Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости по правому боковому каналу, в полости малого таза до 400 мл серозного экссудата с примесью желчи. Париетальная и висцеральная брюшина в области правого бокового канала гиперемирована. На передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника имеется перфоративное отверстие диаметром до 3 мм. Размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см. Произведено иссечение язвенного инфильтрата в поперечном направлении, осмотрена задняя стенка луковицы ДПК, патологии не обнаружено. Произведена мостовидная дуоденопластика по Оноприеву с наложением отдельных узловых швов монофиламентной нитью PVDF 2/0.
Брюшная полость санирована 3 литрами раствора пливасепта, дренирована в правой подвздошной области и правом подреберье перчаточными резинами и трубчатыми ирригаторами. Передняя брюшная стенка ушита послойно. Наложена асептическая клеевая повязка.
Макропрепарат:
Иссеченный язвенный инфильтрат с перфорацией в центре, отправлен на патогистологическое исследование.
Диагноз послеоперационный:
Результаты патогистологического исследования 9.04.08:
В препарате – фрагмент стенки ДПК, отмечается полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Патоморфорлогическая картина соответствует диагнозу: язвенная болезнь ДПК, ст. обострения.
Обоснование клинического диагноза:
На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: перфорации полого органа, перитональный, воспалительный, диспептический; давность – 2,5 часа;
принимая во внимание результаты инструментального обследования («серп» под правым куполом диафрагмы, обнаружение язвы на передней стенке луковицы ДПК при ФГДС),
учитывая интраоперационные данные о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см),
результаты патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) можно поставить клинический диагноз:
Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.
Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.
План лечения больного в послеоперационном периоде:
- Диета в первые сутки – 0 с последующим переводом на 2-3 сутки на Д-1.
- Режим палатный с расширением на 2-3 сутки до общебольничного.
- Инфузионная терапия с применением корректоров водно-электролитного баланса (растворы базисного действия «Ацесоль», Рингера-Локка, а также корргигирующего действия KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% под лабораторным контролем электролитного баланса плазмы) в течение первых 2-3 суток.
- Антибиотикотерапия с применением цефалоспоринов II-III поколений внутривенно, аминогликозидов внутримышечно в течение 7-10 суток.
- Антисекреторная терапия с применением H 2 блокаторов (квамател, фамотидин внутривенно, затем на 7-10 сутки перорально).
- Гастропротекторы (алмагель, маалокс перорально)
- Симтоматическое лечение (ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол, кетанов внутримышечно) при болевом синдроме).
- Местно – перевязки.
Дневник курации:
| Дата: 10.04.2008 г. Объективно: Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, сухая. В перевязочной повязка снята. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационная рана, ушита узловыми швами. Перифокальной гиперемии, отека нет. Пальпация краев раны безболезненна. Произведено снятие швов через один. Наложена асептическая повязка. Дата: 11.04.2008 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных швов. Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, влажные, t° 36,7°C. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, сухая. В перевязочной повязка снята. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационная рана, ушита узловыми швами. Перифокальной гиперемии, отека нет. Пальпация краев раны безболезненна. Произведено снятие всех швов. Наложена асептическая повязка. | 09.04.2008 г. Назначения: 1.Стол №1. 2.Общебольничный режим 3. Tab. Famotidini 40 mg по 1 тб 2 раза в день после еды. 4. Susp. Almageli 20 ml, по 1 ст. ложке 3 раза в день после еды. |
11.04.08 Выписной эпикриз:
Азизов Абдушокир Ашурович, 39 лет, поступил в хирургическое отделение №1 ГКБ№7 1 апреля 2008 года с диагнозом: Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией. Разлитой перитонит, реактивная фаза. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением синдрома перфорации полого органа, перитонального, воспалительного, диспептического; подтвержден инструментально (Rg, ФГДС).
