Poglavlje 1. Anatomija i fiziologija

Tkivo jetre sastoji se od mnogih lobula, međusobno odvojenih slojevima vezivnog tkiva, kroz koje prolaze žučni kanali, grane portalne vene, hepatična arterija i nervi koji isprepliću lobule gustom mrežom. Hepatociti u lobulima nalaze se tako da je jedan pol okrenut prema krvnim sudovima, a drugi prema žučnim kanalićima,

Izlučena žuč se izlučuje iz hepatocita u žučne kanaliće - praznine promjera 1-2 mikrona između susjednih hepatocita. Duž kanalića žuč se kreće u smjeru od centrolobularnih stanica do interlobularnih portalnih trijada i ulazi u žučne kanale. Potonji, spajajući se, formiraju veće kanale, a ovi, pak, žučne kanale, obložene sinusoidnim epitelnim ćelijama (A. L. Tones et al., 1980).

Intrahepatični žučni kanali idu paralelno sa granama portalne vene i hepatične arterije. Povezujući se jedni s drugima, formiraju veće intrahepatične kanale i na kraju formiraju ekstraorganske jetrene kanale za desni i lijevi režanj jetre.

U desnom režnju, za odljev žuči iz prednjeg i stražnjeg segmenta, postoje 2 glavna kanala - prednji i stražnji, koji nastaju spajanjem kanala gornje i donje zone - podsegmenta. Prednji i stražnji kanali usmjereni su ka vratima jetre, pri čemu se stražnji kanal nalazi nešto više i duže. Spajajući se, formiraju desni jetreni kanal. U 28% slučajeva ne dolazi do fuzije, a donji segmentni kanal se smatra desnim akcesornim hepatičnim kanalom. Međutim, to je netačno, jer žuč kroz nju teče iz određenog područja jetre.

U krevetu žučne kese često se može naći tanak kanal koji odvodi žuč iz V segmenta desnog režnja i ima direktnu vezu sa desnim jetrenim kanalom; Treba izbjegavati njegovo oštećenje tokom holecistektomije. Direktna veza između ovog kanala i žučne kese nije uspostavljena.

Iz lijevog režnja jetre, kao i iz desnog, odljev žuči se odvija kroz 2 segmentna kanala - lateralni i medijalni.

Lateralni segmentni kanal odvodi žuč iz lijevog anatomskog režnja i nastaje spajanjem kanala gornje i donje zone. Mjesto fuzije se nalazi duž linije lijevog sagitalnog žlijeba (50% slučajeva) ili malo desno od njega (42% slučajeva) -K. Schwartz (1964).

Medijalni kanal se formira od nekoliko (obično 2) kanala gornje i donje zone i spaja se sa lateralnim na porta hepatis, formirajući lijevi jetreni kanal.

U kaudatnom režnju kanali su podijeljeni u 2 sistema. Iz desnog dijela žuč teče u desni jetreni kanal, s lijeve - u lijevi. Intrahepatična komunikacija između lijevog i desnog jetrenog kanala u regiji kaudatnog režnja nije uspostavljena.

Jetreni kanali. Obično se fuzija lijevog i desnog kanala događa izvan parenhima jetre 0,75-1,5 cm od njegove površine (95% slučajeva) i mnogo rjeđe (5% slučajeva) - u jetrenom parenhima (I. M. Talman, 1965). Lijevi jetreni kanal je uži i duži od desnog i uvijek se nalazi izvan parenhima ispred lijeve portalne vene. Dužina mu se kreće od 2 do 5 cm, prečnik - od 2 do 5 mm. Češće se nalazi u poprečnom žlijebu iza zadnje ivice kvadratnog režnja. U stražnjem uglu kvadratnog režnja nalazi se opasno mjesto gdje prednju površinu lijevog jetrenog kanala presecaju grane jetrene arterije koje idu u IV segment (A. N. Maksimenkov, 1972). Lijevi jetreni kanal prima žuč iz segmenata I, II, III i IV jetre. Treba napomenuti da se žučni kanali prvog segmenta u nekim slučajevima mogu uliti i u lijevi i u desni jetreni kanal, iako značajne anastomoze između oba kanala nisu otkrivene ni na visini žučne hipertenzije sa opstruktivnom žuticom (A. I. Krakovsky, 1966. ).

Desni jetreni kanal, koji se nalazi na portalu jetre, često je obavijen njenim parenhimom. Dužina mu je manja od lijeve (0,4-1 cm), a promjer je nešto veći. Desni jetreni kanal se najčešće nalazi iza i iznad desne portalne vene. Obično se nalazi iznad jetrene arterije, a ponekad i ispod nje. Za operaciju bilijarnog trakta bitna je činjenica da u visini vrata žučne kese na udaljenosti od 1-2 cm iza nje ili početnog dijela cističnog kanala, desni jetreni kanal vrlo površno prolazi u jetri. parenhima (A. I. Krakovsky, 1966), koji se lako može oštetiti tokom holecistektomije ili prilikom šivanja ležišta žučne kese.

Proučavanje intrahepatične arhitekture žučnih puteva i projekcije ovih kanala na površinu jetre (A. F. Khanzhinov, 1958; G. E. Ostroverkhoe et al., 1966; A. I. Krakovsky, 1966) poslužilo je kao osnova za stvaranje tačnih sheme vizualizacije za najpristupačnije intrahepatične kanale i biliodigestivne anastomoze.

Zid intrahepatičnih žučnih kanala sastoji se od labavog vlaknastog vezivnog tkiva, iznutra prekrivenog jednoslojnim kuboidnim epitelom.

Zajednički jetreni kanal nastaje od ušća (račva) lobarnih jetrenih kanala na porta hepatis i završava se na ušću u cistični kanal. Ovisno o mjestu ušća potonjeg, dužina zajedničkog jetrenog kanala kreće se od 1 do 10 cm (obično 3-7 cm), a promjer se kreće od 0,3 do 0,7 cm porta hepatis, kao da je nastavak lijevog hepatičnog kanala, a nalazi se ispred bifurkacije portalne vene. Najčešće nastaje kao rezultat fuzije 2 jetrena kanala - desnog i lijevog (67% slučajeva, prema G. A. Mikhailov, 1976) i rjeđe 3, 4, 5 kanala. Ovo grananje zajedničkog jetrenog kanala je od posebnog interesa kod izvođenja intervencija na bifurkaciji kanala na porta hepatis.

Zajednički jetreni kanal nalazi se na desnom rubu hepatoduodenalnog ligamenta, ispred desne ivice portalne vene. U slučaju da dođe do spajanja jetrenih kanala na rubu dvanaestopalačnog crijeva, oba kanala idu paralelno, a cistični kanal može ući u jedan od njih na različitim nivoima.

Zajednički žučni kanal. Zajednički žučni kanal ide od spoja cističnog kanala do duodenuma. Njegova dužina varira u zavisnosti od nivoa ušća cističnog kanala (u prosjeku - 5-8 cm). Prečnik kanala je 5-9 mm. Prije ulaska u tkivo gušterače, zajednički žučni kanal se lagano širi, a zatim se postepeno sužava dok prolazi kroz tkivo pankreasa, posebno na mjestu ulaska u duodenum. U patološkim stanjima, zajednički žučni kanal se može proširiti na 2-3 cm ili više.

Zajednički žučni kanal se obično deli na 4 dela: 1) supraduodenalni - od tačke ušća cističnog kanala do gornje ivice duodenuma (0,3-3,2 cm); 2) retroduodenalni (oko 1,8 cm). Nalazi se iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma prije nego što kanal uđe u gušteraču. Lijevo od zajedničkog žučnog kanala je portalna vena, ispod nje je donja šuplja vena, odvojena tankim slojem vezivnog tkiva; 3) pankreasa (oko 3cm). Nalazi se između glave pankreasa i duodenuma. Češće (u 90% slučajeva) zajednički žučni kanal prolazi kroz pankreas, a ponekad se nalazi i na njegovoj dorzalnoj površini. Zajednički žučni kanal, koji prolazi kroz pankreas, ima oblik žlijeba

i nije u potpunosti okružen parenhimom žlezde (I.M. Talmai, 1963). Hess (1961), naprotiv, primjećuje da se kod 90% ljudi ovaj dio zajedničkog žučnog kanala nalazi unutar parenhima pankreasa; 4) intramuralni. Uvođenje zajedničkog žučnog kanala u duodenum događa se duž lijevog medijalnog ruba njegovog vertikalnog presjeka na granici sa stražnjim zidom 8-14 cm od pilorusa mjereno duž crijeva (M. D. Anikhanova, 1960; I. M. Talman, 1963; A. N. Maksimenko, 1972. A. I. Edemsky, 1987.), odnosno u srednjem dijelu vertikalnog presjeka. U nekim slučajevima, mjesto ušća može biti 2 cm od pylorusa ili čak u želucu, kao i u području duodenalne fleksure tankog crijeva. Prema Baynesu (1960), koji je proučavao 210 preparata, mjesto ušća zajedničkog žučnog kanala u duodenum bilo je u gornjem horizontalnom dijelu kod 8 pacijenata, u gornjoj polovini vertikalnog dijela - kod 34, u donjoj polovini vertikalnog dijela - u 112, na prijelazu u donji horizontalni dio - 36, u donjem horizontalnom dijelu - u 6, lijevo od srednje linije u blizini duodenalne fleksure tankog crijeva - kod 4 pacijenta. Sve ovo se, naravno, mora imati na umu pri izvođenju operativnih zahvata na velikoj duodenalnoj papili i distalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala.

Što je veći ušće zajedničkog žučnog kanala, to je ravniji ugao perforacije crijevnog zida i veća je predispozicija za duodenalno-papilarni refluks.

Intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala ima dužinu od 10-15 mm. Koso probija zid duodenuma, formirajući glavnu duodenalnu papilu na strani sluzokože.

Zid zajedničkog jetrenog i zajedničkog žučnog kanala sastoji se od ploče vezivnog tkiva bogatog elastičnim vlaknima. Potonji se nalaze u dva sloja - duž duge ose kanala i kružno ga pokrivaju. Glatke mišićne ćelije nalaze se među vlaknima, ali ne postoji kontinuirani sloj mišića. Samo u određenim područjima (na spoju cističnog kanala u žučnu kesu, na ušću zajedničkog žučnog kanala u kanal gušterače, kao i na njihovom ulasku u duodenum) nakupine glatkih mišićnih stanica formiraju sfinktere.

Unutrašnja površina kanala obložena je jednim slojem visokog prizmatičnog epitela, koji na nekim mjestima formira kripte. Sluzokoža takođe sadrži peharaste ćelije.

Velika duodenalna papila. Na mjestu gdje crijevni zid prolazi, zajednički žučni kanal se donekle sužava, a zatim širi u submukoznom sloju, formirajući ampularni nastavak dužine 9 mm, a ponekad i 5,5 mm. Ampula završava u lumenu crijeva papilom veličine prosenog zrna. Papila se nalazi na uzdužnom naboru koji formira sama sluznica. U velikoj papili duodenuma nalazi se mišićni aparat koji se sastoji od kružnih i uzdužnih vlakana - sfinkter jetreno-pankreasne ampule. Uzdužna vlakna dijele se na uzlazna i silazna, pri čemu su uzlazna vlakna nastavak mišićnih vlakana duodenuma, a silazna vlakna idu duž duodenalne strane zajedničkog žučnog kanala i završavaju se na istom nivou kao i kružna vlakna.

