Trombotično oštećenje venskog korita donjih ekstremiteta, prvenstveno dubokih vena, akutno je stanje koje nastaje kao rezultat kompleksnog djelovanja niza faktora. Prema statističkim izvještajima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, godišnje se u našoj zemlji registruje 80.000 novih slučajeva ove bolesti. U starijoj i senilnoj dobi, incidencija duboke venske tromboze se povećava nekoliko puta. U zapadnoevropskim zemljama ova patologija se javlja kod 3,13% stanovništva. Venska tromboza je glavni uzrok plućne embolije. Masivna plućna embolija razvija se u 32-45% bolesnika s akutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta i zauzima treće mjesto u ukupnoj strukturi iznenadnog mortaliteta.
Duboka venska tromboza je stvaranje krvnog ugruška unutar žile. Kada se formiraju krvni ugrušci, dolazi do opstrukcije oticanja krvi. Venska tromboza može nastati kada postoji slaba cirkulacija (stagnacija krvi), oštećenje unutrašnjeg zida žila, povećana sposobnost krvi da formira ugrušak ili kombinacija ovih razloga. Stvaranje krvnog ugruška može početi u bilo kojem dijelu venskog sistema, ali najčešće u dubokim venama nogu.
Ultrazvučno kompresiono dupleksno angioskeniranje je glavna metoda ispitivanja kod sumnje na vensku trombozu. Glavni zadaci su identifikacija krvnog ugruška, opisivanje njegove gustoće (ovaj znak je važan za dijagnozu trajanja tromboze), fiksacija na zidove vene, dužina, prisutnost plutajućih dijelova (sposobnih da se odvoje od vaskularnog zida i kretanje uz protok krvi) i stepen opstrukcije.
Ultrazvučni pregled takođe omogućava dinamičko praćenje stanja krvnog ugruška tokom lečenja. Aktivno traženje duboke venske tromboze korišćenjem dupleksnog skeniranja čini se prikladnim u preoperativnom periodu, kao i kod pacijenata sa rakom. Smatra se da je značaj ultrazvučnih metoda u dijagnostici tromboze prilično velik: osjetljivost se kreće od 64-93%, a specifičnost - 83-95%.
Ultrazvučni pregled vena donjih ekstremiteta vrši se linearnim senzorima od 7 i 3,5 MHz. Studija započinje područjem prepona u poprečnim i uzdužnim presjecima u odnosu na vaskularni snop. Obavezni obim studije uključuje pregled potkožnih i dubokih vena oba donja ekstremiteta. Prilikom dobijanja slike vena procjenjuju se sljedeći parametri: promjer, kompresibilnost (kompresija senzorom dok ne prestane protok krvi u veni uz održavanje protoka krvi u arteriji), karakteristike toka žile, stanje žile. unutrašnji lumen, sigurnost zalistnog aparata, promjene na zidovima, stanje okolnih tkiva. Mora se procijeniti protok krvi u susjednoj arteriji. Stanje venske hemodinamike procjenjuje se i posebnim funkcionalnim testovima: respiratornim i kašljavim testom ili testom naprezanja (Valsalva manevar). Koriste se prvenstveno za procjenu stanja zalistaka dubokih i suhih vena. Osim toga, korištenje funkcionalnih testova olakšava vizualizaciju i procjenu venske prohodnosti u područjima slabog krvotoka. Neki od funkcionalnih testova mogu biti korisni za razjašnjavanje proksimalne granice venske tromboze. Glavni znakovi prisustva tromboze uključuju prisustvo eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se eho gustina povećava kako se tromba povećava. U ovom slučaju, klapni ventila prestaju da se diferenciraju, prenosna arterijska pulsacija nestaje, promjer trombozirane vene se povećava za 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu, a tijekom kompresije senzorom se ne komprimira.
Postoje 3 vrste venske tromboze: plutajuća tromboza, okluzivna tromboza, parijetalna (neokluzivna) tromboza.
Okluzivnu trombozu karakterizira potpuna fiksacija trombnih masa za venski stog, čime se sprječava transformacija tromba u embolus. Znakovi parijetalne tromboze uključuju prisustvo tromba sa slobodnim protokom krvi u odsustvu potpunog kolapsa venskih zidova tokom testa kompresije. Kriterijumi za plutajući tromb su vizualizacija tromba u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti glave tromba, odsustvo kontakta zidova vene tokom kompresije sa senzorom i prisustvo slobodan prostor prilikom obavljanja respiratornih testova. Da bi se definitivno utvrdila priroda tromba, koristi se poseban Valsalva manevar koji treba izvoditi s oprezom zbog dodatne flotacije tromba.
Ultrazvuk je dijagnostička metoda prve linije za sumnju na duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta. Ovo je olakšano relativno niskom cijenom, dostupnošću i sigurnošću tehnike. U Tambovskoj regionalnoj kliničkoj bolnici nazvanoj po V.D. Babenko“ ultrazvučno dupleksno angioskeniranje perifernih vena provodi se od 2010. godine. Godišnje se uradi oko 2.000 studija. Visokokvalitetna dijagnostika omogućava spašavanje života velikog broja ljudi. Naša ustanova jedina u regionu ima odjel za vaskularnu hirurgiju, što nam omogućava da odmah nakon postavljanja dijagnoze odredimo taktiku liječenja. Visokokvalifikovani ljekari uspješno koriste savremene metode liječenja venske tromboze.
E.A. MARUSHCHAK, dr., A.R. ZUBAREV, doktor medicinskih nauka, profesor, A.K. DEMIDOVA
Ruski istraživački medicinski univerzitet nazvan po. N.I. Pirogov, Moskva
Metodologija ultrazvučnog pregleda venske tromboze
U članku je prikazano četvorogodišnje iskustvo u izvođenju ultrazvučnih studija venskog krvotoka (12.394 ambulantna i stacionarna bolesnika sa akutnom venskom patologijom Centralne kliničke bolnice Ruske akademije nauka). Na osnovu obimnog kliničkog materijala prikazana je metodologija izvođenja primarnih i dinamičkih ultrazvučnih pregleda kod pacijenata u toku konzervativnog lečenja venske tromboze i pri izvođenju različitih metoda hirurške prevencije plućne embolije. Posebna pažnja posvećena je tumačenju rezultata ultrazvuka u smislu vjerovatnoće plućne embolije. Analiziraju se rezultati primjene predložene metodologije ultrazvučnog istraživanja u praksi multidisciplinarne urgentne bolnice i dijagnostičko-liječenog centra.
Ključne riječi: ultrazvučno angioscanning, vena, akutna venska tromboza, duboka venska tromboza, plućna embolija, hirurška prevencija plućne embolije
O Uvodu
Epidemiologiju akutne venske tromboze (AVT) karakteriziraju razočaravajući podaci: učestalost ove patologije u svijetu doseže 160 ljudi na 100 tisuća stanovnika godišnje, au Ruskoj Federaciji - ne manje od 250 tisuća ljudi. Prema M.T. Severinsen (2010) i L.M. Lapie1 (2012), incidencija flebotromboze (PT) u Evropi godišnje je 1:1000 i dostiže 5:1000 kod pacijenata sa traumom skeleta. Opsežna analiza incidencije duboke venske tromboze (DVT) sprovedena u Sjedinjenim Državama 2012. godine pokazala je da se 300-600 hiljada Amerikanaca dijagnostikuje ova patologija godišnje, a 60-100 hiljada njih umre od plućne embolije (PE). . Ovi pokazatelji su posljedica činjenice da se OVT javlja kod pacijenata sa širokim spektrom patologija i često su sekundarni, komplicirajući bilo koje bolesti ili kirurške intervencije.
Na primjer, učestalost venskih tromboembolijskih komplikacija (VTEC) kod stacionarnih (uključujući i kirurških) pacijenata doseže 10-40%. V.E. Barinov i dr. navode podatke o učestalosti plućne embolije kod putnika u avionu, jednaku 0,5-4,8 slučajeva na milion putnika, pri čemu je smrtonosna plućna embolija uzrok 18% smrtnih slučajeva u avionima i na aerodromima. PE je uzrok smrti kod 5-10% bolničkih pacijenata i ova brojka se stalno povećava. Masivna i, kao posljedica toga, smrtonosna plućna embolija kod nekih pacijenata jedina je, prva i posljednja manifestacija OVT. U studiji L.A. Laberko i dr., posvećeni proučavanju plućne embolije kod hirurških pacijenata, daju podatke o mortalitetu od VTEC-a u Evropi: njihov broj premašuje ukupan mortalitet od raka dojke, sindroma stečene imunodeficijencije i saobraćajnih nesreća i više je od 25 puta veći od smrtnost od infekcija uzrokovanih Staphylococcus aureusom.
Zanimljiva je činjenica da se od 27 do 68% svih smrtnih slučajeva od plućne embolije potencijalno može spriječiti. Visoka vrijednost ultrazvučne metode u dijagnostici OVT je zbog njene neinvazivnosti i osjetljivosti i specifičnosti koja se približava 100%. Fizikalne metode pregleda pacijenata sa sumnjom na OVT omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze samo u tipičnim slučajevima bolesti, a učestalost dijagnostičkih grešaka dostiže 50%. Dakle, ultrazvučni dijagnostičar ima 50/50 šanse da potvrdi ili isključi OVT.
