To je rezultat poremećaja u formiranju pojedinih cerebralnih struktura ili mozga u cjelini koji se javljaju u prenatalnom periodu. Često imaju nespecifične kliničke simptome: pretežno epileptički sindrom, mentalnu i mentalnu retardaciju. Težina kliničke slike u direktnoj je korelaciji sa stupnjem oštećenja mozga. Dijagnostikuju se antenatalno tokom akušerskog ultrazvuka, nakon rođenja - EEG-om, neurosonografijom i MR mozga. Liječenje je simptomatsko: antiepileptično, dehidracijsko, metaboličko, psihokorektivno.
ICD-10
Q00 Q01 Q02 Q04
Opće informacije
Anomalije razvoja mozga su defekti koji se sastoje od abnormalnih promjena u anatomskoj strukturi cerebralnih struktura. Ozbiljnost neuroloških simptoma koji prate cerebralne anomalije značajno varira. U teškim slučajevima, defekti su uzrok antenatalne smrti fetusa, oni čine do 75% slučajeva intrauterine smrti. Osim toga, teške cerebralne anomalije čine oko 40% smrtnih slučajeva novorođenčadi. Vrijeme manifestacije kliničkih simptoma može varirati. U većini slučajeva cerebralne abnormalnosti se javljaju u prvim mjesecima nakon rođenja djeteta. No, budući da formiranje mozga traje do 8. godine života, brojni defekti se klinički debitiraju nakon 1. godine života. U više od polovine slučajeva cerebralni defekti se kombinuju sa defektima somatskih organa. Prenatalno otkrivanje cerebralnih anomalija je urgentan zadatak praktične ginekologije i akušerstva, a njihova postnatalna dijagnoza i liječenje prioritetna su pitanja savremene neurologije, neonatologije, pedijatrije i neurohirurgije.
Uzroci
Najznačajniji uzrok poremećaja u intrauterinom razvoju je uticaj na organizam trudnice i fetus različitih štetnih faktora koji imaju teratogeno dejstvo. Pojava anomalije kao rezultat monogenog nasljeđivanja javlja se samo u 1% slučajeva. Smatra se da je najutjecajniji uzrok moždanih defekata egzogeni faktor. Mnogi aktivni hemijski spojevi, radioaktivna kontaminacija i određeni biološki faktori imaju teratogeno djelovanje. Od velikog značaja je i problem zagađenja čovekove okoline, zbog čega otrovne hemikalije dospevaju u organizam trudnice.
Različiti embriotoksični efekti mogu biti povezani sa načinom života same trudnice: na primjer, pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama. Dismetabolički poremećaji kod trudnice, kao što su dijabetes melitus, hipertireoza i dr., također mogu uzrokovati cerebralne abnormalnosti kod fetusa. Mnogi lijekovi koje žena može uzimati u ranim fazama trudnoće, nesvjesna procesa koji se dešavaju u njenom tijelu, također imaju teratogeno djelovanje. Infekcije koje je pretrpjela trudnica ili intrauterine infekcije fetusa imaju snažno teratogeno djelovanje. Najopasnije su citomegalija, listerioza, rubeola i toksoplazmoza.
Patogeneza
Izgradnja nervnog sistema fetusa počinje bukvalno od prve nedelje trudnoće. Već do 23. dana gestacije završava se formiranje neuralne cijevi, čije nepotpuno spajanje prednjeg kraja za sobom povlači ozbiljne cerebralne anomalije. Otprilike do 28. dana trudnoće formira se prednja cerebralna vezikula, koja se potom dijeli na 2 bočne, koje čine osnovu moždanih hemisfera. Zatim se formiraju moždani korteks, njegove konvolucije, corpus callosum, bazalne strukture itd.
Diferencijacija neuroblasta (germinalnih nervnih ćelija) rezultira formiranjem neurona, koji formiraju sivu materiju, i glijalnih ćelija, koje čine bijelu tvar. Siva tvar je odgovorna za više procese nervne aktivnosti. Bijela tvar sadrži različite puteve koji povezuju cerebralne strukture u jedan funkcionalni mehanizam. Novorođenče ima isti broj neurona kao i odrasla osoba. Ali razvoj njegovog mozga se nastavlja, posebno intenzivno u prva 3 mjeseca. život. Dolazi do povećanja glijalnih ćelija, grananja neuronskih procesa i njihove mijelinizacije.
Greške se mogu pojaviti u različitim fazama formiranja mozga. Ako se pojave u prvih 6 mjeseci. trudnoće, mogu dovesti do smanjenja broja formiranih neurona, raznih poremećaja u diferencijaciji, hipoplazije različitih dijelova mozga. Kasnije može doći do oštećenja i smrti normalno formirane moždane supstance.
Vrste moždanih abnormalnosti
Anencefalija- odsustvo mozga i akranije (odsustvo kostiju lobanje). Mjesto mozga zauzimaju izrasline vezivnog tkiva i cistične šupljine. Može biti prekrivena kožom ili gola. Patologija je nespojiva sa životom.
Encefalokela- prolaps cerebralnih tkiva i membrana kroz defekt kostiju lobanje, uzrokovan njenim nesrastanjem. U pravilu se formira duž srednje linije, ali može biti i asimetrična. Mala encefalokela može oponašati cefalohematom. U takvim slučajevima radiografija lubanje pomaže u utvrđivanju dijagnoze. Prognoza ovisi o veličini i sadržaju encefalokele. Ako je izbočina male veličine i u njenoj šupljini postoji ektopično nervno tkivo, efikasno je hirurško uklanjanje encefalokele.
Mikrocefalija- smanjenje volumena i težine mozga zbog kašnjenja u njegovom razvoju. Javlja se sa učestalošću od 1 slučaja na 5 hiljada novorođenčadi. Praćen smanjenim obimom glave i nesrazmjernim omjerom lobanje lica/lubanje uz dominaciju prvog. Mikrocefalija čini oko 11% svih slučajeva mentalne retardacije. Kod teške mikrocefalije moguć je idiotizam. Često postoji ne samo mentalna retardacija, već i zaostajanje u fizičkom razvoju.
Makrocefalija- povećanje volumena i mase mozga. Mnogo rjeđe od mikrocefalije. Makrocefalija se obično kombinuje s poremećajima arhitekture mozga i fokalnom heterotopijom bijele tvari. Glavna klinička manifestacija je mentalna retardacija. Može doći do konvulzivnog sindroma. Djelomična makrocefalija se javlja sa povećanjem samo jedne od hemisfera. U pravilu ga prati asimetrija cerebralnog dijela lubanje.
Cistična cerebralna displazija- karakteriziraju više cistične šupljine mozga, obično povezane sa ventrikularnim sistemom. Ciste mogu biti različite veličine. Ponekad su lokalizirani samo u jednoj hemisferi. Višestruke moždane ciste prisutne su kod epilepsije koja je otporna na antikonvulzivnu terapiju. Pojedinačne ciste, ovisno o njihovoj veličini, mogu imati subklinički tok ili biti praćene intrakranijalnom hipertenzijom; često se primjećuje njihova postepena resorpcija.
Holoprosencephaly- odsustvo razdvajanja hemisfera, zbog čega su predstavljene jednom hemisferom. Bočne komore su formirane u jednu šupljinu. U pratnji teške displazije lobanje lica i somatskih defekata. Mrtvorođenje ili smrt se javlja prvog dana.
Fokalna kortikalna displazija(FCD) - prisustvo u moždanoj kori patoloških područja sa ogromnim neuronima i abnormalnim astrocitima. Omiljena lokacija su temporalna i frontalna područja mozga. Karakteristična karakteristika epileptičkih napada tokom FCD je prisustvo kratkotrajnih složenih paroksizama sa brzom generalizacijom, praćenih u početnoj fazi demonstrativnim motoričkim fenomenima u vidu gestova, gaženje na jednom mestu itd.