Rezultati studije anatomskih i histoloških karakteristika glavne duodenalne papile kod djece koju je proveo A. I. Edemsky (1987) pokazali su da su u prvim godinama života njeni submukozni i intramuskularni dijelovi slabo razvijeni. Proučavajući topografiju ušća žučnih i pankreasnih kanala, autor je otkrio da se kod djece uvijek spajaju, što rezultira stvaranjem zajedničkog kanala dužine 2-3,5 mm. Prisutnost zajedničkog kanala od trenutka rođenja potiče miješanje žuči i pankreasnog soka, što osigurava normalnu probavu. Sluzokožu zajedničkog kanala predstavlja mnoštvo visokih trokutastih nabora, koji su prototip valvula koji ispunjavaju lumen kanala i njihovi krajevi su usmjereni prema ustima, što samo po sebi sprječava nastanak refluksa. Proučavajući funkciju sfinkternog dijela glavne papile duodenuma pomoću retrogradnog kino ili teleholangiopankreatograma, M. D. Semin (1977) je ustanovio da vlastiti sfinkter distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala (sfinkter ampule hepatopankreasa) ima još 3 unutrašnje sfinktera, čiji je rad usko povezan i sa oslobađanjem žuči u duodenum i sa prevencijom duodenobilijarnog refluksa. Kao što su studije provedene u našoj klinici pokazale, u mirovanju ova tri sfinktera nisu diferencirana i čvrsto su zatvorena, radiografski snimci pokazuju tup ili konusni prekid kontrastnog sredstva u zajedničkom žučnom kanalu na udaljenosti nešto većoj od 1 cm od; zid duodenuma (ovo je dužina zona sfinktera). Diferencijacija zona sfinktera počinje tokom prolaska žuči ili u stanju atonije.

Pronašli smo proširenja u obliku ampule, poput prave ampule velike duodenalne papile na spoju žučnog kanala i kanala pankreasa, u samo 15 od 1387 retrogradnih endoskopskih pankreatoholangiograma. Najčešće oba kanala, kada se spajaju, formiraju zajednički kanal ujednačene širine, a ampularno proširenje je posljedica patoloških stanja (cicatricijalna stenoza otvora papile, zadavljeni ili fiksirani kamen u papili).

Zajednički kanal u zoni sfinktera, koji se otvara na vrhu glavne papile duodenuma sa rupom prečnika oko 3 mm, u svom pravcu je kao nastavak glavnog pankreasnog kanala, a zajednički žučni kanal u većina slučajeva teče u njega pod oštrim uglom. Ovo objašnjava lakšu kateterizaciju kanala pankreasa pri izvođenju retrogradne pankreasne holangiografije i opasnost od oštećenja potonje tokom operacije, kada je ampula duodenalne papile blago izražena.

Pravilni sfinkter glavnog kanala pankreasa je manje izražen i nema složenu diferencijaciju (M. D. Semin, 1977). Značajno je kraći od zone sfinktera terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala.

Izvodni kanal pankreasa, perforirajući zid duodenuma, spaja se sa terminalnim dijelom zajedničkog žučnog kanala na različitim nivoima i pod različitim uglovima. Sve opcije povezivanja zajedničkog žučnog kanala sa ekskretornim kanalom gušterače obično se dijele u 3 grupe.

1. Zajednički žučni kanal povezuje se sa kanalom pankreasa do vrha velike duodenalne papile. U ovom slučaju oba kanala se ulijevaju u ampulu, ili ampula formira zajednički žučni kanal, a kanal gušterače se ulijeva u nju (86%).

2. Nema veze kanala, ali se u ampulu ulivaju kroz zajednički otvor (6%).

Oba kanala teku nezavisno i ravnomerno na udaljenosti od 1-2 cm jedan od drugog (8%).

Schumacher (1928) je predložio svoju vlastitu shemu za varijacije u vezi zajedničkog žučnog kanala sa ekskretornim kanalom pankreasa (slika 38).

Zbog čestih intervencija na velikoj duodenalnoj papili, ova shema ima određeni praktični interes. Ukupna dužina glavne duodenalne papile kod odraslih je (17,2±1,5) mm (A.I. Edemsky, 1987). Opskrba krvlju glavne duodenalne papile odvija se kroz male grane gastroduodenalne, pankreatikoduodenalne i gornje mezenterične arterije.

Žučni mjehur se nalazi u desnom uzdužnom žlijebu donje površine jetre, u žlijebu žučne kese; 2/3 ovog organa sa tankim zidovima je prekriveno peritoneumom, a 1/3 je u blizini jetre.

A zid žučne kese podijeljen je na sljedeće slojeve: serozni, subserozni, fibromuskularni i mukozni. Žučna kesa u obliku kruške ima 3 dela: dno, telo i vrat. Obično postoji krivina na spoju tijela žučne kese i vrata. Ovdje, u blizini vrata, zid žučne kese formira 1, rjeđe - 2 džepa, koji su često mjesto kamenja i začepljenja cističnog kanala. Zbog aktivnosti mišićnih vlakana koja se nalaze na vratu i cističnom kanalu, zbog pregiba između njih, dolazi do razlike u pritisku u žučnoj kesi i žučnim kanalima.

Postoje i različita odstupanja u topografsko-anatomskom položaju žučne kese. Postoji dvostruka, ili pomoćna, žučna kesa; pokretna žučna kesa; distopija žučne kese; intrahepatična lokacija žučne kese; odsustvo žučne kese.

Cistični kanal je cev, blago sužena u anteroposteriornom pravcu, duga 3 do 10 mm, koja potiče od površine vrata žučne kese, okrenuta ka hilumu jetre. Ovdje cistični kanal, savijajući se, ide do kapije jetre, a zatim se pod uglom spušta do jetrenog kanala i ulijeva se u njega. Lumen proksimalnog segmenta cističnog kanala podsjeća na vadičep nepravilnog oblika zbog spiralne strukture njegove sluznice. Kako po mjestu ušća, tako i po obliku, dužini i lokaciji, postoji dosta različitih varijanti cističnog kanala, koje su detaljno opisane u poglavlju posvećenom kirurškom liječenju kongenitalnih malformacija žučne kese i žučnih puteva.

Snabdijevanje žučne kese krvlju odvija se uglavnom preko cistične arterije, koja najčešće nastaje iz desne grane prave jetrene arterije (64-91% slučajeva). Cistična arterija također može nastati iz gornje mezenterične, pravilne jetrene, lijeve i zajedničke jetrene, gastroduodenalne i gastroepiploične arterije. Ponekad je to parna soba (Sl. 39).

Posuda ide duž lijeve površine žučne kese od vrata do dna. Na vratu daje prednju granu, koja ide i do dna žučne kese. Dužina stabla cistične arterije je 1-2 cm.

Cistična arterija ne prati uvijek svoj uobičajeni put. U 4-9% slučajeva nalazi se ispod i iza cističnog kanala. Posebno su opasne one opcije kada se jetrena arterija, koja se nalazi duž cističnog kanala, može zamijeniti za cističnu arteriju i preći tijekom kolecistektomije. Ako se u blizini cističnog kanala otkrije žila promjera 3 mm ili više, Moosman (1975) preporučuje da se podvezuje nakon izolacije od okolnih tkiva samo na samom zidu žučne kese.

Fiziologija bilijarnog trakta još nije dovoljno proučena, međutim, utvrđeno je da je tok žuči koju izlučuju hepatociti iz jetre reguliran nervnim završecima koji se nalaze u zidovima ekstrahepatičnih žučnih kanala.

Glavna funkcija ekstrahepatičnog bilijarnog trakta, uključujući i žučnu kesu, je nakupljanje žuči i njeno povremeno izlučivanje u duodenum u trenutku potrebnom za potpun čin probave. U nedostatku žučne kese, ovu ulogu preuzima zajednički žučni kanal koji se širi do 1 cm i prazni se češće od žučne kese. Osim toga, žuč kroz nju neprestano teče u duodenum, bez obzira na fazu probave. Odliv žuči kroz hepatobilni kanal u duodenum javlja se i kod funkcionalne žučne kese, ali je vrlo beznačajan.

U intervalima između obroka, žučna kesa se, zbog povećanja tonusa mišića sfinktera ampule hepatopankreasa i smanjenja pritiska u njenoj šupljini, puni žuči, gde se koncentriše usled reapsorpcije elektrolita, vode. , hlorida i bikarbonata u krvotok. Dakle, žučni mjehur malog volumena (30-70 mm), koji koncentriše žuč jetre 5-10 puta ili više, osigurava normalnu probavu, ispuštajući žuč visoke koncentracije u crijeva.

centrirani koloidni rastvor žučnih soli, pigmenta i holesterola. Protok žuči iz žučnih puteva i žučne kese u dvanaestopalačno crijevo uzrokovan je hranom, posebno onom bogatom mastima. Količina izlučene žuči je direktno proporcionalna količini hrane koja se uzima. U žučnoj kesi, bez obzira na posljedice navedenih razloga, nakon ispuštanja žuči u duodenum, još uvijek ostaje mala količina (rezidualna žuč).

U patološkim stanjima poremećene su sve fiziološke funkcije organa za varenje. Dakle, kada je cistični kanal začepljen, žučni pigmenti mogu potpuno nestati iz cistične žuči. Istovremeno se povećava količina bikarbonata i holesterola, vode i hlorida, a serozna tečnost i sluz izlučuju u šupljinu mokraćne bešike, što dovodi do povećanja zapremine mokraćne bešike, a njen sadržaj postaje providan i vodenast. . Sličan proces se događa u zajedničkom žučnom kanalu kada je začepljen u terminalnom dijelu. Dakle, "bijela" žuč se pojavljuje zbog kršenja fiziološke funkcije bilijarnog trakta.

← + Ctrl + →
Dio II. Operacija bilijarnog traktaPoglavlje 2. Anomalije bilijarnog trakta

Zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus communis) nastaje na porta hepatis kao rezultat spajanja desnog jetrenog kanala i lijevog jetrenog kanala čija je dužina 0,5-2 cm u 90-95% slučajeva. U rijetkim slučajevima, desni jetreni kanal i lijevi jetreni kanal su povezani intrahepatično ili nakon što se cistični kanal spoji sa desnim jetrenim kanalom. Treba napomenuti da intrahepatični kanali u predjelu porta hepatis imaju brojne bočne grane (150-270 mikrona u promjeru), od kojih neke završavaju slijepo, dok druge anastoziraju jedna s drugom, tvoreći osebujne pleksuse.

