Герминогенные опухоли. поражения у детей

Описание:

Герминогенные опухоли развиваются из популяции плюрипотентных зародышевых клеток. Первые зародышевые клетки могут быть обнаружены в энтодерме желточного мешка уже у 4-недельного эмбриона. В период развития эмбриона первоначальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешка к генитальному гребню в ретроперитонеуме. Здесь из зародышевых клеток развиваются половые железы, которые затем спускаются в мошонку, формируя яички, или в малый таз, образуя яичники. Если в период этой миграции по каким-то неустановленным причинам происходит нарушение нормального процесса миграции, зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте своего следования, где в последующем может сформироваться опухоль. Зародышевые клетки чаще всего могут быть обнаружены в таких областях, как забрюшинное пространство, средостение, пинеальная область (шишковидная железа) и крестцово-копчиковая область. Реже зародышевые клетки задерживаются в области влагалища, мочевого пузыря, печени, носоглотки.

Герминогенные опухоли - нечастый вид опухолевого поражения у детей. Они составляют 3-8% всех детского и подросткового возраста. Так как эти опухоли могут быть и доброкачественными, частота их, возможно, значительно выше. Эти опухоли в два-три раза чаще встречаются среди девочек, чем у мальчиков. Смертность среди девочек в три раза выше, чем среди мальчиков. После 14 лет летальность среди лиц мужского пола становится выше, что обусловлено увеличением частоты опухолей яичка у мальчиков подросткового возраста.

Симптомы:

Клиническая картина герминогенных опухолей чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, определяется локализацией поражения. Самыми частыми локализациями являются головной мозг (15%), яичники (26%), копчик (27%), яички (18%). Гораздо реже эти опухоли диагностируются в забрюшинном пространстве, средостении, во влагалище, мочевом пузыре, желудке, печени, на шее (в носоглотке).

Яичко.
Первичные тестикулярные опухоли редки в детском возрасте. Чаще всего они встречаются в возрасте до двух лет и 25% их диагностируется уже при рождении. По гистологической структуре это чаще всего либо доброкачественные тератомы или опухоли желточного мешка. Второй пик диагностики опухолей яичка - пубертатный период, когда возрастает частота злокачественных тератом. Семиномы у детей крайне редки. Безболезненная, быстро увеличивающаяся припухлость яичка чаще всего замечается родителями ребенка. 10% тестикулярных опухолей сочетается с гидроцеле и другими врожденными аномалиями, особенно мочевого тракта. При осмотре обнаруживается плотная, бугристая опухоль, признаки воспаления отсутствуют. Повышение уровня альфа-фетопротеина до операции подтверждает диагноз опухоли, содержащей элементы желточного мешка. Боли в поясничной области могут являться симптомами метастатического поражения парааортальных лимфоузлов.

Яичники.
Овариальные опухоли чаще проявляются болями в животе. При осмотре можно обнаружить опухолевые массы, расположенные в малом тазу, а нередко и в брюшной полости, увеличение объема живота за счет . У таких девочек нередко возникает лихорадка.

Дизгерминома - наиболее частая овариальная герминогенная опухоль, которая преимущественно диагностируется во второй декаде жизни, и редко - у маленьких девочек. Заболевание достаточно быстро распространяется на второй яичник и брюшину. Опухоли желточного мешка также встречаются чаще у девочек пубертатного периода. Опухоли обычно односторонние, больших размеров, поэтому, разрыв капсулы опухоли - частое явление. Клинические проявления злокачественных тератом (тератокарциномы, эмбриональные карциномы) обычно имеют неспецифическую картину с наличием опухолевых масс в малом тазу, может наблюдаться нарушение менструального цикла. У больных в препубертатном периоде может развиться состояние псевдопубертатности (раннего полового созревания). Доброкачественные тератомы - обычно кистозные, могут выявляться в любом возрасте, нередко дают клинику перекрута яичника с последующим разрывом кисты яичника и развитием диффузного гранулематозного .

Влагалище.
Это практически всегда опухоли желточного мешка, все описанные случаи имели место в возрасте до двух лет. Эти опухоли обычно проявляются вагинальными кровотечениями или кровянистыми выделениями. Опухоль исходит из латеральных или задней стенок влагалища и имеет вид полиповидных масс, нередко на ножке.

Крестцово-копчиковая область.
Это третья по частоте локализация герминогенных опухолей. Частота этих опухолей составляет 1:40000 новорожденных детей. В 75% случаев опухоль диагностируется до двух месяцев и почти всегда это зрелая доброкачественная тератома. Клинически у таких больных выявляются опухолевые образования в области промежности или ягодицы. Чаще всего это очень большие опухоли. В некоторых случаях новообразования имеют внутрибрюшное распространение и диагностируются в более старшем возрасте. В этих случаях гистологическая картина чаще всего имеет более злокачественный характер, нередко с элементами опухоли желточного мешка. Прогрессирующие злокачественные опухоли крестцово-копчиковой области нередко приводят к дизурическим явлениям, появляются проблемы с актом дефекации и мочеиспускания, неврологические симптомы.

Средостение.
Герминогенные в большинстве случаев представляют опухоль крупных размеров, однако синдром сдавления верхней полой вены возникает редко. Гистологическая картина опухоли преимущественно смешанного генеза и имеет тератоидный компонент и опухолевые клетки, характерные для опухоли желточного мешка. Головной мозг.
Герминогенные опухоли головного мозга составляют приблизительно 2-4% интракраниальных новообразований. В 75% случаев наблюдаются у мальчиков, за исключением области турецкого седла, где опухоли излюбленно локализуются у девочек. Герминомы образуют большие инфильтрирующие опухоли, которые нередко являются источником вентрикулярных и субарахноидальных цереброспинальных метастазов. может опережать другие симптомы опухоли.

Причины возникновения:

Злокачественные герминогенные опухоли очень часто связаны с различными генетическими аномалиями, такими, как -телеангиоэктазия, синдром Klinefelter и др. Эти опухоли часто сочетаются с другими злокачественными опухолями, такими как и гемобластозы. Неопустившиеся яички представляют риск для развития опухолей яичка.

Пациенты с герминогенными опухолями чаще всего имеют нормальный кариотип, однако нередко выявляется поломка в I хромосоме. Геном короткого плеча первой хромосомы может удваиваться или теряться. Отмечены множественные примеры герминогенных опухолей у сиблингов, близнецов, матерей и дочерей.

Дифференцировка по эмбриональной линии дает развитие тератом различной степени зрелости. Злокачественная экстраэмбриональная дифференцировка приводит к развитию хориокарцином и опухолей желточного мешка.

Нередко герминогенные опухоли могут содержать клетки различных линий дифференцировки зародышевых клеток. Так, тератомы могут иметь популяцию клеток желточного мешка или трофобластов.

Частота каждого гистологического типа опухоли варьирует в зависимости от возраста. Доброкачественные или незрелые тератомы чаще встречаются при рождении, опухоли желточного мешка в возрасте от года до пяти лет, дизгерминомы и злокачественные тератомы наиболее часты в подростковом возрасте, семиномы встречаются чаще после 16 лет.

Факторы, вызывающие злокачественные изменения, неизвестны. Хронические болезни, длительное медикаментозное лечение во время беременности матери могут быть связаны с увеличением частоты герминогенных опухолей у детей.

Морфологическая картина герминогенных опухолей очень разнообразна. Герминомы состоят из групп больших однотипных неопластических клеток с вздутым ядром и светлой цитоплазмой. Опухоли желточного мешка имеют очень характерную картину: сетчатая строма, нередко ее называют кружевной, в которой располагаются розетки клеток, содержащих в цитоплазме a-фетопротеин. продуцируют хорионический гонадотропин. Доброкачественные высокодифференцированные тератомы часто имеют кистозное строение и содержат различные тканевые компоненты, такие как кость, хрящ, волосы, железистые структуры.

Патоморфологическое заключение для герминогенных опухолей должно включать:
-локализацию опухоли (органную принадлежность);
-гистологическую структуру;
-состояние капсулы опухоли (ее целостность);
-характеристики лимфатической и сосудистой инвазии;
-распространение опухоли на окружающие ткани;
-иммуногистохимическое исследование на AFP и HCG.

