Лечение на предсърдно мъждене: лекарства, диета, процедури, хирургия. Народни средства за лечение на предсърдно мъждене Може би подценявате ефекта, който може да се получи при проблеми със сърцето и кръвоносните съдове с помощта на витамини и други природни

Предсърдното мъждене (AF), най-честата сърдечна аритмия (HAD), водеща до тромбоемболични усложнения, получи огромно внимание, тъй като е свързано със значителни разходи за здравната система и влияе върху качеството на живот и прогнозата на пациентите.

Първите препоръки за лечение на пациенти с ПМ са разработени от Американското дружество по кардиология (AHA/ACC) заедно с Европейското дружество (ESC) през 2001 г., след което са преиздадени през 2006, 2008 г. и актуализиран през 2011-2012 г. На 29 август 2010 г. бяха публикувани препоръки, базирани само на данни от европейски изследователски центрове.

През 2011 г. Руското дружество по кардиология/Всеруското научно дружество по аритмология (RKO/VNOA) за първи път публикува вътрешни препоръки, които се основават главно на европейските препоръки от 2010 г., въпреки че имаха редица адаптации към руската реалност .

През 2012 г. ESC отново издаде актуализация на насоките от 2010 г. за лечение на пациенти с неклапно ПМ. След това през 2012 г. националните препоръки също бяха актуализирани в съответствие с европейските данни.

Основната цел на тази статия е да анализира актуализираните европейски препоръки (ESC) за ПМ през последните години и да ги сравни с американските (AHA/ACC) и руските препоръки от 2012 г. (RKO, VNOA и Асоциацията на сърдечно-съдовите хирурзи - ACC) .

Насоките на ESC от 2010 г. за лечение на пациенти с ПМ съдържат 78 точки: 66 общи и 12 за лечение на съпътстващи заболявания. Новата версия на европейските насоки от 2012 г. включва 25 точки относно употребата на нови перорални антикоагуланти (NOACs), антиаритмични лекарства и катетърна аблация.

Терминология и класификация на предсърдното мъждене

В руските препоръки термините "предсърдно мъждене" (AF) и "предсърдно мъждене" се считат за еднакво използвани синоними и се комбинират с ляво предсърдно трептене, тъй като техните електрофизиологични механизми са сходни, хемодинамичната същност и лечение са еднакви.

• Терминът „неклапно предсърдно мъждене“ се отнася до случаи, когато се появява при пациенти без ревматично заболяване на митралната клапа, заместване или възстановяване на сърдечни клапи.
• Във всички останали случаи се използва терминът "клапно предсърдно мъждене".
• Изолирана е форма на ПМ, която се среща при пациенти без структурно сърдечно заболяване.

От 2010 г. ESC използва нова класификация на ПМ, която също беше приета във вътрешните препоръки на RKO/VNOA/ASSH през 2012 г. Според новите данни е обичайно да се разграничават 5 вида ПМ:

• новодиагностицирано ПМ, всеки новодиагностициран епизод;
• пароксизмална форма с продължителност до 7 дни, характеризираща се със спонтанно спиране (обикновено в рамките на първите 48 часа);
• персистираща форма, продължаваща повече от 7 дни, изискваща медикаментозна или електрическа кардиоверсия, за да се спре;
• дълготрайна форма, продължаваща повече от 1 година с избраната стратегия за контрол на ритъма (възстановяване на синусовия ритъм и поддържането му с антиаритмична терапия и/или аблация);
• постоянна форма (възстановяването на синусовия ритъм е невъзможно).

В препоръките от 2011 г. AHA запазва класификация, която включва 4 вида ПМ: новодиагностицирано, пароксизмално (епизод с продължителност до 7 дни или по-малко от 24 часа със спонтанно спиране), персистиращо (епизод с продължителност 7 дни или повече), постоянно (кардиоверсията е била неефективна или не е извършена).

Като определено нововъведение заслужава да се отбележи класификацията на Европейската асоциация по сърдечен ритъм (EHRA), предложена от ESC през 2010 г. и RCO/BNOA/ACSC през 2012 г. за оценка на индекса на симптомите, свързани с ПМ. Той включва 4 класа (I-IV) и е предназначен за оценка на симптомите преди и след възстановяване на ритъма, което косвено отразява ефективността на лечебните мерки.

Диагностика на предсърдно мъждене

Американските препоръки определят основен минимум преглед (анамнеза и преглед, електрокардиография (ЕКГ), трансторакална ехокардиография (ЕхоКГ), биохимичен кръвен тест, оценка на нивата на хормоните на щитовидната жлеза) и допълнителни тестове (6-минутен тест за ходене, стрес тестове, ежедневно ЕКГ мониториране от Холтер, трансезофагеална ехокардиография, електрофизиологично изследване, рентгенография на гръден кош) без клас и степен на доказателства.

Европейските препоръки от 2012 г. предлагат извършване на ЕКГ при пациенти над 65 години за навременно откриване на асимптоматична форма на NRS, включително ПМ (I B). Значението на тази мярка се подчертава и във вътрешните препоръки, тъй като рискът от развитие на тромбоемболични усложнения (предимно кардиоемболичен инсулт) при асимптоматични и симптоматични форми на ПМ е еднакъв.

През 2013 г. Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) публикува допълнение към препоръките относно имплантируем сърдечен монитор за откриване на ПМ. Инсталирането му се препоръчва при пациенти с персистиращи и пароксизмални форми на ПМ, за да се определи честотата и продължителността на епизодите на аритмия, да се оцени ефективността на лечението, да се оптимизира и да се предотвратят тромбоемболични усложнения след радиочестотна аблация (RFA) (IIa, B).

Лечение на предсърдно мъждене

Класификация на терапевтичните мерки

• контрол на сърдечната честота;
• контрол на сърдечната честота;
• предотвратяване на тромбоемболични усложнения.

В препоръките на ESC 2010 и RKO/VNOA/ASSH 2011-2012. водещи позиции заемат определянето на риска от инсулт и адекватното предписване на антикоагулантна терапия. В американските насоки от 2011 г. основната стратегия остава самото лечение на ПМ, последвано от превенция на тромбоемболичните усложнения, въпреки че и в трите препоръки се отбелязва, че ако пациентът има тежки хемодинамични нарушения, приоритетната тактика е да се намалят симптомите на ПМ.

Понастоящем са идентифицирани основните предиктори на тромбоемболизъм при ПМ, водещи, наред с други неща, до развитие на остър мозъчно-съдов инцидент (ACVA). При трансторакална ехокардиография такива предиктори са умерена и тежка систолна дисфункция на лявата камера (LV), с трансезофагеална ехокардиография - наличието на тромб в лявото предсърдие и неговия придатък, атеросклеротични плаки в аортата и намаляване на скоростта на кръвния поток в лявото предсърдно ухо.

Старостта, артериалната хипертония (ХХ), захарният диабет (ЗД) и органичните сърдечни заболявания също се считат за допълнителни рискови фактори за тромбоемболични усложнения.

За стратифициране на пациентите според риска от развитие на инсулт и тромбоемболизъм ESC през 2010 г. предлага използването на специално разработени скали - CHADS2 и CHA2DS2VASc, които се основават на точкова оценка на рисковите фактори при пациенти с неклапно ПМ. RKO/VNOA/ASSH през 2011-2012 г. също одобри тези скали във вътрешни препоръки.

CHADS2 се основава на 5 рискови фактора за инсулт: хипертония, хронична сърдечна недостатъчност (CHF), диабет, възраст >75 години и анамнеза за инсулт или преходна исхемична атака (TIA). Наличието на всеки фактор се оценява с 1 точка, с изключение на инсулт/TIA (2 точки). Съответно, нисък риск се определя от резултат от 0 точки, среден - 1-2 точки, висок - 2 точки или повече.

Резултатът CHADS2 беше установен за ефективен през 2010 г. за определяне на риска от инсулт при пациенти с неклапно ПМ. Въпреки това, тъй като не взема под внимание много допълнителни рискови фактори за тромбоемболични усложнения, впоследствие е модифициран в резултата CHA2DS2VASc. През 2012 г. ESC и RSC/BNOA препоръчват само резултата CHA2DS2VASc като най-ефективен при прогнозиране на риска от инсулт (IA).

Скала CHA2DS2VASc

• Застойна сърдечна недостатъчност/ЛК дисфункция – 1 точка
• АГ – 1
• Възраст > 75 години – 2
• SD – 1
• Инсулт/TIA/тромбоемболия – 2
• Съдови заболявания – 1
• Възраст 65-74 години – 1
• Пол (женски) – 1

Максимален резултат – 9

Забележка. Максималният резултат е 9, като възрастта се оценява като 0, 1 или 2 точки.

Американските експерти се придържат към малко по-различна методология, която беше публикувана през 2011 г. Схемата, която използват за идентифициране на рисковите фактори, е представена в табл.

Рискови фактори за инсулт

По-малко значими рискови фактори

• Женски пол
• Възраст 65-74 години
• Коронарна болест на сърцето
• Тиреотоксикоза

Умерени рискови фактори

• Възраст ≥ 75 години
• LVEF< 35%

Високи рискови фактори

• История на инсулт/ТИА
• Митрална стеноза
• Смяна на митрална клапа

Забележка. Наличието на механична клапна протеза изисква целево международно нормализирано съотношение (INR) от >2,5.

За американските експерти европейската система CHA2DS2 остава спорна. Основата за разликите между американските препоръки и европейските и вътрешните е разделянето на пациентите на 3 рискови групи (по-малко значими рискови фактори, средни и високи рискови фактори) с включване на заболявания и състояния като тиреотоксикоза, фракция на изтласкване на лявата камера ( LVEF)< 35% и наличие митрального стеноза/протезирования митрального клапана.

Друг важен аспект, който трябва да се отбележи, е, че използването на този подход за оценка на риска от тромбоемболични събития ефективно приравнява пароксизмалната, постоянната и персистиращата форма на ПМ при избора на стратегия за антитромботично лечение.

През 2010 г. ESC даде най-голямо предпочитание на пероралните антикоагуланти (OAC) в сравнение с ацетилсалициловата киселина (ASA) при превенцията на тромбоемболични събития въз основа на данни от много големи многоцентрови проучвания, като BAFTA, WASPO, EAFT, AFFIRM, SPAF- I, SPAF- II, SPAF-III, AF ASAK, BATAAF.

На пациенти с 2 рискови фактора по скалата CHA2DS2 беше препоръчано незабавно предписване на OAC (варфарин) в доза, която осигурява целева INR стойност от 2,0-3,0 (I, A). Пациентите със среден риск според скалата CHA2DS2 се препоръчват да приемат антитромбоцитни средства или OAC (аспирин 75-325 mg/ден или варфарин с таргетно INR 2,0-3,0), а при липса на риск (изолирана форма на ПМ, възраст по-малко от 65 години) терапия Можете да я пропуснете или да предпишете аспирин 75-325 mg/ден.

Първият NOAC, дабигатран (Pradaxa), също беше включен в насоките, но класът и нивото на доказателства за тази позиция не бяха определени по това време.

През 2012 г. бяха направени важни допълнения към европейските и руските препоръки, които коренно промениха подхода към тромбопрофилактиката. Пациенти с резултат CHA2DS2VASc 0 (включително жени под 65 години с изолирано ПМ), което съответства на нисък риск, не се препоръчват за антитромботична терапия (I, B). Ако пациентът получи най-малко 1 точка по тази скала, се препоръчва да се предпише варфарин (прицелно INR 2,0-3,0) или дабигатран/апиксабан/ривароксабан (IIa, A; I, A, ако резултатът е > 2).

Стратегията за избор на антитромботична терапия, изложена в американските препоръки от 2011 г., е представена схематично в таблицата, основната й разлика от европейските и руските препоръки е в отношението й към ASA. В американските препоръки ASA се запазва в терапията не само при липса на рискови фактори (I, A), но и за първична профилактика на тромбоемболия при наличие на поне един от тях (IIa, A). Варфарин може също да бъде предписан в зависимост от риска от кървене и способността да се поддържат терапевтичните стойности на INR.