Instrumentalna dijagnoza OVT jedan je od hitnih zadataka u smislu vizualne procjene supstrata bolesti, budući da od dobivenih podataka ovisi određivanje angiohirurške taktike, a ako je neophodna hirurška prevencija plućne embolije, izbor njene metode. zavisi. Izvođenje dinamike
Ultrazvuk je neophodan kako tokom konzervativnog lečenja OVT kako bi se procenile promene u zahvaćenom venskom koritu, tako i u postoperativnom periodu.
Sonografi su na čelu vizuelne procene OVT. Ultrazvuk je metoda izbora u ovoj kategoriji pacijenata, što diktira potrebu ne samo da se otkrije OVT, već i da se pravilno opišu i interpretiraju sve moguće karakteristike ovog patološkog stanja. Svrha ovog rada bila je standardizacija metodologije za izvođenje ultrazvučnog pregleda tokom OVT, u cilju minimiziranja mogućih dijagnostičkih grešaka i maksimalnog prilagođavanja potrebama kliničara koji određuju taktiku liječenja.
O materijalima
U periodu od oktobra 2011. do oktobra 2015. godine u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije urađeno je 12.068 primarnih ultrazvučnih snimaka krvotoka sistema donje šuplje vene i 326 sistema gornje šuplje vene (ukupno 12.394 ultrazvučna snimanja). nauka (CDB RAN, Moskva). Važno je naglasiti da Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka ne prihvata namjerno akutnu vensku patologiju putem "hitne pomoći". Od 12.394 istraživanja, 3.181 je urađeno na ambulantnim pacijentima centra za dijagnostiku i liječenje, 9.213 na stacionarnim pacijentima zbog sumnje na akutnu vensku patologiju ili u profilaktičke svrhe kod pacijenata sa rizikom od venskih tromboembolijskih komplikacija, kao i za indikacije kao preoperativna priprema. OVT je dijagnosticirana kod 652 stacionara (7%) i 86 ambulantnih (2,7%)
(ukupno 738 osoba ili 6%). Od toga je lokalizacija OVT u krevetu donje šuplje vene otkrivena kod 706 (95%), u krevetu gornje šuplje vene - kod 32 pacijenta (5%). Ultrazvuk krvnih sudova je rađen na sledećim uređajima: Voluson E8 Expert (GE HC, SAD) korišćenjem multifrekventnih konveksnih (2,0-5,5 MHz) i linearnih (5-13 MHz) senzora u sledećim režimima: B-režim, kolor dopler mapiranje , power Doppler mapiranje, režim pulsnog talasa i način snimanja sub-ppler krvotoka (B-tok); Logiq E9 Expert (GE HC, SAD) sa sličnim setom senzora i programa plus visokokvalitetnim načinom ultrazvučne elastografije.
O metodologiji
Prvi zadatak pri izvođenju ultrazvuka je otkrivanje supstrata bolesti – same venske tromboze. OVT karakterizira individualna i često mozaična anatomska lokalizacija u krevetu šuplje vene. Zbog toga je potrebno detaljno i multipoziciono ispitati ne samo površinski i duboki ležaj oba donja (ili gornja) ekstremiteta, već i iliokvalni segment, uključujući bubrežne vene. Prije izvođenja ultrazvuka potrebno je upoznati se s dostupnim podacima iz povijesti bolesti pacijenta, koji će u nekim slučajevima pomoći u preciziranju pretrage i sugeriranju atipičnih izvora nastanka OVT. Uvijek treba imati na umu postojeću vjerovatnoću bilateralnog i/ili multifokalnog trombotičkog procesa duž venskog korita. Informativnost i vrijednost ultrazvuka za angiohirurge povezana je ne toliko s činjenicom verifikacije OVT, već s interpretacijom dobivenih rezultata i njihovom razgradnjom.
Talization. Dakle, na osnovu ultrazvučnog zaključka, predstavljenog kao “neokluzivna tromboza zajedničke femoralne vene”, angiohirurg, pored potvrde činjenice OVT, ne dobija nikakve druge informacije i, shodno tome, ne može detaljno odrediti dalju taktiku. . Dakle, u protokolu ultrazvuka identifikovani OVT obavezno mora da bude praćen svim njegovim karakteristikama (granica, priroda, izvor, opseg, dužina plutanja, odnos prema anatomskim orijentirima, itd.). Na kraju ultrazvuka treba da postoji interpretacija rezultata u cilju daljeg određivanja taktike od strane kliničara. Termini "iliokavalni" i "iliofemoralni" su takođe klinički, a ne ultrazvuk.
O primarnom ultrazvuku
Glavna tehnika za verifikaciju OVT tokom ultrazvuka je kompresija zone od interesa (fragmenta vizualizovane žile) senzorom. Treba napomenuti da sila kompresije mora biti dovoljna, posebno pri pregledu dubokog ležišta, kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnih informacija o prisutnosti trombotičnih masa tamo gdje ih nema. Čista posuda koja nema patološke intravenske inkluzije, koja sadrži samo tekuću krv, podvrgava se potpunoj kompresiji kada se kompresuje, njen lumen "nestaje". Ako u lumenu postoje trombotične mase (potonje mogu biti različite strukture i gustine), neće biti moguće potpuno komprimirati lumen, što se može potvrditi kompresijom nepromijenjene kontralateralne vene na sličnom nivou. Trombozirana žila ima veći prečnik u odnosu na slobodnu kontralateralnu i njeno bojenje u boji
komercijalno Doppler mapiranje (DCM) će biti barem neujednačeno ili potpuno odsutno.
Proučavanje iliokavalnog segmenta provodi se niskofrekventnim konveksnim senzorom, međutim, u nekim slučajevima, kod pacijenata s malom tjelesnom težinom, moguće je koristiti visokofrekventne linearne senzore. Kod gojaznih pacijenata sa izraženim nadimanjem, kao iu prisustvu adhezivne bolesti nakon hirurških intervencija, vizualizacija iliokavalnog segmenta će biti veoma otežana. Primjena lijekova koji suzbijaju i smanjuju manifestacije stvaranja plinova, kao i klistir za čišćenje, samo neznatno poboljšava uvjete vizualizacije, a osim toga zahtijeva dodatno vrijeme ili može biti potpuno kontraindicirana kod pacijenata sa sumnjom na OVT neokluzivne prirode. Upotreba pomoćnih režima, kao što je protok boja, u ovim slučajevima ne smanjuje rizik od dijagnostičkih grešaka. Na primjer, kod neokluzivne lokalne tromboze vanjske ilijačne vene u gojaznog pacijenta, lumen žile u CD modu može biti potpuno obojen i nije moguće komprimirati venu. Za proučavanje vena zdjelice i nekih fragmenata ilijačnih vena u slučaju loše vizualizacije iz transabdominalnog pristupa, moguće je koristiti intrakavitarne senzore (transvaginalni ili transrektalni ultrazvuk). Prilikom proučavanja dubokog venskog korita donjih ekstremiteta kod pretilih pacijenata, kao i u prisustvu limfostaze, kada je dubina prodiranja ultrazvučnog snopa linearnog visokofrekventnog senzora nedovoljna, potrebno je koristiti nisko-frekventni senzor. frekvencija konveksna. U ovom slučaju moguće je odrediti
granice tromboze, ali će kvalitet vizualizacije stvarnog vrha tromba u B-modu biti nevažan. Ako postoji loša vizualizacija gornje granice i prirode tromboze ili venskog segmenta kao takvog, nema potrebe davati ove karakteristike u zaključku, imajući na umu glavno pravilo ultrazvučnog doktora: ne opisujte ono što niste vidjeli ili loše pile. U ovom slučaju, vrijedi napomenuti da dobijanje ovih informacija ultrazvukom u vrijeme pregleda nije moguće iz tehničkih razloga. Treba shvatiti da ultrazvuk kao tehnika ima svoja ograničenja i nedostatak jasne vizualizacije gornje granice i prirode tromboze je razlog za korištenje drugih metoda istraživanja.
U nekim slučajevima, vizualizaciju gornje granice i prirode tromboze pomaže Valsalvi test (naprezanje pacijenta kako bi se stvorio retrogradni protok krvi u ispitivanoj žili, pri čemu će se promjer vene povećati i, eventualno, flotacija tromba će biti vidljiva) i test distalne kompresije (stiskanje lumena vene iznad nivoa tromboze, pri čemu će se povećati i promjer žile, što će poboljšati vizualnu procjenu). Na slici 1 prikazan je trenutak pojave retrogradnog protoka krvi u cerebralnoj veni tokom Valsalvijevog manevra, zbog čega je plutajući tromb, opran sa svih strana krvotokom, zauzeo središnji položaj u odnosu na osu žile. . Valsalvijev manevar, kao i test distalne kompresije, moraju se koristiti s oprezom, jer u slučaju emboličke tromboze mogu izazvati PE. U odnosu na OVT, B-mod ima najveću dijagnostičku vrijednost. Uz dobru vizualizaciju, jedan se-
skala za detaljan opis svih karakteristika OHT-a. Preostali modovi (CDC, energetsko mapiranje (EC), B-A^, elastografija) su pomoćni. Osim toga, dodatni načini su u određenoj mjeri svojstveni artefaktima koji mogu dovesti doktora u zabludu. Takvi artefakti uključuju fenomen "preplavljenja" lumena u CD modu s neokluzivnom trombozom ili, obrnuto, potpuno odsustvo bojenja lumena očigledno patentirane žile. Male su šanse da se dijagnostikuje tromboza koja nije prepoznata u B-modu samo uz pomoć pomoćnih. Također, prilikom sastavljanja ultrazvučnog izvještaja, ne biste se trebali u potpunosti oslanjati na podatke dobivene samo dodatnim načinima.
