Ministarstvo zdravlja Rusije
Voronješka državna medicinska akademija
nazvan po N.N. Burdenku
Katedra za fakultetsku hirurgiju
HOLECISTITIS
bilješke sa predavanja za studente
4 godine Medicinskog fakulteta i Međunarodnog fakulteta
medicinsko obrazovanje
4k.Predavanje7
Voronjež, 2001
AKUTNI HOLECISTITIS
Akutni holecistitis, često kombinovani i komplicirajuća holelitijaza (GSD), zauzima 2. - 3. mjesto među svim akutnim bolestima trbušnih organa, a prema nekim novijim statistikama čak i 1. mjesto sa 20,25%.
GSD pogađa 10 do 20% cjelokupne svjetske populacije, 40% ljudi starijih od 60 godina i 50% starijih od 70 godina. A.T. Lidsky smatra da je kolelitijaza jedan od glavnih problema gerontologije.
Poslednjih godina došlo je do porasta oboljenja žučnih puteva, što je povezano: a) sa neracionalnom ishranom bogatom mastima, b) sa produženjem životnog veka.
Među pacijentima naše klinike 54% pacijenata bilo je starije od 60 godina. U zavisnosti od prevlasti jednog ili drugog etiološki faktori razlikuju: a) kalkulozni akutni holecistitis (u 76% slučajeva), b) akalkulozni akutni holecistitis (u 10%), d) enzimski akutni holecistitis (u 10%), e) vaskularni akutni holecistitis (u 5% slučajeva).
U patoanatomskom smislu postoje :
Među akutnim holecistitisom -
1) jednostavan (kataralni) holecistitis,
2) destruktivni - flegmonozni, gangrenozni, perforativni.
Među kroničnim holecistitisom -
1) hipertrofična,
2) atrofična,
3) hidrokela žučne kese.
Ovo posljednje je apsolutna indikacija za operaciju.
Dijagnoza akutnog holecistitisa u slučajevima tipičnog toka bolesti nije teško. Karakteristično bol u predjelu desnog hipohondrija i epigastrijuma sa zračenjem u desno rame, lopaticu, supraklavikularnu regiju (duž freničnog živca). Ponekad je bol praćen refleksnom anginom, koju je uočio D.S. Botkin.
Bol je ili prirode hepatične kolike - vrlo oštar, kod kojeg su bolesnici nemirni, jure, mijenjaju položaj tijela, najčešće kod kolelitijaze, kada je cistični kanal ili zajednički žučni kanal začepljen kamenom, rjeđe sluzom. ili gnoj. U drugim slučajevima, bol se postepeno povećava, pacijenti leže, plaše se pomjeriti, "dodirnuti", što se opaža kada prevlada upalni proces, mjehur se rasteže upalnim eksudatom i peritoneum je uključen u proces.
Bolu prethodi greške u ishrani(masna, začinjena hrana), fizički stres, ponekad nervni šok. Prateći - povraćati- ponavljano, oskudno, bolno, ne donosi olakšanje.
Puls u prisustvu upalne komponente, ubrzan je, ponekad aritmičan, u prisustvu žutice može biti usporen. ,
Tjelesna temperatura- u slučaju kolika je normalna, u prisustvu upale raste, ponekad do visokih kada je komplikovana holangitisom, može doći do zimice; Kod starih ljudi, čak i kod destruktivnih oblika, temperatura može ostati normalna.
Stomak ograničeno učešće u disanju u gornjem dijelu, bol i napetost u desnom hipohondriju ovdje, u destruktivnim oblicima, zabilježena je zaštitna napetost mišića, pozitivan simptom; Shchetkin-Blumberg I Mendel.
Posebni simptomi holecistitisa :
1. Simptom Zakharyin- bol prilikom pritiska u projekciji žučne kese.
2. Simptom Obraztsova- pojačan bol pri pritisku u predjelu desnog hipohondrija pri udisanju.
3. Simptom Ortner-Grekov- bol pri tapkanju rubom dlana duž desnog rebarnog luka.
4. Simptom Georgievsky-Mussi(simptom freničnog živca) - bol prilikom pritiska između nogu sternokleidomastalnog mišića.
Ponekad simptom može biti pozitivan Courvoisier- palpira se žučna kesa ili peresvezikalni infiltrat (iako je ovaj simptom opisan kod karcinoma glave pankreasa i, strogo govoreći, nije simptom kolecistitisa.
6. Žutica- uočeno kod 40-70% pacijenata, češće u kalkuloznim oblicima, kada je opstruktivne, mehaničke prirode. Može biti posljedica sekundarnog hepatitisa ili pratećeg pankreatitisa, kao i holangitisa - tada je parenhimski. Opstruktivnoj žutici kalkuloznog porijekla obično prethodi napad jetrene kolike, može biti remitentne prirode (za razliku od opstruktivne žutice tumorskog porijekla, koja se razvija postepeno i progresivno se povećava). Kod potpunog začepljenja zajedničkog žučnog kanala, pored intenzivne obojenosti mokraće (zbog prisustva bilirubina) – „boje piva“, „jakog čaja“, izmet postaje obezbojen – nedostaje mu stercobilin – „žuti čovek sa belim“ izmet”.
Jetra je uvećana, nema splenomegalije (za razliku od hemolitičke žutice). Kod produžene žutice, stanice jetre umiru, oslobađa se "bijela žuč" i razvija se zatajenje jetre, što dovodi do kome. Enzimski i vaskularni holecistitis brzo napreduju i postaju destruktivni.
1) Perforacija sa lokalnim razgraničenjem procesa: a) infiltracija; b) apsces.
2) Difuzni žučni peritonitis u odsustvu razgraničenja.
3) apscesi subhepatične, subfrenične i druge lokalizacije,
4) Holangitis, angioholitis sa naknadnim apscesom jetre i žuči
ciroza.
5) Pankreatitis.
Dodatna istraživanja
Hitno utvrđeno broj leukocita u krvi I amilaze u krvi i urinu. Ako je moguće iz biohemijskih studija - krv za bilirubin i njegove frakcije, holesterol (normalno do 6,3 m/mol/l), B-lipoproteine (do 5,5 g/l), šećer, proteine i njegove frakcije, protrombinski indeks, transaminaze i amilazu u krvi.
za žuticu - bilirubin i urobilin se ispituju u urinu, stercobilin se ispituje u fecesu.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je veoma vrijedan i, ako je moguće, treba ga obaviti kao hitan zahvat. Omogućava vam da identificirate prisutnost kamenaca u žučnim kanalima, veličinu žučne kese i znakove upale njegovih zidova (zadebljanje, dvostruko strujanje).
fibrogastroduodenoskopija (FGS) indikovano u prisustvu žutice - omogućava da se vidi izlučivanje žuči ili njeno odsustvo iz Vaterove bradavice, kao i kamenčić u njemu. Ako je oprema dostupna, moguća je retrogradna holangiopankreatografija (RCPG).
Cholangiography s kontrastom, oralno ili intravenozno se može izvesti tek nakon nestanka žutice i povlačenja akutnih pojava i sada se rijetko pribjegava.
U dijagnostički nejasnim slučajevima indicirana je laparoskopija. što daje pozitivan rezultat u 95% slučajeva.
Diferencijalno dijagnostičke poteškoće obično se javljaju u slučajevima atipičnog akutnog holecistitisa.
I) Sa akutnim upalom slijepog crijeva - a) sa visokom lokacijom slijepog crijeva - subhepatičnim ili sa volvulusom debelog crijeva tokom embrionalnog razvoja, kada se cekum zajedno sa slijepim crijevom pojavljuje u desnom hipohondrijumu.
b) Sa niskom lokacijom žučne kese, sa venteroptozom, najčešće kod starijih osoba.
2) Sa perforiranim ulkusom, obično duodenalnim ili pilornim, sa malim prečnikom perforacije, sa prekrivenom perforacijom.
3) U prisustvu žutice, kada je potrebno razlikovati opstruktivnu žuticu kalkulozne prirode od tumora (karcinom glave pankreasa ili Vaterove papile), a ponekad i od parenhimske pa čak i hemolitičke.
4) Kod akutnog pankreatitisa, koji često prati bolesti bilijarnog trakta i mora se odlučiti šta je primarno, u kliničkoj slici preovlađuje holecisto-pankreatitis ili pankreato-holecistitis.
5) Sa desnostranom bubrežnom kolikom, ponekad u odsustvu tipičnog zračenja i simptoma.
6) Sa visokom opstrukcijom tankog creva, posebno kada je 12 prstenova creva začepljeno kamenom u žuči kao posledica proležavanja zida žučne kese i duodenuma kamenom.
7) Kod angine pektoris i infarkta miokarda, s obzirom da napad jetrene kolike može biti isprovociran i praćen anginom pektoris.
8) Kod desnostrane pneumonije donjeg režnja, posebno kada je u proces uključena dijafragmatična pleura.
U slučajevima dijagnostičkih poteškoća potrebno je posebno detaljno prikupiti anamnezu, izvršiti detaljan pregled abdomena, provjeriti simptome svih navedenih bolesti, te izvršiti i analizirati podatke iz dodatnih studija.