Антитромботична терапия при пациенти с ПМ съгласно препоръките на AHA/ACC, 2011 г.

• Без рискови фактори – Аспирин 81-325 mg/ден
• Един междинен рисков фактор – аспирин 81-325 mg/ден или варфарин (INR 2,0-3,0, цел 2,5)
• Един високорисков фактор или повече от един среден рисков фактор – варфарин (INR 2,0-3,0, цел 2,5)

Оптимална стойност на INR

Този раздел не се промени през 2012 г. както в европейските, така и в местните препоръки в сравнение с 2010-2011 г. При неклапно ПМ оптималният баланс между ефективността и безопасността на терапията с антагонисти на витамин К (VKA) се постига със стойности на INR 2,0-3,0.

Подходът за избор на антикоагулантна терапия чрез генотипиране и идентифициране на чувствителността на пациента към варфарин чрез определяне на варианта на гена на цитохром P450 2C9 (CYP2C9) и гена на витамин К епоксид редуктазен комплекс 1 (VKORC1) се препоръчва само ако пациентът е изложен на висок риск на кървене.

През 2010 г. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) публикува на своя уебсайт таблица за избор на доза варфарин в зависимост от генотипа на пациента.

В американските указания INR от 2,0-3,0 също се счита за оптимално, с изключение на няколко групи пациенти. При пациенти на възраст 75 или повече години с висок риск от кървене, без противопоказания за варфарин или които не могат да поддържат INR между 2,0 и 3,0, INR от 1,6 до 2,5 може да се счита за цел (IIb, C). Ако инсулт се развие въпреки постигането на INR от 2,0-3,0 по време на антикоагулантна терапия, дозата варфарин може да се увеличи, за да се повиши INR до 3,0-3,5 (IIb, C).

Орални антикоагуланти

Предписването на антитромботична терапия при ПМ за профилактика на тромбоемболизъм се препоръчва при всички пациенти при липса на противопоказания за това или с нисък риск от тромбоемболични усложнения (изолирано ПМ, възраст< 65 лет) (I, А). Это признано во всех рассматриваемых рекомендациях.

В продължение на половин век основните лекарства, считани за най-ефективни за превенция на тромбоемболизъм, бяха АВК (варфарин). След мета-анализ на големи контролирани проучвания беше установено, че приемането на АВК намалява общия риск от инсулт с 64-67%, или около 2,7% годишно. Общата смъртност в сравнение с контролната група също намалява с 26%.

Широкото използване на VKA беше ограничено от редица техни недостатъци, като тесен терапевтичен прозорец, дълъг период от началото на антикоагулантния ефект след прилагане до постигане на максимална адекватна концентрация и индивидуална непоносимост. Проучванията показват, че рискът от инсулт се увеличава рязко, когато терапията с VKA е спряна или целта за INR не е постигната.

Честото лабораторно наблюдение (определяне на INR) и трудностите при подбора на дозата наложиха не само внимателното стратифициране на риска от инсулт и кървене, но и създаването на лекарства, които биха могли да опростят лечението.

През последното десетилетие се появиха лекарства, които коренно се различават от VKA по своя механизъм на действие и начин на приложение. Това са NOAC: директни инхибитори на тромбина (дабигатран) и инхибитори на коагулационен фактор Ха (ривароксабан, апиксабан, едоксабан). Тези лекарства се използват във фиксирани дози без лабораторен контрол и тяхната бионаличност позволява да се постигне предвидимо ниво на хипокоагулация за кратко време (3-4 часа).

Дабигатранв препоръките на ESC 2010, RKO/BNOA 2011, AHA/ACC 2011 се допуска като алтернатива на VKA за профилактика на инсулт и артериална емболия при пациенти с ПМ при липса на хемодинамично значими тежки дефекти или изкуствени сърдечни клапи, тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс< 30 мл/мин по европейским данным и < 15 мл/мин согласно американским рекомендациям), заболеваний печени со снижением свертываемости крови и инсульта в предшествующие 14 дней или инсульта с большим очагом поражения в предшествующие 6 мес (I, B).

Дабигатран 150 mg два пъти дневно е по-ефективен от варфарин за намаляване на риска от инсулт или артериална емболия, със същия риск от голямо кървене. Доза дабигатран 110 mg два пъти дневно е сравнима по профилактична ефикасност с варфарин и е по-безопасна по отношение на риска от голямо кървене.

Всички горепосочени състояния за предписване в препоръките на ESC от 2010 г. и RKO/VNOA от 2011 г. имаха препоръки от клас I с ниво на доказателство B, тъй като данните от текущи проучвания не бяха налични към момента на тяхното публикуване. През 2012 г. нивото на доказателства в препоръките на ESC, RSC/VNOA за употребата на NOAC (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) беше повишено до A. В американските препоръки от 2011 г. препоръките от клас I с ниво на доказателства B бяха запазени за дабигатран.

Основната цел на актуализирането на препоръките на ESC през 2012 г. беше не само да се аргументира необходимостта от по-прецизен скрининг на самото ПМ и оценката на рисковите фактори за инсулт и кървене, но и да се детайлизират резултатите, получени при проучвания с NOAC. Насоките на ESC от 2012 г. описват резултатите от изпитванията RE-LY (с дабигатран), ROCKET-AF (с ривароксабан) и AVERROES (с апиксабан).

В препоръките на ESC и RKO/VNOA 2012-2013г. бяха включени глави за определяне на коагулацията на кръвта и лечение на кървене при приемане на NOAC. Включени са данни за лекарствените взаимодействия на NOAC (дабигатран, ривароксабан), употребата им преди планова хирургия и инвазивни процедури.

Отделна глава в препоръките на ESC/EHRA 2012-2013. и RKO/VNOA 2012 е посветен на особеностите при предписване на NOACs при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Всички NOAC (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) изискват корекция на дозата при пациенти с бъбречна/чернодробна недостатъчност.

Хроничното бъбречно заболяване при ПМ трябва да се счита за допълнителен рисков фактор за инсулт. При такива пациенти рискът от кървене също е повишен, особено при използване на OAC (VKA и NOAC).

При пациенти, получаващи NOAC, бъбречната функция трябва да се проследява внимателно поне веднъж годишно, за да се идентифицират аномалии в бъбречната функция и, ако е необходимо, да се коригира дозата на лекарството (ESC, RKO/BNOA/ASSH, 2012 - IIa, B). Особено важно е редовното измерване на GFR при пациенти с понижение на креатининовия клирънс до ≤ 60 ml/min.

Проследяването на бъбречната функция е особено важно, когато се използва дабигатран, който се елиминира основно чрез бъбреците: при пациенти в старческа възраст (>75 години) или отслабени пациенти, приемащи това лекарство, бъбречната функция трябва да се проследява поне на всеки 6 месеца. Всяко остро заболяване често засяга бъбречната функция (инфекция, остра сърдечна недостатъчност и др.), така че в такива случаи винаги е необходимо повторно изследване.

Бъбречната функция може да се влоши за няколко месеца и естеството на бъбречното заболяване, както и свързаните с него състояния, могат да променят хода на бъбречната патология, което трябва да се има предвид при избора на режим на наблюдение:

• при пациенти с I-II стадий на хронично бъбречно заболяване (креатининов клирънс > 60 ml/min), контрол веднъж годишно;
• при пациенти с III стадий на хронично бъбречно заболяване (креатининов клирънс 30-60 ml/min), контрол на всеки 6 месеца;
• при пациенти с IV стадий на хронично бъбречно заболяване (креатининов клирънс< 30 мл/ мин) контроль каждые 3 мес.

В препоръките на AHA/ACC 2011-2012г. При пациенти с креатининов клирънс > 30 ml min се препоръчва дабигатран в доза от 150 mg 2 пъти дневно. При наличие на тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 15-30 ml/min) терапията с директен инхибитор на тромбина не е показана поради преобладаващата му екскреция през бъбреците и липсата на антидот на dabigatran (I, B). Rivaroxaban все още не е прегледан от американски експерти.

Антитромбоцитна терапия

Една от разликите между актуализираните препоръки на ESC и RKO/VNOA 2012 от версиите 2010-2011. Признава се неефективността на употребата на ASA за профилактика на инсулт при неклапно ПМ. Пациенти с 0 точки по скалата CHA2DS2VASc (възраст< 65 лет, редкие эпизоды ФП) и низкий уровень риска, какая-либо антитромботическая терапия не рекомендована (I, А).

American College of Cheit physicians (ACCP) в своите препоръки от 2012 г. запазва определянето на риска от инсулт по скалата CHADS2 и избора на терапия, включително пациенти с 0 точки по тази скала (II, B). Наличието на 1 точка предполага предписване на ОАК (I, B), комбинирана терапия с аспирин и клопидогрел в доза 75-325 mg дневно (II, B). Ако пациентът има резултат 2 по скалата CHA2DS2, е необходимо да се предпише OAC (I, A), аспирин и неговата комбинация с клопидогрел (I, B).

Оценка на риска от кървене

Съгласно препоръките на ESC и RKO/VNOA 2010-2012, преди да се предписват каквито и да е антиагреганти или антикоагуланти, е необходимо да се оцени рискът от кървене (I, A), особено вътречерепните като най-опасните и инвалидизиращи усложнения на OAC терапия.

ESC през 2010 г. публикува нова скала за оценка на риска от кървене при пациенти с ПМ, получаващи OAC - ХАС-БЛЕД. Тази скала също има точкова система, 1 точка за всяко заболяване или състояние, включено в скалата:

• увредена чернодробна или бъбречна функция,
• удар,
• кървене,
• лабилно INR,
• възраст над 65 години,
• прием на определени лекарства и алкохол.

С увеличаване на резултата (максимален резултат 9), рискът от кървене се увеличава. Установено е, че скалите HEMORR2HAGES и ATRIA са неефективни и имат малка прогностична стойност.

Скалата HAS-BLED е призната за ефективна скала за определяне на риска от кървене. Ако пациентът има резултат ≥ 3, трябва да се внимава и антикоагулантният ефект да се проследява, тъй като пациентът е изложен на висок риск от кървене (IIa, A).

Намаляването на риска е възможно чрез справяне с модифицируеми рискови фактори, например постигане на контрол на кръвното налягане, по-внимателен подбор на дозата варфарин със строг контрол на INR, намаляване на консумацията на нестероидни противовъзпалителни лекарства (например ASA) и алкохол (IIa, B). Високият резултат по скалата HAS-BLED не трябва да служи като основание за отказ от предписване на OAC (IIa, B).

Американският подход за оценка на риска от кървене включва оценка на следните фактори: възраст над 75 години, наличие на мозъчно-съдови заболявания и анамнеза за операция; в други отношения тя е подобна на европейската.

Разделът за лечение на кървене, което се развива по време на приема на NOACs, който се появи в препоръките на ESC от 2012 г. и RKO/VNOA/ASSH, заслужава специално внимание.

В такива ситуации е необходимо да се оцени състоянието на хемодинамиката и параметрите на коагулограмата, за да се определи степента на хипокоагулация (APTT за дабигатран, PT или анти-Xa фактор за ривароксабан). Освен това се оценява бъбречната функция и други показатели.

Насоките на ESC от 2012 г. не дефинират ясно видовете кървене, за разлика от EHRA, който през 2013 г. раздели кървенето на животозастрашаващо и незастрашаващо живота. Според европейските препоръки, ако се установят незначителни промени, се препоръчва да се отложи следващата доза или да се преустанови лечението.

Ако промените са умерени или тежки, препоръчително е да се започне симптоматично (поддържащо) лечение, механична компресия, инфузионна терапия и кръвопреливания. Ако промените са тежки, се поставя въпросът за използването на активиран рекомбинантен коагулационен фактор VII (rFVIIa) или концентрат на протромбинов комплекс, хемофилтрация.