Gore je spomenuto da za kompetentnu izradu ultrazvučnog zaključka nije dovoljna sama činjenica detekcije trombotičnih masa u lumenu vene. Zaključak treba da sadrži podatke o prirodi tromboze, njenom izvoru, granici u odnosu na ultrazvuk i anatomskim orijentirima i - u slučaju plutajuće tromboze - individualnu karakteristiku njene potencijalne embologenosti. Detaljna procjena navedenih parametara omogućava nam da odredimo indikacije za konzervativno liječenje ili kiruršku prevenciju plućne embolije, uključujući izbor njenog tipa.
Okluzivni OVT i neokluzivni OVT parijetalne prirode, fiksirani na zidove žile u potpunosti ili s jedne strane, imaju nizak stepen embologenosti i po pravilu se liječe konzervativno. Plutajući tromb je tromb koji ima jednu tačku fiksacije i okružen je protokom krvi sa svih strana. Ovo
SLIKA 1. Upotreba Valsalvijevog manevra za poboljšanje vizualizacije lebdeće glave tromba u B-modu (zajednička femoralna vena u projekciji safenofemoralnog spoja)
1 - retrogradni protok krvi u zajedničkoj femoralnoj veni tokom naprezanja sa efektom "spontanog kontrasta"; 2 - lumen zajedničke femoralne vene; 3 - plutajući tromb; 4 - safeno-femoralna anastomoza
SLIKA 2. Plutajući trombi različitog stepena embologenosti (gornji - tromb sa niskim rizikom od PE, donji - tromb sa visokim rizikom od PE)
klasična definicija FT. Međutim, kod različitih pacijenata sa plutajućom trombozom, čak i sa istom dužinom flotacije, stepen embologenosti će biti različit, pa se stoga mora odrediti pojedinačno u realnom vremenu. Dakle, kod plutajućeg tromba s kratkom dužinom tijela i lokalizacijom u površinskoj femoralnoj veni, embologenost će biti prilično niska. Dugačak plutajući tromb, koji ima izgled „crva“ i nalazi se u lumenu zajedničke femoralne vene i iznad, ima veći rizik od embolije (slika 2). U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike plutajuće glave tromba sa stanovišta određivanja njegove embolijske opasnosti.
Potreba za mjerenjem dužine flotacije je po pravilu nesumnjiva, kao i činjenica da što je veća vrijednost, to je lošija prognoza u pogledu moguće fragmentacije tromba. Debljina vrata tromba i njegov odnos prema dužini plutajuće glave, kao i amplituda i vrsta oscilatornih (plutajućih) pokreta glave u lumenu vene karakteriziraju sile elastične deformacije koje djeluju na tromb. , što dovodi do razdvajanja. odjek-
Genetnost i struktura tromba također pružaju informacije o vjerojatnosti fragmentacije: što je manja ehogenost i što je struktura tromba manje homogena, to je veća vjerovatnoća njegove fragmentacije. Pored karakteristika vrha plutajućeg tromba, za određivanje stepena potencijalne embologenosti važni su i gornja granica tromba (zona u kojoj krvna žila počinje da se potpuno kompresuje i više ne sadrži trombotske mase) i njegov izvor. Što je veći prag tromboze, to je veća brzina krvotoka tamo. Što je više venskih segmenata anastomoza, to je više turbulentnih tokova koji „ispiraju“. Što je lokacija glave tromba bliža prirodnim pregibima ekstremiteta (prepone, koleno), veća je vjerovatnoća trajne kompresije lumena koji sadrži tromb. Prilikom karakterizacije izvora tromboze, treba imati na umu da tipični OVT „nastaje“ u malim mišićnim granama koje nastaju medijalnu grupu suralnih vena, i napreduje odozdo prema gore, šireći se do poplitealne (PF), zatim do površinska femoralna (SFE), zajednička femoralna vena (CFV) i više. Tipično
tromboflebitis se formira u proširenim venama velike safene (GSV) i malim safenoznim (SSV).
Definiranje i opisivanje tipične OVT ultrazvukom ne predstavlja poteškoće. Tromb s atipičnim izvorom u nekim slučajevima ostaje nedijagnosticiran, a najviše su embolije atipične tromboze. Izvori atipičnog DVT-a mogu biti: duboke femoralne vene (DFE), vene zdjelice, mjesta ubrizgavanja narkotika (tzv. kožna vaskularna fistula), mjesto venskog katetera i samog katetera, bubrežne vene, invazija tumora, gonadne vene , hepatične vene, kao i prelazak tromboze u duboke vene preko anastomoze i komunikanata zahvaćenih vena safene (Sl. 3). Najčešće su atipične tromboze plutajuće prirode sa slabom fiksacijom u vratu i nalaze se u femoralnom i iliokalnom segmentu. Interventni OVT (post-injekcioni i post-kateterski) formiraju se na mjestu oštećenja (alteracije) žile, koja je ujedno i jedina tačka fiksacije krvnog ugruška. Interventna tromboza je često lokalna
nalne, odnosno segmentalne, tj. određuju se samo u jednom venskom segmentu (obično venski), dok su duboke vene iznad i ispod tromba prohodne. Druga grupa atipičnih OVT su kombinovana tromboza dubokih i površinskih vena. Među njima se prema ultrazvučnoj slici mogu razlikovati 3 opcije: 1. Ascendentni tromboflebitis u basenu GSV i tromboza medijalne grupe (najčešće) suralnih vena (nastaje prolaskom tromba iz površinskih vena kroz trombozirane perforirajuće vene).
2 Ascendentni tromboflebitis u basenu GSV i/ili SVC sa prelaskom u sistem dubokih vena na mestu anastomoze trupa (safen-femoralna, safeno-poplitealna flebotromboza).
3 Različite kombinacije gore navedenih opcija, do tromboze OBV-a sa nekoliko plutajućih glava. Na primjer, uzlazni tromboflebitis u slivu GSV s prijelazom na SVV na mjestu safenofemoralnog spoja (SFJ) plus SVV tromboza s progresijom tromboze iz dubokih vena nogu kroz prolazak tromba iz površinskih vena kroz trombozirani perforatori (slika 4). Vjerojatnost razvoja kombinacije
Prisustvo tromboze sistema površnih i dubokih vena i bilateralne FT još jednom potvrđuje potrebu da se uradi kompletan ultrazvuk venskog krvotoka sistema donje šuplje vene kroz primarne i dinamičke studije.
Atipična tromboza uključuje i OVT, što komplikuje tok onkoloških bolesti (tromboza bubrežnih vena sa prelaskom u donju šuplju venu nije neuobičajena). Drugi atipični izvor su duboke femoralne vene, koje su najčešće zahvaćene pri operacijama na zglobu kuka, kao i vene karlice, u kojima dolazi do tromboze kod brojnih oboljenja organa ove regije. Najpodmukla varijanta atipične tromboze je in situ tromboza. Ovo je varijanta lokalne segmentne tromboze bez očiglednog izvora. U pravilu, mjesto nastanka tromba u ovim slučajevima su valvularni sinusi sa malom brzinom krvotoka u ovom području. Često se trombi in situ javljaju u ilijačnim ili venskim venama i u većini slučajeva se dijagnosticiraju nakon plućne embolije, korištenjem slikovnih metoda drugog reda (kompjuterska tomografija).
fizikalna flebografija, angiografija) ili se uopće ne dijagnosticiraju, pa su stoga izvor “PE bez izvora”, koji se potpuno odvaja od zida krvnih žila, ne ostavljajući supstrat u lumenu vene.
Opis mozaičnog ili bilateralnog OVT treba da sadrži detaljne informacije o oba donja ekstremiteta i o svim segmentima lezije posebno. Procjena potencijalne opasnosti od embolije plutajućeg tromba provodi se kumulativnom analizom njegovih karakteristika. Da bi se olakšao ovaj proces, svakom od kriterijuma za plutajuću glavu tromba dodeljuje se 1 ili 0 uslovnih poena prema šemi opisanoj u nastavku (Tabela 1). Rezultirajući ukupni rezultat daje tačniju indikaciju potencijalnog PE. Rad prema ovoj shemi omogućava vam da izbjegnete propuste u procjeni jednog ili više kriterija i na taj način ne samo standardizirate ultrazvučnu tehniku, već i poboljšate njenu učinkovitost. Kada se dijagnosticira pacijentu s OVT s visokim rizikom od PE, potrebno je razumjeti da će on vjerojatno biti indiciran za jednu ili drugu vrstu kirurške prevencije ove komplikacije. Glavna operacija za OVT je uključena
SLIKA 3. Razni izvori atipične tromboze (projekcija safenofemoralnog spoja zajedničke femoralne vene)
1 - izvor - femoralni kateter; 2 - izvor - kožna vaskularna fistula (narkomani); 3 - izvor - velika safena vena; 4 - izvor - duboka femoralna vena; 5 - izvor - površinska femoralna vena
TABELA 1. Određivanje potencijalnog stepena embologenosti plutajuće flebotromboze
Američki kriterijumi Tumačenje američkih kriterijuma Bodovi
Flebohemodinamika u zoni lokalizacije plutajuće glave Aktivno 1
Zona „ishoda“ tromba Atipična tromboza 1
Tipična tromboza 0
Odnos širine vrata i dužine plutanja (u mm, koeficijent) Manje od 1,0 1
Veće ili jednako 1,0 0
Flotacija sa tihim disanjem Da 1
Efekat opruge tokom Valsalvinog manevra Da 1
Dužina plutanja više od 30 mm 1
Manje od 30 mm 0
Struktura plutajuće glave Heterogena, niske ehogenosti, sa defektima konture ili pocepanim vrhom 1
Homogena, povećana ehogenost 0
Dinamika povećanja tromboze Negativno 1
Odsutan ili minimalan 0
Bilješka. Evaluacija dobijenih podataka. 0-1 bod - nizak stepen potencijalne embologenosti. 2 boda - prosječan stepen potencijalne embologenosti. 3-4 boda - visok stepen potencijalne embologenosti. Više od 4 boda - izuzetno visok stepen potencijalne embologenosti.
