Nitrati za srce. Nitrati - lijekovi u liječenju angine pektoris: karakteristike recepta

Mehanizam djelovanja nitrata

Nitrati stupaju u interakciju sa SH grupama glatkih mišićnih stanica vaskularnog zida, što dovodi do oslobađanja dušikovog oksida (NO), snažnog endotelnog opuštajućeg faktora. Dušikov oksid izaziva aktivaciju gvanilat ciklaze, što dovodi do povećanja cGMP-a u ćelijama glatkih mišića, a posljedično i do smanjenja sadržaja kalcijevih jona u ćeliji, a samim tim i vazodilatacije i poboljšanja mikrocirkulacije.

Lijekovi slični nitratima - molsidimin (Corvaton, Sidnopharm) - pripadaju grupi sidnonimina. Ovo je neaktivna tvar koja se nakon biotransformacije u jetri metabolizira u supstancu koja oslobađa NO. Dakle, vazodilatacijski učinak molsidimina javlja se bez sudjelovanja SH grupa, tako da se ne razvija tolerancija na njega. Molsidimin inhibira stvaranje tromboksana A2, adheziju i agregaciju trombocita, te stimulira stvaranje prostaciklina I2, koji djeluje kao vazodilatator i dezagregant.

Glavni mehanizmi antianginalnog djelovanja vazodilatatora:

Proširujući vene, nitrati smanjuju predopterećenje srca, smanjujući krajnji dijastolički pritisak i udarni volumen srca.
Dilatacija arteriola dovodi do smanjenja opterećenja srca i povećanja minutnog volumena, uz smanjenje potrebe miokarda za kisikom.
Koronarni efekat podstiče preraspodjelu opskrbe krvlju prema ishemijskim dijelovima miokarda, posebno subendokardnim dijelovima.
Fibrinolitički efekat se ostvaruje oslobađanjem aktivatora plazminogena iz vaskularnog zida.
Dezagregantni i vazodilatatorni efekat nastaje zbog oslobađanja prostaciklina I2 nitratima.
Nitrati ispoljavaju antispazmodičko dejstvo na mišiće unutrašnjih organa.

Lijek, način primjene	Pojedinačna doza, mg	Početak djelovanja, min	Trajanje efekta

Tablete ispod jezika
Aerosol u usnu šupljinu
Depot tableta oralno
2% mast (krema) za nanošenje na kožu
Flaster za kožu (disk)
Izosorbitol dinitrat
Tablete ispod jezika
Aerosol u usnu šupljinu
Depot tableta oralno
Retard tablete (kapsule)
10% mast na koži
Aerosol na koži
Izosorbid-5-mononitrat
Redovni tablet
Retard tablete (kapsule)
Molsidomin

Farmakokinetika nitrata

Nitroglicerin i izosorbid dinitrat se brzo i potpuno apsorbiraju kada se daju sublingvalno. Intenzivan metabolizam nitrata se javlja u crevnom zidu i jetri tokom prvog prolaza, tako da je bioraspoloživost lekova kada se daju oralno niska. Aktivni metabolit izosorbitol-5-mononitrat i molsidomin se daju oralno.

Izlučivanje metabolita nitroglicerina odvija se uglavnom putem bubrega. Neke metabolite izlučuju pluća u izdisaju. Kod pacijenata sa anemijom i teškom hipoksijom, metabolizam nitroglicerina može biti usporen zbog interakcije sa smanjenim hemoglobinom.

Glavni pokazatelji farmakokinetike venskih vazodilatatora:

	Bioraspoloživost, %	Efekat prvog prolaza	Vezivanje za proteine, %		Načini primjene	Metabolzyme
Nitroglicerin sublingvalno, oralno, transdermalna mast	100 10 20 25-30					Jetra, crevni zid
Izosorbid dinitrat sublingvalno, oralno				60 hv 4 hv
Izosorbid dinitrat
Molsidomin

Indikacije i doziranje nitrata

Za ublažavanje napada angine koriste se sublingvalni oblici nitrata. Sublingvalni nitroglicerin (0,5 mg) koristi se od 1 do 3 tablete ispod jezika u trajanju od 15 minuta. U obliku 1% rastvora alkohola (4 kapi po šećeru) ispod jezika, Votchal kapi sa mentolom, etilmorfinom, u obliku aerosola - nitrominta (0,2 mg nitroglicerina po dahu). Maksimalna doza je do 20-25 tableta dnevno. Ako uzastopno uzimanje 3 tablete nitroglicerina (ili 3 doze aerosola izosorbid dinitrat za sublingvalnu upotrebu) u roku od 15-20 minuta ne ublaži napad, morate se odmah obratiti ljekaru da se isključi infarkt miokarda. Ako se nitrati uzimaju na temperaturi zraka većoj od 24-26°C, pojačavaju se svi farmakološki efekti. Nitroglicerin se primenjuje intravenozno za akutni koronarni sindrom kap po kap u obliku 1% rastvora (2 ml), razblaženog u 200 ml izotoničnog rastvora NaCl.