Tretman bolesnici sa akutnim kolecistitisom, od prvog sata prijema u kliniku, treba započeti intenzivnom kompleksnom patogenetskom terapijom usmjerenom kako na osnovnu bolest, tako i na moguće smanjenje težine stanja bolesnika povezanog s prisustvom starosnih ili prateće bolesti (koje je potrebno identifikovati tokom ovog perioda). To uključuje:
I) mirovanje (krevetni odmor u hirurškoj bolnici),
2) dijeta (tabela 5a, u prisustvu simptoma pankreatitisa - glad),
3) prehlada u prisustvu upalnih pojava - led na stomaku; za jetrene kolike bez upalne komponente - toplina - grijač, kupka.
4) atropin, za grčeve sa promedolom,
5) novokainska blokada po Višnevskom - perinefrični desno, okrugli ligament jetre (Vinogradov),
6) antibiotici širokog spektra, po mogućnosti tetraciklinske serije, koji stvaraju visoku koncentraciju u bilijarnom traktu,
7) terapija detoksikacije infuzijom,
8) simptomatsko liječenje pratećih bolesti. Indikacije za operaciju su perforacija mokraćne bešike sa peritonitisom, opasnost od perforacije, tj. destruktivni kolecistitis, posebno u enzimskom ili aterosklerotskom (vaskularnom) obliku, komplicirani oblici - apscesi, opstruktivna žutica, holangitis.
Prema vremenu hirurške intervencije postoje:
A) Hitno operacija, u prvim satima nakon prijema pacijenta, indikovana je u prisustvu perforacije ili peritonitisa. Preoperativna priprema se vrši na operacionom stolu. U ostalim slučajevima pacijentima se propisuje kompleksna intenzivna terapija, koja je ujedno i preoperativna priprema, a obavlja se i pregled, uključujući i ultrazvučni pregled.
b) Ako konzervativno liječenje u roku od 24 sata ne daje efekta, indikovano je hitno operacija, koja se obično izvodi 2-3 dana od početka bolesti.
k) Ako konzervativna terapija dovede do olakšanja akutnog procesa, bolje je operaciju izvesti u odloženi period(nakon 8-14 dana), bez otpusta pacijenta, nakon prethodne pripreme i pregleda.
To je taktika vodećih kirurga u zemlji (Petrovski, Vinogradov Višnevski, itd.).
U tim slučajevima (u nedostatku žutice u anamnezi) može se izvesti laparoskopski.
Hitnu operaciju prati mortalitet - 37,2%, hitan - 2,6%, odgođen - 1,1% (Kuzin).
Ako je konzervativno liječenje neuspješno, napadi se ponavljaju i nema znakova intoksikacije, potrebno je isključiti bilijarnu diskineziju.
Apsolutna indikacija za operaciju je hidrokela žučne kese.
Anestezija- intubaciona anestezija, epiduralna anestezija. Pristup: najčešće Fedorovsky, paralelno s obalnim lukom, rjeđe pararektalno ili medijalno. Potonji se koristi u kombinaciji sa pupčanim hernijama i dijastazom rektusnih mišića ili kada je neophodna istovremena intervencija na stomaku*
Operacija bilijarnog trakta mora početi
a) od revizije hepato-pankreatikoduodenalne zone.
b) ispitivanje žučne kese, njene veličine, stanja njenih zidova, što je ponekad moguće samo isisavanjem njenog sadržaja;
c) pregled hepatoduodenalnog ligamenta i prolaz
sadrži zajednički žučni kanal sa određivanjem njegovog prečnika (više od 1,2 cm
ukazuje na kršenje odliva).
c) transiluminacija kanala radi identifikacije kamenja,
d) holangiografija uvođenjem kontrasta punkcijom zajedničkog žučnog kanala ili kanulacijom cističnog kanala po Halsted-Pikovsky,
e) ako postoje znaci hipertenzije - manometrija,
f) pregled i palpacija pankreasa, posebno njegove glave i Vaterove papile,
g) nakon otvaranja kanala - holedohotomija - utvrđuje se priroda žuči - kitolik, sa kamenčićem, providan, zamućen, sondiranjem i bužiranjem kanala radi utvrđivanja prohodnosti u duodenumu,
h) sa proširenim kanalom i sumnjom na prisustvo kamena - holedohoskopija,
Glavna hirurška intervencija za holecistitis je holecistektomija - uklanjanje žučne kese: (od fundusa do vrata ili sa vrata sa izolovanim podvezivanjem cistične arterije i cističnog kanala).
U rijetkim slučajevima - kod ekstremno teških, starijih pacijenata, sa tehničkim poteškoćama uklanjanja i nedovoljnom kvalifikacijom kirurga, holecistostomija - ("usko" i "kroz") sa drenažom mokraćne bešike. Ova operacija je čisto palijativna za gangrenozne forme, pa je značajnom broju pacijenata potrebna ponovljena operacija - holecistektomija. Poslednjih godina, kod starijih pacijenata sa visokim stepenom hirurškog rizika, posebno u prisustvu žutice, preporučuje se holecistostomija laparoskopijom kao prva faza za dekompresiju i saniranje bilijarnog trakta.
Holedohotomija - otvaranje zajedničkog žučnog kanala je indicirano kada je zajednički žučni kanal proširen za više od 1,2 cm, začepljenje kanala kamenom, višestruki kamenci, holangitis, nedovoljna prohodnost terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala ili sfinktera ili bilijarna hipertenzija. Prati ga vađenje kamena, buživanje i sondiranje, a ponekad i holangioskopija. Može se završiti a) slijepim šavom, b) vanjskom drenažom (prema Višnevskom, prema Pikovsky-Halstedu kroz cistični kanal dovoljnog promjera, u obliku slova T). c) unutrašnja drenaža - primjena bajpasa, biliodigestivnih anastomoza - holedoho-duodenalne ili holedoho-jejunalne.
Vanjska drenaža indicirano pod uslovom da postoji dobra prohodnost u duodenumu: a) sa holangitisom (mutna žuč, drhtavica u anamnezi), b) sa proširenjem zajedničkog žučnog kanala. (1,2-1,5 cm, c) bilijarna hipertenzija, e) nakon dugotrajne opstrukcije kamena, f) istovremeni pankreatitis, podložan prohodnosti Vaterove bradavice. Ovim je moguća antegradna (kroz drenaža) holangiografija u budućnosti.
Unutrašnja drenaža indikovano: a) sa izraženom proširenom strukturom distalnog zajedničkog žučnog kanala, b) sa čvrsto klinastim kamencem koji se ne može ukloniti u predjelu papile Vater, c) s višestrukim kamenčićima ili žuči nalik kitu. U posljednja dva slučaja, kao i kod stenotičnog papilitisa, sada se češće izvode transduodenalna papilosfinkterotomija i papilosfinkteroplastika. Ako postoji posebna oprema, papilotomija se može izvesti endoskopski.
Sve operacije na bilijarnom traktu završavaju se obaveznom drenažom subhepatičnog prostora.
Postoperativni period- po šemi kao u preoperativnom periodu. Dodaju se inhibitori enzima, agensi za detoksikaciju, transfuzija komponenti krvi, zamjene za proteine, desenzibilizatori; antikoagulansi (prema indikacijama). Rani pokreti, ventilacija /oksigenacija/. Drenaža se obično mijenja 4. dana i uklanja se pojedinačno. Drenaža iz zajedničkog žučnog kanala uklanja se ne ranije od 10-12 dana.
Smrtnost uveliko varira u zavisnosti od vremena operacije (ovo je već rečeno), starosti pacijenata i komplikacija. U prosjeku se kreće od 4 do 10%, kod starijih osoba - 10 - 26%. U našoj klinici ukupna stopa mortaliteta je 4,5%, kod osoba starijih od 60 godina 18,6%.
Postholecistektomski sindrom
Često se ova dijagnoza postavlja u prisustvu bolova i dispeptičkih simptoma kod pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji. Prema klinici akademika Petrovskog, samo kod 23,3% pacijenata ovi fenomeni su bili povezani sa greškom tokom operacije ili same operacije. Kod 53,3% bolesnika nastali su zbog dugotrajnog postojanja holecistitisa prije operacije, prisustva pridruženog kroničnog pankreatitisa, hepatitisa ili pratećih bolesti trbušnih organa. Pacijente je potrebno operirati ranije, prije nego što se pojave komplikacije holecistitisa. „Hirurzi moraju dokazati potrebu za pravovremenom hirurškom intervencijom za holecistitis i pacijentima i njihovim ljekarima“ (A.D. Ochkin).
NAUČNA BIBLIOTEKA - SAŽETCI - Hirurgija (akutni holecistitis)
Operacija (akutni holecistitis)
RUSKA DRŽAVA
MEDICINSKI UNIVERZITET
Zavod za bolničku hirurgiju
Glava Katedre Profesor Nesterenko Yu.P.
Učiteljica Andreytseva O.I.
Tema: “Akutni holecistitis.”
Završio student pete godine
Medicinski fakultet
511a gr. Krat V.B.
Akutni holecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnim putevima
sa dominantnim oštećenjem žučne kese, u kojoj
dolazi do kršenja nervne regulacije jetre i žučnih žlijezda
puteve za proizvodnju, kao i promjene u samim žučnim putevima do
zbog upale, stagnacije žuči i kolesterolemije.
U zavisnosti od patoanatomskih promena postoje
kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforirani holecistitis.