na nivou samih donjih ekstremiteta je ligacija PBB. Neophodan uslov za izvođenje ove intervencije je utvrđivanje činjenice prohodnosti duboke vene, kao i gornje granice tromboze. Dakle, ako se plutajuća glava pomjeri iz SPV u SBV, tada će biti neophodna trombektomija iz SBV. U ovom slučaju bit će vrlo važne informacije o dužini flotacije i anatomskom orijentiru lokacije vrha tromba (na primjer, u odnosu na ingvinalni nabor, SPS, anastomozu SPV s distalnim GV). U slučaju prijelaza tromboze znatno iznad nivoa ingvinalnog nabora, vjerovatno će se izvršiti podvezivanje vanjske ilijačne vene (Eiliac vene), za koju je također potrebno dobiti podatke o anatomskom orijentiru gornje granice
tromboza (na primjer, njen odnos prema anastomozi sa unutrašnjom ilijačnom venom (SVC) ili njena udaljenost od ingvinalnog nabora) i prohodnost SVC-a. Sve ove informacije treba da budu sadržane u opisnom dijelu ultrazvučnog protokola.
Kada je embolijski opasan VVT lokaliziran u iliokavalnom segmentu, najčešće se radi implantacija filtera šuplje vene ili plikacija donje šuplje vene (IVC). Filter šuplje vene ili zona plikacije treba da se nalazi ispod otvora bubrega
SLIKA 5. Gornja granica ascendentnog tromboflebitisa velike safenozne vene
1 - lumen zajedničke femoralne kosti
2 - tromb u lumenu velike vene safene; strelica - udaljenost do sigurno-femoralne anastomoze
vene kako bi se isključili poremećaji venskog odliva kroz bubrežne vene u slučaju zatvaranja lumena IVC distalno od ovog područja. Osim toga, potrebno je procijeniti i prohodnost samih bubrežnih vena, kao i dubokog ležišta kontralateralne strane i vena sistema gornje šuplje vene, jer će kroz ove vene, ukoliko su prohodne, biti omogućen pristup za intervenciju. . Također je potrebno naznačiti udaljenost od vrha tromba do njemu najbliže bubrežne vene, budući da filteri šuplje vene dolaze u različitim tipovima i razlikuju se jedan od drugog barem po svojoj veličini. U iste svrhe potrebno je naznačiti prečnik IVC tokom udisaja i izdisaja. Kada je plutajuća glava tromba lokalizovana iznad ušća bubrežnih vena, potrebno je naznačiti gde tačno u odnosu na ušća bubrežnih vena tromboza menja svoj karakter od okluzivne ili parijetalne u stvarno plutajuću, i izmeriti dužinu flotacije. Ako flotacija počinje ispod otvora bubrežnih vena, moguće je izvesti endovaskularnu trombektomiju iz IVC. U slučaju ascendentnog tromboflebitisa potrebno je naznačiti gornju granicu tromboze u odnosu na anatomske orijentire (npr. udaljenost do SPS, sl. 5), kao i prisustvo i prečnik gornjih pritoka GSV-a. (u nekim slučajevima, s izraženom varikoznom transformacijom gornjih pritoka, njihov promjer je veći od promjera GSV trupa, što može dovesti do podvezivanja pogrešne žile). Takođe je važno navesti činjenicu da je lumen dubokih sudova (BV, GV, PBB) intaktan, isključujući mogućnost kombinovane tromboze. U pravilu, indikacije za hiruršku intervenciju daju se kada se tromboza pomjeri na bedro. Treba imati na umu da je uz uzlazni tromboflebitis prava granica tromboze praktički
tehnički uvijek iznad kliničke zone hiperemije! U slučaju tromboflebitisa GSV sa prelaskom tromba u lumen SVV (kombinovana safeno-femoralna flebotromboza), treba imati na umu potrebu da se izvrši venotomija i trombektomija iz SVV, za šta će biti potrebni podaci o dužini plutajuća glava tromba u lumenu SVV-a i anatomski orijentir lokalizacije njegovog vrha u dubokom krevetu. U nekim slučajevima, u prisustvu istovremene tromboze, bit će potrebno izvršiti simultanu ligaciju SSV i ligaciju GSV-a, moguće u kombinaciji s trombektomijom. U tim slučajevima moraju se detaljno dati podaci o dubokom i površinskom krevetu odvojeno: o tromboflebitisu (tromboza površinskih vena sa ili bez prijelaza u duboki krevet iu odnosu na anatomske orijentire) i o flebotrombozi (duboka venska tromboza, također u odnosu na anatomske orijentire) prema gore opisanim algoritmima.
O ponovljenim ultrazvucima
Ultrazvučna dinamika OVT tokom konzervativnog lečenja tumači se kao pozitivna kada se smanji dužina flotacije i/ili nivo tromboze, kao i kada se pojave znaci rekanalizacije. Još jedan pozitivan aspekt je povećana ehogenost i homogenost trombotičnih masa i odsustvo plutajućih pokreta. Negativna dinamika je registracija obrnutih procesa. Ultrazvučna dinamika OVT u postoperativnom periodu tumači se pozitivnom u odsustvu trombotičnih masa iznad nivoa duboke venske ligacije i u prisustvu znakova rekanalizacije trombotičnih masa ispod mjesta ligacije; sa očuvanom krvlju
teče kroz vene iznad nivoa ligacije. Ultrazvučna dinamika se tumači kao negativna u prisustvu trombotičnih masa iznad mjesta ligacije duboke vene, u slučaju oštećenja duboke vene ili pojave bilateralne flebotromboze.
Na osnovu dinamičkih ultrazvučnih podataka, uključujući stepen rekanalizacije trombotičnih masa u postoperativnom periodu (kao i tokom konzervativnog liječenja), procjenjuje se efikasnost antikoagulantne terapije i prilagođava doze lijeka. Prilikom izvođenja ultrazvuka nakon operacije treba imati na umu mogućnost progresije tromboze. Najveći rizik od ove komplikacije javlja se u situaciji kada je pored podvezivanja SPV-a urađena i trombektomija iz SPV-a. Kako tromboza napreduje, "svježe" trombotične mase se nalaze iznad mjesta ligacije vene. Izvor može biti GBV, mjesto same ligacije ili mjesto trombektomije. Razlog za progresiju tromboze može biti neadekvatna antikoagulantna terapija i/ili tehničke greške u hirurškoj intervenciji (na primjer, kod podvezivanja vene iznad anastomoze s GBV - ova situacija se tumači ne kao podvezivanje SBV-a, već kao podvezivanje vene SBV).
U slučaju ascendentnog tromboflebitisa GSV-a može se izvršiti ligacija GSV-a na anastomozi sa GSV-om ili ostijalna resekcija GSV-a. Mogući nalaz u slučaju tehničkih grešaka u izvođenju operacije može biti rezidualni patrljak GSV-a, često sa gornjim pritokama koje se otvaraju u njega ili prisustvo tromboze panjeva. Ako postoji zaostali panj, locira se tzv. "Mickey Mouseovo drugo uho", tj. tokom poprečnog skeniranja, određuju se 3 praznine u projekciji prepona
TABELA 2. Smanjenje mortaliteta od plućne embolije
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tretirano 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626
Umro 119 132 110 128 143 105 61
Umro od plućne embolije b 12 11 0 4 3 3
žila: zajednička femoralna arterija, GSV i patrljak koji se otvara u nju. Patrljak GSV-a, posebno ako su sačuvane gornje pritoke koje se u njega ulijevaju, može poslužiti kao izvor progresije tromboze s prijelazom u SV. Drugi nalaz može biti izjava o stvarnom neuspjehu izvršenja operacije. To je moguće u slučaju ligacije ili resekcije ne samog GSV debla, već jednog od njegovih velikih varikozno transformiranih pritoka. Ovu ultrazvučnu sliku treba razlikovati od odvojene gornje pritoke koja teče u GSV ili od udvostručenja GSV stabla. Prilikom istovremenog izvođenja ostijalne resekcije GSV-a i ligacije SSV-a (sa ili bez trombektomije iz SSV-a) za kombinovanu trombozu, tokom postoperativnog ultrazvuka, locira se protok krvi duž SSV-a, koji izlazi samo iz GSV-a. Prisustvo dodatnih tokova u ovom slučaju može ukazivati na tehničke greške u radu.
Filter šuplje vene nalazi se u obliku jasnih hiperehogenih signala, različitog oblika, ovisno o vrsti filtera: kišobran ili spiralni. Prisustvo čistog krvotoka u projekciji filtera vene cave, koji zauzima cijeli lumen vene tokom cirkulacije boje, ukazuje na njegovu potpunu prohodnost. U B-modu, potpunu prohodnost filtera karakterizira odsustvo trombotičnih masa u njemu, koje imaju izgled eho-pozitivnih fragmenata.