Da bi se spriječio napad angine, nitroglicerin se uzima 5-10 minuta prije fizičke aktivnosti. Transbukalno (uzimanje određenog lijeka stavljanjem između gornje usne i desni ili u usnu šupljinu dok se potpuno ne apsorbira) koriste se Nitrolong ploče (1, 2 i 4 mg nitroglicerina). Transdermalni (kožni) oblici nitroglicerina postoje u obliku 2% rastvora nitroglicerinske masti i flastera (nitroderm, nitro-disk, transderm-nitro, itd.). Produženi oblici nitroglicerina (depo tablete - sustak-forte, nitrong-forte).

Oblici izosorbid dinitrata:

oralne tablete od 10, 20 i 40 mg (isoket, cardiquet, izosorbid, nitrosorbid);
tablete sa produženim oslobađanjem isoket-retard (40-60 mg), cardiquet-retard (20, 40, 60 mg), koje se uzimaju 1-2 puta dnevno;
bukalni oblik (tablete koje se koriste u usnoj šupljini - iza obraza) - dinitrosorbilong (40 mg nitroglicerina);
sublingvalni aerosol (farmakološki termin koji označava uzimanje određenog lijeka stavljanjem pod jezik) - isoket sprej, isomac sprej; intravenozno (kapanjem) - isoket 10 ml (10 mg po ampuli).

Oblici oslobađanja izosorbid mononitrata:

tablete - monomak, monozid, izomonat (20-40 mg);
retard kapsule - olicard-retard (40, 50, 60 mg), efox (60 mg).

Nitrati se mogu uzimati kod zatajenja srca, hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, jetrene i bubrežne kolike.

Nuspojave nitrata

Nitrati imaju mnogo nuspojava. Uglavnom se objašnjavaju povećanjem dotoka venske krvi u mozak i njegove kavernozne sinuse - glavobolja, tinitus, mučnina, povraćanje, hipotenzija; univerzalna vazodilatacija - ortostatski kolaps, refleksna tahikardija (povećanje otkucaja srca za više od 10-15 otkucaja / min u odnosu na prvobitnu), koja nastaje zbog aktivacije simpatičkog nervnog sistema i može povećati potrebu miokarda za kiseonikom; metglobinemija kao posljedica transformacije dušikovog oksida i komunikacije s hemoglobinom; egzacerbacija glaukoma, kontaktni dermatitis, sindrom ustezanja.

Glavobolja (nitratna) se javlja na početku liječenja i uzrokovana je proširenjem moždanih krvnih žila. Ako se javi oštra glavobolja, mučnina, povraćanje ili vrtoglavica, treba razmotriti individualnu netoleranciju na nitrate. Ako se nitrati slabo podnose, može se propisati molsidimin.

Inverzna unakrsna tolerancija može se razviti na sve oblike doziranja nitrata, posebno na flastere, zbog iscrpljivanja sulfhidrilnih grupa u glatkim mišićima krvnih sudova. Da biste potpuno eliminisali toleranciju na nitrate, morate prestati uzimati nitrate na 3-10 dana. Postoji nekoliko načina da se spriječi razvoj tolerancije na nitrate: obezbjeđivanje pauze u njihovom unosu od 8-12 sati, naizmjenični unos nitrata i drugih antianginalnih medijatora tokom dana, korištenjem tzv. korektora u kombinaciji sa nitratima (SN- grupe donora - acetilcistein, kaptopril).

Kontraindikacije za upotrebu nitrata

Teška arterijska hipotenzija (sistolni krvni pritisak<100 мм рт ст., Диастолическое АД <60 мм рт ст), выраженная анемия, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы, мозговой инсульт (даже анамнестический).

Interakcije lijekova

Atropin, fenobarbital, pituitrin, mukolitici značajno smanjuju učinak nitroglicerina. Alkohol, triciklički antidepresivi, kinidin, prokainamid i antihipertenzivi pojačavaju hipotenzivni učinak nitrata.

Efikasnost nitrata je oslabljena histaminom, acetilkolinom i norepinefrinom.

Za koronarnu bolest srca, nitrati i molsidomin se koriste u kompleksnoj terapiji β-blokatorima, blokatorima kalcijumskih kanala, jer se time eliminira i smanjuje refleksna tahikardija i pojačava antianginalni učinak.

Nije preporučljivo kombinirati kratkodjelujuće nifedipin lijekove s nitratima zbog velike vjerojatnosti pretjeranog smanjenja krvnog tlaka i izazivanja refleksne tahikardije. Acetilsalicilna kiselina dovodi do povećanja nivoa nitroglicerina u krvi i povećanja njegovog efekta. Nitroglicerin može oslabiti učinak heparina, koji se primjenjuje intravenozno, što zahtijeva prilagođavanje doze.

Međunarodni naziv:

Oblik doziranja:

Farmakološki efekat:

Indikacije:

Depozit 10

Međunarodni naziv: Nitroglicerin

Oblik doziranja: dozirani sublingvalni aerosol, sublingvalne kapi, sublingvalne kapsule, kapsule dugog djelovanja, koncentrat za pripremu otopine za infuziju, filmovi za lijepljenje na desni, dozirani sublingvalni sprej, sublingvalne tablete, t

Farmakološki efekat: Venodilatator iz grupe nitrata. Nitrati su u stanju da oslobađaju dušikov oksid iz svoje molekule, koja je prirodni endotel...

Indikacije: IHD: angina pektoris (liječenje, prevencija), infarkt miokarda (rehabilitacija). Za intravensku primjenu - akutni infarkt miokarda (uključujući i kompliciran akutnim...