Существует корреляция между гистологическим строением и локализацией первичной опухоли: опухоли желточного мешка преимущественно поражают крестцово-копчиковую область и гонады, причем у детей до двух лет чаще регистрируются опухоли копчика и яичек, тогда как у старших (6-14 лет) чаще диагностируются опухоли яичников и пинеальной области.

Хориокарциномы - редкие, но чрезвычайно злокачественные опухоли, которые чаще всего возникают в средостении и гонадах. Они также могут быть врожденными.

Для дизгермином типичной локализацией является пинеальная область и яичники. Дизгерминомы составляют примерно 20% всех опухолей яичников у девочек и 60% всех интракраниальных герминогенных опухолей.

Эмбриональная карцинома в "чистом виде" редко встречается в детском возрасте, чаще всего регистрируется сочетание элементов эмбрионального с другими типами герминогенных опухолей, такими, как тератома и опухоль желточного мешка.

Лечение:

Для лечения назначают:

В случае подозрения на наличие опухоли герминогенной природы в брюшной полости или в малом тазу операция может быть произведена с целью удаления опухоли или (в случае опухоли больших размеров) для получения морфологического подтверждения диагноза. Однако нередко хирургическое вмешательство применяется по срочным показаниям, например, при перекруте ножки кисты или разрыве капсулы опухоли.

При подозрении на опухоль яичника не следует ограничиваться классическим поперечным гинекологическим разрезом. Рекомендуется срединная . При вскрытии брюшной полости исследуются лимфатические узлы малого таза и забрюшинной области, осматриваются поверхность печени, поддиафрагмальное пространство, большой сальник и желудок.

При наличии асцита - необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. При отсутствии асцита следует промыть брюшную полость и область малого таза и подвергнуть цитологическому исследованию полученные промывные воды.

При выявлении опухоли яичника опухоль должна быть подвергнута срочному гистологическому исследованию, удаление яичника только после подтверждения злокачественной природы опухоли. Такая практика позволяет избегать удаления непораженных органов. Если имеет место массивное опухолевое поражение, следует избегать нерадикальных операций. В таких случаях рекомендуется предоперационный курс химиотерапии, затем операция типа "second look". Если опухоль локализована в одном яичнике, удаление одного яичника может быть достаточным. При поражении второго яичника по возможности следует сохранить часть яичника.

Рекомендации при использовании оперативного метода при поражении яичников:
1. Не следует использовать поперечный гинекологический разрез.
2. Срединная лапаротомия.
3. При наличии асцита - обязательно цитологическое исследование.
4. При отсутствии асцита - промыть брюшную полость и область малого таза; цитологическое исследование промывных вод.
5. Осмотр и при необходимости биопсия:
-лимфатических узлов малого таза и забрюшинной области;
-поверхности печени, поддиафрагмального пространства, большого сальника, желудка.

Крестцово-копчиковые тератомы, диагностируемые чаще всего сразу же после рождения ребенка, должны быть удалены немедленно, чтобы избежать малигнизации опухоли. Операция должна включать полное удаление копчика. Это уменьшает вероятность рецидива заболевания. Злокачественные крестцово-копчиковые опухоли должны лечиться вначале химиотерапией, затем следует операция с целью удаления остаточной опухоли.

Оперативное вмешательство с целью биопсии при локальной опухоли в средостении и персистенции AFP не всегда оправдано, так как связано с риском. Поэтому рекомендуется проведение предоперационной ХТ и после уменьшения размеров опухоли - оперативное удаление её.

При поражении яичка показана орхиэктомия и высокая перевязка семенного канатика. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется только по показаниям.
.
Лечевая терапия имеет очень ограниченное применение в лечении герминогенных опухолей. Она может быть эффективна при лечении дизгермином яичника.

Химиотерапия.
Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Многие химиотерапевтические препараты эффективны при данной патологии. Долгое время широко использовалась тремя цитостатиками: винкристином, актиномицином "Д" и циклофосфаном. Однако в последнее время преимущество отдается другим препаратам, с одной стороны, новым и более эффективным, с другой стороны,-имеющим наименьшее число отдаленных последствийю, и, в первую очередь, уменьшающим риск стерилизации. Чаще всего в настоящее время при герминогенных опухолях используются препараты платины(в частности, карбоплатин), вепезид и блеомицин.

ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ.

Злокачественные опухоли половых органов составляют от 3% до 4% от числа злокачественных новообразований детского возраста.

Эмбриогенез мочеполовой системы человека очень сложен. Развитие мочевой и половой системы идет неразрывно и совместно путем деления эмбрионального урогенитального гребня на медиальную (генитальную) и латеральную (мезонефральную) части. Примордиальные герминогенные клетки формируются из эндодермы желточного мешка на 4-6 неделях внутриутробного развития и начинают мигрировать в развивающийся эмбрион, а именно в урогенитальный гребень. В процессе своего развития половые органы все более изолируются от мочевой системы и смещаются в малый таз. Отклонение от нормального хода этого сложного процесса обуславливает частоту пороков развития (неопущение яичка, неполное удвоение органов - почки, мочеточников, матки и влагалища, и т. д.) и опухолей мочеполовой сферы (опухоли яичников, яичка, влагалища). Следует также помнить, что половая железа содержит элементы всех трех зародышевых листков и, таким образом, имеет исходные зачатки для потенциального развития любой злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли половых органов девочек поражают преимущественно яичники (86%), затем по частоте поражения на втором месте - опухоли влагалища и шейки матки (10%), поражение тела матки (3%). Очень редко отмечается поражение вульвы и наружного отверстия мочеиспускательного канала рабдомиосаркомой.

Злокачественные опухоли половых органов у девочек встречаются в любом возрасте от периода новорожденности до 15 лет, однако, имеются определенные закономерности в структуре заболеваемости в зависимости от возраста: до 5 лет чаще отмечено поражение рабдомиосаркомой влагалища и шейки матки, а в более старшем возрасте и особенно в период полового созревания опухолью поражаются яичники.

Международная классификация опухолей яичников названа гистологической, но при этом она согласуется с клинико-биологическими характеристиками опухолей и применима в клинической практике (ВОЗ, 1973). Приводим ее в сокращенном варианте:

I. Эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа:

А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли,

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига,

В. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидноклеточные опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичка.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

Из всех морфологических типов наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников (до 80%) и опухоли стромы полового тяжа (до 13%). Эпителиальные опухоли или истинные раки яичников не характерны для детского возраста и составляют 7%. Это наиболее важное отличие в структуре заболеваемости детей от взрослых, где преобладает рак яичников.

Герминогенные опухоли - новообразования, типичные для детского возраста, составляют до 3% всех злокачественных опухолей у детей. Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфологическому строению, клиническому течению и прогнозу.

Герминогенные опухоли встречаются в 2 раза чаще у девочек. Имеются 2 пика заболеваемости герминогенными опухолями в детском возрасте: у детей до 2-х лет со снижением к 6 годам и в возрасте 13-14 лет. Пик заболеваемости герминогенными опухолями подростков в 13-14 лет обусловлен, в основном, поражением яичников и яичек.

Наиболее часто герминогенные опухоли выявляются в яичках, яичниках и крестцово-копчиковой области. Не исключено поражение забрюшинного пространства, средостения и влагалища.

Вопросы морфологической классификации и гистогенеза герминогенных опухолей тесно взаимосвязаны. В процессе накопления знаний классификации постоянно дополняются и меняются. Предложена следующая морфологическая классификация герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации (ВОЗ, 1985):

I. Опухоли одного гистологического типа:

1. Герминома (семинома, дисгерминома) классическая.

2. Сперматоцитная семинома (только в яичке).

3. Эмбриональный рак.

4. Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса).

5. Полиэмбриома.

6. Хориокарцинома.

7. Тератома:

А. Зрелая,

В. Незрелая,

С. Со злокачественной трансформацией (только в яичнике),

Д. С односторонней направленностью дифференцировки (струма яичника, карциноид).

II. Опухоли более чем одного гистологического типа в различных комбинациях.

Отмечено, что чаще всего у детей встречаются зрелые и незрелые тератомы, затем опухоли желточного мешка и герминогенные опухоли сложного строения. При сопоставлении морфологического строения опухоли и ее локализации отмечены некоторые закономерности. В яичниках чаще всего встречаются тератомы, дисгерминомы и герминогенные опухоли сложного строения. При локализации опухолевого поражения в яичке на первом месте стоит опухоль желточного мешка, затем тератомы, герминогенные опухоли сложного строения и т. д. Во влагалище чаще встречается опухоль желточного мешка.

