Хронический бронхит - симптомы. Хронический и острый бронхит: клинические рекомендации Причины обструктивного бронхита

Бронхит хронический - диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани, сопровождающееся перестройкой секреторного аппарата и гиперсекрецией слизи, проявляющееся постоянным или периодическим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 мес в году в течение 2 и более лет, а при поражении мелких бронхов - одышкой, ведущей к об-структивным нарушениям вентиляции и формированию хронического легочного сердца.

Классификация хронического бронхита (Н.

Р. Палеев, Л. Н. Царькова, А. И. Борохов, 1985)

I. Клинические формы:

1. Простой (катаральный) неосложненный, необструктивный (с выделением слизистой мокроты, без вентиляционных нарушений).
2. Гнойный необструктивный (с выделением гнойной мокроты без вентиляционных нарушений).
3. Простой (катаральный) обструктивный бронхит (с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).
4. Гнойный обструктивный бронхит.
5. Особые формы: геморрагический, фибринозный.

II. Уровень поражения:

1. Бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный).

Бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный).

III. Наличие бронхоспастического (астматического) синдрома.

IV. Течение: 1. Латентное. 2. С редкими обострениями. 3. С частыми обострениями. 4. Непрерывно рецидивирующее.

V. Фаза процесса: 1. Обострение. 2. Ремиссия.

VI. Осложнения:

1. Эмфизема легких.

Кровохарканье.

3. Дыхательная недостаточность (с указанием степени).
4. Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Этиология хронического бронхита

1. Вдыхание полютантов - содержащихся в воздухе примесей различной природы и химического строения, оказывающих вредное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов (табачный дым, пыль, токсические пары, газы и т.
2. Инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибки).
3. Эндогенные факторы - застойные явления в легких при недостаточности кровообращения, выделение слизистой оболочкой бронхов продуктов азотистого метаболизма при хронической почечной недостаточности.
4. Неизлеченный острый бронхит.

Предрасполагающие факторы.

1. Нарушения носового дыхания.
2. Заболевания носоглотки - хронические тонзиллиты, риниты, фарингиты, синуситы.
3. Охлаждение.
4. Злоупотребление алкоголем.
5. Проживание в местности, где атмосфера загрязнена полютантами (газами, пылью, дымами, парами кислот, щелочей и т.

Патогенез хронического бронхита

1. Нарушение функции системы местной бронхо-пульмональной защиты (снижение функции мерцательного эпителия, уменьшение активности ои-антитрипсина, снижение продукции сурфактанта, лизоцима, интерферона, защитного IgA, снижение функции Т-супрессоров, Т-киллеров, натуральных киллеров, альвеолярных макрофагов).

2. Развитие классической патогенетической триады - гиперкриния (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез, гиперпродукция слизи), дискриния (повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств и снижения ее реологии), мукостаз (застой в бронхах вязкой, густой мокроты).

3. Благоприятные условия для внедрения в бронхи инфекционных агентов в результате действия вышеназванных факторов. 4. Развитие сенсибилизации к микробной флоре и аутосенсибилизации.

Основные механизмы бронхиальной обструкции:

1) бронхо-спазм;
2) воспалительный отек и инфильтрация бронхиальной стенки;
3) гипер- и дискриния;
4) гипотоническая дискинезия крупных бронхов и трахеи;
5) коллапс мелких бронхов на выдохе;
6) гиперпластические изменения слизистого и подслизистого слоев бронхов.

Клинические симптомы

Клинические проявления хронического необструктивного бронхита.

Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 100- 150 мл в сутки, преимущественно утром.

2. В фазе обострения - слабость, потливость, при гнойном бронхите повышение температуры тела.
3. При гнойном многолетнем хроническом бронхите возможно развитие утолщений концевых фаланг («барабанные палочки») и утолщение ногтей («часовые стекла»).
4. При перкуссии легких в случае развития эмфиземы легких перкуторный коробочный звук и ограничение дыхательной подвижности легких.
5. При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом; сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов.

Клинические проявления хронического обструктивного бронхита.

1. Одышка преимущественно экспираторного типа.
2. Меняющийся характер одышки в зависимости от погоды, времени суток, обострения легочной инфекции (одышка типа «день на день не приходится»).
3. Затрудненный и удлиненный выдох по сравнению с фазой вдоха.
4. Набухание шейных вен во время выдоха и спадение при вдохе.
5. Затяжной, малопродуктивный коклюшеподобный кашель.