Funkcionalni značaj ovih formacija nije u potpunosti shvaćen. Vjeruje se da slijepe grane mogu poslužiti kao mjesto za akumulaciju i modifikaciju žuči (moguće stvaranje kamenca), dok žučni pleksusi obezbjeđuju opsežnu anastomozu žučnih puteva. Prosječna dužina zajedničkog jetrenog kanala je 3 cm. Dužina zajedničkog žučnog kanala, koji počinje na spoju cističnog kanala i zajedničkog jetrenog kanala, kreće se od 4 do 12 cm (prosječno 7 cm). Njegov prečnik obično ne prelazi 8 mm, u proseku 5-6 mm. Važno je zapamtiti da veličina zajedničkog žučnog kanala ovisi o metodi istraživanja. Dakle, promjer kanala tijekom endoskopske ili intraoperativne holangiografije (IOCG) obično ne prelazi 10-11 mm, a veći promjer ukazuje na bilijarnu hipertenziju. Kod transkutanog ultrazvučnog pregleda () on je normalno manji i iznosi 3-6 mm. Prema rezultatima magnetne rezonancije holangiografije (MRCH), promjer zajedničkog žučnog kanala se smatra prihvatljivim od 7-8 mm.

Postoje četiri odjeljka u kanalu: 1) supraduodenalni, 2) retroduodenalni, 3) pankreasni, 4) duodenalni.
Supraduodenalna regija se nalazi iznad duodenuma. Retroduodenalno prolazi iza gornjeg dijela duodenuma. Odsjek pankreasa nalazi se između glave gušterače (PG) i zida silaznog dijela duodenuma i može se nalaziti bilo izvana (tada se kanal nalazi u žlijebu duž stražnje površine glave gušterače) ili unutar tkiva pankreasa. Ovaj dio zajedničkog žučnog kanala najčešće je podložan kompresiji zbog tumora, cista i upalnih promjena u glavi gušterače.

Ekstrahepatični žučni kanali su dio hepatoduodenalnog ligamenta (DHL) zajedno sa zajedničkom jetrenom arterijom, portalnom venom, limfnim žilama, limfnim čvorovima i živcima. Tipičnim se smatra sljedeći raspored glavnih anatomskih elemenata ligamenta: CBD leži bočno na rubu ligamenta; zajednička hepatična arterija prolazi medijalno od nje; dorzalno (dublje) i između njih je portalna vena. Otprilike na polovini dužine PDS-a, zajednička hepatična arterija se dijeli na desnu i lijevu jetrenu arteriju. U ovom slučaju desna hepatična arterija ide ispod zajedničkog jetrenog kanala i na mjestu njihovog križanja odaje arteriju žučne kese.

CBD u svom posljednjem (duodenalnom) dijelu povezuje se s kanalom pankreasa (PPD), formirajući hepatopankreasnu ampulu (HPA; ampulla hepatopancreatica), koja se otvara u lumen duodenuma na vrhu glavne papile duodenuma (BPDC; papilla duodeni). major). U 10-25% slučajeva, dodatni pankreasni kanal (APD) može se otvoriti odvojeno na vrhu male duodenalne papile (papilla duodeni minor). Lokacija ulaska zajedničkog žučnog kanala u duodenum je promjenjiva, ali se u 65-70% slučajeva ulijeva u srednju trećinu silaznog dijela duodenuma duž posteromedijalne konture. Potiskom unazad crijevne stijenke, CBD formira uzdužni nabor duodenuma.

Važno je napomenuti da se prije ulaska u duodenum CBD sužava. Upravo je ovo područje najčešće začepljeno kamenjem, žučnim muljem, sluznim čepovima itd.

Veliki broj varijanti anatomske strukture IVH zahtijeva ne samo poznavanje ovih karakteristika, već i precizne operativne tehnike kako bi se izbjegla njihova moguća oštećenja.

Zajednički jetreni kanal i CBD imaju mukozne, mišićne i advencijalne membrane. Sluzokoža je obložena jednoslojnim cilindričnim (prizmatičnim, stubastim) epitelom. Mišićni sloj je vrlo tanak i predstavljen je pojedinačnim snopovima miocita, orijentiranim spiralno. Između mišićnih vlakana nalazi se puno vezivnog tkiva. Vanjska (advencijalna) membrana je formirana od labavog vezivnog tkiva i sadrži krvne sudove. Zidovi kanala sadrže žlijezde koje luče sluz.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim nauci poznatim zaraznim bolestima posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza...

Za bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" svijet zna već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv: zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Edem mozga je posledica preteranog stresa organizma.

Nema ljudi na svetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdrav ljudski organizam je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolena je široko rasprostranjena bolest među sportistima...

Struktura žučne kese i bilijarnog trakta

Žučni kanali: struktura, funkcija, bolesti i liječenje

Žučni kanali su važan transportni put za izlučivanje jetre, osiguravajući njegov odljev iz žučne kese i jetre u duodenum. Imaju svoju posebnu strukturu i fiziologiju. Bolesti mogu utjecati ne samo na samu žučnu kesu, već i na žučne kanale. Mnogo je poremećaja koji narušavaju njihovo funkcioniranje, ali suvremene metode praćenja omogućavaju dijagnosticiranje bolesti i njihovo liječenje.

Karakteristike žučnih puteva

Žučni kanal je skup tubularnih tubula kroz koje se žuč evakuiše u duodenum iz žučne kese. Regulacija rada mišićnih vlakana u zidovima kanala javlja se pod utjecajem impulsa iz nervnog pleksusa koji se nalazi u području jetre (desni hipohondrij). Fiziologija ekscitacije žučnih puteva je jednostavna: kada su receptori duodenuma iritirani hranom, nervne ćelije šalju signale nervnim vlaknima. Iz njih se impuls kontrakcije šalje mišićnim stanicama, a mišići žučnih kanala se opuštaju.

Kretanje sekreta u žučnim kanalima događa se pod utjecajem pritiska koji vrše režnjevi jetre - to je olakšano funkcijom sfinktera, zvanom motorna, GB i tonička napetost vaskularnih zidova. Velika hepatična arterija hrani tkiva žučnih puteva, a odliv krvi siromašne kiseonikom dolazi u sistem portalne vene.

Anatomija žučnih kanala

Anatomija bilijarnog trakta je prilično zbunjujuća, jer su ove tubularne formacije male veličine, ali se postupno spajaju, formirajući velike kanale. Ovisno o tome kako se žučne kapilare nalaze, dijele se na ekstrahepatične (jetreni, zajednički žučni i cistični kanal) i intrahepatične.

Početak cističnog kanala nalazi se u podnožju žučne kese, koja poput rezervoara pohranjuje višak sekreta, a zatim se spaja s jetrenim kanalom, formirajući zajednički kanal. Cistični kanal koji izlazi iz žučne kese podijeljen je u četiri dijela: supraduodenalni, retropankreasni, retroduodenalni i intramuralni kanali. Izlazeći na bazi Vaterove papile duodenuma, dio velike žučne žile formira otvor, gdje se kanali jetre i gušterače pretvaraju u jetreno-pankreasnu ampulu iz koje se oslobađa miješani sekret.

Jetreni kanal nastaje spajanjem dvije bočne grane koje transportuju žuč iz svakog dijela jetre. Cistični i hepatični tubuli će se uliti u jednu veliku žilu - zajednički žučni kanal (holedokus).

Velika duodenalna papila

Govoreći o strukturi bilijarnog trakta, ne može se ne prisjetiti male strukture u koju se ulivaju. Velika duodenalna papila (DC) ili Vaterova papila je hemisferično spljošteno uzvišenje koje se nalazi na rubu nabora sluznog sloja u donjem dijelu DP, 10–14 cm iznad nje nalazi se veliki želučani sfinkter - pilorus. .

Dimenzije Vater bradavice kreću se od 2 mm do 1,8-1,9 cm u visinu i 2-3 cm u širinu. Ova struktura nastaje kada se žučni i izvodni kanali gušterače spoje (u 20% slučajeva se možda neće spojiti i kanali ostavljaju gušteraču otvorenim malo više).

Važan element velike duodenalne papile je Oddijev sfinkter, koji reguliše protok miješanog sekreta iz žuči i pankreasnog soka u crijevnu šupljinu, a također sprječava ulazak crijevnog sadržaja u bilijarni trakt ili kanale gušterače.

Patologije žučnih puteva

Postoje brojni poremećaji u radu žučnih puteva, mogu se pojaviti odvojeno ili će bolest zahvatiti žučnu kesu i njene kanale. Glavna kršenja uključuju sljedeće:

• začepljenje žučnih kanala (holelitijaza);
• diskinezija;
• holangitis;
• holecistitis;
• neoplazme (holangiokarcinom).

Hepatocit luči žuč, koja se sastoji od vode, otopljenih žučnih kiselina i nekih metaboličkih otpadnih proizvoda. Ako se ovaj sekret na vrijeme ukloni iz rezervoara, sve funkcionira normalno. Ako dođe do stagnacije ili prebrze sekrecije, žučne kiseline počinju da stupaju u interakciju sa mineralima, bilirubinom i talože se stvarajući naslage - kamenje. Ovaj problem je tipičan za bešiku i žučne kanale. Veliki kamenci začepljuju lumen žučnih žila, oštećujući ih, što uzrokuje upalu i jak bol.

Diskinezija je disfunkcija motoričkih vlakana žučnih puteva, pri čemu dolazi do nagle promjene pritiska sekreta na zidove krvnih žila i žučne kese. Ovo stanje može biti samostalna bolest (neurotičnog ili anatomskog porijekla) ili prati druge poremećaje, poput upale. Diskineziju karakterizira pojava bola u desnom hipohondrijumu nekoliko sati nakon jela, mučnina, a ponekad i povraćanje.

Kolangitis je upala zidova bilijarnog trakta, koja može biti zaseban poremećaj ili simptom drugih poremećaja, kao što je holecistitis. Bolesnik se manifestuje kao upalni proces sa temperaturom, zimicama, obilnim lučenjem znoja, bolovima u desnom hipohondrijumu, nedostatkom apetita i mučninom.

Kolecistitis je upalni proces koji zahvaća mjehur i žučne kanale. Patologija je infektivnog porijekla. Bolest se javlja u akutnom obliku, a ako pacijent ne dobije pravovremenu i kvalitetnu terapiju, postaje kronična. Ponekad je kod trajnog kolecistitisa potrebno ukloniti žučni mjehur i dio njegovih kanala, jer patologija onemogućuje pacijentu da živi normalnim životom.

Neoplazme u žučnoj kesi i žučnim kanalima (najčešće se javljaju u području zajedničkog žučnog kanala) predstavljaju opasan problem, posebno kada su u pitanju maligni tumori. Liječenje lijekovima se rijetko provodi; glavna terapija je operacija.

Metode za proučavanje žučnih puteva

Metode dijagnostičkog pregleda bilijarnog trakta pomažu u otkrivanju funkcionalnih poremećaja, kao i praćenju pojave neoplazmi na zidovima krvnih žila. Glavne dijagnostičke metode uključuju sljedeće:

• duodenalna intubacija;
• intraoperativna holedo- ili holangioskopija.

Ultrazvučnim pregledom mogu se otkriti naslage u žučnoj kesi i kanalima, a ujedno se ukaže i na neoplazme u njihovim zidovima.