В клинической картине новообразований яичника ведущими симптомами являются боли в животе, увеличение размеров живота и наличие «уплотнения» в брюшной полости. У ряда больных могут быть признаки преждевременного полового созревания или отсутствие признаков полового развития. Нередко больные с опухолями яичника госпитализируются в хирургические стационары с картиной «острого живота», которая бывает обусловлена перекрутом ножки опухоли или ее разрывом. Только при диссеминации процесса появляются симптомы интоксикации: вялость, бледность кожных покровов, снижение аппетита, похудание и т. д.

Диагностика и дифференциальная диагностика новообразования яичников включают в себя тщательно собранный анамнез, общеклиническое обследование, пальпацию образования, осмотр perrectum, пальпацию органов брюшной полости с миорелаксантами, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование области поражения. В неясных случаях для уточнения локализации поражения или распространенности процесса показаны компьютерная томография, ангиография, ирригоскопия, цистоскопия и т. д. В процессе обследования необходимо обращать внимание на зоны регионарного метастазирования, легкие, печень, кости.

При подозрении на герминогенную опухоль любой локализации необходима постановка реакции на альфа-фетопротеин (АФП). АФП - специфический компонент альфа-глобулина сыворотки эмбриона и плода. После рождения отмечается быстрое снижение титpa АФП. Стойкое и интенсивное возобновление продукции АФП характерно для гермино генных опухолей. Кроме того, для хориокарциномы характерно определение титра хорионического гормона (ХГ). Проведение указанных реакций позволяет уточнять не только диагноз, но и следить за эффективностью проводимого лечения, так как уровни АФП и ХГ в сыворотке коррелируют с объемом опухолевых масс.

Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса:

Т1 - поражение ограничено яичниками

Т1а - один яичник, капсула интактна,

Т1б - оба яичника, капсула интактна,

T1c - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т2 - распространение в таз

Т2а - матка, трубы,

Т2б - другие ткани таза,

Т2с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т3 - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах

Т3а - микроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы,

Т3б - макроскопически определяемыевнутрибрюшинныеметастазы до 2-х см,

Т3с - определяемые внутрибрюшинныеметастазы до 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные)

Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия 3, метастазы в паренхиме печени классифицируются как M1/стадия 4. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости - как M1/стадия 4.

Прогноз у больных с опухолью яичников определяется возможностью радикального удаления опухоли. Как правило, при опухолях яичников бывает возможно выполнить оперативное вмешательство на первом этапе лечения. При опухолях яичников оперативное лечение заключается в удалении придатков матки на стороне поражения и резекции большого сальника, так как на большом клиническом материале установлено, что поражение злокачественной опухолью яичника носит односторонний характер.

Необходимо подчеркнуть, что при истинном раке яичников, который у детей бывает очень редко, необходима операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекций большого сальника, поэтому очень высока роль срочного гистологического исследования удаленной опухоли для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Затем обязательно проведение химиотерапии. Для лечения герминогенных опухолей яичников нами чаще всего применяется схема VAB-6 в несколько измененном варианте:

винбластин 4 мг/м2 в/в 1 день, циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1 день, дактиномицин 1 мг/м2 в/в капельно 1 день, блеомицин 20 мг/м2 1, 2, 3 дни, цис-платин 100 мг/м2 в/в капельно 4 день.

Интервалы между курсами 3-4 недели. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. При лечении дисгерминомы с хорошим клиническим эффектом применяется следующая схема химиотерапии:

винкристин 0,05 мг/кг в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 20 мг/кг в/в 1,8, 15 дни, проспидин 10 мг/кг в/м через день до СД = 2500-3000 мг.

Курсы проводятся с интервалом 4 недели, количество курсов - 6.

Хороший эффект в лечении опухолей яичников получен при применении таких химиопрепаратов как вепезид, адриамицин и т. д. При назначении химиотерапии редких опухолей яичника необходимо индивидуально подбирать схему химиотерапии и своевременно (в случае отсутствия эффекта от лечения) ее менять.

Лучевая терапия при опухолях яичников практически не применяется, за исключением лечения дисгерминомы яичников. В случаях нерадикальной операции или лечения метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30-45 Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты лечения даже при распространенном опухолевом процессе.

Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.

Опухоли влагалища и шейки матки рассматриваются нами вместе потому, что, как правило, у детей определяется один гистологический тип опухоли - рабдомиосаркома, которая обладает способностью мультицентрического роста. При поражении мочеполового тракта диагностируется эмбриональная рабдомиосаркома, ботриодный вариант.

Чаще всего рабдомиосаркома влагалища и шейки матки встречается у девочек до 3-х лет. Сначала опухоль имеет вид полипа, который можно обнаружить только при вагиноскопии. При дальнейшем росте опухоли за счет травмы или недостаточного кровоснабжения и распада опухоли появляются кровянистые или гноевидно-кровянистые выделения из влагалища. Нередко по мере роста опухолевые массы выпадают из влагалища. Могут быть проявления цистита и расстройства мочеиспускания, обусловленные сдавлением опухолью мочевого пузыря, уретры или инфильтрацией стенки мочевого пузыря. Опухоль отличается способностью к рецидивированию, метастазирует в более поздние сроки, как правило, на фоне уже имеющегося рецидива заболевания.

Диагностика опухолевого поражения влагалища и шейки матки не сложна, достаточно произвести ректальное исследование, вагиноскопию с биопсией опухоли. После биопсии выраженных кровянистых выделений не бывает. В момент первичного осмотра из-за больших размеров опухоли не всегда возможно установить локализацию поражения, она уточняется в процессе лечения после сокращения размеров образования.

Классификация опухолей шейки матки, влагалища применима только к раку. Она учитывает глубину опухолевой инвазии. Рабдомиосаркома - опухоль, растущая из-под слизистого слоя, имеет, как правило, вид опухолевой грозди, может иметь несколько изолированных опухолевых узлов. Более приемлема в данном случае Международная классификация сарком мягких тканей (у детей).

Т1 - опухоль ограничена органом, удаление возможно:

Т1а - < 5 см, Т1б - > 5 см.

Т2 - распространение на соседние органы/ткани, удаление возможно:

Т2а - < 5 см, Т2б - > 5 см.

ТЗ, Т4 не определяются, однако возможно частичное удаление, резидуальная опухоль определяется микроскопически или резидуальная опухоль определяется макроскопически. Регионарные лимфоузлы для верхних двух третей влагалища - лимфоузлы таза, для нижней трети - паховые лимфоузлы с обеих сторон.

После гистологической верификации диагноза специальная терапия начинается с химиотерапии. В процессе лечения определяется чувствительность опухоли к химиотерапии и уточняется локализация поражения. Химиотерапия проводится по схеме:

винкристин 2 мг/м2 в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 200 мг/м2 в/в 1,8, 15 дни, дактиномицин 200 мг/м" в/в 2, 5, 9, 12, 16 дни.

После проведения 1-2 курсов химиотерапии и удаления оставшихся опухолевых масс из влагалища может быть четко определена зона поражения.

При поражении влагалища невозможно выполнение радикального оперативного вмешательства, поэтому огромное значение имеет в этом случае лечение, а именно - внутриполостная лучевая терапия, которая позволяет подвести значительные дозы (до СОД 60 Гр). Только при такой дозе возможно получение лечебного эффекта при рабдо-миосаркоме. В дальнейшем специальная терапия должна быть продолжена в виде химиотерапии.

В случае поражения шейки матки возможно радикальное оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища и маточными трубами. После операции, так же как и при рабдомиосаркоме влагалища, необходимо продолжение специальной терапии в виде внутриполостного облучения культи влагалища и курсов химиотерапии. Количество курсов химиотерапии 6-8.

В случае отсутствия эффекта от проводимой химиотерапии необходимо включить в схему адриамицин или изменить схему. Чаще всего в таких случаях получают эффект от применения платины с вепезидом.