При перкуссии легких: коробочный звук, опущение нижней границы легких (эмфизема).

7. При аускультации: дыхание жесткое с удлиненным выдохом, жужжащие, свистящие хрипы, могут быть слышны на расстоянии. Иногда прослушиваются лишь в положении лежа.

Пальпация выдоха по Вотчалу: удлинение выдоха и снижение его силы.

9. Положительная проба со спичкой по Вотчалу: больной не может погасить зажженную спичку на расстоянии 8 см ото рта.

При выраженном обструктивном синдроме возникают симптомы гиперкапнии: нарушения сна, головная боль, повышенная потливость, анорексия, мышечные подергивания, крупный тремор, в более тяжелых случаях спутанность сознания, судороги и кома.

11. Синдром дискинезии трахеи и крупных бронхов (синдром потери тонуса мембранозной части трахеи и главных бронхов) проявляется приступами мучительного, битонального кашля с трудно отделяемой мокротой, сопровождающимися удушьем, иногда потерей сознания, рвотой.

Лабораторные данные

OAK: при обострении гнойного бронхита умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

2. БАК: увеличение содержания в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, α2 и γ-глобулина (редко) при обострении гнойного бронхита, появление СРП.

ОА мокроты: слизистая мокрота светлого цвета, гнойная мокрота желтовато-зеленоватого цвета, могут обнаруживаться слизисто-гнойные пробки, при обструктивном бронхите - слепки бронхов; при микроскопическом исследовании гнойной мокроты - много нейтрофилов. При хроническом обструктивном бронхите отмечается щелочная реакция утренней мокроты и нейтральная или кислая - суточной. Реологические свойства мокроты: гнойная мокрота - повышена вязкость, снижена эластичность; слизистая мокрота -снижена вязкость, повышена эластичность.

При обструктивном бронхите могут определяться спирали Куршманна.

4. ИИ: возможно снижение в крови количества Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров.

Инструментальные исследования

Бронхоскопия: признаки воспаления слизистой оболочки бронхов (I степень-слизистая оболочка бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит, под истонченной слизистой оболочкой видны просвечивающиеся сосуды, II степень - слизистая оболочка ярко-красная, кровоточит, утолщена, покрыта гноем, III степень - слизистая оболочка бронхов и трахеи утолщена, багрово-синюшная, легко кровоточит, на ней гнойный секрет).

Бронхография: бронхи IV, V, VI, VII порядка цилиндрически расширены, диаметр их не уменьшается к периферии, как в норме, мелкие боковые веточки облитерированы, дистальные концы бронхов слепо обрываются («ампутированы»). У ряда больных расширенные бронхи в отдельных участках сужены, контуры их изменены (конфигурация «бусинок» или «четок»), внутренний контур бронхов зазубрен, архитектоника бронхиального дерева нарушена.

Рентгенография легких: сетчатая деформация и усиление легочного рисунка, у 30 % больных - эмфизема легких. Спирография: изменения спирограммы зависят от выраженности нарушений функции внешнего дыхания, обычно снижается ЖЕЛ, возможно увеличение МОД, снижение коэффициента использования кислорода.

Спирографи-ческие проявления бронхиальной обструкции - снижение форсированной жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких. При пневмотахометрии - снижение максимальной скорости выдоха.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, гаптоглобин.

3. ИИ крови: В- и Т-лимфоциты, их субпопуляции, иммуноглобулины. 4. Анализ мокроты общий, цитологический состав ее, на бациллы Коха и атипичные клетки, флору и чувствительность к антибиотикам, спирали Куршманна. Наиболее точные результаты дает исследование мокроты, полученной при бронхоскопии или обработанной по методу Мульдера. 5. Рентгенография легких.

6. Бронхоскопия и бронхография. 7. Спирография, пневмотахометрии. 8. При выраженной дыхательной недостаточности - исследование показателей кислотно-щелочного равновесия, газового состава крови.

Примеры формулировки диагноза

Катаральный хронический бронхит, необструктивный, фаза ремиссии, дыхательная недостаточность I ст.