Depozit 5

Međunarodni naziv: Nitroglicerin

Farmakološki efekat: Venodilatator iz grupe nitrata. Nitrati su u stanju da oslobađaju dušikov oksid iz svoje molekule, koja je prirodni endotel...

Indikacije: IHD: angina pektoris (liječenje, prevencija), infarkt miokarda (rehabilitacija). Za intravensku primjenu - akutni infarkt miokarda (uključujući i kompliciran akutnim...

Dilkoran 80

Međunarodni naziv: Pentaeritritil tetranitrat

Oblik doziranja: pilule

Farmakološki efekat: Venski vazodilatator, ima antianginalni efekat. Stimulira stvaranje dušikovog oksida u vaskularnom zidu, koji je endotelni...

Indikacije: IHD, angina pektoris (prevencija, uključujući i postinfarktno razdoblje); CHF (kao dio kompleksne terapije).

Dinit

Međunarodni naziv:

Oblik doziranja:

Farmakološki efekat:

Indikacije:

Dinitrosorbilong

Međunarodni naziv: Izosorbid dinitrat

Oblik doziranja: sublingvalni dozirani aerosol, kapsule sa produženim oslobađanjem, koncentrat za pripremu otopine za infuziju, filmovi za lijepljenje na desni, dozirani sublingvalni sprej, tablete, tablete s produženim oslobađanjem, transdermalni

Farmakološki efekat: Periferni vazodilatator sa dominantnim dejstvom na venske sudove. Stimuliše stvaranje azot oksida "prvog prolaza" (endotelnog...

Indikacije: Angina (ublažavanje i prevencija, uključujući nestabilnu anginu pektoris), akutni infarkt miokarda (uključujući i komplikovan akutnim leve komore...

Ditrat

Međunarodni naziv: Izosorbid dinitrat

Farmakološki efekat: Periferni vazodilatator sa dominantnim dejstvom na venske sudove. Stimuliše stvaranje azot oksida "prvog prolaza" (endotelnog...

Indikacije: Angina (ublažavanje i prevencija, uključujući nestabilnu anginu pektoris), akutni infarkt miokarda (uključujući i komplikovan akutnim leve komore...

Od 5 mono-Ratiopharm

Međunarodni naziv: Izosorbid mononitrat

Oblik doziranja: kapsule s produženim oslobađanjem, tablete, tablete s produženim oslobađanjem

Farmakološki efekat: Periferni vazodilatator sa dominantnim dejstvom na venske sudove. Stimulira stvaranje dušikovog oksida (endotelnog relaksansa...

Neurotropni agensi

SDC inhibitori: klonidin, metildopa, gvanfacin

Ganglioblokatori: azametonijum, trepirijum

simpatolitici: rezerpin, guanfacin

Adrenergički blokatori: fentolamin (α 1 - i α 2 - AB), prazosin(α 1 -AB), labetalol (α, β-AB)

Beta-agonisti: nonachlazine

Miotropni lijekovi

Inhibitori fosfodiesteraze: papaverin, aminofilin itd.
Supstance s mehanizmom djelovanja adenozina: dipiridamol
Donatori NE: nitroglicerin, natrijum nitroprusid itd..
Blokatori Ca 2+ kanala: verapamil, itd.
Aktivatori K+ kanala: minoksidil, diazoksid
Razna sredstva: magnezijum sulfat, bendazol

Lijekovi koji utiču na RAAS:enalapril, losartan itd.

Supstance miješanog djelovanja:nitrati, magnezijum sulfat

Prema smjeru djelovanja.

utiče na regionalnu cirkulaciju krvi (koristi se za ishemijsku bolest srca, grčeve krvnih sudova u mozgu, udovima)

utiču na sistemsku cirkulaciju (hipotenzivni lekovi).

Lijekovi koji se koriste za ishemijsku bolest srca (antianginalni lijekovi)

IHD je akutna ili kronična lezija srčanog mišića zbog neslaganja između potrebe miokarda za kisikom i mogućnosti njegove opskrbe krvlju.

Klinički, anginu karakterizira epizodična pojava paroksizmalne boli, osjećaj nelagode ili pritiska i kompresija u području srca. Bol se može proširiti na lijevu ruku, rame, ispod lijeve lopatice. Napad može biti praćen otežanim disanjem, mučninom, povraćanjem i vrtoglavicom.

Principi liječenja angine pektoris

Povećana isporuka kiseonika u srce– koronarni agensi.

Smanjenje potrebe srca za kiseonikom. Koriste lijekove koji smanjuju rad srca i rad srca.

Smanjeno zgrušavanje krvi:

antiagregacijski agensi: aspirin, tiklid, klopidogrel

antikoagulansi: heparin, varfarin.

Poboljšanje metabolizma srčanog mišića, povećanje otpornosti srca na hipoksiju– kardioprotektori (sredstva za zaštitu metabolizma): trimetazidin, mildronat, riboksin

Provođenje etiotropne terapije - specijalni lijekovi za snižavanje lipida kolestipol, klofibrat, lovastatin, lipostabil itd.

6) Smanjenje neuropsihičke napetosti – psihosedativni lijekovi.