Герминогенные опухоли во влагалище чаще представлены опухолью желточного мешка. Характерной особенностью этих опухолей является кровоточивость, более выраженная, чем при рабдомиосаркоме влагалища. Следует отметить отсутствие значительных кровотечений, очевидно, это обусловлено еще недостаточно развитыми половыми органами и их кровоснабжением.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с опухолями влагалища вопрос идет о сохранении жизни ребенка. К сожалению, у этой категории больных детей не может быть гарантировано качество жизни. Требуются дальнейшие научные поиски для решения данного вопроса.

Опухоли яичка - относительно редко встречающиеся опухоли у мальчиков и составляют до 1% среди солидных злокачественных опухолей. Чаще всего страдают дети до 3-х лет.

При изучении катамнеза больных детей установлено значительное увеличение риска опухоли яичка при туберкулезе у матери во время беременности. Относительный риск опухолей яичка отмечен у мальчиков, матери которых больны эпилепсией или имели мертворожденных в анамнезе. Матери больных опухолью яичка мальчиков страдали более часто выраженными токсикозами. К предрасполагающим факторам относят также различные врожденные аномалии и пороки развития (гипоплазия или атрофия яичка, криптор-хизм, эктопия яичка). Имеет значение и травма, а также, возможно, семейная предрасположенность.

Необходимо подчеркнуть, что среди опухолей яичка преобладают злокачественные: опухоль желточного мешка и эмбриональный рак (до 44%), эмбриональная рабдомиосаркома (15%), незрелая тератома (до 12%), зрелая тератома (до 10%), затем более редко встречающиеся опухоли - злокачественные опухоли стромы полового тяжа, семиномы, лейдигомы, нейрофибромы, лейомиосаркомы. Семиномы, в отличие от взрослых, у детей встречаются редко.

При опухоли яичка, как правило, ведущим симптомом является наличие плотного безболезненного образования и увеличение размеров яичка. Редко опухоль является операционной находкой во время операции по поводу водянки яичка. Общие симптомы интоксикации появляются только при диссеминации опухолевого процесса.

Диагностика опухолей яичка заключается в обычном осмотре - пальпации, при сомнении показана аспирационная биопсия, которая после цитологического изучения пунктата позволяет в 85% случаев установить злокачественность процесса. Метастазирование происходит в забрюшинные лимфоузлы. Для установления распространенности процесса необходимо проведение рентгенографии легких, экс-креторной урографии, ультразвукового исследования мошонки, паховой области на стороне поражения, малого таза, забрюшинного пространства, печени; при необходимости компьютерная томография. В качестве диагностического фактора, а также для контроля за лечением показано определение титра АФП.

Клиническая международная классификация дает возможность охарактеризовать первичную опухоль:

Т1 - опухоль ограничена телом яичка,

Т2 - опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток,

ТЗ - опухоль распространяется на семенной канатик,

Т4 - опухоль распространяется на мошонку.

Однако определить тактику лечения удобно по классификации (Royal Marsden Hospital):

I стадия - нет признаков метастазирования, первичная опухоль не поражает семенной канатик и/или мошонку,

II стадия - имеются метастазы в забрюшинные лимфатические узлы,

III стадия - в процесс вовлекаются лимфоузлы выше диафрагмы,

IV стадия - имеются нелимфогенные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости.

Прогностическое значение при опухолях яичка имеют стадия болезни и морфологическая структура опухоли, а при распространенном процессе - число и размеры пораженных лимфатических узлов и/или метастаэов в легкие.

При лечении опухолей яичка используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию в плане комбинированного или комплексного лечения.

Оперативное лечение первичного очага заключается в орхофуникулэктомии с перевязкой семенного канатика на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Билатеральная лимфаденэктомия забрюшинных лимфоузлов у детей не улучшает результаты лечения и поэтому не проводится.

При локализованной стадии после удаления рабдомиосаркомы яичка показана профилактическая химиотерапия:

винкристин 0,05 мг/кг в/в 1,8, 15 дни и т. д. еженедельно в течение 1,5 лет (разовая доза не больше 2 мг),

циклофосфан 10-15 мг/кг в/в или в/м 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 6 недель,

дактиномицин 10-15 мкг/кг в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 12 недель.

Длительность указанного курса химиотерапии - до 1, 5 лет. Данная химиотерапия может быть усилена адриамицином. Герми-ногенные опухоли яичка лечатся теми же препаратами, что и опухоли яичника.

При выявлении поражения забрюшинных лимфоузлов облучение тазовых и парааортальных лимфоузлов совместно с химиотерапией может вызвать длительную ремиссию. При поражении мета-стазами легких возможно получить определенные успехи от применения химиотерапии и тотального облучения легких в СОД 15 Гр и дополнительного локального облучения в СОД 30 Гр.

Прогноз значительно благоприятнее у детей до 1 года, у которых чаще диагностируются локализованные формы опухоли яичка.

Крестцово-копчиковая область - 42
Средостение - 7
Забрюшинное пространство - 4
Яичко - 9
Яичник - 24
Область шишковидной железы - 6
Другие области - 6

В данном статье рассмотрены только экстракраниальные герминогенные опухоли.

Гистогенез герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли развиваются из плюрипотентных герминогенных клеток. Они возникают в энтодерме желточного мешка и в норме мигрируют оттуда вдоль задней кишки в направлении урогенитального гребешка на задней брюшной стенке, где становятся частью развивающихся гонад. В зависимости от места остановки на пути миграции эмбриональные половые клетки могут давать начало опухолевому росту в той или иной области по средней линии тела. Поэтому герминогенные опухоли встречают в различных участках организма, они могут иметь гонадные и экстрагонадные локализации.

Вследствие того что в процессе эмбриогенеза зародышевые клетки в каудальной части урогенитального гребня персистируют более длительно по сравнению с головной, тератомы и тератобластомы чаше встречают в области малого таза, крестцово-копчиковой области, забрюшинном пространстве, чем в средостении, в области шеи и интракраниальной области.

Герминогенные опухоли происходят из плюрилотентной герминогенной клетки, поэтому могут состоять из производных всех трёх зародышевых листков. Вследствие этого они могут содержать ткани, не типичные для анатомической зоны, в которой возникает новообразование.

Вид развившейся опухоли зависит от пути миграции и степени зрелости эктопированных клеток.

Гистологическая классификация

Гистологически герминогенные опухоли разделяют на герминомы и негерминативноклеточные опухоли. К последним относят тератомы, новообразования желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарциному, смешанные герминогенные опухоли.

Герминомы - герминогенные опухоли, возникающие в экстрагонадных областях (шишковидная область, переднее средостение, забрюшинное пространство). Новообразование, гистологически идентичные герминоме, но развивающиеся в яичке, носят название семином, в яичниках - дисгермином.

Герминогенные опухоли разделяют на секретирующие (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин) и несекретирующие.

Тератомы - эмбриональные опухоли, содержащие ткани всех трёх зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы. Они возникают в крестцово-копчиковой области, средостении, яичниках и разделяются на зрелые тератомы (доброкачественный вариант), незрелые тератомы (промежуточный вариант) и злокачественные опухоли - тератобластомы. По структуре тератомы разделяют на кистозные и солидные.
Новообразования желточного мешка (энтодермального синуса) - внегонадные герминогенные опухоли, возникающие у детей младшего возраста в крестцово-копчиковой области, у более старших - в яичниках. Для локализации в яичках характерны два возрастных лика - у младших детей и у подростков. Возможно наличие фокусов опухоли желточного мешка в тератобластомах. Опухоли желточного мешка относят к высокозлокачественным.
Эмбриональный рак (эмбриональную карциному) можно встретить как в чистом виде, так и как компонент тератобластомы. Локализуется в яичках и яичниках. Возникает чаще в подростковом возрасте.

Как проявляются герминогенные опухоли?

Герминогенные опухоли проявляются по-разному. Их симптомы зависят от локализации новообразования.

Крестцово-поясничная область - Деформация и увеличение данной области за счёт новообразования.
Средостение - Дыхательные расстройства при достижении опухолью больших размеров.
Забрюшинное пространство - Симптомы, характерные для данной локализации.
Яичко - Увеличение яичка за счёт плотного бугристого образования.
Яичник - Пальпируемая опухоль брюшной полости и малого таза, при перекруте ножки опухоли - боли в животе.
Область шишковидной железы - Очаговая и общемозговая симптоматика.