1.04.08 в экстренном порядке выполнена операция: верхнее-срединная лапаротомия, иссечение язвы передней стенки луковицы ДПК, мостовидная дуоденопластика по Оноприеву, санация, дренирование брюшной полости. С учетом интраоперационных данных о наличии серозного экссудата по правому боковому каналу, в малом тазу в количестве до 400 мл, расположении перфоративного отверстия диаметром до 3 мм на передней стенке луковицы ДПК на расстоянии 1,5 см дистальнее привратника (размеры язвенного инфильтрата 1,5*2 см), результатов патоморфологического исследования (полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки ДПК в препарате) у больного диагностирована
Язвенная болезнь передней стенки луковицы ДПК, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК размерами 1,0*0,7 см, впервые выявленная, осложненная перфорацией.
Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.
В раннем послеоперационном периоде находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, получал интенсивную инфузионную терапию с применением корректоров водно-электролитного баланса, антибактериальных, антисекреторных препаратов. 2.04.08 переведен в хирургическое отделение №1. На фоне проведения антибактериальной, антисекреторной симтоматической терапии состояние больного улучшилось. На 4 сутки послеоперационного периода удалены дренажи из брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на 8-9 сутки. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга амбулаторно с рекомендациями соблюдения диеты, профилактического противоязвенного лечения и диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Куратор: /Е.И. Галинская/
Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.
Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.
Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.
Назначение процедуры
Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.
Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.
По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.
Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.
В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.
Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.
Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.
Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.
На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.
Методы дренирования
Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.
На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:
- физиологический;
- хирургический.
При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.
Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.
Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.
Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.
Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.
Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.
Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.
При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.
Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.
Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.
В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:
- метода дренирования;
- ориентации дренажной трубки;
- качеством антибактериальных препаратов.
Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.
В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.
Требования к дренажу
В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.
Перечень включает в себя следующие элементы:
- трубки из резины, пластика и стекла;
- выпускники перчаточные из резины;
- катетеры и мягкие зонды;
- тампоны из марли и ваты.
Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.
Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.
Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.
После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.
Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.
Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.
Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.
Установка дренажа
Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.
Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.
За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.
После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.
После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.
Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.
Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.
Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.
Показания к дренированию
Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.
Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.
Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.
Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.
В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.
В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.
Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.
Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.
Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.
Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.
Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.
1Представлен краткий обзор литературы по эволюции способов санации брюшной полости при общем перитоните. Известно, что важнейшим компонентом комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости. Рассмотрены методы дренирования брюшной полости, тампонады при кровотечениях и гнойных процессах, перитонеального диализа, лапаростомии, программной релапаротомии. Сделан акцент на малотравматичных методах, в том числе с привлечением современной аппаратуры. Показано, что в последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии, широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии.
лапароскопия
лапаростомия
перитонит
1. Алиева Э.А. Новый метод санации и дренирования брюшной полости при экспериментальном разлитом гнойном перитоните // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2005. – № 1. – С. 20-22.
2. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анналы хирургии. – 2008. – № 5. – С.57-59.
3. Анисимов В.Ф., Паламарчук В.Ф. Сравнительная оценка дренажей из резины и из поливинилового алкоголя // Экспериментальная хирургия и анестезиология. – 1963. – № 4. – С.19-20.
4. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия. – 2000. – № 8. – С.20-23.
5. Ашфаров Р.А., Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита // Хирургия. – 2001. – № 2. – С.56-59.
6. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2002. – № 4. – С.25-28.
7. Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Иванников В.А. Полуоткрытая лапаростомия в лечении больных распространенным перитонитом // Анналы хирургии. – 2004. – № 1. – С.61-65.
8. Бондарев Г.А. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении перитонита в эксперименте и клинике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1981. – 23 с.
9. Брискин А.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Абдоминальный сепсис, роль антибактериальной терапии // Хирургия. – 2002. – № 4. – С.69-74.
10. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2003. – № 8. – С.56-60.
11. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Некоторые аспекты лечения тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2000. – № 2. – С.17-21.
12. Булынин В.И., Глухов А.А. Новый метод санации брюшной полости // Ex Consilio. – 1998. – № 1. – С.28-41.
13. Валуйских Ю.В., Перкин Э.М. Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Казанский медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С.93-95.
14. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) // Хирургия. Приложение к Consilium medicum. – 2005. – № 7. – С.1.
15. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Инфекция и антимикробная терапия. – 2000. – № 1. – С.3-11.
16. Глухов А.А., Жданов А.И., Андреев А.А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – № 2. – С.41-45.
17. Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицкий Г.А. Оценка эффективности дренирования брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – № 1. – С.63-66.
18. Евдокимов В.В. Патогенетические критерии диагностики и комплексного лечения распространенного перитонита с включением лимфологических методов // Хирург. – 2007. – № 5. – С.21-32.
19. Киршина О.В. Место и возможности лапаростомии в комплексном лечении больных перитонитом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999. – 58 с.
20. Корейба К.А., Ибатуллин И.А., Строителев И.А. Клинико-анатомическое обоснование профилактики повреждения сосудисто-нервных пучков передней брюшной стенки при срединной лапаротомии и дренирование послеоперационной раны // Казанский медицинский журнал. – 2001. – № 5. – С.328-330.
21. Cueto J., Diaz О., Rodriguez М. The efficacy of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis. Experience with 107 cases in Mexico City // Surg. Endosc. – 1997. – Vol.11, № 4. – P.366-370.
Лечение больных с распространенными формами перитонита - сложная, окончательно не решенная проблема в хирургии. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Основную роль в этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар .
Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости .
Одним из первых и распространенных до настоящего времени методов санации остается дренирование брюшной полости. В 1881 году J. Mikulicz разработал метод тампонады при кровотечениях и гнойных процессах. В настоящее время доказано, что применение тампонов при перитоните не только не эффективно, но и опасно из-за развития таких осложнений, как формирование внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, прогрессирование перитонита, образование свищей.
Введенный тампон в течение первых 2-3 часов пропитывается экссудатом и превращается в «пробку», закупоривающую «отверстие» в брюшной стенке. Оправданием использования тампонов может служить только остановка кровотечения, в случае неэффективности или отсутствия других гемостатических приемов. Применение его также возможно с целью отграничения неудалимого источника перитонита от свободной брюшной полости .
С целью повышения эффективности дренирования с того момента, предложено множество различных дренажных устройств. В настоящее время широкое применение нашли силиконовые дренажи, так как они обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. В функциональном отношении, действие дренажей ограниченно временным интервалом, так как они не обладают биологической инертностью и быстро обособляются от брюшной полости в результате процессов спайкообразования и наложений фибрина . Экспериментальные исследования показывают, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. В условиях распространенного перитонита почти в 80 % наблюдений в течение 12-24 ч после лапаротомии дренажные трубки теряют проходимость .
Из двух основных методов - активное и пассивное дренирование, большинство хирургов предпочитает последний. Считается, что отрицательное давление в дренажной системе при активном дренировании способствует обтурации отверстий дренажа прилежащими тканями и органами .
До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях. Не существует также единого мнения и в вопросе о необходимости дренирования брюшной полости при перитоните. Применение различных дренажных устройств не всегда может адекватно эвакуировать токсический экссудат из брюшной полости и предотвратить дальнейшую интоксикацию организма и развитие ранних послеоперационных осложнений. Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков (1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и др.). Как правило, для промывания брюшной полости используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые авторы считают, что необходимо до 10 литров. Вопрос о количестве используемых растворов остается дискутабельным .
Обязательным требованием к санации является удаление налетов фибрина, так как под ними сохраняется патогенная микрофлора. Обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объеме данное требование.
Более 100 лет назад H.Nolan и J. Price предложили промывание брюшной полости в послеоперационном периоде - «перитонеальный лаваж». Были предложены два метода: проточный (непрерывный) и фракционный (прерывистый). Показанием для перитонеального диализа служили наличие фибринозного или гнойного перитонита, при котором после интраоперационной санации брюшной полости оставалось большое количество наложений фибрина, удалить которые одномоментно не представлялось возможным. Авторы данной методики считали, что в процессе промывания брюшной полости происходит механическая ее очистка, используемый раствор препятствует спаечному процессу, образованию внутрибрюшных абсцессов .