Klasifikacija prema prirodi djelovanja

Sredstva koja šire koronarne žile i smanjuju potrebu miokarda za kisikom: nitrati, antagonisti kalcijuma, amiodaron, nikorandil
Lijekovi koji proširuju koronarne žile (koronarni agensi): dipiridamol
Lijekovi koji smanjuju potrebu miokarda za kisikom: β-blokatori.
Sredstva koja poboljšavaju metabolizam miokarda:sredstva za metaboličku terapiju - kokarboksilaza, riboksin, trimetazidin itd.

Klasifikacija za upotrebu kod angine pektoris

Lijekovi za ublažavanje napada angine:nitroglicerin.

Sredstva za prevenciju napada angine:sve druge supstance.

Organski nitrati.

Nitroglicerinski preparati:

A) kratka gluma–nitroglicerin u tabletama za sublingvalnu upotrebu; u kapsulama s uljnom otopinom nitroglicerina; alkoholna otopina nitroglicerina (nanijeti ispod jezika na komad šećera); oblik aerosola nitromint aerosol(s.d. 0,4 mg), nitrosprej(oblici aerosola se bolje skladište i brže proizvode učinak), injekcije nitro I nitro mac.

B) dugotrajno– sustak, nitrong, nitroderm flaster, 2% nitro mast, trinitrolong filmovi.

2) Preparati izosorbid dinitrata: izodinit, nitrosorbid (kratkog djelovanja); izosorb retard, kardonit retard (dugotrajno).

3) Preparati izosorbid-5-mononitrata– imaju 100% bioraspoloživost , praktički se ne uništavaju u jetri, imaju dugotrajan učinak (propisuju se 1-2 puta dnevno ) : izosorbid mononitrat, mono mak, monocinque (efikasan za anginu pektoris bilo koje težine, za zatajenje srca, siguran).

4 ).Jedinjenja slična nitratima: Molsidomine

mehanizam antianginalnog djelovanja nitroglicerina

Ima mješovito djelovanje: ima neurotropno i miotropno djelovanje.

Neurotropni efekat povezana sa sposobnošću refleksnog blokiranja centralnih i perifernih dijelova refleksa koronarne konstrikcije, što dovodi do vazodilatacije.

Miotropno djelovanje : Nitroglicerin i drugi nitrati stupaju u interakciju sa SH grupama cisteina u vaskularnom endotelu, proizvodeći nitrozocistein i dušikov oksid NO (endotelni mišićni relaksantni faktor NO aktivira citosolnu guanilat ciklazu i povećava sadržaj cGMP u stanicama glatkih mišića). cGMP aktivira protein kinazu G i kalcijum ATPazu, što pospješuje prijelaz kalcijevih jona iz citoplazme u SPR, žile se šire (jače djeluje na vene).

Proširenje vena dovodi do smanjenja venskog povratka i smanjenja predopterećenja srca. Dilatacija arterija smanjuje periferni otpor protoku krvi i smanjuje naknadno opterećenje. Napetost u mišićima ventrikula srca se smanjuje, a potreba srca za kiseonikom se smanjuje.

Nitroglicerin povećava isporuku kisika u srce, jer širi velike koronarne žile i redistribuira krv od epikarda do endokarda, od zdravih područja srca do ishemijskih područja. Smanjuje ventrikularnu dijastoličku napetost i poboljšava opskrbu krvlju subendokardnog dijela miokarda. Osim toga, nitrati povećavaju stvaranje prostaciklina i smanjuju sintezu tromboksana, što smanjuje adheziju i agregaciju trombocita i poboljšava mikrocirkulaciju.

Nitrati proširuju krvne sudove gornje polovine tijela.

Nitrati kratkog djelovanja, kada se primjenjuju sublingvalno, izazivaju brzi početak djelovanja u roku od 1-2 minute, ali djeluju 30 minuta, stoga se koriste samo za ublažavanje napada angine.

Nuspojave nitroglicerina: arterijska hipotenzija i refleksna tahikardija; glavobolja (povezana s hipoksijom mozga i povećanim intrakranijalnim tlakom); tolerancija (javlja se 1,5-2 mjeseca nakon kontinuirane primjene nitroglicerina i povezana je s nedostatkom SH grupa). Da bi se povećala osjetljivost na lijek, propisuju se donatori SH-grupe (unitiol, ACC, metionin).

Za prevenciju napada angine koriste se lijekovi dugog djelovanja.

Sustak I sustonit– napravljeno metodom mikrokapsuliranja: dio nitroglicerina se oslobađa odmah i djeluje nakon 10-15 minuta od trenutka primjene, a ostatak se oslobađa postepeno i ravnomjerno i djeluje od 4-5 sati (sustak) do 10-12 sati ( sustonitis). Tablete se gutaju cijele, ne lomljene i žvakane.

Nitrong– sadrži granule iz kojih se nitroglicerin dugo vremena oslobađa u crijevima . Akcija počinje za sat vremena i traje 8-10 sati.

trinitrolong – nitroglicerin kao dio filma koji se lijepi na desni: koncentracija nitroglicerina se određuje u krvi nakon 2 minute, aktivnost ostaje 4-6 sati. Koristi se za prevenciju i ublažavanje napada angine.