2. Хронический гнойный бронхит обструктивный, фаза обострения, дыхательная недостаточность II ст, эмфизема легких, хроническое компенсированное легочное сердце.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Необструктивный хронический бронхит

Общий осмотр

При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений.

При аускультации – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различного калибра.

. Со стороны дополнительных методов исследований в стадии ремиссии изменения со стороны крови, как правило, отсутствуют.

В анализе мокроты повышено содержание лейкоцитов, а мерцательный эпителий преобладает над альвеолярным.

У некоторых пациентов может быть небольшое усиление легочного рисунка (при рентгенологическом исследовании).

Обструктивный хронический бронхит

Клиническая картина в данном случае будет обусловлена эмфиземой легких, которая является осложнением обструктивного бронхита.

Осмотр грудной клетки : — бочкообразная грудная клетка.

Пальпация:

Перкуссия:

— Коробочный звук;

— Опущение нижних краев легких.

Уменьшение их подвижности.

Аускультация:

Ослабленное («ватное» дыхание).

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью обоих легких, особенно при форсированном выдохе.

. Изменения со стороны крови и мокроты такие же, как и при необструктивеом бронхите.

. Рентгенологически:

— увеличение воздушности легочных полей;

Усиление легочного рисунка;

Деформация бронхов.

Бронхоскопия — картина диффузного двустороннего катарального или гнойного обструктивного бронхита.

Исследование ФВД — снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, пробы Тиффно).

С-м нарушения бронхиальной проходимости (СНБ)

Синонимы:

— Бронхоспастический;

Синдром бронхиальной обструкции;

— Бронхообтурационный синдром.

По этиологическому признаку СНБ подразделяется на:

Первичный или синдром бронхоспазма;
Вторичный или симптоматический.

Первичный составляет клинико-патофизиологические проявления бронхиальной астмы.

Для неё характерна гиперреактивность бронхов, а в клинике приступ удушья.

Вторичный или симптоматический связан с другими (кроме бронхиальной астмы) заболеваниями, которые могут привести к бронхиальной обструкции.

Вторичный СНБ:

— Сывороточная болезнь;

— Аутоиммунные (системная красная волчанка) и др.;

— Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, ТБС, пневмония);

— Злокачественные опухоли;

— Передозировка бета-адреноблокаторов (индерал и др.).

Основные жалобы:

— Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом;

— Приступы удушья протекают от нескольких часов и могут продолжаться до 2 и более дней (астматическое состояние);

— Приступообразный кашель с мокротой Приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты;;

— Кровохарканье;

— Слышные на расстоянии дыхательные хрипы (дистанционные).

Симптомы гиперкапнии :

— Повышенная потливость;

— Анорексия;

— Нарушения сна;

— Головная боль;

— Мышечные подергивания;

— Крупный тремор.

На высоте затянувшегося приступа удушья:

— Спутанное сознание;

— Судороги;

— Гиперкапническая кома.

Выясниете историю развития данного синдрома.

Соберите анамнез.

— 1. обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом;

— 2. у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ;

перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит
переносимость лекарств.

Общий осмотр больного.

Оценка сознания:

Сознание может быть:

— спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение)

Положение больного.

Потливость кожных покровов, выраженная особенно при затянувшемся приступе удушья или астматическом статусе.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка расширена, как бы в состоянии постоянного вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены, межреберья расширены, дыхательные экскурсии легких ограничены.

Дыхание частое. Вдох короткий, обычно через рот. Выдох удлинен и затруднен. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура, мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Подсчёт количество дыхательных движений в минуту: Соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания.

Пальпация.

При пальпации - определяется резистентность грудной клетки, ослабление голосового дрожания во всех отделах из-за повышенной воздушности легочной ткани.

Сравнительная перкуссия.

Отмечается появление коробочного звука над всей поверхностью легких

Топографическая перкуссия легких:
1.смещение границ легких вверх и вниз;

увеличение ширины полей Кренига;
ограничение подвижности нижнего легочного края.

Аускультация: основные дыхательные шумы.

Ослабленное везикулярное дыхание.

При астматическом статусе могут быть зоны где дыхание не выслушивается. Так называемая картина «немого легкого» из-за выраженного спазма мелких бронхов. Часто вообще невозможно определить основной дыхательный шум из-за обилия сухих свистящих хрипов.

Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре верхушечный толчок не определяется, отмечается набухание шейных вен.

Хронический бронхит.

При пальпации верхушечный толчок ослаблен, ограничен.

Границы относительной тупости сердца при перкуссии определяются с трудом, абсолютная не определяются из-за острого вздутия легких.

При аускультации сердца: тоны сердца приглушены (из-за наличия эмфиземы легких), акцент II тона над легочной артерией, тахикардия.

При лабораторном исследовании: в крови увеличение иммуноглобулина Е и появление эозинофилии (свыше 10%) и умеренного лимфоцитоза (свыше 40%).

При исследовании мокроты - слизистого характера, вязкая, при микроскопическом исследования находят много эозинофилов (до 40- 60%), часто - спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

Такое описание крови и мокроты характерно для бронхиальной астмы.

Данные ФВД: Уменьшение скоростных показателей спирографии и петли «поток-объем».

Уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), мгновенных максимальных объемных скоростей (МОС50 и МОС75), ОФВ1/ ЖЕЛ (индекс Тиффно). При хроническом течении синдрома из-за эмфиземы снижается ЖЕЛ.

Рентгенологически (во время приступа):

— Повышенная прозрачность легких;

— Горизонтальное положение ребер;

— Расширение межреберных промежутков;

Низкое стояние и малую подвижность диафрагмы.

Признаки перегрузки правого предсердия. Формирование легочного сердца. Нередко признаки неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагностика.

Наиболее характерными признаками данного синдрома являются:

— удлиненный затрудненный выдох;

— ослабленное дыхание;

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

С-м повышенной воздушности легочной ткани. Эмфизема легких.
Эмфизема легких — постоянное патологическое увеличение воздушных пространств вследствие легочной деструкции.

Различают первичную или врожденную (идиопатическую) эмфизему легких, развивающуюся без предшествовавшего бронхолегочного заболевания, и вторичную (обструктивную) эмфизему-чаще всего как осложнение хронического обструктивного бронхита.

В зависимости от распространенности эмфизема может быть диффузной или очаговой. При хронической эмфиземе вследствие истончения на почве перерастяжения альвеолярные перегородки могут разрушаться, образуя крупные пузыри (буллы)- (буллезная эмфизема).

Она обычно возникает у больных собструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма), у лиц, играющих на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолы закономерно теряют эластичность.

Жалобы:

— на одышку, имеющую преимущественно экспираторный характер.

Общий осмотр:

Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсии ребер уменьшены или практически отсутствуют, что резко контрастирует с активным участием в акте дыхания мышц плечевого пояса.

Имеет место расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей. При первичной эмфиземе менее, чем при вторичной, нарушен газовый состав крови, мало выражен цианоз («розовый» тип эмфиземы).

Пальпация.

Сравнительная перкуссия:

1. Отмечается уменьшение вплоть до исчезновения зоны абсолютной тупости сердца;

Над всей поверхностью легких — коробочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

1. Верхушки легких расположены выше, чем в норме;

2. Нижняя граница опущена, .подвижность легочного края значительно снижена с обеих сторон.

Аускультация: Основные дыхательные шумы

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Диагностика эмфиземы

Определяющее значение для диагностики синдрома имеет:

бочкообразная грудная клетка,

2. наличие коробочного перкуторного звука,

3. ослабление везикулярного дыхания

Дополнительные методы исследования.

ФВД: развивается смешанная форма дыхательной недостаточности ДН (рестриктивно — обструктивная).

Последняя развивается в силу следующих основных причин:

— уменьшение жизненной емкости легких;

— увеличение остаточного объема легких;

— снижение показателей бронхиальной проходимости.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологически выявляется:

повышенная воздушность легких;

2. низкое стояние диафрагмы;

3. ограничение ее подвижности;

4. горизонтальное расположение ребер;

широкие межреберные промежутки.

Физикальное обследование при бронхите. Аускультация при остром бронхите

При физикальном обследовании опорой диагноза является аускультация. Дыхание бывает равномерным или неравномерным, только местами жестким, выдох может быть удлиненным. Сопровождающие бронхитические шумы могут быть прерывистыми или непрерывными. Их можно выслушивать равномерно над всеми легкими, или неравномерно, или только над некоторыми областями, или только над отдельным сегментом.