Антикоагулантна терапия в периоперативния период

Този раздел е сравнен с 2010-2011 г. както в европейските, така и в местните препоръки през 2012 г. той беше допълнен с по-ясно описание на стратегията за периоперативно управление на пациенти с преминаване от индиректни към директни антикоагуланти (нискомолекулен и нефракциониран хепарин - LMWH и UFH).

Тези лекарства се предписват след спиране на ВКА и постигане на стойност на INR 2,0. UFH се отменя 4-6 часа преди операцията, LMWH - 24 часа преди операцията. Оптимална хемостаза след операцията се постига в рамките на 12-24 часа; съответно, ако рискът от кървене е нисък, титрирането на дозата на VKA може да започне отново до терапевтични стойности на INR (2,0-3,0).

Минимално инвазивните процедури, като екстракция на зъби, дерматологични манипулации и хирургия на катаракта, не изискват прекъсване на OAC. Необходимо е стойността на INR да се доведе до минимално допустимото (2,0) и да се осигури локална хемостаза.

През 2012 г. AHA/ACC докладва данни от няколко големи рандомизирани проучвания (PERIOP-2, BRIDGE, BRUISCONTROL), които изследват периоперативната употреба на LMWH и UFH при пациенти на хронична антикоагулантна терапия.

Преминаването към UFH повишава риска от всички кръвоизливи с 5 пъти и големи кръвоизливи с 3 пъти, без да променя риска от тромбоемболизъм. Използването на LMWH в терапевтични дози повишава риска от кървене в сравнение с профилактичните дози, а рискът от тромбоемболизъм е идентичен и в двете групи.

Стабилна коронарна болест на сърцето

В препоръките на ESC от 2010 г. и 2011 г. RKO/BNOA, при наличие на стабилна коронарна болест на сърцето (ИБС), се счита за възможно да се използва аспирин за профилактика на инфаркт на миокарда (МИ) едновременно с АВК. Актуализираните насоки от 2012 г. не препоръчват допълнителна употреба на антиагреганти. Според скалата CHA2DS2VASc атеросклерозата на съдовите заболявания дава повече от 1 точка, което изисква монотерапия с VKA (IIb, C).

През 2012 г. AHA/AHA също одобри монотерапия с VKA при такива пациенти, определяйки я като препоръка от клас II с ниво на доказателство C. По този начин при пациенти със стабилна CAD, които не са претърпели реваскуларизация, ефективността на монотерапията с VKA е доказана (IIb, C).

Остър коронарен синдром, перкутанна коронарна интервенция

Както в европейските, така и в местните препоръки от 2010-2012 г. Степента на препоръките и нивото на доказателства за всички елементи относно антитромботичната терапия за остър коронарен синдром (ACS)/перкутанна коронарна интервенция (PCI) не са се променили.

През 2012 г. ESC и RKO/VNOA препоръчват тройна антитромботична терапия (VKA + ASA + клопидогрел) за 1 месец след имплантиране на гол метален стент и 3-6 месеца след имплантиране на покрит стент за планова PCI (IIa, C).

Преди това, в съответствие с препоръките от 2010-2011 г. Едновременната употреба на VKA и клопидогрел (75 mg/ден) или ASA в доза от 75-100 mg/ден в комбинация с гастропротектори (инхибитор на протонната помпа или H2 рецепторен блокер или антиацид) се счита за необходима до 1 година.

Продължителността на тройната антитромботична терапия след елективна PCI беше увеличена в актуализираните препоръки от 1 на 6 месеца. След това в продължение на една година трябва да се проведе комбинирана терапия с VKA с клопидогрел в доза 75 mg/ден или ASA в доза 75-325 mg/ден (IIa, C).

Ако пациент, който е имал ОКС, не е бил подложен на стентиране, препоръчително е да продължите комбинираната терапия с варфарин и аспирин в доза от 75-325 mg/ден или монотерапия с варфарин с целево INR 2,5-3,5 за една година (IIa , ° С).

В препоръките на ИСС и ВНОК/ВНОА 2010-2011г. Независимо от наличието или отсъствието на стент се предписва тройна антитромботична терапия за период от 3 до 6 месеца и след това постоянна двойна терапия (VKA + аспирин в доза 75-100 mg / ден или клопидогрел 75 mg / ден) . Всички останали препоръки остават непроменени както по отношение на тълкуването, така и по отношение на класа и нивото на доказателства.

В препоръките на ACCR/AHA от 2012 г. антитромботичната терапия е разделена на два вида: със или без стент. При пациенти, които не са претърпели интервенционални процедури след ОКС, със среден или висок риск от инсулт (≥ 1 точка по скалата на CHADS2), се препоръчва двойна терапия: варфарин (прицелно INR 2.0-3.0) + аспирин/клопидогрел за една година. Двойната антитромботична (аспирин + клопидогрел) или тройната (VKA + аспирин + клопидогрел) терапия е неподходяща.

Ако пациентът е с нисък риск от инсулт (0 точки по скалата CHADS2), можем да се ограничим до двойна антитромбоцитна терапия (аспирин + клопидогрел). Двойната терапия с варфарин и аспирин или тройната терапия (VKA + аспирин + клопидогрел) не добавя полза в този случай (II, C).

При пациенти, които са претърпели стентиране и имат висок риск от тромбоемболизъм (2 точки по скалата CHADS2), има смисъл да се предпише тройна (VKA + аспирин + клопидогрел), а не двойна антитромботична (аспирин + клопидогрел) терапия за 1 месец, когато се използва голи метални стентове и 3-6 месеца - покрити стентове (II, C). След първоначална тройна терапия се препоръчва двойна терапия (VKA + аспирин/клопидогрел), а не монотерапия с OAC (II, C).

При пациенти с нисък риск (CHADS2 резултат 0-1) в рамките на 12 месеца след стентиране (голи метални или покрити стентове), двойната антитромботична терапия е за предпочитане пред тройната антитромботична терапия, включително варфарин (II, C).

Остър исхемичен инсулт

Остър исхемичен или хеморагичен инсулт усложнява използването на OAC. Препоръките на ESC от 2010 г. и RKO/VNOA от 2011-2012 г. относно лечението на такива пациенти не са променени. EHRA издаде насоки за NOAC през 2013 г., но все още има много анекдотични доказателства в разделите за NOAC инсулт.

През 2012 г. ACCR/ANA препоръча на пациентите, които са претърпели инсулт, да се предписва VKA с целево INR 2,0-3,0 (I, A). Ако инсултът се е развил въпреки терапията с OAC с INR 2,0-3,0, препоръчително е дозата им да се увеличи до INR 3,0-3,5 (IIb, C).

Ако терапията с VKA не е възможна, може да се обмисли комбинирана терапия с аспирин и клопидогрел (I, B). Възможно е дабигатран да се предписва в доза от 150 mg 2 пъти дневно (II, B). Ако пациентът откаже да приема OAC, трябва да се предпише двойна антитромботична терапия (аспирин + клопидогрел).

Въпреки това, 1-2 седмици след инсулт се препоръчва да се добави варфарин, ако има нисък риск от кървене, вътречерепен кръвоизлив или малък фокус на исхемия (I, B). Дабигатран не е достатъчно проучен в тези ситуации, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Пациентите с анамнеза за хеморагичен инсулт също се нуждаят от продължителна антитромботична терапия за предотвратяване на повторен исхемичен инсулт (II, C). Не се препоръчва продължителна антитромботична терапия при пациенти под 60-годишна възраст без структурно сърдечно заболяване (III, C).

Антикоагулация по време на кардиоверсия

Този раздел от препоръките на ESC от 2010 г., препоръките на RSC/VNOA от 2011 г. не е претърпял значителни промени в сравнение с препоръките от 2012 г. Актуализираните препоръки включват дабигатран, който се използва 3 седмици преди и 4 седмици след кардиоверсия, независимо от вида й (електрическа или медикаментозна) (I, B). Ето защо, при пациенти с висок риск от инсулт, както warfarin, така и dabigatran се предписват дългосрочно (I, B).

АССР/АНА 2011-2012 г за разлика от европейски и руски експерти, когато продължителността на пароксизма на ПМ е по-малка от 48 часа в комбинация с нестабилна хемодинамика, те препоръчват извършване на кардиоверсия без предварителна антикоагулантна терапия (I, C).

Ако трансезофагеалната ехокардиография не успее да открие тромб в лявото предсърдно ухо (LAA) на пациента, се извършва кардиоверсия на фона на антикоагулантна терапия. В продължение на 4 седмици е необходимо да се приема OAC (IIa, B според препоръките на ACCR/AHA 2011-2012). В препоръките на ESC 2010, RKO/VNOA 2012 подобни препоръки вече имат клас I, ниво на доказателства B.

Във версията на ASSR/ANA от 2011-2012 г. има много малко информация. относно ефективността на LMWH при липса на тромб в LAA по време на възстановяване на ритъма (IIa, C). Руските учени, напротив, препоръчват предписването на LMWH с нисък риск от кървене и бъбречна недостатъчност (I, C).

При доказано наличие на тромб в сърдечната кухина се предписва антикоагулантна терапия 3 седмици преди и 4 седмици (понякога повече) след кардиоверсия (IIb, C) съгласно препоръките на ACCR/AHA 2011-2012), но ESC през 2010 г. и RKO /VNOA през 2012 г. повишиха класа на препоръките до I и нивото на доказателства (C) не се промени.

Затваряне на ухото на лявото предсърдие

ESC/BNOC/VNOA през 2010-2011 г. посветиха малък раздел на механичното перкутанно (катетър) затваряне на LAA. През 2012 г. както ESC, така и RCO/BNOA (същата степен и ниво на доказателства) идентифицираха две групи пациенти, при които може да се обмисли оклузия на LAA: пациенти с висок риск от инсулт и неспособни да приемат OAC (IIb, B) и пациенти, подложени на операция на открито сърце (IIb, C).

Засега представените препоръки се основават само на становището на експертната комисия. Руските учени са склонни да предписват OAC в постоперативния период след инсталиране на оклудер. Окончателните данни за ефективността на оклузията на LAA вероятно ще бъдат представени през 2014 г. Засега решението за извършване на хирургична или интервенционална процедура с оклузия на LAA изисква индивидуален подход от страна на лекарите.

Фармакологична кардиоверсия

Разделът за фармакологичната кардиоверсия също беше актуализиран от ESC през 2012 г. в сравнение с версията от 2010 г. с данни за две лекарства: вернакалант и дронедарон.

Вернакалант

През 2010 г. вернакалант е одобрен от Европейската агенция по лекарствата (EMA) като лекарство за възстановяване на синусовия ритъм при пациенти с остро пароксизмално ПМ, продължаващо по-малко от 7 дни и по-малко от 3 дни след отворена сърдечна операция при наличие на хипертония, атеросклеротични лезии на коронарните съдове и ХСН I-II функционален клас (FC) по NYHA.

През 2010 г., въпреки одобрението на EMA, вернакалант не получи препоръчителна степен или ниво на доказателства. В актуализираните насоки от 2012 г. ESC прие нива на доказателства въз основа на сборни данни от проучвания, включително сравнителни проучвания, на вернакалант при ПМ/предсърдно трептене (AFL): CRAFT, ACT I, ACT II, ​​​​ACT III, ACT IV, AVRO, сцена 2.

Интравенозна инфузия на вернакалант, ибутилид, пропафенон, флекаинид е показана в случай на предпочитана фармакологична кардиоверсия и при липса или минимални структурни промени на сърцето (I, A).

При пациенти с продължителност на пароксизма на ПМ под 7 дни и умерено структурно сърдечно заболяване, но без хипотония (систолично кръвно налягане<100 мм рт.ст.), ХСН III-IV ФК по NYHA, предшествующим ОКС (менее 30 дней до эпизода ФП), тяжелым аортальным стенозом можно проводить внутривенную инфузию вернакаланта. С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ХСН I-II ФК по NYHA (IIb, В).

При пациенти, претърпели операция на открито сърце, употребата на вернакалант вместо кардиоверсия е препоръчителна, когато се е развило пароксизмално ПМ и е продължило по-малко от 3 дни (IIb, B).

Страничните ефекти са описани по-подробно в насоките от 2012 г. и варират от леки (симптоматични), които отшумяват в рамките на 15 минути, като нарушения на вкуса (30%), кихане (16%), парестезия (10%) и гадене (9%) , до тежък. Трябва да се отбележи, че развитието на страничните ефекти се наблюдава в почти идентични пропорции както в групата на вернакалант, така и в групата на плацебо (4,1% срещу 3,9%).

Верканалант не е регистриран в Руската федерация, но (съгласно препоръките от 2012 г.) след регистрация в нашата страна ще бъде включен в схемата за лечение на пароксизмална ПМ (I, A).

Дронедарон

Степента на препоръка и нивото на доказателства за дронедарон в указанията на ESC и BNAA от 2012 г. са сходни. Dronedarone се препоръчва при пациенти с пароксизмално ПМ като лекарство с умерена антиаритмична активност за поддържане на синусовия ритъм (I, A). Това лекарство не се препоръчва при пациенти с постоянно ПМ (IIb, B). Кратък курс на антиаритмична терапия (4 седмици) е разумен след кардиоверсия при пациенти с риск от усложнения на лечението (III, B).

Ключовите точки, представени в актуализираните препоръки на ESC от 2012 г., бяха допълнени от специалистите на RKO/VNOA през 2012 г. със следните точки:

• Дронедарон не се препоръчва за намаляване на сърдечната честота при пациенти с ПМ/ПМ.
• Дронедарон не може да се използва при пациенти с AF/AFL, които имат клинични прояви на CHF или LV систолна дисфункция с намаляване на LVEF до< 40%.
• Ако по време на приема се развие рецидив на AF / AFL и синусовият ритъм не се възстанови, по-нататъшната употреба на лекарството трябва да се преустанови.
• Специалист предписва дронедарон и следи състоянието на пациента.
• Едновременното приложение на дронедарон с дабигатран е неприемливо.
• Едновременната терапия с дигоксин изисква внимателно приложение на дронедарон.
• Това лекарство не трябва да се предписва на пациенти с нарушена чернодробна и белодробна функция поради предишна терапия с амиодарон.
• През първите 6 месеца от приема на дронедарон е необходимо проследяване на чернодробната функция (проследяване на нивото на чернодробните ензими в кръвната плазма) и белите дробове.

RKO/VNOA през 2011-2012 г. включени в препоръките такива лекарства като ибутилид, нибентан, флекаинид (I, A), но тяхното използване в клиничната практика ще бъде одобрено само след регистрация на тези лекарства в Руската федерация. Общото свойство на всички лекарства е тяхната висока ефективност при облекчаване на пароксизмални и персистиращи (нибентан) форми на ПМ, но те трябва да се използват с повишено внимание при наличие на структурно увреждане на сърцето, бедрен блок, коронарна артериална болест и ХСН с намален EF . В тези случаи се препоръчва непрекъснато ЕКГ мониториране и електрическа кардиоверсия.

AHA/ACC не промени секцията за фармакологична кардиоверсия през 2012 г.

Катетърна аблация

Многобройни малки проучвания, като MANTRA-PAF, RAAFT II и FAST, показват, че катетърната аблация е за предпочитане пред антиаритмичната терапия при пациенти с пароксизмално ПМ без структурно миокардно заболяване и нисък риск от тромбоемболизъм според скора CHA2DS2VASc.

Поради липсата на данни за дългосрочно проследяване в следоперативния период за тази категория пациенти, все още се поддържа позицията за по-нататъшен анализ, без да се формира окончателно становище относно RFA.

ESC обърна специално внимание на материала от няколко доклада, в които се посочва, че при някои пациенти, подложени на RFA, се появява „тиха“ церебрална емболия, потвърдена с ЯМР. В зависимост от метода на аблация рискът от развитие на такава емболия варира от 4 до 35%. Тъй като механизмът на подобни промени остава неясен, тези твърдения изискват допълнително проучване.

Пациентите от мъжки пол с нисък риск от тромбоемболизъм според скалата CHA2DS2VASc (0-1 точка), според някои данни, са изложени на минимален риск от развитие на нежелани усложнения след RFA, за разлика от жените, възрастните хора и тези с висок риск от удар.

Ако през 2010 и 2011г. ACCF/AHA присвои препоръките на процедурата за аблация клас II и ниво на доказателства A, но актуализираните препоръки през 2012 г. включват решение за повишаване на класа до I.

Катетърната аблация за ПМ трябва да е насочена към изолиране на белодробните вени (IIa, A) и трябва да се разглежда като интервенция от първа линия при избрани пациенти със симптоматично пароксизмално ПМ като алтернатива на антиаритмичната лекарствена терапия, като се вземат предвид изборът на пациента и рискът/ коефициент на полза (IIa, B).

Ако се планира катетърна аблация, трябва да се обмисли продължаване на употребата на OAC (варфарин) по време на процедурата с целево INR 2,0 (IIa, B). Ако ПМ се повтори в рамките на първите 6 седмици след катетърната аблация, трябва да се изчака внимателно (IIa, B).

Измененията на ESC и RKO/VNOA от 2012 г. в сравнение с версията от 2010-2011 г. относно катетърната аблация са същите и имат същата степен и ниво на доказателства.

Клас I е разделен на 3 вида. RFA трябва да се извърши:

• пациенти, резистентни към всяка лекарствена терапия, с непоносимост или пълно нежелание на пациента да използва таблетната форма на лекарства;
• пациенти с предсърдна тахикардия в комбинация с "фокално" пароксизмално ПМ от съединителите на белодробната вена, горната празна вена и устието на коронарния синус, дясното и лявото предсърдие, резистентни на лекарствена терапия;
• пациенти с ПМ, резистентни на лекарствена терапия, или с РЧА на ПМ с лекарствена непоносимост или отказ на пациента да приема таблетна форма на лекарства за дълго време.

• наличие на ОФЛ с пароксизмална/персистираща форма на ПМ;
• наличието на ясно локализиран източник на аритмия (белодробни вени, предсърдия).

• наличието на хаотична форма на предсърдна тахикардия;
• наличието на предсърдна аритмия в комбинация с добра поносимост на лекарствената терапия.

Заключение

Като се има предвид големият обем актуализации на европейски, вътрешни и американски препоръки за 2010-2012 г., ние не предоставяме анализ на препоръките относно съпътстващите заболявания при пациенти с ПМ. Разлики в тези препоръки съществуват, но те са незначителни и не влияят на лечението в клиничната практика.

Европейските насоки от 2012 г. въвеждат редица значителни промени, които позволяват по-активно предписване на NOACs като алтернатива на VKAs за превенция на тромбоемболични усложнения при пациенти с неклапно ПМ. Поради сравнително „младия“ клиничен период на предписване на NOAC, проучванията на тези лекарства в момента продължават.

Съвместната работа на руски и чуждестранни специалисти ще позволи да се създадат подробни и задълбочени препоръки относно тактиката за лечение на пациенти с тази патология и да се разработят вътрешни стандарти за лечение на съвременно ниво, което от своя страна не само ще задоволи изискванията на медицински специалисти, но и ще увеличи продължителността и качеството на живот на пациентите, което е приоритетно направление в съвременната медицина.

Сторожаков Г.И., Алексеева Е.М., Мелехов А.В., Гендлин Г.Е.

Висококвалифицираният лекар Антон Родионов заявява: „В медицината на 21 век вече не е достатъчно само да накараш пациента да се почувства по-добре, да подобри „качеството на живот“ (има такъв странен термин, който надеждно е възприет корен в нашия речник). Всеки път, когато предписвам някакъв вид лечение, съм длъжен да отговоря на себе си и на пациента си на един прост въпрос: как моето лечение ще се отрази на продължителността на живота на човек? Ще мога ли да предотвратя инфаркт, инсулт и развитие на сърдечна и бъбречна недостатъчност?

„Пълният курс по медицинска грамотност“ е структуриран и творчески преработен материал от 5 жизненоважни книги от поредицата „Академия д-р Родионов“ от самия автор за ваше удобство. Ще запомните:

– какви фактори влияят на сърдечно-съдовата система и кога повишеното налягане е опасно и кога не;

– как да оцените риска си на всяка възраст и какво реалистично можете да направите точно сега, за да го намалите;

– как да укрепите кръвоносните съдове и какви псевдометоди само ще прочистят портфейла ви;

– защо не трябва да се прави ЕКГ на здрав човек, как да разберем заключението на лекаря и как да помогнем при инфаркт;

– необходими ли са изследвания за рак, как да се провери състоянието на вътрешните органи и кога самите отклонения са норма;

- какви лекарства трябва да има в домашната аптечка, за да не навредите - и да удължите живота на себе си и вашите близки.

„Пълен курс по медицинска грамотност“ – вашият личен семеен лекар, към когото можете да се обърнете за съвет и помощ по всяко време

/

Книга:

Секции на тази страница:

Как да живеем с предсърдно мъждене. За предсърдното мъждене и трептене

Предсърдното мъждене (предсърдно мъждене) е едно от най-честите нарушения на сърдечния ритъм. Около 5% от хората над 60 години живеят с него. При здрав човек първо предсърдията и след това вентрикулите се свиват на равни интервали. При предсърдно мъждене пълноценните контракции на предсърдията изчезват и техните мускулни влакна само потрепват произволно - „трептят“. В този случай вентрикулите, като правило, се свиват с по-висока честота и напълно неритмично.

Предсърдно мъждене и предсърдно мъждене са синоними.

Причината за предсърдно мъждене може да бъде почти всяко сърдечно-съдово заболяване: коронарна болест на сърцето, включително предишен инфаркт на миокарда, придобити и вродени сърдечни дефекти, дългосрочна артериална хипертония. Друга причина е повишената функция на щитовидната жлеза (тиреотоксикоза). Излишъкът от тироксин, основният хормон на щитовидната жлеза, може да причини ускорен сърдечен ритъм, ритъмни нарушения и повишено кръвно налягане. Ето защо хората, особено младите хора, които внезапно развиват предсърдно мъждене, трябва, наред с други неща, да определят функцията на щитовидната жлеза (направете кръвен тест за TSH - тироид-стимулиращ хормон). Фенове на чести алкохолни възлияния също могат да „трептят“. Вярно е, че при такива пациенти, ако дойдат на себе си и спрат да пият, прогнозата обикновено е добра: сърдечната функция се възстановява, доколкото е възможно.

Анатомичен фактор, предразполагащ към развитието на предсърдно мъждене, често е увеличението на лявото предсърдие. Факт е, че именно там се намират пътищата, отговорни за нормалните предсърдни контракции. Ако според резултатите от ЕКГ или ехокардиография имате увеличение (хипертрофия) на лявото предсърдие, тогава рискът от развитие на аритмия се увеличава значително. Как да я предупредя? Внимателно и точно лекувайте основното заболяване - сърдечна недостатъчност, артериална хипертония.

Има два вида предсърдно мъждене (всъщност три, но няма да навлизаме в медицински подробности): пристъпно (пароксизмално) и постоянно. В случай на пароксизмална аритмия, сърдечният ритъм се нарушава за няколко часа (понякога дни), след което се възстановява самостоятелно или с помощта на лекар. При постоянна форма на предсърдно мъждене ритъмът вече не се възстановява и такава аритмия продължава за цял живот.

Как да разпознаем предсърдното мъждене? Най-често пациентите говорят за внезапен, учестен, неправилен (това е задължително условие) сърдечен ритъм - сърцето започва да бие, "изскача от гърдите", "подивява"... Приблизително така пациентите описват пароксизма на предсърдно мъждене. Някои обаче изобщо не усещат аритмията и тя се открива само при случаен запис на ЕКГ.

Каква е основната опасност от предсърдно мъждене? От една страна, тази аритмия не е животозастрашаваща, при правилно лечение продължителността на живота на пациент с предсърдно мъждене ще бъде не по-малка от тази на здрав човек. От друга страна, сериозен проблем е, че когато няма пълно свиване на предсърдията, се нарушава линейният кръвоток в тях. Възникват вихри или „турбуленция“ (спомняте ли си как понякога самолетът трака във въздуха?). Турбулентните кръвни потоци допринасят за неговата стагнация и образуването на кръвни съсиреци. Ако тромбът се откъсне от стената на лявото предсърдие, тогава заедно с кръвния поток той най-вероятно ще навлезе в съдовете на мозъка и ще се развие инсулт. За да се предотврати това, почти всички пациенти с предсърдно мъждене трябва да приемат специални разредители на кръвта (антикоагуланти), които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

Как да разберете дали имате нужда от антикоагуланти?

Нека преброим рисковите фактори за тромботични усложнения:

Хронична сърдечна недостатъчност – 1 точка;

Артериална хипертония – 1 точка;

Възраст над 75 години – 2 точки;

Захарен диабет – 1 точка.

Инсулт или преходна исхемична атака – 2 точки;

Uсъдово увреждане (миокарден инфаркт в миналото, атеросклероза на периферните артерии, аорта) - 1 точка;

Възраст 65–74 години – 1 точка;

Женски пол – 1 точка.

Ако получите поне 1 точка по тази скала, тогава вече имате нужда от антикоагуланти. Изключение е, когато тази 1 точка се получава само в категория „жени“.

При пациенти, приемащи варфарин, INR трябва да бъде между 2,0 и 3,0

Ако ви е трудно да определите определени елементи сами (например атеросклероза на периферните артерии), обсъдете тази скала с вашия лекар.

В продължение на много години златният стандарт за антикоагулантна терапия е лекарство, наречено варфарин. За съжаление има огромен недостатък. Варфаринът няма фиксирана доза, при предписването му не можем да предвидим предварително как ще подейства при конкретен човек и колко таблетки трябва да бъдат предписани, за да се постигне целта. Ако предпишете недостатъчна доза, лекарството няма да действа и рискът от тромбоза ще остане висок. Превишаване на дозата

Важно: антикоагуланти трябва да се приемат както при пароксизмална, така и при постоянна форма на предсърдно мъждене.

може да причини сериозно кървене, включително мозъчен кръвоизлив, така че е много важно да се следят внимателно параметрите на кръвосъсирването. За това има специален анализ, наречен INR (международно нормализирано съотношение). По индивидуално избрана схема пациентът дарява кръв веднъж на 1-2 месеца. Ако ходенето до лабораторията е неудобно, можете да закупите преносимо устройство за домашна употреба, като глюкомер, което можете да използвате сами.

Когато лекарят ви предпише варфарин, той е длъжен (да, той е длъжен! Рядко използвам категорични глаголи, но в този случай е така) да ви разкаже за характеристиките на употребата на лекарството и да ви научи на правилата за коригиране на дозата или поне обяснете значението на контрола на INR. Следната таблетка е представена тук не за аматьорско изпълнение, а за да помогне на Вас и Вашия лекар. И така, предписан ви е варфарин. По правило началната доза на лекарството е 2 таблетки от 2,5 mg (т.е. дневната доза е 5 mg). В първите дни на избор на доза можете да се обърнете към тази таблица:

Ако INR постоянно се поддържа в диапазона 2,0–3,0, тогава допълнителен анализ може да се прави веднъж на всеки 2–3 седмици (поне веднъж на всеки 2 месеца).

Рядко обаче се случва коагулационните показатели да останат непроменени, ако показателят INR надхвърли целевите стойности, използваме следната таблица:

* Какво означава седмичнодоза?

Например дневната ви доза варфарин е 2,5 таблетки, което се равнява на 17,5 таблетки на седмица. Ако трябва да намалите седмичната доза с 1 таблетка, тогава трябва да има 16,5 таблетки на седмица

Вижте как се прави:

Здравейте, скъпи Антон Владимирович, аз съм на 64 години, активно се занимавам с бойни изкуства (айкидо). Наскоро диагностициран с предсърдно мъждене. Според резултатите от трансезофагеалната ехокардиография лявото предсърдно ухо е изпълнено с рехави тромботични маси. Препоръчват електроимпулсна терапия, но INR трябва да е 2.0-3.0, а на варфарин имам само 1.18. Възможно ли е да се коригира ситуацията с терапевтично гладуване? Разкажете ни за въздействието на обучението. Леонид.

Скъпи Леонид, сега мислиш за грешното нещо. Сега сте изправени пред заплахата от много сериозно усложнение, наречено кардиоемболичен инсулт: свободните тромботични маси могат да се откъснат всеки момент и да отлетят в мозъка, след което той вече няма да може да мисли нито за айкидо, нито за терапевтично гладуване. Веднага ти трябва нормален. Необходимо е да се увеличи терапията с варфарин, за да се постигне целевото INR, или да се обсъди с Вашия лекар прехода към нови антикоагуланти, които не изискват проследяване на кръвни изследвания. Процедурата за възстановяване на ритъма може да се обсъди не по-рано от три седмици съвестна употреба на тези лекарства.

Още веднъж, това не е ръководство за самолечение. Терапията с варфарин трябва да се извършва под наблюдението на лекуващия лекар. Елате на среща с тази книга и обсъдете неясни моменти.

Науката не стои неподвижна и през последните няколко години се появиха нови лекарства, които предпазват пациентите с предсърдно мъждене от инсулт, без да изискват контрол на съсирването. Сега все повече предлагаме тези лекарства на нашите пациенти. В Русия са регистрирани три лекарства: дабигатран(прадакса), ривароксабан(ксарелто) И апиксабан(еликвис). Единственото ограничение за употребата на тези лекарства е наличието на протезна сърдечна клапа и митрална стеноза. В тези ситуации може да се използва само варфарин.

Ако приемате варфарин и ви е трудно да определите INRили индикатори INRмного се колебаете, обсъдете с Вашия лекар смяната на нови лекарства.

Много пациенти с предсърдно мъждене приемат аспирин вместо антикоагуланти в продължение на години. Всъщност преди се смяташе, че аспиринът може да предотврати образуването на кръвни съсиреци. Сега обаче е доказано, че неговият ефект е многократно по-слаб от ефекта на антикоагулантите, въпреки факта, че рискът от кървене е почти същият, така че аспиринът практически не се използва при пациенти с предсърдно мъждене. Изключение правят пациенти след миокарден инфаркт с предсърдно мъждене. Обикновено им се предписва комбинация от аспирин (или плавикс) с антикоагуланти за една година.

Ако имате предсърдно мъждене (предсърдно мъждене) и приемате аспирин, попитайте Вашия лекар дали трябва да преминете към антикоагулант.

Лекарства, които могат да увеличат риска от кървене

Антикоагулантите разреждат кръвта (затова се приемат), така че могат да увеличат риска от кървене. Когато предписва тези лекарства, лекарят трябва да прецени плюсовете и минусите, но има един момент, който понякога убягва от погледа на лекаря. Говорим за тези лекарства, които могат да увеличат риска от кървене и за приемането на които пациентът не бърза да каже на лекаря.

На първо място, това са болкоуспокояващи, принадлежащи към групата на така наречените нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, ибупрофен, парацетамол, нимезулид и др.). Второ, това е аспирин. Понякога комбинацията от аспирин с антикоагуланти е допустима, но това е доста рядка и много отговорна ситуация. На трето място, това са познатите валокордин и корвалол, които съдържат силното сънотворно фенобарбитал. Може да повиши концентрацията на антикоагуланти в кръвта и също така да увеличи риска от кървене.

Уважаеми Антон Владимирович, майка ми е на 65 години, има сърдечно заболяване (за съжаление нямам точна диагноза, майка ми казва, че има предсърдно мъждене), от 2007 г. приема Конкор, варфарин, лизиноприл. През ноември тя получи исхемичен инсулт, прекара 10 дни в болницата, сега е вкъщи и все още не може да се движи самостоятелно. В момента приема следните лекарства за сърцето: лизиноприл 10 мг, варфарин 2,5 мг - веднъж вечер, конкор 5 мг, дигоксин. Както ни обясниха, инсултът е настъпил заради проблеми със сърцето. Кажете ми, моля, как да помогна на болно сърце?

Доколкото разбирам, основната причина за развитието на инсулт е, че майка ми е приемала варфарин без контрол на INR за предсърдно мъждене. В тази ситуация е необходимо да се обсъди преходът към нови антикоагуланти (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).

Антон Владимирович, благодаря ви за отговора. Моля, кажете ми какво трябва да бъде INR за такава диагноза? Сега е 1,17.

Това е ЧУДОВИЩНО! INR с варфарин трябва да бъде от 2,0 до 3,0! Ако е трудно да контролирате INR и да се справите с него, трябва да преминете към нови лекарства (вижте по-горе).

Честно казано, всеки път след такива въпроси искам да разкъсам косата си от разочарование. Колко инсулти биха могли да бъдат предотвратени, ако пациентите спазват едно просто правило: ако имате предсърдно мъждене, предписвайте антикоагулант и следете неговата ефективност!

Има доста възможности за протичане на предсърдното мъждене и за да не навлизам дълбоко в теорията, просто ще ви покажа няколко въпроса от моята кореспонденция, може би ще намерите вашия случай тук.

Първа ситуация: чести пароксизми на предсърдно мъждене

Здравейте, Антон Владимирович, майка ми е на 61 години, през август тази година имаше пристъп на предсърдно мъждене и досега се е повторил още три пъти. Предписаната терапия явно не помага, тъй като по здравословни причини е принудена да вика линейка почти на всеки три дни. Какво да правим?

Заповядайте на консултация. Вашата майка трябва да избере антиаритмични лекарства (невъзможно е да направите това задочно, има много условия, които трябва да имате предвид) и да предпише антикоагуланти за предотвратяване на инсулт.

Това е може би най-несимпатичният сценарий - чести атаки, които съсипват живота, не преминават сами и изискват повикване на линейка. В такива ситуации е необходимо да се избере антиаритмично лечение за продължителна употреба, за да се намали честотата на атаките.

Как да спрете атака на предсърдно мъждене у дома?

Това е един от най-трудните въпроси, на които един кардиолог трябва да отговори. Веднага ще кажа, че няма универсална препоръка. На първо място, трябва да разберете, че половината от атаките преминават сами в рамките на 24 часа. Понякога се препоръчва да се използват големи дози седативи (валокордин, дъвка, транквиланти); това е възможно веднъж, но трябва да помним, че повтарящата се честа употреба на транквиланти (феназепам), валокордин (фенобарбитал) може да предизвика пристрастяване. За някои пациенти лекарите препоръчват допълнителен прием на антиаритмици, които използват за рутинно лечение (стратегията „хапче в джоба“). И това е допустимо, но само със съгласието на лекуващия лекар. Най-нежеланият вариант е комбинация от няколко антиаритмика: вземам един, при пристъп добавям друг, идва линейка и ми дава трети. Комбинирането на няколко антиаритмични лекарства може да увеличи вероятността от усложнения.

Антиаритмиците са много сериозни и отговорни лекарства. Предписването, отмяната и коригирането на дозата трябва да се извършват само от лекар.

Ако пристъпът не изчезне от само себе си в рамките на 24 часа, обадете се на линейка или сами отидете в спешното отделение на най-близката болница. Факт е, че ако не възстановите ритъма през първите два дни, тогава тази процедура ще стане по-сложна, лекарствата ще действат по-лошо и може да се наложи електроимпулсна терапия (дефибрилация).

Антиаритмични лекарстваПовечето антиаритмични лекарства не са безразлични към тялото. Следователно, ако пристъпите са редки, да речем веднъж годишно, на всеки 2-3 години, ако няма рискови фактори, сериозни заболявания, ако пациентът лесно понася пристъп, тогава може да не му предписваме постоянна употреба на антиаритмични лекарства. Такива популярни лекарства като Panangin, Magnerot, Trimetazidine, Mildronate и др. Не са антиаритмични лекарства и не трябва да се използват в тази ситуация. Това е загуба на пари и допълнително натоварване на тялото.

Ситуация две: редуващ се нормален ритъм и предсърдно мъждене

Уважаеми докторе. Аз съм хипертоник с опит, приемам Enap и Norvasc, кръвното ми налягане остава нормално. През последните години екстрасистолите предизвикват безпокойство. Наскоро ми направиха холтер и се оказа, че имам предсърдно мъждене няколко пъти през деня. Лекарите не са съгласни: терапевтът казва, че трябва да приемам антиаритмици, но кардиологът казва, че това не е необходимо, ако се чувствам добре. Кое е правилното?

Мисля, че кардиологът е прав. Докато приемате антикоагуланти, редуващият се нормален ритъм и предсърдно мъждене не представляват заплаха за живота.

Ако редуването на аритмия и нормален ритъм е асимптоматично, можете да се въздържате от употребата на антиаритмични средства. Основното е да приемате антикоагуланти ежедневно, за да избегнете образуването на кръвни съсиреци. Вероятно с течение на времето ритъмът ще се превърне в постоянно предсърдно мъждене. Ние обаче не можем да ускорим този процес; Докато в сърцето се образуват условия за постоянна аритмия, редуването на собствения (синусов) ритъм и предсърдното мъждене ще продължи. Обещанията на някои лекари да „преведат аритмията в постоянна форма“ (като правило те предписват дигоксин) са абсолютно безпочвени. В действителност това просто означава отказ от активни опити за поддържане на ритъм с помощта на антиаритмици.

Трета ситуация: пристъпът на предсърдно мъждене е удължен, лекарите предлагат електроимпулсна терапия (дефибрилация)

Ако пароксизмът е продължителен, но пациентът има добра прогноза за възстановяване и поддържане на нормален ритъм (млада възраст, липса на дилатация на сърдечните камери според ехокардиографията), тогава се извършва т.нар. се предлага. В този случай, след най-малко три седмици прием на лекарства за разреждане на кръвта (антикоагуланти), се прави анестезия и се прилага електрошок с дефибрилатор, след което сърдечният ритъм се нормализира. След това ще трябва да приемате дълго време антиаритмични лекарства, за да предотвратите „нарушаването“ на ритъма и антикоагуланти за известно време.

Здравейте, Антон Владимирович. На 45 години съм. Пиех много, което, както казаха лекарите, причини предсърдно мъждене. Вече шест месеца не съм пила капка в устата си, но аритмията не изчезва. Моля, кажете ми, възможно ли е по някакъв начин да се възстанови сърцето или това е завинаги?

За да отговорите на този въпрос, първо трябва да извършите ехокардиография и да оцените размера на сърдечните камери, предимно лявото предсърдие. Ако пациентът дойде сериозно на себе си, тогава алкохолното сърдечно увреждане е частично обратимо. Ако сърцето все още не е разширено, тогава може да се обсъди електроимпулсна терапия. Не отлагайте, свържете се с лекарите си с този въпрос.

Четвърта ситуация: постоянна форма на предсърдно мъждене

Здравейте! Пароксизмалното предсърдно мъждене на баща ми стана постоянно. Оплаква се от постоянна загуба на сила, загуба на работоспособност, Конкор се приема. Възраст 58 години. Моля, кажете ми дали в този случай е препоръчителна хирургическа интервенция с RFA?

Здравейте, като правило, ако имате персистиращо предсърдно мъждене (предсърдно мъждене), RFA операция не е необходима. Назначават се ритъмно-забавяща терапия (бета-блокери, понякога дигоксин) и антикоагуланти (варфарин или нови лекарства: дабигатран, апиксабан или ривароксабан). Разбира се, всичко това се прави по лекарско предписание.

Противно на общоприетото схващане, не е толкова страшно. Приблизително 5% от възрастните на планетата живеят спокойно с такава аритмия. Лекарите са изчислили, че ако такива пациенти се лекуват правилно, продължителността на живота им ще бъде не по-малка от тази на хората с нормален ритъм. Остава да разберем какво означава "правилно лечение".

Факт е, че при предсърдно мъждене при хора, които не се лекуват, сърцето има тенденция да се свива по-бързо от обикновено, с около 100-130 удара в минута. Такава тахикардия е трудно да се толерира, често се появява недостиг на въздух и самото усещане за сърдечен ритъм пречи. Ето защо основната цел на лечението на постоянно предсърдно мъждене е забавяне на ритъма. За тази цел се използват бета-блокери (метопролол, бисопролол), сърдечни гликозиди (дигоксин) и по-рядко верапамил.

Бета-блокерите (метопролол, бисопролол, карведилол) не могат да се комбинират с верапамил. Това може да доведе до развитие на сърдечен блок и сериозно забавяне на ритъма.

Разбира се, антикоагулантите все още са задължителен компонент на лечението за почти всички пациенти.

Как да наблюдаваме лечението на предсърдното мъждене?

Всички пациенти с предсърдно мъждене трябва да бъдат подложени на ежедневно мониториране на ЕКГ. Не винаги е възможно да се видят всички нюанси на редовна кардиограма и правилно да се структурира терапията. Случва се, че през деня пулсът изглежда доста приличен, но през нощта има дълги паузи в работата на сърцето (3 секунди или повече). В тези случаи лекарите намаляват дозата на лекарствата за забавяне на ритъма и понякога предлагат инсталиране на пейсмейкър.

Възможно ли е радикално премахване на фибрилацията?

Възможно е, но не винаги. Понякога на сравнително млади пациенти с дългогодишно предсърдно мъждене, които все още нямат сериозни необратими промени в сърцето, се предлага дефибрилация (електрическа кардиоверсия). Ритъмът почти сигурно ще се възстанови, но основният проблем ще бъде поддържането на ритъма, т.е. след процедурата ще трябва да приемате постоянно или продължително антиаритмични лекарства. Колкото и да е странно, добър ефект при този подход се наблюдава при пациенти с алкохолно сърдечно заболяване, разбира се, при условие че напълно се въздържат от алкохол.

Най-радикалният метод за лечение (и понякога излекуване) на предсърдното мъждене е радиочестотната аблация (RFA), която е малка операция за пациента, но технически много трудна за лекаря. Специален катетър се инсталира чрез пункция в бедрената вена, първо в дясното, а след това в лявото предсърдие и се извършва каутеризация около сливането на белодробните вени. Успеваемостта на тази процедура според големите световни центрове е около 70%. В Русия все още няма много центрове, които владеят тази техника, и нейните резултати не са толкова блестящи, колкото например при синдрома на WPW. Като правило, опит за RFA се предлага на тези пациенти, при които възможностите на антиаритмичната терапия са напълно изчерпани. Понякога операцията трябва да се повтори няколко пъти, за да се постигне ефект.

Отделно трябва да се каже за тези ситуации, когато предсърдното мъждене се развива при пациенти със сериозни, но потенциално лечими заболявания. Това се отнася преди всичко за тези, които имат сърдечни дефекти, особено митрална стеноза, както и пациенти с тиреотоксикоза - прекомерна функция на щитовидната жлеза. В тези случаи предсърдното мъждене може да бъде елиминирано само след лечение на основното заболяване.

Разрешен ли е алкохолът, ако имате предсърдно мъждене?

Запомнете: злоупотребата с алкохол е една от основните причини за „нарушение на ритъма“, особено при мъжете.

Вечна тема. Всичко зависи от количеството: по принцип алкохолът не е противопоказан за пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Всичко обаче зависи от дозата. За относително безопасна се счита доза от 30 мл чист алкохол, т.е. малка чаша вино или ЕДНА (!) чаша силно питие. Превишаването на тази доза увеличава риска от усложнения.

Ако приемате предписаните лекарства навреме и следвате препоръките на Вашия лекар, можете в разумни граници да не се ограничавате до нищо. При пациенти със сърдечна недостатъчност допустимото натоварване зависи от това доколко е запазена функцията на миокарда (сърдечния мускул).

Как да се храним?

Няма специална диета за пациенти с предсърдно мъждене. По правило всяко сърдечно-съдово заболяване е съчетано с повишаване на нивата на холестерола, така че животинските мазнини трябва да бъдат ограничени. Ако имате и високо кръвно налягане, намалете приема на сол.

Не забравяйте, че ако приемате варфарин, количеството на „зелените храни“ (къдраво зеле, маруля, спанак и др.), съдържащи витамин К, трябва да бъде постоянно всеки ден, в противен случай са възможни значителни колебания в INR.

Терапевтичните мерки за предсърдно мъждене варират в зависимост от неговата форма (пароксизмално предсърдно мъждене - тахиаритмия или постоянна форма). Лекарствата и техните дози при лечението на пароксизмална предсърдна фибрилация като цяло съответстват на тези, използвани за облекчаване на пристъпи на пароксизмална тахикардия. Най-ефективни в такива случаи са новокаинамид и хинидин, терапевтичният ефект на аймалин и бета-блокери е по-слабо изразен.

Хинидинът има най-мощен антиаритмичен ефект. Неговият терапевтичен ефект е свързан с намаляване на възбудимостта на предсърдния мускул, удължаване на рефрактерния период, както и инхибиране на проводимостта на импулсите по протежение на снопа His. През първия ден се прилагат 0,2 g 2-3 пъти на ден, а през следващите дни дозата се увеличава до 1,2-1,4 g (0,2 на всеки 4 часа или 0,3 на всеки 4 часа) за 5-7 дни. След купиране на пристъпа се продължават няколко седмици поддържащи дози от 0,2^0,5 g (но не повече от 20 g от общата доза на лекарството) под постоянно лекарско наблюдение. Първо трябва да определите чувствителността към това лекарство, като предпишете тестова доза (0,05 g), тъй като някои пациенти могат да имат алергична реакция под формата на кожен обрив, тромбоцитопения, треска и понякога хинидинов шок (спад на кръвното налягане, загуба на кръвно налягане). съзнание и дори смърт). По време на лечението трябва да се следи пулса, кръвното налягане и атриовентрикуларната проводимост (ЕКГ). Хинидин не трябва да се предписва при тежко увреждане на сърдечния мускул, по-специално инфаркт на миокарда.

По-често новокаинамид се използва перорално, 0,5 g 3 пъти на ден (с недостатъчна ефективност и добра поносимост, 5-6 пъти на ден), както и интрамускулно или интравенозно (5-10 ml 10% разтвор). Когато налягането спадне, 1 ml 1% разтвор на мезатон се инжектира много бавно.

Прилагането на бета-блокери може да бъде ефективно: обзидан (10 ml) или изоптин (2-4 ml 0,25% разтвор), както и 10 ml панангин интравенозно. Понякога въвеждането на аймалин е ефективно.

Ако лечението с лекарства е неефективно, се използва електроимпулсна терапия.

Лечение на постоянно предсърдно мъжденепреследва две цели: възстановяване на нормалния ритъм или прехвърляне на тахисистолната форма в брадисистолна форма с елиминиране на импулсен дефицит и циркулаторна недостатъчност (ако има такава). За постигане на първата цел има само 2 метода: електрическа дефибрилация на сърцето и приложение на хинидин. Други антиаритмични средства (бета-блокери, калиеви соли и др.) се използват само за поддържане на възстановения ритъм.

Лечението с хинидин, според различни източници, е ефективно в 40-80% от случаите. Трябва обаче да се вземат предвид отрицателните аспекти на употребата на хинидин (необходимостта от често използване на лекарството за дълго време, което е изпълнено с опасност от неговия токсичен ефект; може да има редуване на нормален ритъм и трептене, което е болезнено за пациентите) и наличието на редица противопоказания (ангина пекторис, заболявания на сърдечния мускул, циркулаторна недостатъчност, нарушена проводимост, възраст на пациентите над 60 години, дългосрочно (повече от пет години) наличие на аритмия, непоносимост към лекарството).

Лечението с хинидин изисква предварителна подготовка. Препоръчително е да се предписват дигиталисови препарати, за да се намалят симптомите на циркулаторна недостатъчност, както и антикоагуланти, което е особено важно при стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, със значително разширение на сърцето, както и при посочване на анамнеза за тромбоемболични усложнения. Препоръчително е да се предписват калиеви соли, за да се нормализира електролитният метаболизъм в миокарда и да се увеличи антиаритмичният ефект на хинидин, тъй като ефектът на калий и хинидин при лечението на сърдечни аритмии е адитивен. Заедно с това се препоръчва кокарбоксилаза (до 100 mg на ден в продължение на две седмици).

Предложени са редица схеми за лечение на постоянна форма на предсърдно мъждене, но всички те имат една и съща цел - поддържане на определена концентрация на лекарството в кръвта чрез по-често приложение и постепенно увеличаване на дозата. Съгласно схемата, предложена от A. L. Myasnikov (след предварителна доза от 0,2 g за определяне на чувствителността), хинидин се предписва 0,2 g 5 пъти на ден през първите два дни, след това 0,3 g 5 пъти в продължение на три дни; 0,4 g 5 пъти на ден в продължение на четири дни, 0,5 g 5 пъти на ден през следващите дни до възстановяване на ритъма. Ако ритъмът не се възстанови преди 14-ия ден от началото на лечението, приложението на хинидин се спира. Препоръчително е да се предписва хинидин с малки дози ефедрин. През целия период на лечение пациентът трябва да спазва режим на легло.

По време на лечението е необходимо постоянно наблюдение на общото състояние на пациента, като се вземат предвид диспептичните симптоми, пулса и нивата на кръвното налягане. Трябва да се извърши електрокардиографско наблюдение, като се наблюдават промените в атриовентрикуларната проводимост.

В случай на понижаване на кръвното налягане или възможна опасност от неговото понижаване под въздействието на хинидин и развитие на припадък или колапс, както и за предотвратяване на остри нарушения на проводимостта е показан ефедрин (0,02 g 2-3 пъти на ден). . Ефедринът неутрализира симпатотропния ефект на хинидина, предотвратява понижаването на кръвното налягане, както и парализата на дихателния център, която понякога възниква при излагане на токсични дози.

Най-ефективното лечение на постоянната форма на предсърдно мъждене е електроимпулсната терапия с предварителна лекарствена подготовка: елиминиране на циркулаторна недостатъчност с помощта на сърдечни гликозиди и диуретици. За подобряване на метаболитните процеси са показани и витамини от група В, кокарбоксилаза, калиеви и магнезиеви соли. Антикоагулантната терапия е необходима поради риска от тромбоемболични усложнения при преминаване към нормален ритъм.

Дефибрилацията е противопоказана при активен миокардит, значителна дилатация на сърдечните кухини (особено на предсърдията), тежки проводни нарушения, на фона на предозиране на дигиталисови лекарства, с тенденция към тромбоемболични усложнения, а също така е неподходяща в случаите, когато развитието на персистираща форма е предшествано от чести пароксизми на фибрилация.

Предизвикателството е предотвратяване на рецидиви на предсърдно мъжденеслед възстановяване на нормалния ритъм, както с постоянна форма, така и с често възникващи пароксизми на предсърдно мъждене. В такива случаи е препоръчително да се използват дълго време бета-блокери в поддържащи дози (anaprilin - obzidan 10-20 mg 1-2 пъти на ден или Trazicor в същата доза). Напоследък се препоръчва да се комбинират с аминохинолинови лекарства (хлорохин - 0,25 g през нощта, делагил, пелаквенил). Проследявайте състоянието на кръвта (възможна левкопения) и очите (отлагане на хлорохин в пречупващата среда на окото). Бета-блокерите не трябва да се предписват при брадикардия, тежка хипотония, циркулаторна недостатъчност или нарушения на проводимостта. Изисква се повишено внимание при предписването им при захарен диабет. Показана е продължителна употреба на дигиталисови препарати (изоланид, дигоксин, кордигит) в малки дози.

Препоръчително е периодично да се предписват лекарства, насочени към подобряване на метаболитните процеси в миокарда (инозин, калиеви препарати, калциев пангамат и др.). За съжаление, тези видове средства не са достатъчно ефективни. Не във всички случаи е възможно да се поддържа възстановеният ритъм, когато се използва едновременно лекарствена и електроимпулсна терапия, въпреки че електроимпулсната терапия е придружена от висок ефект на възстановяване на синусовия ритъм (над 90%).

Ако възстановяването на нормалния ритъм по една или друга причина е невъзможно, тогава е необходимо да се превърне тахисистолната форма на предсърдно мъждене в бради- или нормосистолна, както и да се лекува циркулаторна недостатъчност. В такива случаи е препоръчително да се предписват сърдечни гликозиди (дигиталис, строфантин, коргликон). Понякога, за да се предотврати влошаване на състоянието на пациента и да се стабилизира постигнатия ефект (нормосистол), е необходимо да се предписват поддържащи дози гликозиди (кордигит, изоланид, дигоксин) в продължение на много месеци и дори години.

проф. Г.И. Бурчински

„Лечение на предсърдно мъждене, лекарства“ - статия от раздела

Предсърдното мъждене или трептене е един от най-често срещаните видове аритмии. Болестта се диагностицира при 2% от населението на света. Всеки човек може да развие патология, но хората в по-възрастната възрастова категория са по-податливи на развитие на предсърдно мъждене.

Предсърдното мъждене не е самостоятелно заболяване. Това е една от проявите на опасни заболявания на сърдечно-съдовата система, включително ангина пекторис, сърдечни дефекти, исхемия и артериална хипертония. Тази патология е придружена от хаотично свиване на предсърдията и вентрикулите. Лечението на заболяването трябва да бъде навременно и подходящо и в този случай лечението на предсърдно мъждене с народни средства ще помогне.

Има много причини за появата на тази патология. Често нарушенията на сърдечния ритъм се дължат на редица причини.

• Злоупотребата с алкохол. Когато пиете алкохол, клетките на сърдечния мускул се увреждат от неговите токсини. В резултат на това тъканите му отслабват и се разтягат, което провокира неговата слабост и недостатъчна работа.
• Пушенето.
• Неправилно използване на лекарства.
• Хипертония. Поради хипертония сърдечният мускул е подложен на повишен стрес, което го кара да става по-голям и по-слаб.
• Патологии на сърдечните артерии. Поради нарушено кръвоснабдяване на сърцето, функционирането на синусовия възел, който е отговорен за нормалния сърдечен ритъм, се нарушава.
• Дефекти на сърдечната клапа.
• Вродени сърдечни дефекти.
• Миокардит или перикардит.
• Новообразувания на сърдечния мускул.
• Претърпял сърдечна операция.
• Чести и тежки стресове.
• Злоупотреба с кафе.
• Тежки вирусни инфекции.
• Проблеми с функционирането на щитовидната жлеза.

Какви са проявите на болестта

Основната проява на заболяването е значително повишаване на сърдечната честота. В допълнение, патологията се характеризира с болка в гърдите, неразположение, задух, замайване, припадък и пресинкоп.

В зависимост от продължителността на хаотичните контракции на сърдечния мускул се разграничават няколко форми на заболяването:

1. . Продължителността на атаката е няколко дни. Тази форма на аритмия изчезва сама след няколко дни. Може да се появява и преминава неограничен брой пъти на ден, тоест има пароксизмален характер. В епизодите между пристъпите сърдечният ритъм е нормален. Човек може дори да не почувства болестта. Но също така се случва, че се усещат пароксизми и освен това те значително нарушават качеството на живот.
2. Упорит. В тази форма атаките не изчезват сами. За да нормализирате сърдечния ритъм, трябва да приемате лекарства. Средната продължителност на атаката е седмица.
3. Константа. Тази форма не се лекува и придружава човек постоянно.

Лечението на заболяването трябва да бъде навременно и правилно. Успоредно с лечението с лекарства, предписано от лекуващия лекар, се препоръчва да се храните правилно и да водите здравословен и умерено активен начин на живот. Ефективно е и лечението на предсърдно мъждене с народни средства. Композициите от лечебни растения ще помогнат за нормализиране на сърдечната честота и подобряване на общото здраве и състояние.

Каква трябва да бъде диетата за AFib?

Народните средства за предсърдно мъждене и лекарствената терапия са необходими и правилни. Но ако продължите да ядете нездравословна храна, да пушите и да пиете алкохол, ефектът от употребата на лекарства, както традиционна, така и алтернативна медицина, ще бъде незначителен.

Правилното и балансирано хранене е не само ефективна профилактика на аритмия, но и ефективен начин за предотвратяване на прогресирането на заболяването. Основните елементи в диетата трябва да бъдат магнезий, калий и калций. Без тези вещества сърцето не може да функционира правилно.

1. Гръш. Този плод има ободряващ и освежаващ ефект, помага за намаляване на напрежението, подобрява настроението и нормализира сърдечната дейност.
2. Ирги. Това растение има мощен противовъзпалителен и капиляроукрепващ ефект и спомага за: намаляване на съсирването на кръвта, премахване на съдов спазъм, предотвратяване на развитието на тромбоза, нормализиране на нервната проводимост на сърдечния мускул и укрепването му.
3. малини. Това зрънце е източник на органични киселини, танини, пектин, витамин В, аскорбинова киселина, каротин, йод, калий, фолиева киселина, магнезий, натрий, желязо и фосфор. Яденето на малини помага за укрепване на стените на кръвоносните съдове, понижава кръвното налягане и премахва вредния холестерол от тялото.
4. Домати и червени чушки. Тези зеленчуци имат благоприятен ефект върху съдовите стени и помагат за нормализиране на работата на сърцето.
5. Розмарин. Помага за понижаване на кръвното налягане и укрепване на кръвоносните съдове.
6. касис. Тонизира сърцето, понижава кръвното налягане.
7. Абрикосов. Яденето на този плод помага за нормализиране на работата на сърдечно-съдовата система.
8. Семена от краставици. Веществата, съдържащи се в семената, помагат за премахване на холестерола и прочистване на кръвоносните съдове.
9. Цвекло. Отличен вазодилататор.
10. грозде. Помага за премахване на задух и подуване, нормализиране на сърдечната честота.
11. Магданоз. Има изразен диуретичен ефект.
12. Хората с това заболяване се съветват да ядат повече ябълки, броколи, зърнени храни, бобови растения, зеле и картофи и ленено масло.
13. Не се препоръчва да се ядат тлъсти меса, заквасена сметана, мас, яйца, силен чай, кафе, пикантни, солени, мазни храни, шоколад, консерви и полуфабрикати. Препоръчително е напълно да изключите тези продукти от диетата.

Доказани лекарствени рецепти за лечение на предсърдно мъждене

Има голям брой лекарствени съединения, които насърчават лечението на предсърдно мъждене. Въпреки това не се препоръчва да ги използвате без знанието на лекуващия лекар. Също така не трябва да се отказвате от лекарства или да ги замените с билкови лекарства.

1. Глогът е ефективен в борбата с болестите. Смесете сушени натрошени плодове от глог с шипка и маточина в равни пропорции. Запарете 20 грама суровини с вряща вода -500 мл. Поставете плътно затворения съд на топло място за десет часа. Пийте ½ чаша филтрирана напитка три пъти на ден, преди хранене.

2. Белият равнец е полезен за сърцето. Смелете изсушеното растение и изсипете суровината - 30 грама в стъклено шише. Залейте със спирт - 300 мл. Поставете плътно затворения съд на хладно място за седмица и половина. Прецеденото лекарство се препоръчва да се приема три пъти на ден по една супена лъжица.

3. Лимонът ще помогне и при лечението на предсърдно мъждене. Смелете лимоновата кора на два плода и комбинирайте в равни пропорции с мед. Оставете състава да вари в хладилника. Приемайте 20 грама от лекарството веднъж дневно преди лягане. Продължителността на терапевтичния курс е месец и половина.

4. Грейпфрутът е ефективен при лечението на предсърдно трептене. Препоръчително е всеки ден да се яде по един средно голям плод. Курсът на терапия е две седмици. Грейпфрутът може да се приема като част от лечебно лекарство. Смесете сока от половината плод със зехтин - 15 мл. Смесете съставките старателно. Приемайте лекарството в една доза. Продължителността на терапевтичния курс е един месец.

5. Смесете нарязаните орехи със смокините, меда и стафидите в равни пропорции. Оставете продукта да престои през целия ден. Приемайте по двадесет грама от лечебната смес два пъти на ден. Продължителността на курса на лечение е 60 дни.

6. Тиквата е изключително полезна за сърцето. За да се нормализира работата на сърдечния ритъм, се препоръчва всеки ден да се консумират 300 ml прясно изцеден сок от тиква. Курсът на терапия е месец. Ако не харесвате вкуса, можете да комбинирате тиквен сок в равни пропорции с ябълков сок.

7. Инфузията на невен ще помогне при лечението на тази форма на заболяването. Смелете сухите цветя на растението и запарете двадесет грама суровина в триста милилитра вряща вода. Оставете състава да вари. Пийте по половин чаша от напитката три пъти на ден.

8. Добър ефект при лечението може да се постигне със следното лекарство. Комбинирайте два натрошени лимона в равни пропорции с мед и двадесет натрошени кайсиеви ядки. Смесете съставките старателно. Приемайте два пъти дневно по 15 грама от сместа.

9. Отварата от адонис ще помогне за подобряване на работата на сърдечно-съдовата система и нормализиране на сърдечния ритъм. Една лъжица изсушена билка залейте с вода – 300 мл. Поставете съда на котлона. Сварете продукта и след това оставете да къкри за пет минути. Вземете лъжица лекарство два пъти на ден.

10. Лечението на предсърдно мъждене с народни средства е ефективно. Въпреки това, максимален терапевтичен ефект може да се постигне само ако е подходящо да се вземат лекарства от хората. Когато приготвяте лекарства, трябва да спазвате пропорциите, а по време на употреба - дозировките. Освен това не трябва да заменяте лекарствата, предписани от Вашия лекар, със състави от лечебни растения.

За да се предотврати развитието на патология, се препоръчва:

• своевременно лечение на сърдечно-съдови заболявания;
• избягвайте стресови ситуации;
• да се откажат от лошите навици: пушене и пиене на алкохолни напитки;
• водят активен начин на живот;
• Здравословна храна.

предсърдно мъжденехарактеризиращ се с неправилни предсърдни вълни и неправилни AV проводни последователности, водещи до неправилни QRS комплекси. Вълните на предсърдно мъждене се виждат най-добре в стандартно отвеждане V1, но обикновено се виждат в отвеждания II, III и aVF. Те могат да бъдат големи и деформирани или малки, дори невидими. В последния случай напълно анормален камерен ритъм показва наличието на предсърдно мъждене.

Първи епизод на предсърдно мъждене. Когато предсърдното мъждене се появи за първи път, е необходим задълбочен клиничен преглед, за да се определи дали аритмията е основно електрически феномен или е вторична след хемодинамични нарушения. Вероятността от предсърдно мъждене се увеличава с възрастта и при наличие на органично сърдечно увреждане. Фибрилациите без органични лезии се наричат ​​единични. Значителна патология на митралната или аортната клапа, хипертония, коронарна артериална болест, кардиомиопатия, дефект на предсърдната преграда и миоперикардит са заболявания, често свързани с развитието на предсърдно мъждене.

Тромбоемболизъм белодробна артерия, тиреотоксикоза, тютюнопушене, пиене на кафе и алкохол, прекомерен стрес или умора също са добре известни причини за предсърдно мъждене.

При липса на органични сърдечна патология или синдром на Волф-Паркинсон-УайтДостатъчно е да се премахнат провокиращите фактори и да се следи за рецидиви. Ако има тежко сърдечно заболяване, тогава терапията трябва да е насочена към лечение на специфична сърдечна патология; в противен случай рискът от рецидив е висок, дори при използване на фармакологична терапия и/или електрическа кардиоверсия. Кардиоверсията е показана за обръщане на първия епизод на предсърдно мъждене, ако състоянието на пациента изисква да се възползва от хемодинамичния принос на предсърдната контракция (напр. аортна стеноза) или забавяне на камерната честота за удължаване на периода на диастолно пълнене (напр. митрална стеноза).

Пароксизмална форма на предсърдно мъждене. Терапията на избор за спиране на кратки пароксизми при липса на скрито сърдечно заболяване е почивка, прилагане на седативи и сърдечни гликозиди. Необходимостта от дългосрочна терапия се дължи на необходимостта от ограничаване на честотата на камерните контракции по време на атаки. Терапията се провежда с дигиталис, бета-блокери или блокери на калциевите канали (вижте описанието на лечението на предсърдно трептене).

Ако имате заболяване сърцаразвитието на хемодинамични нарушения или застойна сърдечна недостатъчност изисква незабавно възстановяване на синусовия ритъм. Спешната кардиоверсия за предотвратяване или лечение на белодробен оток е задължителна, ако предсърдното мъждене се развие на фона на хемодинамично значима аортна или митрална стеноза. Предпочитаният метод е електрическа (постоянен ток) дефибрилация, синхронизирана с QRS комплекса, с енергия в диапазона от 100 W/s първоначално до 200 W/s за втория и следващите шокове.

Ако условието хемодинамикапациентът е стабилен, камерната честота може да се коригира с интравенозен дигоксин, бета-блокери или калциеви антагонисти. Днес се предпочита интравенозният верапамил или дилтиазем поради бързото им начало на действие. В допълнение, за разлика от дигоксин, чиито ваготонични ефекти не се проявяват на фона на преобладаващ симпатиков тонус, верапамил запазва способността да причинява депресия на AV възела, въпреки че може да се наложи коригиране на дозата с течение на времето. Антиаритмичните лекарства от клас IA - хинидин, прокаинамид и дизопирамид - са ефективни за възстановяване и поддържане на синусовия ритъм при предсърдно мъждене.

Техниката на кардиоверсия-дефибрилация е показана в нашия видеоклип " "

Най-често се използва хинидин. Днес се използват традиционни дози и схеми на приложение (200 до 600 mg перорално на всеки 6 до 8 часа), докато в миналото е било използвано агресивно и потенциално токсично приложение на хинидинови лекарства. По време на опит за медицинска кардиоверсия е необходимо, в допълнение към проследяването на серумните нива на лекарството, внимателно да се следи продължителността на QT интервала от страх от прекомерно удължаване (когато коригираният QT интервал стане 25% по-дълъг от първоначалния). Ако лекарствата от клас IA са неефективни, се предписват антиаритмични лекарства от клас 1C (флекаинид и пропафенон), които превръщат предсърдното мъждене в синусов ритъм. Лекарствата от клас 1C също така ефективно поддържат синусовия ритъм. Интравенозните форми на тези лекарства са много ефективни, но не са одобрени за употреба в Съединените щати.

Ибутилид IV приложение, ново средство от клас III, възстановява синусовия ритъм при 31% от пациентите, но трябва да се използва само под строго наблюдение, тъй като може рязко да увеличи QT интервала и следователно риска от развитие на краткотрайни епизоди на torsades de pointes .

Ефективен за предотвратяване на рецидиви предсърдно мъждене и амиодарон- клас III лекарство. Основните ограничения при употребата на амиодарон се определят от спектъра на неговите негативни странични ефекти и необичайно дългия му полуживот, което възпрепятства гъвкавата корекция на терапията. Въпреки това, използването на ниски дози амиодарон (Cordarone, cordarone; 200-300 mg/ден) води до значително намаляване на негативните странични ефекти. Друго лекарство от клас III, соталол (Betapace), също може да се използва успешно за предотвратяване на повтарящо се предсърдно мъждене, но в момента не е одобрено за това показание в Съединените щати. При пациенти с предсърдно мъждене, рефрактерни на всички лекарствени терапии (както традиционни, така и експериментални), и при пациенти, при които ритъмните нарушения са придружени от тежки клинични прояви, като алтернативен метод на модификация се използва катетърна деструкция на областта, съседна на снопа His. на провеждането или образуването на пълен AV блок.

Въпреки това, тъй като това процедурачесто води до зависимост от пейсмейкър, трябва да се използва като последна мярка за коригиране на камерната честота при предсърдно мъждене.

Персистираща форма на предсърдно мъждене. Ако повтарящите се епизоди на персистиращо предсърдно мъждене (продължаващи дни или седмици) не причиняват хемодинамичен компромис, повечето клиницисти избягват извършването на повторно електрическо кардиоверзио. Този тип предсърдно мъждене в крайна сметка води до развитие на постоянна форма на предсърдно мъждене. Следователно, най-добрият терапевтичен подход е да се коригира камерната честота по време на рецидивите. Мембрано-стабилизиращите антиаритмични лекарства могат да се използват, за да се опитат да намалят честотата на рецидивите, но тяхната ефективност е непредсказуема и рискът от странични ефекти е висок. Flecainide се използва успешно при пациенти със запазена левокамерна функция без признаци на коронарна болест на сърцето. Ако клиничните прояви на рецидивите причиняват тежки субективни усещания, обмислете възможността за извършване на катетърна деструкция на AV възела.

Хронична форма на предсърдно мъждене. Фармакологичната или електрическа кардиоверсия при хронично предсърдно мъждене е показана предимно в случаите, когато е възможно да се надяваме на подобрение на хемодинамиката на пациента. Обикновено не се извършва повече от един опит за електрическа кардиоверсия, когато са предписани адекватни дози мембранно-стабилизиращи антиаритмични лекарства. Това се дължи на изключително ниската вероятност синусовият ритъм да персистира дълго време, ако има връщане към постоянно предсърдно мъждене след кардиоверсия. В този случай лечението ще бъде насочено към коригиране на честотата на вентрикуларния отговор съгласно горните правила.

Антикоагулантна терапия при пациенти с предсърдно мъждене

Мишена антикоагулантна терапия при пациенти с предсърдно мъждене- намаляване на броя на смъртните случаи поради системна и белодробна емболия. Решението за започване на антикоагулантно лечение за предсърдно мъждене се основава на баланса между относителния риск от емболия и риска от усложнения като явно кървене, вторично на антикоагулантната терапия. В табл 2.4 съдържа показания и относителни противопоказания за антикоагулантна терапия при пациенти с предсърдно мъждене. Същите индикации се отнасят за елективна кардиоверсия за новопоявило се персистиращо предсърдно мъждене или хронично предсърдно мъждене. Антикоагулантната терапия с варфарин (Coumadin) започва 3 седмици преди елективна кардиоверсия и продължава 4 седмици след кардиоверсия поради повишен риск от емболия в първите дни след връщане към синусов ритъм. При провеждане на антикоагулантна терапия варфарин се предписва в дози, достатъчни за увеличаване на протромбиновото време до стойност, съответстваща на 2,0-3,0 по скалата на INR (Международно нормализирано съотношение).

Показания за антикоагулантна терапия при предсърдно мъждене:
- Хипертония, предишни епизоди на преходна исхемична атака или инсулт, застойна сърдечна недостатъчност, дилатативна кардиомиопатия, клинично изявена коронарна болест на сърцето, митрална стеноза, недостатъчност на сърдечната клапа, тиреотоксикоза
- 3 седмици или повече или повече от 4 седмици след елективна кардиоверсия
- Възраст над 65 години

Връщане