Postoje 3 vrste trombotičkih lezija filtera šuplje vene. 1. Filterska embolija zbog odvajanja plutajuće glave tromba (u zavisnosti od veličine okluzivne glave može biti potpuna ili nepotpuna, sa potpunim zatvaranjem lumena ili uz prisustvo parijetalnog krvotoka).
2. Klijanje filtera zbog progresije iliofemoralne tromboze. U ovom slučaju, također je potrebno procijeniti sigurnost ili odsustvo protoka krvi u donjoj šupljoj veni.
3. Filterska tromboza kao novi izvor stvaranja tromba (filter šuplje vene je strano tijelo i sam može poslužiti kao intravenski matriks za stvaranje tromba).
Izuzetno rijetka, izolirana opažanja su slučajevi migracije filtera šuplje vene iznad utvrđenog položaja i progresije tromboze iznad nivoa bubrežnih vena kroz filter (potonji je otežan protokom krvi iz bubrežnih vena). U potonjem slučaju potrebno je utvrditi anatomske orijentire gornje granice tromboze već iznad nivoa filtera, utvrditi njenu prirodu, prisustvo ili odsustvo flotacije i izmjeriti njenu dužinu, odnosno opisati sve one karakteristike koje se opisuju tokom početna studija.
Kod pacijenata sa implantiranim filterom šuplje vene ili IVC plikacijom, treba obratiti pažnju na prisustvo ili odsustvo retroperitonealnog hematoma, kao i slobodne tečnosti u trbušnoj duplji.
Ako je pacijentu implantiran filter vene kava uklonjivog dizajna, tada će neophodan uvjet za njegovo uklanjanje biti kombinacija dva faktora utvrđena ultrazvukom: odsutnost fragmenata trombotičnih masa u filteru i odsutnost opasnih za emboliju. tromba u krevetu donje šuplje vene. Možda me-
sto varijanti toka plutajućeg PT, kada se embolija ne javlja u filteru: glava se ne skida, ali nastavlja ostati na svom nivou nekoliko dana, održavajući prijetnju odvajanja; Štaviše, tokom vremena, pod uticajem antikoagulantne terapije, dolazi do njene lize „in situ“. To je isti slučaj kada se filter vene kava ukloni a da nije ispunio svoju namjenu.
0 Ultrazvuk za OVT sistema gornje šuplje vene
U većini slučajeva, OVT gornjih ekstremiteta su okluzivne prirode i nisu embolične. Autori nisu naišli na plutajuću prirodu FT ležišta gornje šuplje vene ni kod jednog pacijenta. Krevet gornje šuplje vene je dobro dostupan za ultrazvuk. Ovdje, kao iu proučavanju iliokavalnog segmenta, moguće je koristiti konveksni niskofrekventni senzor, kao i korištenje pomoćnih načina. Glavne informacije koje se traže od liječnika ultrazvučne dijagnostike su provjera OVT površnog ili dubokog kreveta, ili njihove kombinovane lezije, kao i opisivanje okluzivne ili parijetalne prirode tromboze, budući da tromboza površnog i dubokog kreveta ima drugačiji konzervativni tretman. Ultrazvuk postaje posebno važan
ako postoji sumnja na OVT kreveta gornje šuplje vene kod pacijenata sa prisustvom intravenskih katetera (kubitalni, subklavijski). U slučaju okluzivne tromboze venskog segmenta koji nosi kateter, indikovano je njegovo uklanjanje, a u slučaju atipične neokluzivne tromboze katetera, kada trombotične mase, lokalizovane na kateteru, plutaju u lumenu, verovatno će se izvršiti venotomija sa trombektomijom i uklanjanjem katetera. Sama činjenica dijagnoze tromboze katetera kao vjerovatnog izvora angiosepse može pružiti dodatne informacije u vezi sa
u zavisnosti od težine pacijentovog stanja i daljih taktika za njegovo zbrinjavanje.
O zaključku
Ultrazvuk venskog krvotoka je obavezna studija kako u svrhu primarne dijagnoze OVT tako i tokom cijele bolničke faze liječenja bolesnika. Šira primjena ultrazvuka u preventivne svrhe, uzimajući u obzir rizike od venskih tromboembolijskih komplikacija u relevantnim kategorijama pacijenata, minimizira pojavu oba
moja plućna embolija i, shodno tome, smrt od nje. Metodologija izvođenja ultrazvuka venskog krvotoka predstavljena u članku, u kombinaciji s visokom učestalošću samog istraživanja, kao i aktivnom primjenom endovaskularnih metoda hirurške prevencije PE (koriste se u Centralnoj kliničkoj bolnici Ruske akademije nauke od 2012. godine), dovela je do značajnog smanjenja mortaliteta od PE, što je prikazano u tabeli 2 (2015. - podaci u trenutku kada je članak dostavljen uredniku od početka oktobra).
IZVORI
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutna tromboza glavnih vena. Smjernice. M.: RGMU, 2005. 23 str.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Razlike u tjelesnoj visini i spolu u incidenci venske tromboembolije: Danska naknadna studija. EUR. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomatska inhospitalna duboka venska tromboza i plućna embolija nakon artroplastike kuka i koljena među pacijentima koji primaju preporučenu profilaksu: sistematski pregled. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Duboka venska tromboza/plućna embolija (DVT/PE). Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. 8. jun 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznjecov N.A. Tromboza putnika avionom: faktori rizika, karakteristike lezije i pristupi prevenciji. Flebologija, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologija venske tromboembolije kod visokorizičnih hirurških pacijenata i uloga suralnog sinusa u pokretanju trombotičkog procesa. Hirurgija, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnostika interventne flebotromboze sistema donje šuplje vene. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Značajke ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze u multidisciplinarnoj bolnici. Ultrazvučna i funkcionalna dijagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovski A.V. Klinička angiologija. M.: Medicina. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Usklađenost sa smjernicama za profilaksu venske tromboembolije: pilot studija proširenih tablica lijekova. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venska tromboza kao nezavisni prediktor smrti. Materijali 5. St. Petersburg Venous Foruma. Sankt Peterburg, 7. decembar 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Savremene metode ultrazvučne dijagnostike venske tromboze sistema donje šuplje vene. Ambulatorna hirurgija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktori razvoja venskih tromboembolijskih komplikacija kod visokorizičnih operisanih pacijenata. Flebologija, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskularna prevencija plućne embolije. Sažetak disertacije. dr.sc. med. Sci. Sankt Peterburg, Vojnomedicinska akademija po imenu. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. M.: Strom, 2007. 512 str.
16. Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvučna flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 str.
17. Eftychiou V. Klinička dijagnoza i liječenje bolesnika s dubokom venskom tromboembolijom i akutnom plućnom embolijom. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizacija dijagnostičke strategije za sumnju na duboku vensku trombozu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrazvučni pregled kao osnova za određivanje angiohirurške taktike u urgentnoj flebologiji. Ambulantna hirurgija, materijali IV Kongresa ambulantnih hirurga Ruske Federacije (24-25. novembar 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultrazvučno praćenje stanja venske krvi tokom hirurške prevencije plućne embolije. Opća medicina, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrazvučna dinamika tokom akutne venske tromboze sistema donje šuplje vene. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Principi ultrazvučne dijagnostike duboke venske tromboze. Flebologija, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultrazvučna dijagnoza atipične venske tromboze u sistemu donje šuplje vene kao jedna od metoda diferencijalne dijagnoze plućne embolije iz nejasnog izvora. Ruski medicinski časopis, 2013, 3: 33-36.
21 GBUZ Republike Mordovije “Republička klinička bolnica br. 4”
2 Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja „Saratov državni medicinski univerzitet im. IN AND. Razumovsky Ministarstvo zdravlja Rusije"
U članku se razmatraju rezultati sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta kod 334 bolesnika. Glavni faktori za nastanak tromboze kod muškaraca bili su politrauma, kombinovane hirurške intervencije i kardiovaskularne bolesti; kod žena - kardiovaskularne bolesti i tumori materice i jajnika. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućava prepoznavanje prisutnosti i nivoa flebotromboze, flotacije trombotičnih masa, te procjenu efikasnosti antikoagulantne terapije i hirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja u slučaju plutajuće tromboze sistema donje šuplje vene treba rješavati individualno, uzimajući u obzir kako lokalizaciju i opseg proksimalnog dijela tromba, tako i starost pacijenta i prisustvo faktora flebotromboze. U prisustvu emboličke tromboze na pozadini teške popratne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja filtera vene kava mjera je sprječavanja plućne embolije. Kod mladih pacijenata preporuča se otvorena ili endovaskularna ugradnja privremenih filtera vena kava. Kod 32,0?% pacijenata sa filterom vene cava nakon njegove implantacije otkrivena je masivna tromboza, a kod 17,0?%, flotacija tromba ispod nivoa plikacije, što potvrđuje značaj i efikasnost urgentne hirurške prevencije PE.
sonografija
doplerografija
venska tromboza
vena cava filter
vene donjih ekstremiteta
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalencija duboke venske tromboze u bolesnika s traumom donjih ekstremiteta // J. Clin. Orthop. Trauma. – 2016. – oktobar-dec; 7 (Dodatak 2). – str. 220–224.
2. Kulikov V.P. Ultrazvučna dijagnostika vaskularnih bolesti. Ed. V.P. Kulikova. 1. izdanje - M.: DOO Firma "STROM", 2007. - 512 str.