Najčešće komplikacije akutnog holecistitisa su
encistirani i difuzni gnojni peritonitis, holangitis, pankreatitis,
apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog holecistitisa može
postoji djelomična ili potpuna blokada zajedničkog žučnog kanala
sa razvojem opstruktivne žutice.
Postoje akutni holecistitis koji se prvi put razvio (primarni
akutnog kolecistitisa) ili zbog kroničnog kolecistitisa (akutni
rekurentni holecistitis). Za praktičnu upotrebu možete
I Akutni primarni holecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a)
komplikovani holecistitis (peritonitis, holangitis, opstrukcija
II Akutni sekundarni holecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a)
jednostavno; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; d)
komplikovane (peritonitis, holangitis, pankreatitis, opstrukcija
bilijarni trakt, apsces jetre itd.).
Etiologija i patogeneza akutnog holecistitisa:
Može biti upalni proces u zidu žučne kese
uzrokovano ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane,
alergijskih i autoimunih procesa. Istovremeno, pokrivajući epitel
restrukturira u pehar i sluzokože, koje proizvode velike količine
količina sluzi, stupasti epitel postaje spljošten, gube
mikrovila, procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice
dolazi do apsorpcije vode i elektrolita, te koloidnih otopina sluzi
pretvoriti u gel. Grudvice gela skliznu iz bešike kada se bešika skupi.
niše i lijepe se zajedno, formirajući rudimente žučnih kamenaca. Tada kamenje raste i
zasitite centar pigmentom.
Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu
žučna kesa je prisustvo mikroflore u šupljini bešike i
kršenje odliva žuči. Glavni značaj pridaje se infekciji.
Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina:
hematogeni, limfogeni, enterogeni. Najčešće u žučnoj kesi
otkrivaju sljedeće organizme: E.coli, Staphylococcus,
Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi
mjehur je kršenje odljeva žuči i njezina stagnacija. Gde
mehanički faktori igraju ulogu - kamenje u žučnoj kesi ili njenoj
kanali, pregibi izduženog i izvijenog cističnog kanala, njegova
sužavanje Na pozadini kolelitijaze, prema statistikama,
javlja se u 85-90% slučajeva akutnog holecistitisa. Ako je u zidu
skleroza ili atrofija se razvija u mjehuru, zatim u kontraktilnom i
drenažne funkcije žučne kese, što dovodi do težih
tijek holecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.
Vaskularne žile igraju bezuvjetnu ulogu u nastanku kolecistitisa.
promene na zidu bešike. O stepenu poremećaja cirkulacije
zavisi brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji
u zidu.
Klinika za akutni holecistitis:
Klinička slika akutnog kolecistitisa zavisi od patoanatomske
promjene u žučnoj kesi, trajanju i toku bolesti,
prisutnost komplikacija i reaktivnost tijela. Bolest je obično
počinje napadom bola u predjelu žučne kese. Bol
zrače u predelu desnog ramena, desnog supraklavikularnog prostora
i desna lopatica, u desnoj subklavijskoj regiji. Napad bola
praćeno mučninom i povraćanjem pomešanim sa žuči. obično,
povraćanje ne donosi olakšanje.
Temperatura raste do 38-39 (C, ponekad uz zimicu. U osoba
teški destruktivni holecistitis starijih i senilnih osoba
može se javiti uz blago povećanje temperature i umjereno
leukocitoza. Kod jednostavnog kolecistitisa, puls se u skladu s tim povećava
temperature, sa destruktivnim i, posebno, perforativnim
holecistitis s razvojem peritonitisa, zabilježena je tahikardija do 100-120
otkucaja u minuti.
Tokom pregleda pacijenti imaju ikteričnu skleru; izrečena
žutica se javlja kada je prohodnost zajedničkog žučnog kanala opstruirana
zbog opstrukcije kamena ili upalnih promjena.
Trbuh je bolan pri palpaciji u predjelu desnog hipohondrija. IN
napetost mišića i simptomi iritacije određuju se na istom području
peritoneum, posebno izražen kod destruktivnog kolecistitisa i
razvoj peritonitisa.
Javlja se bol prilikom tapkanja po desnom rebrnom luku
(Grekov-Ortnerov simptom), bol prilikom pritiskanja ili tapkanja
području žučne kese (Zakharyinov simptom) i sa dubokim
palpacija dok pacijent udiše (Obrazcovov simptom). Pacijent ne može
duboko udahnite dubokom palpacijom u desnoj strani
hipohondrij. Karakteriziran je bolom pri palpaciji u desnoj strani
supraklavikularna regija (simptom Georgijevskog).
U početnim stadijumima bolesti, uz pažljivu palpaciju možete
identificirati povećanu, napetu i bolnu žučnu kesu.
Potonji je posebno dobro oblikovan tokom razvoja akutnog
holecistitis zbog hidrokele žučne kese. Za gangrenu
perforirani kolecistitis zbog jake napetosti mišića
prednjeg trbušnog zida, kao i tokom egzacerbacije skleroze
holecistitis, žučna kesa se ne može palpirati. Za teške
destruktivni holecistitis je oštar bol tokom
površinska palpacija u predjelu desnog hipohondrija, pluća
tapkanjem i pritiskom na desni rebarni luk.
Krvni test otkriva neutrofilnu leukocitozu (10 –
20 x 109/l), sa hiperbilirubinemijom žutice.
Tok akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog holecistitisa u
30-50% slučajeva završava oporavkom u roku od 5-10 dana
nakon pojave bolesti. Iako može doći do akutnog holecistitisa
veoma teško sa brzim razvojem gangrene i perforacije mokraćne bešike,
posebno kod starijih i senilnih osoba. Tokom egzacerbacije
kamenci mogu doprinijeti kroničnom kalkuloznom kolecistitisu
brže uništavanje stijenke mjehura zbog stagnacije i
formiranje dekubitusa.
Međutim, mnogo češće se upalne promjene povećavaju
postupno, tokom 2-3 dana, priroda kliničke
tijek s progresijom ili jenjavanjem upalnih promjena.
Stoga obično ima dovoljno vremena za procjenu toka
upalni proces, stanje pacijenta i opravdana metoda
Diferencijalna dijagnoza:
Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:
1) Akutni apendicitis. Kod akutnog apendicitisa bol nije takav
intenzivan, i, što je najvažnije, ne zrači na desno rame, desnu lopaticu i
itd. Akutni apendicitis takođe karakteriše migracija bola iz
epigastrijuma u desnoj ilijačnoj regiji ili u cijelom abdomenu, s
bol u kolecistitisu je precizno lokaliziran u desnom hipohondrijumu; povraćanje kada
upala slijepog crijeva pojedinačno. Tipično, palpacija otkriva zbijenost
konzistentnost žučne kese i lokalna napetost u trbušnim mišićima
zidovi. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.
2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakteriziraju šindre
priroda boli, oštar bol u epigastrijumu. Primećeno
pozitivan Mayo-Robson znak. Karakteristično ozbiljno stanje
pacijent, zauzima prinudni položaj. Odlučujuće kada
dijagnoza ima nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu,
evidentne su brojke preko 512 jedinica. (u urinu).
Kod kamenaca u kanalu pankreasa bol je obično lokalizirana u
lijevog hipohondrija.
3) Akutna opstrukcija crijeva. Za akutnu opstrukciju crijeva
bol je grčeviti, nelokaliziran. Nema povećanja temperature.
Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni („šum prskanja“),
rendgenski znaci opstrukcije (Kloiberove čaše, arkade,
simptom perasti) su odsutni kod akutnog holecistitisa.
4) Akutna opstrukcija mezenteričnih arterija. Sa ovom patologijom postoje
jak bol stalne prirode, ali obično izražen
poboljšanja, manje su difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više
difuzno). Potrebna je anamneza kardiovaskularne patologije.
vaskularni sistem. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženog
simptomi peritonealne iritacije. Fluoroskopija je odlučujuća i
angiografija.
5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Češće nego ne
Muškarci obolijevaju, dok holecistitis najčešće pogađa žene.
Kolecistitis karakterizira česta netolerancija na masnu hranu
mučnina i malaksalost, što se ne dešava kod perforiranog čira na želucu i
duodenum; bol je lokalizovan u desnom hipohondriju i
zračiti u desnu lopaticu itd., kod čira bol zrači uglavnom
pozadi. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Pojasni
slika istorije čireva i katranaste stolice.
Rendgenski snimak otkriva slobodan plin u trbušnoj šupljini.
6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Temeljito
pregledava se područje bubrega, simptom Pasternatskog je pozitivan,
analiza urina, ekskretorna urografija, hromocistografija radi pojašnjenja
dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.
Tačna procjena stanja pacijenta i toka bolesti tokom
akutni kolecistitis zahtijeva kliničko iskustvo i oprez
praćenje stanja pacijenta, ponovljene studije broja
leukocita i leukocitne formule, uzimajući u obzir dinamiku lokalnog i
opšti simptomi.
Kod pacijenata sa primarnim napadom akutnog holecistitisa, operacija
indicirano samo za ekstremno teške bolesti, brze
razvoj destruktivnih procesa u žučnoj kesi. Sa brzim
smirivanje upalnog procesa, uz kataralni kolecistitis
rad nije naznačen.
Konzervativno liječenje pacijenata sastoji se od primjene
antibiotici širokog spektra, terapija detoksikacije.