Наиболее отчетливыми они бывают в задних более низких частях легких .

Хронический бронхит.

Прерывистые сопровождающие шумы могут быть единичными, групповыми, с непостоянной локализацией, или они носят крепитирующий характер и вызваны более жидкими бронхиальными выделениями.

Чем более орально локализовано воспаление в больших бронхах, в трахее, в гортани, тем более густым и вязким бывает секрет, и чем более дистально на более мелкие ветви бронхиального дерева распространен процесс, тем жиже бывают выделения и они чаще перемешаны с гнойными клетками.

Хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатыми, соответственно диаметру пораженных бронхов и в зависимости от вязкости и количества выделений, глубины и интенсивности дыхания. Если хрипы становятся звонкими, то это означает, что воспалительный процесс перешел из воздухоносных путей на альвеолярную область, произошло уплотнение легочной ткани.

Этот же процесс является условием для возникновения феномена жесткого дыхания. Параллельно могут быть обнаружены симптомы бронхита и минимальных или развитых пневмонических процессов. Особенно у маленьких грудных детей это часто встречающееся явление.

Тяжесть заболевания, количество и распространение хрипов не соответствуют друг другу, особенно если поражены маленькие бронхи и бронхиолы, что сопровождается средне- и мелкопузырчатыми хрипами.

Острая стадия бронхита может продолжаться от 2 до 6 дней, но кашель, повышенная секреция с мокротой может продолжаться дольше. Переход в хронический процесс в детском возрасте встречается редко. Повторные заболевания бронхитом могут выглядеть как хронический процесс. Синобронхитический синдром, вероятно, можно расценивать как одну из форм хронического бронхита.

В некоторых случаях при бронхите слышны шумы, которые не прерываются фазами дыхания и которые возникают при наличии относительно вязкого секрета и являются симптомом так называемого сухого бронхита.

Эти шумы могут наблюдаться в начальной фазе бронхита или при некоторых повторяющихся формах. Скрипы, иногда мурлыкающие шумы, шум веретена, а также грубые хрипы можно услышать и на расстоянии от грудной клетки, или они воспринимаются пальпаторно.

Хроническое течение бронхита. Клиника острого бронхита
3. Физикальное обследование при бронхите. Аускультация при остром бронхите
4. Бронхиты со свистящим дыханием. Эозинофилия мокроты при бронхите
5. Рентгенография при остром бронхите. Картина острого бронхита на снимке
6. Тень бронхов, корни легких при бронхите. Рентгеновская картина бронхита
7. Бронхиолит. Возбудители и предрасполагющие факторы бронхиолита
8. Морфология бронхиолита. Бронхиолы и альвеолы при бронхиолите
9.

Рентгенологическая картина бронхиолита. Диагностика бронхиолита
10. Многоочаговые пневмонии. Бронхопневмонии

Чтобы понимать, что такое аускультация и с какой целью ее проводят, необходимо знать - это особый метод исследования, который заключается в выслушивании звуковых явлений (тонов, шумов, ритма), возникающих в организме. Специалисты делят это исследование на два вида: прямая аускультация (когда врач прикладывает ухо к телу пациента) и непрямая (при помощи специального устройства - стетоскопа). В наше время прямая аускультация не применяется в современной медицине, так как непрямая более предпочтительна из-за ее информативности и высокой чувствительности.

Аускультация при выслушивании грудной клетки выявляет дыхательные шумы главным образом на вдохе, но не менее важной является и оценка дыхания на выдохе, поэтому врач непременно анализирует оба эти показателя.

Цель проведения аускультации - выявить и описать шумы, а также бронхофонию над поверхностью легких.

Классификация дыхательных шумов

Что представляют собой дыхательные шумы? Этим термином в медицине принято называть звуковые явления, которые возникают во время акта дыхания.

Основные дыхательные шумы:

Везикулярное (или альвеолярное) дыхание - это низкочастотный дыхательный шум, определяемый при аускультации здоровых легких. По своему звучанию очень отчетливо напоминает звук «ффф». У взрослых людей с тонкой грудной клеткой шум этого дыхания определяется как более громкий при вдохе и более протяженный на выдохе.