Duodenalna intubacija je metoda dijagnosticiranja sastava žuči, pri kojoj se pacijentu parenteralno daje iritant koji stimulira kontrakciju žučne kese. Metoda vam omogućava da otkrijete odstupanja u sastavu sekreta jetre, kao i prisutnost infektivnih agenasa u njemu.

Struktura kanala ovisi o lokaciji režnjeva jetre, opći plan podsjeća na razgranatu krošnju drveta, jer se mnoge male ulijevaju u velike žile.

Žučni kanali su transportni put za izlučivanje jetre iz njegovog rezervoara (žučne kese) u crevnu šupljinu.

Mnogo je bolesti koje remete rad žučnih puteva, ali moderne metode istraživanja omogućavaju otkrivanje problema i njegovo izliječenje.

prozhelch.ru

Žučna kesa i žučni kanali

Ako se nelagoda i bol pojavljuju na desnoj strani ispod rebra, važno je pravovremeno prepoznati uzrok. Bolesti jetre i žučnih puteva predstavljaju prijetnju ljudskom stanju i njegovom punom funkcioniranju. U nedostatku odgovarajućih metoda liječenja, bolesti koje zahvaćaju bilijarni sistem tijela mogu se razviti u teže oblike, onesposobljavajući čak i centralni nervni sistem.

Kako se manifestuju bolesti žučnih puteva?

Kod prvih simptoma dolje opisanih patologija, odmah se obratite stručnjaku. Da bi počeo djelovati, liječnik mora vidjeti objektivnu sliku zdravlja pacijenta, što znači da je izuzetno važno proći sveobuhvatan pregled. Detaljne informacije o tome koliko su žučni putevi zahvaćeni bolešću moguće je dobiti tek nakon prvih faza dijagnoze, koje uključuju:

• početni pregled gastroenterologa;
• podvrgavanje ultrazvuku trbušnih organa;
• rezultati laboratorijskih pretraga krvi, urina i fecesa.

Ako postoji sumnja na razvoj patološkog procesa u bilijarnom sistemu tijela, liječnik, u pravilu, propisuje pacijentu da se podvrgne temeljitijim studijama:

• gastroskopija;
• radiografija bilijarnog trakta pomoću kontrastnog sredstva;
• biohemijski sastav žuči.

Općenito, bolesti bilijarnog trakta razlikuju se po svojim karakterističnim karakteristikama.
Njihova terapija u velikoj mjeri ovisi o težini bolesti, simptomima i komplikacijama prisutnim u trenutku kontaktiranja specijalista.

Patološki procesi koji se mogu razviti u žučnoj kesi i bilijarnom traktu najčešće su:

• diskinezija;
• kolelitijaza;
• holingitis;
• raznih oblika holecistitisa.

Razlozi za razvoj diskinezije u bilijarnom sistemu

Prva bolest koja se često javlja kod pacijenata u bilo kojoj dobi smatra se bilijarna diskinezija. Simptomi i liječenje bolesti su međusobno povezani koncepti, jer je ova patologija direktan funkcionalni poremećaj bilijarnog sustava zbog abnormalnog funkcioniranja Oddijevih, Mirizzijevih i Lütkensovih sfinktera, kao i kontrakcija žučne kese.

Najčešće se bolest manifestira kod žena u dobi od 20 do 40 godina. Do danas nijedan stručnjak ne može dati nedvosmislen odgovor o uzrocima bolesti. Najvjerovatniji faktori koji su doveli bolest do progresije su:

1. Hormonska neravnoteža (poremećena proizvodnja supstanci koje utiču na kontraktilnu funkciju žučne kese i bilijarnog trakta, što dovodi do poremećaja u radu mišićnih mehanizama).
2. Loša prehrana i nezdrav način života.
3. Česte anafilaktičke i alergijske reakcije organizma na prehrambene proizvode.
4. Patologije gastrointestinalnog trakta koje direktno utječu na bilijarni trakt. Simptomi i liječenje takvih tegoba su prateći problemi tijekom liječenja osnovne bolesti.
5. Infekcija virusom hepatitisa grupe B, C (patogeni mikroorganizmi ovog tipa negativno utječu na neuromišićnu strukturu dotičnih organa).

Osim toga, diskineziju mogu izazvati i druge bolesti bilijarnog trakta (na primjer, kronični kolecistitis). Bolesti jetre, gušterače i razvojne abnormalnosti bilijarnog sistema također često dovode do otkazivanja većine organa za varenje.

Kako izliječiti diskineziju?

Liječenje žučnih puteva ima svoje karakteristike. Što se tiče diskinezije, opća terapija se može podijeliti u dva bloka.
Prvi često uključuje terapijske mjere koje nisu lijekovi, na primjer:

1. Dijeta (potpuno isključivanje masnih, prženih, dimljenih, konzerviranih i drugih štetnih proizvoda iz svakodnevne prehrane; sastavljanje dnevnog jelovnika na bazi hrane bogate biljnim vlaknima, koleretskim proizvodima).
2. Pijte dovoljno tečnosti tokom dana.
3. Aktivan način života, terapeutske vježbe disanja.
4. Prevencija stresnih situacija, poremećaja, iskustava.

Liječenje lijekovima je obavezna komponenta u liječenju takve bolesti kao što je žučna diskinezija. Lijekovi koje stručnjaci preporučuju pacijentima uglavnom su usmjereni na ublažavanje napetosti mišića, pružajući sedativni i antispazmodični učinak. Najčešći za diskineziju su Papaverin, No-shpa, Novocaine. Terapeutski kompleks uključuje, između ostalog, korištenje mineraliziranih voda.

Osobine toka diskinezije kod djece

Bolest koja zahvaća žučne kanale djece nije neuobičajena u današnje vrijeme. Diskineziju liječnici otkrivaju kod djece starije od tri godine. Inače, stručnjaci ovu bolest izdvajaju među dječjim patologijama bilijarnog trakta kao često dijagnostikovanu. Zapravo, uzroci razvoja poremećaja u hepatobilijarnom sistemu kod djeteta isti su provocirajući faktori kao i kod odraslih.

Opasnost po dječji organizam često se krije u posljedicama diskinezije koje zahvataju bilijarni trakt. Simptomi bolesti kod djeteta često su dopunjeni specifičnim manifestacijama nervnog sistema i psihoemocionalnog stanja.
U pravilu, znakovi diskinezije kod djece su:

• plačljivost;
• umor;
• smanjena koncentracija i performanse;
• hipotoničnost mišića;
• hiperhidroza;
• poremećaji srčanog ritma.

Preporuke za prevenciju ponavljanja bolesti kod djeteta

Budući da su simptomi i dijagnostički postupci apsolutno isti i za odrasle pacijente i za djecu, i taktika liječenja će se temeljiti na kanonima racionalne prehrane. Izuzetno je važno da dijete jede zdravu hranu u skladu sa jasnim rasporedom, ne samo tokom pogoršanja bolesti žučnih puteva ili tokom terapije, već i u svrhu prevencije. U idealnom slučaju, ovaj stil ishrane bi trebao postati norma za tijelo koje raste na stalnoj osnovi.

Također je vrijedno napomenuti da diskinezija otkrivena kod djeteta predodređuje potrebu da on bude registriran u dispanzeru za periodične preglede. To je jedini način da se spriječi razvoj bolesti. Pedijatri nazivaju sljedeće principe najboljom prevencijom diskinezije kod zdrave bebe:

1. Jedite svaka 2,5 sata tokom dana u malim, frakcijskim porcijama.
2. Izbjegavanje prejedanja.
3. Nedostatak emocionalnog prenaprezanja i stresa.

Zašto je kolelitijaza opasna?

Sljedeća bolest koja pogađa žučne puteve ne manje često od diskinezije je kolelitijaza. Ova patologija nastaje zbog stvaranja kamenaca u žučnoj kesi i karakterizira je značajna upala u njegovim zidovima. Liječnici opasnost od bolesti nazivaju skrivenim manifestacijama i gotovo potpunim odsustvom simptoma u ranim fazama bolesti. U periodu kada se najlakše nosi sa bolešću, pacijent ne može ni zamisliti da mu žučni kanali i žučna kesa trebaju pomoć.

S postupnim napredovanjem patologije, čiji je tempo u velikoj mjeri određen životnim stilom pacijenta, prvi znakovi bolesti postaju uočljivi. Najčešća od njih su žučne kolike, koje pacijenti gotovo uvijek pomiješaju sa bolovima u jetri, objašnjavajući to sudjelovanjem na obilnoj gozbi dan prije ili ispijanjem alkohola. Unatoč činjenici da ovi faktori zaista mogu izazvati pogoršanje kolelitijaze, olako shvaćanje simptoma može biti izuzetno opasno za zdravlje pacijenta. Među komplikacijama koje prijete neliječenoj kolelitijazi na vrijeme, pacijentima se dijagnosticira:

• holecistitis;
• pankreatitis;
• malignih tumora koji zahvaćaju jetru i žučne kanale.

Rizična grupa od bolesti

Budući da je glavni i jedini razlog za stvaranje kamenca u žučnoj kesi i kanalima kršenje metaboličkih procesa u tijelu (posebno kolesterola, bilirubina i žučnih kiselina), prirodno je da će terapijske i restorativne mjere biti usmjerene na eliminisanje formacija.

Kamenci koji ometaju protok žuči javljaju se kod žena nekoliko puta češće nego kod muškaraca. Osim toga, ljudi koji su najviše izloženi riziku od razvoja kolelitijaze su:

• gojazan;
• vođenje sjedilačkog načina života;
• čija vrsta aktivnosti uslovljava pretežno sjedeći položaj tokom radnog vremena;
• oni koji se ne pridržavaju redovnog rasporeda ishrane.

Metode liječenja kolelitijaze

Da bi se sa sigurnošću utvrdilo ima li kamenaca u žučnoj kesi pacijenta, dovoljan je ultrazvučni pregled trbušnih organa. Danas se liječnici prilikom potvrđivanja dijagnoze najčešće odlučuju na holecistektomiju.

Međutim, specijalist možda neće skloniti pacijenta na radikalno kirurško liječenje ako formacije praktički ne uzrokuju nelagodu. U ovom slučaju, stručnjaci preporučuju podvrgavanje tečaju liječenja usmjerenog direktno na bilijarni trakt. Simptomi bolesti koji se ni na koji način ne manifestiraju dopuštaju korištenje metode utjecaja na kanale ursodeoksiholnom i kenodeoksiholnom kiselinom.

Njegova prednost je mogućnost uklanjanja kamenaca na nekirurški način. Nedostaci uključuju veliku vjerovatnoću recidiva. Terapijski tečaj koji traje oko godinu dana u većini slučajeva daje zamišljen, kratkoročni rezultat, jer pacijenti često doživljavaju ponovnu upalu samo nekoliko godina nakon dugotrajnog liječenja.
Također je vrijedno napomenuti da je ova opcija liječenja dostupna samo u prisustvu kolesterolskih kamenaca koji ne prelaze 2 cm u prečniku.

