للوارفارين، أو الذين لا يستطيعون الحفاظ على INR بين 2.0 و 3.0، يمكن اعتبار INR من 1.6 إلى 2.5 هدفًا (IIb، C). إذا تطورت السكتة الدماغية على الرغم من تحقيق نسبة INR تبلغ 2.0-3.0 أثناء العلاج المضاد للتخثر، فيمكن زيادة جرعة الوارفارين لزيادة نسبة INR إلى 3.0-3.5 (IIb, C).

مضادات التخثر عن طريق الفم

يوصى بوصف العلاج المضاد للتخثر في الرجفان الأذيني للوقاية من الجلطات الدموية لجميع المرضى في حالة عدم وجود موانع له أو مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري (AF المعزولة، والعمر< 65 лет) (I, А). Это признано во всех рассматриваемых рекомендациях.

لمدة نصف قرن، كانت الأدوية الرئيسية التي تعتبر الأكثر فعالية للوقاية من الجلطات الدموية هي VKAs (الوارفارين). بعد التحليل التلوي لتجارب كبيرة محكومة، وجد أن تناول VKAs يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بشكل عام بنسبة 64-67٪، أو حوالي 2.7٪ سنويًا. كما انخفض معدل الوفيات الإجمالي مقارنة بالمجموعة الضابطة بنسبة 26%.

كان الاستخدام الواسع النطاق لـ VKAs محدودًا بعدد من عيوبها، مثل النافذة العلاجية الضيقة، وفترة طويلة من بداية التأثير المضاد للتخثر بعد تناوله إلى تحقيق الحد الأقصى للتركيز المناسب، والتعصب الفردي. أظهرت الدراسات أن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية يزداد بشكل حاد عند إيقاف علاج VKA أو عدم تحقيق هدف INR.

إن المراقبة المعملية المتكررة (تحديد INR) والصعوبات في اختيار الجرعة جعلت من الضروري ليس فقط التقسيم الطبقي لخطر السكتة الدماغية والنزيف، ولكن أيضًا إنشاء أدوية يمكنها تبسيط العلاج.

في العقد الماضي، ظهرت أدوية تختلف اختلافًا جوهريًا عن VKAs في آلية عملها وطريقة تناولها. هذه هي NOACs: مثبطات الثرومبين المباشرة (دابيجاتران) ومثبطات عامل التخثر Xa (ريفاروكسابان، أبيكسابان، إدوكسابان). يتم استخدام هذه الأدوية بجرعات ثابتة دون مراقبة معملية، وتوافرها البيولوجي يجعل من الممكن تحقيق مستوى يمكن التنبؤ به من نقص تخثر الدم في وقت قصير (3-4 ساعات).

دابيجاترانفي توصيات ESC 2010، RKO/BNOA 2011، AHA/ACC 2011، يُسمح به كبديل لـ VKA للوقاية من السكتة الدماغية والانسداد الشرياني لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني في حالة عدم وجود عيوب خطيرة خطيرة من الناحية الديناميكية الدموية أو صمامات القلب الاصطناعية، الفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين).< 30 мл/мин по европейским данным и < 15 мл/мин согласно американским рекомендациям), заболеваний печени со снижением свертываемости крови и инсульта в предшествующие 14 дней или инсульта с большим очагом поражения в предшествующие 6 мес (I, B).

يعتبر تناول دابيجاتران 150 ملغ مرتين يوميًا أكثر فعالية من الوارفارين في تقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أو الانسداد الشرياني، مع نفس خطر حدوث نزيف كبير. جرعة دابيجاتران 110 ملغ مرتين يوميًا قابلة للمقارنة في الفعالية الوقائية للوارفارين وهي أكثر أمانًا فيما يتعلق بخطر النزيف الشديد.

جميع الشروط الموصوفة أعلاه في توصيات ESC لعام 2010 وتوصيات RKO/VNOA لعام 2011 كانت تحتوي على توصيات من الدرجة الأولى مع مستوى الأدلة B، نظرًا لأن البيانات من الدراسات الجارية لم تكن متاحة في وقت إصدارها. في عام 2012، تم زيادة مستوى الأدلة في توصيات ESC وRSC/VNOA لاستخدام NOACs (dabigatran، rivaroxaban، apixaban) إلى A. في التوصيات الأمريكية لعام 2011، تم الاحتفاظ بتوصيات الفئة الأولى مع مستوى الأدلة B لـ دابيجاتران.

لم يكن الغرض الرئيسي من تحديث توصيات المجلس الاقتصادي والاجتماعي في عام 2012 هو فقط القول بالحاجة إلى فحص أكثر دقة للرجفان الأذيني نفسه وتقييم عوامل الخطر للسكتة الدماغية والنزيف، ولكن أيضًا لتفصيل النتائج التي تم الحصول عليها في الدراسات التي أجريت مع NOACs. تصف إرشادات ESC لعام 2012 نتائج تجارب RE-LY (مع دابيجاتران)، وROCKET-AF (مع ريفاروكسابان)، وتجارب AVERROES (مع أبيكسابان).

في توصيات ESC وRKO/VNOA 2012-2013. تم تضمين فصول حول تحديد تخثر الدم وعلاج النزيف أثناء تناول NOACs. وشملت البيانات عن التفاعلات الدوائية لـ NOACs (دابيجاتران، ريفاروكسابان)، واستخدامها قبل الجراحة الاختيارية والإجراءات الغازية.

فصل منفصل في توصيات ESC/EHRA 2012-2013. و RKO/VNOA 2012 مخصص لخصائص وصف NOACs للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. تتطلب جميع NOACs (dabigatran، rivaroxaban، apixaban) تعديل الجرعة في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي / كبدي.

ينبغي اعتبار مرض الكلى المزمن في الرجفان الأذيني عامل خطر إضافي للسكتة الدماغية. في مثل هؤلاء المرضى، يزداد أيضًا خطر النزيف، خاصة عند استخدام OACs (VKAs وNOACs).

في المرضى الذين يتلقون NOACs، يجب مراقبة وظائف الكلى بعناية مرة واحدة على الأقل سنويًا لتحديد التشوهات في وظائف الكلى، وإذا لزم الأمر، ضبط جرعة الدواء (ESC، RKO/BNOA/ASSH، 2012 - IIa، B). من المهم بشكل خاص قياس معدل الترشيح الكبيبي (GFR) بانتظام في المرضى الذين يعانون من انخفاض في تصفية الكرياتينين إلى ≥ 60 مل / دقيقة.

تعد مراقبة وظائف الكلى مهمة بشكل خاص عند استخدام دابيجاتران، والذي يتم التخلص منه بشكل أساسي عن طريق الكلى: عند كبار السن (> 75 عامًا) أو المرضى الضعفاء الذين يتناولون هذا الدواء، يجب مراقبة وظائف الكلى كل 6 أشهر على الأقل. غالبًا ما يؤثر أي مرض حاد على وظائف الكلى (العدوى، قصور القلب الحاد، وما إلى ذلك)، لذلك في مثل هذه الحالات يكون من الضروري دائمًا إعادة الاختبار.

قد تتدهور وظيفة الكلى على مدى عدة أشهر، وقد تؤدي طبيعة مرض الكلى، وكذلك الحالات المرتبطة به، إلى تغيير مسار أمراض الكلى، والتي ينبغي أخذها في الاعتبار عند اختيار نظام المراقبة:

• في المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى والثانية من مرض الكلى المزمن (تصفية الكرياتينين> 60 مل / دقيقة)، السيطرة مرة واحدة في السنة؛
• في المرضى الذين يعانون من المرحلة الثالثة من مرض الكلى المزمن (تصفية الكرياتينين 30-60 مل / دقيقة)، السيطرة كل 6 أشهر؛
• في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة الرابعة (تصفية الكرياتينين< 30 мл/ мин) контроль каждые 3 мес.

في توصيات AHA/ACC 2011-2012. للمرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين> 30 مل على الأقل، يوصى باستخدام دابيجاتران بجرعة 150 مجم مرتين في اليوم. في حالة الفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين 15-30 مل / دقيقة)، لا يوصى بالعلاج بمثبط الثرومبين المباشر بسبب إفرازه السائد عن طريق الكلى وعدم وجود ترياق للدابيجاتران (I، B). لم تتم مراجعة دواء ريفاروكسابان Rivaroxaban من قبل خبراء أمريكيين بعد.

العلاج المضاد للصفيحات

أحد الاختلافات بين التوصيات المحدثة لـ ESC وRKO/VNOA 2012 عن إصدارات 2010-2011. لقد أصبح من المسلم به عدم فعالية استخدام ASA للوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني غير الصمامي. المرضى الذين لديهم 0 نقطة على مقياس CHA2DS2VASc (العمر< 65 лет, редкие эпизоды ФП) и низкий уровень риска, какая-либо антитромботическая терапия не рекомендована (I, А).

يحتفظ أطباء الكلية الأمريكية لشيت (ACCP) في توصياتها لعام 2012 بتحديد خطر السكتة الدماغية على مقياس CHADS2 واختيار العلاج، بما في ذلك المرضى الذين لديهم 0 نقطة على هذا المقياس (II، B). وجود نقطة واحدة يفترض وصفة طبية من OAC (I، B)، والعلاج المركب مع الأسبرين وكلوبيدوجريل بجرعة 75-325 ملغ يوميا (II، B). إذا كان لدى المريض درجة 2 على مقياس CHA2DS2، فمن الضروري وصف OAC (I، A)، والأسبرين وتوليفته مع عقار كلوبيدوجريل (I، B).

تقييم مخاطر النزيف

وفقًا لتوصيات ESC وRKO/VNOA 2010-2012، قبل وصف أي أدوية مضادة للصفيحات أو مضادات التخثر، من الضروري تقييم خطر النزيف (I، A)، وخاصة النزيف داخل الجمجمة باعتباره أخطر مضاعفات OAC وأكثرها إعاقة. مُعَالَجَة.

نشرت ESC في عام 2010 مقياسًا جديدًا لتقييم خطر النزيف لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الذين يتلقون OAC - لقد نزف. يحتوي هذا المقياس أيضًا على نظام النقاط، نقطة واحدة لكل مرض أو حالة مدرجة في المقياس:

• ضعف وظائف الكبد أو الكلى ،
• سكتة دماغية،
• نزيف،
• INR قابل للتغيير,
• العمر أكثر من 65 عامًا ،
• تناول بعض الأدوية والكحول.

مع زيادة النتيجة (الحد الأقصى للدرجة 9)، يزيد خطر النزيف. تم العثور على مقياسي HEMORR2HAGES وATRIA ليكونا غير فعالين ولهما قيمة تنبؤية قليلة.

يُعرف مقياس HAS-BLED بأنه مقياس فعال لتحديد خطر النزيف. إذا كانت نتيجة المريض ≥ 3، فيجب توخي الحذر ومراقبة تأثير مضاد التخثر، حيث أن المريض معرض لخطر كبير للنزيف (IIa، A).

يمكن الحد من المخاطر من خلال معالجة عوامل الخطر القابلة للتعديل، على سبيل المثال، تحقيق السيطرة على ضغط الدم، واختيار أكثر دقة لجرعة الوارفارين مع مراقبة صارمة لنسبة INR، والحد من استهلاك العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (على سبيل المثال، ASA) و الكحول (IIأ، ب). لا ينبغي أن تكون الدرجة العالية في مقياس HAS-BLED بمثابة أساس لرفض وصف OAC (IIa, B).

يتضمن النهج الأمريكي لتقييم خطر النزيف تقييم العوامل التالية: العمر أكثر من 75 عامًا، ووجود أمراض الأوعية الدموية الدماغية، وتاريخ الجراحة؛ وفي جوانب أخرى فهو مشابه للنظير الأوروبي.

يستحق القسم الخاص بمعالجة النزيف الذي يتطور أثناء تناول NOACs الذي ظهر في توصيات ESC وRKO/VNOA/ASSH لعام 2012 اهتمامًا خاصًا.

في مثل هذه الحالات، من الضروري تقييم حالة ديناميكا الدم ومعلمات مخطط التخثر لتحديد درجة نقص تخثر الدم (APTT لـ dabigatran، PT أو العامل المضاد لـ Xa لـ rivaroxaban). بالإضافة إلى ذلك، يتم تقييم وظائف الكلى والمؤشرات الأخرى.

لا تحدد إرشادات ESC لعام 2012 أنواع النزيف بشكل واضح، على عكس EHRA، الذي قسم النزيف في عام 2013 إلى مهدد للحياة وغير مهدد للحياة. وفقا للتوصيات الأوروبية، إذا تم الكشف عن تغييرات طفيفة، فمن المستحسن تأخير الجرعة التالية أو التوقف عن العلاج.

إذا كانت التغييرات معتدلة أو شديدة، فمن المستحسن البدء في علاج الأعراض (الداعمة)، والضغط الميكانيكي، والعلاج بالتسريب، ونقل الدم. إذا كانت التغييرات شديدة، يتم طرح السؤال حول استخدام عامل تخثر الدم المؤتلف المنشط السابع (rFVIIa) أو مركز مركب البروثرومبين، ترشيح الدم.