Za ublažavanje bolova preporučljivo je provesti tečaj terapije
atropin, no-spa, papaverin, a također blokiraju okrugli ligament
blokada jetre ili perinefrične novokainske blokade prema Vishnevskom.
Hirurško liječenje holecistitisa je jedno od najčešćih
teški dijelovi abdominalne hirurgije, što se objašnjava složenošću
patološki procesi, uključenost u upalni proces
bilijarnog trakta, razvoj angioholitisa, pankreatitisa, paravezikalnih i
intrahepatični apscesi, peritonitis i česta kombinacija
holecistitis sa holedoholitijazom, opstruktivna žutica.
Tokom prva 24-72 sata nakon prijema, indikovana je
hitne operacije za one pacijente sa akutnim holecistitisom koji imaju
bolest se pogoršava uprkos snažnom tretmanu sa
upotreba antibiotika. Rani hirurški zahvat je indiciran nakon smirivanja
upalni proces 7-10 dana nakon početka napada,
pacijenti koji pate od akutnog kalkuloznog kolecistitisa, egzacerbacije
hronični holecistitis sa teškim i često ponavljajućim oblicima
napadi bolesti. Rana operacija promiče brže
oporavak pacijenata i prevencija mogućih komplikacija tokom
konzervativno liječenje.
Kod akutnog holecistitisa indicirana je holecistektomija, ako postoji
opstrukcija žučnih puteva - holecistektomija u kombinaciji sa
holedohotomija. U veoma teškom stanju pacijenata,
holecistotomija. Operacije se mogu izvoditi laparoskopski
metoda i standardne metode sa laparotomijom.
Laparoskopske operacije se izvode u lokalnoj anesteziji. Rez
Dugačak 4-6 cm, izveden iznad dna žučne kese, paralelno sa rebrom
arc. Tkiva trbušnog zida su slojevita i razvučena. Izlaz na
raniti zid žučne kese, probušiti sadržaj. Gall
mehur je uklonjen. Pregledava se šupljina mokraćne bešike. Štaviše, nakon završetka
Rendgenski i endoskopski pregledi umeću plastiku
drenaža, stavljaju se šavovi. Rana je zašivena.
Operacije koje zahtijevaju standardnu laparotomiju: holecistotomija,
holecistostomija, holedohotomija, holedohoduodenostomija.
Pristupi: 1) prema Kocheru;
2) prema Fedorovu;
3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.
Holecistotomija je primjena vanjske fistule na žučnu kesu. At
U ovoj operaciji se dno žučne kese ušije u ranu tako da je
izolovan iz trbušne duplje i otvoren odmah ili sledećeg dana,
kada se formiraju adhezije između zidova mjehura i rubova reza.
Ova operacija se izvodi kao prva faza operacije kod starijih osoba
za akutni holecistitis. Nakon toga je potrebna proizvodnja
holecistektomija za uklanjanje bilijarne fistule.
Holecistostomija - otvaranje žučne kese, uklanjanje žučne kese
i čvrsto ga zašiti. Ova operacija se izvodi na oslabljenom
pacijenti sa srčanim i respiratornim poremećajima koji
složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija
može izazvati naknadne recidive, jer ostaje patološki
izmijenjena žučna kesa, koja služi kao mjesto za razvoj infekcije i formiranje
novo kamenje. Da bi se spriječile komplikacije nakon operacije, to je korisnije
umetnite i čvrsto zatvorite u mjehur tanku gumenu drenažu.
Holecistektomija - najčešće uklanjanje žučne kese
U tipičnim slučajevima operacija se izvodi na dva načina: 1) sa vrata; 2) od
Fundalna kolecistektomija je tehnički jednostavnija, ali se rjeđe koristi zbog
mogućnost curenja gnojnog sadržaja u zajednički žučni kanal. Kada se izabere iz
Dno mokraćne bešike se hvata stezaljkom za prozor, a peritoneum se zarezuje sa strane
i na tup ili oštar način odvojiti mjehur od jetre, zahvati i
vezivanje pojedinih grana a. cystica. Odvajanjem mjehurića od kreveta
jetra, glavna grana cistične arterije i cistični kanal su podvezani. At
U prisustvu snažnih adhezija, metoda izolacije od dna je jednostavnija, ali krvarenje iz
grane cistične arterije donekle otežava operaciju, od kada
ako se krvarenja zahvate duboko u rani, mogu se previti
desni jetreni kanal koji prolazi u blizini cistične arterije.
Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo u Calotovom trouglu
Cistični kanal i cistična arterija su vezani. Onda počinju da se razdvajaju
mokraćne bešike, kako bi potom peritonizirali njeno ležište. Prihvatljivo je ostaviti dijelove
sluzokože mokraćne bešike u njenom ležištu.
U slučajevima kada su sklerotične i
okružen snažnim priraslicama žučne kese, pri pronalaženju vrata i
vod nailazi na nepremostive poteškoće, otvaranje mjehura je naviklo
cijelom dužinom i izgaranjem sluznice elektrokoagulacijom. Poslije
izgaranjem sluzokože, preostali zid mokraćne bešike se okreće ka unutra i zašiva
sa katgutnim šavovima preko kraste. Pečenje sluznice javlja se u teškim slučajevima
U slučajevima postoji prednost nad akutnim uklanjanjem mjehura. Ova operacija
naziva se mukoklaza (prema Primbau).
Holedohotomija je operacija koja se koristi za pregled,
drenaža, uklanjanje kamenca iz kanala. Kanal se drenira zbog holangitisa
za dreniranje sadržaja zaraženog kanala. Ima ih tri
vrste holedohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i
transduodenalno.
Nakon uklanjanja kamena, kanal se pažljivo šije tankim katgutom
sa šavovima i zatvorena drugim redom šavova postavljenih na peritoneum. Na mjestu
otvaranja kanala postavlja se tampon, budući da se uz najpažljivije šivanje
žuč može curiti između šavova i uzrokovati žučni peritonitis.
Holedohoduodenostomija - formiranje anastomoze između žučnog kanala i
duodenum. Ova operacija se izvodi kada postoje suženja ili
neprohodne strikture žučnog kanala. Kao nedostatak
holedohoduodenostomiju, potrebno je napomenuti mogućnost ulaska u duodenal
sadržaja u kanal. Međutim, iskustvo pokazuje da uz normalan odliv
žuč ovo nije praćeno opasnim posljedicama. Kratkoročno
izbijanja infekcija bilijarnog trakta liječe se antibioticima.
U postoperativnom periodu, prevencija akutnih
holecistitis, korekcija koagulacionog i fibrinolitičkog sistema, voda
metabolizam soli i proteina, sprječavaju tromboemboliju i
kardiopulmonalne komplikacije.
Od drugog dana počinju da hrane tekuću hranu kroz usta. U 5-
na dan, uski tampon okrenut prema krevetu se uklanja i zamjenjuje drugim
mjehurić, ostavljajući na mjestu široki granični tampon, koji je 5-6-
1. dan se povlači i uklanja glatkim tokom 8-10. K 14
dana, obično prestane iscjedak iz rane, a sama rana
zatvara. Pacijenti se preporučuju nakon uklanjanja žučne kese
dijeta.
Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim holecistitisom ovisi
od aktivnijeg hirurškog lečenja. holecistektomija,
izvršeno na vrijeme prema dovoljnim indikacijama, spašava pacijente
od teških komplikacija i produžene patnje.
književnost:
1. Avdey L.V. "Klinika i liječenje holecistitisa", Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje
holecistitis”, M., Medicina, 1983;
3. Savelyev V. S. “Vodič za hitnu hirurgiju trbušnih organa”
šupljine“, M., 1986;
4. Smirnov E.V. “Hirurške operacije na bilijarnom traktu”, L., Medicina,
5. Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna hirurgija", Kijev,
“Zdravlje”, 1974;
6. Hegglin R. “Diferencijalna dijagnoza unutrašnjih bolesti”, M.,
7. "Hirurške bolesti", priredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.
MEDICINSKI UNIVERZITET
Zavod za bolničku hirurgiju
Glava Katedre Profesor Nesterenko Yu.P.
Učiteljica Andreytseva O.I.
Predmet: "Akutni holecistitis."
Završio student pete godine
Medicinski fakultet
511 a gr. Krat V.B.
Moskva
Akutni holecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnom traktu sa pretežnom lezijom žučne kese, kod kojeg dolazi do poremećaja nervne regulacije proizvodnje jetre i žučnih puteva, kao i do promjena u samim žučnim putevima uslijed upale. , stagnacija žuči i kolesterolemija.
Ovisno o patološkim promjenama razlikuju se kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforirani kolecistitis.
Najčešće komplikacije akutnog kolecistitisa su encistirani i difuzni gnojni peritonitis, holangitis, pankreatitis i apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa može doći do djelomične ili potpune blokade zajedničkog žučnog kanala uz razvoj opstruktivne žutice.
Postoje akutni kolecistitis koji se razvio prvi put (primarni akutni holecistitis) ili zbog kroničnog kolecistitisa (akutni rekurentni holecistitis). Za praktičnu upotrebu može se preporučiti sljedeća klasifikacija akutnog holecistitisa:
I Akutni primarni holecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; e) komplikovani holecistitis (peritonitis, holangitis, opstrukcija žučnih kanala, apsces jetre itd.).
