Anatomska blizina glavne duodenalne papile (MDP) žučnim i pankreasnim kanalima čini je izuzetno osjetljivom na razvoj patološkog procesa u bilo kojem od ova tri organa - u duodenumu, zajedničkoj žuči i velikim kanalima pankreasa. Konstantna smena pritisak i
pH u ovoj zoni dvanaest duodenum ima dodatni traumatski učinak na papilu.
Stoga postoji relativna lakoća razvoja akutnog i kroničnog duodenalnog papilitisa. U pozadini kroničnog papilitisa javlja se određeni dio benignih i eventualno malignih tumora BDS. Koncept glavne duodenalne papile donekle šire uključuje samu papilu, ampulu papile i završni dio zajedničkog žučnog kanala.
27.3.1. Benigni tumoriPošto široku upotrebu Duodenoskopija, kao i ERCP, benigni tumori BDS počeli su se otkrivati češće nego ranije. Etiologija nepoznata; Vjeruje se da se često razvijaju na pozadini duodenalnog papilitisa. Malignost je rijetka.
Benigni tumori BDS-a su predstavljeni papilomima, adenomima (tubularni i vilozni), lipomima, fibromima, neurofibromima i lejomiomima. Najčešći su papilomi. Često su višestruki, veličine 4-8 mm. U endoskopskim protokolima pojavljuju se kao “papilomatozni papilitis”. Zaista, višestruki papilomi se u pravilu razvijaju na pozadini kroničnog duodenalnog papilitisa i javljaju se s bolovima u gornjem dijelu trbuha i raznim dispeptičkim poremećajima.
Dijagnoza se u većini slučajeva potvrđuje endoskopijom i rezultatima morfološkog pregleda (biopsija).
Liječenje je obično konzervativno, usmjereno na zaustavljanje egzacerbacije duodenalnog papilitisa.
Samo višestruki ili veliki tumori koji ometaju odliv žuči i sekreta pankreasa služe kao osnova za resekciju BDS. Vrlo rijetko postoji potreba za operacijom većeg obima.
Pacijenti sa benigni tumori BDS zahtijeva dinamički endoskopski pregled.
27.3.2. KarcinomKarcinom velike duodenalne papile odnosi se na maligne epitelne tumore koji u početku nastaju iz epitela sluznice duodenuma koji pokriva papilu i okolna područja crijeva, epitela ampule ampule, epitela kanala pankreasa i acinarnih stanica pankreasa u blizini područja duodenuma.
Često je teško odrediti izvorno mjesto razvoja tumora.
Karcinom se u većini slučajeva pojavljuje kao polip ili medularni tumor. Karcinom acinarnog porekla često dobija pretežno infiltrativni rast. Po strukturi
adenokarcinomi su najčešći. Karcinomi koji nastaju iz epitela ampule ampule često imaju papilarnu strukturu i karakteriše ih relativno niska malignost. Veličina tumora često ne prelazi 3
Etiologija nepoznata. Pretpostavlja se povezanost sa benignim tumorima ove zone, kao i sa hroničnim duodenalnim papilitisom. Muškarci češće obolijevaju (2:1). Najviše pogođena starosna grupa je 50-69 godina.
Klinička slika. Često je prva manifestacija bolesti kao rezultat kompresije zajedničkog žučnog kanala subhepatična (opstruktivna) žutica. Tipično, razvoj žutice se javlja postepeno, bez naglog poremećaja opšte stanje i bol. Često se pri prvom kontaktu pacijenta sa doktorom bolest pogrešno smatra virusnim hepatitisom.
Opstruktivna žutica, posebno u početni period, često je nepotpun. U ovoj fazi, urobilin se često otkriva u urinu, a sterkobilin u izmetu. Očigledno, ovo, odnosno nepotpuna opturacija zajedničkog žučnog kanala, objašnjava manji svrab kože nego kod holangiokarcinoma i karcinoma glave pankreasa. Bol u gornjem dijelu abdomena ranim fazama bolesti se retko primećuju. Smanjenje tjelesne težine kod većine pacijenata počinje 1-3 mjeseca prije žutice. Jasan gubitak težine uočili smo tek od trenutka pojave žutice.
S daljnjim napredovanjem bolesti, razvoj gnojnog holangitisa je relativno rijedak. Nešto češće se javljaju krvarenje iz ulceriranog tumora, kao i kompresija duodenuma.