العلاج المضاد للتخثر في الفترة المحيطة بالجراحة

تتم مقارنة هذا القسم بالفترة 2010-2011. في كل من التوصيات الأوروبية والمحلية في عام 2012، تم استكماله بوصف أوضح لاستراتيجية الإدارة المحيطة بالجراحة للمرضى الذين ينتقلون من مضادات التخثر غير المباشرة إلى مضادات التخثر المباشرة (الوزن الجزيئي المنخفض والهيبارين غير المجزأ - LMWH وUFH).

يتم وصف هذه الأدوية بعد إيقاف VKA وتحقيق قيمة INR قدرها 2.0. يتم إلغاء UFH قبل 4-6 ساعات من الجراحة، وLMWH - قبل 24 ساعة من الجراحة. يتم تحقيق الإرقاء الأمثل بعد الجراحة خلال 12-24 ساعة، وبالتالي، إذا كان خطر النزيف منخفضًا، يمكن البدء بمعايرة جرعة VKA مرة أخرى إلى قيم INR العلاجية (2.0-3.0).

لا تتطلب الإجراءات التدخلية البسيطة، مثل قلع الأسنان والمعالجة الجلدية وجراحة إعتام عدسة العين، إيقاف علاج OAC. من الضروري رفع قيمة INR إلى الحد الأدنى المقبول (2.0) وضمان الإرقاء المحلي.

في عام 2012، أبلغت AHA/ACC عن بيانات من عدة تجارب عشوائية كبيرة (PERIOP-2، BRIDGE، BRUISCONTROL) التي فحصت الاستخدام المحيطة بالجراحة للـ LMWH وUFH في المرضى الذين يتلقون العلاج المضاد للتخثر المزمن.

أدى التحول إلى UFH إلى زيادة خطر حدوث نزيف كامل بمقدار 5 مرات ونزيف كبير بمقدار 3 مرات، دون تغيير خطر الإصابة بالجلطات الدموية. أدى استخدام LMWH بجرعات علاجية إلى زيادة خطر النزيف مقارنة بالجرعات الوقائية، وكان خطر الإصابة بالجلطات الدموية متطابقًا في كلا المجموعتين.

مرض القلب التاجي المستقر

في توصيات ESC لعام 2010 و2011 RKO/BNOA، في ظل وجود مرض القلب التاجي المستقر (CHD)، اعتبر من الممكن استخدام الأسبرين للوقاية من احتشاء عضلة القلب (MI) في وقت واحد مع VKA. لا توصي الإرشادات المحدثة لعام 2012 باستخدام إضافي للعوامل المضادة للصفيحات. وفقا لمقياس CHA2DS2VASc، فإن تصلب الشرايين الناتج عن أمراض الأوعية الدموية يعطي أكثر من نقطة واحدة، الأمر الذي يتطلب العلاج الأحادي VKA (IIb، C).

في عام 2012، وافقت AHA/AHA أيضًا على العلاج الأحادي بـ VKA في هؤلاء المرضى، وخصصت له توصية من الدرجة الثانية مع مستوى دليل على C. وهكذا، في المرضى الذين يعانون من CAD مستقر والذين لم يخضعوا لإعادة تكوين الأوعية الدموية، تم إثبات فعالية العلاج الأحادي VKA (بنك الاستثمار الدولي، ج).

متلازمة الشريان التاجي الحادة، التدخل التاجي عن طريق الجلد

سواء في التوصيات الأوروبية والمحلية للفترة 2010-2012. لم يتغير مستوى التوصيات ومستوى الأدلة لجميع العناصر المتعلقة بالعلاج المضاد للتخثر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) / التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).

في عام 2012، أوصت ESC وRKO/VNOA بالعلاج الثلاثي المضاد للتخثر (VKA + ASA + clopidogrel) لمدة شهر واحد بعد زرع الدعامة المعدنية العارية و3-6 أشهر بعد زرع الدعامة المغطاة لـ PCI الاختياري (IIa، C).

سابقاً وفقاً لتوصيات 2010-2011. يعتبر الاستخدام المتزامن لـ VKA وكلوبيدوجريل (75 مجم / يوم) أو ASA بجرعة 75-100 مجم / يوم بالاشتراك مع أجهزة حماية المعدة (مثبط مضخة البروتون أو مانع مستقبلات H2 أو مضاد الحموضة) لمدة تصل إلى عام واحد ضروريًا.

تمت زيادة مدة العلاج المضاد للتخثر الثلاثي بعد PCI الاختياري في التوصيات المحدثة من 1 إلى 6 أشهر. ثم، لمدة عام، ينبغي إجراء العلاج المركب مع VKA مع كلوبيدوقرل بجرعة 75 ملغ / يوم أو ASA بجرعة 75-325 ملغ / يوم (IIa، C).

إذا كان المريض الذي يعاني من متلازمة الشريان التاجي الحادة لم يخضع لدعامة، فمن المستحسن مواصلة العلاج المركب مع الوارفارين والأسبرين بجرعة 75-325 ملغ / يوم أو العلاج بالوارفارين الأحادي مع هدف INR قدره 2.5-3.5 لمدة عام (IIa) ، ج).

في توصيات ESC وVNOK/VNOA 2010-2011. بغض النظر عن وجود أو عدم وجود دعامة، تم وصف العلاج الثلاثي المضاد للتخثر لمدة 3 إلى 6 أشهر، ثم العلاج المزدوج المستمر (VKA + الأسبرين بجرعة 75-100 ملغ / يوم أو كلوبيدوقرل 75 ملغ / يوم) . وبقيت جميع التوصيات الأخرى دون تغيير، سواء في التفسير أو في فئة ومستوى الأدلة.

في توصيات ACCR/AHA لعام 2012، ينقسم العلاج المضاد للتخثر إلى نوعين: مع أو بدون دعامة. بالنسبة للمرضى الذين لم يخضعوا لإجراءات تدخلية بعد ACS، مع خطر متوسط ​​أو مرتفع للسكتة الدماغية (≥ نقطة واحدة على مقياس CHADS2)، يوصى بالعلاج المزدوج: الوارفارين (الهدف 2.0-3.0 INR) + الأسبرين / كلوبيدوقرل لمدة عام. العلاج المضاد للتخثر المزدوج (الأسبرين + كلوبيدوجريل) أو العلاج الثلاثي (VKA + الأسبرين + كلوبيدوجريل) غير مناسب.

إذا كان لدى المريض خطر منخفض للإصابة بالسكتة الدماغية (0 نقطة على مقياس CHADS2)، فيمكننا أن نقتصر على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (الأسبرين + كلوبيدوجريل). العلاج المزدوج بالوارفارين والأسبرين أو العلاج الثلاثي (VKA + الأسبرين + كلوبيدوجريل) لا يضيف فائدة في هذه الحالة (II، C).

بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لدعامة ولديهم خطر كبير للإصابة بالجلطات الدموية (نقطتان على مقياس CHADS2)، فمن المنطقي وصف العلاج الثلاثي (VKA + الأسبرين + كلوبيدوجريل) بدلاً من العلاج المزدوج المضاد للتخثر (الأسبرين + كلوبيدوجريل) لمدة شهر واحد عند الاستخدام. الدعامات المعدنية العارية والدعامات المغطاة من 3 إلى 6 أشهر (II، C). بعد العلاج الثلاثي الأولي، يوصى بالعلاج المزدوج (VKA + الأسبرين / كلوبيدوجريل) بدلاً من العلاج الأحادي OAC (II، C).

في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة (درجة CHADS2 0-1) خلال 12 شهرًا بعد تركيب الدعامات (الدعامات المعدنية العارية أو المغطاة)، يُفضل العلاج المزدوج المضاد للتخثر على العلاج المضاد للتخثر الثلاثي بما في ذلك الوارفارين (II، C).

السكتة الدماغية الحادة

السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية الحادة تؤدي إلى تعقيد استخدام OAC. لم تتغير توصيات ESC لعام 2010 و2011-2012 RKO/VNOA فيما يتعلق بإدارة هؤلاء المرضى. أصدرت EHRA إرشادات بشأن NOACs في عام 2013، ولكن لا يزال هناك الكثير من الأدلة غير المؤكدة في الأقسام المتعلقة بالسكتة الدماغية NOAC.

في عام 2012، أوصى ACCR/ANA بأن يتم وصف VKA للمرضى الذين عانوا من السكتة الدماغية مع INR مستهدف يبلغ 2.0-3.0 (I، A). إذا تطورت السكتة الدماغية على الرغم من علاج OAC مع INR من 2.0-3.0، فمن المستحسن زيادة الجرعة إلى INR من 3.0-3.5 (IIb، C).

إذا لم يكن العلاج بـ VKA ممكنًا، فيمكن النظر في العلاج المركب بالأسبرين وكلوبيدوقرل (I، B). من الممكن وصف دابيجاتران بجرعة 150 ملغ مرتين في اليوم (II، B). إذا رفض المريض تناول OAC، فيجب وصف العلاج المضاد للتخثر المزدوج (الأسبرين + كلوبيدوقرل).

ومع ذلك، بعد أسبوع أو أسبوعين من الإصابة بالسكتة الدماغية، يوصى بإضافة الوارفارين إذا كان هناك خطر منخفض لحدوث نزيف، أو نزيف داخل الجمجمة، أو تركيز صغير من نقص التروية (I، B). لم يتم دراسة دابيجاتران بشكل كافٍ في هذه الحالات، خاصة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي.

المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية النزفية يحتاجون أيضًا إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر لمنع تكرار السكتة الدماغية (II، C). لا ينصح بالعلاج طويل الأمد بمضادات التخثر للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا ولا يعانون من أمراض القلب الهيكلية (III، C).

منع تخثر الدم أثناء تقويم نظم القلب

هذا القسم من توصيات ESC لعام 2010، وتوصيات RSC/VNOA لعام 2011، لم يخضع لتغييرات كبيرة مقارنة بتوصيات عام 2012. تتضمن التوصيات المحدثة دواء دابيجاتران، الذي يستخدم لمدة 3 أسابيع قبل تقويم نظم القلب و4 أسابيع بعد تقويم نظم القلب، بغض النظر عن نوعه (كهربائي أو طبي) (I، B). لذلك، في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية، يتم وصف كل من الوارفارين والدابيجاتران على المدى الطويل (I، B).

ASSR/ANA 2011-2012 على النقيض من الخبراء الأوروبيين والروس، عندما تكون مدة نوبة الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة مع ديناميكا الدم غير المستقرة، فإنهم يوصون بإجراء تقويم نظم القلب دون علاج مسبق مضاد للتخثر (I، C).

إذا فشل تخطيط صدى القلب عبر المريء في اكتشاف الخثرة في ملحق الأذين الأيسر للمريض (LAA)، يتم إجراء تقويم نظم القلب على خلفية العلاج المضاد للتخثر. لمدة 4 أسابيع من الضروري تناول OAC (IIa, B وفقًا لتوصيات ACCR/AHA 2011-2012). في توصيات ESC 2010، RKO/VNOA 2012، توصيات مماثلة تحتوي بالفعل على الفئة الأولى، مستوى الأدلة B.

هناك القليل جدًا من المعلومات في إصدار 2011-2012 من ASSR/ANA. حول فعالية LMWH في غياب خثرة في LAA أثناء استعادة الإيقاع (IIa، C). على العكس من ذلك، يوصي العلماء الروس بوصف LMWH مع انخفاض خطر النزيف والفشل الكلوي (I، C).

إذا ثبت وجود خثرة في تجويف القلب، يتم وصف العلاج المضاد للتخثر قبل 3 أسابيع وأربعة أسابيع (أحيانًا أكثر) بعد تقويم نظم القلب (IIb, C) وفقًا لتوصيات ACCR/AHA 2011-2012)، ومع ذلك ESC في عام 2010 وRKO /VNOA في عام 2012 رفعت فئة التوصيات إلى I، ولم يتغير مستوى الأدلة (C).

إغلاق زائدة الأذين الأيسر

ESC/BNOC/VNOA في 2010-2011. خصص قسمًا صغيرًا للإغلاق الميكانيكي (القسطرة) للـ LAA عن طريق الجلد. في عام 2012، حدد كل من ESC وRCO/BNOA (نفس الدرجة ومستوى الأدلة) مجموعتين من المرضى الذين يمكن اعتبار انسداد LAA لديهم: المرضى المعرضون لخطر كبير للإصابة بالسكتة الدماغية وغير القادرين على تناول OAC (IIb، B) والمرضى الذين يخضعون للخضوع للعلاج. جراحة القلب المفتوح (IIb، C).

حتى الآن، تستند التوصيات المقدمة فقط على رأي لجنة الخبراء. يميل العلماء الروس إلى وصف OAC في فترة ما بعد الجراحة بعد تثبيت الإطباق. من المرجح أن يتم تقديم البيانات النهائية حول فعالية انسداد LAA خلال عام 2014. في الوقت الحالي، يتطلب قرار إجراء عملية جراحية أو تدخلية مع انسداد LAA نهجًا فرديًا من الأطباء.