Крестцово-копчиковые тератомы выявляют, как правило, при рождении и диагностируют без особого труда. Манифестация герминогенных опухолей яичек имеет два пика заболеваемости: до 4 лет (большая часть случаев) и в период старше 14-15 лет. При этом биология в младшем детском и подростковом возрасте различна: в младшей возрастной группе встречают новообразования желточного мешка и зрелые тератомы, в то в время как у подростков - тератобластому и семиномные. В отличие от хорошо визуализируемой локализации в яичке другие экстракраниальные герминогенные опухоли (медиастинальные, брюшной полости, малого таза) у детей проявляются, как правило, на III-IV стадии процесса. Манифестация дисгерминомы яичников происходит в препубертатный и пубертатный периоды (8-12 лет). Герминогенные опухоли средостения выявляют в ранний период детства и у подростков. При этом в возрасте от 6 мес до 4 лет они представлены тератобластомами, опухолями желточного мешка, эмбриональным раком. В подростковом возрасте среди герминогенных опухолей средостения преобладает герминомный тип.

Симптомы метастатического поражения зависят от локализации и степени развития метастатического процесса и не имеют специфических признаков по сравнению с другими злокачественными новообразованиями. Опухолевый симптомокомплекс может развиться при тератобластоме в случае массивных распадающихся новообразований.

Классификация (клиническое стадирование)

Исследовательская группа POG/CCSG использует отдельные системы послеоперационного стадирования для новообразований яичек, яичников и внегонадных новообразований герминогенной природы.

I. Герминогенные опухоли яичка.

I стадия - новообразование ограничено яичком, удалена полностью в результате высокой паховой или чрезмошоночной орхофуникулэктомии. Отсутствуют клинические, рентгенологические и гистологические признаки распространения новообразования за пределы органа. Содержание опухолевых маркёров, исследованных с учётом времени полужизни (альфа-фетопротеин - 5 сут, бета-ХГЧ - 16 ч), не повышено. У пациентов с нормальными или неизвестными инициальными значениями онкомаркеров забрюшинные лимфатические узлы не поражены.
II стадия - выполнена трансскротальная орхэктомия. Микроскопически определяют наличие новообразования в мошонке или высоко в семенном канатике (менее 5 см от его проксимального конца). Забрюшинные лимфатические узлы поражены опухолью (размеры менее 2 см) и/или повышенные значения содержания онкомаркеров (с учётом времени полужизни).
III стадия - поражение новообразованием забрюшинных лимфатических узлов (размеры более 2 см), но отсутствует поражение опухолью органов брюшной полости и распространение опухоли за пределы брюшной полости.

II. Герминогенные опухоли яичников.

I стадия - опухоль ограничена яичником (яичниками), лаважные воды с брюшины не содержат злокачественных клеток. Отсутствуют клинические, рентгенологические или гистологические признаки распространения новообразования за пределы яичников (наличие глиоматоза брюшины не считают основанием для изменения I стадии на более высокую). Содержание маркёров опухоли не повышено с учётом времени их полужизни.
II стадия - микроскопически определяют опухолевое поражение лимфатических узлов (размеры менее 2 см), лаважные воды с брюшины не содержат злокачественных клеток (наличие глиоматоза брюшины не считают основанием для изменения II стадии на более высокую). Содержание маркёров новообразования не повышено с учётом времени их полужизни.
III стадия - лимфатические узлы поражены опухолью (размеры более 2 см). После операции осталась массивная опухоль или проведена только биопсия. Опухолевое поражение смежных органов (например, сальник, кишечник, мочевой пузырь), лаважные воды с брюшины содержат злокачественные клетки. Содержание маркёров новообразования может быть нормальным или повышенным.
IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

III. Внегонадные герминогенные опухоли.

I стадия - полное удаление новообразования при любой её локализации, при локализации в крестцово-копчиковой области проведено удаление копчика, гистологически резекция в пределах здоровых тканей. Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено (но снижается с учётом времени их полужизни). Регионарные лимфатические узлы не поражены.
II стадия - микроскопически определяют злокачественные клетки по линии резекции, лимфатические узлы не поражены, содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
III стадия - после операции осталось массивное новообразование или проведена только биопсия. Забрюшинные лимфатические узлы могут быть поражены или не поражены опухолью. Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

Как распознаются герминогенные опухоли?

Диагностика первичного очага при герминогенных опухолях включает УЗИ, рентгенографию. РКТ и/или МРТ. ультразвуковое допплеровское ангиосканирование. Диагностика возможных метастазов включает рентгенографию органов грудной клетки. УЗИ брюшной полости и регионарных зон, исследование миелограммы. Для исключения новообразования нейрогенной природы при локализациях новообразования в средостении, забрюшинном пространстве, пресакральной области следует исследовать экскрецию катехоламинов и их метаболитов.

Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области требуют выявления (в случае его наличия) пресакрального компонента новообразования. Для этого необходимы ректальный осмотр и внимательная оценка данных УЗИ и РКТ или МРТ.

Герминогенные опухоли отличаются тем, что есть возможность до получения гистологического заключения оценить степень злокачественности при помощи реакции Абелева-Татарином - исследования концентрации в сыворотке крови белка альфа-фетопротеина. Этот белок в норме синтезируют клетки желточного мешка, печени и (в небольшом количестве) желудочно-кишечный тракт плода. Биологическая роль альфа-фетопротеина состоит в том, что, проникая через плаценту в кровь беременной, он тормозит иммунологическую реакцию отторжения плода материнским организмом. Белок альфа-фетопротеин начинает синтезироваться в ранние сроки внутриутробного развития. Максимальным его содержание становится на сроке беременности 12-14 над, опускаясь до уровня взрослого к возрасту 6-12 мес постнатальной жизни. Злокачественные герминогенные опухоли способны синтезировать а-фетопротеин, поэтому исследование реакции Абелева-Татаринова позволяет оценить степень злокачественности новообразования. В возрасте ребёнка до 3 лет при тяжёлом состоянии, делающей нежелательным любое хирургическое вмешательство, даже в объёме биопсии, высокий титр альфа-фетопротеина может служить основанием к началу противоопухолевого лечения без морфологической верификации диагноза. При определении динамики содержания альфа-фетопротенна в сыворотке крови следует учитывать время полужизни этого белка и зависимость этого показателя от возраста.

В диагностике тератобластомы и других герминогенных опухолей важную роль играют также другие онкомаркеры - раковый эмбриональный антиген (РЭА). Бета -хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) и плацентарная щелочная фосфатаэа. Повышение последнего показателя связано с наличием в ткани новообразования синцитиотрофобластов. Время полужизни бета-ХГЧ составляет 16 ч (у детей до года - 24-36 ч).

В меньшей части случаев возможно течение тератобластомы без повышения содержания альфа-фетопротеина и других онкомаркеров. С другой стороны, повышение содержания альфа-фетопротеина не обязательно свидетельствует о наличии опухоли герминогенной природы. Этот показатель повышается также и при злокачественных новообразованиях печени.

Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на герминогенные опухоли

Обязательные диагностические исследования

Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
Коагулограмма
УЗИ области поражения
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
РКТ (МРТ) области поражении
Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
Исследование онкомаркеров
Исследование экскреции катехоламинов
Костномозговая пункция из двух точек
ЭхоКГ
Аудиограмма
У детей старше 3 лет и при нормальных и сомнительных значениях альфа-фетопротеина или бета-ХГЧ
Завершающий этап - биопсия новообразования (или полное удаление) для верификации цитологичесхого диагноза. Целесообразно сделать отпечатки с биоптата для цитологического исследования

Дополнительные диагностические исследования

При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
При подозрении на метастазы а головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование области поражения

Как лечатся герминогенные опухоли?

Лечение доброкачественных герминогенных опухолей - хирургическое, злокачественных - комбинированное и комплексное. Применяют лучевую терапию и курсовую химиотерапию с использованием препаратов платины, ифосфамида, этопозида. При дисгерминомах назначение химиолучевой терапии производят инициально при нерезектабельных новообразованиях и после операции - при II-IV послеоперационных стадиях. При других гистологических вариантах злокачественных герминогенных опухолей (например, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, эмбриональный рак) лечение при всех стадиях заключается в хирургической операции и послеоперационной химиотерапии.