Slika periferne krvi se malo mijenja. Samo neki pacijenti pokazuju umjereno povećanje broja leukocita i povećanje ESR. Kod većine pacijenata utvrđeno je umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaza i značajno povećanje aktivnosti alkalne fosfataze i GGTP.
Dijagnostika. Rendgenski pregled dvanaestopalačnog creva, posebno kod hipotenzije, kod 3 pacijenta otkriva sliku sumnjivu na tumor papile Vaterove: u odgovarajućoj zoni detektuje se ili defekt punjenja ili uporna i gruba deformacija jednog od zidova . Gotovo uvijek otkriven raznih oblika kršenje napredovanja kontrastne mase u području bradavice.
Duodenalna endoskopija daje vrlo vrijedne dijagnostičke informacije. Kod 92-95% pregledanih pacijenata endoskopska slika ili ukazuje na karcinom bradavice, ili na organsku patologiju ove zone, čija je priroda podložna razjašnjenju. Tokom endoskopije, biopsija se radi na područjima sumnjivim na tumor. Ukoliko se pojave nedoumice, kao i da bi se razjasnilo područje širenja tumora, pokušava se izvršiti ERCP. Međutim, kanulacija bradavica nije uvijek uspješna. Prilikom izvođenja radionuklidne scintigrafije u pravilu dolazi do zastoja u protoku žuči u
duodenum. Ultrazvuk, CT i nuklearna magnetna rezonanca, koji se izvode po prvi put, često daju relativno malo dijagnostičkih informacija.
Najagresivniji tok tumorskog procesa uočen je kod acinarnog porijekla tumora. Duktalni tip je blizak acinarnom tipu u smislu brzine progresije. Ampularni tip tumora je manje agresivan. Obično se otkrije ranije od drugih, budući da se žutica u njoj razvija relativno rano. Duodenalni tip napreduje sporije od ostalih.
Liječenje je hirurško. Ako je moguće, radi se pankreoduodenalna resekcija. Palijativne operacije koje uključuju primjenu biliodigestivnih anastomoza, kao i bilijarne proteze, prilično su zastupljene. Ako dođe do duodenalne stenoze, primjenjuje se gastroenterostomoza. Ako je potrebno, primjenjuje se kemoterapija (“Proksimalni holangiokarcinomi”).
Kao i kod drugih tumora, sudbina pacijenta je određena vremenom kada je tumor otkriven. Zbog relativno čestog razvoja benignih i česte pojave malignih tumora velike duodenalne papile, postoji potreba da se ona pregleda prilikom svake duodenoskopije.
Vaterova papila (također poznata kao glavna duodenalna papila) nalazi se u duodenumu. Ovo je anastomoza zajedničkog žučnog i pankreasnog kanala. Rak ove papile je treći najčešći uzrok opstruktivne žutice.
Rak Vaterove papile nastaje zbog transformacije ćelija pankreasa ili žučnog kanala, pored kojih se nalazi, ili ćelija epitela duodenuma. Tumor raste sporo. Patološka anatomija sljedeće: vizualno neoplazma podsjeća na cvatove karfiola ili papilome, može imati oblik gljive, u u rijetkim slučajevima primećuju se endofitni oblici. Tumor brzo ulcerira u trenutku uklanjanja, najčešće se bilježi prečnik od 3 mm.
Kod karcinoma duodenalne papile (velike duodenalne papile), uobičajeno je da napadne žuč. Zahvaćeno područje su zidovi duodenuma i pankreasa. Postoji opasnost (21-51%) od pojave limfogenih metastaza. Udaljene metastaze se mogu razviti u jetri, nadbubrežnoj žlijezdi, plućima, kostima i mozgu, ali to se događa u rijetkim slučajevima.
Rast BDS tumora u crijevni zid može uzrokovati krvarenje, što dovodi do anemije. Pri palpaciji pacijent može jasno osjetiti uvećanje žučna kesa ispod jetre.
U ovom trenutku, naučnicima je teško precizno navesti uzroke razvoja tumora papile Vater, ali su identificirani neki faktori rizika.
- Prvo, oni uključuju nasljednost. Genetska mutacija KRAS ili višestruki slučajevi porodične polipoze dijagnosticirani kod rođaka povećavaju rizik od razvoja bolesti.