تقويم نظم القلب الدوائية

تم أيضًا تحديث القسم الخاص بتقويم نظم القلب الدوائي بواسطة ESC في عام 2012، مقارنة بإصدار 2010، ببيانات عن عقارين: vernacalant وdronedarone.

فيرناكالانت

في عام 2010، تمت الموافقة على vernakalant من قبل وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) كدواء لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي الحاد الذي يستمر أقل من 7 أيام وأقل من 3 أيام بعد جراحة القلب المفتوح في وجود ارتفاع ضغط الدم وآفات تصلب الشرايين الأوعية التاجية، والطبقة الوظيفية I-II (FC) وفقًا لـ NYHA.

في عام 2010، على الرغم من موافقة وكالة الأدوية الأوروبية، لم يتم تعيين درجة التوصية أو مستوى الأدلة لفيرناكلانت. في المبادئ التوجيهية المحدثة لعام 2012، اعتمدت ESC مستويات من الأدلة بناءً على البيانات المجمعة من الدراسات، بما في ذلك الدراسات المقارنة، للفيرناكلانت في الرجفان الأذيني / الرفرفة الأذينية (AFL): CRAFT، ACT I، ACT II، ACT III، ACT IV، أفرو، المشهد 2.

يشار إلى التسريب الوريدي للفيرناكالانت والإيبوتيليد والبروبافينون والفليكاينيد في حالة تقويم نظم القلب الدوائي المفضل وفي غياب التغيرات الهيكلية للقلب أو الحد الأدنى منها (I، A).

في المرضى الذين يعانون من نوبة AF أقل من 7 أيام وأمراض القلب الهيكلية المعتدلة، ولكن دون انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي)<100 мм рт.ст.), ХСН III-IV ФК по NYHA, предшествующим ОКС (менее 30 дней до эпизода ФП), тяжелым аортальным стенозом можно проводить внутривенную инфузию вернакаланта. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ХСН I-II ФК по NYHA (IIb, В).

في المرضى الذين خضعوا لجراحة القلب المفتوح، يُنصح باستخدام vernakalant بدلاً من تقويم نظم القلب عندما يتطور الرجفان الأذيني الانتيابي ويستمر لمدة أقل من 3 أيام (IIb، B).

تم وصف الآثار الجانبية بمزيد من التفصيل في إرشادات عام 2012 وتتراوح من خفيفة (أعراض) تزول خلال 15 دقيقة، مثل اضطرابات التذوق (30%)، والعطس (16%)، وتشوش الحس (10%)، والغثيان (9%). . إلى ثقيلة . من الجدير بالذكر أن تطور الآثار الجانبية لوحظ بنسب متطابقة تقريبًا في كل من مجموعة vernakalant ومجموعة الدواء الوهمي (4.1٪ مقابل 3.9٪).

لم يتم تسجيل Vercanalant في الاتحاد الروسي، ولكن (وفقًا لتوصيات عام 2012) بعد التسجيل في بلدنا سيتم إدراجه في نظام علاج الرجفان الأذيني الانتيابي (I، A).

درونيدارون

درجة التوصية ومستوى الأدلة للدرونيدارون في إرشادات ESC وBNAA لعام 2012 متشابهة. يوصى باستخدام Dronedarone للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي كدواء ذو ​​نشاط معتدل مضاد لاضطراب النظم للحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية (I، A). لا ينصح بهذا الدواء للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الدائم (IIb، B). تعتبر الدورة القصيرة من العلاج المضاد لاضطراب النظم (4 أسابيع) معقولة بعد تقويم نظم القلب لدى المرضى المعرضين لخطر مضاعفات العلاج (III، B).

تم استكمال النقاط الرئيسية الواردة في توصيات ESC المحدثة لعام 2012 بواسطة متخصصين في RKO/VNOA في عام 2012 بالنقاط التالية:

• لا ينصح Dronedarone لخفض معدل ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من AF / AFL.
• لا يمكن استخدام Dronedarone في المرضى الذين يعانون من AF / AFL والذين لديهم مظاهر سريرية لخلل وظيفي انقباضي CHF أو LV مع انخفاض في LVEF إلى< 40%.
• إذا تطورت انتكاسة لـ AF/AFL أثناء تناوله ولم تتم استعادة الإيقاع الجيبي، فيجب التوقف عن استخدام الدواء مرة أخرى.
• يصف أحد المتخصصين درونيدارون ويراقب حالة المريض.
• الإدارة المشتركة للدرونيدارون مع دابيجاتران أمر غير مقبول.
• يتطلب العلاج المصاحب بالديجوكسين استخدامًا دقيقًا للدرونيدارون.
• لا ينبغي وصف هذا الدواء للمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد والرئة بسبب العلاج السابق بالأميودارون.
• خلال الأشهر الستة الأولى من تناول درونيدارون، من الضروري مراقبة وظائف الكبد (مراقبة مستوى إنزيمات الكبد في بلازما الدم) والرئتين.

RKO/VNOA في 2011-2012. المدرجة في التوصيات أدوية مثل ibutilide، nibentan، flecainide (I، A)، ومع ذلك، لن تتم الموافقة على استخدامها في الممارسة السريرية إلا بعد تسجيل هذه الأدوية في الاتحاد الروسي. الخاصية المشتركة لجميع الأدوية هي فعاليتها العالية في تخفيف أشكال الرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر (النيبنتان)، ومع ذلك يجب استخدامها بحذر في حالة وجود تلف هيكلي في القلب، وإحصار فرع الحزمة، ومرض الشريان التاجي، وقصور القلب الاحتقاني مع انخفاض EF. . في هذه الحالات، يوصى بتوفير مراقبة مستمرة لتخطيط القلب وتقويم نظم القلب الكهربائي.

لم يغير AHA/ACC قسم تقويم نظم القلب الدوائي في عام 2012.

الاستئصال بالقسطرة

تظهر العديد من الدراسات الصغيرة، مثل MANTRA-PAF وRAAFT II وFAST، أن الاستئصال بالقسطرة أفضل من العلاج المضاد لاضطراب النظم في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي دون مرض عضلة القلب الهيكلي وانخفاض خطر الإصابة بالجلطات الدموية وفقًا لدرجة CHA2DS2VASc.

نظرًا لنقص البيانات حول المتابعة طويلة المدى في فترة ما بعد الجراحة لهذه الفئة من المرضى، لا يزال موقف التحليل الإضافي قائمًا دون تكوين رأي نهائي بشأن RFA.

لفتت اللجنة الاقتصادية والاجتماعية (ESC) اهتمامًا خاصًا إلى المواد الواردة في العديد من التقارير التي ذكرت أن الانسداد الدماغي "الصامت"، الذي أكده التصوير بالرنين المغناطيسي، ظهر في بعض المرضى الذين خضعوا لـ RFA. اعتمادًا على طريقة الاستئصال، يتراوح خطر الإصابة بمثل هذا الانسداد من 4 إلى 35٪. وبما أن آلية هذه التغييرات لا تزال غير واضحة، فإن هذه التصريحات تحتاج إلى مزيد من الدراسة.

المرضى الذكور الذين لديهم خطر منخفض للإصابة بالجلطات الدموية وفقًا لمقياس CHA2DS2VASc (0-1 نقطة)، وفقًا لبعض البيانات، هم في الحد الأدنى من خطر الإصابة بمضاعفات سلبية بعد RFA، على عكس الإناث وكبار السن وأولئك الذين لديهم خطر كبير للإصابة بالجلطات الدموية. سكتة دماغية.

إذا في 2010 و 2011. قامت ACCF/AHA بتعيين توصيات الدرجة الثانية لإجراءات الاستئصال ومستوى الأدلة A، لكن التوصيات المحدثة في عام 2012 تضمنت قرارًا بزيادة الفئة إلى I.

يجب أن يهدف الاستئصال بالقسطرة للرجفان الأذيني إلى عزل الأوردة الرئوية (IIa, A) ويجب اعتباره تدخلًا أوليًا في مجموعة مختارة من المرضى الذين يعانون من أعراض الرجفان الأذيني الانتيابي كبديل للعلاج بالأدوية المضادة لاضطراب النظم، مع الأخذ في الاعتبار اختيار المريض والمخاطر. نسبة الفائدة (IIa، A).

إذا تم التخطيط للاستئصال بالقسطرة، فيجب النظر في استمرار استخدام OAC (الوارفارين) أثناء الإجراء مع هدف INR قدره 2.0 (IIa، B). إذا تكرر الرجفان الأذيني خلال الأسابيع الستة الأولى بعد استئصال القسطرة، فيجب اتباع الانتظار اليقظ (IIa، B).

تعد تعديلات ESC وRKO/VNOA لعام 2012 مقارنة بإصدار 2010-2011 فيما يتعلق باستئصال القسطرة هي نفسها ولها نفس الدرجة ومستوى الأدلة.

الفئة الأولى مقسمة إلى 3 أنواع. يجب تنفيذ RFA:

• المرضى الذين يقاومون أي علاج دوائي، مع عدم تحمله أو إحجام المريض التام عن استخدام الأدوية على شكل أقراص؛
• المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب الأذيني بالاشتراك مع الرجفان الأذيني الانتيابي "البؤري" من وصلات الوريد الرئوي، والوريد الأجوف العلوي وفم الجيب التاجي، والأذين الأيمن والأيسر، المقاومين للعلاج الدوائي؛
• المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المقاوم للعلاج الدوائي، أو الذين يعانون من الرجفان الأذيني RFA مع عدم تحمل الدواء أو رفض المريض تناول الأدوية على شكل أقراص لفترة طويلة.

• وجود AFL مع شكل الانتيابي / المستمر من AF.
• وجود مصدر موضعي واضح لعدم انتظام ضربات القلب (الأوردة الرئوية والأذينين).

• وجود شكل فوضوي من عدم انتظام دقات القلب الأذيني.
• وجود عدم انتظام ضربات القلب الأذيني مع التحمل الجيد للعلاج الدوائي.

خاتمة

وبالنظر إلى الحجم الكبير من التحديثات للتوصيات الأوروبية والمحلية والأمريكية للفترة 2010-2012، فإننا لا نقدم تحليلا للتوصيات المتعلقة بالأمراض المصاحبة في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. توجد اختلافات في هذه التوصيات، لكنها بسيطة ولا تؤثر على العلاج في الممارسة السريرية.

قدمت الإرشادات الأوروبية لعام 2012 عددًا من التغييرات المهمة التي تسمح بوصف أكثر فعالية لـ NOACs كبديل لـ VKAs للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي. نظرًا للفترة السريرية "الشبابية" نسبيًا لوصف NOACs، فإن دراسات هذه الأدوية جارية حاليًا.

إن العمل المشترك للمتخصصين الروس والأجانب سيجعل من الممكن وضع توصيات مفصلة ومتعمقة حول أساليب إدارة المرضى الذين يعانون من هذا المرض وتطوير معايير العلاج المحلية على المستوى الحديث، والتي بدورها لن تلبي فقط متطلبات المتخصصين الطبيين، ولكنه سيزيد أيضًا من طول ونوعية حياة المرضى، وهو اتجاه ذو أولوية في الطب الحديث.

Storozhakov G.I.، Alekseeva E.M.، Melekhov A.V.، Gendlin G.E.

يقول الطبيب المؤهل تأهيلا عاليا أنطون روديونوف: "في الطب في القرن الحادي والعشرين، لم يعد يكفي مجرد جعل المريض يشعر بالتحسن، وتحسين "نوعية الحياة" (هناك مصطلح غريب تم اعتماده بشكل موثوق الجذر في قاموسنا). في كل مرة أصف فيها علاجًا ما، أجد نفسي مضطرًا للإجابة على سؤال بسيط لنفسي ولمريضي: كيف سيؤثر علاجي على متوسط ​​العمر المتوقع للشخص؟ هل سأكون قادرًا على الوقاية من النوبات القلبية والسكتات الدماغية وتطور فشل القلب والكلى؟

"الدورة الكاملة في محو الأمية الطبية" هي مادة منظمة ومنقحة بشكل إبداعي من 5 كتب حيوية في سلسلة "أكاديمية الدكتور روديونوف" من تأليف المؤلف نفسه لراحتك. ستتذكرني:

– ما هي العوامل التي تؤثر على نظام القلب والأوعية الدموية وعندما يكون الضغط المتزايد خطيرا ومتى لا؛

- كيفية تقييم المخاطر التي تتعرض لها في أي عمر وما يمكنك القيام به بشكل واقعي الآن للحد منه؛

- كيفية تقوية الأوعية الدموية وما هي الأساليب الزائفة التي لن تؤدي إلا إلى تطهير محفظتك؛

– لماذا لا ينبغي إجراء تخطيط كهربية القلب لشخص سليم، وكيفية فهم استنتاجات الطبيب وكيفية المساعدة في حالة الإصابة بنوبة قلبية؛

– ما إذا كانت هناك حاجة لإجراء اختبارات السرطان، وكيفية التحقق من حالة الأعضاء الداخلية ومتى تكون الانحرافات نفسها هي القاعدة؛

– ما هي الأدوية التي يجب أن تكون في خزانة الأدوية المنزلية حتى لا تضر – وتطيل عمرك وحياة أحبائك.

