Auskultacijske tačke. Priprema za proceduru

Srca se moraju pridržavati sljedećih pravila.

Pozicijapacijent. Neophodno je saslušati pacijenta razne pozicije- vertikalni, horizontalni i ležeći na lijevoj strani. To se mora učiniti, jer se zvučni fenomeni koji se javljaju u srcu s različitim srčanim defektima mogu čuti u jednom ili drugom položaju pacijenta. Na primjer, šum s mitralnom stenozom bolje se čuje kada se auskultira pacijent koji leži na lijevoj strani, šum perikarda se bolje čuje u dnu srca kada je pacijentov torzo nagnut prema naprijed.

Pozicijabolničar Bolničar je pozicioniran desno od pacijenta i tako da je pogodno i slobodno koristiti fonendoskop preko svih tačaka osluškivanja srca.

Tačke slušanja srca

• dotmitralniventil- vrh srca (1-2 cm iznutra od srednjeklavikularne linije lijevo u 5. interkostalnom prostoru);
• dotaorteventil- II interkostalni prostor na prsnoj kosti;
• dotpulmonary clipanaarterije- II interkostalni prostor lijevo na rubu grudne kosti;
• bodovatricuspidventil- u bazi ksifoidnog nastavka sternuma;
• dotBotkin(V tačka) - na mostu spajanja III-IV rebara za grudnu kost lijevo, ovdje se prenose zvuci (šumovi) iz mitralnog i aortnog zaliska.

Normalno, srčani tonovi su jasni (glasni), ritmični i čisti.

Tonovisrca može oslabiti (ako postoji insuficijencija mitralni zalistak- I ton) ili pojačati (I ton na vrhu srca sa mitralnom stenozom).

Slabljenje drugog tona preko aorte - sa hipotenzijom.

Od praktične važnosti je dobitakIItonovimani jedno ni drugo<) aorto- za hipertenziju i aterosklerozu; dobitakgoreplućniarterija- sa mitralnim srčanim manama.

Ako je drugi ton zvučniji preko aorte, onda akcenatIItonovimagoreaorta; ako je iznad trupa plućne arterije - akcenatIItonovimagoreplućniarterija.

U slučaju teške patologije miokarda moguća je bifurkacija drugog tona - pojavljuje se 3-člani srčani ritam (ritam halotata, ritam koji podsjeća na zvuk konja u galopu).

Video s auskultacijom

Otkucaji srca

Normalno, broj srčanih kontrakcija (HR) je 60-80 u minuti. Broj otkucaja srca može se povećati (tahikardija) ili smanjiti (bradikardija). Tahikardija se može javiti kod zdravih ljudi tokom trčanja, fizičkog rada, pojačanog emocionalnog stanja (nestaje nakon 2-3 minuta) i raznih patoloških stanja (povišena temperatura, miokarditis, tireotoksikoza, anemija, gubitak krvi i dr.). Broj otkucaja srca u ovim slučajevima može se povećati na 100-120 ili više u minuti.

Bradikardija se može uočiti kod zdravih ljudi (sportisti, vagotoničari) iu patološkim slučajevima (suženje ušća aorte, trbušni tifus, meningitis, predoziranje lijekovima digitalisa itd.), smanjenje pulsa (manje od 40 otkucaja u minuti) je uočeno u slučaju poremećaja ritma (potpuni atrioventrikularni blok).

Normalno, broj otkucaja srca u potpunosti se poklapa sa pulsom. Kod atrijalne fibrilacije (atrijalne fibrilacije) slabe kontrakcije srca ne tjeraju krv na periferiju, pa se puls izračunava samo na osnovu pristiglih pulsnih valova, čiji je broj manji od broja otkucaja srca. Razlika između otkucaja srca i pulsa se naziva deficitpuls

Srčani tonovi mogu biti prigušeni ili prigušeni (loši, ponekad jedva čujni) kada je kontraktilna funkcija srca smanjena kod zatajenja srca.

Srčani tonovi mogu biti aritmični (aritmični) - dokaz poremećaja u provodnom sistemu srca ili miokarda.

Srčani tonovi mogu biti nejasni, a umjesto zvukova čuju se šumovi.

Organicbuke nastaju zbog organskih lezija srca i srčanih zalistaka. Mogu biti grube i pogoršati se nakon fizičke aktivnosti.

Funkcionalnibuke nastaju bez organskog oštećenja srca: s anemijom, tireotoksikozom, nervnim uzbuđenjem.

Distinctiveznakovifunkcionalanbuka Funkcionalni šumovi u većini slučajeva su sistolni i bolje se čuju na vrhu srca i iznad plućne arterije. Oni su uvijek mekani, nestabilni (mogu nestati nakon fizičke aktivnosti), ne izvode se nigdje i ne otkrivaju se prilikom palpacije srca i nisu praćeni povećanjem veličine srca.

Čuju se zvukovi sistolni(nastaju nakon duge pauze između prvog i drugog tona srca) i dijastolni(tokom duge pauze između II i I srčanih tonova). Moguće su kombinacije oba zvuka.

Odredivši mjesto najboljeg slušanja buke, znajući vrijednosti tačaka slušanja, možete odrediti mjesto! patološki proces. Na primjer, ako se šum najbolje čuje na vrhu srca, sumnja se na patologiju mitralne valvule.