- Drugo, rizik se povećava zbog hronični pankreatitis, dijabetes melitus i bolesti hepatobilijarnog sistema, kao i zbog maligniteta ćelija same bradavice.
Muškarci češće pate od ove bolesti (2:1). Karcinom se obično javlja oko 50. godine života. Rad u proizvodnji opasnih hemikalija povećava rizik od razvoja bolesti.
Simptomi karcinoma velike duodenalne papile
Prvi simptom je opstruktivna žutica zbog suženja žučnog kanala. U početku se kreće i postaje stabilniji kako bolest napreduje. Tokom ove faze javljaju se simptomi kao što su jak bol, obilno znojenje, zimicu i svrab.
U većini slučajeva, karcinom velike duodenalne papile dovodi do naglog gubitka težine i nedostatka vitamina. Indikatori mogu uključivati i simptome kao što su probavni poremećaji: nadimanje, bol, dijareja (stolica ima sive boje). Ako je bolest uznapredovala, može se pojaviti masna stolica.
Razvoj metastaza može promijeniti prirodu boli. Zahvaćeni organi se iscrpljuju i loše funkcioniraju.
Dijagnoza bolesti
Dijagnostika maligni tumor BDS je često težak zbog sličnosti simptoma različitih bolesti. Na primjer, stenozni duodenalni papilitis (BDS stenoza) može imati niz slični simptomi, posebno razvoj žutice. Adenoma crijevnog trakta također dovodi do proliferacije crijevnog tkiva.
Dijagnoza je teška upalnih procesa, pridruživanje kanceru. Često takvi simptomi daju osnovu za postavljanje dijagnoze pankreatitisa, holecistitisa itd. Nakon terapije antibiotikom dolazi do ublažavanja upale, što se pogrešno doživljava kao oporavak. Do upale može doći i zbog papilitisa BDS-a.
Osim toga, složena anatomija Vaterove papile često otežava dijagnozu. Za postavljanje tačne dijagnoze obično se koriste podaci dobiveni objektivnim pregledom, duodenoskopom, holangiografijom (intravenskom ili transhepatičnom), sondom i drugim studijama.
Glavna dijagnostička metoda je duodenoskopija s ciljanom biopsijom. Ako tumor raste egzofitski, jasno je vidljiv (tačnost studije je 63-95%). Mogući su kvarovi zbog strikture kanala, zbog čega se kontrastno sredstvo ne širi dobro.
Često se koristi rendgenski pregled duodenum. U prisustvu tumora trbušnog zgloba vizualiziraju se poremećaji kretanja kontrastno sredstvo a promjene u anatomskom obliku zidova ili punjenja crijeva postaju jasno vidljive. Ova metoda se također koristi za dijagnosticiranje duodenalnog papilitisa.
U nekim slučajevima, kada BDS nije pouzdano vizualiziran i standardni pregledi ne dozvoljavaju tačnu dijagnozu, to znači potrebu za laparotomijom – bradavica se reže kako bi se prikupilo tkivo.
U nekim slučajevima koristi se endoskopija ili gastroskopija želuca sa pregledom gastrointestinalnog trakta.
Tretman
Tretman mora biti brz. Glavna metoda je hirurška intervencija. Pacijentu se radi gastropankreatoduodenalna resekcija. Ova vrsta tretmana je teška za organizam i dozvoljena je pacijentima nakon provjere stepena iscrpljenosti, količine proteina u krvi i drugih pokazatelja.
Ako liječenje raka započne u stadiju I ili II, stopa preživljavanja je 80-90%. U III fazi također ima smisla započeti liječenje: petogodišnji životni vijek u ovom slučaju dostiže 5-10%.
Ako zdravstveno stanje pacijenta to ne dozvoljava radikalna terapija, liječenje se sastoji od uvjetno radikalnih operacija, na primjer pankreatikoduodenektomije.
Ako nema nade za oporavak pacijenta, primjenjuje se palijativna terapija koja je usmjerena na ublažavanje simptoma. Posebno osiguravaju odljev žuči uz pomoć razne opcije anastomoze. Takav tretman ne samo da ublažava patnju, već u nekim slučajevima može produžiti život pacijenta.
Hemijska terapija u u ovom slučaju praktično neefikasna.