"دورة محو الأمية الطبية الكاملة" - طبيب الأسرة الشخصي الخاص بك، والذي يمكنك اللجوء إليه للحصول على المشورة والمساعدة في أي وقت

/

كتاب:

الأقسام الموجودة في هذه الصفحة:

كيف تتعايش مع الرجفان الأذيني. حول الرجفان الأذيني والرفرفة

الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني) هو أحد اضطرابات ضربات القلب الأكثر شيوعًا. ويعيش معه حوالي 5% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. في الشخص السليم، ينقبض الأذينان أولاً ثم البطينان على فترات منتظمة. مع الرجفان الأذيني، تختفي الانقباضات الكاملة للأذينين ولا ترتعش ألياف عضلاتها إلا بشكل عشوائي - "الوميض". في هذه الحالة، عادة ما تنقبض البطينات بتردد أعلى وبشكل غير منتظم تمامًا.

الرجفان الأذيني والرجفان الأذيني مترادفان.

يمكن أن يكون سبب الرجفان الأذيني أي مرض قلبي وعائي تقريبًا: أمراض القلب التاجية، بما في ذلك احتشاء عضلة القلب السابق، وعيوب القلب المكتسبة والخلقية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني طويل الأمد. سبب آخر هو زيادة وظيفة الغدة الدرقية (التسمم الدرقي). يمكن أن يؤدي فرط هرمون الغدة الدرقية، وهو هرمون الغدة الدرقية الرئيسي، إلى زيادة معدل ضربات القلب واضطرابات الإيقاع وزيادة ضغط الدم. لذلك، يجب على الأشخاص، وخاصة الشباب الذين يصابون فجأة بالرجفان الأذيني، من بين أمور أخرى، تحديد وظيفة الغدة الدرقية (إجراء فحص الدم لـ TSH - الهرمون المحفز للغدة الدرقية). يمكن لعشاق الإراقة الكحولية المتكررة أيضًا "الوميض". صحيح، في مثل هؤلاء المرضى، إذا عادوا إلى رشدهم وتوقفوا عن الشرب، فإن التشخيص عادة ما يكون جيداً: يتم استعادة وظيفة القلب إلى أقصى حد ممكن.

غالبًا ما يكون العامل التشريحي الذي يؤهب لتطور الرجفان الأذيني هو تضخم الأذين الأيسر. والحقيقة هي أنه توجد هناك المسارات المسؤولة عن الانقباضات الأذينية الطبيعية. إذا كان لديك، وفقًا لنتائج تخطيط كهربية القلب أو تخطيط صدى القلب، تضخم (تضخم) في الأذين الأيسر، فإن خطر الإصابة بعدم انتظام ضربات القلب يزداد بشكل كبير. كيف يمكنني تحذيرها؟ علاج المرض الأساسي بعناية ودقة - قصور القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

هناك نوعان من الرجفان الأذيني (في الواقع ثلاثة، لكننا لن نخوض في التفاصيل الطبية): الشبيه بالنوبات (الانتيابية) والثابت. في حالة عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي، ينقطع إيقاع القلب لعدة ساعات (أحيانًا أيام)، ثم يتم استعادته بشكل مستقل أو بمساعدة طبية. مع الشكل الدائم للرجفان الأذيني، لا يتم استعادة الإيقاع، ويستمر عدم انتظام ضربات القلب هذا مدى الحياة.

كيفية التعرف على الرجفان الأذيني؟ في أغلب الأحيان، يتحدث المرضى عن نبضات قلب مفاجئة وسريعة وغير منتظمة (هذه حالة إلزامية) - يبدأ القلب في الخفقان، "القفز من الصدر"، "الذهاب إلى البرية"... هكذا يصف المرضى نوبة النوبات تقريبًا. رجفان أذيني. ومع ذلك، فإن البعض لا يشعر بعدم انتظام ضربات القلب على الإطلاق، ولا يتم اكتشافه إلا عن طريق تسجيل مخطط كهربية القلب بشكل عشوائي.

ما هو الخطر الرئيسي للرجفان الأذيني؟ من ناحية، فإن عدم انتظام ضربات القلب هذا لا يهدد الحياة؛ مع العلاج المناسب، فإن متوسط ​​العمر المتوقع للمريض المصاب بالرجفان الأذيني لن يكون أقل من الشخص السليم. من ناحية أخرى، هناك مشكلة خطيرة تتمثل في أنه عندما لا يكون هناك انقباض كامل للأذينين، فإن التدفق الخطي للدم فيها ينتهك. تنشأ دوامات أو "اضطرابات" (هل تذكر كيف تهتز الطائرة أحيانًا في الهواء؟). تساهم تدفقات الدم المضطربة في ركودها وتكوين جلطات الدم. إذا انفصلت الخثرة عن جدار الأذين الأيسر، فمن المرجح أن تدخل مع تدفق الدم إلى أوعية الدماغ، وسوف تتطور السكتة الدماغية. لمنع حدوث ذلك، يجب على جميع المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني تقريبًا تناول مخففات الدم الخاصة (مضادات التخثر) التي تمنع تكون جلطات الدم.

كيف تعرف إذا كنت بحاجة إلى مضادات التخثر؟

دعونا نحسب عوامل الخطر لمضاعفات التخثر:

قصور القلب المزمن - 1 نقطة؛

ارتفاع ضغط الدم الشرياني - 1 نقطة؛

العمر أكثر من 75 سنة - نقطتان؛

مرض السكري - 1 نقطة.

السكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة – نقطتان؛

شتلف الأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب في الماضي، وتصلب الشرايين الطرفية، والشريان الأورطي) - 1 نقطة؛

العمر من 65 إلى 74 سنة – نقطة واحدة؛

الجنس الأنثى – 1 نقطة.

إذا سجلت نقطة واحدة على الأقل على هذا المقياس، فأنت بحاجة بالفعل إلى مضادات التخثر. الاستثناء هو عندما يتم الحصول على هذه النقطة 1 فقط في فئة "أنثى".

في المرضى الذين يتناولون الوارفارين، يجب أن يكون INR بين 2.0 و 3.0

إذا وجدت صعوبة في تحديد بعض العناصر بنفسك (على سبيل المثال، تصلب الشرايين الطرفية)، فناقش هذا المقياس مع طبيبك.

لسنوات عديدة، كان المعيار الذهبي للعلاج المضاد للتخثر هو دواء يسمى الوارفارين. لسوء الحظ، لديها عيب كبير. ليس للوارفارين جرعة ثابتة؛ فعند وصفه، لا يمكننا التنبؤ مسبقًا بكيفية تأثيره لدى شخص معين وعدد الأقراص التي يجب وصفها لتحقيق الهدف. إذا وصفت جرعة غير كافية، فلن يعمل الدواء وسيظل خطر تجلط الدم مرتفعًا. تجاوز الجرعة

هام: يجب تناول مضادات التخثر لكل من الأشكال الانتيابية والدائمة من الرجفان الأذيني.

يمكن أن يسبب نزيفًا خطيرًا، بما في ذلك النزيف الدماغي، لذلك من المهم جدًا مراقبة عوامل تخثر الدم عن كثب. هناك تحليل خاص لهذا يسمى INR (النسبة الدولية المعيارية). وفقًا للمخطط المختار بشكل فردي، يتبرع المريض بالدم مرة كل شهر إلى شهرين. إذا كان الذهاب إلى المختبر غير مريح، يمكنك شراء جهاز محمول للاستخدام المنزلي، مثل جهاز قياس السكر، والذي يمكنك استخدامه بنفسك.

عندما يصف لك الطبيب الوارفارين، فهو ملزم (نعم، إنه ملزم! نادرًا ما أستخدم الأفعال الفئوية، ولكن في هذه الحالة يكون الأمر كذلك) يخبرك عن ميزات استخدام الدواء ويعلمك قواعد تعديل الجرعة، أو على الأقل شرح أهمية السيطرة على INR. تم تقديم الجهاز اللوحي التالي هنا ليس لأداء الهواة، ولكن لمساعدتك أنت وطبيبك. لذلك، تم وصف الوارفارين لك. كقاعدة عامة، جرعة البدء من الدواء هي 2 حبة 2.5 ملغ (أي الجرعة اليومية هي 5 ملغ). في الأيام الأولى لاختيار الجرعة، يمكنك الرجوع إلى هذا الجدول:

إذا تم الحفاظ على INR باستمرار في نطاق 2.0-3.0، فيمكن إجراء مزيد من التحليل مرة واحدة كل 2-3 أسابيع (مرة واحدة على الأقل كل شهرين).

ومع ذلك، نادرًا ما تظل مؤشرات التخثر دون تغيير، إذا تجاوز مؤشر INR القيم المستهدفة، نستخدم الجدول التالي:

* ماذا يعني أسبوعيجرعة؟

على سبيل المثال، جرعتك اليومية من الوارفارين هي 2.5 قرص، أي ما يعادل 17.5 قرصًا في الأسبوع. إذا كنت بحاجة إلى تقليل الجرعة الأسبوعية بمقدار قرص واحد، فيجب أن يكون هناك 16.5 قرصًا في الأسبوع

انظر كيف يتم ذلك:

مرحبًا عزيزي أنطون فلاديميروفيتش، عمري 64 عامًا، وأشارك بنشاط في فنون الدفاع عن النفس (أيكيدو). تم تشخيص إصابته بالرجفان الأذيني مؤخرًا. وفقا لنتائج تخطيط صدى القلب عبر المريء، فإن زائدة الأذين الأيسر مليئة بكتل تخثرية فضفاضة. يوصون بالعلاج بالنبض الكهربائي، لكن نسبة INR يجب أن تكون 2.0-3.0، وفي حالة الوارفارين لدي 1.18 فقط. هل من الممكن تصحيح الوضع بالصيام العلاجي؟ أخبرنا عن تأثير التدريب. ليونيد.

عزيزي ليونيد، أنت تفكر في الشيء الخطأ الآن. أنت الآن تواجه تهديدًا بمضاعفات خطيرة للغاية تسمى السكتة الدماغية القلبية: يمكن أن تنكسر كتل التخثر الفضفاضة في أي لحظة وتطير إلى الدماغ، وبعد ذلك لن يكون قادرًا على التفكير في أيكيدو أو الصيام العلاجي. أنت بحاجة إلى واحدة عادية على الفور. من الضروري زيادة العلاج بالوارفارين للوصول إلى نسبة INR المستهدفة، أو مناقشة طبيبك بشأن الانتقال إلى مضادات التخثر الجديدة التي لا تتطلب مراقبة اختبارات الدم. يمكن مناقشة إجراءات استعادة الإيقاع في موعد لا يتجاوز ثلاثة أسابيع من الاستخدام الضميري لهذه الأدوية.

مرة أخرى، هذا ليس دليلاً للتطبيب الذاتي. يجب أن يتم العلاج بالوارفارين تحت إشراف الطبيب المعالج. تعال إلى موعد مع هذا الكتاب وناقش النقاط غير الواضحة.

العلم لا يقف ساكنًا، ففي السنوات القليلة الماضية ظهرت أدوية جديدة تحمي المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني من السكتة الدماغية دون الحاجة إلى التحكم في التخثر. الآن نحن نقدم هذه الأدوية بشكل متزايد لمرضانا. تم تسجيل ثلاثة أدوية في روسيا: دابيجاتران(براداكسا)، ريفاروكسابان(زاريلتو) و com.apixaban(إلكيس). القيد الوحيد لاستخدام هذه الأدوية هو وجود صمام القلب الاصطناعي وتضيق التاجي. في هذه الحالات، يمكن استخدام الوارفارين فقط.

إذا كنت تتناول الوارفارين وتجد صعوبة في تحديده روبية هنديةأو المؤشرات روبية هنديةإذا كنت مترددًا جدًا، ناقش التغيير إلى أدوية جديدة مع طبيبك.

يتناول العديد من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الأسبرين بدلاً من مضادات التخثر لسنوات. وفي الواقع، كان يُعتقد سابقًا أن الأسبرين يمكن أن يمنع تكون جلطات الدم. ومع ذلك، فقد ثبت الآن أن تأثيره أضعف عدة مرات من تأثير مضادات التخثر، على الرغم من أن خطر النزيف هو نفسه تقريبا، لذلك لا يستخدم الأسبرين عمليا في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. الاستثناء هو المرضى بعد احتشاء عضلة القلب مع الرجفان الأذيني. يوصف لهم عادة مزيج من الأسبرين (أو بلافيكس) مع مضادات التخثر لمدة عام.

إذا كنت تعاني من الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني) وتتناول الأسبرين، فاسأل طبيبك إذا كان يجب عليك التحول إلى مضادات التخثر.

الأدوية التي قد تزيد من خطر النزيف

تعمل مضادات التخثر على تمييع الدم (ولهذا السبب يتم تناولها)، مما قد يؤدي إلى زيادة خطر النزيف. عند وصف هذه الأدوية، يجب على الطبيب الموازنة بين الإيجابيات والسلبيات، ولكن هناك نقطة واحدة تغيب عن نظر الطبيب في بعض الأحيان. نحن نتحدث عن تلك الأدوية التي يمكن أن تزيد من خطر النزيف والتي لا يسارع المريض إلى إخبار الطبيب بتناولها.