При выявлении резектабельного новообразования первым этапом лечения выполняют радикальную операцию. В случае нерезектабельности первичной опухоли следует ограничиться биопсией. Радикальную операцию выполняют после неоадъювантной химиотерапии и приобретения на её фоне опухолью признаков резектабельности. В случаях выявления новообразования у детей до 3 лет и нежелательности операции даже в объёме биопсии в связи с тяжестью состояния пациента высокий титр альфа-фетопротеина или В-ХГЧ служит основанием к отказу от диагностической операции и началу химиотерапии без морфологического подтверждения диагноза.

Врождённую тератоидную опухоль крестцово-копчиковой области следует удалять как можно раньше. Необходимо иметь в виду, что это новообразование может иметь два компонента: крестцово-копчиковый, удаляемый из промежностного доступа, и пресакральный, удаляемый из лапаротомного доступа. Таким образом, в подобных случаях необходима операция из комбинированного брюшно-промежностного доступа. Невыявленный и неудалённый пресакральный компонент становится источником рецидивного роста, при этом в случае изначально доброкачественного варианта новообразования возможна его малигнизация с развитием рецидива злокачественного характера. Перед началом операции во избежание ранения прямой кишки для контроля её положения в неё вводят трубку. Необходимо обязательно производить резекцию копчика, а при распространённых поражениях - крестца. Во время операции следует учитывать вариант опухоли (кистозный, солидный). В первом случае нужно избегать вскрытия кистозных полостей.

При получении после удаления крестцово-копчиковой опухоли морфологических данных о доброкачественном характере процесса опухоль расценивают как зрелую тератому, на этом лечение заканчивают. Картина злокачественности в гистологических препаратах становится основанием к диагнозу тератобластомы. что требует проведения химиолучевого лечения. При незрелых тератомах после операции пациентов оставляют под наблюдением, химиотерапию проводят только при диагностике рецидива новообразования.

Овариальные герминогенные опухоли, как и другие новообразования забрюшинного пространства, удаляют из лапаротомного доступа. Проводят сальпингоовариэктомию с опухолью. При одностороннем поражении яичника наряду с его удалением следует выполнять биопсию противоположного яичника. Также при удалении опухоли яичника необходимо производить резекцию большого сальника (последний вследствие механизма контактного метастазирования может быть поражён метастазами) и выполнять биопсию забрюшинных лимфатических узлов. Наличие асцитической жидкости - показание к её цитологическому исследованию. Двустороннее опухолевое поражение - показание к удалению обоих яичников.

Особенность овариальных тератом - возможность обсеменения брюшины опухолевыми клетками (так называемый глиоматоз брюшины). Глиоматоз брюшины возможен в виде микроскопического или макроскопического поражения. В случаях выявления глиоматоза брюшины целесообразно назначение послеоперационной химиотерапии.

Герминогенные опухоли средостения

При локализации новообразования в средостении выполняют торакотомию. В части случаев, при вариантах локализации, возможна стернотомия.

Герминогенные опухоли яичка

При опухолевом поражении яичка выполняют орхофуникулэктомию из пахового доступа с высокой перевязкой семенного канатика. Удаление или биопсию забрюшинных лимфатических узлов проводят (из лапаротомного доступа), как операцию second-look, после проведения программной химиотерапии по показаниям.

Если имевшиеся перед началом лечения лёгочные метастазы сохраняются на рентгенограммах и компьютерных томограммах и признаны резектабельными. необходимо их хирургическое удаление.

Какой прогноз имеют герминогенные опухоли?

Злокачественные экстракраниальные герминогенные опухоли до применения эффективной химиотерапии имели крайне неблагоприятный прогноз. При применении химиотерапии достигнута 5-летняя выживаемость 60-90%. Прогноз зависит от гистологического варианта, возраста, локализации и распространённости новообразования, а также от инициального уровня онкомаркеров. При тератомах крестцово-копчиковой области прогноз лучше у пациентов до 2 мес. При тератомах средостения прогноз лучше у пациентов до 15 лет. Благоприятные гистологические герминогенные опухоли (терминомы, тератомы без фокусов опухолевой ткани неблагоприятных гистологических вариантов) по сравнению с неблагоприятными (эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома) имеют лучший прогноз. Прогноз хуже при более высоком уровне онкомаркеров перед началом лечения по сравнению с пациентами с меньшим уровнем.

Негерминогенные опухоли половых желёз

Негерминогенные опухоли половых желёз в детском возрасте редки, тем не менее их встречают у детей. При этом виде патологии необходима дифференциальная диагностика с такими новообразованиями, как герминогенные опухоли, а также соответствующее лечение.

Сертолиома (сустеноцитома, андробластома) обычно доброкачественна. Выявляют в любом возрасте, но чаще у мальчиков грудного возраста. Клинически сертолиома проявляется опухолевым образованием яичка. Новообразование состоит из сустеноцитов, образующих тубулярные структуры.

Лейдигома (интерстициально-клеточная опухоль) происходит из гландулоцитов. как правило, доброкачественная. Возникает у мальчиков в возрасте от 4 до 9 лет. В результате гиперсекреции тестостерона и некоторых других гормонов у заболевших мальчиков начинается преждевременное половое развитие. Гистологически новообразование неотличимо от эктопированной ткани коры надпочечника. В обоих случаях выполняют паховую орхофуникулэктомию (как вариант - орхэктомию из мошоночного доступа).

Доброкачественная киста яичника составляет 50% всех овариальных опухолей. Кисты могут быть выявлены при случайном УЗИ. а также при лапаротомии. выполненной по поводу «острого живота» при торсии или перекруте кисты. Таким пациенткам обязательно исследование онкомаркеров до и после операции.

Другие овариальные опухоли крайне редки. Гранулёзоклеточные опухоли (текомы) - доброкачественные новообразования, имеющие стромальное происхождение. Опухоль проявляется преждевременным половым развитием. Цистаденокарцинома отличима от других опухолей только гистологически. В единичных случаях описана первичная манифестация неходжкинской злокачественной лимфомы яичника.

Гонадобластомы выявляют у больных с гонадным дисгенезом (истинным гермафродитизмом). Женский фенотип с признаками вирилизации имеют 80% пациентов. У остальных 25% пациентов фенотип мужской с признаками крипторхизма, гипоспадии и/или наличием внутренних женских половых органов (матка, маточные трубы или их рудименты). При гистологическом исследовании выявляют сочетание зародышевых клеток и элементов незрелой гранулезы, клеток Сертоли или Лейдига. Эти новообразования необходимо удалять хирургически вместе со stroke-гонадами в связи с высоким риском малигнизации последних. Для установления истинного пола пациента проводят цитогенетическое исследование кариотипа.

Важно знать!

Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотент-ных зародышевых клеток. Нарушение дифференцировки этих клеток приводит к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки).

К таким опухолям относятся злокачественные и доброкачественные образования, формирующиеся из первичных половых клеток. В период формирования и развития человеческого эмбриона эти клетки перемещаются, поэтому герминогенные образования могут формироваться и вне гонад (органов, выделяющих половые клетки): в головном мозге, забрюшинной, крестцово-копчиковой зоне, средостении и других областях.

Распространенность

На частоту встречаемости таких новообразований влияет возраст пациента:

до 15 лет – 2-4%;
в подростковом возрасте (15-19 лет) – около 14%.

Для детского возраста существует два периода, когда заболеваемость находится на пике:

Первый – до 2-х лет, девочки болеют чаще мальчиков (74%). В этот период в большинстве случаев новообразования локализуются в крестцово-копчиковой зоне.
Второй немного различается для девочек и мальчиков. Этот пик приходится на подростковый возраст: 11-14 лет для мальчиков и 8-12 для девочек. В основном опухоли обнаруживаются в гонадах.

В последние годы большинство исследователей говорят о росте числа случаев обнаружения герминогенных образований. Особенно ярко эта тенденция прослеживается у мужской части населения, с локализацией опухолей в яичках. У мужчин за последние годы заболеваемость возросла с 2 до 4,4 на 100 000 человек.

Частая причина возникновения герминогенных опухолей злокачественного характера – различные генетические аномалии, например, синдром Klinefelter либо атаксия-телеангиоэктазия, чистая и смешанная дисгенезия гонад, крипторхизм, гермафродитизм и т. д.