Heterotopije- nakupine neurona koji su u fazi migracije neurona odgođeni na svom putu do korteksa. Heterotopi mogu biti pojedinačni ili višestruki, imaju nodularni ili trakasti oblik. Njihova glavna razlika od tuberozne skleroze je nedostatak sposobnosti akumulacije kontrasta. Ove anomalije razvoja mozga manifestiraju se episindromom i mentalnom retardacijom, čija je težina u direktnoj korelaciji s brojem i veličinom heterotopija. Kod pojedinačne heterotopije, epileptični napadi, u pravilu, debituju nakon 10. godine života.
Dijagnostika
Teške abnormalnosti mozga često se mogu dijagnosticirati vizualnim pregledom. U drugim slučajevima na cerebralnu anomaliju može se posumnjati cerebralna retardacija, mišićna hipotonija u neonatalnom periodu i pojava konvulzivnog sindroma kod djece prve godine života. Traumatska ili hipoksična priroda oštećenja mozga može se isključiti ako ne postoji povijest porođajne traume novorođenčeta, fetalne hipoksije ili asfiksije novorođenčeta. Prenatalna dijagnoza malformacija fetusa provodi se ultrazvučnim skriningom tokom trudnoće. Ultrazvuk u prvom tromjesečju trudnoće može spriječiti rođenje djeteta sa teškom cerebralnom anomalijom.
Jedna od metoda za identifikaciju moždanih defekata kod dojenčadi je neurosonografija kroz fontanelu. Mnogo precizniji podaci kod djece bilo koje dobi i kod odraslih dobivaju se pomoću MRI mozga. MRI vam omogućava da odredite prirodu i lokalizaciju anomalije, veličinu cista, heterotopija i drugih abnormalnih područja, te provedete diferencijalnu dijagnozu s hipoksičnim, traumatskim, tumorskim i infektivnim lezijama mozga. Dijagnoza konvulzivnog sindroma i odabir antikonvulzivne terapije vrši se pomoću EEG-a, kao i produženog EEG video nadzora. Ako postoje porodični slučajevi cerebralnih anomalija, konsultacija sa genetičarom sa genealoškim istraživanjem i DNK analizom može biti korisna. Da bi se identifikovale kombinovane anomalije, vrši se pregled somatskih organa: ultrazvuk srca, ultrazvuk trbušne duplje, radiografija organa grudnog koša, ultrazvuk bubrega itd.
Liječenje moždanih abnormalnosti
Liječenje malformacija mozga je pretežno simptomatsko, sprovode ga dječji neurolog, neonatolog, pedijatar i epileptolog. U prisustvu konvulzivnog sindroma provodi se antikonvulzivna terapija (karbamazepin, levetiracetam, valproat, nitrazepam, lamotrigin itd.). Budući da je epilepsija u djece, koja prati abnormalnosti u razvoju mozga, obično otporna na monoterapiju antikonvulzivima, propisuje se kombinacija 2 lijeka (npr. levetiracetam s lamotriginom). Za hidrocefalus se provodi terapija dehidracije, a prema indikacijama se koriste operacije šanta. Da bi se poboljšao metabolizam normalno funkcionalnog moždanog tkiva, u određenoj mjeri nadoknađujući postojeći urođeni defekt, moguće je provesti kurs neurometaboličkog liječenja uz primjenu glicina i vitamina. B, itd. Nootropni lijekovi se koriste u liječenju samo u odsustvu episindroma.
Za umjerene i relativno blage cerebralne anomalije preporučuje se sveobuhvatna psihološka podrška djetetu i obrazovanje starije djece u specijalizovanim školama. Ove tehnike pomažu u usađivanju vještina brige o sebi, smanjenju ozbiljnosti mentalne retardacije i, ako je moguće, socijalnoj adaptaciji djece s cerebralnim defektima.
Prognoza i prevencija
Prognoza je u velikoj mjeri određena težinom cerebralne anomalije. Nepovoljan simptom je raniji početak epilepsije i njena otpornost na terapiju. Prognoza je komplicirana zbog prisutnosti popratne kongenitalne somatske patologije. Efikasna preventivna mjera je isključivanje embriotoksičnih i teratogenih učinaka na ženu tokom trudnoće. Kada planiraju trudnoću, budući roditelji treba da se oslobode loših navika, da se podvrgnu genetskom savetovanju i da se pregledaju na hronične infekcije.
Posebno tražimo abnormalnosti moždane kore kod epilepsije i zastoja u razvoju. Poremećaji razvoja korteksa mogu biti izolirana razvojna anomalija ili u kombinaciji s drugim razvojnim poremećajima, kao što su poremećaji regionalizacije. Poremećaji razvoja korteksa određuju se MR mozga i mogu se podijeliti na:
Poremećaji proliferacije i diferencijacije– mikrocefalija, megalencefalija
Kršenja migracija– agirija-pahigirija (lisencefalija), polimikrogirija, heterotopija
Poremećaji kortikalne organizacije– mikrodisgeneza
Megalencefalija predstavlja proširenje jedne ili obje hemisfere mozga. Kod megalencefalije, MR otkriva povećanu bočnu komoru na odgovarajućoj strani, korteks je zadebljan i nije podijeljen na zavoje (agirija), a bijela tvar nije mijelinizirana.
MRI. T1 ovisni koronalni tomogram. Agiriya.
Heterotopije. Tokom embriogeneze, neuroni možda neće doći do svog odredišta u korteksu. Većina migracijskih poremećaja ima dominantno X-vezano porijeklo. Anomalije mogu biti lokalne ili difuzne. Difuzne heterotopije su lokalizirane periventrikularno. Siva tvar se, prema MRI, akumulira samo oko lateralnih komora, bez utjecaja na područja oko treće i četvrte komore. U četvrtini slučajeva heterotopiju prate anomalije corpus callosum i cerebelluma.
Ako neuroni uopće ne stignu do korteksa, dolazi do lisencefalije. Ako samo neki neuroni ne dođu do njega, tada se pojavljuju subkortikalne heterotopije, vidljive na MRI u obliku čvorova ili pruga („dvostruki“ korteks). Klinički simptomi su obično blagi - blago zaostajanje u razvoju, piramidalni znaci i, ponekad, dizartrija.
MRI. Aksijalni tomogram ovisan o T1. “Dvostruki lavež.”
Fokalne (fokalne, nodularne) heterotopije se također obično nazivaju hamartomi. Javljaju se kao samostalna anomalija ili kao manifestacija tuberozne skleroze. On MRI signal iz čvorova je tipičan za sivu tvar i oni obično nisu u kontrastu s gadolinijem. To im omogućava da se razlikuju od subependimalnih čvorova kod tuberozne skleroze. Posebna vrsta hamartoma je hamartom hipotalamusa. Nalazi se u predjelu sivog tuberkula, između stabljike hipofize i papilarnih tijela. Hamartom hipotalamusa ima egzofitni tip rasta i dostiže 12 mm. Klinički je asimptomatska ili se manifestuje ranim sazrevanjem, akromegalijom i posebnom vrstom parcijalne epilepsije - konvulzijama u vidu opsesivnog smeha, kao i psihičkim poremećajima. Zavisno od T1 MRI hamartom hipotalamusa izointenzivan na bijelu tvar, zavisan od T2 MRI malo hiperintenzivnije od njega. Formacija je homogena i ima jasan obris. Masovni efekat se izražava u pomaku levka hipofize. Za razliku od astrocitoma iste lokalizacije, hamartom ne zahvaća optičku hijazmu. Teže je razlikovati hamartom od meningioma, ali je potonji pojačan kontrastom. Gangliogliom hipotalamusa je rijedak. Sadrži ciste, ponekad mikrokalcifikacije (kao što se vidi na CT) i pojačan je kontrastom u otprilike polovini slučajeva. Rijetki su i lipomi hipotalamusa, koji imaju signal karakterističan za masno tkivo.