Изменяя состав раствора, можно воздействовать на водно-солевой обмен, создать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав раствора добавляли гепарин, стрептокиназу, ферменты и другие вещества. В процессе применения данной методики были выявлены и отрицательные воздействия на организм пациента, что послужило в последующем причиной отказа от перитонеального диализа. К ним относятся распространение инфекции по брюшной полости, неконтролируемая потеря белков с диализатом, развитие гиперволемии, дыхательная и сердечная недостаточность в результате напряженного гидроперитонеума, токсическое действие антибиотиков, почечная недостаточность, нарушение естественных условий в брюшной полости, способствующих отграничению воспаления, образование внутрибрюшных абсцессов .
В 1928 году Жан Луи Фор усовершенствовал и применил предложенный J. Mikulicz метод лапаростомии, ранее известной как «открытый живот, фенестрация брюшной полости, закрытая эвисцерация, открытый способ лечения перитонита, открытое ведение брюшной полости». Различают два вида лапаростомии - закрытая эвисцерация, лапаротомная рана не ушивается, а внутренние органы отграничиваются салфетками или пленкой. При втором виде брюшная полость остается открытой, а в края раны вшиваются различные каркасные устройства (молнии-застежки, вентрофилы, аппарат для сближения краев раны и др.) .
Широкое распространение лапаростомии пришлось на 50-е годы прошлого столетия, из-за возможности динамической ревизии и санации брюшной полости. Показаниями к лапаростомии были терминальная стадия распространенного перитонита в фазе полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, эвентерация в гнойную рану, перитонит с флегмоной всех слоев передней брюшной стенки, анаэробный перитонит.
Наряду с достоинствами данного метода, существуют и недостатки, ограничивающие сферу применения лапаростомии. Открытая брюшная полость приводит к большим потерям жидкости, нарушениям всех видов обмена веществ, образованию кишечных свищей, формированию массивного спаечного процесса брюшной полости, образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, требующих повторного оперативного вмешательства, присоединению суперинфекции .
В 1987 М.И. Кузин предложил метод программной релапаротомии. Суть его заключается в том, что после завершения операции ушивается только кожа. Показаниями к программным релапаротомиям служат формирующиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина и девитализированных тканей, которые невозможно удалить одномоментно, послеоперационный перитонит, неуверенность в жизнеспособности органов, перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, синдром интраабдоминальной гипертензии. К недостаткам метода относятся операционная травма в результате повторного вмешательства, гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образование свищей, высокий риск внутрибрюшного кровотечения.
Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда с краев раны снимают 1-2 шва и исследуют брюшную полость методом «щарящего катетера» .
В последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии, которые позволяют:
- Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных швов и анастомозов, возможность наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа.
- Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов.
- Остановка кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов, осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов.
- Рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости.
- Обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или лазерное облучение брюшной полости.
Различают преимущественно два вида лапароскопической санации: механическое воздействие промываемым раствором (гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и физические факторы (обработка ультразвуком, облучение лазером).
Показания к программированным санациям: давность заболевания свыше 24 часов, в случае, если источник перитонита - патология ободочной кишки, выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающиеся массивными, плотными наложениями фибрина, экссудат с наличием каловых масс, ретенция жидкости после перитонеального лаважа, желчеистечение, а также все случаи, требующие визуального динамического контроля.
Недостатками лапароскопической санации являются - невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, при массивных фибринозных наложениях, плохой обзор при наличии паралитической кишечной непроходимости, отсутствие возможности произвести назоинтестинальную интубацию.
Таким образом, широко используемые в настоящее время усовершенствованные методы дренирования, открытого и закрытого ведения брюшной полости, внедрение лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита обладают рядом недостатков, и применение какого-либо варианта лечения порой носит дискуссионный характер. Поиск новых, высокоэффективных методов лечения до сих пор является перспективным, особенно на современном этапе развития медицинских технологий.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.
Библиографическая ссылка
Салахов Е.К., Власов А.П. СПОСОБЫ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМАХ ПЕРИТОНИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (дата обращения: 27.03.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную, задачу, требующую комплексного подхода.