بادئ ذي بدء، هذه هي مسكنات الألم التي تنتمي إلى مجموعة ما يسمى العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (ديكلوفيناك، ايبوبروفين، الباراسيتامول، نيميسوليد، وما إلى ذلك). ثانيا: الأسبرين. في بعض الأحيان يكون الجمع بين الأسبرين ومضادات التخثر مقبولاً، لكن هذا موقف نادر إلى حد ما ومسؤول للغاية. ثالثًا، هذه هي الفالوكوردين والكورفالول المألوفتان، والتي تحتوي على حبوب منع الحمل القوية الفينوباربيتال. قد يزيد من تركيز مضادات التخثر في الدم ويزيد أيضًا من خطر النزيف.

عزيزي أنطون فلاديميروفيتش، والدتي تبلغ من العمر 65 عامًا، ولديها مرض في القلب (لسوء الحظ، ليس لدي تشخيص دقيق، تقول والدتي إنها مصابة بالرجفان الأذيني)، منذ عام 2007 وهي تتناول كونكور، وارفارين، ليسينوبريل. وفي نوفمبر/تشرين الثاني، أصيبت بسكتة دماغية، وأمضت 10 أيام في المستشفى، وهي الآن في المنزل، ولا يمكنها التحرك بشكل مستقل بعد. ويتناول حاليا الأدوية التالية لقلبه: ليزينوبريل 10 ملغ، وارفارين 2.5 ملغ - مرة واحدة في المساء، كونكور 5 ملغ، ديجوكسين. وكما أوضحوا لنا، فإن السكتة الدماغية حدثت بسبب مشاكل في القلب. أخبرني من فضلك كيف أساعد القلب المريض؟

بقدر ما أفهم، السبب الرئيسي لتطور السكتة الدماغية هو أن والدتي تناولت الوارفارين دون التحكم في INR بسبب الرجفان الأذيني. في هذه الحالة، من الضروري مناقشة الانتقال إلى مضادات التخثر الجديدة (دابيغاتران، ريفاروكسابان، أبيكسابان).

أنطون فلاديميروفيتش، شكرا لك على إجابتك. من فضلك قل لي، ما هو الـ INR الذي يجب أن يكون لمثل هذا التشخيص؟ الآن هو 1.17.

هذا وحش! يجب أن تكون نسبة INR مع الوارفارين من 2.0 إلى 3.0! إذا كان من الصعب التحكم في الـ INR والتعامل معه، فأنت بحاجة إلى التحول إلى أدوية جديدة (انظر أعلاه).

بصراحة، في كل مرة بعد هذه الأسئلة، أريد تمزيق شعري من الإحباط. كم عدد السكتات الدماغية التي يمكن الوقاية منها إذا اتبع المرضى قاعدة بسيطة: إذا كنت تعاني من الرجفان الأذيني، فوصف مضادًا للتخثر وراقب فعاليته!

هناك عدد قليل جدًا من الخيارات لمسار الرجفان الأذيني، ولكي لا أتعمق في النظرية، سأعرض عليك فقط بعض الأسئلة من مراسلاتي، ربما ستجد حالتك هنا.

الحالة الأولى: نوبات متكررة من الرجفان الأذيني

مرحبًا، أنطون فلاديميروفيتش، والدتي تبلغ من العمر 61 عامًا، وفي أغسطس من هذا العام تعرضت لنوبة من الرجفان الأذيني، وقد تكررت ثلاث مرات أخرى حتى الآن. يبدو أن العلاج الموصوف لا يساعد، لأنه لأسباب صحية تضطر إلى استدعاء سيارة إسعاف كل ثلاثة أيام تقريبًا. ماذا علينا ان نفعل؟

تعال للتشاور. تحتاج والدتك إلى اختيار الأدوية المضادة لاضطراب النظم (من المستحيل القيام بذلك غيابيًا، فهناك الكثير من الشروط التي يجب وضعها في الاعتبار) ووصف مضادات التخثر لمنع السكتة الدماغية.

ربما يكون هذا هو السيناريو الأكثر غير متعاطف - الهجمات المتكررة التي تدمر الحياة، لا تمر من تلقاء نفسها وتتطلب استدعاء سيارة إسعاف. في مثل هذه الحالات، من الضروري اختيار العلاج المضاد لاضطراب النظم للاستخدام المستمر من أجل تقليل تكرار النوبات.

كيف يمكن إيقاف نوبة الرجفان الأذيني في المنزل؟

هذا هو أحد أصعب الأسئلة التي يجب على طبيب القلب الإجابة عليها. سأقول على الفور أنه لا توجد توصية عالمية. بادئ ذي بدء، عليك أن تفهم أن نصف الهجمات تمر من تلقاء نفسها خلال 24 ساعة. في بعض الأحيان يوصى باستخدام جرعات كبيرة من المهدئات (فالوكوردين، نبتة الأم، المهدئات)؛ هذا ممكن مرة واحدة، ولكن يجب أن نتذكر أن الاستخدام المتكرر المتكرر للمهدئات (فينازيبام)، فالوكوردين (الفينوباربيتال) يمكن أن يسبب الإدمان. بالنسبة لبعض المرضى، يوصي الأطباء بتناول مضادات اضطراب النظم التي يستخدمونها في العلاج الروتيني (استراتيجية "حبة في جيبك"). وهذا جائز ولكن بالاتفاق مع الطبيب المعالج. الخيار الأكثر غير مرغوب فيه هو مزيج من العديد من مضادات اضطراب النظم: آخذ واحدة، أثناء الهجوم، أضف آخر، وتصل سيارة إسعاف وتدير الثلث. الجمع بين العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم قد يزيد من احتمال حدوث مضاعفات.

مضادات اضطراب النظم هي أدوية خطيرة ومسؤولة للغاية. يجب أن يتم وصف الوصفة الطبية وإلغاءها وتعديل الجرعة من قبل الطبيب فقط.

إذا لم تختف النوبة من تلقاء نفسها خلال 24 ساعة، فاتصل بسيارة إسعاف أو اذهب بنفسك إلى غرفة الطوارئ في أقرب مستشفى. والحقيقة هي أنه إذا لم تقم باستعادة الإيقاع خلال اليومين الأولين، فسيصبح هذا الإجراء أكثر تعقيدًا، وستعمل الأدوية بشكل أسوأ، وقد تحتاج إلى علاج بالنبض الكهربائي (إزالة الرجفان).

الأدوية المضادة لاضطراب النظممعظم الأدوية المضادة لاضطراب النظم ليست غير مبالية بالجسم. لذلك، إذا كانت الهجمات نادرة، على سبيل المثال، مرة واحدة في السنة، كل 2-3 سنوات، إذا لم تكن هناك عوامل خطر، أمراض خطيرة، إذا كان المريض يتسامح بسهولة مع الهجوم، فقد لا نصفه بالاستخدام المستمر للأدوية المضادة لاضطراب النظم. الأدوية الشائعة مثل Panangin وMagnerot وTrimetazidine وMildronate وما إلى ذلك ليست أدوية مضادة لاضطراب النظم ولا ينبغي استخدامها في هذه الحالة، فهذا مضيعة للمال وعبء إضافي على الجسم.

الحالة الثانية: تناوب الإيقاع المنتظم والرجفان الأذيني

عزيزي الدكتور. أنا مريض ذو خبرة في ارتفاع ضغط الدم، وأتناول Enap وNorvasc، ويظل ضغط دمي طبيعيًا. في السنوات الأخيرة، كانت الانقباضات الخارجية مصدرًا للقلق. لقد أجريت مؤخرًا مراقبة هولتر وتبين أنني أعاني من الرجفان الأذيني عدة مرات خلال اليوم. يختلف الأطباء: يقول المعالج أنني بحاجة إلى تناول مضادات اضطراب النظم، لكن طبيب القلب يقول إن هذا ليس ضروريًا إذا كنت أشعر أنني بحالة جيدة. ايهم الاصح؟

أعتقد أن طبيب القلب على حق. طالما أنك تتناول مضادات التخثر، فإن تناوب الإيقاع المنتظم والرجفان الأذيني لا يشكل تهديدًا للحياة.

إذا كان تناوب عدم انتظام ضربات القلب والإيقاع الطبيعي بدون أعراض، فيمكنك الامتناع عن استخدام مضادات اضطراب النظم. الشيء الرئيسي هو تناول مضادات التخثر يوميًا لتجنب تجلط الدم. من المحتمل أن يتحول الإيقاع بمرور الوقت إلى رجفان أذيني دائم. ومع ذلك، لا يمكننا تسريع هذه العملية؛ حتى يتم تشكيل شروط عدم انتظام ضربات القلب المستمر في القلب، سيستمر تناوب إيقاعه (الجيبي) والرجفان الأذيني. إن وعود بعض الأطباء "بترجمة عدم انتظام ضربات القلب إلى شكل دائم" (كقاعدة عامة، يصفون الديجوكسين) لا أساس لها على الإطلاق. في الواقع، هذا يعني ببساطة التخلي عن المحاولات النشطة للحفاظ على الإيقاع بمساعدة مضادات اضطراب النظم.

الحالة الثالثة: إطالة نوبة الرجفان الأذيني، ويقدم الأطباء العلاج بالنبضات الكهربائية (إزالة الرجفان)

إذا طال أمد النوبة، ولكن لدى المريض تشخيص جيد لاستعادة الإيقاع الطبيعي والحفاظ عليه (العمر الصغير، عدم تمدد غرف القلب وفقًا لتخطيط صدى القلب)، ثم ما يسمى بإجراء تقويم نظم القلب (العلاج بالنبض الكهربائي، إزالة الرجفان) ويقترح. في هذه الحالة، بعد ثلاثة أسابيع على الأقل من تناول أدوية تسييل الدم (مضادات التخثر)، يتم إجراء التخدير وتطبيق صدمة كهربائية باستخدام مزيل الرجفان، وبعد ذلك يعود إيقاع القلب إلى طبيعته. بعد ذلك، ستحتاج إلى تناول الأدوية المضادة لاضطراب النظم لفترة طويلة لمنع "اضطراب" الإيقاع، ومضادات التخثر لبعض الوقت.

مرحبًا أنطون فلاديميروفيتش. أنا 45 سنة. كنت أشرب الخمر بكثرة، مما أدى، كما قال الأطباء، إلى إصابتي بالرجفان الأذيني. لم أتناول قطرة في فمي منذ ستة أشهر، لكن عدم انتظام ضربات القلب لا يختفي. من فضلك قل لي، هل من الممكن استعادة القلب بطريقة أو بأخرى أم أنه إلى الأبد؟

للإجابة على هذا السؤال، يجب عليك أولاً إجراء تخطيط صدى القلب وتقييم حجم حجرات القلب، وفي المقام الأول الأذين الأيسر. إذا عاد المريض إلى رشده على محمل الجد، فإن تلف القلب الناتج عن الكحول يمكن عكسه جزئيًا. إذا لم يتوسع القلب بعد، فمن الممكن مناقشة العلاج بالنبضات الكهربائية. لا تتأخر، تواصل مع أطبائك لطرح هذا السؤال.

الحالة الرابعة: شكل دائم من الرجفان الأذيني

مرحبًا! أصبح الرجفان الأذيني الانتيابي لدى والدي دائمًا. يشكو من فقدان القوة المستمر، وفقدان الأداء، ويتم أخذ كونكور. العمر 58 سنة. من فضلك قل لي ما إذا كان التدخل الجراحي RFA ينصح به في هذه الحالة؟

مرحبًا، كقاعدة عامة، إذا كنت تعاني من الرجفان الأذيني المستمر (الرجفان الأذيني)، فإن جراحة RFA ليست ضرورية. يوصف علاج إبطاء الإيقاع (حاصرات بيتا، وأحيانًا الديجوكسين) ومضادات التخثر (الوارفارين أو الأدوية الجديدة: دابيجاتران، أو أبيكسابان، أو ريفاروكسابان). وبطبيعة الحال، كل هذا يتم حسب وصفة الطبيب.

وخلافا للاعتقاد الشائع، فإن الأمر ليس مخيفا إلى هذا الحد. ما يقرب من 5٪ من البالغين على هذا الكوكب يعيشون بشكل مريح مع عدم انتظام ضربات القلب. وقد حسب الأطباء أنه إذا تم علاج هؤلاء المرضى بشكل صحيح، فإن متوسط ​​العمر المتوقع لهم لن يكون أقل من عمر الأشخاص ذوي الإيقاع الطبيعي. يبقى أن نفهم ما يعنيه "العلاج الصحيح".

والحقيقة هي أنه مع الرجفان الأذيني لدى الأشخاص الذين لا يتلقون العلاج، يميل القلب إلى الانقباض بشكل أسرع من المعتاد، بحوالي 100-130 نبضة في الدقيقة. يصعب تحمل عدم انتظام دقات القلب هذا، وغالبًا ما يحدث ضيق في التنفس، ويتداخل الإحساس بنبض القلب. ولذلك، فإن الهدف الرئيسي من علاج الرجفان الأذيني الدائم هو إبطاء الإيقاع. لهذا الغرض، يتم استخدام حاصرات بيتا (ميتوبرولول، بيسوبرولول)، جليكوسيدات القلب (الديجوكسين)، والأقل شيوعًا فيراباميل.