Prevencija
Teško je precijeniti važnost pravilnu ishranu. Treba uzeti u obzir da na stanje BDS-a negativno utječu i prejedanje i zloupotreba bezvrijedne hrane (dimljena, pržena itd.), kao i pothranjenost, posebno iscrpljujuće dijete ili post, koji provodite sami. diskreciju bez konsultacije sa lekarom. Ako imate gastrointestinalne bolesti (duodenitis, holecistitis itd.), morate se striktno pridržavati propisane prehrane.
Također treba izbjegavati česte stresove i hronični umor.
Video "Bolesti Vaterove papile: teškoće dijagnoze"
U ovom videu specijalista će govoriti o bolesti Vaterove papile i poteškoćama u dijagnosticiranju bolesti.
Sadržaj članka
U strukturi morbiditeta maligne neoplazme Rak velike duodenalne papile čini oko 1%. Nema rodnih razlika u incidenciji. Faktori rizika koji mogu dovesti do razvoja karcinoma uključuju prisutnost hiperplastičnih promjena u području papile Vater-a - hiperplastični polipi otvora, adenomi, žljezdano-cistična hiperplazija prijelaznog nabora glavne duodenalne papile, adenomioza.
Veliki rak duodenalne papile najčešće predstavljen kao egzofitni oblik koji lako krvari pri instrumentalnoj palpaciji. Tumor ima izgled polipa, papiloma ili gljivične izrasline, ponekad i izgled karfiola. Opstruktivna žutica koja se razvija može biti remitentne prirode. Ređi endofitski oblici raka uzrokuju upornu žuticu. Makro- i mikroskopski definisane granice tumora kod karcinoma velike duodenalne papile poklapaju se mnogo češće nego kod egzokrinog karcinoma pankreasa ili raka zajedničkog žučnog kanala. U tumorskom tkivu često se identificiraju pojedinačne i grupirane endokrine stanice tumorske prirode, koje imaju cilindrični, trokutasti i vretenasti oblik. IN najveći broj takve ćelije se nalaze u visoko diferenciranim tumorima - papilarnim i tubularnim adenokarcinomima. Kako se anaplazija povećava, učestalost otkrivanja endokrinih ćelija smanjuje se sve dok potpuno ne nestanu.
Rak velike duodenalne papile ima izražen infiltrirajući rast: već do pojave žutice može doći do invazije zida duodenuma, pankreasa, metastaza u regionalnim, jukstaregionalnim limfnim čvorovima i udaljenih metastaza. U većini slučajeva tumor raste u zid zajedničkog žučnog kanala i potpuno začepljuje njegov lumen. Ali opstrukcija ili stenoza mogu biti nepotpune - poremećaji u neuromuskularnom aparatu kanala i oticanje sluznice sasvim su dovoljni da značajno smanje ili potpuno zaustave protok žuči u duodenum. Razvija se bilijarna hipertenzija, u kojoj svi gornji dijelovi bilijarnog stabla podliježu dilataciji. Postoji realna opasnost od holangitisa i holangiogenih apscesa jetre. U samoj jetri pokreću se mehanizmi njene cirotične transformacije. Hipertenzija u kanalima gušterače, uzrokovana stenozom ili opstrukcijom glavnog kanala pankreasa tumorom gušterače, dovodi do degenerativno-distrofičnih i upalnih promjena u parenhima gušterače. Povećanje veličine tumora može dovesti do deformacije duodenuma. U ovom slučaju, opstrukcija crijevnog lumena tumorom, u pravilu, ne dovodi do dekompenzacije crijevne prohodnosti. Češća komplikacija nakon opstruktivne žutice je dezintegracija tumora sa intraintestinalnim krvarenjem.
Veličina tumora u periodu sindroma opstruktivne žutice i hirurško lečenje od 0,3 cm Putevi limfogenih metastaza su isti kao kod raka glave gušterače i zajedničkog žučnog kanala. Učestalost otkrivanja metastaza u regionalnim i jukstaregionalnim limfnim čvorovima kod karcinoma LBD u vrijeme operacije je 21-51%. Karakteristično je da su zahvaćene jedna ili dvije grupe limfnih čvorova regionalnog kolektora.
Klinička i anatomska klasifikacija karcinoma velike duodenalne papile prema TNM-u Međunarodne unije protiv raka (6. izdanje, 2002.)