Nakon što smo utvrdili prirodu buke, pretpostavljamo šta je to! ovo je patologija. sistolni šum - insuficijencija mitralnog zaliska Tokom faze sistole, zalisci se ne zatvaraju čvrsto i čuje se šum krvi koja teče nazad iz ventrikula kroz otvor između klapni zaliska u atrijum. Dijastolni šum - stenoza lijevog venskog otvora (kroz suženi otvor u fazi dijastole krv iz pretkomora sa šumom ulazi u lijevu komoru).

Provodljivost buke

Šumovi koji nastaju zbog valvularnih srčanih mana mogu se čuti ne samo na mjestima slušanja, već i na određenoj udaljenosti od njih. Obično se provode duž krvotoka od mjesta nastanka ili kroz gusti srčani mišić tokom njegove kontrakcije. Dakle, oštar sistolni šum sa stenozom ušća aorte proteže se daleko duž krvotoka do periferije i dobro se čuje na karotidnim subklavijskim arterijama, na ključnim kostima i na torakalnoj kralježnici. U slučaju insuficijencije mitralne valvule, šum se prenosi u lijevu aksilarnu regiju. Dijastolni šum insuficijencije aortnog zalistka spušta se do lijeve komore i često se najbolje čuje na Botkinovoj tački. Važan je položaj pacijenta tokom auskultacije: šumovi sa mitralnim defektima bolje se čuju u položaju pacijenta na leđima i lijevoj strani, kod aortalnih defekta - u uspravnom položaju.

Ekstrakardijalni šumovi uključuju bukatrenjeperikartica. Javlja se kod bolesti perikarda čiji listovi postaju hrapavi, nisu povezani sa srčanim zvukovima, podsjećaju na zvuk šuštanja papira, a najbolje se čuju na lijevom rubu grudne kosti (zamolite pacijenta da zadrži dah - a čuje se šum perikardnog trenja). Šum trenja perikarda je nedosljedan, povremeno nestaje i pojačava se kada se stetoskop pritisne na grudni koš.

Vodeću poziciju po učestalosti primjene zauzima takav postupak kao što je auskultacija srca. Obavlja se na prvom pregledu kod ljekara, prije hospitalizacije i u stacionarnom okruženju. Smatra se preciznom i informativnom dijagnostičkom tehnikom.

No, mnogo ovisi o vještinama specijaliste, jer izvođenje ove procedure zahtijeva odličan sluh, sposobnost prepoznavanja različitih tonova buke i sposobnost postavljanja dijagnoze na temelju dobivenih podataka.

Šta je auskultacija srca

“Auskultacija” je naučni naziv za slušanje. Najčešće se koristi za prepoznavanje zvukova srca ili pluća. Istovremeno se vrši kvalitativna procjena onoga što se čuje, odnosno usklađenost s normama frekvencije, jačine i prirode zvukova.

Ova tehnika se koristi ne samo u dijagnostici. Aktivno se koristi i za praćenje stanja pacijenata sa srčanim manama, koje su već poznate.

"Muzika" srčanog mišića sastoji se od dva naizmjenična tona:

1. Tonovi su kratki i isprekidani.
2. Zvuci su neprekidni.

Srce zvuči kao voda koja teče u cijevi. Na prirodu buke utiču brojni faktori:

• brzina protoka krvi;
• hrapavost zidova krvnih žila;
• prepreke na putu toka;
• lokacija slušanja, blizina mjesta suženja plovila.

Istovremeno, zvučni efekti mogu biti različite prirode. Oni mogu biti:

• Šištanje.
• Slabo.
• Zavijanje.
• Rude.
• Nježan.
• Squeaking.

Brzina protoka ovisi o viskoznosti krvi. Njegovo kretanje kroz sudove stvara buku. To znači da ako dođe do bilo kakvih promjena u strukturi krvi, to će utjecati na tonus srca.

Za auskultaciju se koristi fonendoskop. Ovaj postupak je svima poznat od djetinjstva: doktor, uz riječi "dišite, ne diši", nanosi uređaj na grudi.

Istorijska pozadina i karakteristike metodologije

Stetoskop je uređaj za obavljanje auskultacije srca. Izmislio ga je francuski doktor Rene Laennec. Ovaj značajan događaj zbio se 1816. godine. Izvana, ovaj uređaj je drvena cijev sa levkastim nastavcima različitih promjera na krajevima.

Bukvalno godinu dana kasnije, R. Laennec je objavio rad “Posredovana auskultacija”. Opisuje samo iskustvo i praktičnu primjenu ove tehnike. Upravo je ovaj francuski doktor identifikovao i sistematizovao glavne simptome na koje se zdravstveni radnici oslanjaju prilikom auskultacije.

Stetoskop se aktivno koristio stoljeće. Čak i početkom 20. vijeka, seoski bolničari su nastavili da koriste ovaj instrument, iako je u to vrijeme ovaj model prošao modernizaciju.

Ovaj medicinski uređaj zamijenjen je binauralnim instrumentom sa glavom u obliku zvona.. Potom je membranska struktura puštena u rad. Tokom aktivne upotrebe ovih uređaja, stručnjaci su uočili niz karakteristika:

• Zvukove niske frekvencije najbolje je slušati stetoskopom u obliku zvona. Na primjer, šumovi mitralne stenoze.
• Za visokofrekventne instrumente prikladniji je membranski vrh, odnosno ovim instrumentom će se dijagnosticirati aortna insuficijencija.

Godine 1926. izumljen je fonendoskop. Njegova prednost u odnosu na prethodnike je kombinacija dvije tehnologije slušanja i prisutnost glave u obliku membrane zvona. Ovaj medicinski uređaj je univerzalniji i podjednako jasno detektira srčane zvukove bez obzira na njihovu frekvenciju.