لا يمكن دمج حاصرات بيتا (ميتوبرولول، بيسوبرولول، كارفيديلول) مع فيراباميل. هذا يمكن أن يؤدي إلى تطور كتلة القلب وتباطؤ خطير في الإيقاع.

وبطبيعة الحال، لا تزال مضادات التخثر عنصرا إلزاميا في العلاج لجميع المرضى تقريبا.

كيفية مراقبة علاج الرجفان الأذيني؟

يجب على جميع المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الخضوع لمراقبة تخطيط القلب يوميًا. ليس من الممكن دائمًا رؤية جميع الفروق الدقيقة في مخطط القلب المنتظم وتنظيم العلاج بشكل صحيح. يحدث أنه خلال النهار يبدو معدل النبض لائقًا تمامًا، ولكن في الليل هناك فترات توقف طويلة في عمل القلب (3 ثوانٍ أو أكثر). في هذه الحالات، يقوم الأطباء بتقليل جرعة أدوية إبطاء ضربات القلب، ويقترحون أحيانًا تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب.

هل من الممكن القضاء بشكل جذري على الرجفان؟

من الممكن، ولكن ليس دائما. في بعض الأحيان، يُعرض على المرضى الصغار نسبيًا الذين يعانون من الرجفان الأذيني طويل الأمد، والذين ليس لديهم بعد تغيرات خطيرة لا رجعة فيها في القلب، إزالة الرجفان (تقويم نظم القلب الكهربائي). من المؤكد تقريبًا أنه سيتم استعادة الإيقاع، لكن المشكلة الرئيسية ستكون الحفاظ على الإيقاع، أي بعد العملية ستحتاج إلى تناول الأدوية المضادة لاضطراب النظم بشكل مستمر أو لفترة طويلة. ومن الغريب أن تأثيرًا جيدًا لهذا النهج لوحظ في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الكحولية، بالطبع، بشرط الامتناع التام عن تناول الكحول.

الطريقة الأكثر تطرفًا لعلاج (وأحيانًا علاج) الرجفان الأذيني هي الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA)، وهي عملية صغيرة بالنسبة للمريض، ولكنها صعبة للغاية من الناحية الفنية بالنسبة للطبيب. يتم تركيب قسطرة خاصة من خلال ثقب في الوريد الفخذي، أولاً في الأذين الأيمن ثم في الأذين الأيسر، ويتم إجراء الكي حول ملتقى الأوردة الرئوية. وتبلغ نسبة نجاح هذا الإجراء بحسب كبرى المراكز العالمية حوالي 70%. في روسيا، لا يوجد حتى الآن عدد كبير جدًا من المراكز التي تتقن هذه التقنية، ونتائجها ليست رائعة كما هو الحال مع متلازمة WPW على سبيل المثال. كقاعدة عامة، يتم تقديم تجربة RFA لأولئك المرضى الذين تم استنفاد إمكانيات العلاج المضاد لاضطراب النظم لديهم تمامًا. في بعض الأحيان يجب تكرار العملية عدة مرات لتحقيق التأثير.

بشكل منفصل، ينبغي أن يقال عن تلك المواقف عندما يتطور الرجفان الأذيني لدى المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة ولكن يمكن علاجها. وهذا ينطبق في المقام الأول على أولئك الذين يعانون من عيوب القلب، وخاصة تضيق الصمام التاجي، وكذلك المرضى الذين يعانون من الانسمام الدرقي - فرط نشاط الغدة الدرقية. في هذه الحالات، لا يمكن القضاء على الرجفان الأذيني إلا بعد علاج المرض الأساسي.

هل يُسمح بتناول الكحول إذا كنت تعاني من الرجفان الأذيني؟

تذكر: تعاطي الكحول هو أحد الأسباب الرئيسية لـ "اضطراب الإيقاع"، خاصة عند الرجال.

الموضوع الأبدي. كل هذا يتوقف على الكمية: من حيث المبدأ، لا يمنع الكحول للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. ومع ذلك، كل شيء يعتمد على الجرعة. تعتبر جرعة 30 مل من الكحول النقي آمنة نسبيًا، أي كوب صغير من النبيذ أو كوب واحد (!) من المشروبات القوية. تجاوز هذه الجرعة يزيد من خطر حدوث مضاعفات.

إذا تناولت الأدوية الموصوفة لك في الوقت المحدد واتبعت توصيات طبيبك، فيمكنك، ضمن حدود معقولة، عدم تقييد نفسك بأي شيء. في المرضى الذين يعانون من قصور القلب، يعتمد الحمل المسموح به على مقدار وظيفة عضلة القلب (عضلة القلب) المحفوظة.

كيفية تناول الطعام؟

لا يوجد نظام غذائي خاص لمرضى الرجفان الأذيني. كقاعدة عامة، يتم دمج أي مرض القلب والأوعية الدموية مع زيادة في مستويات الكوليسترول في الدم، لذلك يجب أن تكون الدهون الحيوانية محدودة. إذا كنت تعاني أيضًا من ارتفاع ضغط الدم، فقلل من تناول الملح.

تذكر أنه إذا كنت تتناول الوارفارين، فإن كمية "الأطعمة الخضراء" (الكرنب والخس والسبانخ وما إلى ذلك) التي تحتوي على فيتامين K يجب أن تكون ثابتة من يوم لآخر، وإلا فمن الممكن حدوث تقلبات كبيرة في INR.

تختلف التدابير العلاجية للرجفان الأذيني حسب شكله (الرجفان الأذيني الانتيابي – عدم انتظام ضربات القلب التسرعي أو الشكل الدائم). الأدوية وجرعاتها في علاج الرجفان الأذيني الانتيابي، بشكل عام، تتوافق مع تلك المستخدمة لتخفيف نوبات عدم انتظام دقات القلب الانتيابي. الأكثر فعالية في مثل هذه الحالات هي نوفوكايناميد وكينيدين، والتأثير العلاجي للأجملين وحاصرات بيتا أقل وضوحا.

الكينيدين له أقوى تأثير مضاد لاضطراب النظم. ويرتبط تأثيره العلاجي بانخفاض استثارة العضلة الأذينية، وإطالة فترة الانكسار، وكذلك تثبيط توصيل النبضات على طول حزمته. في اليوم الأول، يتم إعطاء 0.2 جرام 2-3 مرات يوميًا، وفي الأيام اللاحقة يتم زيادة الجرعة إلى 1.2-1.4 جرام (0.2 كل 4 ساعات أو 0.3 كل 4 ساعات) لمدة 5-7 أيام. بمجرد توقف الهجوم، تستمر جرعات الصيانة البالغة 0.2^0.5 جم لعدة أسابيع (ولكن ليس أكثر من 20 جم من الجرعة الإجمالية للدواء) تحت إشراف طبي مستمر. يجب عليك أولاً تحديد الحساسية لهذا الدواء عن طريق وصف جرعة اختبار (0.05 جم)، حيث قد يكون لدى بعض المرضى رد فعل تحسسي على شكل طفح جلدي، ونقص الصفيحات، والحمى، وأحيانًا صدمة الكينيدين (انخفاض ضغط الدم، وفقدان الوزن). الوعي وحتى الموت). أثناء العلاج، يجب مراقبة معدل النبض وضغط الدم والتوصيل الأذيني البطيني (ECG). لا ينبغي وصف الكينيدين في حالة حدوث أضرار جسيمة في عضلة القلب، وخاصة احتشاء عضلة القلب.

في كثير من الأحيان، يتم استخدام نوفوكايناميد عن طريق الفم، 0.5 غرام 3 مرات في اليوم (مع فعالية غير كافية والتحمل الجيد، 5-6 مرات في اليوم)، وكذلك في العضل أو في الوريد (5-10 مل من محلول 10٪). عندما ينخفض ​​الضغط، يتم حقن 1 مل من محلول ميزاتون 1٪ ببطء شديد.

يمكن أن يكون إعطاء حاصرات بيتا فعالاً: أوبزيدان (10 مل) أو إيزوبتين (2-4 مل من محلول 0.25٪)، بالإضافة إلى 10 مل من البانانجين عن طريق الوريد. في بعض الأحيان يكون إدخال أجملين فعالاً.

إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يتم استخدام العلاج بالنبض الكهربائي.

علاج الرجفان الأذيني الدائميسعى إلى تحقيق هدفين: استعادة الإيقاع الطبيعي أو نقل الشكل الانقباضي السريع إلى الشكل الانقباضي البطيء مع القضاء على نقص النبض وفشل الدورة الدموية (إن وجد). لتحقيق الهدف الأول، هناك طريقتان فقط: إزالة الرجفان الكهربائي للقلب وإعطاء الكينيدين. يتم استخدام أدوية أخرى مضادة لاضطراب النظم (حاصرات بيتا، وأملاح البوتاسيوم، وما إلى ذلك) فقط للحفاظ على الإيقاع المستعاد.

العلاج بالكينيدين، وفقًا لمصادر مختلفة، فعال في 40-80٪ من الحالات. ومع ذلك، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار الجوانب السلبية لاستخدام الكينيدين (الحاجة إلى استخدام الدواء في كثير من الأحيان لفترة طويلة، وهو أمر محفوف بخطر تأثيره السام؛ قد يكون هناك تناوب في الإيقاع الطبيعي والوميض، وهو أمر مؤلم للمرضى) ووجود عدد من موانع الاستعمال (الذبحة الصدرية، أمراض عضلة القلب، فشل الدورة الدموية، ضعف التوصيل، عمر المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، وجود عدم انتظام ضربات القلب على المدى الطويل (أكثر من خمس سنوات)، عدم تحمل الدواء).

يتطلب العلاج بالكينيدين تحضيرًا أوليًا. من المستحسن وصف مستحضرات الديجيتال من أجل تقليل أعراض فشل الدورة الدموية، وكذلك مضادات التخثر، وهو أمر مهم بشكل خاص لتضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، مع تضخم كبير في القلب، وكذلك عند الإشارة إلى تاريخ المرض. مضاعفات الانصمام الخثاري. يُنصح بوصف أملاح البوتاسيوم من أجل تطبيع استقلاب الكهارل في عضلة القلب وزيادة تأثير الكينيدين المضاد لاضطراب نظم القلب، نظرًا لأن تأثير البوتاسيوم والكينيدين في علاج عدم انتظام ضربات القلب يكون إضافيًا. إلى جانب ذلك، يُنصح باستخدام إنزيم الكوكربوكسيلاز (ما يصل إلى 100 ملغ يوميًا لمدة أسبوعين).

تم اقتراح عدد من الأنظمة لعلاج الشكل الدائم للرجفان الأذيني، على الرغم من أن جميعها لها نفس الهدف - وهو الحفاظ على تركيز معين من الدواء في الدم من خلال تناوله بشكل متكرر وزيادة الجرعة تدريجيًا. وفقًا للمخطط الذي اقترحه A. L. Myasnikov (بعد جرعة أولية قدرها 0.2 جرام لتحديد الحساسية) يوصف الكينيدين 0.2 جرام 5 مرات يوميًا في اليومين الأولين، ثم 0.3 جرام 5 مرات لمدة ثلاثة أيام؛ 0.4 جرام 5 مرات يوميا لمدة أربعة أيام، 0.5 جرام 5 مرات يوميا في الأيام التالية حتى يتم استعادة الإيقاع. إذا لم تتم استعادة الإيقاع قبل اليوم الرابع عشر من بداية العلاج، يتم إيقاف تناول الكينيدين. ومن المستحسن وصف الكينيدين بجرعات صغيرة من الإيفيدرين. خلال فترة العلاج بأكملها، يجب أن يكون المريض في السرير.

أثناء العلاج، من الضروري المراقبة المستمرة للحالة العامة للمريض، مع الأخذ في الاعتبار أعراض عسر الهضم ومعدل النبض ومستويات ضغط الدم. يجب إجراء مراقبة تخطيط كهربية القلب ومراقبة التغيرات في التوصيل الأذيني البطيني.

في حالات انخفاض ضغط الدم أو خطر انخفاضه تحت تأثير الكينيدين وتطور الإغماء أو الانهيار، وكذلك لمنع اضطرابات التوصيل الحادة، يشار إلى الإيفيدرين (0.02 جم 2-3 مرات في اليوم). . يعمل الإيفيدرين على تحييد التأثير الودي للكينيدين، ويمنع انخفاض ضغط الدم، وكذلك شلل مركز الجهاز التنفسي، والذي يحدث أحيانًا عند التعرض لجرعات سامة.

العلاج الأكثر فعالية للشكل الدائم من الرجفان الأذيني هو العلاج بالنبض الكهربائي مع إعداد أولي للدواء: القضاء على فشل الدورة الدموية بمساعدة جليكوسيدات القلب ومدرات البول. لتحسين عمليات التمثيل الغذائي، يشار أيضًا إلى فيتامينات ب والكوكربوكسيليز وأملاح البوتاسيوم والمغنيسيوم. العلاج المضاد للتخثر ضروري بسبب خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري أثناء الانتقال إلى الإيقاع الطبيعي.