Lisencefalija je opći pojam koji se odnosi na kršenje formiranja žljebova. Njegova ekstremna manifestacija je potpuno odsustvo zavoja - agirija. Siva tvar je prisutna, ali nije podijeljena fisurama. Agirija može biti lokalna, obično se ovaj tip opaža u temporalnom režnju.
Nenormalno mali broj vijuga zbog nepotpunih brazda naziva se pahigirija. Obično je i lokalno, konvolucije su široke i izglađene. Kombinacija područja pahigirije i agirije naziva se lisencefalija tipa I. At MRI određuju se zadebljanje korteksa, vertikalne Silvijeve pukotine i često ispravljen hipokampus. Kliničke manifestacije se uklapaju u različite oblike (Miller-Decker, Norman-Roberts sindrom, itd.), koji se javljaju u prvoj godini života. Tip II karakterizira kršenje strukture samog korteksa, u koji prodiru žile i fibroglijalni snopovi. Ovaj tip je u kombinaciji s hidrocefalusom i nepotpunom mijelinizacijom. Tipična klinička manifestacija je Walker-Warburgov sindrom.
Polimikrogirija- višestruke plitke vijuge. Često u kombinaciji sa heterotopijom sive tvari i hemimegalencefalijom. Vjeruje se da je patogeneza polimikrogirije povezana s ishemijskom nekrozom petog sloja korteksa prije 20. tjedna embriogeneze. Neki slučajevi su povezani s kongenitalnom infekcijom citomegalovirusom.
Osim toga, polimikrogirija može biti dio Aicardijevog sindroma, dominantne patologije povezane s X. Javlja se u obliku grčeva i horioretinopatije. At MRIČesto se otkrivaju hipoplazija malog mozga, ageneza ili nerazvijenost corpus callosum, ciste PCF i srednje linije, te papilomi horoidnog pleksusa.
Heterotopija je abnormalno nakupljanje i neobičan raspored sive tvari u različitim dijelovima mozga. To je uzrokovano kršenjem migracije neurona iz terminalnog matriksa duž glijalnih vlakana u moždanu koru. Kliničke manifestacije određene su težinom promjena: od asimptomatskih do napadaja, koji mogu biti praćeni značajnom mentalnom retardacijom.
U neuronima heterotopnih područja sve je normalno, osim mikrolokacije. Nuklearne studije su pokazale da metabolizam glukoze odgovara metabolizmu normalne sive tvari.
Stanje uzrokuje različite simptome, ali obično uključuje određeni stupanj epilepsije ili ponavljajuće napade. Simptomi se kreću od dubokih do beznačajnih, ponekad se otkrivaju snimanjem mozga iz potpuno drugačijeg razloga, i bez vidljivog štetnog učinka na pacijenta. S druge strane, heterotopija može dovesti do teškog motoričkog oštećenja i mentalne retardacije. Smrti povezane s heterotopijom su nepoznate, osim smrti nerođenih muških fetusa s određenim genetskim defektom.
Vrste heterotopije
Razlikuju se sljedeći oblici heterotopije: periventrikularna nodularna, periventrikularna i subkortikalna, sa i bez promjena u strukturi korteksa, gigantska, u kombinaciji s kortikalnom displazijom, i trakasta.
U zavisnosti od mesta formiranja:
- subepidemija,
- subkortikalni,
- heterotopija bendova,
- fokalna kortikalna displazija.
Postoje rodne razlike, pri čemu muškarci pate od težih simptoma od žena sa sličnim lezijama. Heterotopija pruge se uočava isključivo kod žena; Muškarci s mutacijom povezanih gena (zvanih XLIS ili DCX) obično umiru u maternici ili imaju mnogo teže moždane abnormalnosti. Simptomi kod oboljelih žena variraju od normalnog do ozbiljnog kašnjenja u razvoju ili mentalne retardacije; težina sindroma je povezana sa debljinom traka zahvaćenih neurona. Gotovo svi pacijenti sa heterotopijom imaju epilepsiju, a najčešći sindromi su parcijalna, kompleksna i atipična epilepsija. Subepidemijska heterotopija se javlja u širokom rasponu varijacija. Oni mogu biti mali čvorovi ili veliki broj čvorova, koji mogu postojati na jednoj ili obje strane mozga u bilo kojoj točki duž rubova ventrikula, mogu biti mali ili veliki, pojedinačni ili višestruki i mogu formirati mali čvor ili velika talasasta ili zakrivljena masa.
Slika 1 Subependimalna heterotopija
Fokalna kortikalna heterotopija
Subkortikalne heterotopije formiraju različite čvorove u bijeloj tvari, "fokalne" označavaju određeno područje. Općenito, pacijenti imaju fiksni neurološki deficit i razvijaju parcijalnu epilepsiju u dobi od 6 do 10 godina. Što je subkortikalna heterotopija ekstenzivnija, deficit je veći; bilateralna heterotopija je gotovo uvijek povezana s teškim razvojnim kašnjenjem ili mentalnom retardacijom. Sam korteks često pati od nedostatka sive tvari i može biti neobično tanak ili bez dubokih žljebova. Subepidemijska heterotopija često je praćena drugim strukturnim abnormalnostima, uključujući generalno smanjenje kortikalne mase. Pacijenti sa fokalnom subkortikalnom heterotopijom imaju različite stupnjeve motoričkih i intelektualnih oštećenja u zavisnosti od veličine i lokacije lezije.
Fokalna kortikalna displazija(FCD) - karakteriziraju promjene u sivoj tvari korteksa, uz narušavanje arhitektonike i organizacije korteksa. Promjene u bijeloj tvari uzrokovane su neuronskom heterotopijom. Histološke manifestacije kortikalne displazije uvelike variraju od manjih promjena u citoarhitekturi korteksa do potpunog poremećaja formiranja njegovih slojeva s ektopijom u susjednoj bijeloj tvari, poremećajem orijentacije neurona uz prisustvo balon (N) stanica u subkortikalne regije.
Ovu malformaciju kortikalnog razvoja opisao je 1971. D.C. Taylor et al. Budući da se izraz "fokalna kortikalna displazija" često koristi za označavanje različitih lokalnih promjena u razvoju moždane kore, nepreciznosti i zabune nastaju zbog nedostatka univerzalne terminologije. Zbog toga mnogi autori koriste termin „fokalna kortikalna Taylorova displazija“ za ovu malformaciju.
Vrste fokalne kortikalne heterotopije:
Tip I je histološki karakteriziran umjereno izraženim promjenama u arhitekturi korteksa koje se ne otkrivaju.
Tip II - teška kortikalna dezorganizacija, prisustvo balon ćelija, astrocitoza, ektopija bijele tvari. FCD je lokaliziran u temporalnom i, češće, u frontalnom režnju.
Prvi tip je češći u temporalnom režnju, a drugi tip je češći u frontalnom režnju.
Na MRI snimcima otkrivene promjene zavise od stepena histoloških abnormalnosti. Prvi tip FCD često nije određen. U nekim slučajevima, čini se da je arhitektonika sive i bijele tvari promijenjena u obliku zamućenih granica između sive i bijele tvari i poremećaja u strukturi bijele tvari. T2-ponderisane slike mogu pokazati minimalno poboljšanje signala. Debljina kore se ne mijenja. Osetljivost MRI za detekciju drugog tipa FCD je 80-90%. Promjene su lokalizirane u frontalnom režnju. Semiotika MRI uključuje zadebljanje korteksa, deformaciju vijuga i pojavu malih žljebova. U bijeloj tvari mozga određena je zona hiperintenzivnog signala u obliku konusa na T2-ponderiranim slikama s vrhom usmjerenim na lateralnu komoru.