Danas su zahtjevi za uređaje stroži, pa se razvijaju stetoskopi s funkcijama filtriranja šuma i pojačanja signala. U međuvremenu, postupak se odvija u tišini. Ponekad, kako bi se jasnije osluškivalo srce, od pacijenta se traži da čučne. Poređenja radi, auskultacija se izvodi u ležećem i sjedećem položaju.

Svrha ispita

Ovo je tehnika za određivanje da li su kontrakcije srca u skladu sa prihvaćenim standardima. Zahvaljujući intenzivnom radu mišića i zalistaka, krv teče iz komora u krvne žile. Tokom toga dolazi do vibracije koja utiče na obližnja tkiva, uključujući i grudi.

Nivo buke ovih vibracija je 5-800 Hz/s. Osoba je u stanju da ih delimično shvati. Uho percipira zvukove u opsegu od 16-20.000 Hz. Najprikladniji indikatori za percepciju su u rasponu od 1000-4000 Hz. To znači da bez iskustva i pažnje tokom postupka, važne informacije mogu biti propuštene.

Rezultati auskultativnog pregleda omogućavaju:

• Steknite predstavu o stanju cirkulacijskog sistema.
• Procijenite funkcioniranje srčanog mišića.
• Odredite pritisak prilikom punjenja komora.
• Identificirajte patološke promjene na zaliscima.
• Lokalizirajte lezije (ako postoje).

To pomaže da se olakša proces postavljanja dijagnoze i propisivanja odgovarajućeg tijeka liječenja.

Klasifikacija buke

Prilikom auskultacije bilo koje tačke u kojoj se čuje srce, mogu se čuti dvostruki otkucaji. U medicinskoj praksi nazivaju se srčani tonovi. U rijetkim slučajevima mogu se čuti 3. i 4. ton.

Prvi ton je sistolni. Formira se kao rezultat:

• funkcionisanje atrija;
• napetost ventrikularnih mišića;
• vibracije listova atrioventrikularnih zalistaka;
• zvukove koje proizvode zidovi aorte, plućne arterije i zalistak.

Drugi ton naziva se dijastolni. Formira se od frekvencija koje se emituju zbog zatvaranja polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije.

Treći ton je kao galop. Kod odraslih se može manifestirati kao simptom sniženog tonusa ventrikularnih zidova. Kod djece i adolescenata to je znak da miokard još nije u potpunosti razvijen. Slušanje 3. tona u pedijatriji se smatra normalnim.

Kod osoba starijih od 30 godina čuje se 3. ton kod hipertenzije. Može biti preteča srčanog udara ili aneurizme aorte.

Predložak procedure

Provođenje auskultacije srca nije teško za medicinskog stručnjaka. Glavna stvar je striktno slijediti algoritam akcija. U medicinskim školama studenti se uče da ponavljaju datu proceduru nekoliko desetina puta. Kao rezultat toga, slijed radnji je doveden do automatizma.

Prije prelaska na pregled, liječnik će zamoliti pacijenta da skine vanjsku odjeću. Ako je prsa prekrivena vegetacijom, tada se točke za pregled tretiraju vodom ili kremom. Prema standardima, postoji 5 glavnih tačaka za slušanje fonendoskopom. Ako je prisutna patologija, prate se i dodatne lokacije.

Prije početka auskultacije, doktor će pacijentu dati naredbe:

• "Dišite."
• "Izdahni." Budući da se u ovom trenutku srce približava grudima, to omogućava jasnije čuti šumove i zvukove srca.
• "Držite dah."
• Ponekad, da bi se pojačao intenzitet udaraca, doktor može predložiti napinjanje ili čučanj.

Postoje određena pravila za auskultaciju srca:

• U prostoriji se mora održavati tišina. Ako je doktor vodio animirani razgovor ili je bio bučan neposredno prije procedure, to može utjecati na rezultate studije.
• Pacijent se pregleda u stojećem ili ležećem položaju.
• Slušanje se javlja u različitim fazama disanja.
• Studija se provodi samo u određenim tačkama. U njima se najbolje čuje projekcija zvukova.

Za određivanje lokacije s najboljim zvukom koristi se tehnika palpacije i osluškuje se interskapularno područje.

Tačke slušanja srca

Pet glavnih tačaka "prisluškivanja" kod odraslih:

1. Gornje područje šoka.
2. 2. interkostalni prostor desno.
3. 2. interkostalni prostor lijevo.
4. Donji dio sternuma iznad ksifoidnog nastavka.
5. 3. interkostalni prostor lijevo.

Dodatna mjera (ako je potrebno) je slušanje sljedećih segmenata:

• Iznad grudne kosti.
• U lijevom pazuhu.
• Interscapular prostor sa stražnje strane.
• Područje karotidne arterije na vratu.

Sve ove tačke su određene eksperimentalno kako se medicina razvijala.

Lokacije tačaka kod djece poklapaju se s onima kod odraslih. Redoslijed auskultacije kod djece je sličan. Jedina razlika je u tumačenju efekata koji se čuju.

Kod trudnica

Ovu tehniku ​​koriste i akušeri i ginekolozi u svojoj praksi. Stetoskop omogućava praćenje srčanih tonova fetusa, njegovu motoričku aktivnost tokom razvoja, određivanje višestrukih porođaja i položaja bebe u maternici.