II Akutni sekundarni holecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; e) komplikovane (peritonitis, holangitis, pankreatitis, opstrukcija žučnih kanala, apsces jetre itd.).
Etiologija i patogeneza akutnog holecistitisa:
Upalni proces u zidu žučne kese može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergijskim i autoimunim procesima. U ovom slučaju, integumentarni epitel se rekonstruira u pehar i sluznice, koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel je spljošten, mikroresice se gube, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Kada se bešika skupi, grudvice gela izmiču iz svojih niša i lepe se zajedno, formirajući rudimente žučnih kamenaca. Kamenje tada raste i zasićuje centar pigmentom.
Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučne kese su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči. Glavni značaj pridaje se infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina: hematogeni, limfogeni i enterogeni. U žučnoj kesi se najčešće nalaze sljedeći organizmi: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju ulogu igraju mehanički faktori - kamenci u žučnoj kesi ili njenim kanalima, pregibi u izduženom i vijugavom cističnom kanalu i njegovo sužavanje. Prema statistikama, do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa javlja se u pozadini kolelitijaze. Ako se u stijenci mjehura razvije skleroza ili atrofija, dolazi do pogoršanja kontraktilne i drenažne funkcije žučne kese, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.
Vaskularne promjene na zidu mjehura igraju apsolutnu ulogu u nastanku holecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, zavise od stepena poremećaja cirkulacije.
Klinika za akutni holecistitis:
Klinička slika akutnog holecistitisa ovisi o patološkim promjenama u žučnoj kesi, trajanju i toku bolesti, prisutnosti komplikacija i reaktivnosti organizma. Bolest obično počinje napadom bola u predjelu žučne kese. Bol zrači u desno rame, desni supraklavikularni prostor i desnu lopaticu, u desnu subklavijalnu regiju. Bolni napad je praćen mučninom i povraćanjem pomiješanim sa žuči. U pravilu, povraćanje ne donosi olakšanje.
Temperatura raste do 38-39°C, ponekad uz zimicu. Kod starijih i senilnih osoba može se javiti teški destruktivni kolecistitis s blagim porastom temperature i umjerenom leukocitozom. Kod jednostavnog kolecistitisa, puls se ubrzava u skladu s temperaturom, s destruktivnim i, posebno, perforativnim kolecistitisom s razvojem peritonitisa, tahikardija se bilježi do 100-120 otkucaja u minuti.
Tokom pregleda pacijenti imaju ikteričnu skleru; teška žutica nastaje kada je prohodnost zajedničkog žučnog kanala poremećena zbog opstrukcije kamenom ili upalnih promjena.
Trbuh je bolan pri palpaciji u predjelu desnog hipohondrija. U istom području se utvrđuje napetost mišića i simptomi iritacije peritonea, posebno izraženi kod destruktivnog holecistitisa i razvoja peritonitisa.
Javlja se bol pri tapkanju duž desnog rebarnog luka (Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritiskanju ili tapkanju u predjelu žučne kese (Zakharyinov simptom) i pri dubokoj palpaciji kada pacijent udahne (simptom Obrazcova). Pacijent ne može duboko udahnuti dubokom palpacijom u desnom hipohondrijumu. Karakterističan je bol pri palpaciji u desnoj supraklavikularnoj regiji (simptom Georgijevskog).
U početnim stadijumima bolesti, pažljivom palpacijom može se otkriti povećana, napeta i bolna žučna kesa. Potonji je posebno dobro oblikovan tokom razvoja akutnog holecistitisa zbog hidrokele žučne kese. U slučaju gangrenoznog, perforiranog holecistitisa, zbog jake napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, kao iu slučaju pogoršanja sklerozirajućeg holecistitisa, nije moguće palpirati žučnu kesu. Kod teškog destruktivnog kolecistitisa primjećuje se oštar bol prilikom površinske palpacije u području desnog hipohondrija, laganog tapkanja i pritiska na desni rebarni luk.
Krvni test otkriva neutrofilnu leukocitozu (10 – 20 x 10 9 /l), sa hiperbilirubinemijom žutice.
Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u 30-50% slučajeva završava se oporavkom u roku od 5-10 dana od početka bolesti. Iako akutni holecistitis može biti vrlo težak sa brzim razvojem gangrene i perforacije mokraćne bešike, posebno kod starijih i senilnih osoba. Uz pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, kamenci mogu doprinijeti bržem razaranju stijenke mjehura zbog stagnacije i stvaranja dekubitusa.
Međutim, mnogo češće se upalne promjene povećavaju postupno u roku od 2-3 dana, a priroda kliničkog toka se utvrđuje s progresijom ili jenjavanjem upalnih promjena. Posljedično, obično ima dovoljno vremena da se procijeni tok upalnog procesa, stanje pacijenta i razumna metoda liječenja.
Diferencijalna dijagnoza:
Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:
1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. abdomen s kolecistitisom, bol je precizno lokaliziran u desnom hipohondriju; povraćanje sa upalom slijepog crijeva je jednokratno. Tipično, palpacija otkriva zadebljanu konzistenciju žučne kese i lokalnu napetost u mišićima trbušnog zida. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.
2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira opasujući bol i oštar bol u epigastrijumu. Primjećuje se pozitivan Mayo-Robson znak. Stanje bolesnika je karakteristično teško, on zauzima prisilni položaj. Nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu je od odlučujućeg značaja u dijagnozi; (u urinu).
Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.
3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčevita i nelokalizirana. Nema povećanja temperature. Kod akutnog holecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena (“šum prskanja”) i radioloških znakova opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade, simptom pernastosti).
4) Akutna opstrukcija mezenteričnih arterija. Kod ove patologije javlja se jak bol stalne prirode, ali obično s izraženim intenziviranjem i manje je difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više difuznog). Potrebna je anamneza patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je lako dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Fluoroskopija i angiografija su odlučujuće.
5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Muškarci češće pate od ovoga, dok holecistitis najčešće pogađa žene. Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bol je lokalizovan u desnom hipohondriju i zrači u desnu lopaticu i sl., kod čira bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Slika je pojašnjena prisustvom anamneze čireva i katranaste stolice. Rendgenski snimak otkriva slobodan plin u trbušnoj šupljini.
6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega se pažljivo pregleda, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se test urina, ekskretorna urografija i kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.
tretman:
Ispravna procjena stanja bolesnika i toka bolesti kod akutnog kolecistitisa zahtijeva kliničko iskustvo i pažljivo praćenje stanja pacijenta, ponovljene studije broja leukocita i leukocitne formule, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i općih simptoma.
U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija je indicirana samo u slučajevima izrazito teške bolesti i brzog razvoja destruktivnih procesa u žučnoj kesi. Ako se upalni proces brzo smiri ili s kataralnim kolecistitisom, operacija nije indicirana.
Konzervativno liječenje pacijenata sastoji se od primjene antibiotika širokog spektra i terapije detoksikacije. Za ublažavanje boli preporučljivo je provesti tečaj terapije atropinom, no-spa, papaverinom, kao i blokadu okruglog ligamenta jetre ili blokadu perinefrične novokaine prema Vishnevskom.
Hirurško liječenje holecistitisa jedna je od najtežih sekcija abdominalne hirurgije, što se objašnjava složenošću patoloških procesa, zahvaćenošću žučnih puteva u upalni proces, nastankom angioholitisa, pankreatitisa, paravezikalnih i intrahepatičnih apscesa, peritonitisa i česta kombinacija holecistitisa sa holedoholitijazom, opstruktivnom žuticom.
U prvih 24-72 sata nakon prijema, hitna operacija je indikovana za one pacijente s akutnim holecistitisom kod kojih se bolest pogoršava uprkos snažnom liječenju antibioticima. Rani operativni zahvat je indiciran nakon smirivanja upalnog procesa, 7-10 dana od početka napadaja, za pacijente koji boluju od akutnog kalkuloznog holecistitisa, egzacerbacije kroničnog holecistitisa sa teškim i često ponavljajućim napadima bolesti. Rani operativni zahvat doprinosi što bržem oporavku pacijenata i prevenciji mogućih komplikacija tokom konzervativnog liječenja.
Kod akutnog kolecistitisa indikovana je holecistektomija u prisustvu opstrukcije žučnih kanala, indikovana je holecistektomija u kombinaciji sa holedohotomijom. U veoma teškom stanju pacijenata radi se holecistotomija. Operacije se mogu izvoditi laparoskopski ili standardnim metodama s laparotomijom.
Laparoskopske operacije se izvode u lokalnoj anesteziji. Iznad dna žučne kese pravi se rez dužine 4-6 cm, paralelno sa obalnim lukom. Tkiva trbušnog zida su slojevita i razvučena. Zid žučne kese se uklanja u ranu i punktira sadržaj. Uklanja se žučna kesa. Pregledava se šupljina mokraćne bešike. U tom slučaju, nakon završenih rendgenskih i endoskopskih pregleda, ugrađuju se plastični dreni i postavljaju šavovi. Rana je zašivena.
Operacije koje zahtijevaju standardnu laparotomiju: holecistotomija, holecistostomija, holedohotomija, holedohoduodenostomija.
Pristupi: 1) prema Kocheru;
2) prema Fedorovu;
3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.