Уже в случае местного перитонита или реактивной фазы распространенного (разлитого) перитонита лечебная программа включает мероприятия, определяемые особенностями реакции организма на воспалительный процесс и наличием сопутствующих заболеваний. Если же речь идет о перитонеальной форме абдоминального сепсиса, то лечебные мероприятия начинаются в отделении интенсивной терапии, продолжается в ходе анестезиологического обеспечения, оперативного вмешательства, а затем в послеоперационном периоде.
Задачи интенсивной терапии при абдоминальном сепсисе :
1) восстановление по объему и содержанию внутренних сред организма . При тяжелом абдоминальном (перитонеальном) сепсисе потери внутриклеточной жидкости достигает 15–18 %, что составляет предельно допустимую величину.Не ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений. Поэтому необходимость введения больших количеств низкоконцентрированных полионных растворов (до 100–150 мл на 1 кг массы тела) определяет в значительной мере содержание инфузионной терапии в первые сутки лечения. Вместе с тем, устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦП, восстановлением ионно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных отношений.
2) устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры и вспомогательных режимов вентиляции.
3) детоксикация . Управляемая гемодилюция с форсированием диуреза сочетается здесь с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации, причем наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на послеоперационный период, когда меры по устранению источников эндотоксикоза уже реализованы.
4) восстановление и поддержание пластического и энергетического потенциала . Эти мероприятия также проводятся в послеоперационном периоде. Развитие перитонита сопровождается массированным катаболизмом. Потребности организма в энергетических и пластических ресурсах резко возрастают. В среднем больные с перитонитом должны получать не менее 2500–3000 ккал в сутки.Перспективным является применение раннего энтерального зондового питания.
Центральная и важнейшая роль в комплексной лечебной программе при распространенном (разлитом) гнойном перитоните принадлежит хирургическому вмешательству.
Предоперационная подготовка у абсолютного большинства пациентов не должна превышать 1-3 часов. При этом с учетом индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать:
Струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности – капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000–1500 мл, желательно под контролем ЦВД;
Введение 400–500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости;
Внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия;
Коррекцию центральной и периферической гемодинамики.
Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса и естественный внутрикишечный биоценоз. Поэтому операцию при перитоните следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов.
Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее (до восстановления перистальтики желудка и кишечника).
Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции. Оперативное вмешательство по поводу распространенного (разлитого) перитонита всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.
Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:
Устранение или надежную изоляцию источника перитонита;
Интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости;
Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;
Дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;
Создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям);
Ушивание лапаротомной раны.
Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия , обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое: гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электроотсоса. Особое внимание обращается на места скопления экссудата: поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.
Затем производится тщательная ревизия органов брюшной полости для выявления источника перитонита. Этому этапу может предшествовать введение в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек и под париетальную брюшину 150–200 мл 0,25 % раствора новокаина, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.
Для устранения источника перитонита используется наиболее простой и быстрый способ. В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной объем операции должен быть минимальным: аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях. При этом необходимо соизмерять объем вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит.
Следующий этап операции – санация брюшной полости. Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы. Н аилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости стерильными растворами. Используются обычно физиологический раствор, раствор хлоргексидина. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10 5 микробных тел в 1 мл), создавая благоприятные условия для ликвидации инфекции. Санацию осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35–38° С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания брюшной полости раствор удаляется с помощью электроотсоса. Промывание производится до «чистой воды». Твердые частички пищевых масс, кала, пленки фибрина и т.д. осторожно удаляют пинцетом или смоченным в растворе новокаина тупфером. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Для санации брюшной полости обычно используется от 4 до 8 л раствора.
Затем решается вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с темными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.
Декомпрессия тонкой кишки вполне эффективно может быть осуществлена путем назогастроэнтерального дренирования зондом Мюллера-Эботта. При этом особую важность представляет опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки (50–70 см от связки Трейтца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании собственно желудка. Дренаж удерживается в тощей кишке 3–4 суток и удаляется после прекращения поступления через него кишечного содержимого (с обязательным контролем проходимости зонда!) и появления кишечных шумов при аускультации. В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие. В том случае, если дренирование кишечной трубки сопряжено с рассечением сращений, обусловленных перенесенными ранее операциями, тонкая кишка дренируется на всем протяжении, а зонд сохраняется в течение 7–8 суток. Только при этом условии он может выполнить каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Заключительный этап хирургического вмешательства - рациональное дренирование брюшной полости (рисунок 1).
Рисунок 1 – Схема дренирования брюшной полости при разлитом перитоните
Задача по созданию условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде решается разными путями в зависимости от конкретных условий. Эффективным методом послеоперационной санации брюшной полости является орошение её раствором антисептиков (широко применявшиеся ранее растворы с антибиотиками, как показали метаисследования, не имеют никаких преимуществ перед обычными антисептиками, но в то же время способствуют развитию антибиотикорезистентности!). С этой целью через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении вводится дренажная трубка диаметром 3–4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той её части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного (лучше) или фракционного (хуже) введения в брюшную полость раствора. При необходимости ниже уровня первой трубки отступя 10–15 см вводится аналогичным образом другая.
С целью удаления скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в паховой области слева или справа вводится дренажная двухпросветная трубка, обеспечивающая возможность активной аспирации с введением промывной жидкости через ниппельный канал. Больного укладывают горизонтально и приподнимают головной конец кровати. При необходимости дополнительного дренирования боковых каналов брюшины оно осуществляется также двухпросветными трубками через дополнительные проколы брюшной стенки. Попытки осуществления послеоперационной санации брюшной полости через несколько ниппельных дренажей, введенных в различные отделы между кишечными петлями или в боковые каналы брюшины, оказались малоэффективными. Через несколько часов вокруг таких микродренажей образуются небольшие замкнутые полости, которыми и ограничивается контакт растворов с брюшиной.
Завершается первичная операция при распространенном перитоните и полноценно выполненной санации брюшной полости ушиванием раны брюшной стенки . При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины осуществляется ушивание только кожи с подкожной клетчаткой. Это, во-первых, предотвращает вредные последствия повышения внутрибрюшного давления в первые дни после операции, а во-вторых, обеспечивает возможность выполнения повторной программируемой санации брюшной полости через сутки–двое в случае неудовлетворенности хирурга санирующими мероприятиями в ходе первой операции. Иногда с этой целью на брюшную стенку накладывают провизорные швы или фиксируют на ней замыкающее устройство с «молнией», что не совсем точно обозначается как наложение «лапаростомы».
Истинная лапаростома, когда брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрываются мазевыми тампонами, или когда лечение открытой брюшной раны осуществляется в камерах с абактериальной средой, может применяться лишь в исключительных случаях (при наличии множественных несформированных кишечных свищей, анаэробном перитоните или флегмоне брюшной стенки).
Когда же подобные ситуации развиваются вторично в результате повторных эвентраций, приводящих к образованию раны брюшной стенки с фиксированными краями, дно которой составляют кишечные петли, они должны быть изолированы от прямого контакта с внешней средой. С этой целью после кратковременной подготовки санирующими повязками с водорастворимыми мазями кишечные петли укрывают расщепленным перфорированным (дермотомным) свободным лоскутом аутокожи. Ущерб от образовавшейся вследствие такой методики ложной вентральной грыжи брюшной стенки «компенсируется» предовращением гибели больного от распространенного перитонита или от образования множественных тонкокишечных свищей.
В последние годы в связи с развитием эндовидеохирургических технологий появилась возможность осуществления с их помощью запрограммированной или возникающей по показаниям повторной санации брюшной полости после операции по поводу распространенного перитонита, не прибегая к релапаротомии. Имеющиеся для этого специальные элеваторы позволяют избежать необходимости массированной инсуфляции газа в брюшную полость и успешно производить ревизию и санацию различных отделов брюшной полости.