Гистологическая классификация

Герминома (если локализуется в яичке – семинома, в яичнике – дисгерминома, в других анатомических зонах – герминома).
Тератома:

зрелая;
незрелая – различается по степеням незрелости:

первой степени;
второй;
третьей.

Эмбриональная карцинома.

Новообразование желточного мешка.

Хориокарцинома.

Гонадобластома.

Герминогенные новообразования смешанного типа.

Клиническая картина

Клиническая картина данного заболевания характеризуется многообразием. И в первую очередь она определяется тем, где расположена опухоль. Наиболее частые локализации:

27% – в области копчика;
26% – в яичниках;
18% – в яичках;
15% – в головном мозге.

В гораздо более редких случаях такие опухоли диагностируются в средостении, забрюшинном пространстве, желудке, на шее (то есть в носоглотке), в мочевом пузыре, печени, во влагалище.

Яичко

Первичные образования в яичках (они называются тестикулярные) в детском возрасте диагностируются редко. Чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте до 2-х лет, при этом 25% – уже при рождении.

Рисунок 2. – семинома яичка: а — макропрепарат, б — МРТ.

По гистологической (то есть тканевой) структуре это наиболее часто новообразования желточного мешка либо доброкачественные тератомы.

Второй пик возникновения опухолей яичка – пубертат. В этот период растет частота заболеваемости злокачественными тератомами. Семиномы встречаются у детей крайне редко.

Припухлость яичка, которая быстро увеличивается и не причиняет ребенку боли, чаще всего обнаруживается родителями. 10% таких новообразований сочетается с «водянкой яичка» (мед. «гидроцеле») и другими врожденными патологиями, особенно мочевыводящей системы.

При осмотре видно плотное новообразование, бугристое, без признаков воспаления. Диагноз опухоли до операции подтверждает повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП).

Новообразование при этом содержит элементы желточного мешка.

Симптоматика метастазов в парааортальных лимфоузлах – боль в пояснице.

Яичники

Овариальные (расположенные в яичниках, яичниковые) опухоли наиболее часто проявляются болью в животе. При осмотре пальпируется опухоль в малом тазу, часто – в брюшной полости. Также за счет асцита (скопления в брюшной полости жидкости) увеличен живот. Нередко у девочек с таким диагнозом бывает лихорадка.

Самая часто диагностируемая герминогенная опухоль – это дисгерминома. Преимущественно ее обнаруживают во второй декаде жизни. У маленьких девочек встречается редко. Такое заболевания сравнительно быстро распространяется, поражая брюшину и второй яичник. Обычно новообразования односторонние, имеют большие размеры. В связи с этим частое явление – разрыв капсулы новообразования.

Рисунок 3. – тератома яичника а –УЗИ, б — МРТ.

Злокачественные тератомы обычно проявляются неспецифической клинической картиной, которая связана с наличием опухоли:

увеличенный объем живота;
боль;
нарушение менструального цикла (наблюдается не всегда).

Крестцово-копчиковая зона

По частоте выявления это третья зона расположения герминогенных опухолей. В 75% случаев диагностируется до 2-х месяцев, почти всегда это доброкачественная, зрелая тератома. Новообразования у таких больных выявляются в промежности или области ягодиц. Наиболее часто опухоли характеризуются большими размерами. Иногда новообразования выявляются в старшем возрасте и распространены внутри брюшины. В таких случаях по результатам гистологии выявляется злокачественная природа, часто с элементами новообразования желточного мешка.

Опухоли в крестцово-копчиковой зоне часто приводят к трудностям с актом дефекации и мочеиспускания (дизурические расстройства).

Рисунок 4. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка.

Рисунок 5. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка 2-х лет (МРТ).

Средостение

В средостении в большинстве случаев присутствуют крупные опухоли, но при этом синдром сдавления верхней полой вены диагностируется редко.

Рисунок 6. — КТ органов грудной клетки – семинома средостения.

Гистологическая картина новообразования в основном смешанного происхождения, имеет тератоидный компонент и клетки, которые характерны для новообразования желточного мешка.

Головной мозг

Герминогенные новообразования в данной области – это примерно 2-4% от всех внутричерепных (интракраниальных). Патология в 75% случаев диагностируется у мальчиков, за исключением турецкого седла, где новообразования в основном локализуются у девочек.

Герминомы формируют инфильтрирующие опухоли больших размеров, часто являющиеся источниками субарахноидальных (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и вентрикулярных (желудочковых) метастаз.

Рисунок 7. – Герминома головного мозга.

Влагалище

Почти всегда это новообразования желточного мешка. Все описанные в медицине случаи обнаруживались в возрасте до 2-х лет. Такие опухоли обычно имеют симптомы в виде кровянистых выделений и кровотечений из влагалища.

Опухоль имеет вид полиповидных масс, исходит из задней и боковых стенок влагалища.

Герминогенные новообразования выделяют АФП, а также хорионический гонадотропин (ХГ). Способность секретировать эти вещества выражается по-разному, в зависимости от морфологии опухоли.

В норме АФП выделяется клетками желточного мешка и печени эмбриона и является его важным сывороточным белком. Когда плод переходит на более поздние этапы развития выработка АФП переключается на выработку альбумина. Поэтому у новорожденных АФП определяется в сыворотке крови в очень высоких концентрациях, постепенно снижающихся и к 1-му году достигающих нормальных для взрослого человека значений. АФП имеет период полураспада – 4-5 суток.

ХГ в норме вырабатывается синцитиотрофобластами плаценты. Герминогенные новообразования продуцируют его трофобластическими структурами, а также гигантскими клетками синцитиотрофобласта. Интактный сывороточный ХГ имеет полупериод жизни – 24-36 часов.

Высокоспецифичный метод определения ХГ и АФП у детей значительно повышает качество диагностики, так как его эффективность приближается к 100%. Маркеры опухоли определяют на этапе дифференциальной диагностики, после хирургического вмешательства и перед каждым курсом химиотерапии. Полноценное обследование невозможно без определения маркеров в динамике.

Еще одним маркером любых герминогенных опухолей является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Однако активность этого показателя менее специфична, чем уровни ХГ и АФП. Активность ЛДГ на поздних стадиях развития несеминомных новообразований повышена у 50-60% пациентов, на поздних стадиях развития семиномы – у 80%.

Диагностика

Процесс диагностики включает несколько этапов:

Лечение

Детям проводится операция по удалению опухоли и химиотерапия. Очередность действий зависит от расположения и распространенности процесса. Обычно если поражены гонады, то нужно в первую очередь удалять опухоль, а химиотерапию проводить после операции. Если КТ/МРТ показали четкую инфильтрацию (прорастание) в окружающие ткани либо наличие метастазов в лимфоузлах, легких, печени и других органах, то сначала проводят первичную химиотерапию после определения опухолевых маркеров и инструментальной визуализации.

Показания к химиотерапии и количество курсов определяются тем, насколько распространен процесс, каков уровень онкомаркеров в крови, а также характером проведенной операции.

Стандартные препараты химиотерапии – это этопозид, блеомицин, цисплатин. При наличии обширного поражения легких, дыхательной недостаточности любой степени для того, чтобы не допустить блеомициновой токсичности в легких, в качестве альтернативы могут быть проведены другие схемы лечения.

Необходимо отдельно сказать о том, что при проведении пациенту системной лекарственной терапии нужно строго соблюдать временные рамки – очередной цикл проводится на 22-й день.

При проведении химиотерапии необходимо регулярно оценивать ее эффективность. Для этого каждые 2 цикла и после ее завершения проводится КТ тех областей, которые изначально были поражены опухолями. Также перед каждым циклом проверяется уровень онкомаркеров в крови. Если на фоне терапии или после ее окончания уровень онкомаркеров растет либо замедляется его снижение, то это говорит о том, что опухолевый процесс активен и нужно проводить вторую линию химиотерапии.

Лучевая терапия показана чаще при локализации процесса в головном мозге. Она позволяет точно, локально воздействовать на опухоли.

Прогноз

Процент общей выживаемости при герминогенных новообразованиях:

I стадия – 95%
II стадия – 80%
III стадия – 70%
IV стадия – 55%.