يُمنع استخدام إزالة الرجفان في حالات التهاب عضلة القلب النشط، والتوسع الكبير في تجاويف القلب (خاصة الأذينين)، واضطرابات التوصيل الشديدة، على خلفية جرعة زائدة من أدوية الديجيتال، مع الميل إلى مضاعفات الانصمام الخثاري، كما أنها غير مناسبة في الحالات التي يكون فيها وقد سبق تطور الشكل المستمر نوبات متكررة من الرجفان.

التحدي هو الوقاية من انتكاسات الرجفان الأذينيبعد استعادة الإيقاع الطبيعي، سواء بشكل ثابت أو مع حدوث نوبات الرجفان الأذيني بشكل متكرر. في مثل هذه الحالات، يُنصح باستخدام حاصرات بيتا لفترة طويلة في جرعات الصيانة (anaprilin - obzidan 10-20 mg 1-2 مرات يوميًا، أو Trazicor بنفس الجرعة). في الآونة الأخيرة، يوصى بدمجها مع أدوية أمينوكينولين (الكلوروكين - 0.25 جم في الليل، ديلاجيل، بيلاكينيل). مراقبة حالة الدم (احتمال نقص الكريات البيض) والعينين (ترسب الكلوروكين في الوسائط الانكسارية للعين). لا ينبغي وصف حاصرات بيتا لعلاج بطء القلب أو انخفاض ضغط الدم الشديد أو فشل الدورة الدموية أو اضطرابات التوصيل. يجب توخي الحذر عند وصفها لمرض السكري. يشار إلى الاستخدام طويل الأمد لمستحضرات الديجيتال (إيزولانيد، ديجوكسين، كوردجيت) بجرعات صغيرة.

يُنصح بوصف الأدوية بشكل دوري بهدف تحسين عمليات التمثيل الغذائي في عضلة القلب (الإينوزين، مستحضرات البوتاسيوم، بانغامات الكالسيوم، إلخ). لسوء الحظ، هذه الأنواع من العلاجات ليست فعالة بما فيه الكفاية. ليس من الممكن في جميع الحالات الحفاظ على الإيقاع المستعاد عند استخدام كل من العلاج الدوائي والعلاج النبضي الكهربائي، على الرغم من أن العلاج بالنبض الكهربائي يصاحبه تأثير عالٍ في استعادة الإيقاع الجيبي (أكثر من 90٪).

إذا كان من المستحيل استعادة الإيقاع الطبيعي لسبب أو لآخر، فمن الضروري تحويل الشكل الانقباضي الانقباضي من الرجفان الأذيني إلى انقباض بطيء أو انقباضي طبيعي، وكذلك علاج فشل الدورة الدموية. في مثل هذه الحالات، من المستحسن وصف جليكوسيدات القلب (ديجيتاليس، ستروفانثين، كورجليكون). في بعض الأحيان، من أجل منع تدهور حالة المرضى وتحقيق الاستقرار في التأثير المحقق (نورموسيستول)، من الضروري وصف جرعات صيانة من جليكوسيدات (كورديجيت، إيزولانيد، ديجوكسين) لعدة أشهر وحتى سنوات.

البروفيسور جي. بورشينسكي

"علاج الرجفان الأذيني بالأدوية" - مقال من القسم

الرجفان الأذيني، أو الرفرفة، هو أحد أكثر أنواع عدم انتظام ضربات القلب شيوعًا. يتم تشخيص المرض لدى 2% من سكان العالم. يمكن لأي شخص أن يتطور إلى علم الأمراض، ولكن الأشخاص في الفئة العمرية الأكبر سنا هم أكثر عرضة للإصابة بالرجفان الأذيني.

الرجفان الأذيني ليس مرضا مستقلا. وهذا هو أحد مظاهر الأمراض الخطيرة في الجهاز القلبي الوعائي، بما في ذلك الذبحة الصدرية وعيوب القلب ونقص التروية وارتفاع ضغط الدم الشرياني. ويصاحب هذا المرض تقلص غير منتظم في الأذينين والبطينين. يجب أن يكون علاج المرض في الوقت المناسب ومناسبًا، وفي هذه الحالة، سيساعد علاج الرجفان الأذيني بالعلاجات الشعبية.

هناك الكثير من الأسباب لظهور هذا المرض. في كثير من الأحيان، تحدث اضطرابات ضربات القلب نتيجة لعدد من الأسباب.

• مدمن كحول. عند شرب الكحول، تتضرر خلايا عضلة القلب بسبب سمومها. ونتيجة لذلك تضعف أنسجته وتتمدد، مما يثير ضعفه وعدم كفاية عمله.
• التدخين.
• الاستخدام غير المناسب للأدوية.
• ارتفاع ضغط الدم. بسبب ارتفاع ضغط الدم، تتعرض عضلة القلب لضغط متزايد، مما يجعلها أكبر وأضعف.
• أمراض شرايين القلب. بسبب ضعف تدفق الدم إلى القلب، يتم انتهاك عمل العقدة الجيبية المسؤولة عن إيقاع القلب الطبيعي.
• عيوب صمامات القلب.
• عيوب القلب الخلقية.
• التهاب عضلة القلب أو التهاب التامور.
• أورام عضلة القلب.
• بعد أن خضعت لعملية جراحية في القلب.
• الإجهاد المتكرر والشديد.
• إساءة استخدام القهوة.
• الالتهابات الفيروسية الشديدة.
• مشاكل في عمل الغدة الدرقية.

ما هي مظاهر المرض

المظهر الرئيسي للمرض هو زيادة كبيرة في معدل ضربات القلب. بالإضافة إلى ذلك، يتميز علم الأمراض بألم في الصدر، والشعور بالضيق، وضيق في التنفس، والدوخة، والإغماء والإغماء.

اعتمادا على مدة الانقباضات الفوضوية لعضلة القلب، يتم تمييز عدة أشكال من المرض:

1. . مدة الهجوم عدة أيام. يختفي هذا النوع من عدم انتظام ضربات القلب من تلقاء نفسه بعد بضعة أيام. يمكن أن يظهر ويمر عدد غير محدود من المرات في اليوم، أي أنه ذو طبيعة انتيابية. في الفترات الفاصلة بين النوبات، يكون إيقاع القلب طبيعيًا. قد لا يشعر الشخص بالمرض. ولكن يحدث أيضًا أن يتم الشعور بالنوبات، بالإضافة إلى أنها تعطل نوعية الحياة بشكل كبير.
2. مثابر. في هذا الشكل، لا تمر الهجمات من تلقاء نفسها. من أجل تطبيع إيقاع القلب، عليك أن تأخذ الأدوية. متوسط ​​مدة الهجوم هو أسبوع.
3. ثابت. لا يمكن علاج هذا النموذج ويرافق الشخص باستمرار.

يجب أن يكون علاج المرض في الوقت المناسب وصحيحًا. بالتوازي مع العلاج الدوائي الموصوف من قبل الطبيب المعالج، يوصى بتناول الطعام بشكل صحيح وقيادة نمط حياة صحي ونشط إلى حد ما. علاج الرجفان الأذيني بالعلاجات الشعبية فعال أيضًا. ستساعد التركيبات المستخلصة من النباتات الطبية على تطبيع معدل ضربات القلب وتحسين الصحة والحالة العامة.

ما ينبغي أن يكون النظام الغذائي لAFib؟

العلاجات الشعبية للرجفان الأذيني والعلاج الدوائي كلها ضرورية وصحيحة. ولكن إذا واصلت تناول الطعام غير الصحي والتدخين وشرب الكحول، فإن تأثير تعاطي المخدرات، سواء الطب التقليدي أو الطب البديل، سيكون ضئيلا.

التغذية السليمة والمتوازنة ليست مجرد وسيلة فعالة للوقاية من عدم انتظام ضربات القلب، ولكنها أيضا وسيلة فعالة لمنع تطور المرض. يجب أن تكون العناصر الرئيسية في النظام الغذائي هي المغنيسيوم والبوتاسيوم والكالسيوم. وبدون هذه المواد، لا يستطيع القلب أن يعمل بشكل صحيح.

1. سحق. هذه الفاكهة لها تأثير منشط ومنعش، وتساعد على تقليل التوتر، وتحسين المزاج، وتطبيع ضربات القلب.
2. إرجي. هذا النبات له تأثير قوي مضاد للالتهابات وتقوية الشعيرات الدموية ويساعد على: تقليل تخثر الدم، والقضاء على تشنج الأوعية الدموية، ومنع تطور تجلط الدم، وتطبيع التوصيل العصبي لعضلة القلب وتقويته.
3. توت العليق. هذا التوت هو مصدر للأحماض العضوية والعفص والبكتين وفيتامين ب وحمض الأسكوربيك والكاروتين واليود والبوتاسيوم وحمض الفوليك والمغنيسيوم والصوديوم والحديد والفوسفور. يساعد تناول التوت على تقوية جدران الأوعية الدموية، وخفض ضغط الدم، وإزالة الكولسترول الضار من الجسم.
4. الطماطم والفلفل الأحمر. هذه الخضروات لها تأثير مفيد على جدران الأوعية الدموية وتساعد على تطبيع عمل القلب.
5. إكليل الجبل. يساعد على خفض ضغط الدم وتقوية الأوعية الدموية.
6. الكشمش. يقوي القلب، ويخفض ضغط الدم.
7. أبريكوسوف. تناول هذه الفاكهة يساعد على تطبيع عمل نظام القلب والأوعية الدموية.
8. بذور الخيار. تساعد المواد الموجودة في البذور على إزالة الكوليسترول وتطهير الأوعية الدموية.
9. جذور الشمندر. موسع للأوعية الدموية ممتاز.
10. العنب. يساعد في القضاء على ضيق التنفس والتورم وتطبيع معدل ضربات القلب.
11. بَقدونس. له تأثير مدر للبول واضح.
12. وينصح المصابون بهذا المرض بالإكثار من تناول التفاح، والبروكلي، والحبوب، والبقوليات، والملفوف، والبطاطس، وزيت بذور الكتان.
13. لا ينصح بتناول اللحوم الدهنية والقشدة الحامضة وشحم الخنزير والبيض والشاي القوي والقهوة والأطعمة الحارة والمالحة والدهنية والشوكولاتة والأطعمة المعلبة والمنتجات نصف المصنعة. يُنصح باستبعاد هذه المنتجات تمامًا من النظام الغذائي.

وصفات دوائية مجربة لعلاج الرجفان الأذيني

هناك عدد كبير من المركبات الطبية التي تعزز علاج الرجفان الأذيني. ومع ذلك، لا ينصح باستخدامها دون علم الطبيب المعالج. يجب عليك أيضًا عدم التخلي عن الأدوية أو استبدالها بالعلاجات العشبية.

1. الزعرور فعال في مكافحة الأمراض. قم بخلط ثمار الزعرور المجففة المطحونة مع الوركين الوردية والنبتة الأم بنسب متساوية. قم ببخار 20 جرامًا من المواد الخام بالماء المغلي -500 مل. ضع الحاوية المغلقة بإحكام في مكان دافئ لمدة عشر ساعات. شرب نصف كوب من المشروب المصفى ثلاث مرات يوميا قبل الوجبات.

2. اليارو مفيد للقلب. اطحن النبات المجفف واسكب المادة الخام - 30 جرامًا في قنينة زجاجية. املأ بالكحول - 300 مل. ضع الحاوية المغلقة بإحكام في مكان بارد لمدة أسبوع ونصف. ينصح بتناول ملعقة من الدواء المصفى ثلاث مرات يومياً.

3. يساعد الليمون أيضًا في علاج الرجفان الأذيني. اطحني قشر الليمون من ثمرتين واخلطيهما بنسب متساوية مع العسل. اترك التركيبة لتخمر في الثلاجة. تناول 20 جرامًا من الدواء مرة واحدة يوميًا قبل النوم. مدة الدورة العلاجية شهر ونصف.

4. الجريب فروت فعال في علاج الرفرفة الأذينية. وينصح بتناول ثمرة واحدة متوسطة الحجم كل يوم. مسار العلاج أسبوعين. يمكن تناول الجريب فروت كجزء من دواء الشفاء. يُمزج عصير نصف الفاكهة مع زيت الزيتون - 15 مل. امزجي المكونات جيداً. تناول الدواء بجرعة واحدة. مدة الدورة العلاجية شهر واحد.

5. يخلط الجوز المفروم مع التين والعسل والزبيب بنسب متساوية. دع المنتج يجلس طوال اليوم. تناول عشرين جراماً من الخليط الطبي مرتين يومياً. مدة الدورة العلاجية 60 يومًا.

6. اليقطين مفيد للغاية للقلب. من أجل تطبيع عمل إيقاع القلب، يوصى باستهلاك 300 مل من عصير اليقطين الطازج يوميا كل يوم. مسار العلاج شهر. إذا لم يعجبك الطعم، يمكنك دمج عصير اليقطين بنسب متساوية مع عصير التفاح.