Tis - karcinom in situTI - tumor ograničen na veliku duodenalnu papilu ili Oddijev sfinkter
T2 - tumor se proteže do zida duodenuma
T3 - tumor se širi na pankreas
T4 - Tumor se proširio na tkivo oko glave pankreasa ili drugih struktura ili organa
N1 - metastaze u regionalnim limfnim čvorovima
M1 - udaljene metastaze
Grupisanje po fazama
Faza IA: T1NOMO
Faza IB: T2N0M0
Faza NA: T3N0M0
Faza IIB: T1-3N1M0
Faza III: T4N0-1 MO
Faza IV.T1-4N0-1M1
Klinička slika i dijagnoza karcinoma velike duodenalne papile
Rani i vodeći znak tumorskog procesa je opstruktivna žutica, koja je često remitentne prirode. Courvasierov simptom je pozitivan u 60% slučajeva. Diferencijalna dijagnoza obavljeno sa drugim tumorima biliopankreatikoduodenalne zone (rak glave pankreasa, rak žučnih puteva i tumori duodenuma). Mora biti isključeno metastatska lezija limfni čvorovi pankreatikoduodenalne regije sa rak pluća, mliječne žlijezde, želuca, itd. Često uzrok opstruktivne žutice može biti oštećenje pankreatikoduodenalne jedinice zbog limfoma. Najinformativnija metoda za dijagnosticiranje karcinoma velike duodenalne papile ostaje endoskopija s ciljanom biopsijom.Liječenje karcinoma velike duodenalne papile
U prvoj fazi, opstruktivna žutica se ublažava. Jedini tretman za BDS karcinom je operacija. Hirurško liječenje izvedena u sklopu gastropankreakoduodenalne resekcije (Whipple procedura). Transduodenalna papilektomija se radi samo kod starijih pacijenata zbog visokog rizika lokalni relaps bolesti (50-70%). Hemoterapija i daljinski terapija zračenjem neefikasna.- glavni metod lečenja obolelih anatomska struktura, koji se nalazi u srednjoj trećini duodenuma. Radioterapija i kemoterapija za ovu dijagnozu koriste se samo u kombinaciji s operacijom zbog niske osjetljivosti kancerogenog tumora na terapijske učinke.
Kako se izvodi operacija raka velike duodenalne papile?
Iako tumor raka s ovom lokalizacijom raste sporo i metastazira samo na kasne faze, mora se ukloniti odmah nakon potvrde malignog porijekla. Ljekar propisuje preoperativni pregled kako bi se precizno odredio stepen rasta tumora i razumio koji metod će moći ekscizirati zahvaćeno tkivo uz minimalan rizik od nastanka. negativne posljedice nakon operacije karcinoma velike duodenalne papile. Odluka o izboru hirurške taktike donosi se na osnovu rendgenskog pregleda, biopsije i gastroskopije, koji se naknadno će biti uključeno u cijenu operacije karcinoma velike duodenalne papile. Obim resekcije, na osnovu stadijuma onkološke patologije, može biti sledeći: Whipple operacija. Resekciji su dijelovi glava pankreasa i duodenuma, želuca i žučnih puteva. Radikalna intervencija provodi se u dvije faze: direktna ekscizija histološki promijenjenog tkiva; obnavljanje prohodnosti jednjaka i kanala žučne kese i pankreasa. Papilektomija. Ova uslovno radikalna operacija svodi se na lokalnu eksciziju Vaterove papile, kojoj hirurg dobija pristup kroz duodenum. Na kraju se na rupu u njoj stavlja šav i zašije se manja rana koja ostaje na mjestu uklonjenog tkiva. Za ispuštanje tečnosti i gnojni iscjedak za period od ranu rehabilitaciju nakon operacije karcinoma velike duodenalne papile uklanja se drenaža. Indikacija za papilektomiju je izolacija neoplazije i starije dobi oboljeli od raka - faktori koji provociraju pojavu ozbiljne komplikacije prilikom ekstenzivnog sprovođenja hirurške intervencije. Duodenektomija. Dvoetapna intervencija, koja uključuje resekciju duodenuma i naknadnu obnovu integriteta digestivnog tubusa, propisuje se u ranim stadijumima bolesti ili u palijativnu svrhu kada je onkološki proces uznapredovao. posljednja faza razvoj.
Koliko košta operacija uklanjanja karcinoma velike duodenalne papile?