Prugasti oblik heterotopije
Poput fokalnih subkortikalnih heterotopija, "prugaste" heterotopije se formiraju u bijeloj tvari ispod korteksa, ali je siva tvar difuznija i simetričnija. Kada se vizualizira, heterotopija nalik trakama izgleda kao trake sive tvari smještene između lateralne komore i moždane kore, odvojene od sloja normalnom bijelom tvari. Heterotopija traka može biti potpuna, okružena jednostavnom bijelom tvari, ili djelomična. U prednjim režnjevima ovaj oblik se češće opaža. Pacijenti s takvom heterotopijom mogu biti prisutni u bilo kojoj dobi s različitim stupnjevima kašnjenja u razvoju i poremećajima napadaja koji se uvelike razlikuju po težini.
Subkortikalna heterotopija u obliku traka
Subkortikalna heterotopija nalik trakama, poznata i kao sindrom "dvostrukog korteksa", odnosi se na supkortikalne heterotopije slične trakama koje se nalaze između ventrikula i moždane kore. Poremećaj se javlja prvenstveno kod žena i obično uzrokuje različite stepene mentalne retardacije, pri čemu skoro sve imaju epilepsiju. Otprilike dvije trećine pacijenata s epilepsijom na kraju razviju poremećaje koji se ne mogu riješiti. MRI mozga kod pacijenata sa subkortikalnom heterotopijom pokazuje dva paralelna sloja sive tvari: tanku vanjsku traku i debelu unutrašnju traku, odvojene vrlo tankim slojem bijele tvari između. Ozbiljnost epilepsije i kašnjenja u razvoju direktno koreliraju sa stepenom zaustavljanja migracije, o čemu svjedoči debljina heterotopskih subkortikalnih pruga.
Lisencefalija, ili generalizirana agirija pahigirija, je takozvani „glatki mozak“, nema žljebova ili je definirano nekoliko malih žljebova. Kašnjenje u radijalnoj neuralnoj migraciji dovodi do formiranja trake sive tvari, koja se nalazi subkortikalno i odvojena je slojem bijele tvari od izmijenjenog tankog korteksa. Širina zasebnog sloja bijele tvari je promjenjiva. Kod pacijenata s teškom lisencefalijom, definira se kao široki sloj koji odvaja korteks od trake heterotopskih neurona. U manje teškim slučajevima lisencefalije, detektuje se tanja traka heterotopskih neurona i sloj bijele tvari koji ih odvaja od korteksa. Debljina i smjer zavoja su naglo promijenjeni.
Na MRI snimcima, kod agirije, vijuge na površini mozga potpuno su odsutne, korteks je oštro zadebljan, a komore mozga su proširene. Bočni žljebovi (Silvijeve pukotine) su površni, vertikalno orijentisani. Kod pahigirije definiraju se široke, ravne konvolucije, odvojene malim brojem malih žljebova. Korteks je zadebljan, ali je njegova širina manja od ukupne debljine trake heterotopskih neurona i sloja bijele tvari koji ih odvaja od korteksa. Promjene mogu utjecati i na cijeli mozak i na njegove pojedinačne režnjeve. Difuzna agirija bez znakova pahigirije je rijetka. Najčešća varijanta je kombinacija parijeto-okcipitalne agirije i frontotemporalne pahigirije. Agirija se može kombinovati sa hipogenezom corpus callosum, agenezom cerebelarnog vermisa i hipoplazijom moždanog debla zbog nezrelosti kortikospinalnog i kortikobulbarnog trakta. Srednja moždana arterija nema svoj žlijeb i nalazi se blizu baze lubanje.
Fig.2 Subkortikalna heterotopija
Dijagnostika
Detekcija heterotopije se obično dešava tokom snimanja mozga - MRI ili CT - koji se izvodi za dijagnozu epilepsije otporne na tretman.
Tretman
Napadi i epilepsija prisutni su u svim oblicima kortikalne displazije i otporni su na lijekove. Resekcija frontalnog režnja pruža značajno olakšanje napadaja kod malog broja pacijenata sa subependimalnim lezijama.
Razlozi i prognoze
Heterotopija sive materije je stabilna i ne napreduje. Prijavljeni su rezultati hirurške resekcije zahvaćenog područja. Unatoč činjenici da ovakva operacija ne može regresirati invalidnost, ona može osigurati potpuni ili djelomični nestanak epilepsije.
Heterotopije su najčešće izolirane abnormalnosti, ali mogu biti dio niza sindroma, uključujući hromozomske abnormalnosti i izloženost fetusa toksinima (uključujući alkohol).
Povezane anomalije
Potpuno ili djelomično ponovno štampanje ovog članka dozvoljeno je instaliranjem aktivne hiperveze na izvor
^ Heterotopija moždane materije dijagnosticiran kod 6 (6,3%) pacijenata sa CD-om. U nekim slučajevima, heterotopije su “neotkrivene” tokom neuroimaginga, a pojedinačne heterotopične ćelije se ne primećuju tokom analize obdukcija ili mogu biti slučajan nalaz (Norman M. et al. 1995), što potvrđuju i naši podaci. Rezultati RCT mozga pokazali su se nedovoljno informativnim kod pacijenata sa heterotopijom moždane supstance. Tokom NSG, ventrikulomegalija je otkrivena kod 4 bolesnika sa sheterotopijom moždane supstance u prvoj godini života. At MRI mozga Dodatno, verifikovana je hipoplazija corpus callosum i/ili ventrikulomegalija - 4, ageneza septuma pellucidum - 1, hipoplazija malog mozga - 1 (Sl. 9).
Rice. 9. MRI mozga pacijenta G., 8 godina, sa desnostranom temporalnom heterotopijom. Aksijalni presjeci (A - T2, B - Flair modovi): dilatacija i produženje stražnjeg roga lijeve lateralne komore.
^ Kada To klinički pregled jedinom 6-mjesečnom pacijentu sa heterotopijom moždane supstance dijagnosticiran je West sindrom, 5 pacijenata u starijim dobnim grupama dijagnosticirana je simptomatska fokalna epilepsija (temporalna, frontotemporocentralna i nediferencirana). Kod jednog pacijenta je otkriven sindrom motoričkog oštećenja (spastična tetrapareza). Cerebralna paraliza (spastična diplegija) - kod 2 bolesnika starije starosne podgrupe. Kognitivna oštećenja različite težine pronađena su kod 4 od 6 djece sa heterotopijom moždane supstance (teška - 1, umjerena - 3). AtEEG kod pacijenata sa heterotopijom moždane supstance, usporavanje glavne aktivnosti pozadinskog snimanja različite dužine i lokalizacije, regionalna epileptiformna aktivnost u fronto-centralno-temporalnoj regiji sa VBS, multifokalna epileptiformna aktivnost sa VBS bez jasnog fokusa lokalizacije bili odlučni.
^ kod 2 pacijenta klasična hipoplazija očnog živca, u 2 – ekskavacija optičkog diska. Prilikom snimanja VEP-a kod 6 pacijenata sa promjenama na fundusu, utvrđeno je smanjenje amplitude i povećanje latencije glavne pozitivne komponente P100.
Holoprosencephaly dijagnosticiran kod 5 (5,3%) pacijenata sa CD-om. kod 4 bolesnika verifikovan je lobarni oblik holoprozencefalije, kod 1 – semilobarni (Sl. 10). Svi slučajevi holoprozencefalije bili su kombinovani sa ventrikulomegalijom i difuznom atrofijom moždane kore. Tokom NSG, ventrikulomegalija je otkrivena kod 5 pacijenata sa sgoloprozencefalijom u prvoj godini života.