Holecistotomija je primjena vanjske fistule na žučnu kesu. Prilikom ove operacije dno žučne kese se ušije u ranu tako da se izoluje od trbušne duplje i otvara odmah ili sutradan, kada se formiraju priraslice zidova bešike sa ivicama reza.
Ova operacija se izvodi kao prva faza operacije kod starijih osoba kod akutnog holecistitisa. Nakon toga, potrebna je holecistektomija kako bi se eliminirala bilijarna fistula.
Holecistostomija - otvaranje žučne kese, uklanjanje žučne kese i čvrsto šivanje. Ova operacija se izvodi kod oslabljenih pacijenata sa srčanim i respiratornim problemima, za koje složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija može uzrokovati naknadne recidive, jer ostaje patološki izmijenjena žučna kesa koja služi kao mjesto za razvoj infekcije i stvaranje novih kamenaca. Da bi se spriječile komplikacije nakon operacije, korisnije je umetnuti i čvrsto zatvoriti u mjehur tanku gumenu drenažu.
Holecistektomija je uklanjanje žučne kese, operacija se najčešće izvodi u tipičnim slučajevima na dva načina: 1) iz grlića materice; 2) odozdo.
Kolecistektomija iz fundusa je tehnički jednostavnija, ali se rjeđe koristi zbog mogućnosti curenja gnojnog sadržaja u zajednički žučni kanal. Kada se izoluje od dna, bešika se hvata stezaljkom za prozor, njen peritoneum se incipira sa strane i bešika se tupom ili oštrom metodom odvaja od jetre, hvatanjem i vezivanjem pojedinih grana a. cystica. Nakon odvajanja mjehura od kreveta jetre, podvezuju se glavna grana cistične arterije i cistični kanal. U prisustvu snažnih adhezija, metoda izolacije odozdo je jednostavnija, ali krvarenje iz grana cistične arterije donekle otežava operaciju, jer kada se krvareće žile zarobe duboko u rani, desni jetreni kanal prolazi blizu ciste. arterija se može ligirati.
Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo, cistični kanal i cistična arterija se ligiraju u Calotov trokut. Zatim počinju da odvajaju dno žučne kese, pokušavajući da sačuvaju peritoneum jetrene površine mjehura, kako bi potom peritonizirali njegovo korito. Prihvatljivo je ostaviti dijelove sluznice mokraćne bešike u njenom ležištu.
U slučajevima kada se tokom operacije otkrije žučna kesa koja je sklerotična i okružena snažnim adhezijama, pri pronalaženju vrata i kanala nailazi na nepremostive poteškoće, mjehur se otvara cijelom dužinom i elektrokoagulacijom izgara sluz. Nakon izgaranja sluzokože, preostali zid mokraćne bešike se okreće ka unutra i šije katgutnim šavovima preko kraste. U težim slučajevima, izgaranje sluznice je prednost u odnosu na akutno uklanjanje mjehura. Ova operacija se naziva mukoklaza (prema Primbau).
Holedohotomija je operacija koja se koristi za pregled, drenažu i uklanjanje kamenaca iz kanala. Kanal se drenira u slučaju holangitisa kako bi se inficirani sadržaj iz kanala drenirao. Postoje tri tipa holedohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i transduodenalna.
Nakon uklanjanja kamenca, kanal se pažljivo šije tankim katgutnim šavovima i zatvara drugim redom šavova koji se postavlja na peritoneum. Na mjesto otvaranja kanala postavlja se tampon, jer najpažljivijim šivanjem žuč može procuriti između šavova i uzrokovati žučni peritonitis.
Holedohoduodenostomija je formiranje anastomoze između žučnog kanala i duodenuma. Ova operacija se izvodi za suženje ili neprohodne strikture žučnog kanala. Kao nedostatak holedohoduodenostomije treba istaći mogućnost ulaska duodenalnog sadržaja u kanal. Međutim, iskustvo pokazuje da s normalnim odljevom žuči to nije praćeno opasnim posljedicama. Kratkotrajna izbijanja infekcija bilijarnog trakta mogu se liječiti antibioticima.
U postoperativnom periodu prevenira se akutni holecistitis, koriguje koagulacioni i fibrinolitički sistem, metabolizam vode i soli i proteina, sprečavaju tromboembolijske i kardiopulmonalne komplikacije.
Od drugog dana počinju da hrane tekuću hranu kroz usta. Petog dana uklanja se uski tampon okrenut prema krevetu mokraćne bešike i zamjenjuje se drugim, ostavljajući na mjestu široki tampon koji ograničava 5-6 dan, a 8-10. . Do 14. dana iscjedak iz rane obično prestaje, a rana se sama zatvara. Nakon uklanjanja žučne kese, pacijentima se savjetuje dijeta.
Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom ovisi o aktivnijem kirurškom liječenju. Kolecistektomija, izvedena na vrijeme za dovoljne indikacije, spašava pacijente od teških komplikacija i dugotrajne patnje.
književnost:
1. Avdey L.V. "Klinika i liječenje holecistitisa", Minsk, Gosizdat, 1963.;
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje holecistitisa”, M., Medicina, 1983;
3. Savelyev V. S. „Vodič za hitnu hirurgiju trbušnih organa“, M., 1986;
4. Smirnov E.V. „Hirurške operacije na bilijarnom traktu“, Lenjingrad, Medicina, 1974
5. Skripnichenko D.F. „Hitna abdominalna hirurgija“, Kijev, „Zdorovja“, 1974;
6. Hegglin R. “Diferencijalna dijagnoza unutrašnjih bolesti”, M., 1991.
7. "Hirurške bolesti", priredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.
Akutni holecistitis, odnosno upala žučne kese, ostaje jedna od najčešćih bolesti s kojima se susreće šira javnost.
U većini slučajeva (>90%), cistični kanal je začepljen kamenom. Za razliku od žučnih kolika, primjećuju se stalni (a ne povremeni) simptomi u hipohondrijumu, groznica, leukocitoza, a u krvnom testu postoji i promjena u nivou jetrenih enzima. Nakon opstrukcije cističnog kanala, mjehur se širi, što rezultira subseroznom, venskom i limfnom stazom, ćelijskom infiltracijom i pojavom ograničenih područja ishemije. U 50-75% slučajeva bakterije igraju ulogu u nastanku akutnog kolecistitisa. Među njima: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. i Proteus spp. Antibakterijski lijekovi koji se koriste u liječenju moraju imati dovoljan spektar djelovanja. Ako se ne liječi, akutni gangrenozni kolecistitis (najčešće se razvija kod pacijenata s dijabetesom) može razviti perforaciju žučne kese ili sepsu, a smrtnost se povećava. Druga moguća komplikacija holecistitisa je perforacija žučne kese u zid susjednih šupljih organa (duodenum, jejunum ili debelo crijevo). U tom slučaju nastaje vezikointestinalna fistula. Ako kamen migrira u lumen crijeva, može se razviti kolelitijaza. U slučajevima neliječenog akutnog kolecistitisa može se razviti gangrenozni kolecistitis (najčešće kod pacijenata sa dijabetesom), što dovodi do perforacije žučne kese ili sepse, čime se povećava morbiditet i smrtnost.
Simptomi akutnog holecistitisa
Većina pacijenata s akutnim holecistitisom imat će povijest abdominalnih simptoma koji se mogu pripisati žučnim kanalima, iako je u nekim slučajevima akutni holecistitis prva manifestacija holelitijaze. U svim opservacijama akutnog holecistitisa, najkarakterističniji znak je stalna bol u desnom hipohondrijumu, simptomi peritonealne iritacije (Blumbergov simptom, Murphyjev simptom). U početku se bol javlja zbog opstrukcije cističnog kanala i dilatacije žučne kese, ali kako se razvija upala, edem i ishemija, bol je uzrokovan iritacijom peritoneuma. Kao i kod žučnih kolika, bol je obično lokaliziran u desnom hipohondrijumu, ali se može razviti i u epigastriju, a ponekad zračiti u rame i leđa. Za razliku od bolova kod žučnih kolika, koji obično traju samo nekoliko sati, bol kod akutnog holecistitisa može trajati nekoliko dana. Međutim, vrijedno je napomenuti da pacijenti s akutnim kolecistitisom i žučnim kolikama imaju mučninu, povraćanje i anoreksiju.
Objektivno ispitivanje akutnog holecistitisa obično otkriva povišenu temperaturu. Često se upaljena bešika može palpirati kao osetljiva, natečena masa, ali to nije uvek slučaj. Dijabetičari, posebno, mogu imati teški holecistitis sa minimalnim nalazima na fizičkom pregledu. Murphyjev simptom se smatra pozitivnim kada dođe do naglog pojačanja bola pri palpaciji u desnom hipohondrijumu za vrijeme inspiracije, što je uzrokovano kontaktom upaljene žučne kese sa prednjim trbušnim zidom, koji se otklanja palpirajućom rukom. Pacijenti često zadržavaju dah usred udisaja. Sličan fenomen tokom desnog gornjeg kvadranta naziva se ultrazvučni Murphyjev znak (ulogu palpirajuće ruke obavlja senzor).
Dijagnoza akutnog holecistitisa
Laboratorijski podaci za akutni holecistitis otkrivaju leukocitozu, povećanje AST i ALT i alkalnu fosfatazu. Obično se nivo ukupnog bilirubina blago povećava (1-2 puta), iako značajno povećanje (>2 puta) može ukazivati na istovremenu opstrukciju zajedničkog žučnog kanala. Iznenađujuće, kada se bolest otkrije kod pacijenata, čak iu vrlo kasnoj fazi, biohemijski test krvi može ostati potpuno normalan.