Što je "holangitis": njegovi simptomi i komplikacije

Patološkim stanjem se smatra i upala žučnih puteva, čije je ime holangitis. Liječnici smatraju da je posebnost ove bolesti njen nezavisni oblik ili prateći holecistitis. Bolest ima različite stepene intenziteta i opasnosti po zdravlje i život pacijenta. Postoje 3 glavne faze, na osnovu intenziteta simptoma:

• subakutna;
• ljuto;
• gnojni.

Simptomi bilo koje disfunkcije bilijarnog trakta utječu na opće stanje pacijenta na gotovo isti način, uzrokujući u svim slučajevima:

• zimica;
• mučnina i povraćanje;
• pojačano znojenje;
• visoka tjelesna temperatura;
• svrab kože;
• sindrom boli u desnom hipohondrijumu.

Prilikom pregleda pacijenta može se otkriti povećana jetra i slezena. Žutilo kože je također pouzdan znak holangitisa, ali njegovo prisustvo uopće nije neophodno. Ova patologija bilijarnog trakta, koja je gnojne prirode, ima izraženije simptome. Temperatura pacijenta može dostići i preko 40 stepeni. Osim toga, u ovom slučaju, rizik od sepse i apscesa u subfreničnom području povećava se nekoliko puta. Često, u uznapredovalim oblicima bolesti, liječnici pacijentima dijagnosticiraju hepatitis ili hepatičnu komu.

Dijagnoza i liječenje holangitisa

Da bi se definitivno potvrdio kolangitis kod pacijenta, moraju se uraditi dodatne pretrage krvi. Visok broj leukocita i ubrzana ESR općenito uvijek služe kao indikacija za podvrgavanje sljedećim serijama pregleda:

• holangiografija;
• gastroduodenoskopija;
• laparoskopija.

Liječenje bilijarnog trakta s holangitisom zahtijeva upotrebu brojnih moćnih lijekova. Pacijent može izbjeći operaciju samo uz sveobuhvatan terapijski pristup baziran na primjeni lijekova različitog spektra djelovanja. Prije svega, potrebni su nam lijekovi za bilijarni trakt koji mogu djelovati koleretski na oboljeli organ.
Za ublažavanje upale i suzbijanje patogene mikroflore izuzetno su važni antibiotici i lijekovi grupe nitrofurana. Ako postoji bolni sindrom u desnom hipohondrijumu, liječnik može propisati antispazmodike.

Ako potrebni tijek liječenja ne donese pozitivne rezultate, odnosno nema primjetne dinamike u poboljšanju stanja pacijenta, liječnik može zamijeniti konzervativnu terapiju odlučnijim kirurškim zahvatima.

Holecistitis tokom egzacerbacije

U pozadini gore opisane kolelitijaze, često se razvija bolest kao što je kolecistitis. Može se karakterizirati upalnim procesom zidova i kanala žučne kese, kao i ulaskom patogenih mikroorganizama u njegovu šupljinu. Iako se u potpunom odsustvu kamenaca holecistitis može javiti i kod žena starijih od 30 godina.

Glavni znaci akutnog holecistitisa

U pravilu, pogoršanje holecistitisa, kao i drugih bolesti koje zahvaćaju bilijarni trakt, nastaje nakon što pacijent popusti strogi režim prehrane. Dozvolivši sebi i najmanju količinu nečega štetnog, ubrzo će zažaliti. Bolni simptomi kolecistitisa ispod desnog rebra, koji zrače u subskapularnu regiju i supraklavikularno područje, ne dopuštaju vam da zaboravite na bolest, čak ni na kratko. Treba napomenuti da se pankreatitis smatra čestim pratiocem kolecistitisa, čije istovremene manifestacije uzrokuju nevjerovatnu nelagodu i bol kod pacijenta.

Starije osobe koje su imale infarkt miokarda mogu osjetiti bol u prsnom košu zbog holecistitisa. Angina refleksnog tipa je dodatno praćena mučninom i povraćanjem. Povraćanje u početku predstavlja sadržaj želuca, odnosno ono što je pacijent pojeo dan ranije, tada se može osloboditi samo žuč.

Povećanje tjelesne temperature ne može se smatrati obaveznim simptomom holecistitisa. Odsustvo povišene temperature nikako ne ukazuje na odsustvo upale. Palpirajući abdomen, liječnik u većini slučajeva primjećuje napetost u trbušnim mišićima, bolnost žučne kese, koja sve više postaje mala kuglica u desnom hipohondrijumu. Jetra također počinje da se povećava u veličini. Karakteristična karakteristika akutnog kolecistitisa je porast krvnog tlaka. Nekoliko dana nakon otkrivanja bolesti, koža može požutjeti.

Različiti stepeni težine holecistitisa

Akutni holecistitis ima glavne faze svog toka:

1. Kataralnu fazu razvoja bolesti ne karakterizira tjelesna groznica. Ako je bol prisutan, prilično je umjeren. Cijeli period traje ne više od tjedan dana, a najčešće se bolest u ovoj fazi otkrije slučajno. Sasvim je moguće zaustaviti napredovanje bolesti u ovoj fazi ako se odmah započne liječenje, sprječavajući pojavu flegmonoznog kolecistitisa.
2. Drugi stupanj razvoja bolesti karakteriziraju izraženi bolovi, učestalo povraćanje, visoka temperatura i opća slabost tijela. Apetit pacijenta značajno se smanjuje zbog leukocitoze koja se javlja u pozadini patologije.
3. Najopasniji stadij bolesti za pacijenta je gangrena. Ova bolest je često praćena peritonitisom, za koji ne postoje druge mogućnosti liječenja osim hitne operacije. Statistike ukazuju na veliku vjerovatnoću smrti bez hitne operacije.

Jedan od najčešćih razloga za odloženo prepoznavanje holecistitisa su njegove manifestacije, koje su u većini slučajeva karakteristične i za druge bolesti trbušnih organa. Na primjer, oni se također mogu izjasniti:

• akutni apendicitis;
• pogoršanje pankreatitisa;
• peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu;
• zatajenje bubrega, kolike, pijelonefritis.

Liječenje holecistitisa

Kao što je već spomenuto, apsolutno svi indikatori istraživanja igraju ulogu u postavljanju dijagnoze. Ako su žučni kanali puni kamenja, ultrazvuk će vam to sigurno reći. Činjenica da se u organizmu odvija upalni proces potvrdit će precijenjen broj leukocita u biohemijskom testu krvi.

Bolesti koje zahvaćaju žučne puteve ili žučnu kesu potrebno je liječiti samo u bolničkim uvjetima. Konzervativne metode terapije mogu olakšati stanje pacijenta. Propisano mu je strogo mirovanje u krevetu i bez obroka. Za ublažavanje bolova, ispod desnog hipohondrija nalazi se jastučić za grijanje sa ledom.

Prije početka terapije lijekovima, pacijentovo tijelo se potpuno detoksificira, nakon čega mu se propisuju antibiotici. Nedostatak rezultata u roku od 24 sata zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju.

Šta promijeniti u prehrani kod bolesti žučnih puteva?

Dijeta za bolesti bilijarnog trakta igra važnu predodredjujuću ulogu. Kao što znate, tokom perioda napada zabranjeno je bilo šta konzumirati, jer prirodno oslobađanje žuči kao reakcija na dolaznu hranu može pojačati simptome bolesti.
Tokom remisije izuzetno je važno pridržavati se odgovarajuće dijete i jesti prema jasnom rasporedu. Hrana je sama po sebi najbolje koleretsko sredstvo, tako da je potrebno jesti najmanje 4-5 puta u toku dana. Glavna stvar je isključiti bilo koji, čak i najlakši, užinu noću.

Pridržavajući se dolje navedenih savjeta nutricionista i gastroenterologa, možete postići najdužu moguću remisiju:

1. Nepoželjno je jesti svježi pšenični kruh, posebno ako je samo pečen i vruć. Idealno ako je sušeno ili juče.
2. Topla jela pozitivno utiču na opšte stanje probavnog sistema. Tokom kuvanja ne treba pržiti luk, šargarepu itd.
3. Birajte samo nemasne sorte mesa i ribe. Idealan način kuhanja je dinstanje, kuhanje i pečenje.
4. Nije zabranjeno konzumiranje ulja biljnog ili životinjskog porijekla u malim količinama, ali bez termičke obrade.
5. Za bolesti žučnih puteva najbolji proizvodi od žitarica su heljda i zobena kaša.
6. Mogu se konzumirati mliječni i fermentisani mliječni napici, kao i svježi sir.

U svakom slučaju, kod prvih manifestacija bolesti, trebate otići liječniku, samo-liječenjem, pacijent rizikuje pogoršanje svog stanja.

fb.ru

Anatomske i fiziološke karakteristike bilijarnog sistema

Žučni putevi su zatvoreni sistem žučnih kanala koji se uzastopno spajaju, čiji se broj postepeno smanjuje, ali povećava kalibar. Žučni kanali potiču iz žučnih kapilara, koji su jednostavni prorezi koji se nalaze između greda ćelija jetre. Završavaju snažnim izvodnim kanalom - zajedničkim žučnim kanalom - koji se ulijeva u lumen duodenuma. Ovo je jedino mjesto gdje postoji konstantno, ritmično, progresivno "ispuštanje" žuči u crijeva.

U normalnim uslovima, tok žuči se odvija u jednom pravcu - od periferije ka centru, od ćelija jetre do creva. Tome doprinosi i anatomska struktura bilijarnog trakta, koja podsjeća na uzorak razgranatog stabla. Nije slučajno što se ovo figurativno poređenje učvrstilo u literaturi („bronhijalno drvo“, „drvo žuči“). Iz žučnih kapilara, uzastopnim međusobnom fuzijom u tkivu jetre, nastaju prvo žučni kanalići, a zatim intrahepatični kanalići 5., 4., 3., 2. i 1. reda.

Intrahepatični kanali 1. reda su velika segmentna debla, koja (obično u količini od 3-4) dreniraju žuč iz dva glavna režnja jetre - desnog i lijevog (kvadratni i kaudalni Spigelovi režnjevi, funkcionalno i topografski trenutno prihvaćena segmentna struktura jetre odnosi se na desni režanj). Spajajući se jedni s drugima, formiraju jedinstvene glavne intrahepatične magistrale - desni i lijevi jetreni kanal, koji su završni dijelovi sistema intrahepatičnog žučnog kanala.

Treba napomenuti da je struktura intrahepatičnih žučnih kanala vrlo varijabilna. Broj, priroda i nivo fuzije, tok, prečnik i vrsta grananja segmentnih kanala su različiti. Međutim, gotovo uvijek, kao rezultat fuzije segmentnih kanala, nastaju lobarni jetreni kanali. Lijeva je obično duža od desnog, većeg je promjera, ima izraženije odvojeno trup i često ide više okomito, poklapajući svoju uzdužnu os sa tokom zajedničkog jetrenog kanala, u koji neprimjetno i uzastopno prelazi.