10. NSG pacijent A., 1 mjesec sa holoprozencefalijom, semilobarni oblik.
A – bočne komore su spojene jedna s drugom u prednjim dijelovima. Koronarno skeniranje na nivou Monroovog foramena i treće komore.
B - djelomično odvajanje vizualnih brežuljaka jedan od drugog. Supstanca mozga je u obliku zone nalik plaštu duž periferije bočnih komora.
^ Kada To klinički pregled 2 pacijenta starosti od 1 do 12 mjeseci. života, utvrđena je epileptička encefalopatija (rana mioklonska encefalopatija - 1, West sindrom - 1). 3 pacijenta su imala simptomatsku fokalnu epilepsiju: temporalnu, frontotemporalnu. Sindrom poremećaja kretanja (spastična tetrapareza) utvrđen je kod 2 bolesnika u prvoj godini života. Cerebralna paraliza (dvostruka hemiplegija) - kod 2 bolesnika starije starosne podgrupe. Teško kognitivno oštećenje zabilježeno je u 100% slučajeva (teško - 4, umjereno - 1). At EEG kod pacijenata sa utvrđena je holoprozencefalija : regionalna epileptiformna aktivnost u centralnim temporalnim i temporo-okcipitalnim regijama sa VBS, usporavanje glavne aktivnosti pozadinskih snimaka različite dužine i lokalizacije.
^ Tokom oftalmološkog pregleda at Kod 4 od 5 pacijenata otkrivena je hipoplazija očnog živca i poremećaji amplitudno-vremenskih karakteristika P100 B-VEP.
Porencefalija dijagnosticirana je kod 4 (4,2%) bolesnika sa KD. Podaci radioloških metoda istraživanja, MRI mozga Porencefalija je potvrđena kod svih pacijenata. Kod jednog bolesnika porencefalna cista je kombinovana sa FCD (slika 11), u 3 druga slučaja - sa polimikrogirijom, ventrikulomegalijom i/ili ventrikulodilatacijom. Tokom NSG, ventrikulomegalija je otkrivena kod 4 bolesnika sa porencefalijom u prvoj godini života.
A B 
Slika 11 MRI mozga pacijenta M., 7 godina sa porencefalnom cistom. Aksijalni preseci (A - T2 mod, B - T1 režim): porencefalna cista levog parijeto-okcipitalnog regiona, ventrikulomegalija.
^ Kada To klinički pregled Kod jedinog bolesnika u prvoj godini života sa porencefalijom dijagnosticirana je epileptička encefalopatija (West sindrom), kod 3 bolesnika - simptomatski oblici fokalne epilepsije (frontotemporo-okcipitalna lokalizacija). Sindrom motoričkih poremećaja u obliku spastične hemipareze - kod jednog bolesnika u dobi od 3 mjeseca. Cerebralna paraliza (hemiparetična forma, spastična tetrapareza) dijagnostikovana je kod 3 bolesnika starije starosne podgrupe. Umjereno kognitivno oštećenje uočeno je kod svih pacijenata. Sa EEG-om kod pacijenata sa porencefalijom, registrovana je regionalna epileptiformna aktivnost bez VBS, kontinuirana sporotalasna theta-delta aktivnost sa periodičnim uključivanjem pojedinačnih i grupnih delta talasa velike amplitude.
^ Tokom oftalmološkog pregleda 4 bolesnika imala su različite oblike hipoplazije vidnog živca. Prilikom snimanja B-VEP-a kod 4 bolesnika s porencefalijom, utvrđeno je smanjenje amplitude i povećanje latencije glavne pozitivne komponente P100 u odnosu na normu.
Hemimegalencefalija dijagnosticiran kod 4 (4,2%) bolesnika sa CD-om. Lobrazovne metode istraživanja, MRI mozga Verificirali smo hemimegalencefaliju u kombinaciji sa ventrikulomegalijom, hipokampalnom atrofijom i/ili hipoplazijom corpus callosum i polimikrogirijom (Slika 12. Tokom NSG-a, ventrikulomegalija je otkrivena kod svih pacijenata sa hemimegalencefalijom u prvoj godini života).
R 
je. 12. Rezultati MR mozga (A-B) i registracija VEP (D) kod pacijenta X., starog 6 mjeseci, sa lijevostranom hemimegalencefalijom.
A-B - aksijalni preseci (A - T2 mod, B - T1 mod, C - Flair mod): polimikrogirija, asimetrična ventrikulomegalija, hipoplazija corpus callosum, proširenje subarahnoidalnog prostora.
G - asimetrija poprečnog presjeka VEP po bljesku.
^ Kada To klinički pregled jedinom dojenčadi sa hemimegalencefalijom dijagnosticirana je epileptička encefalopatija (West sindrom), 3 bolesnika u starijim dobnim skupinama dijagnosticirani su simptomatski oblici fokalne epilepsije (frontalna i temporocentralna lokalizacija). Sindrom poremećaja kretanja (spastična hemipareza) otkriven je kod jednog bolesnika u prvoj godini života. Cerebralna paraliza (hemiparetična forma) identificirana je kod 3 bolesnika starije dobi. Svi pacijenti su imali umjereno kognitivno oštećenje. At EEG kod pacijenata sa hemimegalencefalijom utvrđeno je: modifikovana hipsaritmija, regionalna epileptiformna aktivnost sa/bez VBS.
^ Tokom oftalmološkog pregleda u 4 U bolesnika s hemimegalencefalijom otkrivena je hemianoptička hipoplazija optičkog živca, koju karakterizira smanjenje promjera ipsilateralnog optičkog diska na 0,8 RD, proširenje ekskavacije ili segmentno blanširanje kontralateralnog optičkog diska. Svi pacijenti su pokazali unakrsnu asimetriju VEP-a pri snimanju sa tri aktivne elektrode (Sl. 12 D), kao i značajno smanjenje amplitude P100 bez produženja latencije tokom standardnog VEP snimanja sa lokacijom 1. aktivne elektrode u tački. inion.
Lisencefalija je dijagnosticirana kod 2 (2,1%) djece sa CD-om. Lisencefalija je difuzna lezija moždane kore, koja se radiološki manifestuje odsustvom brazdi i konvolucija. U našem istraživanju lisencefalija je kombinovana sa hipoplazijom corpus callosum kod 1 pacijenta, a ventrikulomegalijom u 1 posmatranju. Tokom NSG, ventrikulomegalija je otkrivena kod 2 pacijenta sa lisencefalijom u prvoj godini života.
^ Na kklinički pregled Kod 2 bolesnika sa lisencefalijom u dobi od 1 do 12 mjeseci dijagnosticirana je epileptička encefalopatija - West sindrom. Sindrom motoričkih poremećaja (spastična tetrapareza) utvrđen je kod 2 djece prve godine života. Svi pacijenti s lisencefalijom pokazali su teška kognitivna oštećenja. AtEEG kod pacijenata sa lisencefalijom utvrđena je modifikovana hipsaritmija.
^ Tokom oftalmološkog pregleda Jedan pacijent s lisencefalijom imao je hipoplaziju optičkog živca, a drugi je imao sindrom produžene ekskavacije. Prilikom snimanja VEP-a kod 2 pacijenta, amplituda glavne pozitivne komponente P100 smanjena je na 6-14 μV, latencija je bila normalna.
Tako je analiza rezultata paroksizmalnih neuroloških događaja u studiji pokazala da u podgrupi djece sa CD-om od 1 do 12 mjeseci života prevladavaju infantilni grčevi (23,2%) i mioklonični napadi (10,5%), sekundarni generalizirani napadi ( 10,5%), što je glavna klinička manifestacija KD kod dojenčadi i čini osnovu sljedećih epileptičkih sindroma: West sindrom kod 23,2% pacijenata; rana mioklonska encefalopatija - 4,2%, Ohtahara sindrom - 3,2% (dijagram 2.3).