Optimalne tačke za slušanje fetusa:

• Položaj fetusa je naopako. Srce treba slušati ispod pupka majke.
• Ako je beba u položaju "gužnjak", onda "slušanje" treba obaviti iznad pupka.

Trenutni standardi

Auskultacija srca je normalna ako je prisutno nekoliko tonova koji se naizmjenično smjenjuju u određenom nizu. Ne bi trebalo biti odstupanja. Sve treba da bude jasno i ritmično.

Prema zvuku na vrhu srca, to se dešava na sledeći način:

• Glasan 1. sistolni zvuk.
• Kratka pauza.
• Tihi 2. dijastolni zvuk.
• Duga pauza.

U osnovi srca je suprotno: 2. ton je glasniji od 1. Zvuk se može pojačati ili smanjiti. Prisutnost efekata buke pri odstupanju od navedene norme ukazuje na oštećenje ventila.

Prilikom postavljanja dijagnoze treba uzeti u obzir dobnu kategoriju pacijenta.

Auskultacija srca djeteta

Zahtijeva posebne vještine i navikavanje na osobenosti svog tonaliteta. Debljina djetetovog zida grudnog koša je mala, što znači da je prolaz zvukova bolji. Vrijedi razmotriti sljedeće nijanse:

• Novorođenčad imaju tupi tonovi.
• Do 2 sedmice starosti, ritam klatna oba tona se smatra normalnim.
• Počevši od dvije godine starosti auskultacijom se uočava izraženiji 2. zvuk plućne arterije.
• Zvukovi se ne smiju čuti kod novorođenčadi.
• Od 3 godine starosti, zvukovi mogu ukazivati ​​na reumatske napade.
• Kod dojenčadi praktički nema pauza između otkucaja srca.

Znakovi bolesti

Ako promjene podjednako utiču na oba tona, razlozi mogu biti:

1. gojaznost.
2. Akumulacija tečnosti u lijevoj pleuralnoj šupljini.
3. Emfizem pluća.

Promjene samo u jednom tonusu posljedica su srčanih patologija.

Ako se 1. sistolni transformiše u:

• gluh, to ukazuje na hipertrofiju lijeve komore, problem sa miokardom, kardiosklerozu;
• tiho, to ukazuje na mogućnost infarkta miokarda;
• slabo čuje, što znači povećanu prozračnost pluća;
• glasno znači da postoji neuroza, stenoza, anemija ili groznica;
• podijeljeni ton ukazuje na kvar štitne žlijezde, aneurizmu, distrofiju miokarda.

Neuspjeh u 2. tonusu nastaje kod vazodilatacije ili ateroskleroze aorte.

Vrijedi napomenuti da normalni rezultati auskultacije srca ne daju uvijek 100% garanciju da je osoba dobrog zdravlja. Stoga, ako ste zabrinuti zbog pritiska ili povremenih bolova u području srčanog mišića, preporučljivo je napraviti ultrazvuk ili EKG. Nemojte biti ravnodušni prema svom zdravlju!

Oba srčana tona se čuju u čitavom kardijalnom području. Međutim, za svaki ton postoje tačke najbolje slušanosti. Pošto je glavna komponenta svakog tona valvula, a u srcu postoje četiri zaliska, moraju postojati najmanje četiri tačke slušanja.

Prirodno bi bilo očekivati ​​da se područja najbolje auskultacije zalistaka nalaze na mjestu njihove projekcije na prednji dio grudnog koša. Međutim, mjesta projekcije ventila nalaze se vrlo blizu jedno drugom. To otežava razlikovanje zvukova koje ispuštaju. Stoga su kroz dugotrajno kliničko promatranje identificirane najbolje auskultacijske točke za svaki zalistak, smještene na udaljenosti od njihove projekcije.

Ton mitralnog zaliska se najjasnije i najglasnije čuje na vrhu srca. Tamo se prenosi kroz gusti mišić lijeve komore. Osim toga, tokom sistole srca, vrh se približava površini grudnog koša.

Zvuk trikuspidalne valvule bolje se čuje preko područja desne komore na donjem kraju prsne kosti s desne strane na spoju 5. rebrene hrskavice ili u bazi ksifoidnog nastavka.

Najbolje mjesto za slušanje plućne valvule poklapa se s mjestom njegove projekcije na zid grudnog koša i nalazi se u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.

Aortni zalistak se najbolje čuje u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, gdje je aorta bliže zidu grudnog koša.

Dakle, prvi ton zvuči glasnije od drugog na mjestima slušanja atrioventrikularnih zalistaka, jer se tamo formira, a drugi ton se samo tamo provodi.

Iz istih razloga, drugi ton zvuči jače od prvog u bazi srca na mjestima gdje se čuju aortni zalisci i plućni trup.

Redoslijed auskultacije.

Osluškivanje srčanih zalistaka treba da se vrši u strogo definisanom redosledu u opadajućem redosledu u predelu vrha srca. Zatim se sluša aortni zalistak u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti.

Osim toga, postoji i takozvana peta tačka slušanja Botkin-Erb. Nalazi se na lijevoj strani IV interkostalnog prostora na mjestu pričvršćivanja 3. i 4. rebra za grudnu kost. Služi za dodatnu auskultaciju aortnog zaliska.

Prvo, trebalo bi da slušate srce na pet navedenih klasičnih tačaka, pomerajući stetoskop sa jednog mesta slušanja na drugo.

Nakon toga, obavezno osluškujte cijelo područje srca pomicanjem stetoskopa u kratkim intervalima. U ovom slučaju moguće je bolje uočiti neke promjene tonova i prepoznati neke zvučne pojave koje se mogu čuti u malom prostoru.