3. Makhrov V.V., Davidkin V.I., Miller A.A. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta: dijagnoza i prevencija embolijskih komplikacija // Simbol znanosti. – 2015. – br. 9–2. – str. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Učestalost ultrazvučnih pregleda u svrhu dijagnosticiranja emboličke tromboze kod pacijenata s rakom // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94, br. 3. – Str. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Promjene u hemostatskom sistemu kod pacijenata sa tromboflebitisom dubokih vena donjih ekstremiteta tokom terapije ozonom // Savremene tehnologije u medicini. – 2011. – br. 4. – Str. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plućna embolija kao posljedica ultrazvučnog pregleda ekstremiteta za sumnju na vensku trombozu: Sistematski pregled // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – God. 42, br. 6. – P. 636–641.
8. Savelyev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevencija postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija u ruskim bolnicama (preliminarni rezultati projekta „Teritorija sigurnosti“) // Flebologija. – 2010. – br. 3. – P 3–8.
9. Goldina I.M. Novi pristupi ultrazvučnoj dijagnostici embologene venske tromboze // Časopis named. N.V. Sklifosovsky Hitna medicinska pomoć. – 2013. – br. 4. – Str. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalni testovi za određivanje dužine plutajućeg tromba u iliofemoralnom segmentu tokom ultrazvučnog pregleda // Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika. – 2014. – br. 1. – Str. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna dijagnoza i hirurška prevencija plućne embolije kod plutajuće tromboze vena donjih ekstremiteta // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – br. 4 (59). – str. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Taktičke značajke liječenja akutne flebotromboze donjih ekstremiteta // Angiologija i vaskularna kirurgija. – 2014. – T. 20, br. 1. – Str. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Plućna embolija i intrakardijalni tromb tipa A sa Neočekivani ishod // Slučaj Rep. Cardiol. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvučna slika ishoda ligacije femoralne vene u bolesnika s plutajućim trombima // Polytrauma. – 2013. – br. 2. – Str. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Dijagnoza i kirurška prevencija plućne embolije u bolesnika s plutajućim trombima dubokih vena infraingvinalne zone // Kirurgija. Časopis nazvan po N.I. Pirogov. – 2011. – br. 12. – str. 16–18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Plutajuća flebotromboza donjih ekstremiteta - moderni pristupi kirurškom liječenju // Bulletin of Surgery named. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173, br. 4. – Str. 111–115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvučne dijagnostike embologene tromboze // Dijagnostička i interventna radiologija. – 2013. – T. 7, br. 2–2. – str. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Uloga dužine plutajućeg tromba u indikacijama za trombektomiju // Ultrazvuk i funkcionalna dijagnostika. – 2013. – br. 6. – Str. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dugoročni rezultati implantacije filtera šuplje vene: analiza grešaka i komplikacija // Angiologija i vaskularna kirurgija. – 2015. – T. 21, br. 2. – Str. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Komparativna analiza rezultata hirurškog liječenja emboličke tromboze u sistemu donje šuplje vene // Hitna medicina. – 2014. – br. 3 (11). – str. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalencija i klinički ishod formiranja slobodnog plutajućeg tromba u dubokim venama donjih ekstremiteta // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Discord. – 2015. – God. 3(1). – str. 121–122.
22. Veđaškina O.S., Davidkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Ščapov V.V. Ultrazvučna dijagnoza akutne venske tromboze donjih ekstremiteta // Ogarev-Online. – 2014. – br. 14 (28). – str. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Dijagnoza i liječenje plutajuće flebotromboze donjih ekstremiteta // Međunarodni znanstveno-istraživački časopis. – 2014. – br. 11–4 (30). – str. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije u endovaskularnom liječenju iliofemoralne duboke venske tromboze // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – God. 84, br. 5. – P.292–297.
25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinička hirurgija: nacionalni priručnik: u 3 toma - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 str.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Tromb desne atrija i njegovi uzroci, komplikacije i terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – God. 30, br. 1. – str. 54–56.
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE FLOATUJUĆE TROMBOZE U SISTEMU DONJE ŠUPLJE VENE
Ipatenko T.V. 1 Davidkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokov I.I. 21 Državna budžetska zdravstvena ustanova Republike Mordovije “Republička klinička bolnica br. 4”
2 Saratovski državni medicinski univerzitet. V. I. Razumovsky
sažetak:
Članak sadrži rezultate ultrazvučne dijagnostike akutne venske tromboze donjih ekstremiteta kod 334 bolesnika. Glavni faktori rizika venske tromboze kod muškaraca su ozljede, kombinirane operacije i teška kardiovaskularna oboljenja; kod žena – kardiovaskularne bolesti i tumori ženskih genitalija. Dupleksno skeniranje vena u boji omogućava da se utvrdi prisustvo i nivo trombotičkog procesa, flotacija krvnog ugruška, da se proceni efikasnost lečenja i hirurške prevencije plućne embolije. Taktička pitanja kod plutajućeg tromba u donjoj šupljoj veni treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir kako lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, tako i njegov opseg i starost pacijenta i faktore flebotromboze. U prisustvu ovog zaključka bila je tromboza na pozadini teškog komorbiditeta, a kontraindikacija za otvorenu operaciju za ugradnju filtera Vena cava je mjera za prevenciju plućne embolije. Kod pacijenata mlađe dobi prikladno je ugraditi uklonjive Vena cava filtere, ili obaviti otvorenu operaciju sa privremenim Vena cava filterom. Od 32,0?% pacijenata je nakon implantacije uočena tromboza filtera vene šuplje, 17,0?% pacijenata ima plutajući tromb ispod nivoa plikacije, što potvrđuje značaj i efikasnost hitne hirurške prevencije plućne embolije.
Ključne riječi:
venska tromboza
vene donjih ekstremiteta
Flebotromboza donjih ekstremiteta jedan je od vodećih problema u praktičnoj flebologiji u smislu kliničkog i naučnog značaja. Rasprostranjeni su među odraslom populacijom, a liječenje lijekovima nije dovoljno efikasno. Istovremeno, ostaje visok stepen nesposobnosti i invaliditeta. Flebotrombozu odlikuje zamagljivanje kliničke slike u prvim satima i danima bolesti, a prvi simptom je plućna tromboembolija (PE), koja je vodeći uzrok kako opće tako i hirurške smrtnosti. U tom smislu, pravovremena i tačna dijagnoza emboličke venske tromboze informativnim, pristupačnim i neinvazivnim metodama je izuzetno važna. Dopler ultrazvučno skeniranje (USD) postalo je glavna metoda za dijagnosticiranje ovih flebotromboza, koje su potencijalni izvor razvoja plućne tromboembolije.
U literaturi postoji nekoliko publikacija koje detaljno opisuju ultrazvučne karakteristike embologenosti venskog tromba. Vodeći kriterijumi za embologenost tromba su stepen njegove pokretljivosti i dužina i ehogenost plutajućeg dela, karakteristike spoljašnje konture tromba (glatka, neujednačena, nejasna), prisustvo kružnog toka krvi oko tromb u režimu dupleksnog mapiranja u boji i u uzdužnom i poprečnom skeniranju.
Prevencija plućne embolije sastavni je dio liječenja bolesnika s akutnom venskom trombozom. Nažalost, primjena indirektnih antikoagulansa ne pomaže u sprječavanju odvajanja i migracije nastalih krvnih ugrušaka u plućne arterije. Stoga, kada se otkrije opsežna plutajuća i embolijska tromboza, indicirana je kirurška intervencija usmjerena na sprječavanje tromboembolijske migracije (trombektomija, plikacija ili endovaskularna implantacija filtera vene kave).
Pitanje hirurške taktike za plutajuću duboku vensku trombozu ekstremiteta treba odlučiti pojedinačno, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegov opseg, flotaciju i prisutnost komorbidne i interkurentne patologije.
U prisustvu teške interkurentne patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju kod pacijenata sa embolično opasnom trombozom glavnih vena, indikovana je ugradnja filtera vene kava prema apsolutnim indikacijama (kontraindikacije na terapiju antikoagulansima, embolijsko-opasna tromboza kada je to nemoguće za izvođenje hirurške trombektomije, rekurentne plućne embolije). U ovom slučaju, važno je uzeti u obzir činjenicu fiksacije plutajućih krvnih ugrušaka (dužina krvnog ugruška nije veća od 2 cm) i mogućnost konzervativne taktike liječenja.
Nepredvidivost toka venske tromboze u sistemu donje šuplje vene dokazuje se dijagnostikom plutajuće tromboze kod pacijenata bez ikakvih kliničkih znakova venske patologije, otkrivanjem emboličke tromboze kod bolesnika s kroničnim venskim bolestima, činjenicama plućne embolije u okluzivni oblici duboke venske tromboze.
Svrha studije: poboljšanje sonografske dijagnoze i rezultata urgentnih intervencija kod pacijenata sa akutnom flebotrombozom.
Materijali i metode istraživanja
Analizirali smo rezultate fizikalne i sonografske dijagnostike flebotromboze donjih ekstremiteta kod 334 pacijenta koji su hospitalizovani u Državnoj budžetskoj zdravstvenoj ustanovi Republike Mordovije „Republička klinička bolnica br. 4“. Starost pacijenata bila je 20-81 godina; 52,4% su žene, 47,6% muškarci; 57,0% njih bilo je radno sposobnog, a 19,4% mladih (Tabela 1).
Tabela 1
Spol i starost pregledanih pacijenata
tabela 2
Distribucija plutajućih tromba u sistemu dubokih vena donjih ekstremiteta
Najveću grupu činili su pacijenti starosti 61 i više godina (143 osobe, preovladavale su osobe od 46 do 60 godina - 66 (52,3%) osoba, među ženama starosti 61 i više godina). 3%) ljudi.