Dijagram 2
Semiotika napadaja u bolesnika s kortikalnom disgenezom
S godinama su sva preživjela djeca razvila simptomatsku fokalnu epilepsiju sa prevlašću jednostavnih i/ili složenih fokalnih napadaja sa motoričkim fenomenima sa/bez sekundarne generalizacije kod 69,5% pacijenata, pretežno frontotemporalne (24,1%), frontalne (21,1%) i temporalne lokalizacije. (17,9%).
Dijagram 3
Epilepsija s kortikalnom disgenezom
Kao što je prikazano na dijagramu 3, ukupno, u 47,3% slučajeva djece prve godine života, West sindrom i simptomatska frontotemporalna epilepsija su dominirali u starijim dobnim podgrupama za sve tipove CD-a. Ozbiljnost epilepsije određivana je godinama nastanka epileptičkih napada (Dijagram 4).
Dijagram 4
Kod pacijenata sa kortikalnom disgenezom
Rezultati poređenja starosti nastanka epileptičkih napada nisu pokazali značajne razlike između grupa I i III (p>0,05).
tabela 2
Struktura epileptičkih napada kod pacijenata
Sa kortikalnom disgenezom
| Grupa | Učestalost napadaja | Frekvencija | % veličine grupe |
| single | 39 | 41,0 |
|
| serial | 49 | 31,6 |
|
| I | status | 7 | 7,4 |
| single | 56 | 61,5 |
|
| serial | 25 | 27,5 |
|
| III** | status | 10 | 10,9 |
| Napomena: ** rezultati poređenja starosti nastanka epileptičkih napada nisu pokazali značajne razlike između grupa I i III (p>0,05) |
|||
Poremećaji kretanja su se javili kod 69,5% djece sa CD-om. Među njima, 37,9% djece starije od prve godine života imalo je cerebralnu paralizu, uglavnom u obliku hemiparetskog oblika ili spastične tetrapareze. Grupu „rizične za cerebralnu paralizu“ činili su svi bolesnici prve godine života sa prevalencijom motoričkih poremećaja u vidu spastične tetrapareze u kombinaciji sa perzistencijom bezuslovnih refleksa (tabela 3).
Tabela 3
| Grupa | | Frekvencija | % veličine grupe |
| 0 | 29 | 30,5 |
|
| 1 | 0 | 0 |
|
| I | 2 | 8 | 8,4 |
| 3 | 15 | 15,8 |
|
| 4 | 9 | 9,5 |
|
| 5 | 34 | 35,8 |
|
| 0 | 33 | 36,3 |
|
| 1 | 3 | 3,3 |
|
| 2 | 6 | 6,6 |
|
| III** | 3 | 13 | 14,3 |
| 4 | 13 | 14,3 |
|
| 5 | 23 | 25,3 |
|
| Napomena: ** rezultati poređenja težine motoričkih poremećaja nisu pokazali značajne razlike između grupa I i III (p>0,05) |
|||
Kognitivna oštećenja različite težine (teška - 42,1%, umjerena - 39%, blaga - 13%) kod djece sa CD su identifikovana ukupno u 94,7% slučajeva.
Istraživanje ante, intra- i postnatalnih faktora rizika za razvoj KD pokazalo je da među njima preovladava opasnost od pobačaja i rane gestoze (str.
Prognoza CD-a može varirati. U najnepovoljnije oblike CD-a spadaju holoprozencefalija, lisencefalija, šizencefalija, megalencefalija, sa statusno serijskim tokom epileptičkih napadaja, koji su dio strukture epileptičkih sindroma rezistentnih na lijekove i simptomatske epilepsije. Relativno povoljan tok uočen je kod pacijenata sa fokalnom pahigirijom.
Morfologija kortikalne disgeneze
Struktura CD-a, na osnovu rezultata histološkog pregleda mozga preminule djece, prikazana je na dijagramu 5.
Dijagram 5.
Struktura kortikalne disgeneze prema rezultatima
morfološki pregled (n=50)
Mikrocefalija je potvrđena u 40 slučajeva (ukupno 80%, n=50). U 62,5% slučajeva utvrđena je kombinacija mikrocefalije sa različitim cerebralnim malformacijama; najčešće su to bile ventrikulomegalija, mikrogirija, hipoplazija pojedinih dijelova hemisfera i subkortikalnih struktura, fokalna glioza, a rjeđe - porencefalija.
Očigledno, mikrocefalija nije izolirana malformacija moždane kore. U tom smislu, koncept stimulacije neuronske apoptoze tokom normalne neuroblastične migracije čini se uvjerljivijim. Aktivirana apoptoza se javlja u dvije faze: tokom rane faze programirane smrti, neuroblasti sa nepotpunom diferencijacijom ne prolaze (I i II trimestar trudnoće); u drugoj fazi, već diferencirani neuroni fetalnog mozga prolaze kroz dodatnu apoptozu (III trimestar i postnatalni period) (Harvey B. Sarnat L. Flores - Sarnat 2005). Ovaj koncept objašnjava prisustvo izolovane mikrocefalije kod dece (u našem materijalu - 37,5%) sa autosomno recesivnim nasleđem, tj. defekti u onim genima koji regulišu apoptozu ili inhibiraju ekspresiju apoptotičkih gena (Stevenson R.E., Hall J.G. 2006). Međutim, u većini slučajeva, mikrocefalija je praćena poremećajima neuroblastične migracije, što dovodi do popratnih abnormalnosti mozga ili mikrocefalije s višestrukim malformacijama. Otkrivena je statistički značajna korelacija između indikatora obima glave (HC) i deficita moždane mase (koeficijent korelacije r = - 0,67). Smanjenje ukupne mase mozga sa 19 na 70% deficita u odnosu na starosnu normu dominantan je znak mikrocefalije (Sl. 13).
Rice. 13. Makroskopski uzorak mozga dječaka od 1 godine i 7 mjeseci - kombinacija mikrocefalije i pahigirije, nedostatak moždane mase - 71,7%.
Rice. 13 ilustruje beznačajan sadržaj informacija o široko korištenom klinički korištenom mjerenju OH za dijagnosticiranje mikrocefalije, posebno u prisustvu vanjskog hidrocefalusa. Odgovarajuće disproporcije u zapremini mozga i prečniku lobanje uočene su tokom rendgenskog pregleda, kao i prilikom analize rezultata prenatalnog NSG. Na sl. Slika 14 prikazuje mikroslajd mozga koji pokazuje kršenje citoarhitekture kod pacijenta s mikrocefalijom.
Rice. 14. Mikroskopski uzorak mozga djevojčice od 1 godine i 2 mjeseca sa mikrocefalijom. Nedostatak diferencijacije kortikalnih slojeva na rubni, vanjski granularni, sloj malih piramidalnih stanica i unutrašnji granularni sloj. Bojenje hematoksilin-eozinom, x 100.
Histološkim pregledom 6 umrlih pacijenata (ukupno 12%, n=50) potvrđeno je prisustvo polimikrogirije u kombinaciji sa ventrikulomegalijom - 83,3%, atrofije subkortikalnih jezgara i hemisfera malog mozga - 33,3%, pahigirije - 16%, međutim statistički značaj Još je rano govoriti o dobijenim rezultatima. Na sl. Slika 15 prikazuje grubi uzorak mozga koji pokazuje polimikrogiriju.
R 
je. 15. Makroskopski uzorak mozga djevojčice K., 6 mjeseci, sa polimikrogirijom, pahigirijom, mikrocefalijom.
Rendgenski snimak mozga otkrio je "malformaciju brazdi, nerazvijenost frontalnih režnja". Maksimalni sadržaj informacija dobijen je isključivo analizom histološke slike uz identifikaciju pahigirije u frontalnim regijama i polimikrogirije u okcipitalnim regijama korteksa velikog mozga.