Analiza srčanih tonova.

Analiza srčanih tonova vrši se u određenom nizu. Za svaki predmet potrebno je odrediti:

Frekvencija i ritam tonova;

Jačina ili jasnoća tonova;

Timbre tonova;

Identifikujte podjele, podijeljene tonove ili dodatne (dodatne) tonove, ako ih ima.

Prije svega, trebali biste procijeniti otkucaji srca. Normalno, u mirovanju, broj otkucaja srca se kreće od 60 do 90 u minuti. Broj otkucaja srca treba izračunati za 1 minut na osnovu broja prvih srčanih tonova.

Povećanje broja otkucaja srca iznad 90 u minuti naziva se tahikardija. Pojava tahikardije u mirovanju je patološka pojava i može se uočiti kod mnogih bolesti različitih organa i sistema: bolesti srca, respiratorne insuficijencije, groznice, endokrinih bolesti itd.

Smanjenje broja otkucaja srca ispod 69 u minuti naziva se bradikardija. Bradikardija se ponekad može normalno uočiti kod sportista ili kod različitih patoloških stanja: žutica, miksedem, moždani udar i neka srčana oboljenja.

Najdramatičnije smanjenje ritma na 20-30 u minuti uočava se kod potpunog atrioventrikularnog bloka, kada se komore kontrahiraju u ritmu vlastitog automatizma, koji je rjeđi od ritma sinusnog čvora.

Ritam tonova određuju dva faktora:

ispravna izmjena srčanih ciklusa;

pravilno smjenjivanje tonova i pauza u svakom pojedinačnom ciklusu.

Kod zdrave osobe, srčani ciklusi slijede redovno u pravilnim intervalima. Poremećaji u periodičnosti srčanih ciklusa nazivaju se aritmija. Neke srčane aritmije mogu se dijagnosticirati auskultacijom.

Najčešće uočena dva poremećaja ritma uzrokovana su nepravilnim srčanim ciklusima: ekstrasistola i atrijalna fibrilacija.

Ekstrasistola- Ovo je prerana kontrakcija ventrikula.

Auskultacijom se manifestuje pojavom preranog srčanog ciklusa praćenog produženjem dijastoličke pauze na pozadini pravilnog srčanog ritma. Kako dolazi do prijevremene kontrakcije kada su komore nedovoljno napunjene krvlju, prvi ton zvuči glasnije.

Atrijalna fibrilacija karakterizira potpuni poremećaj pravilnosti srčanog ritma. U ovom slučaju, srčani ciklusi slijede u različitim intervalima. Budući da se dijastoličko punjenje ventrikula stalno mijenja, prvi ton stalno mijenja svoju zvučnost. Periodična promjena zvučnosti prvog tona naziva se polifonija prvog tona.

Promjena ritma unutar svakog ciklusa se uočava kada ritam klatna. S ritmom nalik klatnu, dijastolna pauza se skraćuje i postaje jednaka sistolnoj pauzi. Istovremeno, srčani tonovi su u jednakim intervalima i nalikuju zamahu klatna. Ritam sličan klatnu u kombinaciji s tahikardijom naziva se embriokardija.

Ovi poremećaji srčanog ritma se obično javljaju sa teškim oštećenjem srčanog mišića.

Pošto se zvuci javljaju tamo gde se nalaze srčani zalisci, neophodno je znati opšte prihvaćene tačke auskultacije za svaki od srčanih zalistaka. Za sve zaliske, ove tačke se ne poklapaju sa mestima gde su zalisci projektovani na prednju površinu grudnog koša(zid grudnog koša).

Projekcije zalistaka na prednjem zidu grudnog koša su vrlo blizu jedna drugoj, stoga, kada slušate srce samo u području projekcije zaliska, može biti teško otkriti koji zalistak (aortni, plućni , mitralnom ili trikuspidalnom) kojima pripadaju zvučni fenomeni. Osim toga, lijeva komora je prekrivena desnom (što stvara tzv. apsolutnu tupost srca).

A budući da su svi srčani zalisci smješteni blizu jedan drugom, za procjenu zvučnih fenomena vezano za posao svaki ventil, koristiti udaljenije tačke u kojima se zvuk provodi ili kroz krvotok ili kroz miokard dijela srca gdje se taj zvuk stvara.

Projekcije ventila na prednjem zidu grudnog koša su:

1) Projekcija mitralni ventil nalazi se u IV interkostalnom prostoru na lijevoj ivici sternuma - ili 0,5 cm od grudne kosti. U ovom području mitralni zalistak je prilično duboko od zida grudnog koša.

2) Projekcija trikuspidalni zalistak nalazi se na grudnoj kosti - na sredini linije,

________________________________________

* Međutim, kao što će biti pokazano u nastavku, kada se srčana insuficijencija pridruži hipertrofiji miokarda, treći i četvrti srčani ton mogu se spojiti zajedno, formirajući sumacijski (mezodijastolni) galop.

spajanje tačaka pričvršćivanja na prsnu kost trećeg rebra (kostalna hrskavica) s lijeve strane i petog rebra (kostalna hrskavica) s desne strane (neki naučnici ukazuju da je trikuspidalni zalistak projektovan na desnu polovicu grudne kosti neposredno iznad ksifoida proces).

3) Projekcija plućni zalistak – u 2. interkostalnom prostoru na lijevoj ivici grudne kosti.