Ako se intrahepatični kanali u cjelini mogu pripisati krošnji žučnog stabla, onda ekstrahepatični kanali čine njegov dio stabljike. “Žučno stablo” je pravolinijski usmjereno od porta hepatis ka duodenumu (slika 1). Kanal glavnog fiziološkog kolektora i regulatora hidrodinamike lučenja žuči - žučna kesa - uliva se u njega kao bočna grana. Na vratima jetre (više od 90% izvan njenog tkiva), desni i lijevi jetreni kanali se spajaju u zajednički jetreni kanal.

Rice. 1. Šema strukture ekstrahepatičnih žučnih vodova;

I - Lütkensov sfinkter, II - Mirizzi sfinkter; 1 - žučna kesa, 2 - vrat mokraćne bešike, 3 - zajednički jetreni kanal, 4 - cistični kanal, 5 - zajednički žučni kanal, 6 - glavni pankreasni (Wirsungov) kanal, 7 - Vaterova ampula, 8 - Vaterova bradavica, 9 - Gajsterovi zalisci, 10 - desni jetreni kanal, 11 - lijevi jetreni kanal, 12 - pankreas, 13 - duodenum.

Zajednički jetreni kanal je pravilan cilindrični segment dužine od 2 do 4 cm, prečnika od 3 do 5 mm, koji ide koso odozgo, spolja prema dnu i prema unutra. Ako je shematski predstavljen u izoliranom obliku, tada ima izgled pravilnog pravokutnika ili šipke s omjerom dimenzija prečnika i dužine stranica koje formiraju rub od približno 1:8. U distalnom dijelu, zajednički jetreni kanal, bez primjetnih anatomskih transformacija, prelazi u zajednički žučni kanal, koji je njegov prirodni nastavak i sa njim praktično čini jedinstvenu cjelinu. To je dovelo do pojave potpuno opravdanog izraza “zajednički žučni kanal jetre” ili hepaticocholedochus.

Granica između zajedničkog jetrenog i zajedničkog žučnog kanala je mjesto gdje se cistični kanal uliva u hepaticoholedochus. Ovdje završava zajednički jetreni kanal i počinje zajednički žučni kanal. Međutim, nivo ušća cističnog kanala nije baš konstantan. Cistični kanal se može spojiti sa "deblom" visoko, gotovo na vratima jetre, ili, naprotiv, vrlo nisko, gotovo na dvanaestopalačnom crijevu. Prije svega, o tome ovisi uporedna dužina jetrenog i zajedničkog žučnog kanala, koja je obrnuto proporcionalna.

Zajednički žučni kanal, koji je prirodno sjedište jetrenog i cističnog kanala, je širi. Njegov promjer je u prosjeku 6 - 7 mm, a ostaje u početnom dijelu. smjeru zajedničkog jetrenog kanala, tada zajednički žučni vod formira manje-više oštar lučni zavoj, ide dolje i nešto bočno, a tek u distalnom dijelu opet formira lagani, blagi luk, za razliku od gornje krivine, konveksno okrenuta nadole. Dakle, sasvim je prihvatljiva prihvaćena tvrdnja da duž svog relativno dugog puta (4 - 10 cm) zajednički žučni kanal ima krivinu u obliku slova S.

Ovisno o odnosu kanala prema susjednim organima, u njemu se razlikuju četiri dijela - supraduodenalni, retroduodenalni, pankreasni i intraduodenalni ili intramuralni. Posljednja dva "segmenta" kanala su od najvećeg interesa, jer je upravo na tom mjestu u bliskom kontaktu, odnosno organskoj vezi s gušteračem i dvanaestopalačnom crijevom. Poznato je da u gotovo 70% opservacija pankreasni dio kanala prolazi kroz debljinu tkiva glave gušterače, a u ostatku je uz njega. Iz ovoga je jasno da razvoj akutnog edema, upale, skleroze ili tumora glave gušterače odmah utiče na prohodnost ovog dijela kanala, a samim tim i na hidrodinamiku izlučivanja žuči u cjelini.

Intraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala ima dužinu do 1,5 cm, koso prodire u debljinu crijevne stijenke i prije ulaska u potonju širi se, formirajući Vaterovu ampulu, na koju se, na strani lumena. dvanaestopalačnog creva, odgovara elevacija sluzokože poput valjka - velika duodenalna (Vaterova) bradavica. Prema I.I. Kiselevu, u 70 - 90% slučajeva Vaterova ampula nastaje spajanjem zajedničkog žučnog i Wirsungovog kanala, odnosno oba ova kanala imaju zajedničku ampulu. U drugim slučajevima, Wirsungov kanal teče u zajednički žučni kanal ili se otvara samostalno na sluznici duodenuma. Prisustvo zajedničke ampule u većini slučajeva je anatomski preduslov za refluks žuči, a samim tim i kontrastnog sredstva tokom holangiografije, iz zajedničkog žučnog kanala u glavni kanal pankreasa (refluks kontrastnog sredstva). Potonje je olakšano prisustvom jedne ili druge prepreke u izlaznom dijelu Vaterovog kanala (kamen, edem, tumor, skleroza). Danas je općeprihvaćeno da većina slučajeva holecisto-pankreatitisa i indurativno-upalnih promjena u pankreasu „duguje” svoj nastanak upravo prisutnosti takvih anatomskih odnosa koji se definišu kao „zajednički kanal” ili „zajednički kanal”.

U debljini velike duodenalne papile nalazi se složeni neuromišićni obturatorni aparat koji se sastoji od vlastitih moćnih intramuralnih, nervnih pleksusa i izraženog sloja uzdužnih i uglavnom kružnih mišića (oddijev sfinkter), ojačanih mišićnim vlaknima koja prelaze u papilu. Vatera sa zida duodenuma. Ovisno o smjeru i neujednačenoj koncentraciji sfinktera Oddijevih vlakana razlikuju se sljedeći dijelovi: sfinkter terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala i papila (najmoćniji); sfinkter izlaznog otvora Vaterove bradavice (Westphal sfinkter) i sfinkter glavnog pankreasnog kanala (najmanje izražen sloj kružnih mišićnih vlakana). Posljednja okolnost objašnjava uporednu lakoću izbacivanja žuči u Wirsungov kanal u nizu patoloških promjena u papili. Treba, međutim, napomenuti da u normalnim uslovima ova tri dela Odijevog sfinktera „rade” sinhrono, obezbeđujući opuštanje Vaterove bradavice od baze do vrha, praćeno ritmičnim „izbacivanjem” malih (1,5). - 2 ml) porcije žuči u crevo, što se konstantno javlja u uslovima tzv. fiziološkog mirovanja.

Govoreći o strukturi hepatikoholedokusa u cjelini, treba napomenuti da je uloga, inače vrlo relativna, koju ekstrahepatični kanali direktno igraju u hidrodinamici lučenja žuči uglavnom povezana ne s raštrkanim mišićnim elementima. zid kanala, ali sa svojim elastičnim okvirom. Sposobnost potonjeg da se rasteže „pod pritiskom“ žuči i elastične kontrakcije uz održavanje potrebnog fiziološkog tonusa pogoduje pražnjenju žučnih puteva.

Istovremeno, duž zajedničkog hepatobilnog kanala postoji jedan zanimljiv fiziološki mehanizam, koji je svojevremeno opisao osnivač operativne holangiografije, Mirizzi. Riječ je o takozvanom fiziološkom sfinkteru, odnosno „presretu“ Mirizzija, koji se prilično često otkriva na holangiogramima u donjem dijelu zajedničkog jetrenog kanala, nešto iznad ušća ductus cysticus. Do danas još nije definitivno utvrđeno što uzrokuje ovo fiziološko suženje, koje se obično javlja kao odgovor na povećanje pritiska u kanalima prilikom direktnog ubrizgavanja (pod pritiskom) kontrastnog sredstva tokom hirurške holangiografije ili rendgenske manometrije. Neki autori to pripisuju kontrakciji kružnih mišićnih vlakana koncentriranih na ovom mjestu, drugi primjećuju sudjelovanje elastičnih elemenata zajedničkog jetrenog kanala. Jedno je sigurno: ovaj fiziološki sfinkter postoji. Sprečava refluks žuči u intrahepatične kanale tokom kontrakcije žučne kese i svojevrsni je amortizer za povećani pritisak u kanalima. Štaviše, potvrda njenog funkcionalnog značaja je i činjenica da nametanje bajpas anastomoze žučnih puteva sa digestivnim traktom vrlo često dovodi do holangitisa u slučajevima kada se anastomoza nameće iznad Mirizzijevog sfinktera, a veoma retko kada se primenjuje anastomoza, iako visoko, ali ispod lokacije navedenog obturatornog aparata.

Kao što smo već napomenuli, granica hepatiko-koledohusa je ishodište cističnog kanala. Polazeći od glavnog ekstrahepatičnog žučnog kanala pod akutnim, otvorenim kutom, cistični kanal formira lučni zavoj i, postupno se širi, prelazi u infundibularni dio žučne kese. Dužina cistične cijevi. kao i nivo i priroda njegove fuzije sa zajedničkim jetrenim kanalom, vrlo je varijabilna. Zapravo, dva od ovih pokazatelja određuju jedan drugog, jer njegova dužina u određenoj mjeri ovisi o nivou dotoka (odljeva) cističnog kanala. Kalibar kanala je također promjenjiv: može biti vrlo uzak sa razmakom od 1 - 1,5 mm ili, naprotiv, širok, slobodno prohodan za sonde - 5 - 6 mm. Uski kanal je obično dugačak i vijugav, široki kratak, ponekad toliko da se stiče utisak njegovog praktičnog odsustva i kao da vrat žučne kese prelazi direktno u hepatikoholedokus. Međutim, mogu postojati i obrnuti odnosi: široki i uski kratki kanali.

Sa strane lumena cističnog kanala, na njegovoj sluznici, vidljive su brojne inverzije i džepovi, takozvani Heisterovi zalisci (vidi sliku 1), koji mogu biti mjesto lokalizacije različitih patoloških procesa: od banalnog nakupljanje sluzi i upala do stvaranja kamenca. Na vratu žučne kese, cistični kanal ima izražen sloj kružnih mišićnih vlakana - Lutkensov mišićni sfinkter, čiji je fiziološki značaj da, prije svega, osigurava peristaltičke pokrete cističnog kanala u fazi izbacivanja žuči. iz bešike, i drugo, varenje na visini, nakon pražnjenja žučne kese, u steženom stanju, sprečava da se bešika napuni žučom, usmeravajući njen najveći deo u creva.

Žučna kesa je šuplji mišićni organ čiji su kapacitet i veličina različiti i zavise uglavnom od stanja mišićnog tonusa, unutrašnjeg prečnika, dužine i ugla ulaska cističnog kanala; fiziološki ton Lutkensovog sfinktera; prosječni pritisak u ekstrahepatičnim žučnim kanalima, koji je zauzvrat određen stanjem opturatornog aparata Vaterove papile. Međutim, glavni parametri organa su dužina 7 - 10 cm, širina 3 - 4 cm, kapacitet 30 - 70 ml.