Cijena operacije uklanjanja karcinoma velike duodenalne papile u moskovskim klinikama nužno uključuje preliminarnu dijagnozu i konzultacije s gastroenterologom, onkohirurgom i onkologom. Zajedničkim naporima ovih doktora razvija se opća terapijska taktika u okviru koje se propisuje određena vrsta. hirurška intervencija. Zakažite termin kod specijaliste da dobijete pune informacije o operaciji i preoperativna priprema, pacijent može koristiti našu online uslugu.
Postoperativni period za karcinom velike duodenalne papile
Složenost bilo koje od gore navedenih operacija uzrokuje poteškoće u fazi rehabilitacije. Opsežna ekscizija prepuna je obilnog postoperativnog krvarenja, rupture anastomoza koje se primjenjuju za ponovno spajanje skraćenih prolaza i gnojenja rane površine. Zbog toga se pacijentu nakon otpusta preporučuje kontakt sa kirurgom i onkologom kako bi se na vrijeme zaustavile negativne manifestacije i spriječilo ponovno pojavljivanje bolesti.
Veliki rak papile duodenuma je češći od raka žučne kese i čini oko 5% svih tumora probavni trakt. Tumor može nastati iz epitela zajedničkog žučnog kanala, kanala pankreasa ili sluznice duodenuma. Karcinomi velike duodenalne papile rastu relativno sporo i metastaziraju prilično kasno. Obično jesu male veličine, ali čak i mali tumori remete odliv žuči i pankreasnog soka, što dovodi do oštećenja bilijarnog trakta, jetra i gušterača. Kombinacija s kolelitijazom rijetko se opaža.
Simptomi, tok karcinoma velike duodenalne papile
Pojava opstruktivne žutice bez prodromalni znaci. Kod nekih pacijenata je povremeno, što zavisi od dodavanja edema sluzokože u području tumora. Nakon toga obično se javljaju bolovi različitih vrsta, rijetko dostižući intenzitet. hepatične kolike, porast tjelesne temperature, što ukazuje na infekciju bilijarnog trakta. Sa metastazama u druge organe, priroda boli se mijenja. Jetra je, po pravilu, uvećana, sa glatkim rubom i bezbolna. U više od polovine slobodne populacije, palpabilna je povećana žučna kesa - Courvoisierov simptom.
Povremeno prvi klinička manifestacija bolesti - akutni pankreatitis. Ako uraste u duodenum, može doći do ulceracije tumora, praćenog krvarenjem i anemijom. Znakovi intoksikacije i hemoragijski sindrom obično se pojavljuju u kasnim stadijumima bolesti.
Dijagnoza karcinoma velike duodenalne papile
Dijagnoza je teška. Klinički simptomi nisu specifični i mogu se uočiti za bilo koje patološki proces, što dovodi do poremećene prohodnosti u zajedničkom žučnom kanalu i velikoj duodenalnoj bradavici, posebno kod holedoholitijaze, striktura bradavice, tumora glave pankreasa, kompresije zajedničkog žučnog kanala proširenim Limfni čvorovi itd. Courvoisierov simptom, koji ukazuje na odsustvo skupljanja žučne kese, ima određenu vrijednost. Nije moguće dobiti žuč iz tumora bradavice. U duodenalnom sadržaju ponekad se može naći primjesa krvi i ćelije raka. Holecistografija kod opstruktivna žutica neprikladan. Rendgenski pregled dvanaestopalačnog crijeva u uvjetima umjetne hipotenzije može pomoći u dijagnozi, a ponekad se otkrije i defekt punjenja. Duodenoskopija vlaknima sa retrogradnom holangiokreatografijom je neophodna. Laparoskopijom se obično otkriva povećana žučna kesa, zelenkasto-smeđa ili zelenkasto-crna jetra i zrnasta površina kod bilijarne ciroze. Holangiografski pregled tokom laparoskopije omogućava otkrivanje ekspanzije ekstrahepatičnih i intrahepatičnih žučnih vodova i mesta opstrukcije za odliv kontrastnog sredstva. Ispravna dijagnoza instaliran holangiometrijom, radiomanometrijom i holedohoskopom na operacionom stolu.
Liječenje i prognoza karcinoma velike duodenalne papile
Hirurško liječenje, uključujući radikalne operacije uprkos visokom operativnom riziku.
Prognoza neblagovremene operacije je nepovoljna.
ed. F. Komarova
"Rak velike duodenalne papile, simptomi, dijagnoza, prognoza" -