7. سيساعد تسريب آذريون في علاج هذا النوع من المرض. تُطحن أزهار النبات المجففة وتُخمر عشرين جرامًا من المادة الخام في ثلاثمائة ملليلتر من الماء المغلي. اترك التركيبة لتخمر. شرب نصف كوب من المشروب ثلاث مرات في اليوم.

8. يمكن تحقيق تأثير جيد في العلاج باستخدام الدواء التالي. يُمزج حبتان من الليمون المهروس بنسب متساوية مع العسل وعشرين حبة من المشمش المطحون. امزجي المكونات جيداً. تناول 15 جرامًا من الخليط مرتين يوميًا.

9. سيساعد مغلي أدونيس على تحسين عمل الجهاز القلبي الوعائي وتطبيع إيقاع القلب. املأ ملعقة من العشب المجفف بالماء - 300 مل. ضع الحاوية على الموقد. اغلي المنتج ثم اتركيه على نار خفيفة لمدة خمس دقائق. تناول ملعقة من الدواء مرتين في اليوم.

10. علاج الرجفان الأذيني بالعلاجات الشعبية فعال. ومع ذلك، لا يمكن تحقيق أقصى قدر من التأثير العلاجي إلا إذا كان من المناسب تناول الأدوية من الناس. عند تحضير الأدوية يجب مراعاة النسب والجرعات أثناء الاستخدام. بالإضافة إلى ذلك، يجب ألا تستبدل الأدوية التي وصفها طبيبك بتركيبات من النباتات الطبية.

من أجل منع تطور علم الأمراض، فمن المستحسن:

• علاج أمراض القلب والأوعية الدموية في الوقت المناسب.
• تجنب المواقف العصيبة.
• التخلي عن العادات السيئة: التدخين وشرب المشروبات الكحولية؛
• أن تعيش أسلوب حياة نشط.
• الطعام الصحي.

رجفان أذينيتتميز بموجات أذينية غير منتظمة وتسلسلات توصيل AV غير منتظمة، مما يؤدي إلى مجمعات QRS غير منتظمة. من الأفضل رؤية موجات الرجفان الأذيني في الاتجاه القياسي V1، ولكنها عادة ما تكون مرئية في الاتجاهين II وIII وaVF. ويمكن أن تكون كبيرة ومشوهة أو صغيرة، وحتى غير مرئية. وفي الحالة الأخيرة، يشير الإيقاع البطيني غير الطبيعي تمامًا إلى وجود الرجفان الأذيني.

الحلقة الأولى من الرجفان الأذيني. عندما يحدث الرجفان الأذيني لأول مرة، يلزم إجراء فحص سريري شامل لتحديد ما إذا كان عدم انتظام ضربات القلب هو في المقام الأول ظاهرة كهربائية أو ثانوية لاضطرابات الدورة الدموية. يزداد احتمال الإصابة بالرجفان الأذيني مع تقدم العمر وفي وجود تلف عضوي في القلب. تسمى الرجفانات التي لا تحتوي على آفات عضوية مفردة. أمراض الصمام التاجي أو الأبهري، وارتفاع ضغط الدم، وأمراض الشريان التاجي، واعتلال عضلة القلب، وعيوب الحاجز الأذيني، والتهاب عضلة القلب هي أمراض غالبًا ما ترتبط بتطور الرجفان الأذيني.

الجلطات الدموية الشريان الرئويوالتسمم الدرقي، والتدخين، وشرب القهوة والكحول، والإجهاد المفرط، أو التعب هي أيضا أسباب معروفة للرجفان الأذيني.

في غياب العضوية أمراض القلب أو متلازمة وولف باركنسون وايتيكفي القضاء على العوامل الاستفزازية ومراقبة الانتكاسات. إذا كان هناك مرض قلبي حاد، فيجب أن يهدف العلاج إلى علاج أمراض القلب المحددة؛ وبخلاف ذلك، يكون خطر الانتكاس مرتفعًا، حتى مع استخدام العلاج الدوائي و/أو تقويم نظم القلب الكهربائي. يشار إلى تقويم نظم القلب لعكس النوبة الأولى من الرجفان الأذيني إذا كانت حالة المريض تتطلب الاستفادة من مساهمة الدورة الدموية للتقلص الأذيني (على سبيل المثال، تضيق الأبهر) أو إبطاء معدل البطين لإطالة فترة الامتلاء الانبساطي (على سبيل المثال، تضيق التاجي).

شكل الانتيابي من الرجفان الأذيني. العلاج المفضل لوقف النوبات القصيرة في حالة عدم وجود أمراض القلب الخفية هو الراحة، وإعطاء المهدئات وجليكوسيدات القلب. ترجع الحاجة إلى علاج طويل الأمد إلى الحاجة إلى الحد من تكرار انقباضات البطين أثناء النوبات. يتم العلاج باستخدام الديجيتال أو حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم (انظر وصف علاج الرفرفة الأذينية).

إذا كان لديك مرض قلوبيتطلب تطور اضطرابات الدورة الدموية أو قصور القلب الاحتقاني استعادة فورية لإيقاع الجيوب الأنفية. يعد تقويم نظم القلب في حالات الطوارئ لمنع أو علاج الوذمة الرئوية أمرًا إلزاميًا إذا تطور الرجفان الأذيني على خلفية تضيق الأبهر أو التاجي بشكل كبير من الناحية الديناميكية الدموية. الطريقة المفضلة هي إزالة الرجفان الكهربائي (التيار المباشر) المتزامن مع مركب QRS، مع طاقة تتراوح من 100 واط/ثانية في البداية إلى 200 واط/ثانية للصدمات الثانية والصدمات اللاحقة.

إذا كان الشرط ديناميكا الدمحالة المريض مستقرة، ويمكن ضبط معدل ضربات القلب باستخدام الديجوكسين عن طريق الوريد أو حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم. اليوم، يفضل تناول الفيراباميل أو الديلتيازيم عن طريق الوريد بسبب سرعة مفعوله. بالإضافة إلى ذلك، على عكس الديجوكسين، الذي لا تظهر آثاره المبهمة على خلفية النغمة الودية السائدة، يحتفظ فيراباميل بالقدرة على التسبب في اكتئاب العقدة الأذينية البطينية، على الرغم من أن تعديل الجرعة قد يكون مطلوبًا بمرور الوقت. الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة IA - الكينيدين والبروكيناميد وديسوبيراميد - فعالة في استعادة النظم الجيبي والحفاظ عليه في الرجفان الأذيني.

يتم عرض تقنية تقويم نظم القلب وإزالة الرجفان في مقطع الفيديو الخاص بنا " "

غالبا ما تستخدم الكينيدين. يتم استخدام الجرعات التقليدية وجداول الإعطاء (200 إلى 600 ملغ عن طريق الفم كل 6 إلى 8 ساعات) اليوم، في حين تم استخدام الإدارة العدوانية والمحتملة السمية لأدوية الكينيدين في الماضي. أثناء محاولة تقويم نظم القلب الطبي، من الضروري، بالإضافة إلى مراقبة مستويات الدواء في الدم، مراقبة مدة فترة QT بعناية خوفًا من الإطالة المفرطة (عندما تصبح فترة QT المصححة أطول بنسبة 25٪ من الفترة الأصلية). إذا كانت أدوية الفئة IA غير فعالة، يتم وصف أدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئة 1C (فليكاينيد وبروبافينون)، والتي تحول الرجفان الأذيني إلى إيقاع الجيوب الأنفية. تحافظ أدوية الفئة 1C أيضًا على الإيقاع الجيبي بشكل فعال. تعتبر الأشكال الوريدية من هذه الأدوية فعالة جدًا، لكن لم تتم الموافقة على استخدامها في الولايات المتحدة.

إيبوتيليدأدى العلاج الوريدي، وهو عامل جديد من الدرجة الثالثة، إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية لدى 31٪ من المرضى، ولكن يجب استخدامه فقط تحت إشراف صارم لأنه قد يزيد بشكل حاد من فترة QT، وبالتالي خطر الإصابة بنوبات قصيرة المدى من torsades de pointes .

فعال في منع الانتكاسات الرجفان الأذيني والأميودارون- دواء من الدرجة الثالثة. يتم تحديد القيود الرئيسية في استخدام الأميودارون من خلال نطاق آثاره الجانبية السلبية ونصف عمره الطويل بشكل غير عادي، مما يمنع التعديل المرن للعلاج. ومع ذلك، فإن استخدام جرعات منخفضة من الأميودارون (كوردارون، كوردارون؛ 200-300 ملغ / يوم) أدى إلى انخفاض كبير في الآثار الجانبية السلبية. يمكن أيضًا استخدام دواء آخر من الدرجة الثالثة، وهو السوتالول (بيتابيس)، بنجاح لمنع الرجفان الأذيني المتكرر، ولكن لم يتم اعتماده حاليًا لهذا الاستطباب في الولايات المتحدة. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، المقاومين لجميع العلاجات الدوائية (التقليدية والتجريبية على حد سواء)، وفي المرضى الذين تكون لديهم اضطرابات في ضربات القلب مصحوبة بمظاهر سريرية حادة، يتم استخدام تدمير القسطرة للمنطقة المجاورة لحزمة له كوسيلة بديلة للتعديل. لتوصيل أو تشكيل كتلة AV كاملة.

ومع ذلك، منذ هذا إجراءغالبًا ما يؤدي إلى الاعتماد على جهاز تنظيم ضربات القلب، ويجب استخدامه كملاذ أخير لتصحيح معدل البطين في الرجفان الأذيني.

شكل مستمر من الرجفان الأذيني. إذا كانت النوبات المتكررة من الرجفان الأذيني المستمر (التي تستمر لأيام أو أسابيع) لا تسبب خللًا في الدورة الدموية، فإن معظم الأطباء يتجنبون إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتكرر. يؤدي هذا النوع من الرجفان الأذيني في النهاية إلى تطور شكل دائم من الرجفان الأذيني. ولذلك فإن أفضل نهج علاجي هو تصحيح معدل البطين أثناء الانتكاسات. يمكن استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم التي تعمل على تثبيت الغشاء لمحاولة تقليل معدلات الانتكاس، لكن فعاليتها لا يمكن التنبؤ بها كما أن خطر الآثار الجانبية مرتفع. تم استخدام الفليكاينيد بنجاح في المرضى الذين لديهم وظيفة البطين الأيسر المحفوظة دون ظهور علامات مرض القلب التاجي. إذا كانت المظاهر السريرية للانتكاسات تسبب أحاسيس ذاتية شديدة، فكر في إمكانية إجراء تدمير القسطرة للعقدة الأذينية البطينية.

شكل مزمن من الرجفان الأذيني. يشار إلى تقويم نظم القلب الدوائية أو الكهربائية للرجفان الأذيني المزمن في المقام الأول في الحالات التي يمكن فيها الأمل في حدوث تحسن في ديناميكا الدم للمريض. عادةً، لا يتم إجراء أكثر من محاولة واحدة لتقويم نظم القلب الكهربائي عند وصف جرعات كافية من الأدوية المضادة لاضطراب نظم القلب المثبتة للأغشية. ويرجع ذلك إلى الاحتمال المنخفض للغاية لاستمرار الإيقاع الجيبي لفترة طويلة إذا كانت هناك عودة إلى الرجفان الأذيني الدائم بعد تقويم نظم القلب. في هذه الحالة، يهدف العلاج إلى تصحيح وتيرة استجابة البطين وفقًا للقواعد المذكورة أعلاه.

العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني

هدف العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني- انخفاض في عدد الوفيات بسبب الانسداد الجهازي والرئوي. يعتمد قرار بدء العلاج المضاد للتخثر للرجفان الأذيني على التوازن بين الخطر النسبي للانسداد وخطر حدوث مضاعفات مثل النزيف العلني الثانوي للعلاج المضاد للتخثر. في الجدول 2.4 يحتوي على مؤشرات وموانع نسبية للعلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. تنطبق نفس المؤشرات على تقويم نظم القلب الاختياري للرجفان الأذيني المستمر أو الرجفان الأذيني المزمن. يبدأ العلاج المضاد للتخثر باستخدام الوارفارين (الكومادين) قبل 3 أسابيع من تقويم نظم القلب الاختيارية ويستمر لمدة 4 أسابيع بعد تقويم نظم القلب بسبب زيادة خطر الانسداد في الأيام الأولى بعد العودة إلى إيقاع الجيوب الأنفية. عند إجراء العلاج المضاد للتخثر، يوصف الوارفارين بجرعات كافية لزيادة زمن البروثرومبين إلى قيمة تقابل 2.0-3.0 على مقياس INR (النسبة الطبيعية الدولية).

مؤشرات للعلاج المضاد للتخثر للرجفان الأذيني:
- ارتفاع ضغط الدم، نوبات سابقة من نوبة نقص تروية عابرة أو سكتة دماغية، قصور القلب الاحتقاني، اعتلال عضلة القلب التوسعي، مرض القلب التاجي الذي يظهر سريريًا، تضيق التاجي، قصور صمام القلب، الانسمام الدرقي
- 3 أسابيع أو أكثر أو أكثر من 4 أسابيع بعد تقويم نظم القلب الاختيارية
- العمر أكثر من 65 سنة

يعود