Žučna kesa je konvencionalno podeljena na tri dela ili sekcije: fundus, telo i vrat. Na planarnom presjeku (na radiografiji, tomogramu) žučna kesa ima oblik kruške ili nepravilnog ovala. Njegov donji, najširi dio - dno - uglavnom preuzima funkciju koncentriranja žuči (upijanja vode), srednji - tijelo - ima oblik stošca, sa bazom okrenutom prema dolje, i, konačno, gornjim - Vrat - je najaktivniji, pokretljiviji i nestabilni u obliku dijela mjehura, dužine do 1,5 - 2 cm i prečnika 0,7 - 0,8 cm.

Vrat je obično zakrivljen i uvijen duž uzdužne ose i, prije nego što prođe u cistični kanal, formira tupi kut, otvoren prema gore ili prema unutra. Cistični kanal se povlači ekscentrično, tako da se vrat u donjem polukrugu slijepo završava, formirajući volvulus ili lijevak, koji se naziva i Hartmannova vrećica. Iz grlića materice polazi sloj kružnih mišićnih vlakana, koji, prelazeći na cistični kanal, formira Lütkensov sfinkter. Mehaničke prepreke povratnom toku žuči najčešće se javljaju u vratu žučne kese. Najčešće su uzrok mehaničke blokade žučne kese kamenci uklješteni u infundibularnom dijelu, rjeđe - upalni i sklerotični procesi. Veliku ulogu ima izlazni dio žučne kese u nastanku različitih distoničnih i diskinetičkih manifestacija. Zbog toga se u posljednje vrijeme velika pažnja poklanja funkcionalnim i anatomskim karakteristikama ovog dijela mjehura, a niz motoričkih poremećaja žučne kese povezuje se prvenstveno s distonskim promjenama na njenom vratu. Francuski autori ovaj kompleks anatomskih i funkcionalnih poremećaja nazivaju "bolešću vezikalnog sifona" ili "sifonopatijom", dok ga rumunski autori nazivaju "bolešću vrata žučne kese".

U zavisnosti od zapremine, oblika, karakteristika odliva žuči i odnosa prema peritonealnom omotaču (mezo-, ekstra- ili intraperitonealno), veličine jetre, stanja unutrašnjih organa i konačno, starosti i konstitucije karakteristike tijela u cjelini, utvrđuje se topografsko-anatomska lokacija žučne kese. Obično se projekcijski nalazi desno od kralježnice, 3-10 cm udaljen od srednje linije, formirajući uzdužnom osom sa kralježnicom oštar, otvoreni prema dolje ugao. Dno žučne kese određuje se na nivou 3 - 4 lumbalna pršljena, ali čak i pod normalnim uvjetima može se spustiti u malu karlicu ili, naprotiv, ići duboko u desni hipohondrij.

Pražnjenje žučne kese u fazi fiziološke aktivnosti nastaje zbog dovoljnog razvoja vlastitih mišića, koji se sastoje od kružnih, kosih i uzdužnih snopova glatkih mišićnih vlakana, čija kontrakcija uglavnom dovodi do smanjenja šupljine mjehura, povećanja u tonus njegovog zida i povećanje intravezikalnog pritiska.

Funkcionalna aktivnost žučnog sistema je složena, raznolika i zavisi od niza faktora koji su na prvi pogled u veoma udaljenoj vezi sa njim. Kao što je već spomenuto, početni dio bilijarnog sistema je izlučujući organ - jetra, krajnji dio je Vaterova bradavica sa svojim obturatornim aparatom, a glavni motorno-evakuacijski mehanizam je žučna kesa. Sekretorna aktivnost jetre, pak, ovisi o stanju opskrbe krvlju organa, posebno portalne cirkulacije, optimalnih vrijednosti arterijskog krvnog tlaka i zasićenosti krvi kisikom. Sve to utječe prvenstveno na sekretorni pritisak jetre, čiji maksimum doseže 300 mm vode. Art. Ovaj nivo pritiska u ekstrahepatičnim žučnim kanalima, koji se održava na relativno konstantnim vrednostima (20 - 50 mm vodenog stuba) elastičnom arhitektonikom kanala, sasvim je dovoljan da obezbedi stalan protok žuči kroz sistem žučnih kanala i njegov ulazak u duodenum sa periodičnim, ritmičnim otvaranjem sfinktera Oddi i u žučnu kesu tokom fiziološkog odmora. U ovoj fazi žučna kesa je opuštena, pritisak u njenoj šupljini je znatno niži (pad pritiska) nego u sistemu žučnih kanala, smanjen je tonus Lütkensovog sfinktera, cistični kanal je otvoren, a izlaz zajedničke žuči kanal, sa izuzetkom kratkotrajnih otvora kanala Vater, je, naprotiv, zatvoren.

Tako, u fazi fiziološkog mirovanja, jetra kontinuirano proizvodi žuč, mala količina se „izbacuje“ u crijeva, a najveći dio ulazi u žučnu kesu, gdje se zgušnjava zbog ogromnog apsorpcionog kapaciteta mjehura, koncentrirajući žuč. u otprilike omjeru 10:1.

Aktivna faza - faza kontrakcije žučne kese, izbacivanja žučne kese, pojačanog lučenja i kontinuiranog odljeva jetrene žuči u duodenum - nastaje kao rezultat ulaska prehrambenih masa u duodenum i odvija se, kao što je sada. općeprihvaćeno, neurorefleksnim putem. Specifičnost funkcionalne aktivnosti mišića bilijarnog trakta je inverzna korelacija mišićnih elemenata dva glavna motorička aparata bilijarnog sistema - žučne kese i Vaterove bradavice. U inervaciji bilijarnog trakta učestvuju parasimpatički (grane vagusnog nerva) i simpatički (grane splanhničnog nerva). Prevladavanje tonusa (iritacije) vagusnog živca, koje se bilježi na vrhuncu procesa probave, dovodi do povećanja tonusa i kontrakcije žučne kese uz istovremeno opuštanje Oddijevog sfinktera. Visok pritisak koji se stvara u žučnoj kesi, dostižući 250 - 300 mm vode, dovodi do potpunog otvaranja cističnog kanala i brzog pražnjenja žučne kese. Elastični elementi zidova žučnih kanala održavaju ovaj pritisak i, održavajući tonus kanala, potiču kretanje žuči u crijevo. Fiziološki sfinkter Mirizzi, naprotiv, ublažava ovaj „pritisak“ i svojom kontrakcijom sprečava povećanje pritiska u intrahepatičnim žučnim kanalima. Nakon što se žučna kesa isprazni (potonja ostaje neko vreme u steženom stanju), Lütkensov sfinkter se zatvara, a žuč koju intenzivno luči jetra nastavlja da teče u crevo kroz zjapeći Vaterov kanal.

Faza aktivnog lučenja žuči zamjenjuje se fazom fiziološkog mirovanja. Tonus simpatikusa prevladava, Oddijev sfinkter se skuplja, tonus žučne kese se smanjuje, sfinkteri jetrenih i cističnih kanala opuštaju, a izlučivanje žuči jetrom se smanjuje. Izlučena žuč ulazi u glavninu u opuštenu, atoničnu žučnu kesu.

To su, u osnovi, zakoni fizioloških mehanizama lučenja žuči. Njihovo poznavanje omogućava ne samo ispravnu procjenu dobivenih rezultata istraživanja, već i upravljanje njima, koristeći u ove svrhe vagotropna (morfij, pantopon) ili simpatikotropna (nitroglicerin, amil nitrit, atropin, papaverin, skopolamin) farmakodinamička sredstva. Sve ovo, u kombinaciji sa pravilnom orijentacijom u detaljima anatomske strukture bilijarnog sistema, doprinosi objektivnoj interpretaciji radioloških podataka i, nesumnjivo, smanjenju broja dijagnostičkih grešaka.

ja-zdorov.at.ua

L.P. Kovaleva Bolesti bilijarnog trakta

Državna budžetska obrazovna ustanova

visoko stručno obrazovanje

"Irkutsk državni medicinski univerzitet"

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Tutorial

Odobreno od strane Federalne službe za migracije Medicinskog univerziteta Irkutsk 11. decembra 2006.

Protokol br. 3

Recenzenti:

Ass. Katedra za terapiju br. 2 sa kursom prof. patologija R.I. Chernykh

Urednik serije: glava. Katedra za fakultetsku terapiju, prof., doktor medicinskih nauka Kozlova N.M.

Kovaleva L.P. Bolesti bilijarnog trakta. Irkutsk: Izdavačka kuća IGMU; 2013 28 str.

Udžbenik je posvećen dijagnostici i liječenju hepatobilijarne patologije u ordinaciji liječnika opće prakse i namijenjen je stažistima, specijalizantima i liječnicima.

Izdavač: Irkutsk Forward LLC

© Kovaleva L.P., 2013, Irkutski državni medicinski univerzitet

Anatomija i fiziologija bilijarnog sistema 4

Bolest žučnih kamenaca 6

Epidemiologija 6

Klinički oblici 9

Postavljanje dijagnoze 10

Dijagnostika 10

Komplikacije 13

Tretman 15

Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta 19

Disfunkcija žučne kese 19

Disfunkcija Oddijevog sfinktera 21

Mulj sindrom 23

Holecistokoronarni sindrom 25

Literatura 29

SPISAK SKRAĆENICA

BS – bilijarni mulj

GDP – disfunkcija žučne kese

Duodenum - duodenum

DSO – Odijeva disfunkcija sfinktera

FA - žučne kiseline

GSD – holelitijaza

Žučna kesa - žučna kesa

Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt

CNS – indeks zasićenosti holesterolom

CCS – holecistokardijalni sindrom

Anatomija i fiziologija bilijarnog sistema

Slika 1. Struktura zida žučne kese. Feldman M., LaRusso N. F., ur. Feldmanov GastroAtlas Online.

Žučna kesa (GB) je deo ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Debljina zida žučne kese je 0,1-0,2 cm. Ova vrednost zavisi od toga da li je žučna kesa kontrahirana ili opuštena. Zid se sastoji od sljedećih slojeva (sa strane šupljine žučne kese): površinski epitel, lamina propria, sloj glatkih mišićnih vlakana, subserozna perimuskularna vezivna membrana, serozna membrana. Zid žučne kese po građi se razlikuje od zida tankog crijeva. Nema mišićni sloj u sluznici, pa stoga nema ni submukozni sloj. U lamini propria nalaze se ganglijske ćelije, između glatkih mišićnih vlakana nalazi se vezivno tkivo, kao i sloj subseroznog vezivnog tkiva. Paragangliji se mogu naći u subseroznom vezivnom tkivu pored krvnih sudova i malih nerava.

Ekstrahepatični žučni kanali

Ekstrahepatični žučni kanal je dio žučnog kanala koji se nalazi izvan jetre. Ekstrahepatični žučni kanali su nastavak intrahepatičnih žučnih puteva. Ekstrahepatični žučni kanali uključuju: desni i lijevi jetreni kanal koji se spajaju u zajednički jetreni kanal, cistični žučni kanal i zajednički žučni vod. Njihova struktura je prikazana na donjem dijagramu.

Slika 2. Ekstrahepatični žučni kanali. Feldman M., LaRusso N. F., ur. Feldmanov GastroAtlas Online.