Transdermalni sistemi (flasteri, diskovi, masti) obezbeđuju ravnomerno snabdevanje nitroglicerina kroz kožu tokom celog dana. Primjenjuju se kod pacijenata s noćnom anginom, kada se angina kombinira sa zatajenjem srca. Transdermalni oblici nitroglicerina se brže razvijaju.

nitromas – Nanesite na kožu u predelu grudi. Doziranje: 0,5 cm = 3 mg nitroglicerina, dejstvo za 30-40 minuta, trajanje 5 sati.

Djelotvornost ostalih nitrata je nešto manja od djelotvornosti nitroglicerinskih preparata dugog djelovanja. Kada se uzima oralno, efekat se razvija u roku od 30 minuta i traje od 2 do 12 sati. Veže se za proteine krvne plazme.

U liječenju teških oblika angine, nitrati se obično kombinuju sa beta-blokatorima ili antagonistima kalcijuma (verapamil, diltiazem).

Nitrati se propisuju za anginu pektoris, zatajenje srca, akutni infarkt miokarda i plućni edem.

Esteri azotne kiseline (nitrati) su jedna od najstarijih i najraširenijih grupa medicinskih supstanci za anginu pektoris. Glavni mehanizam njihovog antianginalnog djelovanja je venska dilatacija, što dovodi do smanjenja venskog povratka, smanjenja ventrikularnog tlaka i smanjenja potrebe miokarda za kisikom.

Ublažavanje napada angine

Obično se radi s brzodjelujućim oblicima nitrata, koji se daju sublingvalno ili inhalirano. Za sublingvalnu primjenu koriste se nitroglicerin (0,5-1 mg) ili izosorbid dinitrat (5-10 mg). Ako antianginalni učinak od prve doze nije dovoljan, lijek se ponavlja nakon 5 minuta.
Aerosolni oblici nitrata (nitroglicerin ili izosorbid dinitrat) imaju dobar efekat zaustavljanja. Na primjer, isoket aerosol - jednim pritiskom na raspršivač oslobađa se 1,25 mg izosorbid dinitrata. Rastvor se prska u usta. Antianginalni efekat se javlja brže nego kod uzimanja tableta pod jezik. Da biste zaustavili napad, napravite 1-3 udisaja sa intervalom od 30 sekundi. Ako se efekat ne postigne u roku od 5 minuta, inhalaciju treba ponoviti. Preparati izosorbid dinitrata, koji se uzimaju sublingvalno i u inhalacionom obliku, za razliku od nitroglicerina, imaju produženo (do 1,5 sat) dejstvo, pa se mogu koristiti i za prevenciju napada angine.

Prevencija napadaja

angina U slučaju stabilne koronarne bolesti srca, preporučljivo je provoditi terapiju nitratima na osnovu tolerancije na fizičko opterećenje. Za anginu funkcionalne klase 1, nitrati se mogu propisivati povremeno, prije značajnog fizičkog napora. U tu svrhu koriste se tablete nitroglicerina za davanje pod jezik (s obzirom da je njihovo djelovanje u prosjeku 15 minuta) ili, ako je nadolazeće opterećenje dovoljno dugo, koriste se lijekovi dužeg djelovanja: nitrosorbid 5-10 mg za sublingvalno davanje ili isoket aerosol. Smatra se da pacijentima sa anginom pektoris 2. funkcionalne klase, u pravilu, također nije potreban redovan unos nitrata. Obično je dovoljno da ove lijekove uzimaju tek prije pojačane fizičke ili emocionalne aktivnosti koja uzrokuje napade angine. Ovo važi za pacijente sa relativno niskim nivoom fizičke aktivnosti: administratore, tehničke radnike itd. Osobe čiji rad uključuje značajnu fizičku aktivnost (građevinari, mehaničari itd.) zahtijevaju redovnu upotrebu dugodjelujućih nitro lijekova prije početka rada. Bolesnike treba upozoriti da ako je trajanje opterećenja duže od trajanja predviđenog djelovanja lijeka, treba unaprijed ponovo uzeti lijek. Za intermitentnu primjenu nitrata kod takvih pacijenata, preporučljivo je koristiti oblike doziranja kratkog i srednjeg trajanja (nitroglicerin, nitrosorbid, bukalne ploče nitroglicerina, izoket-aerosol, Cardiquet-20). Rašireno propisivanje dugodjelujućih oblika doziranja je neopravdano.
Bolesnici sa anginom pektoris 3. i 4. funkcionalne klase često zahtijevaju višestruke doze kratkodjelujućih nitrata tokom dana. Preporučljivo im je preporučiti oblike doziranja dugog djelovanja kako bi se ograničila učestalost primjene. Međutim, uz nisku fizičku aktivnost i, kao rezultat, rijetke napade angine, uzimanje produženih oblika nitrata nije potrebno.
Stoga je potreba za uzimanjem dugodjelujućih oblika nitrata više određena učestalošću napada angine nego funkcionalnom klasom.