Обеспечение полноценного питания в катаболической фазе послеоперационного периода предусматривает внедрение наряду с современными технологиями парентерального питания методов раннего энтерального питания с помощью специальных питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. При невозможности зондового питания (расположение источника перитонита в верхнем этаже брюшном полости) для этих целей может использоваться наложение энтеростомы в начальных отделах тощей кишки (также возможно с помощью эндовидеохирургической техники).
Большое значение в послеоперационном периоде придают мероприятиям по коррекции нарушенного иммунитета.
Адекватное обезболивание.
Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических и ненаркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
Одно из центральных мест в комплексном лечении перитонита и эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде занимает детоксикационная терапия . Современные методы детоксикации разделяются на две группы: интракорпоральные и экстракорпоральные .
К интракорпоральным относятся: энтеральная детоксикация, гемодилюция, форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, непрямое электрохимическое окисление крови. К экстракорпоральным методам детоксикации относятся: гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, квантовая терапия крови, ксеноспленоперфузия.
Дренирование брюшной полости - это особая хирургическая процедура, проводимая с целью выведения наружу гнойного содержимого. Благодаря этому создаются хорошие условия для нормальной работы всех органов брюшной полости после хирургических операций. Каковы особенности проведения такой процедуры, назначение, основные риски?
Назначение дренирования абдоминальной полости
Любые хирургические операции на брюшной полости связаны с риском инфицирования. И чтобы избежать опасных для человека последствий, назначают дренаж. Это основное средство послеоперационной реабилитации пациента после перитонита или аппендицита. Часто процедуру применяют в профилактических целях, чтобы не вызвать развития осложнений.
Во время воспалительных процессов органов абдоминальной полости в ней образуется большое количество выпота. В нем содержатся не только токсические вещества, но и огромное количество микроорганизмов. Если не оказать такому больному помощь, то воспалительный процесс будет только нарастать.
В большинстве случаев используется хирургический способ промывания брюшной полости. При этом в полость внедряются небольшие трубочки, которые обеспечивают промывание необходимых органов и вывод жидкости наружу. Практика показывает, что санация и дренирование брюшной полости показаны в случаях не только полостных вмешательств, но и лапароскопии.
Принципы проведения дренажа
Во время промывания применяется система трубок, внедряющихся в полость и обеспечивающих вывод жидкости. Система дренажа включает в себя такие элементы:
- резиновые, стеклянные или пластмассовые трубочки;
- резиновые перчаточные выпускники;
- катетеры;
- зонды;
- ватные и марлевые салфетки, тампоны.
Все эти предметы должны быть исключительно стерильными: только так можно устранить в брюшной полости бактериальные очаги. Если не будет соблюдена стерильность, то существует высокий риск занесения в полость бактериальной инфекции.
При гнойной инфекции применение резиновых трубок нецелесообразно. Дело в том, что они легко и быстро забиваются гнойным содержимым. В таком случае врач использует трубку из силикона.
Обычно больному устанавливается трубка под нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка. Место, куда будет вводиться такая трубка, обрабатывается дезинфицирующим раствором. Это очень ответственный момент: недостаточная обработка может повысить риск внедрения в абдоминальную полость инфекции.
Зажим должен очень хорошо фиксироваться. Далее проводится наиболее эффективное промывание брюшной полости. В ходе процедуры из нее удаляется биологическая жидкость.
Как проходит процедура
Кожа в местах введения дренажа рассекается на 3–5 см, в зависимости от того, насколько развита подкожная жировая клетчатка. В это место по особой технологии вводится дренажная система. Она погружается между кишечником и обрабатываемым органом. Кишки не могут окутывать дренаж, потому что это ведет к интенсивному спаечному процессу.
Все дренажные трубки для вывода жидкости фиксируются с помощью шва. Если этого не сделать, то он может кратковременно уйти в полость или же, наоборот, быть извлеченным во время перевязки.
Срок промывания полости колеблется от 2 до 7 суток. Только в крайних случаях возможна установка системы на более длительное время. Трубка очень быстро загрязняется, и проходимость ее уменьшается. В результате длительного контакта с кишкой может образовываться пролежень, так что врач предпочитает удалить ее как можно раньше. Перчаточный дренаж можно удалить на 6, максимум - на 7 сутки.