ZhP je tijelo dizajnirano za obavljanje sljedećih funkcija:

– nakupljanje žuči koju luči jetra;

– koncentracija nakupljene žuči

– periodično izlučivanje žuči u duodenum

Žučna kesa se nalazi ispod desnog režnja jetre desno od njenog kvadratnog režnja. Leži u udubljenju visceralne površine jetre, usko uz interlobarno vezivno tkivo jetre (visceralna fascija). Žučna kesa je u različitom stepenu prekrivena peritoneumom. Sa površine jetre prelazi u žučnu kesu i formira seroznu membranu. Na mjestima koja nisu prekrivena peritoneumom, odnosno gdje nema serozne membrane, vanjska membrana žučne kese je predstavljena adventicijom. Kod većine ljudi, žučna kesa može stršiti iz donjeg prednjeg ruba jetre za ~0,5-1,0 cm i dodirnuti prednji trbušni zid. Tačka kontakta odgovara presjeku desne ivice rectus abdominis mišića sa desnim rebrnim lukom na nivou spoja hrskavice VIII i IX desnog rebra. Zapremina žučne kese je ~30-50 cm3, njena dužina je ~8-12 cm, a prosečan prečnik je ~4-5 cm. Njegov slijepi, prošireni kraj naziva se dno žučne kese. Uži kraj mjehura usmjeren je prema vratima jetre. Zove se cerviks žučne kese. Između dna i vrata nalazi se najveći segment organa - tijelo žučne kese. Tijelo se postepeno sužava u obliku lijevka i prelazi u vrat mjehura. U normalnom položaju, os tijela je usmjerena prema gore i nazad prema vratu mjehura. Tijelo žučne kese je povezano sa početnim dijelom duodenuma holecistoduodenalnim ligamentom (nije prikazano na dijagramu). To je nabor peritoneuma. Vrat mokraćnog mjehura ima proširenje (Hartmannova vrećica, Hartmanova vrećica, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, francuski hirurg može biti u blizini zajedničkog jetrenog kanala.5-). Dugačak 0,7 cm Ima oblik slova S. Postupno se sužava i postaje cistični žučni kanal koji se spaja sa zajedničkim jetrenim kanalom.

Lasersko drobljenje žučnih kamenaca

Prije nego što govorimo o razvoju bolesti i operaciji, važno je razumjeti anatomske karakteristike najvažnije koštane veze, o čijem zdravlju, moglo bi se reći, ovisi sudbina osobe. Uostalom, otkazivanje zgloba kuka negativno utječe na biomehaniku ne samo nogu, već i cijelog lokomotornog sistema, što često dovodi do invaliditeta.

Zglobovi su sigurno skriveni iza tetiva, ispravno se nazivaju "zglobne kapsule".

Zglob kuka je najveći zglob u tijelu. Formiraju ga dvije zglobne kosti - femur i acetabulum zdjelice. Glava femura nalazi se u čašastom udubljenju karlične kosti, gdje se slobodno kreće u različitim smjerovima. Zahvaljujući ovoj interakciji dva koštana elementa, osigurava se sljedeće:

• fleksija i ekstenzija;
• adukcija i otmica;
• rotacija kuka.

Zadnji dio.

Površine kostiju koje međusobno djeluju prekrivene su posebnim elastičnim slojem koji se naziva hijalinska hrskavica. Posebna elastična prevlaka omogućava da glava glatko i nesmetano klizi, zahvaljujući čemu se osoba slobodno kreće i nema problema tokom fizičke aktivnosti. Osim toga, hrskavica obavlja funkciju stabilizacije zgloba kuka i amortizacije svakog pokreta.

Zglobna struktura je smještena u izdržljivu kutiju - zglobnu kapsulu. Unutar kapsule nalazi se sinovijalna membrana koja proizvodi specifičnu tekućinu. Podmazuje hrskavične omote zglobnih kostiju, vlaži i obogaćuje hranjivim tvarima, što održava strukture hrskavice u odličnom stanju.

Izvan kapsule nalazi se supraartikularna grupa mišića femura i zdjelice, zahvaljujući kojima se, zapravo, pokreće pokret. Osim toga, najveći zglob pokriva lepezu raznih ligamenata koji obavljaju regulatornu funkciju, sprječavajući prekomjerno pomicanje kuka, više od fiziološke norme.

Zglob kuka nosi najveći dio opterećenja, pa se lako ozljeđuje i sklon brzom trošenju kada se pojave nepovoljni faktori. To objašnjava visoku prevalenciju bolesti. Nažalost, mnogi pacijenti se obraćaju liječnicima u kasnim stadijumima artroznih poremećaja, kada su funkcionalne sposobnosti nepovratno presušile.

Pod utjecajem negativnih pojava, poremećena je sinteza sinovijalne tekućine. Proizvodi se u katastrofalno malim količinama, a njegov sastav se mijenja. Tako hrskavično tkivo stalno prima manje hrane i postaje dehidrirano. Hrskavica postepeno gubi svoju nekadašnju čvrstoću i elastičnost, ljušti se i smanjuje volumen, što onemogućuje nesmetano i glatko klizanje.

Žučni kanali su sistem kanala dizajniranih da odvode žuč u duodenum iz žučne kese i jetre. Inervacija žučnih kanala provodi se granama nervnog pleksusa koji se nalaze u području jetre. Krv dolazi iz jetrene arterije, krv izlazi u portalnu venu. Limfa teče do limfnih čvorova koji se nalaze u predjelu portalne vene.

Kretanje žuči u bilijarnom traktu nastaje zbog sekretornog pritiska koji vrši jetra, kao i zbog motoričke funkcije sfinktera, žučne kese i zbog tonusa zidova samih žučnih puteva.

Struktura žučnih kanala

Ovisno o lokaciji, kanali se dijele na ekstrahepatične (ovo uključuje lijevi i desni jetreni kanal, zajednički jetreni kanal, zajednički žučni kanal i cistični kanal) i intrahepatičan. Jetreni žučni kanal nastaje spajanjem dvaju bočnih (lijevog i desnog) jetrenih kanala, koji odvode žuč iz svakog režnja jetre.

Cistični kanal, zauzvrat, potiče od žučne kese, zatim, spajajući se sa zajedničkim jetrenim kanalom, formira zajednički žučni kanal. Potonji se sastoji od 4 dijela: supraduodenalni, retropankreasni, retroduodenalni, intramuralni. Otvarajući se na Vaterovoj papili duodenuma, intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala formira otvor gdje se gušterača i žučni kanali spajaju u takozvanu hepatopankreasnu ampulu.

Bolesti žučnih puteva

Žučni putevi su podložni raznim bolestima, od kojih su najčešće opisane u nastavku:

• Holelitijaza. Karakteristično ne samo za žučnu kesu, već i za kanale. Patološko stanje koje najčešće pogađa osobe sklone gojaznosti. Sastoji se od stvaranja kamenca u žučnim kanalima i mjehuru zbog stagnacije žuči i metaboličkih poremećaja određenih tvari. Sastav kamenja je vrlo raznolik: to je mješavina žučnih kiselina, bilirubina, holesterola i drugih elemenata. Često kamenci u žučnim kanalima ne izazivaju značajnu nelagodu pacijentu, zbog čega njihovo nošenje može trajati godinama. U drugim situacijama kamen može začepiti žučne kanale i oštetiti njihove zidove, što dovodi do upale žučnih puteva, koje prati jetrene kolike. Bol je lokaliziran u području desnog hipohondrija i zrači u leđa. Često praćeno povraćanjem, mučninom i visokom temperaturom. Liječenje žučnih puteva sa stvaranjem kamenaca često uključuje ishranu zasnovanu na jedenju hrane bogate vitaminima A, K, D, niskokalorične i isključujući hranu bogatu životinjskim mastima;
• Diskinezija. Česta bolest kod koje je oštećena motorička funkcija bilijarnog trakta. Karakteriziraju ga promjene pritiska žuči u različitim dijelovima žučne kese i kanala. Diskinezije mogu biti ili samostalne bolesti ili pratiti patološka stanja bilijarnog trakta. Simptomi diskinezije su osjećaj težine i bola u gornjem desnom dijelu trbuha, koji se javlja 2 sata nakon jela. Mogu se javiti i mučnina i povraćanje. Liječenje žučnih puteva s diskinezijom uzrokovanom neurotizacijom provodi se lijekovima za liječenje neuroza (prvenstveno korijen valerijane);
• Kolangitis ili upala u žučnim kanalima. U većini slučajeva opaža se kod akutnog kolecistitisa, ali može biti i neovisna bolest. Manifestuje se u vidu bolova u desnom hipohondrijumu, groznice, obilnog znojenja, a često je praćen napadima mučnine i povraćanja. Žutica se često javlja u pozadini kolangitisa;
• Akutni holecistitis. Upala žučnih puteva i žučne kese zbog infekcije. Kao i kolike, prati ga bol u desnom hipohondrijumu i povišena temperatura (od niske do visoke). Osim toga, dolazi do povećanja veličine žučne kese. U pravilu se javlja nakon konzumiranja puno masne hrane ili pijenja alkohola;
• Holangiokarcinom ili rak žučnih kanala. Intrahepatični, distalni žučni kanali, kao i oni koji se nalaze u predjelu jetrenih kapija su osjetljivi na rak. Rizik od razvoja karcinoma u pravilu raste s kroničnim tokom niza bolesti, uključujući ciste bilijarnog trakta, kamenje u žučnim kanalima, holangitis itd. Simptomi bolesti su vrlo raznoliki i mogu se manifestirati u obliku žutica, svrab u predelu kanala, groznica, povraćanje i/ili mučnina i drugo. Liječenje se provodi uklanjanjem žučnih puteva (ako je veličina tumora ograničena na unutrašnji lumen kanala), ili ako se tumor proširio izvan jetre, preporučuje se uklanjanje žučnih puteva iz zahvaćenog dijela jetra. U tom slučaju moguća je transplantacija donorske jetre.

Metode za proučavanje žučnih puteva

Dijagnoza bolesti žučnih puteva provodi se modernim metodama, čiji su opisi prikazani u nastavku:

• intraoperativna haledo- ili holangioskopija. Metode prikladne za određivanje holedohotomije;
• Ultrazvučna dijagnostika sa visokim stepenom tačnosti otkriva prisustvo kamenaca u žučnim kanalima. Metoda također pomaže u dijagnosticiranju stanja zidova žučnih kanala, njihove veličine, prisutnosti kamenaca itd.;
• Duodenalna intubacija je metoda koja se koristi ne samo u dijagnostičke, već iu terapeutske svrhe. Sastoji se od unošenja iritansa (obično parenteralno) koji stimulišu kontrakcije žučne kese i opuštaju sfinkter žučnog kanala. Napredovanje sonde duž probavnog trakta uzrokuje oslobađanje sekreta i žuči. Procjena njihove kvalitete, uz bakteriološku analizu, daje predstavu o prisutnosti ili odsutnosti određene bolesti. Dakle, ova metoda vam omogućava da proučavate motoričku funkciju bilijarnog trakta, kao i identificirate blokadu bilijarnog trakta kamenom.

Povratak