Nitrati dugog djelovanja

U obliku doznih oblika koji se koriste lokalno i oralno, najrasprostranjeniji su nitroglicerin i izosorbid dinitrat. Nitrati koji se uzimaju oralno se potpuno adsorbiraju u crijevima i ulaze u jetru, gdje se djelomično metaboliziraju. Najveća prepreka jetri je za nitroglicerin (NG): on se gotovo u potpunosti metabolizira u di- i mononitrate, samo oko 1% trinitroglicerina ulazi u sistemsku cirkulaciju. Niska bioraspoloživost NG i kratak životni vek metabolita sa vazodilatacionim efektom ograničavaju efikasnost njegovih doznih oblika koji se uzimaju oralno. Zbog toga se u cilju prevencije anginoznih napada, NG koristi u klinici, uglavnom u obliku oblika koji se nanose na kožu i sluzokože (masti, folije i flasteri). 2% nitroglicerinska mast. Prilikom nanošenja masti na kožu trupa i udova, postiže se produženo (3-6 sati) antianginalno djelovanje. Doziranje se vrši po dužini ekstrudiranog valjka za mast pomoću priloženog ravnala. Nedostatak ovog doznog oblika je što individualna brzina apsorpcije nitroglicerina sa površine kože ima veliku varijabilnost. Ovi nedostaci su otklonjeni stvaranjem nitroplastike – transdermalnog sistema koji osigurava kontinuirano dovođenje NG-a određenom brzinom u krvotok, zaobilazeći barijeru jetre. Flaster se nanosi na čiste dijelove kože bez vidljivih dlačica. Koristi se kod pacijenata kojima nisu potrebne visoke doze nitrata. Za razliku od masti, flaster omogućava ujednačeno dozirano, praktično nezavisno od svojstava kože, ulazak NG u krvotok. To je postignuto usporavanjem brzine oslobađanja lijeka iz sistema. Na primjer, Deponit flaster oslobađa manje NG nego što slabo propusna koža može apsorbirati. Dakle, koža uvijek apsorbira onoliko NG koliko flaster otpusti. Doziranje primijenjenog NG vrši se zbog veličine površine ljepljivog flastera. Lijek je dostupan u dvije doze: Deponit 5 i Deponit 10, oslobađajući 5 i 10 mg NG, respektivno, tokom dana. Maksimalni efekat se razvija nakon 2-3 sata. Trajanje izrazitog antianginalnog efekta je 7-8 sati, nakon čega slijedi postupno smanjenje aktivnosti tijekom dana. Nitroplastika je dizajnirana za 24-satno nošenje i obično se nanosi na kožu jednom dnevno. Ako nema napadaja angine noću i rano ujutro, preporučljivo je ukloniti je uveče. Bioraspoloživost izosorbid dinitrata (ISDN) kada se uzima oralno je desetine puta veća od one nitroglicerina. Izraženo i produženo antianginalno djelovanje ISDN lijekova i njegovog metabolita izosorbid-5-mononitrat dovelo je do njihove najraširenije upotrebe za oralnu primjenu.

ISDN preparati (nitrosorbid, kardiket, itd.).
20 mg je minimalna efektivna doza kada se uzima oralno (5 i 10 mg ISDN omogućava postizanje terapijskih koncentracija u krvi samo kada se uzima sublingvalno). Liječenje obično započinje ovom dozom. Antianginalni efekat ISDN-a se povećava sa povećanjem doze. Stoga, ako je terapijski učinak nedovoljan, preporučljivo je povećati pojedinačnu dozu ISDN-a na 30-40-60 mg (slika 3). Približna doza ISDN-a za anginu različite težine prikazana je u tabeli 1. Dobro je poznato da pacijenti različito reaguju na jednake doze istog lijeka. Međutim, individualna osjetljivost se zanemaruje, a lijekovi se obično propisuju rutinski, 1 tableta 3-4 puta dnevno. Treba uzeti u obzir da je izbor doze ISDN-a određen ne samo težinom angine, već i stanjem hemodinamike. Bolesnici s povećanim tlakom punjenja lijeve klijetke (LVFP) dobro podnose nitro lijekove: povećanje doze nitrata je praćeno smanjenjem perifernog otpora u sistemskom krugu i povećanjem moždanog udara, krvni tlak se ne mijenja. Kod pacijenata sa normalnim ili smanjenim LVDP kao rezultat dilatacije vena pod uticajem nitrata i pogoršanja punjenja leve komore, udarni volumen se smanjuje, sistolni krvni pritisak se smanjuje, a periferni otpor se ne menja ili neznatno povećava. Da bi se odredila maksimalna efektivna doza nitrata kod određenog pacijenta, preporučuje se izmjeriti početni sistolni krvni tlak, dati lijek i ponoviti mjerenje nakon 1-2 sata, na vrhuncu hemodinamskog učinka lijeka. Ako se sistolički krvni tlak smanji za 10-15 mmHg, tada ovu dozu treba smatrati maksimalnom za ovog pacijenta. Njegovo daljnje povećanje obično ne povećava antianginalni učinak, a vjerojatnost nuspojava postaje velika. Ako nema smanjenja i nema nuspojava, pojedinačnu dozu treba povećati kako bi se pojačao antianginalni učinak.

Tabela 1. Približna doza ISDN-a za liječenje pacijenata sa anginom pektoris

Angina pektoris	Droga	Učestalost prijema	Trajanje djelovanja po danu sa jednom dozom
I - Uobičajena fizička aktivnost ne izaziva anginu retko samo tokom vežbi visokog intenziteta.	Nitroglicerin 0,5 mg sublingvalno ili prskanje 1-2 doze isoketa prije punjenja aerosola u usnu šupljinu	Za vrijeme napada ili za njegovu prevenciju prije vježbe koja obično uzrokuje anginu pektoris	Nitroglicerin - 15 min, izoketaerosol - do 15 sati
I I- Bolest uzrokuje manja ograničenja fizičke aktivnosti, anginozni bolovi se javljaju tokom normalnih aktivnosti	Cardiket retard 20 Cardiket retard 40	1-3 puta 1-2 puta	5 sati do 7 sati
III - uočljivo ograničenje fizičke aktivnosti, angina pektoris se javlja uz malu fizičku aktivnost U mirovanju zdravlje je dobro.	Cardiket retard40 Kardiket retard 60 Kardiket retard 120	2-3 puta 1-2 puta jednom	6-7 sati 8 sati 14-15 sati
IV - svaka fizička aktivnost je teška zbog anginoznog bola, angina pektoris može čak i u mirovanju	Cardiket retard 40 Kardiket retard 60 Kardiket retard 120	3-4 puta 2-3 puta jednom	do 6 sati do 8 sati 14-15 sati

Ako ozbiljnost postignutog antianginalnog učinka zadovoljava liječnika i pacijenta, onda nije potrebno nastaviti povećavati dozu, čak i ako nije došlo do smanjenja krvnog tlaka. Znaci zatajenja lijeve komore (otežano disanje za vrijeme napadaja, EKG znaci preopterećenja lijeve pretkomore i ventrikule) se brže i pouzdanije eliminišu kada se uzimaju 40 i 60 mg ISDN (vidi sliku). Venski sistem se širi do maksimuma već nakon uzimanja 20 mg ISDN (slika 4).

Dilatacija arterija počinje s relativno malim dozama nitrata i povećava se kako se doza povećava. Progresivno smanjenje naknadnog opterećenja olakšava izbacivanje krvi iz lijeve komore, dovodi do smanjenja stagnacije i povećanja brzine cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji, te povećanja vitalnog kapaciteta pluća. Liječenje pacijenata sa niskom učestalošću napada angine (manje od 10 dnevno) počinje jednom dozom od 20 mg ISDN. Ako je efikasnost nedovoljna, pojedinačna doza se povećava: 30, 40, 60 mg.

Kod veće učestalosti napada, terapija se obično započinje jednom dozom od 40 mg. Kod pacijenata sa anginom pektoris i znakovima zatajenja LV češće se koristi pojedinačna doza od 60 mg.
Učestalost uzimanja lijeka određena je trajanjem njegovog djelovanja i trajanjem vremenskog intervala tokom kojeg je potrebno osigurati povećanje tolerancije na stres. Sa povećanjem doze ISDN-a, povećava se ne samo težina, već i trajanje antianginalnog efekta. Antianginalni efekat nakon jedne doze Cardiketa 20 jasno je izražen tokom 5 sati. Trajanje antianginalnog djelovanja Cardiketa 40 je u prosjeku 6,5 sati, a Cardiketa 60 8 sati. U zavisnosti od potrebe, učestalost uzimanja Cardiqueta može biti od 1 do 5 doza dnevno. Dnevna doza, ako je potrebno, može doseći 200-240 mg.
Cardiket-120 je dozni oblik koji se razlikuje od Cardiketa 20,40 i 60. Glavna razlika između lijeka je u tome što sadrži dvije frakcije: brzo topljivu, koja osigurava terapijsku koncentraciju u krvi u roku od 20 minuta, i pomoćnu frakciju čije sporo oslobađanje produžava njegov učinak. Dvofazno oslobađanje ISDN-a iz ovog doznog oblika osigurava stabilnu koncentraciju lijeka u krvi i antianginalni učinak tijekom 14-15 sati, koji postepeno nestaje do kraja dana. Antianginalni efekat je ekvivalentan 3 doze Cardiketa 20 dnevno. Lijek je vrlo zgodan i dobro se podnosi. Cardiket-120 se uzima jednom dnevno.

Izosorbid-5-mononitrat (IS-5-MN), glavni metabolit ISDN-a, postao je široko rasprostranjen za liječenje stabilne angine. Njegove prednosti su visoka (blizu 100%) bioraspoloživost i činjenica da sam mononitrat ima dugotrajno antianginalno djelovanje. Njegovi najpoznatiji predstavnici su lijekovi: Efox, Monocinque i Olycard.
Tablete koje sadrže 20 mg izosorbid-5-mononitrata su monofazni lijek. Produženi učinak osiguravaju svojstva same aktivne tvari. Namijenjen za prevenciju napada angine. Terapijska koncentracija se postiže nakon 30 minuta. Trajanje antianginalnog djelovanja je do 8 sati. Nanesite prema potrebi, obično 1-2, manje od 3 puta dnevno. Antianginalni efekat je ekvivalentan 20 mg ISDN.

Tablete koje sadrže 50 mg izosorbid-5-mononitrata (Efox Long, Monocinque Retard) - oblik doziranja sa sporim oslobađanjem lijeka. Pruža zaštitno djelovanje tokom cijelog aktivnog dijela dana (do 16 sati). Ovaj oblik lijeka je namijenjen za upotrebu jednom dnevno tokom dužeg vremenskog perioda (godina). Ozbiljnost antianginalnog efekta je ekvivalentna 20 mg ISDN. Prilikom izbora između upotrebe ISDN-a ili IS-5-MN potrebno je voditi računa da produženi oblici IS-5-MN, uprkos povećanju sadržaja aktivne supstance u njima, obezbeđuju duže trajanje antianginalno djelovanje, ali ne i njegovu snagu. IS-5-MN tablete, koje ne sadrže fazu sporo otapanja, imaju antianginalni učinak ekvivalentan jednakoj dozi ISDN-a

Posebnosti: jedna od „drevnijih“ grupa lekova: nitroglicerin se koristi za srčana oboljenja od 19. veka. Učinak nitrata kod koronarne bolesti srca je posljedica proširenja krvnih žila i povezanog restrukturiranja cirkulacije krvi. Dostupni u različitim doznim oblicima: tablete i kapsule za sublingvalnu primjenu, tablete za oralnu primjenu, sprejevi, otopine itd. U zavisnosti od vrste lijeka i oblika oslobađanja, propisuju se za liječenje ili prevenciju napada angine pektoris i infarkta miokarda .

Najčešći neželjeni efekti: glavobolja, koja se obično javlja u prvim danima liječenja, ubrzan rad srca, sniženi krvni tlak, vrtoglavica, slabost.

Glavne kontraindikacije: hemoragični moždani udar, povišen intrakranijalni pritisak, glaukom, teška anemija, tireotoksikoza, hipotenzija, trudnoća, dojenje, individualna netolerancija.

Važne informacije o pacijentu:

Preparati nitroglicerina kratkog djelovanja moraju se koristiti u sjedećem položaju, posebno na početku liječenja. To je povezano s mogućim razvojem vrtoglavice.

Dugotrajno konstantno uzimanje nitrata može dovesti do takozvane tolerancije, odnosno neosjetljivosti organizma na lijek. Ovo stanje je reverzibilno, važno je samo da napravite pauzu od uzimanja ovih lijekova na neko vrijeme. Konsultujte se sa svojim lekarom o tome kako da održite normalno stanje tokom perioda „odmora“ od nitrata.

Kada prvi put uzmete nitrate, trebali biste biti spremni na glavobolju. Pojavljuje se vrlo često, ali nakon 2-5 dana upotrebe se smanjuje ili potpuno nestaje.

Otvorene boce tableta nitroglicerina ne mogu se čuvati duže od mjesec dana.

Kada se izlože zraku, tablete gube svoja ljekovita svojstva. Kapsule, a posebno aerosoli su pouzdaniji u tom pogledu.

Tokom liječenja nitratima ne smijete uzimati mnogo lijekova namijenjenih poboljšanju seksualne funkcije kod muškaraca. Ako trebate uzimati takve lijekove, obratite se specijalistu.

Trgovački naziv lijeka	Raspon cijena (Rusija, rub.)	Osobine lijeka za koje je važno da pacijent zna
Aktivna supstanca: Izosorbid-5-mononitrat
Mono Mac, tableti (Pfizer) Monosan, tablete (Promed) Monocinque, tablete i kapsule (Berlin-Chemie) Pektrol, tablete (KRKA) Efox, tablete i kapsule (USB Pharma)		Lijek ima dugotrajan učinak, pa se uglavnom koristi za prevenciju napada angine. Takođe se koristi u kombinovanoj terapiji srčane insuficijencije. Zbog svog dugotrajnog djelovanja, češće od ostalih nitrata dovodi do razvoja tolerancije. Stoga, ako napadi angine postanu češći tokom liječenja, odmah se obratite ljekaru.
Aktivna supstanca: Izosorbid dinitrat
Isoket, aerosol (USB Pharma) Cardiket, tablete sa produženim oslobađanjem (USB Pharma) Nitrosorbid, tablete (Pharmapol-Volga)		Brzina i trajanje djelovanja lijeka zavise od oblika oslobađanja i načina primjene u organizam. Nakon prskanja aerosola u usnu šupljinu, učinak se javlja u roku od 30 sekundi i traje od 15 do 120 minuta. Shodno tome, aerosoli i tablete kratkog djelovanja obično se propisuju za liječenje napada. Tablete s produženim oslobađanjem, koje karakterizira sporo oslobađanje lijeka, počinju djelovati za 30 minuta i imaju učinak 12 sati. Stoga se koriste samo za prevenciju napada angine.
Aktivna supstanca: Nitroglicerin
Nitromint, aerosol (Aegis) Nitrosprej, aerosol (Pharmstandard) Nitroglicerin, kapsule (Lumi) Nitrocor, tablete (Pharmstandard) Nitroglicerin, tablete (Ozon)		Nitroglicerin je lijek kratkog djelovanja i stoga je namijenjen za ublažavanje napada angine. Tablete, kapsule i aerosoli nitroglicerina primjenjuju se sublingvalno. Kod mnogih pacijenata sa anginom pektoris efekat se može javiti od polovine ili čak trećine tablete. Stoga, ako bol brzo nestane, preporučuje se ispljunuti ostatak tablete koji se nije uspio otopiti. Ako napad ne nestane, nakon 5 minuta morate uzeti još jednu tabletu nitroglicerina ili ubrizgati drugu dozu aerosola. Ako nakon dvostruke doze nema efekta, odmah se obratite hitnoj pomoći.

Zapamtite, samoliječenje je opasno po život, posavjetujte se s liječnikom o korištenju bilo kojeg lijeka.