4) Projekcija aorte ventil – u trećem interkostalnom prostoru na lijevoj ivici sternuma (aortni zalistak se nalazi ispod i dublje od plućne valvule).

N.B. ! Projekcije ventila I mjesta na kojima se čuju ne poklapaju se sva.

Razlikovati 6 bodova auskultacija srca: 4 glavna I 2 dodatna boda.

„Dodeljivanje“ brojeva auskultacionim tačkama(1. tačka auskultacije, 2. tačka auskultacije, itd.) i slušanje srčani zalisci upravo ovako sekvence u rutinskoj kliničkoj praksi određena učestalošću njihovog oštećenja(tj. najčešće je zahvaćen mitralni zalistak, a najrjeđe trikuspidalni zalistak).

Prva tačka auskultacije – u području vršnog otkucaja(malo prema unutra od

l. medija - clavicularis sinistrum). Sluša dobro u ovom trenutku mitralni (2-lisni) zalistak .

To se objašnjava činjenicom da je u području svoje projekcije (IV interkostalni prostor na lijevom rubu grudne kosti) mitralni zalistak prilično duboko od zida grudnog koša (tj. zvuci iz njega se ne čuju baš dobro), a na vrhu srca (koji formira lijeva komora) zvukovi iz mitralnog zaliska dobro se prenose kroz gust srčani mišić.

2. Druga tačka auskultacije – IIinterkostalni prostor desno od grudne kosti. Ova tačka je mesto slušanja aortni ventil .

Kao što je već pomenuto, aortni zalistak se projektuje u treći interkostalni prostor sa leve strane, međutim, uobičajeno je da se sluša aorta u drugom interkostalnom prostoru sa desne strane, jer Aorta se ovdje približava prednjem zidu grudnog koša i zvuci iz aortnog zaliska ovdje se dobro prenose kroz protok krvi i duž samog zida aorte. Stoga, kada slušate u drugom interkostalnom prostoru na desnoj strani, možete biti sigurni da se zvuci i šumovi odnose specifično na aortni zalistak.

Jer aortni ventil u fiziološkim uslovima zatvara se za 0,04-0,06″ prije plućne, To normalno na FCGIInekoliko tonova podijeliti.

Dakle, prve dvije točke auskultacije nalaze se dalje od projekcije auskultiranih zalistaka.

3. Treća tačka auskultacije – IIinterkostalni prostor na lijevoj strani grudne kosti. Ova tačka odgovara projekciji plućne valvule. Slušam ovde plućni zalistak .

4. Četvrta tačka auskultacije – nalazi se na sternumu kod ksifoidnog nastavka, što se skoro poklapa sa projekcijom trikuspidalnog zaliska na grudni koš.

IV tačka auskultacije nalazi se nešto ispod projekcije trikuspidalnog zaliska i nalazi se u blizini mesta vezivanja za sternum processus xifoideus - u donjem delu grudne kosti desno. IV tačka je tačka auskultacije 3-krilni ventil .

5. Peta tačka auskultacije – 2/3 površine stetoskopa treba da se nalazi uIIIinterkostalni prostor, a 1/3 - na prsnoj kosti. Ovo je takozvana Botkin-Erb tačka* i nalazi se u trećem interkostalnom prostoru lijevo kod grudne kosti. Slušam ovde aortni ventil .

Ovo je dodatna točka auskultacije za aortnu valvulu. Ova tačka odgovara projekciji aortnih zalistaka i predlaže se za dijagnozu aortne insuficijencije, jer kod ovog defekta krv tokom dijastole juri nazad kroz nepotpuno zatvorene kvržice semilunarne valvule aorte u lijevu komoru, a stoga se dijastolni šum regurgitacije dobro (bolje) čuje na mjestu projekcija aortnog zaliska.

6) Šesta tačka auskultacije – je uIVinterkostalni prostor na lijevoj strani grudne kosti i odgovaraprojekcije mitralnog zaliska . Šesta tačka je dodatna

tačka auskultacije mitralni zalistak . Ponekad se zvukovi iz mitralne valvule čuju bolje u ovom području nego u glavnoj tački (na primjer, škljocanje otvaranja mitralne valvule kod mitralne stenoze).

dakle, prva četiri boda(1, 2, 3, 4) se pozivaju main, i 5 i 6 bodova – dodatne tačke za auskultaciju srca. Takođe treba napomenuti da, pored gore navedenih tačaka, Srčani tonovi treba da se čuju u cijeloj atrijalnoj regiji za utvrđivanje maksimalnog zvuka srčanih šumova potrebno je tražiti tzv. tačku maksimalnog zvuka - punctum maksimum.

Ako stanje pacijenta dozvoljava, osluškuje se srce u različitim položajima - stojeći, ležeći, nakon fizičke aktivnosti.

Zvučni fenomeni povezani s patologijom mitralni zalistak, bolje se identificira na poziciji na lijevoj strani, aortni zalistak - u okomitom položaju s trupom nagnutim naprijed. Promjenetricuspid gospodine lakše otkriti slušanjem srca kada zadržavate dah tokom faze duboke inspiracije , dokostali ventili bolje slušati sa tihim disanjemi kada je odložen tokom faze dubokog izdisaja.

Kod auskultacije srca prvo moramo razlikovatiIIIIsrčani tonovi(V.T.Ivashkin, A.A.Sheptulin, 2003).

________________________________

* S.P. Botkin(1832 – 1889) opisan 1867 tačka auskultacija aorte na mestu vezivanjaIIIlijevo rebro do grudne kosti ili u 3. međurebarni prostor na sternumu, gdje se najbolje čuje šum početne aortne insuficijencije.