Dakle, u ovom slučaju postoji nesklad između konačne kliničke i patoanatomske dijagnoze, što potvrđuje maksimalnu informativnost histološkog pregleda u odnosu na radiološke dijagnostičke metode.
Prilikom analize obdukcija sa polimikrogirijom, otkrivena je dezorganizacija kortikalnih slojeva, uglavnom u zoni plitkih vijuga (Sl. 16) sa jedva konturiranim rubnim slojem (I) bez jasne granice prijelaza u vanjski zrnati sloj (II) . Istovremeno, kod polimikrogirije, težina mozga općenito odgovara starosnim standardima.
Rice. 16. Mikroskopski uzorak mozga bolesne djevojčice K., stare 6 mjeseci, sa polimikrogirijom. Plitak i širok girus bez razlikovanja rubnih i zrnastih slojeva. Bojenje hematoksilin-eozinom x 100.
Holoprosencefalija je potvrđena morfološkim pregledom 4 umrla pacijenta (ukupno 12%, n=50). Morfološki su verifikovana dva tipa holoprozencefalije: alobarni oblik (n=2); polubarasti oblik (n=2). Holoprosencefalija je kombinovana sa mikrocefalijom - 50%, ventrikulomegalijom - 25%. Na sl. Slika 17 prikazuje fenotip pacijenta, intravitalne rezultate CT-a mozga, fundusa i postmortem makro- i mikroskopskih uzoraka mozga dvomjesečne bolesne djevojčice sa holoprozencefalijom.
17. Pacijent Ch., star 2 mjeseca, sa holoprozencefalijom, semilobarni oblik.
A – izgled pacijenta.
B – RCT mozga. Holoprosencefalija, semilobarni oblik. Vizualiziraju se temporalni rogovi, dio stražnjih rogova lateralnih ventrikula mozga. Interhemisferna pukotina dijeli mozak na dvije hemisfere.
C, D - fundus desnog i lijevog oka istog pacijenta (objašnjenja u tekstu).
^ Kada oftalmološki pregled kod pacijenta Ch., 2 mjeseca. Utvrđena je hipoplazija vidnog živca (sl. 17 C, D) na oba oka, odsustvo fovealnih i makularnih refleksa i zakrivljenost retinalnih žila u obliku vadičepa.
R 
je. 18. Makroskopski uzorak mozga pacijenta Ch., 2 mjeseca. sa holoprozencefalijom (semilobarni oblik). Hemisfere su odvojene plitkim žlijebom; Kada je jedan režanj odvojen, otkrivena je zajednička velika komora bez bočnih grana.
Na sl. Slika 19 prikazuje mikroslajd mozga istog pacijenta sa holoprozencefalijom, koji pokazuje sliku kršenja citoarhitektonike slojeva neokorteksa.
R 
je. 19. Mikroskopski uzorak mozga istog bolesnika sa holoprozencefalijom. Veliki dismorfni neuroni u V sloju korteksa, njihova vakuolna degeneracija.
Tako je histološkim ispitivanjem utvrđeno da su CD-ovi obično kombinovani i da imaju zajedničke citološke znakove: smanjenje broja i gustoće neurona, uglavnom piramidalnih ćelija, poremećaji u citoarhitekturi slojeva neokorteksa i prisustvo velikih dismorfnih neurona. Dobijeni neurohistološki podaci ukazuju na nepovoljnu prognozu za gore navedene CD-ove. MRI dijagnostika fetusa u nekim slučajevima omogućava sprečavanje rođenja nesposobnog djeteta sa KD.
Povezane anomalije unutrašnjih organa
(prema obdukcijama)
Pokazalo se da je većina slučajeva mikrocefalije, svi slučajevi sa polimikrogirijom i holoprozencefalijom kombinovani sa drugim anomalijama unutrašnjih organa. Češće su bile malformacije srca i velikih krvnih sudova (u 32 slučaja - 64%), od čega urođeni defekti srca i velikih krvnih sudova - u 18,7%, manje anomalije srca (MADC) - 43,7%, srčana displazija, uklj. fibromatozni listići atrioventrikularnih zalistaka (28,5%). Među njima su najteži oblici bili otvoreni duktus arteriosus, mikrokardija, koartacija abdominalne aorte i aortna stenoza.
Dijagram 7
Struktura pratećih anomalija unutrašnjih organa
(prema obdukcijama) 
Prisustvo pratećih malformacija srca i velikih krvnih žila kod djece sa CD ukazuje na dvije važne karakteristike. Prvo, omogućava nam da razjasnimo period prestanka njihovog uobičajenog pojavljivanja; budući da je poznato da se gore navedene srčane malformacije formiraju u 4-8 sedmici trudnoće, one narušavaju optimalne uslove za dalji razvoj mozga, uključujući migraciju neuroblasta (G.I. Lazyuk, 1991). Ostali defekti unutrašnjih organa prikazani su na dijagramu 7. Drugo, takve kombinacije treba uzeti u obzir u prognostičkoj procjeni stanja djeteta, te dodatno ispitati njegov kardiovaskularni sistem, trbušne organe i retroperitonealni prostor.
Stoga je opravdano zaključiti da je CD u kombinaciji sa drugim cerebralnim anomalijama, a dijagnoza izolovanih oblika zasniva se na dominantnim makroskopskim znacima, što je potvrđeno analizom 50 obdukcija.
Dakle, na sl. Slika 20 prikazuje makro sliku dva različita po volumenu i strukturi zavoja hemisfera; u lijevoj hemisferi prevladavaju velike spojene konvolucije (pahigirija); desna hemisfera je hipoplastična i nema jasnih konvolucija (glatki korteks), što odgovara klasičnom tipu lisencefalije.
R 
is.20. Makroskopski uzorak mozga dječaka od 1 godine i 4 mjeseca - kombinacija difuzne pahigirije u lijevoj hemisferi i klasične lisencefalije u desnoj hemisferi.
Spektar neuroloških poremećaja kod umrlih pacijenata
sa kortikalnom disgenezom
Analiza rezultata paroksizmalnih neuroloških poremećaja u studiji pokazala je da su glavne kliničke manifestacije CD-a u podgrupi umrle djece sa CD-om od 1 do 12 mjeseci života sekundarno generalizirani napadi (20%), kompleksni fokalni napadi s motoričkim fenomenima ( 20%), generalizirani konvulzivni napadi (15%), infantilni grčevi (10%), rjeđe - napadi apneje sa cijanozom (6%) i mioklonični napadi (5%) (Dijagram 8).
Dijagram 8
Semiotika epileptičkih napadaja
Kod preminulih pacijenata sa kortikalnim disgenezom
Kod umrle djece starijih dobnih podgrupa dominirali su kompleksni fokalni napadi sa motoričkim fenomenima i sekundarnom generalizacijom (19%), generalizirani konvulzivni napadi (10%), složeni fokalni napadi bez sekundarne generalizacije (8%), mioklonični napadi (5%), uključujući u strukturi simptomatska fokalna ili multifokalna epilepsija, pretežno frontotemporalne (24%), temporalne (20%) i frontalne (16%) lokalizacije (Dijagram 9).
Dijagram 9
Spektar epileptičkih sindroma i simptoma
Epilepsija s kortikalnom disgenezom kod umrlih pacijenata
Tako su u 32% slučajeva kod umrle djece prve godine života ukupno dominirali West sindrom i simptomatska fokalna epilepsija, rjeđe - teška mioklonična epilepsija dojenčadi - 4%, Ohtahara sindrom - 4%. Među umrlim pacijentima starijih starosnih podgrupa identifikovani su različiti oblici simptomatske epilepsije (frontotemporalna - 24%, temporalna - 20%, frontalna - 16%). Ozbiljnost epilepsije određena je godinama nastanka i strukturom epileptičkih napada (Dijagram 10, Tabela 2).