Flebotromboza kod muškaraca mlađih od 45 godina bila je češća kod osoba koje zloupotrebljavaju intravenske supstance. U dobi od 60 i više godina, broj pacijentica počinje da prevladava nad pacijentima muškog pola, što se objašnjava dominacijom ostalih faktora rizika kod žena: ginekološke bolesti (veliki fibroidi maternice, tumori jajnika), koronarne arterijske bolesti, gojaznost , traume, proširene vene i dr. Smanjenje incidencije u općoj populaciji kod muškaraca starijih od 60 godina ili više objašnjava se smanjenjem njihovog udjela u odgovarajućim dobnim skupinama, visokim mortalitetom od plućne embolije, razvojem kronične venske insuficijencije i posttromboflebitis sindroma.
Ultrazvučna dijagnostika i ehoskopsko praćenje vršeni su na ultrazvučnim uređajima Vivid 7 (General Electric, SAD), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japan), koji rade u realnom vremenu pomoću konveksnih senzora 2-5, 4-6 MHz i linearnih senzora frekvencije od 5 -12 MHz. Studija je započela projekcijom femoralne arterije (u području prepona) uz procjenu protoka krvi u poprečnom i uzdužnom presjeku u odnosu na uzdužnu osu vene. Istovremeno je ocjenjivan i protok krvi femoralne arterije. Tokom skeniranja, promjer vene, njena kompresibilnost (kompresijom vene senzorom dok se ne zaustavi protok krvi uz održavanje protoka krvi u arteriji), stanje lumena, sigurnost aparata zalistaka, prisutnost promjena u zidovima, te je procijenjeno stanje paravazalnih tkiva. Hemodinamsko stanje vena procijenjeno je funkcionalnim testovima: respiratornim testovima i testom kašlja ili testom naprezanja. Istovremeno je procijenjeno stanje vena natkoljenice, poplitealne vene, vena nogu, kao i velike i male vene safene. Hemodinamska procena donje šuplje vene, kao i ilijačne, velike safenozne, femoralne i distalne vene potkoljenice urađena je ležeći na leđima. Proučavanje poplitealnih vena, vena gornje trećine noge i male vene safene obavljeno je tako da je pacijent ležao na stomaku sa jastukom postavljenim ispod skočnih zglobova. Za proučavanje glavnih vena iu slučaju poteškoća u istraživanju korišteni su konveksni senzori, inače linearni senzori.
Skeniranje poprečnog presjeka je izvršeno da bi se utvrdila pokretljivost glave tromba, što je dokazano potpunim kontaktom venskih zidova uz blagu kompresiju senzora. Prilikom pregleda utvrđena je priroda flebotromboze: parijetalna, okluzivna ili plutajuća.
Lista laboratorijskih dijagnostičkih metoda uključivala je određivanje nivoa D-dimera, koagulogram i proučavanje markera trombofilije. Ako se sumnja na plućnu emboliju u anamnezi, pregled je uključivao i kompjutersku tomografiju u angiopulmonografskom modu i pregled trbušne šupljine i karlice.
U svrhu hirurške prevencije plućne embolije kod akutne flebotromboze korišćene su 3 hirurške metode: implantacija filtera šuplje vene, plikacija venskog segmenta i crossektomija i/ili flebektomija. U postoperativnom periodu ultrazvučna dijagnostika je imala za cilj da se proceni stanje venske hemodinamike, stepen rekanalizacije ili intenziviranja tromboznog procesa u venskom sistemu, prisustvo ili odsustvo fragmentacije tromba, prisustvo flotacije, tromboza vena Određeni su kontralateralni ekstremitet, tromboza plikacione zone ili filtera vene kave, te linearni i volumetrijski protok krvi i kolateralni protok krvi.
Statistička analiza je izvršena pomoću programa Statistica. Razlike u rezultatima između grupa procijenjene su Pearsonovim (Pearsonovim) i Studentovim testom (t). Razlike sa nivoom značajnosti većim od 95% smatrane su statistički značajnim (str< 0,05).
Rezultati istraživanja i diskusija
Vodeći znak flebotromboze bilo je prisustvo eho-pozitivnih trombotičkih masa u lumenu žile, čija se gustina povećavala sa povećanjem starosti tromba. U ovom slučaju, klapni zaliska su prestali da se razlikuju, pulsacija koja prenosi iz arterije nije određena, promjer trombozirane vene se povećao za 2-2,5 puta u odnosu na kontralateralnu žilu, a kada se kompresuje senzorom, nije komprimiran . Na početku bolesti, kada se krvni ugrušci vizualno ne razlikuju od normalnog lumena vene, smatramo da je posebno važno izvršiti kompresionu ultrazvuk. Trećeg do četvrtog dana bolesti uočeno je zbijanje i zadebljanje venskog zida zbog flebitisa, a perivazalna tkiva su postala „zamućena“.
Dijagnostikovana je parijetalna tromboza u prisustvu tromba, slobodnog protoka krvi u odsustvu potpunog kontakta zidova tokom kompresionog testa, prisutnosti defekta punjenja kod dupleksnog skeniranja i spontanog protoka krvi u spektralnom dopler ultrazvuku.
Kriterijumi za plutajuću trombozu bili su vizualizacija tromba u lumenu vene sa prisustvom slobodnog prostora i protoka krvi oko glave, pomeranje glave tromba u ritmu srčane aktivnosti, pri ispitivanju naprezanjem ili kompresijom sa venski senzor, odsustvo kontakta venskih zidova tokom testa kompresije, omotački tip krvotoka, prisustvo spontanog krvotoka sa spektralnom doplerografijom. Da bi se konačno utvrdila priroda tromba, korišten je Valsalva manevar, koji, međutim, predstavlja opasnost zbog dodatne flotacije tromba.
Tako su, prema podacima kolor dupleks skeniranja, plutajući trombi otkriveni u 118 (35,3%) slučajeva. Najčešće su otkriveni u sistemu dubokih vena zdjelice i butine (u 45,3% - u dubokim venama natkoljenice, u 66,2% - u ilijačnim venama), rjeđe u sistemu dubokih vena nogu i veliku safenu venu bedra. Nije bilo razlika u učestalosti flotacije tromba između muškaraca i žena.
Učestalost plutajuće flebotromboze je u porastu posljednjih godina, što je povezano sa dupleksnim skeniranjem u boji kod svih pacijenata prije operacije koji su u dugotrajnoj imobilizaciji, kao i obavezno kod pacijenata sa ozljedama ekstremiteta i nakon operacija na osteoartikularnom sistemu. Vjerujemo da, uprkos očiglednoj kliničkoj slici prisustva površinskog varikotromboflebitisa, uvijek postoji potreba za izvođenjem CDS-a kako bi se isključila subklinička plutajuća tromboza kako u površinskim tako iu dubokim venama.
Kao što je poznato, procesi koagulacije su praćeni aktivacijom fibrinolitičkog sistema, a ti procesi se odvijaju paralelno. Za kliničku praksu vrlo je važna činjenica utvrđivanja kako flotacije krvnog ugruška, tako i prirode širenja krvnog ugruška u veni i vjerojatnosti njegove fragmentacije tijekom procesa rekanalizacije.
U slučaju CDS donjih ekstremiteta, važno je: neplutajući trombi su identifikovani kod 216 (64,7%) pacijenata, od čega je okluzivna tromboza konstatovana kod 181 (83,8%) bolesnika, neokluzivna muralna tromboza - kod 35 ( 16,2%).
Parietalni trombi su otkriveni kao mase fiksirane za zidove vena u značajnom opsegu. Istovremeno je održavan lumen vene između trombotičnih masa i samog zida. Tokom terapije antikoagulansima, parijetalni trombi se mogu fragmentirati, uzrokujući embolijsko stanje i rekurentnu emboliju malih grana plućne arterije. Kod pokretnih i plutajućih tromba, spojenih sa venskim zidom samo u njegovom distalnom dijelu, stvara se realan i visok rizik od rupture tromba i plućne embolije.
Među neokluzivnim oblicima tromboze može se razlikovati tromb u obliku kupole, čiji su ultrazvučni znakovi široka baza jednaka promjeru vene, odsustvo oscilatornih pokreta u krvotoku i dužina tromba. do 4 cm Rizik od plućne embolije kod ove vrste tromboze je nizak.
Ponovljeno dupleks skeniranje u boji rađeno je kod svih pacijenata sve dok se plutajući rep tromba nije fiksirao na zid vene, zatim od 4 do 7 dana liječenja i uvijek prije otpusta pacijenta.
Kod pacijenata sa plutajućim trombima ultrazvučno angioskeniranje vena donjih ekstremiteta bilo je obavezno na dan operacije, kao i 48 sati nakon implantacije filtera vene kava ili venske plikacije (slika). Normalno, tokom longitudinalnog skeniranja donje šuplje vene, filter vene šuplje se vizualizira kao hiperehoična struktura, čiji oblik ovisi o modelu filtera. Smatra se da je tipičan položaj filtera vene kave u veni u nivou ili blago distalno od otvora bubrežnih vena ili na nivou 1-2 lumbalna pršljena. Kod CDS-a, na mjestu filtera obično dolazi do proširenja lumena vene.