Dva najčešća modaliteta snimanja koja se koriste u dijagnozi akutnog kolecistitisa su ultrazvuk abdomena i biliocintigrafija. Jednostavan rendgenski pregled je od ograničene upotrebe jer je samo oko 15% žučnih kamenaca rendgenoprovidno, a žučna kesa se uopšte ne vidi. Obično se prvo radi ultrazvuk. Daje odgovore na sljedeća pitanja: „Da li su prisutni kamenci u žuči?“, „Da li je žučna kesa proširena?“, „Da li postoji zadebljanje zida žučne kese i/ili prisustvo perivezikalne tečnosti?“ i „Da li su intrahepatični ili ekstrahepatični kanali prošireni?“ Glavnim kriterijem za postavljanje dijagnoze kolecistitisa često se smatra zadebljanje stijenke mjehura. Kao rezultat ovakvog pregleda, javlja se mnogo lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Na primjer, kod pacijenata sa niskim serumskim albuminom i normalnom žučnom kesom, paravezikalna tekućina može se otkriti kao rezultat anasarke u odsustvu upale. Osim toga, pacijenti sa teškim holecistitisom mogu imati normalnu debljinu stijenke žučne kese na ultrazvuku. Najpouzdaniji simptomi bolesti koji se mogu otkriti ultrazvukom su kamenci, uvećana žučna kesa i ultrazvučni Murphyjev znak. Također je potrebno uvijek odrediti promjer ekstrahepatičnih kanala kako bi se isključila holedoholitijaza.
Za pacijente kod kojih je dijagnoza akutnog kolecistitisa upitna, radi se radioizotopska studija. Ako nema opstrukcije cističnog kanala, identifikuju se ekstrahepatični žučni kanali i bešika). Ako postoji opstrukcija, žučna kesa neće biti vidljiva. Metoda je vrlo osjetljiva kod pacijenata koji su nedavno jeli, ali ima 10-15% lažno pozitivnih stopa kada gladuju nekoliko dana. Stoga je njegova upotreba u jedinici intenzivne njege donekle ograničena. Kod pacijenata sa tipičnim akutnim kolecistitisom potvrđenim ultrazvukom, ova dijagnostička metoda se ne koristi.
Diferencijalna dijagnoza
Akutni holecistitis može oponašati niz drugih akutnih bolesti trbušne šupljine, kao što su perforirani čir na želucu, opstrukcija tankog crijeva, hepatitis itd. Osim toga, provodi se diferencijalna dijagnoza s upalom pluća, ishemijskom bolešću srca i herpes zosterom (šindre). Obično pažljiva anamneza i pregled mogu potvrditi dijagnozu. Povećana serumska amilaza, koja se ponekad javlja kod akutnog kolecistitisa, može otežati diferencijalnu dijagnozu s pankreatitisom. U tom slučaju potrebno je uraditi CT abdominalnih organa.
Liječenje akutnog holecistitisa
Bolesnike sa sumnjom na akutni holecistitis treba hospitalizirati. Propisana im je terapija natašte i infuzija. Ako je dijagnoza potvrđena, neophodna je intravenska primjena širokog spektra.
U nedostatku kontraindikacija (koronarna arterijska bolest, pankreatitis), holecistektomija se radi u roku od 24-36 sati. Ako pacijent kasno zatraži pomoć (nakon 4-5 dana), liječenje treba započeti antibioticima i odgoditi laparoskopsku operaciju za 6 sedmica. Budući da je upalni proces najizraženiji između 72 sata i 1 sedmice od početka bolesti, uspjeh se dovodi u pitanje, te se sklono odabiru otvorene operacije. Osim kod pacijenata sa vrlo niskim rizikom, uvijek je neophodno uklanjanje žučne kese. Takvi pacijenti mogu se podvrgnuti perkutanoj holecistostomiji pod ultrazvučnim nadzorom i lokalnom anestezijom.
Kamenje za drobljenje
Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom se ranije koristila za liječenje bolesti žučnog kamenca. Suština metode je djelovanje udarnog vala na kamen. Cilj je bio razbiti kamenje na komade (otprilike 5 mm) koji bi mogli proći kroz cistični kanal i Oddijev sfinkter. Nažalost, stopa efikasnosti je bila niska, a stopa komplikacija visoka, pa je metoda prekinuta.
Liječenje akutnog holecistitisa komplikovanog bilijarnim pankreatitisom
Vrijeme holecistektomije u potpunosti ovisi o kliničkom toku bolesti. Obično se prvo procjenjuju pacijenti s blagom ili umjerenom bolešću. Ako se simptomi pankreatitisa u žučnim kamencima povuku u prvih 48 sati, obično se radi laparoskopska kolecistektomija. Ako je pankreatitis praćen žuticom, tada se radi kako bi se isključili kamenci u zajedničkim žučnim kanalima. Osim toga, ako se stanje pacijenta pogorša u roku od 48 sati, radi se i ERCP kako bi se tražio kamen u ampuli Vaterove papile. Postupak se izvodi pažljivo zbog rizika od pogoršanja pankreatitisa. Čim se opstrukcija (ako je do nje) otklonila, počinje liječenje prema općeprihvaćenim principima. Kada se pankreatitis povuče (to može potrajati nekoliko sedmica), pacijent se otpušta iz bolnice i, kako bi se spriječila buduća pogoršanja bolesti, priprema se za planiranu holecistektomiju za nekoliko mjeseci.
Laparoskopska holecistektomija za akutni kolecistitis
Na sastanku NIH Consensus 1992. godine, naučnici su zaključili da laparoskopska holecistektomija pruža siguran i efikasan tretman za pacijente sa žučnim kamencem i da je tretman izbora za te pacijente. Ova operacija je danas rasprostranjena, iako se radikalna metoda u hirurgiji bilijarnog sistema koristi više od jednog veka. Ranije je postupak bio vrlo traumatičan. Pristup je vršen kroz srednju liniju ili dugi rez u desnom hipohondrijumu, što je zahtijevalo veoma dug period oporavka. Danas se koriste minimalno invazivne metode. To omogućava pacijentima da se vrate normalnim aktivnostima mnogo prije. Sa izuzetkom nekoliko relativnih kontraindikacija (portalna hipertenzija, prethodne hirurške intervencije u desnom hipohondriju, ciroza jetre), laparoskopsko uklanjanje žučne kese može se izvesti kod većine pacijenata. Pojava laparoskopskih metoda učinila je operaciju bilijarnog sistema manje traumatičnom. Međutim, ne mogu se svi pacijenti podvrgnuti operaciji laparoskopski. Ponekad je tokom operacije potrebno dodatno uraditi standardnu laparatomiju. Dok je postotak prijelaza na elektivnu holecistektomiju 1-2%, kod pacijenata sa akutnim holecistitisom varira od 5 do 10%. Ovaj broj je čak i veći kod pratećeg dijabetes melitusa.
Tehnički aspekti laparoskopske holecistektomije
Ako planirana laparoskopska kolecistektomija prođe bez komplikacija, tada se može koristiti. Prije operacije nije potrebna posebna priprema crijeva. Nakon uvođenja u anesteziju, pacijent se postavlja na operacijski sto u ležeći položaj. Za dekompresiju treba umetnuti želučanu sondu i ukloniti na kraju operacije. Kateterizacija mokraćne bešike nije potrebna ako se koristi otvoreni metod postavljanja trokara. Trbuh se obrađuje i drapira na uobičajen način. Mali rez se pravi ispod pupka do fascije. Zatim se fascija hvata Kocher pincetom, podiže i incizira. Trokar (obično 10 mm) je umetnut i osiguran. Ugljični dioksid se ubrizgava pod niskim pritiskom (15 mmHg). Zatim se u desni hipohondrij ugrađuju tri troakara. Koriste instrumente dizajnirane isključivo za laparoskopsku hirurgiju. Žučna kesa se povlači sa ruba jetre i počinju manipulacije u Calotovom trokutu. Nakon pažljive izolacije, revizije i klipinga cističnog kanala i cistične arterije, mjehur se odsiječe i uklanja iz trbušne šupljine. Izvodi se pažljiva hemostaza i svi trokari se uklanjaju pod kontrolom oka. abdominalna šupljina se ne radi ako ne postoji vjerovatnoća postoperativnog curenja žuči (iz kreveta mokraćne bešike ili neuspješno klipnutog cističnog kanala). Zatim se šivaju mjesta umetanja trokara. Pacijent se odvodi u sobu za oporavak gdje mu se dozvoljava da nastavi normalno hranjenje čim je potpuno svjestan kako bi se spriječila aspiracija. Nakon otpuštanja, većina pacijenata može nastaviti normalne aktivnosti u roku od 5 dana nakon operacije.
Upotreba intraoperativne holangiografije i laparoskopske kolecistektomije je kontroverzna. Većina hirurga ga koristi kada postoji sumnja na kamenje u zajedničkom žučnom kanalu, ako ERCP nije urađen prije operacije, drugi ga koriste u svim slučajevima. Kronična upotreba povećava troškove operacije i nije indicirana za prevenciju žučnih lezija. Međutim, ako je anatomija nejasna, holangiografija može pomoći u identifikaciji ekstrahepatičnih žučnih kanala. Ako se radi, holangiogram moraju ispravno protumačiti i kirurg i pacijent.
Tehnički aspekti identifikacije struktura tokom otvorene holecistektomije odgovaraju onima kod laparoskopskog pristupa. Upotreba laparoskopskih instrumenata i malih rezova za troaare je poželjnija od tradicionalnih hirurških instrumenata i reza u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili pristupa srednje linije koji se koristi u otvorenoj kolecistektomiji.
Članak je pripremio i uredio: hirurgUpala žučne kese.
2 jetrena kanala spajaju se na porta hepatis u zajednički jetreni kanal. Povezuje se sa bešikom, koja odvodi žuč iz žučne kese. Spajanjem formiraju COLEDOCH (zajednički žučni kanal). Prolazi u hepatoduodenalnom ligamentu desno od a.hetatica i ispred v.porte, u srednjoj trećini 12. Zajednički žučni kanal probija svoj posteromedijalni zid i otvara se u lumen crijeva na vrhu Vaterove papile, zajedno sa ekskretornim kanalom pankreasa.
U patogenezi je od posebnog značaja poremećaj opskrbe krvlju stijenke žučne kese (kod bolesnika s AS-om moguća je dijabetes na pozadini ozljeda AS-a, tromboza grana ili debla cistične arterije, što dovodi do žarišta neuroze i perforacije).
Klasifikacija.
Prema razvojnom mehanizmu:
- proračunat
- bez kamena
Prema morfološkim promjenama:
- Catarrhal
- Destruktivno: flegmatično i gangrenozno.
Prema prisustvu komplikacija:
- okluzivni (opstruktivni): inficirana vodena bolest, flegmona, empiem, gangrena.
- perforirana sa simptomima peritonitisa.
- akutna, komplikovana oštećenjem žučnih puteva: holedoholetijaza, holangitis.
- akutni holecistopankreatitis
- akutni holecistitis komplikovan žučnim peritonitisom.
Klinika.
Kataralni holecistitis.
Stanje pacijenta malo pati. Tjelesna temperatura je subfibrilna, umjeren bol u desnom hipohondrijumu, zrače u desnu lopaticu i rame. Simptomi trovanja nisu izraženi, postoji blaga tahikardija (ne više od 90 otkucaja u minuti). Povraćanje nije tipično.
Palpacijom abdomena uočava se umjerena bol u desnom hipohondriju bez simptoma peritonealne iritacije.
U krvi postoji blagi porast broja leukocita na 9 - 11 / l. nema promene formule.
Flegmonozni holecistitis.
Opće stanje bolesnika pati, javlja se slabost, groznica, suha usta, oligurija, tahikardija do 100 otkucaja. po minuti Bolni sindrom je izražen, sa karakterističnim zračenjem. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, ponovljeno povraćanje i nadimanje.
Prilikom pregleda, jezik je suv i obložen žuto-sivim premazom. Pri palpaciji - bol u desnom hipohondrijumu, epigastričnoj regiji. Ovdje se uočava napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida i primjećuju se simptomi peritonealne iritacije. Kod više od polovice pacijenata palpabilan je subhepatični infiltrat ili povećana žučna kesa. Ovo posljednje ukazuje na razvoj empijema žučne kese. Budući da su kod flegmonoznog kolecistitisa okolna tkiva uključena u upalni proces, formira se perivezikalni infiltrat. Ako se ovo drugo ne dogodi, može se razviti peritonitis različitog stepena prevalencije.
Gangrenozni holecistitis.
Bol je izražena, nema tipičnu lokalizaciju i često je raspoređena po cijelom trbuhu. Prevladavaju simptomi opće intoksikacije - pacijenti su adinamični ili agitirani. Tahikardija više od 110 otkucaja. po minuti Ponavljano povraćanje i sekvestracija tečnosti u trbušnu šupljinu dovode do brze dehidracije. Jezik je suv, trbuh umjereno otečen kao posljedica pareze crijeva, bolan pri palpaciji u svim dijelovima sa simptomima iritacije peritoneuma.
Klinička slika bolesti brzo napreduje, što je povezano s razvojem peritonitisa.
Dijagnoza se postavlja na osnovu:
1. Pritužbe pacijenata, anamneza.
1. Klinički podaci:
— Grekov–Ortnerov znak– perkusioni bol u predjelu žučne kese sa laganim tapkanjem po desnom rebrnom luku.
- Murphyjev simptom - pojačan bol uz duboku inspiraciju.
— Courvoisierov znak - Određuje se dno uvećane žučne kese.
- Kera simptom - bol pri udisanju tokom palpacije u desnom hipohondrijumu.
— Obrazcovljev simptom– kada pri udisanju zavučete ruku u desni hipohondrij, bol se pojačava.
— Znak Musi–Georgijevskog– bol u supraklavikularnoj regiji između nogu sternokleidoidnog – mastoidnog mišića desno.
— Aschoffov simptom je kongestivna žučna kesa, koja se manifestuje žučnim kolikama, mučninom i povraćanjem. Uočava se kada postoji prepreka za odliv žuči.
— Courvoisierova trijada– palpira se dno uvećane žučne kese, prisustvo opstruktivne žutice i visoka tjelesna temperatura.
1. Laboratorijska dijagnostika:
- opšta analiza krvi
- opšta analiza urina
- bilirubin
- transaminaze
1. Instrumentalne dijagnostičke metode:
Duodenalno sondiranje - dio B - žuč mjehura sa upalom će biti zamućena sa sluzi i ljuspicama.
— Ultrazvuk
— Pregled R – grafika
- Holecistografija - sporo pražnjenje žučne kese.
— Retragradna holangiografija (endoskopom pronalazimo veliku duodenalnu papilu i kanuliramo je, ubrizgavajući kontrastno sredstvo.)
Tretman.
Konzervativni tretman:
— antibakterijska terapija (opcije antibakterijskog liječenja korištenjem jedne od njih)
— Za jake bolove koristite injekcije baralgina (5 ml).
— infuzijska terapija — hemodeza.
Hirurško liječenje:
Klasifikacija hirurških intervencija:
1. Hitne operacije Potrebno je razmotriti hirurške intervencije koje se izvode u prvim satima boravka pacijenta u bolnici nakon kratkotrajne preoperativne pripreme i pregleda. Priprema za operaciju ne bi trebala trajati duže od 4-6 sati i provodi se zajedno sa anesteziologom i terapeutom. Indikacija za hitnu operaciju je prisustvo raširenog peritonitisa kod pacijenta.
2. Hitne operacije Treba razmotriti hirurške intervencije koje se izvode u prvih 24 do 48 sati nakon prijema u bolnicu. Indikacije za hitnu operaciju su destruktivni oblici holecistitisa koji se identifikuju tokom inicijalnog ultrazvuka ili se razvijaju tokom dinamičkog posmatranja. Optimalni uslovi za tehničku realizaciju ovih operacija su ne više od 5 dana, jer kasnije se razvijaju infiltrativne promjene u području žučnog mjehura i hepatoduodenalnog ligamenta, što dovodi do poteškoća u kirurškoj intervenciji.
3. Odložene operacije kod akutnog holecistitisa, intervencije treba razmotriti u periodu dužem od 3 dana nakon pozitivnog efekta liječenja lijekovima i sveobuhvatnog kliničkog pregleda.
Vrste hirurške intervencije:
— holecistostomija (hirurški zahvat: primjena vanjske fistule žučne kese; koristi se u slučajevima akutnog holecistitisa kada stanje bolesnika ne dozvoljava složeniju hiruršku intervenciju)
— holecistektomija
— laparoskopska holecistektomija
Hirurški pristup. Za pristup žučnoj kesi i ekstrahepatičnim žučnim kanalima najpogodniji su rezovi u desnom hipohondrijumu (Kocher, Fedorova). U nekim slučajevima, gornja srednja laparotomija je prihvatljiva.
Prilikom izvođenja kolecistektomije laparotomijom koriste se dvije metode za uklanjanje žučne kese - s vrata i sa dna. Prednost treba dati kolecistektomiji iz cerviksa sa odvojenim podvezivanjem cistične arterije i cističnog kanala. Ligacija cistične arterije prije mobilizacije žučne kese značajno smanjuje gubitak krvi. Ligacija cističnog kanala izbjegava migraciju malih kamenaca iz mjehura u bilijarni trakt. Nakon uklanjanja žučne kese i hemostaze, ležište žučne kese se pažljivo pregleda i šije katgutom uz dobru adaptaciju rubova rane jetre.
U slučaju gnojnih destruktivnih procesa žučne kese, njeno ležište se ne šije. Nakon hemostaze, u krevet se stavlja drenaža i po potrebi tampon.
Kolecistektomija iz fundusa, u pravilu, je opcija prisilne intervencije u prisustvu infiltracije u području hepatoduodenalnog ligamenta i vrata žučne kese.
Dugoročni rezultati holecistektomije kod akutnog kolecistitisa su prilično povoljni. Nakon 1,5 – 2 mjeseca, u 90–95% opservacija, pacijenti se vraćaju na prethodni radni režim i režim ishrane. Ovi periodi se značajno smanjuju kada se holecistektomija izvodi laparoskopski.