Dijagram 10
Dobni periodi ispoljavanja epileptičkih napada
Kod preminule djece sa kortikalnim disgenezom
Treba napomenuti da je u 94% opservacija manifestacija epileptičkih napada u grupi umrle djece sa CD-om.
bio u prvoj godini života. U svim studijskim grupama postojala je statistički značajna razlika u učestalosti napadaja (str
tabela 2
Struktura epileptičkih napada kod preminule djece
Sa kortikalnom disgenezom
| Grupa | Učestalost napadaja | Frekvencija | % veličine grupe |
| single | 9 | 18,0 |
|
| II | serial | 29 | 58,0* |
| status | 12 | 24,0 |
|
| Napomena: *struktura epileptičkih napada ima statistički značajne razlike (p 0,05) – tabela. 2 |
|||
Poremećaji kretanja u anamnezi su zabilježeni kod svih preminulih pacijenata sa CD-om (Tabela 3).
Tabela 3
Distribucija težine poremećaja kretanja
(GFCS skala, R. Palisano et al., 1997.)
| Grupa | Ozbiljnost poremećaja kretanja (bodovi) | Frekvencija | % veličine grupe |
| 0 | 0 | 0 |
|
| II | 1 | 0 | 0 |
| 2 | 0 | 0 |
|
| 3 | 1 | 2,0 |
|
| 4 | 18 | 36,0* |
|
| 5 | 31 | 62,0* |
|
| Napomena: *rezultati poređenja motoričkih poremećaja u grupama I, II i III pacijenata pokazali su statistički značajnu razliku (p 0,05) |
|||
U anamnezi svih preminulih pacijenata sa CD-om utvrđeno je teško kognitivno oštećenje.
Uzroci smrti kod pacijenata sa kortikalnom disgenezom
Važan klinički i morfološki aspekt u problemu CD-a mozga kod djece s epileptičkim sindromima i simptomatskom epilepsijom je njihov životni vijek i distribucija umrlih prema dobi (Dijagram 11).
Dijagram 11
Distribucija umrlih pacijenata sa kortikalnom disgenezom
Stopa mortaliteta djece sa CD-om javljala se u 3 perioda: maksimalna - prve tri godine, prosječna 6-7 godina i visoka 12-14 godina života; njegovi direktni uzroci bili su bronhopneumonija (64,0%), akutne virusne respiratorne bolesti, sepsa i višeorganska insuficijencija (10,0%), ostali uzroci (6,0%).
Minimalni životni vijek utvrđen je kod djece sa najtežim oblicima CD-a (holoprosencefalija) i pratećom somatskom patologijom, što naglašava važnost rane dijagnoze i pokušaja rane korekcije.
Nažalost, čak ni moderne intravitalne neuroimaging studije ne mogu uvijek potvrditi pravu prevalenciju strukturnog defekta u moždanom tkivu.
Kod 40% umrlih pacijenata sa CD-om utvrđeno je neslaganje između konačne kliničke i patoanatomske dijagnoze.
Antiepileptička terapija kortikalne disgeneze
Kod svih pacijenata sa KD valproat(VPA) bili su prvi lijekovi u liječenju epilepsije. VPA u liječenju 90 pacijenata sa KD, starosti od 1 mjeseca do 17 godina, propisana je monoterapija: 29 (32,3%) bolesnika; u politerapiji: (VPA+TPM) - 27 (30,0%) pacijenata, (VPA+LTG) – 3 (3,4%), (VPA+TPM+LTG) – 11 (12,3%), (VPA +LTG+LEV) – 10 (11,2%), (VPA+CZP+PB) – 10 (11,2%). Doze VPA u mono- i politerapiji varirale su od 20 do 70 mg/kg/dan, sa prosjekom od 30-50 mg/kg/dan. U našem istraživanju češće su korištene soli valproične kiseline. topiramat (TPM) korišćen je u lečenju 29 pacijenata sa KD starosti od 4 do 17 godina u politerapiji kod 38 (42,3%) pacijenata, u monoterapiji - 2. TPM doze su propisane od 2,8 do 17 mg/kg/dan, u proseku 6, 6 mg/kg/dan. lamotrigin (LTG) korišćen je u lečenju 27 pacijenata sa KD starosti od 6 do 17 godina u politerapiji kod 24 (26,7%) bolesnika, u monoterapiji - 3. Doze LTG u monoterapiji - od 4,5 do 8,5 mg/kg/dan, u proseku 7 mg/kg/dan, u politerapiji - od 0,5 do 6 mg/kg/dan, u proseku 4,5 - 5,5 mg/kg/dan. fenobarbital (P.B.) u politerapiji sa valproat i str derivati benzodiazepina (CZP) propisani su za 10 pacijenata starosti od 1 mjeseca do 17 godina u dozi od 1,5 do 10 mg/kg/dan, prosječno 5,4 mg/kg/dan, CZP - 0,5 - 1,0 mg/kg/dan. levetiracetam (LEV) u politerapiji (VPA+LTG+LEV) je propisano za 10 pacijenata starosti od 4 do 17 godina u dozi od 30 - 50 mg/kg/dan po kilogramu težine pacijenta.
Važan klinički kriterijum za efikasnost antiepileptičke terapije je prestanak napada ili smanjenje njihove učestalosti tokom lečenja.
Analiza rezultata liječenja u grupi monoterapije valproatom (n=29) i u grupi pacijenata koji su primali valproat kao dio politerapije (n=61) procijenjena je pomoću χ2 testa, koji nije otkrio statističke razlike u učestalosti napadaja. smanjenje (str
Dojenčad liječena VPA imala su minimalno trajanje bolesti od početka napadaja do početka uzimanja lijeka - u prosjeku, oko 1 mjesec 14 dana. Važno je napomenuti pogoršanje miokloničnih napadaja valproatom kod 2 pacijenta u prvoj godini života, što je očigledno povezano s poremećajima neuronskog receptorskog aparata ili metabolizma.
Najefikasnija duoterapija bila je kombinacija valproata u kombinaciji sa topiramatom, koja je u potpunosti zaustavila epileptičke napade kod 10,4% pacijenata sa mikrocefalijom, FCD. Kod 9,2% pacijenata zabilježeno je smanjenje učestalosti napada za više od 50%.
U grupi pacijenata koji su uzimali TPM, prosječno trajanje bolesti prije uključivanja lijeka u protokol liječenja bilo je oko 3 godine i 8 mjeseci, a gotovo svi pacijenti su već primali prethodnu terapiju drugim AED-ovima.
Pacijenti koji su uzimali LTG prije početka primjene lijeka već su imali prethodnu terapiju drugim AED-ovima. Prema našem zapažanju, LTG u monoterapiji zaustavio je epileptičke napade za 50-100% kod 2 pacijenta sa fokalnom pahigirijom.
Kada se u politerapiji koriste antikonvulzivi nove generacije (topiramat, lamictal), moguće je smanjiti učestalost napada, iako se remisija postiže u malom procentu slučajeva. Može se pretpostaviti da je kombinacija dva AED-a s različitim mehanizmima djelovanja potencijalno obećavajuća u smislu postizanja remisije, međutim, djelotvornost različitih režima liječenja kod djece sa KD zahtijeva dalje proučavanje.
Tako je farmakorezistentna epilepsija identifikovana kod 82,1% pacijenata, bez obzira na tip CD-a. Epileptički napadi su zaustavljeni kod 17,9% pacijenata, smanjenje od 50% ili više postignuto je kod 21,1% pacijenata, lečenje je bilo neefikasno kod 61,1% pacijenata. Lijek izbora u liječenju bolesnika s različitim tipovima CD-a je valproat kao dio politerapije.