Prema podacima kolor dupleks skeniranja nakon implantacije filtera šuplje vene, fiksacija masivnih krvnih ugrušaka otkrivena je na filteru kod 8 (32,0%) od 25 pacijenata. Segment vene u zoni plikacije bio je prohodan kod 29 (82,9%) od 35 pacijenata, kod 4 (11,4%) nastavljena tromboza je otkrivena ispod mesta plikacije, kod 2 (5,7%) krvotoka u predelu plikaciju uopće nije bilo moguće odrediti, a protok krvi se odvijao samo kroz kolateralne puteve.
Donja šuplja vena sa ugrađenim senzorom. Vidljiv je protok krvi u boji (plava - teče do senzora, crvena - teče iz senzora). Na granici između njih nalazi se normalno funkcionalni filter vene šuplje.
Utvrđeno je da implantacija filtera šuplje vene pospješuje napredovanje trombotičkog procesa i povećava učestalost ponovnih tromboza, što se između ostalog može objasniti ne samo napredovanjem procesa, već i prisustvom strano tijelo u lumenu vene i usporavanje glavnog krvotoka u ovom segmentu. Incidencija progresije tromboze kod pacijenata koji su podvrgnuti plikaciji i liječeni samo lijekovima je gotovo ista, ali je značajno niža u odnosu na isti pokazatelj nakon endovaskularnih intervencija.
zaključci
1. Glavni faktori rizika za flebotrombozu kod muškaraca su istovremene traume, kombinovane hirurške intervencije i prisustvo teških kardiovaskularnih bolesti; kod žena - teške bolesti kardiovaskularnog sistema i genitalija.
2. Prednosti dvostranog skeniranja u boji uključuju mogućnost objektivnog praćenja prisustva i nivoa trombotičkog procesa, flotacije krvnih ugrušaka, procjenu efikasnosti terapije lijekovima i praćenje toka flebotromboze nakon hirurške prevencije plućne embolije. Ultrazvuk vam omogućuje individualno rješavanje taktičkih problema s plutajućim trombima, uzimajući u obzir lokalizaciju proksimalnog dijela tromba, njegov opseg, prirodu trombotičkog procesa i faktore flebotromboze.
3. U prisustvu emboličke tromboze u pozadini teške prateće patologije i kontraindikacija za otvorenu operaciju, ugradnja filtera šuplje vene je mjera za prevenciju plućne embolije. Kod mlađih pacijenata preporučljivo je ugraditi filtere vene kava koji se mogu ukloniti ili raditi otvorene operacije uz ugradnju privremenog filtera vene kave.
4. Kod 32,0% pacijenata otkriveni su masivni trombi na filteru šuplje vene nakon njegove endovaskularne implantacije u 17,0% slučajeva, plutajući trombi su pronađeni ispod mjesta venske plikacije. Ovi podaci ukazuju na efikasnost prevencije PE kroz hirurško lečenje plutajuće embologene tromboze u sistemu donje šuplje vene.
Bibliografska veza
Ipatenko V.T., Davidkin V.I., Ščapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE FLOATUJUĆE TROMBOZE U SISTEMU UNUTRAŠNJE ŠUPLJINE VENE // Znanstveni pregled. medicinske nauke. – 2017. – br. 6. – str. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum pristupa: 27.01.2020.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"
Ultrazvučna dijagnostika akutne venske tromboze
Akutna venska tromboza sistema donje šuplje vene dijeli se na embologenu (plutajuću ili neokluzivnu) i okluzivnu. Neokluzivna tromboza je izvor plućne embolije. Sistem gornje šuplje vene čini samo 0,4% plućne embolije, desna strana srca - 10,4%, dok je donja šuplja vena glavni izvor ove strašne komplikacije (84,5%).
Doživotna dijagnoza akutne venske tromboze može se postaviti samo kod 19,2% pacijenata koji su umrli od plućne embolije. Podaci drugih autora ukazuju da je učestalost tačne dijagnoze venske tromboze prije razvoja fatalne plućne embolije niska i kreće se od 12,2 do 25%.
Postoperativna venska tromboza je veoma ozbiljan problem. Prema B.C. Savelyeva, postoperativna venska tromboza nastaje nakon općih kirurških intervencija u prosjeku kod 29% pacijenata, u 19% slučajeva nakon ginekoloških intervencija i u 38% nakon transvezikalnih adenomektomija. U traumatologiji i ortopediji ovaj postotak je još veći i dostiže 53-59%. Posebna se uloga pridaje ranoj postoperativnoj dijagnostici akutne venske tromboze. Stoga, svi pacijenti sa rizikom od postoperativne venske tromboze trebaju biti podvrgnuti kompletnom pregledu sistema donje šuplje vene najmanje dva puta: prije i nakon operacije.
Smatra se fundamentalno važnim identificirati kršenje prohodnosti glavnih vena kod pacijenata s arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta. Ovo je posebno potrebno za pacijenta kod koga se predlaže hirurška intervencija za obnavljanje arterijske cirkulacije u ekstremitetu, efikasnost takve hirurške intervencije je smanjena u prisustvu različitih oblika opstrukcije glavnih vena. Stoga bi svi bolesnici s ishemijom ekstremiteta trebali pregledati i arterijske i venske žile.
Unatoč značajnom napretku postignutom posljednjih godina u dijagnostici i liječenju akutne venske tromboze donje šuplje vene i perifernih vena donjih ekstremiteta, interes za ovaj problem ne samo da se ne smanjuje posljednjih godina, već se stalno povećava. I dalje se posebna uloga pridaje ranoj dijagnozi akutne venske tromboze.
Akutna venska tromboza, prema svojoj lokalizaciji, dijeli se na trombozu ilikavalnog segmenta, femoralno-poplitealnog segmenta i trombozu vena noge. Osim toga, velike i male vene su podložne trombotičkom oštećenju.
Proksimalna granica akutne venske tromboze može biti u infrarenalnom dijelu donje šuplje vene, suprarenalnoj, dopire do desnog atrija i nalazi se u njegovoj šupljini (prikazana je ehokardiografija). Stoga se preporučuje ispitivanje donje šuplje vene započeti od područja desne pretklijetke, a zatim se postupno spustiti do njenog infrarenalnog dijela i mjesta gdje se ilijačne vene ulijevaju u donju šuplju venu. Treba napomenuti da se najveća pažnja mora posvetiti ne samo pregledu trupa donje šuplje vene, već i vena koje se ulijevaju u nju. Prije svega, to uključuje bubrežne vene. Tipično, trombotske lezije bubrežnih vena su uzrokovane stvaranjem mase u bubrezima. Ne treba zaboraviti da uzrok tromboze donje šuplje vene mogu biti vene jajnika ili vene testisa. Teoretski se smatra da ove vene, zbog svog malog prečnika, ne mogu dovesti do plućne embolije, pogotovo jer je tromba u lijevu bubrežnu venu i donju šuplju venu duž lijeve vene jajnika ili testisa zbog zakrivljenosti ovo drugo izgleda kazuistički. Međutim, uvijek je potrebno nastojati pregledati ove vene, barem njihova usta. U prisustvu trombotske okluzije, ove vene se neznatno povećavaju, lumen postaje heterogen i dobro se nalaze u svojim anatomskim područjima.
Ultrazvučnim tripleks skeniranjem, venska tromboza se dijeli u odnosu na lumen žile na parijetalne, okluzivne i plutajuće trombi.
Ultrazvučni znaci parijetalne tromboze uključuju vizualizaciju tromba uz prisustvo slobodnog protoka krvi u ovom području izmijenjenog lumena vene, odsustvo potpunog kolapsa zidova kada se vena kompresuje senzorom, prisustvo defekt punjenja tokom cirkulacije boje i prisustvo spontanog protoka krvi tokom spektralne doplerografije.
Tromboza se smatra okluzivnom, čiji su znakovi odsustvo kolapsa zidova kada se vena kompresuje senzorom, kao i vizualizacija inkluzija različite ehogenosti u lumenu vene, odsustvo protoka krvi i bojenje vene u spektralnom dopleru i kolor dopleru. Ultrazvučni kriterijumi za plutajuće tromba su: vizualizacija tromba kao ehogene strukture koja se nalazi u lumenu vene uz prisustvo slobodnog prostora, oscilatorni pokreti apeksa tromba, odsustvo kontakta zidova vene tokom kompresije sa senzorom , prisustvo slobodnog prostora pri obavljanju respiratornih testova, tip omotača krvotoka sa kodiranjem protoka u boji, prisustvo spontanog krvotoka tokom spektralne dopler sonografije.
Mogućnosti ultrazvučnih tehnologija u dijagnosticiranju starosti trombotičnih masa su od stalnog interesa. Identifikacija znakova plutajućih tromba u svim fazama organizacije tromboze omogućava povećanje efikasnosti dijagnoze. Posebno je vrijedna najranija dijagnoza svježe tromboze, koja omogućava poduzimanje ranih mjera za sprječavanje plućne embolije.
Nakon poređenja ultrazvučnih podataka plutajućih tromba sa rezultatima morfoloških studija, došli smo do sljedećih zaključaka.
Ultrazvučni znaci crvenog tromba su hipoehogeni nejasni obris, anehogeni tromb u apeksu i hipoehogeni distalni dio s pojedinačnim ehogenim inkluzijama. Znakovi mješovitog tromba su heterogena struktura tromba s hiperehogenom jasnom konturom. U strukturi tromba u distalnim dijelovima dominiraju heteroehoične inkluzije, u proksimalnim dijelovima - pretežno hipoehoične inkluzije. Znakovi bijelog tromba su plutajući tromb jasnih kontura, mješovita struktura s prevlašću hiperehogenih inkluzija, a kod CDK-a se bilježe fragmentarni tokovi kroz trombotične mase.