Дренаж при аппендиците
Показание для дренирования - образование гнойного экссудата, особенно в случае, если у больного развита подкожная жировая клетчатка. Если после удаления червеобразного отростка у него развивается лишь местное воспаление брюшины, то достаточно применить только силиконовый трубочно-перчаточный дренаж. Он вводится через разрез, полученный в процессе аппендэктомии.
При катаральном аппендиците в брюшной полости скапливается большое количество серозного инфильтрата. Необходимо вводить микроирригатор и обеспечить введение антибиотиков. Марлевый тампон вводится в таких случаях:
- если вскрыт абсцесс;
- если нельзя ликвидировать капиллярное кровотечение;
- когда оторвалась верхушка червеобразного отростка;
- если недостаточно лигирована брыжейка аппендикса.
Удаление тампона происходит на 4–5 день, лучше всего - поэтапно. Важно соблюдать все меры по соблюдению асептики и антисептики, чтобы не допустить вторичного инфицирования.
Промывание при воспалении желчного пузыря и поджелудочной и дренирование при перитоните
Дренирование пространства под печенью необходимо после холецистэктомии и других операций, связанных с воспалением желчного пузыря. Для этого чаще всего применяется метод по Спасокукоцкому. Дренаж абдоминальной полости осуществляют с помощью длинной трубки, длиной около 20 см и с боковыми отверстиями.
Промывать подпеченочное пространство необходимо и после травм печени и поджелудочной. Вскрытие желудочно-печеночной связки проводят в редких случаях. Ее вскрытие допустимо в случаях некроза отдельных участков печени и поджелудочной.
Промывание брюшной полости в указанных случаях дает возможность улучшить течение послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомии и не допустить развития перитонита, заболеваний селезенки.
Целесообразно начинать дренирование в брюшной полости уже во время операции. Нужно выбирать такую систему, которая бы обеспечила максимально эффективное удаление гноя и серозного выпота.
Диффузный перитонит требует предварительной изоляции непораженных областей абдоминальной полости с помощью марлевых стерильных полотенец, салфеток. В любом случае однократной санации для этого будет недостаточно, и процедуру промывания необходимо будет повторить.
Гораздо сложнее проходит дренирование при общем (разлитом) перитоните. Дренирование проводится из 4-х точек. Используются силиконовые, трубочно-перчаточные дренажные системы. Микроирригаторы могут вводиться при диффузном воспалении брюшины, не распространяющемся на ее верхний этаж.
Если у больного возникает перитонит, ограниченный зоной таза, ему вводятся системы через подзвдошные контрапертуры. У женщин можно вводить их методами задней кольпотомии, мужчинам это делается через прямую кишку.
Жидкость для промывания и промывание забрюшинной клетчатки
При загрязнении брюшины, гнойном перитоните и в других случаях дренирование проводится с помощью изотонического раствора хлорида натрия (или фурацилина). Промывать надо до тех пор, пока из трубки не будет выходить чистая вода.
В брюшную полость вводится от 0,5 до 1 л раствора для обмывания органов брюшной полости. Удаляется такая жидкость с применением электроотсоса. Особенно тщательно промывается такой жидкостью правое и левое поддиафрагмальное пространство. Это связано с тем, что в указанных областях накопление гноя может быть и не замеченным.
Промывание показано в случаях повреждения органов забрюшинного пространства. Для этого применяются только трубки из силикона. Диаметр их должен быть около 12 мм. Подготовка системы и способ ее введения аналогичен другим случаям. Промывание проводится со стороны абдоминальной полости.
С особой осторожностью проводится промывание клетчатки около мочевого пузыря. Оно должно проводиться с соблюдением всех требований антисептики. Ушивание брюшины проводится с использованием кетгутовых ниток, непрерывным швом.
Дополнительные замечания
Противопоказаний к проведению такой процедуры практически нет. Ее результат зависит от того, насколько соблюдались правила гигиены и асептики. Все периферические части системы должны меняться не реже двух раз в день. Отток жидкости должен проводиться на протяжении всего времени, когда установлена дренажная система.