U nekim slučajevima insuficijencije aortnog zalistka, dijastolni šum se bolje čuje blago lateralno od Botkinove tačke - duž lijeve parasternalne linije- V tačkaErba (Wilhelm Erb, 1840-1921, njemački liječnik i neurolog).

A.L. Myasnikov(1900-1965) mjesto u lijevom 3. interkostalnom prostoru,ujedinjujući obe tačke , zvaozona Botkin–Erba, što gotovo odgovara projekciji polumjesečevih zalistaka aorte na prednji zid grudnog koša.

Auskultacija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje bolesti kardiovaskularnog sistema. Metoda se zasniva na slušanju zvučnih fenomena povezanih sa aktivnostima kardiovaskularnog sistema. Auskultacija zahtijeva ne samo odličan sluh, već i sposobnost razlikovanja zvukova po visini i vremenu. Mnogi doktori nikada nisu savladali ovo istraživanje ili su izgubili ovu kvalitetu zbog nedostatka prakse.

Ovo je jedna od najtežih dijagnostičkih tehnika. Auskultacija je slušanje srčanih tonova i utvrđivanje dijagnostičkih simptoma.

Pravila za izvođenje auskultacije:

1) položaj pacijenta tokom auskultacije. Obično se auskultacija provodi dok pacijent stoji, leži, uključujući i na lijevoj strani, nakon fizičke aktivnosti itd.;

2) položaj lekara je desno od pacijenta, fonendoskop treba da dobro pristaje uz auskultiranu tačku;

3) slušanje srca se izvodi fonendoskopom, koji omogućava da se u određenom trenutku izoluju svi zvukovi koje fonendoskop prima.
Pomoću fonendoskopa čuju se visoki tonovi srca. Niski tonovi srca se bolje čuju ne fonendoskopom, već stetoskopom. Postoji auskultacija pomoću uha. Bolje je slušati niske zvukove bez membrane, visoke zvukove - sa membranom;

4) slušanje treba izvoditi u različitim fazama disanja. To je zbog činjenice da se tokom dubokog udaha povećava protok krvi u desne komore srca, što pojačava neke zvučne fenomene; tokom dubokog izdisaja poboljšava se provođenje zvukova iz lijeve polovine srca;

5) mesta i projekcije zalistaka na grudima:
a) na mjestu pričvršćivanja hrskavice četvrtog rebra za prsnu kost, mitralni zalistak se projektuje lijevo;
b) na mestu pričvršćivanja trećeg rebra desno od grudne kosti projektuje se aortni zalistak;
c) lijevo od grudne kosti, u trećem interkostalnom prostoru, projektovan je plućni zalistak;
d) trikuspidalni zalistak je projektovan desno od grudne kosti u četvrtom interkostalnom prostoru.

Brojnim istraživanjima utvrđeno je da se zvučni efekti bolje čuju u određenim tačkama:

1) mitralni zalistak se bolje čuje na vrhu srca;
2) aortni zalistak - u 2. interkostalnom prostoru desno od grudne kosti;
3) trikuspidalni zalistak - na ivici grudne kosti ili u IV interkostalnom prostoru desno od grudne kosti.

Postoje dodatne točke, područja u kojima se vrši buka, na primjer, aksilarna, subklavijska područja i jugularni zarez.

Slušanje počinje na vrhu srca, a zatim prelazi na aortu, plućnu arteriju i trikuspidalni zalistak.
Prilikom slušanja pacijenta, stetoskop se pomera sa jednog mesta na drugo, tako je pogodnije uhvatiti zvučne pojave, kao i uhvatiti:

1) jačina i jasnoća tonova;
2) frekvencija i ritam;
3) tembar tonova;
4) svojstva buke ili nedostatak istih.

Zvukovi srca:

Srčani tonovi su zbir različitih pojava koje se javljaju u periodu srčane kontrakcije. Obično se čuju dva tona, ali se kod 20% zdravih osoba čuju treći i četvrti ton. Kod bolesti se mijenjaju karakteristike tonova.

Ton se formira iz nekoliko tačaka:

1) valvularna, povezana sa lupanjem i vibracijom bikuspidnih i trikuspidnih zalistaka;
2) mišićna, povezana sa kontrakcijom oba atrija i obe komore;
3) vaskularne, povezane s vibracijama zidova aorte i plućne arterije zbog krvi koja se u njih izlijeva iz ventrikula.

Pored zvukova atrijalnih kontrakcija, gore navedeni zvukovi se javljaju istovremeno i percipiraju se kao jedan sistolni prvi zvuk.
Što se tiče zvuka atrijalne kontrakcije, interval između njih i kontrakcija ventrikula je vrlo mali, tako da ga je pri slušanju uha gotovo nemoguće razlikovati, pa se percipira kao jedan sistolički prvi zvuk.

U formiranju tona II učestvuju dvije komponente:

1) lupanje zalistaka aorte i plućne arterije;
2) vibracije klapni ventila.

Zatvaranje zalistaka ovih žila događa se u fazi dijastole, pa se drugi zvuk označava kao dijastolni.

Treći ton nastaje kao rezultat brzog naprezanja i širenja zidova ventrikula mlazom krvi koji napušta atriju tokom početka dijastole.

Dakle, razlikuje se pet mehanizama prvog tona:

1) komponenta ventila koja nastaje kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole;
2) oscilacija i zatvaranje klapni trikuspidalnog zaliska;
3) oscilacija zidova komora u fazi kontrakcije na početku sistole, kada srce gura krv u sudove, to je mišićna komponenta;
4) vibracija zidova aorte i plućne arterije;
5) atrijalna oscilacija na kraju atrijalne sistole.

Prvi ton se normalno čuje na svim tačkama. Mesto procene: vrh, Botkinova tačka, II interkostalni prostor na levoj ivici grudne kosti.

Metoda procene je poređenje sa 2. tonom: 1. ton karakteriše to što se javlja posle duže pauze pre kratke pauze na vrhu srca je jači od 2. tona, duži i niži od; 2. ton, a poklapa se sa apikalnim impulsom. U 20% zdrave populacije čuje se treći ton, ali češće je to znak patologije.

Fiziološki III ton nastaje kao rezultat vibracija zidova ventrikula prilikom njihovog brzog punjenja krvlju na početku dijastole. Obično se opaža zbog hiperkinetičkog tipa krvotoka. Treći zvuk se snima na početku dijastole, ne ranije od 0,12 s nakon drugog zvuka. Patološki III ton formira trodijelni ritam nastaje kao rezultat opuštanja mišića komora koji su izgubili tonus s brzim protokom krvi u njih. Ovo je "vapaj srca" za pomoć, ili ritam galopa.

IV ton može biti fiziološki, javlja se prije I tona, u fazi dijastole. Ovaj presistolni zvuk predstavlja vibraciju zidova atrija na kraju dijastole. Obično se javlja samo kod djece. Kod odraslih je uvijek patološka, ​​uzrokovana kontrakcijom hipertrofirane lijeve pretklijetke uz gubitak tonusa ventrikularnih mišića. Ovo je presistolni galopski ritam.

Tokom auskultacije mogu se čuti škljocaji. Klik je zvuk visokog tona niskog intenziteta koji se čuje tokom sistole.

Klikovi su visokog tona, kraćeg trajanja i nedosljedni. Ton se može pojačati ili oslabiti.

Promjena zvučnosti 1 tona srca:

Može ovisiti o ekstrakardijalnim i srčanim uzrocima.

Nekardijalni uzroci uključuju sljedeće:

1) paralitički grudni koš;
2) smanjena prozračnost plućnog tkiva;
3) sanduk u obliku bureta;
4) debeli sanduk;
5) emfizem grudnog koša;
6) izliv u perikardijalnom području.

Srčani uzroci uključuju:
1) oštećenje srčanog mišića;
2) miokarditis, kardioskleroza;
3) uništenje ventila;
4) smanjenje amplitude pomeranja zalistaka;
5) smanjenje brzine porasta pritiska u ventrikularnoj šupljini;
6) mitralna i trikuspidna insuficijencija.

Jačanje prvog tonusa uočeno je kod hipotrofije miokarda, ubrzanog otkucaja srca i kod potpunog poprečnog srčanog bloka.

Karakteristično je za suženje lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza).

Kod ovog defekta, lijeva komora nije u potpunosti ispunjena tokom dijastole, zbog čega se brzo skuplja, a zalistak se zatvara jednako brzo uz karakteristični zvuk klapanja - "ton ljuljanja". Kod srčanog bloka primjećuje se topovski ton.

Slabljenje prvog zvuka na vrhu srca uočava se kod insuficijencije trikuspidalnog zalistka zbog deformacije zaliska, njegovo zatvaranje je nepotpuno. Nema perioda zalupanja ventila. Zbog potonjeg faktora, u slučaju insuficijencije aortne valvule uočava se i slabljenje prvog zvuka na vrhu srca. Slab prvi zvuk na vrhu srca sa suženjem ušća aorte ili aortnih zalistaka ima drugačije porijeklo i povezan je s povećanjem dotoka krvi u lijevu komoru i sporim izbacivanjem krvi iz njene šupljine. Prvi ton je oslabljen na vrhu srca sa slabošću srčanog mišića, sa miokarditisom i distrofijom miokarda. Razlog slabljenja prvog tona na projekciji trikuspidalnog zaliska je insuficijencija ovog zaliska.

Promjena zvučnosti 2 srčana tona:

Jačanje u aorti se uočava kod povećanja krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.

Kratkotrajni naglasak može se pojaviti tokom emocionalnih iskustava ili pretjeranog uzbuđenja. Naglasak drugog tona na aorti čuje se kod simptomatske hipertenzije, posebno renalne hipertenzije, endokrinog porijekla.

S razvojem hipertrofije lijeve klijetke javlja se i akcenat drugog tona na aorti, ali taj naglasak nestaje kako se razvija slabost hipertrofirane komore.

Slabljenje drugog zvuka u aorti se opaža kod insuficijencije aortnih zalistaka. Postoji direktna veza između stepena deformacije aortnih zalistaka i stepena slabljenja drugog zvuka u navedenoj tački. Do slabljenja drugog zvuka u aorti dolazi i kada se ova žila suzi na izlaznoj točki iz srca, budući da se pritisak u aorti smanjuje, a sila udara aortnih zalistaka.

Povišeni tonus II u plućnoj arteriji uvijek se javlja kod hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, tj. za sve srčane mane stečenog i urođenog porekla sa prelivom plućne cirkulacije. Ove srčane mane uključuju mitralnu stenozu, atrijalne i ventrikularne septalne defekte.

Naglasak drugog tona se čuje kod sekundarne plućne hipertenzije bilo kojeg porijekla.

Povratak