Прогностическими факторами являются:

уровень онкомаркеров;
гистологическое строение опухоли;
распространенность процесса.

Неблагоприятные факторы – это большие размеры новообразования, поздняя диагностика, разрыв опухоли, устойчивость к химиотерапии (невосприимчивость лекарственного лечения), рецидив заболевания.

Герминогенные опухоли - нечастый вид опухолевого поражения у детей. Они составляют 3-8% всех злокачественных опухолей детского и подросткового возраста. Так как эти опухоли могут быть и доброкачественными, частота их, возможно, значительно выше. Эти опухоли в два-три раза чаще встречаются среди девочек, чем у мальчиков. Смертность среди девочек в три раза выше, чем среди мальчиков. После 14 лет летальность среди лиц мужского пола становится выше, что обусловлено увеличением частоты опухолей яичка у мальчиков подросткового возраста.

Злокачественные герминогенные опухоли очень часто связаны с различными генетическими аномалиями, такими, как атаксия-телеангиоэктазия, синдром Klinefelter и др. Эти опухоли часто сочетаются с другими злокачественными опухолями, такими как нейробластома и гемобластозы. Неопустившиеся яички представляют риск для развития опухолей яичка.

Морфологическая картина герминогенных опухолей очень разнообразна. Герминомы состоят из групп больших однотипных неопластических клеток с вздутым ядром и светлой цитоплазмой. Опухоли желточного мешка имеют очень характерную картину: сетчатая строма, нередко ее называют кружевной, в которой располагаются розетки клеток, содержащих в цитоплазме a-фетопротеин. Трофобластические опухоли продуцируют хорионический гонадотропин. Доброкачественные высокодифференцированные тератомы часто имеют кистозное строение и содержат различные тканевые компоненты, такие как кость, хрящ, волосы, железистые структуры.

Эмбриональная карцинома в "чистом виде" редко встречается в детском возрасте, чаще всего регистрируется сочетание элементов эмбрионального рака с другими типами герминогенных опухолей, такими, как тератома и опухоль желточного мешка.

Яичники.
Овариальные опухоли чаще проявляются болями в животе. При осмотре можно обнаружить опухолевые массы, расположенные в малом тазу, а нередко и в брюшной полости, увеличение объема живота за счет асцита. У таких девочек нередко возникает лихорадка (Рис.14-3).

Крестцово-копчиковая область.
Это третья по частоте локализация герминогенных опухолей. Частота этих опухолей составляет 1:40000 новорожденных детей. В 75% случаев опухоль диагностируется до двух месяцев и почти всегда это зрелая доброкачественная тератома. Клинически у таких больных выявляются опухолевые образования в области промежности или ягодицы. Чаще всего это очень большие опухоли (Рис. 14-4). В некоторых случаях новообразования имеют внутрибрюшное распространение и диагностируются в более старшем возрасте. В этих случаях гистологическая картина чаще всего имеет более злокачественный характер, нередко с элементами опухоли желточного мешка. Прогрессирующие злокачественные опухоли крестцово-копчиковой области нередко приводят к дизурическим явлениям, появляются проблемы с актом дефекации и мочеиспускания, неврологические симптомы.

Средостение.
Герминогенные опухоли средостения в большинстве случаев представляют опухоль крупных размеров, однако синдром сдавления верхней полой вены возникает редко. Гистологическая картина опухоли преимущественно смешанного генеза и имеет тератоидный компонент и опухолевые клетки, характерные для опухоли желточного мешка. Головной мозг.
Герминогенные опухоли головного мозга составляют приблизительно 2-4% интракраниальных новообразований. В 75% случаев наблюдаются у мальчиков, за исключением области турецкого седла, где опухоли излюбленно локализуются у девочек. Герминомы образуют большие инфильтрирующие опухоли, которые нередко являются источником вентрикулярных и субарахноидальных цереброспинальных метастазов.(см. главу "Опухоли ЦНС"). Несахарный диабет может опережать другие симптомы опухоли.

Начальное обследование выявляет локализацию первичной опухоли, степень распространения опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов.

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом исследования, позволяющим установить диагноз в случае первичного поражения средостения, а также показана для выявления метастатического поражения легких, что является весьма нередким.

В настоящее время КТ практически стала ведущим диагностическим методом при любой локализации опухоли. Герминогенные опухоли - не исключение. КТ чрезвычайно полезна в плане дифференциального диагноза с лимфомами средостения. Это наиболее чувствительный метод для определения метастатического поражения легочной ткани, особенно микрометастазов. КТ показана при выявлении поражения яичников. При вовлечении яичников КТ отчетливо демонстрирует поражение самого яичника, а также выявляет распространение процесса на окружающие ткани. Для крестцово-копчиковых опухолей КТ помогает определить распространение процесса на мягкие ткани малого таза, выявляет поражение костных структур, хотя и традиционное рентгенологическое исследование крестца и копчика также очень полезно и более удобно для мониторингового наблюдения. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества очень часто является необходимым для определения положения мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки по отношению к опухоли.

КТ и ЯМР головного мозга необходимы для выявления герминогенной опухоли шишковидной железы.

УЗИ - очень полезный метод исследования для быстрой и легкой диагностики первичного поражения и для контроля за эффектом лечения. УЗИ более удобный метод, так как КТ нередко требует наркоза для проведения исследования.
Опухолевые маркеры.

Герминогенные опухоли, особенно экстраэмбрионального происхождения, продуцируют маркеры, которые могут быть определены радиоиммунным методом и обычно используются при мониторинге для суждения об ответе на лечение.

Опухоли с трофобластическим компонентом могут продуцировать HCG, новообразования с элементами желточного мешка - дериваты AFP. Самое большое количество AFP синтезируется в раннем фетальном периоде жизни и самый высокий уровень AFP определяется в 12-14 недель фетального периода. Содержание AFP падает к рождению, но его синтез продолжается еще в течение первого года жизни, прогрессивно падая к 6-12 мес. жизни. Содержание в крови AFP и HCG должно быть определено до операции и химиотерапии. После лечения (операции и ХТ) в случае полного удаления опухоли или регресса опухоли после химиотерапии уровень их падает, причем наполовину через 24-36 часов для HCG и через 6-9 дней для AFP. Недостаточно быстрое падение показателей является признаком активности опухолевого процесса или нечувствительности опухоли к проводимой терапии. Определение гликопротеинов в спинномозговой жидкости может быть полезно для диагностики пациентов с опухолью ЦНС.

Стадирование герминогенных опухолей представляет значительные трудности из-за большого разнообразия опухолевых локализаций. В настоящее время не существует единой стадийной классификации герминогенных опухолей.

Следует отметить, что для интракраниальных герминогенных опухолей имеет большое значение два признака: размеры первичной опухоли и вовлечение центральных структур. Для всех остальных локализаций самым важным прогностическим фактором является объем опухолевого поражения. Этот признак и положен в основу наиболее часто используемой в настоящее время стадийной классификации (Табл.14-2).

При подозрении на опухоль яичника не следует ограничиваться классическим поперечным гинекологическим разрезом. Рекомендуется срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости исследуются лимфатические узлы малого таза и забрюшинной области, осматриваются поверхность печени, поддиафрагмальное пространство, большой сальник и желудок.

При поражении яичка показана орхиэктомия и высокая перевязка семенного канатика. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется только по показаниям.

Лечевая терапия имеет очень ограниченное применение в лечении герминогенных опухолей. Она может быть эффективна при лечении дизгермином яичника.

Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Многие химиотерапевтические препараты эффективны при данной патологии. Долгое время широко использовалась полихимиотерапия тремя цитостатиками: винкристином, актиномицином "Д" и циклофосфаном. Однако в последнее время преимущество отдается другим препаратам, с одной стороны, новым и более эффективным, с другой стороны,-имеющим наименьшее число отдаленных последствийю, и, в первую очередь, уменьшающим риск стерилизации. Чаще всего в настоящее время при герминогенных опухолях используются препараты платины(в частности, карбоплатин), вепезид и блеомицин.

Так как спектр герминогенных опухолей чрезвычайно разнообразен, нельзя предложить единую схему лечения. Каждая локализация и гистологический вариант опухоли требуют своего подхода к лечению и разумное сочетание хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов