Kada procjenjujete srčane tonove, trebali biste pokušati posebno slušati svaku komponentu srčanog ciklusa: 1. zvuk i sistolni interval, a zatim 2. zvuk i dijastolni interval.

Zvuk srčanih tonova može se mijenjati pod utjecajem različitih razloga. Normalno, srčani tonovi su jasni. Mogu postepeno oslabiti, postati prigušeni ili tupi (gojaznost, hipertrofija mišića grudnog koša, emfizem, nakupljanje tečnosti u perikardnoj šupljini, teški miokarditis) ili se intenzivirati (asteničari, osobe sa tankim grudima, tahikardija).

Prvi zvuk nastaje kao rezultat vibracija kvržica mitralnih i trikuspidalnih zaliska kada se zatvore, kao i vibracija samog miokarda i velikih krvnih žila.

Dakle, prvi ton se sastoji od tri komponente:

Valvularni (zatvaranje mitralnih i trikuspidalnih zalistaka), dajući glavni doprinos intenzitetu 1 tona;

Mišićno, povezano s vibracijama srčanog mišića tijekom izometrijske kontrakcije ventrikula;

Vaskularne, uzrokovane vibracijama zidova aorte i plućne arterije na početku perioda izbacivanja.

1. ton se procjenjuje na vrhu srca, gdje je kod zdrave osobe uvijek glasniji, duži od 2. tona i niže frekvencije. Poklapa se sa apikalnim impulsom i pulsiranjem karotidnih arterija.

Faktori koji određuju intenzitet 1. tona uključuju:

Položaj listića na početku sistole,

Zategnutost komore komore tokom perioda izovolumetrijske kontrakcije (zatvorenost zalistaka),

Brzina zatvaranja ventila

pokretljivost ventila,

Brzina (ali ne i snaga!) ventrikularne kontrakcije (vrijednost krajnjeg dijastoličkog volumena ventrikula, debljina miokarda, intenzitet metabolizma u miokardu);

Iz toga slijedi da što je veća brzina zatvaranja ventila, to će biti glasniji 1. ton (pojačanje 1 tona). Dakle, s tahikardijom, kada se smanji punjenje ventrikula i poveća amplituda kretanja ventila, 1. ton će biti glasan. Kada se pojavi ekstrasistola, pojačava se 1. ton (Strazheskoov topovski ton) zbog niskog dijastoličkog punjenja ventrikula. Kod mitralne stenoze, zbog fuzije i zadebljanja klapni zalistaka, koji brzo i glasno lupaju, 1 ton će se također pojačati (zalupiti 1 ton).

Slabljenje 1. zvuka može nastati kod ventrikularne dilatacije (insuficijencija mitralnog i aortnog zaliska); oštećenje srčanog mišića (miokarditis, kardioskleroza), s bradikardijom (zbog povećanog punjenja ventrikula i smanjenja amplitude oscilacije srčanog mišića).

Vibracije zalistaka aorte i plućne arterije u trenutku njihovog zatvaranja i zidova supravalvalnih odjeljaka aorte i plućne arterije dovode do pojave 2. tona, stoga se ovaj ton sastoji od 2 komponente - valvularne i vaskularni. Kvalitet njegovog zvuka se ocjenjuje samo na osnovu srca, gdje je glasniji, kraći i viši od 1. tona i slijedi nakon kratke pauze.

Procjena drugog tona vrši se upoređivanjem intenziteta njegovog zvuka na aorti i plućnoj arteriji.

Normalno, drugi zvuk u aorti i plućnoj arteriji zvuči isto. Ako zvuči jače u drugom interkostalnom prostoru desno, onda govore o naglasku 2. tona na aorti, a ako u drugom interkostalnom prostoru lijevo - o naglasku 2. tona na plućnoj arteriji. Razlog za akcentuaciju je najčešće povećanje pritiska u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji. Kada su kvržice aortnog zaliska ili plućne arterije spojene ili deformirane (kod reumatskih srčanih mana, infektivnog endokarditisa), dolazi do slabljenja drugog tona preko zahvaćene valvule.

Cepanje i račvanje tonova Srčani tonovi sastoje se od više komponenti, ali se pri auskultaciji čuju kao jedan zvuk, jer Ljudski organ sluha nije sposoban da percipira dva zvuka razdvojena intervalom manjim od 0,03 sekunde. Ako se zalisci ne zatvore istovremeno, tada će se tijekom auskultacije čuti dvije komponente 1. ili 2. tona Ako je razmak između njih 0,04 - 0,06 sekundi, onda se to naziva cijepanjem, ako je više od 0,06 s - bifurkacijom.

Na primjer, podijeljen prvi zvuk često se čuje kod bloka desne grane snopa zbog činjenice da se desna komora počinje kontrahirati kasnije, a trikuspidalni zalistak zatvara kasnije nego što je normalno. Kod blokade lijeve grane snopa, cijepanje 1. zvuka se čuje mnogo rjeđe, jer se kašnjenje u oscilaciji mitralne komponente vremenski poklapa s kašnjenjem u trikuspidnoj komponenti.

Postoji fiziološko cijepanje/bifurkacija drugog tona, koje ne prelazi 0,06 sekundi. i pojavljuje se samo za vrijeme udisaja, što je povezano s produžavanjem perioda izbacivanja krvi desnom komorom zbog povećanja njenog punjenja tokom udisaja. Treba naglasiti da se plućna komponenta drugog zvuka često čuje u ograničenom području: u 2. – 4. interkostalnom prostoru duž lijeve ivice grudne kosti, pa se može procijeniti samo u ovom području.

Kod bolesti praćenih značajnim porastom tlaka u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji (stenoza ili insuficijencija mitralnog zaliska, neke urođene srčane mane) dolazi do patološkog cijepanja drugog tona, što se jasno čuje i pri udisanju i pri izdisanju.

Osim glavnih srčanih tonova (1. i 2.), normalno se mogu čuti i fiziološki 3. i 4. tonovi to su niskofrekventni tonovi koji nastaju kada zidovi ventrikula (obično lijeve) vibriraju kao rezultat pasivnosti. (III zvuk) i aktivno (IV) punjenje. Fiziološki tonusi mišića nalaze se kod djece (do 6 godina - IV ton), adolescenata, mladih, uglavnom mršavih, mlađih od 25 godina (III ton). Pojava trećeg zvuka objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke prilikom njenog brzog punjenja na početku sistole. Čuje se na vrhu srca i na petoj tački.

Kod pacijenata sa oštećenjem srčanog mišića čuju se patološki 3. i 4. srčani ton, koji se obično kombinuju sa slabljenjem zvučnosti 1. tona iznad apeksa i tahikardijom, pa nastaje tzv. galopski ritam. Budući da se treći zvuk bilježi na početku dijastole, naziva se protodijastolni galopski ritam. Patološki IV ton javlja se na kraju dijastole i naziva se presistolni galopski ritam.

Prilikom auskultacije dodatnih srčanih tonova, treba imati na umu da se tonovi mišića teško čuju kroz membranu, pa je za njihovo auskultiranje bolje koristiti "zvono".

Extratons. Osim tonova mišića, u dijastoli se može čuti i dodatni zvuk - ton otvaranja mitralnog zaliska (mitralni klik), koji se određuje odmah nakon drugog zvuka sa mitralnom stenozom. Bolje se čuje u položaju pacijenta na lijevoj strani i tokom izdisaja u obliku kratkog visokofrekventnog zvuka. Kombinacija "pljeska" 1. tona, 2. tona i mitralnog klika dovodi do pojave specifičnog trodijelnog ritma ("prepelice"), koji podsjeća na frazu "vrijeme za spavanje" - s naglaskom na prvu riječ

Osim toga, tijekom dijastole može se čuti prilično glasan ton, vrlo sličan mitralnom kliku - to je takozvani perikardni ton. Čuje se kod pacijenata sa konstriktivnim perikarditisom i, za razliku od zvuka otvaranja mitralne valvule, ne kombinuje se sa "pucanjem" 1. zvuka.

Sredinom ili na kraju sistoličkog perioda može se čuti i dodatni zvuk - sistolni klik ili "klik". Može biti uzrokovano spuštanjem (prolapsom) listića mitralne valvule (rjeđe, trikuspidalnih valvula) u atrijumsku šupljinu ili trenjem listova perikarda kod adhezivnog perikarditisa.

Sistolni klik ima karakterističan zvuk, kratak i visok ton, sličan zvuku koji se javlja kada se poklopac limenke savija.

Poslednjih godina fonokardiografija je izgubila na značaju kao metoda za proučavanje srca. Zamijenjen je i značajno dopunjen EchoCG-om. Međutim, potrebno je obučiti studente, ali i jedan broj ljekara, da procijene zvukove koji se čuju tokom srčane aktivnosti

• poznavanje fazne analize srčane aktivnosti,
• razumijevanje porijekla tonova i šuma i
• razumijevanje PCG i polikardiografije.

Nažalost, doktori se često oslanjaju na zaključak specijaliste za ehokardiografiju, prebacujući odgovornost za dijagnozu na njega.

1. ZVUK SRCA

Tokom rada srca javljaju se zvuci koji se nazivaju tonovi. Za razliku od muzičkih tonova, ovi zvukovi se sastoje od zbira vibracija različitih frekvencija i amplituda, tj. sa fizičke tačke gledišta, oni su buka. Jedina razlika između srčanih tonova i šumova koji se takođe mogu javiti tokom srčane aktivnosti je kratkoća zvuka.

Tokom srčanog ciklusa mogu se javiti dva do četiri srčana tona. Prvi zvuk je sistolni, drugi, treći i četvrti su dijastolički. Prvi i drugi ton su uvijek tu. Treće se može čuti kod zdravih ljudi i kod raznih patoloških stanja. Čujni četvrti ton, uz rijetke izuzetke, je patološki. Tonovi nastaju zbog vibracija struktura srca, početnih segmenata aorte i plućnog trupa. Fonokardiografija je omogućila da se identifikuju pojedinačne komponente u prvom i drugom srčanom tonu. Ne čuju se svi direktno uhom ili stetoskopom (fonendoskopom). Čujne komponente prvog tona formiraju se nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka, a drugog - nakon zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla.

Kardiohemijski sistemi. Tonovi se ne formiraju samo zbog vibracija klapni ventila, kako se mislilo u prošlosti. Za označavanje kompleksa struktura čije vibracije izazivaju pojavu tonova, R. Rushmer je predložio termin kardiohemijski sistemi (sl. 1,2).

Prvi ton se javlja zbog kratkotrajne, ali prilično snažne vibracije kardiohemičkog sistema ventrikula (miokard i atrioventrikularni zalisci). Drugi ton nastaje usled vibracija dva kardiohemička sistema, koji se sastoje od 1) aortnog zalistka i korena aorte i 2) plućne valvule sa svojim početnim segmentom. Kardiohemijski sistem, čije oscilacije formiraju treći i četvrti srčani ton, sastoji se od pretkomora i ventrikula sa otvorenim atrioventrikularnim zaliscima. Svi kardiohemijski sistemi takođe uključuju krv koja se nalazi u ovim strukturama.

1.1. Poreklo tonova.

Prvi ton javlja se na samom početku ventrikularne sistole. Sastoji se od četiri komponente (slika 1).

Prva komponenta predstavljaju vrlo slabe fluktuacije uzrokovane asinhronom kontrakcijom ventrikularnih mišića prije zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka. U ovom trenutku, krv se kreće prema pretkomori, uzrokujući da se zalisci čvrsto zatvaraju, donekle ih rastežu i savijaju prema pretkomori.

Druga komponenta. Nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka formira se zatvoreni kardiohemijski sistem koji se sastoji od ventrikularnog miokarda i atrioventrikularnih zalistaka. Zbog elastičnosti klapni zalistaka, blago isturenih prema atrijuma, dolazi do trzaja prema komorama, što uzrokuje vibracije klapni zalistaka, miokarda i krvi u zatvorenom sistemu. Ove vibracije su prilično intenzivne, što drugu komponentu prvog tona čini jasno čujnom.

Rice. 1. Mehanizam nastanka srčanih tonova prema R. Rushmeru. I, II, III- tonove srca. 1-4 – komponente prvog tona. Ova figura se nalazi u udžbenicima Propedeutike unutrašnjih bolesti sa iskrivljenim objašnjenjima.

Treća komponenta. Nakon zatvaranja mitralne valvule, izometrijska napetost ventrikularnog mišića brzo povećava intraventrikularni tlak, koji počinje premašivati ​​tlak u aorti. Krv koja juri prema aorti otvara zalistak, ali nailazi na značajan inercijski otpor krvnog stupca u aorti i rasteže njen proksimalni dio. To uzrokuje povratni efekat i ponovljene oscilacije kardiohemičkog sistema (lijeva komora, mitralni zalistak, korijen aorte, krv). Treća komponenta ima slične karakteristike kao i druga. Interval između druge i treće komponente je mali i često se spajaju u jednu seriju oscilacija.

Izolacija komponenti mišića i ventila prvog tona je nepraktična, jer čujna druga i treća komponenta prvog tona formiraju se simultanim vibracijama i srčanog mišića i atrioventrikularnih zalistaka.

Četvrta komponenta uzrokovana vibracijama zida aorte na početku izbacivanja krvi iz lijeve komore. To su vrlo slabe, nečujne vibracije.

Dakle, prvi ton se sastoji od četiri uzastopne komponente. Čuju se samo drugi i treći, koji se obično spajaju u jedan zvuk.

Prema A. Luizadi, samo 0,1 snage prvog tona daju vibracije zalistnog aparata, 0,9 miokard i krv. Uloga desne komore u formiranju normalnog prvog zvuka je mala, jer su masa i snaga njenog miokarda relativno male. Međutim, prvi zvuk desne komore postoji i može se čuti pod određenim uslovima.

Drugi ton.

Početnu komponentu drugog tona predstavlja nekoliko niskofrekventnih vibracija koje su uzrokovane inhibicijom protoka krvi na kraju sistole i njenog obrnutog toka u aorti i plućnom stablu na samom početku ventrikularne dijastole prije zatvaranja. polumjesečni zalisci. Ova nečujna komponenta nema klinički značaj i neće se dalje spominjati. Glavne komponente drugog tona su aortni (II A) i plućni (II P).

Aortna komponenta drugog tona. Kako se lijeva komora počinje opuštati, njen pritisak naglo opada. Krv koja se nalazi u korijenu aorte juri prema komori. Ovo kretanje je prekinuto brzim zatvaranjem polumjesečnog ventila. Inercija krvi koja se kreće rasteže zaliske i početni segment aorte, a sila trzanja stvara snažnu vibraciju zaliska, zidova početnog dijela aorte i krvi koja se nalazi u njemu.

Plućna komponenta drugog tona. Formira se u plućnom stablu slično kao u aorti. Komponente II A i II P spajaju se u jedan zvuk ili se čuju odvojeno - cijepanje drugog tona (vidi sliku 6).

Treći ton.

Opuštanje ventrikula dovodi do pada pritiska u njima. Kada postane niži od intraatrijalnog zaliska, atrioventrikularni zalisci se otvaraju i krv juri u ventrikule. Protok krvi u ventrikule koji je počeo iznenada prestaje - faza brzog punjenja prelazi u fazu sporog ventrikularnog punjenja, što se poklapa s povratkom na bazalnu liniju krivulje pritiska lijeve komore. Oštra promjena brzine protoka krvi s opuštenim zidovima ventrikula daje nekoliko slabih niskofrekventnih oscilacija - treći ton. Kardiohemijski sistem (pretkomore, komore - njihovi zidovi i krv u šupljinama) ne može davati snažne oscilacije, jer su u ovom trenutku i pretkomora i komore opuštene, stoga, da bi se slušao treći zvuk lijeve komore, postoji niz uslova su važne (vidi 1.5).

Četvrti ton (slika 2).

Na kraju ventrikularne dijastole, pretkomora se skuplja, čime počinje novi ciklus srčane aktivnosti. Zidovi ventrikula su maksimalno rastegnuti krvlju koja ulazi u njih, što je praćeno blagim povećanjem intraventrikularnog tlaka. Efekat trzanja istegnutih ventrikula izaziva blagu oscilaciju kardiohemičkog sistema (pretkomore i ventrikule sa krvlju zatvorenom u njima). Nizak intenzitet oscilacija nastaje zbog činjenice da su napeti atrijumi male snage, a snažni ventrikuli opušteni. Četvrti ton se javlja 0,09-0,12 s od početka talasa R na EKG. Kod zdravih ljudi se gotovo nikad ne čuje i obično se ne vidi na FCG.

Rice. 2. Na lijevoj strani – mehanizam formiranja četvrtog srčanog tona; desno - rijedak slučaj dobre registracije IV tona kod zdrave osobe (zapažanje I.A. Kassirsky i G.I. Kassirsky);

Tako je tokom rada srca moguće formiranje četiri tona.

Dva od njih imaju glasne, lako čujne komponente. Na sl. 4 i 5 pokazuju kojim fazama srčane aktivnosti odgovaraju srčani tonovi i njihove komponente.

1.2. Mehanizam zatvaranje mitralnog zaliska.

Približavanje klapki mitralne valvule počinje tokom atrijalne sistole zbog pada pritiska između njih uzrokovanog brzim protokom krvi. Nagli prestanak atrijalne sistole uz nastavak protoka krvi dovodi do još većeg pada tlaka između listića, što uzrokuje gotovo potpuno zatvaranje zalistaka, što je također olakšano stvaranjem vrtloga u komori, pritiskanjem listića izvana. (Sl. 3). Dakle, do početka ventrikularne sistole, mitralni otvor je gotovo potpuno zatvoren, tako da asinhrona kontrakcija ventrikula ne uzrokuje regurgitaciju, već brzo „zapečati“ atrioventrikularni otvor, stvarajući uslove za snažne oscilacije kardiohemičkog sistema (drugi i treće komponente prvog zvuka).

Rice. 3. Mehanizam zatvaranja mitralne valvule prema R. Rushmeru (pisanje u tekstu).

1.3. Faze srčane aktivnosti (sl. 4, 5).

Srčani ciklus se deli na sistolu i dijastolu prema kontrakciji i opuštanju komora. U ovom slučaju atrijalna sistola se javlja na samom kraju ventrikularne dijastole (presistole).

Ventrikularna sistola se sastoji od četiri faze. Na početku sistole, atrioventrikularni zalisci su otvoreni, a semilunarni zalisci aorte i plućnog trupa zatvoreni. Faza izometrijske kontrakcije ventrikula počinje kada su sva četiri zaliska zatvorena, ali se na kraju otvaraju polumjesečni zalisci, iako još uvijek nema protoka krvi u aortu i plućni trup (3. komponenta prvog zvuka, vidi sl. 1). Protjerivanje krvi se odvija u dvije faze – brzoj i sporoj.

Rice. 4. Faze srčane aktivnosti. 1 – Q-I ton = faza asinhrone kontrakcije, 2 – faza izometrijske kontrakcije, 3 – faza izbacivanja, 4 – protodijastolni interval, 5 – faza izometrijske relaksacije, 6 – faza brzog punjenja, 7 – faza sporog punjenja, 8 – protodijastola, 9 – mezodijastola . 10 – presistol, OMK – otvaranje mitralnog zaliska.

Ventrikularna dijastola je podijeljena u tri dijela:

• protodijastola, koja se završava otvaranjem (normalno tihim) atrioventrikularnih zalistaka;
• mezodijastola - od otvaranja atrioventrikularnih zalistaka do atrijalne sistole i
• presistola - od početka atrijalne kontrakcije do Q ili R talasa (u odsustvu Q talasa) na EKG-u.

U kliničkoj literaturi i sistola i dijastola se i dalje dijele na približno jednake dijelove bez uzimanja u obzir fizioloških faza, sa čime se teško složiti. Ako za sistolu to ne proturječi ničemu i pogodno je za ukazivanje gdje se nalazi patološki zvuk (rana sistola, mezosistola, kasna sistola), onda je za dijastolu to neprihvatljivo, jer izaziva konfuziju: treći ton i mezodijastolni šum mitralne stenoze pogrešno se nalaze u protodijastoli, umjesto u mezodijastoli. Otuda i netačni nazivi: protodijastolni galop (I, II, patološki III ton) umjesto mezodijastolni (vidi 1.5), protodijastolni šum mitralne stenoze umjesto mezodijastolni.

Rice. 5. Faze srčane aktivnosti, srčani tonovi. Trajanje faza je dato pri pulsu od ≥75/min. Crni krugovi pokazuju zatvorene ventile, svijetli krugovi pokazuju otvorene. Strelice označavaju otvaranje ili zatvaranje ventila tokom faze (horizontalne strelice) ili tokom promene faze (vertikalne strelice). Na desnoj strani, rimski brojevi označavaju tonove, arapski brojevi označavaju komponente prvog tona; IIA i IIP su aortna i plućna komponenta tona II, respektivno.

1.4. Karakteristike normalnih srčanih tonova.

Prvi i drugi srčani ton se obično, čak iu patološkim stanjima, čuju u cijeloj atrijalnoj regiji, ali se procjenjuju na mjestu nastanka. Glavni parametri tonova su jačina (intenzitet), trajanje i visina (frekventni odziv). Prisustvo ili odsustvo cijepanja tonova i njegovih posebnih karakteristika (na primjer, pljeskanje, zvonjava, metalik, itd.) također se obavezno navode. Ove karakteristike se nazivaju prirodom tonova. Liječnik obično upoređuje prvi i drugi zvuk u svakoj tački auskultacije, ali mora, a to je teži zadatak, uporediti auskultirani ton sa njegovom odgovarajućom karakteristikom u datom trenutku kod zdrave osobe iste starosti, tjelesne težine i stas kao pacijent.

Jačina i visina tonova. Apsolutna jačina tonova zavisi od mnogih razloga, uključujući i one koji nisu vezani za samo srce. To uključuje fizičko i emocionalno stanje osobe, građu, stepen razvijenosti prsnih mišića i potkožnog masnog tkiva, tjelesnu temperaturu itd. Stoga se pri procjeni jačine tonusa moraju uzeti u obzir mnoge točke. Na primjer, prigušeni tonovi kod gojazne osobe su sasvim prirodna pojava, baš kao i pojačani tonovi tokom groznice.

Potrebno je uzeti u obzir nejednaku percepciju od strane ljudskog uha zvukova istog intenziteta, ali različite visine. Postoji nešto što se zove "subjektivna glasnoća". Uho je znatno manje osjetljivo na vrlo niske i vrlo visoke zvukove. Najbolje se percipiraju zvukovi s frekvencijom u rasponu od 1000-2000 herca. Srčani tonovi su vrlo složeni zvuci koji se sastoje od mnogih vibracija različitih frekvencija i intenziteta. U prvom tonu prevladavaju niskofrekventne komponente, u drugom visokofrekventne komponente. Osim toga, kada se stetoskopom izvrši snažan pritisak na kožu, ona se rasteže i, postajući membrana, prigušuje niskofrekventne komponente i pojačava visokofrekventne komponente. Ista stvar se dešava kada koristite alat sa membranom. Stoga se drugi ton često percipira glasnijim nego što zapravo jeste. Ako na FCG kod zdrave osobe, pri snimanju sa vrha srca, prvi ton uvijek ima veću amplitudu od drugog, onda se pri slušanju može steći utisak da im je jačina ista. Pa ipak, češće je prvi zvuk na vrhu glasniji i niži od drugog, a na aorti i plućnom trupu drugi zvuk je glasniji i viši od prvog.

Trajanje tonova. Ovaj parametar se ne može procijeniti sluhom. Iako je prvi ton na PCG-u obično duži od drugog, njihove zvučne komponente mogu biti iste.

Cepanje normalnih srčanih tonova. Dvije glasne komponente prvog tona obično se spajaju u jedan zvuk, ali razmak između njih može dostići značajnu vrijednost (30-40 ms), što se već uhu percipira kao dva bliska zvuka, odnosno kao razdvajanje prvog. ton. Ne ovisi o disanju i stalno se čuje direktno na uho ili putem stetoskopa s lijevom malog promjera (još bolje kroz kruti stetoskop), ako nije čvrsto pritisnut uz tijelo pacijenta. Cepanje se čuje samo na vrhu srca.

Vremenski interval između zatvaranja mitralne i trikuspidalne valvule je normalno mali, obično 10-15 milisekundi, odnosno kardiohemički sistemi obe komore fluktuiraju gotovo istovremeno, pa kod zdravih ljudi nema razloga za cepanje prvog zvuka, zbog do blagog zaostajanja prvog zvuka desne komore u odnosu na zvuk lijeve komore, pogotovo jer je snaga tona desne komore zanemarljiva u poređenju sa tonom lijeve komore.

Često se čuje cijepanje drugog tona u području plućne arterije. Interval između aortne i plućne komponente se povećava tokom udisaja, pa se cijepanje dobro čuje na visini udisaja ili na samom početku izdisaja za dva do tri srčana ciklusa. Ponekad je moguće pratiti svu dinamiku zvuka: nepodeljeni drugi ton, blagi rascep tokom udisaja, kada je interval II A -II P jedva primetan; postepeno povećanje intervala do visine udaha i opet konvergencija komponenti II A i II P i kontinuirani ton od druge trećine ili sredine izdisaja (vidi sliku 6).

Cepanje drugog tona tokom inspiracije je zbog činjenice da zbog

negativan intratorakalni pritisak, tankozidna desna komora je više ispunjena krvlju, njena sistola se završava kasnije, pa se na početku ventrikularne dijastole plućni zalistak zatvara znatno kasnije od aortnog zaliska. Cepanje se ne čuje kod vrlo čestog i površnog disanja, jer u ovom slučaju ne dolazi do hemodinamskih promjena koje dovode do cijepanja.

Ovaj fenomen se posebno dobro čuje kod mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša tokom tihog dubokog disanja. Prilikom slušanja plućnog trupa kod zdravih ljudi, učestalost cijepanja drugog tona je oko 100% kod djece, 60% kod pacijenata mlađih od 30 godina i 35% kod osoba starijih od 50 godina.

1.5. Promjene u tonovima.

Promjena jačine tonova.

Prilikom auskultacije srca može se uočiti povećanje ili smanjenje oba tona, što može biti posljedica kako karakteristika provođenja zvukova od srca do auskultacijske točke na zidu grudnog koša, tako i stvarne promjene jačine zvuka. tonovima.

Poremećaj provodljivosti zvukova i, posljedično, slabljenje tonova uočava se kada je zid grudnog koša debeo (velika masa mišića ili debeli sloj masti, edem) ili kada je srce odgurnuto od prednjeg zida grudnog koša (eksudativni perikarditis, pleuritis , emfizem). Pojačavanje tonova, naprotiv, javlja se s tankim zidom grudnog koša, osim toga, s groznicom, nakon fizičkog napora, uz uzbuđenje, tireotoksikozu, ako nema zatajenja srca.

Slabljenje oba tona povezano s patologijom srca, opaža se sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda, bez obzira na uzrok.

Promjena glasnoće jednog od tonova obično je povezana s patologijom srca i krvnih žila. Slabljenje prvog tonusa uočava se kada kvržice mitralnog i aortnog zaliska nisu čvrsto zatvorene (period zatvorenih zalistaka nema i kod mitralne i aortne insuficijencije), kada je kontrakcija lijeve komore usporena (hipertrofija miokarda, miokarditis, zatajenje srca, infarkt miokarda, potpuna blokada Hisove grane lijevog snopa, hipotireoza), kao i sa bradikardijom i produženjem p-Q.

Poznato je da jačina prvog zvuka zavisi od stepena divergencije listića mitralne valvule na početku ventrikularne sistole. Sa velikom divergencijom dolazi do većeg otklona zalistaka u periodu zatvorenih zalistaka prema atrijuma, uočava se veći trzaj prema komorama i snažnija oscilacija kardiohemičkog sistema. Stoga, I ton postaje slabiji kako se p-Q povećava i jača kako se p-Q skraćuje.

Jačanje prvog tona uglavnom je posljedica povećanja stope povećanja intraventrikularnog tlaka, što se opaža smanjenjem njegovog punjenja tijekom dijastole (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlozi za slabljenje drugog zvuka u aorti su: kršenje nepropusnosti zatvaranja semilunarne valvule (insuficijencija aortnog zalistka), sa smanjenjem krvnog tlaka, kao i smanjenjem pokretljivosti zalisci (valvularna aortna stenoza).

NaglasakIItonovima. Procjenjuje se poređenjem jačine drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, s desne ili lijeve strane. Naglasak se bilježi tamo gdje je drugi ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Naglasak tona II može biti fiziološki ili patološki.

Fiziološki naglasak je vezan za uzrast. Čuje se na plućnom trupu kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližom lokacijom plućnog stabla mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se u dobi od 25-30 godina i nešto se pojačava s godinama zbog postepenog zadebljanja zida aorte.

O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

1. kada akcenat ne odgovara pravoj tački auskultacije prema dobi (na primjer, glasan II zvuk na aorti kod mladića) ili
2. kada je jačina drugog tona u jednom trenutku veća, iako odgovara starosti, ali je previsoka u odnosu na jačinu drugog tona kod zdrave osobe iste dobi i građe, ili drugi ton ima posebnu karakter (zvoni, metalik).

Razlog za patološki naglasak drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje zalistaka i stijenke aorte. Naglasak na drugom tonu na plućnom trupu obično se opaža kod plućne arterijske hipertenzije (mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve komore, Aerza bolest).

Patološko cijepanje srčanih tonova.

Izrazito cijepanje prvog srčanog tona može se čuti tokom bloka desne grane snopa, kada se ekscitacija izvodi znatno ranije u lijevu komoru nego u desnu, pa je prvi zvuk desne komore uočljivo iza lijevog. U ovom slučaju, cijepanje prvog tona se bolje čuje u slučajevima hipertrofije desne komore, uključujući i pacijente s kardiomiopatijom. Ovaj zvučni obrazac liči na sistolni ritam galopa (vidi dolje).

Sa patološkim cijepanjem II tona, interval II A - II P ³ 0,04 s, ponekad doseže 0,1 s. Cepanje može biti normalnog tipa, tj. povećanje na inspiraciji, fiksno (neovisno o disanju) i paradoksalno kada se II A pojavi nakon II P. Paradoksalno cijepanje može se dijagnosticirati samo uz pomoć polikardiograma, uključujući EKG, PCG i karotidni sfigmogram, incisura na kojoj se poklapa sa II A.

Trodelni (trotaktni) ritmovi.

Ritmovi u kojima se, pored glavnih tonova I i II, čuju dodatni tonovi (III ili IV, ton otvaranja mitralne valvule itd.) nazivaju se tročlani, odnosno trotaktni.

Troglasni ritam sa normalnim trećim tonom često se čuje kod mladih zdravih ljudi, posebno nakon fizičke aktivnosti u položaju na lijevoj strani. Treći ton ima normalnu karakteristiku (tihi i tihi - tupi) i ne bi trebalo da izazivaju sumnju na patologiju. Često se treći zvuk čuje kod pacijenata sa zdravim srcem koji imaju anemiju.

Galopski ritmovi. Patološki treći ton se opaža kada je kontraktilnost miokarda lijeve komore poremećena (zatajenje srca, infarkt miokarda, miokarditis); s povećanjem volumena i hipertrofijom atrija (mitralni defekti); s bilo kojim povećanjem dijastoličkog tonusa ventrikula ili njihove dijastoličke rigidnosti (teška hipertrofija ili cicatricijalne promjene u miokardu, kao i s peptičkim ulkusom).

Trodelni ritam sa oslabljenim 1. tonom i patološkim 3. tonom naziva se protodijastolni ritam galopa, jer sa tahikardijom, podseća na zveckanje kopita konja u galopu. Međutim, treba napomenuti da je treći ton u mezodijastoli, tj. govorimo o mezodijastoličkom ritmu galopa (vidi sliku 4.5).

Presistolni galopski ritam je uzrokovan pojavom IV tona, kada se sukcesivno čuju IV, I i II ton. Uočava se kod pacijenata sa značajnim smanjenjem kontraktilnosti ventrikularnog miokarda (srčana insuficijencija, miokarditis, infarkt miokarda), ili sa teškom hipertrofijom (aortna stenoza, hipertenzija, kardiomiopatija, sl. 7).

Fig.7. Glasan IV ton kod bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Gornja kriva FCG, na niskofrekventnom kanalu (srednja kriva), oscilacije IV i I tonova se praktično spajaju, na srednjim frekvencijama jasno su razdvojene. Prilikom auskultacije čuo se presistolni galopski ritam, a IV ton je određen palpacijom.

Uočava se sumacijski galop u prisustvu III i IV tonova, koji se spajaju u jedan dodatni ton.

Sistolni galop se čuje kada se pojavi dodatni ton nakon prvog zvuka. Može biti uzrokovan a) udarom mlaznice krvi na zid aorte na samom početku perioda izbacivanja (aortna stenoza, vidi sliku 16; hipertenzija, ateroskleroza) - ovo je rani sistolni klik ili b) prolaps klapka mitralne valvule u atrijumsku šupljinu (kasni sistolni klik, pojavljuje se u sredini ili na kraju faze ekspulzije).

Prepelica ritam. Kod mitralne stenoze često se čuje ton otvaranja mitralnog zaliska, koji podsjeća na klik. Često se javlja 0,7-0,11 s od početka drugog zvuka (što je ranije, to je veći pritisak u lijevom atrijumu). Presistolni šum, zvuk pljeskanja I, ton II i dodatni zvuk otvaranja mitralne valvule - sve to podsjeća na pjev prepelice: "ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss."

Perikardni ton kod adhezivnog perikarditisa, objašnjava se iznenadnim prestankom ventrikularnog punjenja zbog perikardijalne adhezije, oklopa koji ograničava dalje povećanje volumena. Vrlo je sličan kliku otvaranja mitralnog zaliska ili trećem zvuku. Dijagnoza se postavlja na temelju skupa simptoma, kliničkih i dobivenih instrumentalnim metodama.

U zaključku prvog dijela „Auskultacije srca“, posvećenog srčanim tonovima, treba napomenuti:

Slušamo i procjenjujemo kratke zvukove - zvukove koji proizlaze iz srca, a ne zaliska. Za procjenu tonova dovoljne su tri auskultacijske točke.

Dijastola se dijeli na protodijastolu, mezodijastolu i presistolu, uzimajući u obzir

fiziološkim mehanizmima srca, a ne dijeljenjem na 3 jednaka dijela.

Funkcija srčanih zalistaka je predstavljen u našim člancima u dijelu o fiziologiji šiški, gdje se naglašava da se zvukovi koje čuje uho nastaju kada se zalisci zalupe. Suprotno tome, kada se ventili otvore, ne čuju se zvukovi. U ovom članku ćemo prvo razgovarati o uzrocima zvukova tokom srčane aktivnosti u normalnim i patološkim stanjima. Zatim ćemo dati objašnjenje hemodinamskih promjena koje nastaju kao posljedica disfunkcije zalistaka, kao i kod urođenih srčanih mana.

Prilikom slušanja stetoskop zdravog srca obično se čuju zvukovi koji se mogu opisati kao "bu, tup, bu, tup". Kombinacija "boo" zvukova karakterizira zvuk koji nastaje kada se atrioventrikularni zalisci zatvore na samom početku ventrikularne sistole, što se naziva prvi srčani ton. Kombinacija "tup" zvukova karakteriše zvuk koji nastaje kada se polumjesečni zalisci aorte i plućne arterije zatvaraju na samom kraju sistole (na početku dijastole) komora, što se naziva drugi srčani ton.

Uzroci prvog i drugog srčanog tona. Najjednostavnije objašnjenje za pojavu srčanih tonova je sljedeće: klapni zaliska se „kolapsiraju“, a pojavljuje se vibracija ili drhtanje zalistaka. Međutim, ovaj efekat je beznačajan, jer Krv između klapni zalistaka u trenutku njihovog udara uglađuje njihovu mehaničku interakciju i sprečava pojavu glasnih zvukova. Glavni razlog za pojavu zvuka je vibracija čvrsto istegnutih zalistaka odmah nakon njihovog zatvaranja, kao i vibracija susjednih područja srčanog zida i velikih krvnih žila smještenih u blizini srca.

dakle, formiranje prvog tona može se opisati na sljedeći način: kontrakcija ventrikula u početku uzrokuje da krv teče natrag u atriju na mjesto A-B zalistaka (mitralni i trikuspidni). Zalisci se zatvaraju i savijaju prema pretkomori sve dok napetost niti tetiva ne zaustavi ovo kretanje. Elastična napetost niti tetiva i klapni zalistaka odražava protok krvi i usmjerava ga ponovo prema komorama. To stvara vibracije u zidovima komora, čvrsto zatvorenim ventilima, kao i vibracije i turbulentne turbulencije u krvi. Vibracija putuje kroz susedna tkiva do zida grudnog koša, gde se uz pomoć stetoskopa ove vibracije mogu čuti kao prvi srčani ton.

Drugi ton srca nastaje kao rezultat zatvaranja polumjesečevih zalistaka na kraju ventrikularne sistole. Kada se polumjesečni zalisci zatvore, pod pritiskom krvi se savijaju prema komorama i rastežu, a zatim se zbog elastičnog trzaja naglo pomiču natrag prema arterijama. To uzrokuje kratkotrajno turbulentno kretanje krvi između arterijskog zida i polumjesečevih zalistaka, te između zalistaka i stijenke komore. Rezultirajuća vibracija se zatim širi duž arterijske žile kroz okolna tkiva do zida grudnog koša, gdje se može čuti drugi srčani ton.

Visina i trajanje prvog i drugog srčanog tona. Trajanje svakog srčanog tona jedva prelazi 0,10 sekundi: trajanje prvog je 0,14 sekundi, a drugog 0,11 sekundi. Trajanje drugog tona je kraće, jer polumjesečni zalisci imaju veću elastičnu napetost od AB ventila; njihova vibracija traje kratak vremenski period.

Frekventne karakteristike(ili visina) srčanih tonova prikazana je na slici. Spektar zvučnih vibracija uključuje zvukove najniže frekvencije, koji jedva prelaze granicu čujnosti - otprilike 40 vibracija u sekundi (40 Hz), kao i zvukove frekvencije do 500 Hz. Registriranje srčanih tonova pomoću posebne elektronske opreme pokazalo je da većina zvučnih vibracija ima frekvenciju koja leži ispod praga čujnosti: od 3-4 Hz do 20 Hz. Iz tog razloga, većina zvučnih vibracija koje sačinjavaju srčane zvukove se ne čuju stetoskopom, već se mogu snimiti samo u obliku fonokardiograma.

Drugi ton srca obično se sastoji od zvučnih vibracija veće frekvencije od prvog tona. Razlozi za to su: (1) veća elastična napetost polumjesečevih zalistaka u odnosu na AB zaliske; (2) veći koeficijent elastičnosti za zidove arterijskih sudova, koji formiraju zvučne vibracije drugog srčanog tona, nego za zidove ventrikula koji formiraju zvučne vibracije prvog srčanog tona. Ove karakteristike koriste kliničari da razlikuju prvi i drugi srčani ton kada se auskultiraju.

Srčani tonovi su zvučni valovi koji nastaju kada svi srčani zalisci rade i miokardni mišić se kontrahira. Ovi srčani tonovi se mogu čuti fonendoskopom, a mogu se čuti i kada prislonite uvo na grudi.

Prilikom slušanja specijaliste, doktor stavlja glavu (membranu) instrumenta fonendoskopa na ona mjesta gdje se srčani mišić nalazi najbliže grudne kosti.

Srčani ciklus

Svaki element srčanog organa radi skladno i određenim redoslijedom. Samo takav rad može garantovati normalan protok krvi u vaskularnom sistemu.

Srčani ciklus

U trenutku kada je srce u dijastoli, krvni pritisak u srčanim komorama je niži nego u aorti. Krv teče prvo u atriju, a zatim u komore.

Kada se, tokom dijastole, komora napuni biološkom tečnošću do tri četvrtine svoje zapremine, pretkomora se skuplja, pri čemu se komora puni preostalom zapreminom krvi.

Ova akcija u medicini se naziva atrijalna sistola.

Kada su komore pune, tada se zatvara ventil koji odvaja komore od atrija.

Volumen biološke tekućine rasteže zidove ventrikularnih komora, a zidovi komore se brzo i oštro skupljaju - ovo djelovanje naziva se sistola lijeve i desne komore.

Kada krvni pritisak u komorama postane viši nego u sistemu krvotoka, tada se otvara aortni zalistak i krv pod pritiskom prelazi u aortu.

Ventrikule se isprazne i ulaze u dijastolu. Kada sva krv uđe u aortu, polumjesečni zalisci se zatvaraju i krv ne teče natrag u komoru.

Dijastola traje 2 puta duže od sistole, pa je ovo vrijeme dovoljno da se miokard odmori.

Princip formiranja tona

Svi pokreti u radu srčanog mišića, srčanih zalistaka i protoka krvi kada se ubrizgavaju u aortu stvaraju zvukove.

U srčanom organu postoje 4 tona:

• № 1 - zvuk zbog kontrakcije srčanog mišića;
• № 2 - zvuk od rada ventila;
• № 3 - tokom ventrikularne dijastole (ovaj ton možda nije prisutan, ali je prema normi dozvoljen);
• № 4 - kada se atrijum kontrahuje u trenutku sistole (ovaj ton se takođe ne može čuti).

Ventil koji stvara zvuk

Ton br. 1 sastoji se od:

• Drhtanje srčanih mišića;
• Zvuk lupanja zidova zaliska između atrija i ventrikula;
• Drhtanje zidova aorte dok krv teče u nju.

Prema standardnom indikatoru, ovo je najglasniji među svim čujnim tonovima srčanog organa.

Drugi se manifestuje nakon kratkog vremenskog perioda nakon prvog.

Ovo se dešava zbog:

• Aktivacija aortnog ventila;
• Pokretanje zidova plućnih zalistaka.

Ton br. 2. Nije tako zvučan kao prvi i čuje se između drugih rebara na lijevoj strani srca, a može se čuti i na desnoj. Pauza u zvukovima nakon sekunde je duža, jer se otkucaji javljaju u vrijeme srčane dijastole.

Ton br. 3. Ovaj ton nije jedan od potrebnih otkucaja za srčani ciklus. Ali prema normi, ovaj treći ton je dozvoljen ili može biti odsutan.

Treći se javlja kao rezultat kada se za vrijeme dijastole zidovi lijeve komore drhte dok je ona ispunjena biološkom tekućinom.

Da biste ga čuli tokom auskultacije, morate imati veliko iskustvo slušanja. Ne instrumentalnom metodom, ovaj ton se može čuti samo u tihoj prostoriji, a i kod dece, jer se srce i grudi nalaze blizu.

Ton br. 4. Kao što treći nije obavezan u srčanom ciklusu. Ako ovaj ton izostaje, to nije patologija miokarda.

Auskultacijom se može čuti samo kod djece i mlađe generacije ljudi s tankim grudima.

Razlog za 4. ton je zvuk koji se javlja tokom sistoličkog stanja pretkomora, u trenutku kada su lijeva i desna komora ispunjene biološkom tekućinom.

Tokom normalnog funkcionisanja srčanog organa, ritmičnost se javlja u istim vremenskim intervalima. Normalno, zdrav organ ima 60 otkucaja u jednoj minuti, vremenski interval između prvog i drugog je 0,30 sekundi.

Vremenski interval od drugog do prvog je 0,60 sekundi. Svaki ton se jasno čuje, glasni su i jasni. Prvi zvuči tiho i dugo.

Početak ovog prvog tona počinje nakon pauze. Drugi zvuči više po zvuku i počinje nakon kratke pauze i nešto je kraće od prvog.

Treći i četvrti ton se čuju nakon drugog oh, u trenutku kada se javlja dijastola srčanog ciklusa.

Kako se čuju tonovi srca?

Za instrumentalno slušanje srčanih tonova, kao i osluškivanje rada bronha, pluća i pri mjerenju krvnog tlaka metodom Korotkov koristi se fonendoskop (stetoskop).

Fonendoskop se sastoji od: masline, luka, zvučne žice i glave (sa membranom).

Za slušanje srčanih tonova koristi se kardiološki tip fonendoskopa - s povećanim hvatanjem zvuka membranom.

Redoslijed slušanja srčanih tonova tokom auskultacije

Tokom auskultacije čuju se zalisci srčanog organa, njihova funkcija i ritam.

Lokalizacija tonova pri slušanju ventila:

• Bikuspidni zalistak na vrhu srčanog organa;
• Slušanje aortnog zalistka ispod drugog rebra na desnoj strani srca;
• Slušanje rada ventila plućne arterije;
• Prepoznavanje tonaliteta trikuspidalnog zaliska.

Slušanje srčanih impulsa i njihovog tona tokom auskultacije odvija se u određenom nizu:

• Lokalitet apikalne sistole;
• Drugi međurebarni prostor sa desne strane ivice grudnog koša;
• Drugi međurebarni prostor na lijevoj strani grudnog koša;
• Dno grudne kosti (lokalitet ksifoidnog nastavka);
• Erb-Botkinova lokalizacija.

Ova sekvenca pri slušanju srčanih tonova nastaje zbog oštećenja zalistaka srčanog organa i omogućit će vam da pravilno slušate ton svakog zalistka i identificirate performanse miokarda. Koherentnost u radu odmah se ogleda u tonovima i njihovom ritmu.

Promene srčanih tonova

Srčani tonovi su zvučni valovi, pa svako odstupanje ili poremećaj ukazuje na patologiju jedne od struktura srčanog organa.

U medicini se identificiraju razlozi odstupanja od normativnih pokazatelja zvuka tonova:

• Fiziološke promjene- to su razlozi koji se vezuju za fiziologiju osobe čije se srce sluša. Zvukovi neće biti jasni kada slušate osobu koja je gojazna. Višak sala na grudima onemogućava dobar sluh;
• Patološka promjena u kucanju- to su odstupanja u radu srčanih struktura ili oštećenja dijelova srčanog organa, kao i arterija koje izlaze iz njega. Do glasnog kucanja dolazi jer se zidovi klapne zadebljaju, postaju manje elastični i daju glasan zvuk pri zatvaranju. Prvo kucanje proizvodi klik.

Prigušeni tonovi

Prigušeno kucanje su zvukovi koji nisu jasni i teško se čuju.

Bolest perikarditisa

Slabi zvukovi mogu biti znak patologije u srčanom organu:

• Difuzna destrukcija tkiva miokarda - miokarditis;
• Napad infarkta miokarda;
• Kardiosklerozna bolest;
• Bolest perikarditisa;
• Patologija u plućima - emfizem.

Ako prvo kucanje ili drugo oslabi, a čujnost tokom auskultacije u različitim smjerovima nije ista.

To onda izražava sljedeću patologiju:

• Ako postoji prigušen zvuk iznad srčanog organa, onda to ukazuje na razvoj patologije - miokarditis, skleroza miokarda, kao i njegovo djelomično uništenje i insuficijencija ventila;
• Tup zvuk u 2. hipohondriju ukazuje na kvar aortnog zalistka, odnosno stenozu zidova aorte, pri čemu zbijeni zidovi nemaju sposobnost elastičnog istezanja;

Neke promjene u tonalitetu srčanih tonova imaju specifične karakteristične akcente i imaju specifičan naziv.

Kod stenoze mitralne valvule javlja se zvuk - koji se zove prepeličarski ritam, gdje se prvo kucanje čuje kao pljesak, a drugo odmah.

Nakon drugog javlja se eho dodatnog tona, koji je karakterističan za ovu patologiju.

Ako je patologija miokarda napredovala do teškog stupnja bolesti, tada se javlja zvuk od tri ili četiri otkucaja - ritam galopa. Uz ovu patologiju, biološka tekućina rasteže zidove ventrikularnih komora, što dovodi do dodatnih zvukova u ritmu.

Galopski ritam

• Kombinirana kombinacija prvog, drugog i trećeg je protodijastolički ritam;
• Istovremena kombinacija prvog tona, drugog i četvrtog je presistolni ritam;
• Četvorostruki ritam je kombinacija sva četiri tona;
• Ukupni ritam tokom tahikardije je čujnost četiri tona, ali se u trenutku dijastole treći i 4. ton spajaju u jedan zvuk.

Pojačani zvukovi

Kod djece i mršavih osoba čuju se pojačani srčani tonovi jer su im grudni koš tanki, što omogućava fonendoskopu da bolje čuje, jer se membrana nalazi uz srčani organ.

Stenoza mitralne valvule

Ako se primijeti patologija, onda se to izražava u svjetlini i jačini tonova i u specifičnoj lokalizaciji:

• Glasan i zvonak prvi zvuk u gornjem dijelu srčanog organa ukazuje na patologiju atrioventrikularne lijeve valvule, odnosno na suženje stijenki zaliska. Ovaj zvuk se izražava tokom tahikardije, skleroze mitralne valvule, jer su klapni zaliska zadebljali i izgubili elastičnost;
• Drugi zvuk na ovom mestu označava visok nivo krvnog pritiska, što se ogleda u maloj cirkulaciji krvi. Ova patologija dovodi do činjenice da se klapni zaliska na plućnoj arteriji brzo zatvaraju jer su izgubili elastičnost;
• Glasan i zvonak zvuk u drugom hipohondriju ukazuje na patologiju visokog aortnog pritiska, stenozu zidova aorte, kao i na napredovanje ateroskleroze.

Aritmija srčanih tonova

Tonovi koji nemaju ritam (aritmija) ukazuju da postoji jasna devijacija u krvoprovodnom sistemu srčanog organa.

Pulsacija se javlja u različitim vremenskim intervalima jer svaka kontrakcija u srcu ne prolazi kroz cijelu debljinu miokarda.

Bolest atrioventrikularnog bloka manifestuje se neusklađenim radom atrija i lijeve i desne komore, što proizvodi ton – topovski ritam.

Ovaj zvuk se javlja tokom simultane sistole svih srčanih komora.

Atrioventrikularni blok

Nema koherentan ritam i podijeljene tonove. To se dešava kada se jedan ton podijeli na 2 kratka. Ova patologija je zbog činjenice da rad srčanih zalistaka nije u skladu sa samim miokardom.

Do cijepanja jednog tona dolazi zbog:

• Mitralni i trikuspidni zalistak se ne zatvaraju u isto vrijeme. Ovo se javlja kod bolesti trikuspidalne stenoze trikuspidalne valvule, ili kod stenoze zidova mitralne valvule;
• Provođenje električnih impulsa do ventrikula i atrija od strane srčanog mišića je poremećeno. Nedovoljna provodljivost uzrokuje aritmiju u funkcionisanju ventrikularnih i atrijalnih komora.

Aritmičnost i razgraničenje drugog broja kucanja, kada se zalisci zatvaraju u različitim trenucima, ukazuju na abnormalnosti u srcu.

U koronarnom vaskularnom sistemu:

• Visok krvni pritisak u plućnoj cirkulaciji izaziva gladovanje kiseonikom;
• Teška arterijska hipertenzija (hipertenzija);
• Hipertrofija zidova lijeve komore, sa patologijom mitralne valvule, kao i stenoza ovog zaliska. Sistola listića mitralnog zaliska se kasnije zatvara, što dovodi do poremećaja u aortnom zalisku.

U slučaju koronarne bolesti srca, promjena tonusa zavisi od stadijuma bolesti i od oštećenja miokarda i stanja zalistaka.

U primarnoj fazi razvoja bolesti, tonovi ne odstupaju mnogo od norme, a znakovi ishemije su slabo izraženi.

Angina pektoris se manifestuje napadima. U trenutku napada angine pektoris, sa ishemijskom bolešću srca (koronarna bolest), otkucaji srca postaju blago prigušeni, ritam u tonovima nestaje, a pojavljuje se ritam galopa.

Daljnjim napredovanjem angine, disfunkcija srčanog mišića i zalistaka između komora miokarda ne nastaje u vrijeme napada angine, već se javlja kontinuirano.

Zaključak

Promjena ritma otkucaja srca nije uvijek znak srčanih bolesti ili bolesti krvožilnog sistema, a nepravilnost se može manifestirati i tireotoksikozom, zaraznim bolestima - difterijom.

Mnoge patologije i virusne bolesti utiču na ritam srčanih impulsa, kao i na ton ovih impulsa.

Dodatni srčani tonovi se takođe pojavljuju ne samo kod srčanih bolesti. Stoga je za postavljanje ispravne dijagnoze potrebno podvrgnuti instrumentalnom pregledu miokarda, vaskularnog sistema, a također slušati sve zvukove srčanog organa pomoću fonendoskopa.

Školsko vrijeme: 2 sata.

Svrha lekcije: znati: metode i pravila auskultacije srca; mjesto projekcije ventila, mjesta i redoslijed njihovog slušanja; biti sposoban: vršiti auskultaciju srca, razlikovati I i II zvuk; biti upoznati sa: značajem auskultacije srca u dijagnostici bolesti kardiovaskularnog sistema.

Pitanja za teorijsku pripremu:

Metode i pravila za auskultaciju srca. Mesta projekcije zalistaka na grudima, mesta slušanja i redosled slušanja zalistaka. Karakteristike prvog srčanog tona. Karakteristike drugog srčanog tona. Razlika između prvog i drugog tona. Karakteristike trećeg tona, uslovi za njegovo slušanje.

Srce se najčešće sluša stetoskopom ili fonendoskopom, ali ponekad se koristi i direktna auskultacija. Ako stanje bolesnika dozvoljava, srce treba osluškivati ​​u različitim položajima: ležeći, stojeći, nakon fizičke aktivnosti. Srce je lakše osluškivati ​​zadržavanjem daha nakon dubokog udaha i naknadnog dubokog izdisaja, tako da auskultaciju srca ne ometaju respiratorni zvukovi.

Projekcija mitralne valvule nalazi se lijevo od grudne kosti u području pričvršćivanja hrskavice trećeg rebra, trikuspidalni zalistak je na prsnoj kosti, na sredini udaljenosti između mjesta pričvršćivanja za sternum hrskavice trećeg rebra lijevo i hrskavice petog rebra desno. Aortni zalistak se nalazi u sredini grudne kosti u nivou hrskavice trećeg rebra. Plućni zalistak se projektuje u drugi interkostalni prostor lijevo od grudne kosti. Slušanje srca na mjestima prave projekcije zalistaka, sa tako blizu jedna drugoj, ne dozvoljava nam da utvrdimo koji od zalistaka je zahvaćen.

Postoje određene tačke na grudima gde se najbolje čuju zvučni fenomeni povezani sa aktivnošću svake valvule. Ove tačke su:

• za mitralni zalistak - područje apikalnog impulsa;
• za trikuspidalni zalistak - donji kraj prsne kosti, na dnu ksifoidnog nastavka sternuma;
• aortni zalistak se najbolje čuje u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti;
• za plućni zalistak, mjesto najboljeg slušanja poklapa se sa njegovom pravom projekcijom, tj. nalazi se u 2. interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti;
• kod insuficijencije semilunarnih zalistaka aorte, dijastolni šum se najbolje čuje lijevo od grudne kosti na mjestu pričvršćivanja III-IV rebara (na tzv. V tački auskultacije - Botkin-Erb tačka).

Preslušavanje srčanih zaliska se vrši sljedećim redoslijedom: mitralni zalistak, trikuspidalni zalistak, aortni zalisci, plućni zalisci, V tačka (Botkin-Erb).

Postoje srčani tonovi - sistolni (I ton) i dijastolni (II, III, IV, V). Konstante su I i II; nedosledan – III ton. IV i V zvuci se ne čuju, ali se mogu snimiti na fonokardiogramu (PCG).

Prvi zvuk se javlja tokom sistole, nakon duge dijastoličke pauze. Najbolje se čuje na vrhu, nešto slabije na mjestu auskultacije trikuspidalnog zaliska. Na mjestu osluškivanja aortnih zalistaka i plućnog trupa čuje se mnogo tiše, jer se samo tamo izvodi. Karakter tona I je niži i duži od tona II. Trajanje prvog tona je 0,11 s. Prvi ton se formira od nekoliko komponenti:

• mišićna, uzrokovana vibracijama miokarda atrija (komponenta atrija) i ventrikula;
• valvularna, uzrokovana zatvaranjem atrioventrikularnih zalistaka i otvaranjem semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla;
• vaskularne, povezane sa fluktuacijama u početnim segmentima aorte i plućnog stabla kada su istegnuti krvlju tokom perioda izbacivanja.

Drugi zvuk se formira tokom dijastole nakon kratke pauze. Bolje se čuje u bazi srca, jer se javlja kada su polumjesečni kvržici aortnih zalistaka i plućnog trupa zakivani. Za razliku od prvog tona, kraći je (0,07 s) i viši po visini.

II ton ima valvularnu i vaskularnu komponentu. Valvularna komponenta drugog tona uzrokovana je lupanjem semilunarnih zalistaka aorte i plućnog trupa, a vaskularna komponenta uzrokovana je vibracijom zidova ovih žila. Razlika između tona I i tona II:

• Prvi zvuk se bolje čuje na vrhu srca, a drugi - u bazi.
• Prvi ton slijedi dugu pauzu, a drugi ton slijedi malu.
• I ton je duži od II.
• Prvi ton se poklapa sa apikalnim impulsom i pulsom aorte i karotidne arterije, dok se drugi ton ne poklapa.

Treći zvuk je uzrokovan fluktuacijama koje se javljaju prilikom brzog pasivnog punjenja ventrikula krvlju iz pretkomora tokom srčane dijastole i javlja se 0,11-0,18 s nakon drugog zvuka. Kod zdravih osoba, fiziološki III ton je vrlo tih, slab, niskofrekventan, nekonzistentan, čuje se kod djece i adolescenata, u ležećem položaju, uz direktnu auskultaciju.

IV srčani ton se javlja tokom aktivne atrijalne sistole, tj. neposredno prije prvog tona (za 0,06 s). Kod zdravih ljudi, fiziološki ton 1U je vrlo tih, niskofrekventan i čuje se kod djece i adolescenata.

V zvuk se snima pomoću PCG-a u sredini dijastole i ukazuje na dilataciju šupljine desne komore.

Samostalni plan rada:

Kod zdravih osoba (učenika grupe) pronađite na grudima gdje se mogu čuti srčani zalisci. Sprovesti auskultaciju srca redom koji jedva duva: 1) mitralni zalistak, 2) trikuspidni zalistak, 3) aortni zalistak, 4) plućni zalisci, 5) V tačka (Botkin-Erb). U ovom slučaju potrebno je pridržavati se pravila: slušajte srce naizmjenično u vertikalnom i horizontalnom položaju, u položaju na lijevoj strani, budući da zvučni fenomeni iz srca mogu varirati ovisno o položaju tijela tijela. pacijenta, što može imati dijagnostičku vrijednost. Na prirodu zvučnih pojava u srcu utiče i fizička aktivnost; Više puta slušajući srce, koristeći dijagnostičke tehnike, naučite razlikovati prvi zvuk od drugog.

Test zadaci:

1. Navedite komponente prvog srčanog tona.
2. Navedite komponente drugog srčanog tona.
3. Navedite razlike između tona I i tona II.

A. Navedite razloge za pojavu trećeg tona.

1. Korišten je sljedeći redoslijed auskultacije:

1 bod - vrh srca;

2. tačka - II interkostalni prostor lijevo;

3. tačka - II interkostalni prostor desno.

Da li se slažete sa redosledom i potpunošću auskultacije?

Oprema, vizuelna pomagala:

Audio kasete sa snimcima normalnih tonova i kompjuterskom animacijom.

književnost:

Main

Propedeutika unutrašnjih bolesti (priredili V. Kh. Vasilenko, A. L. Grebenev, itd.) Moskva, „Medicina“, 1995.

Osnove semiotike bolesti unutrašnjih organa. Atlas ed. A.V. Strutynsky i drugi, Moskva, RGMU, 1997.

Predavanje na temu lekcije.

Dodatno:

AA. Shelagurov. Propedeutika unutrašnjih bolesti. Moskva, 1975.

B.S. Shklyar. Dijagnoza unutrašnjih bolesti. Kijev, „Škola Višča“, 1972.

Povratak