Бронхиальное дыхание (его еще называют ларинго-трахеальное) - характеризуется более высоким тембром, возникающим из-за завихрений воздуха в трахее и гортани. Напоминает грубое звучание «ххх», оно определяется на вдохе и выдохе, при этом выдох слышен сильнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание отличается от везикулярного большей громкостью, особым тембром, а также тем, что в фазе выдоха этот шум продолжительней, чем на вдохе. Если бронхиальное дыхание прослушивается в любом другом участке грудной клетки, кроме зоны легких, это всегда должно настораживать и служить сигналом к более тщательному обследованию.
Жесткое дыхание. Врач при аускультации может выслушивать более грубые (по сравнению с везикулярным дыханием) вдох и выдох. Жесткое дыхание характерно для острого бронхиолита и хронического бронхита.

Так называют особый тип аускультации, во время которого пациент произносит слова, содержащие буквы «р» и «ч», шепотом по просьбе врача. Если слова легко определяются, то речь идет об уплотнении легкого или о наличии полостей. Такие симптомы чаще всего говорят о наличии бронхиальной астмы. У здорового человека при данном исследовании выслушиваются шелест или тихие звуки, то есть бронхофония отсутствует.

Несмотря на огромное значение аускультации в диагностике бронхита, современная медицина заменяет ее улучшенными, аппаратными методами диагностики. Результат проведения аускультации может иметь некоторые неточности. Поэтому обязательным исследованием, показанным всем больным с осложненным бронхитом, является рентгенография, которую проводят в двух плоскостях. Довольно результативными современными специальными методами исследования являются: компьютерная томография, бронхография, ангиография, плеврография, бронхоскопия (исследование верхних дыхательных путей при помощи бронхоскопа), торакоскопия и другие.

Хронический бронхит (Bronchitis chronica) - это диффузное прогрессирующее поражение бронхов, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани и проявляющееся постоянным или периодическим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей и лёгких. Хронический бронхит является одним из самых распространённых заболеваний органов дыхания, имеет длительное рецидивирующее течение (годы, десятилетия), даёт периоды обострений и ремиссий.

Этиология

Основную роль в этиологии хронических бронхитов играют повторные респираторные инфекции вирусной, бактериальной, микоплазменной, грибковой природы, а также рецидивы острых бронхитов.

Имеет значение длительное вдыхание полютантов - физических и химических повреждающих факторов, особенно табачного дыма, пыли, токсических паров, газов. В связи с этим хронические бронхиты часто являются профессиональными заболеваниями (у рабочих мукомольных, шерстяных, табачных фабрик, химических заводов) или связаны с курением (хронический бронхит курильщиков).

Хронический бронхит может развиться вторично под влиянием эндогенных факторов: застойных явлений в малом круге кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выделения слизистой оболочкой бронхов продуктов азотистого метаболизма при хронической почечной недостаточности (уремии).

Предрасполагающими факторами являются нарушения носового дыхания, заболевания носоглотки хронические тонзиллиты, риниты, фарингиты, синуситы), охлаждение, злоупотребление алкоголем, неблагоприятные экологическое воздействие.

Первое клиническое описание хронического бронхита принадлежит Р. Лаэннеку (1826) и Г. И. Сокольскому (1839).

Патогенез

В патогенезе хронического бронхита играет роль нарушение секреторной, очистительной и защитной функции бронхов.

В настоящее время доказано существование системы мукоцилиарного транспорта, которая представлена реснитчатым эпителием слизистой бронхов и находящимся на его поверхности слоем слизи. Слизистая бронхов представлена клетками различных типов: реснитчатыми, обеспечивающими цилиарную активность; бокаловидными, являющимися продуцентами слизи; серозными эпителиальными и промежуточными. Бокаловидные клетки осуществляют"влажную уборку воздухоносных путей".

Бронхиальный секрет - это секрет бокаловидных и серозных клеток, а также желёз подслизистого слоя. Слизь равномерно покрывает всё бронхиальное дерево как одеяло и выполняет барьерную функцию. В норме у здорового человека количество секрета составляет от 70 до 100 мл.

Движением ресничек мерцательного эпителия по направлению к верхним дыхательным путям осуществляется выведение слизи и патологических частиц (пыли, микробов). Очищение слизистой происходит не только механически, но и путём обезвреживания. В бронхиальном секрете найдены лактоферрин, лизоцим, интерферон, иммуноглобулин класса А. Мерцательный эпителий очень раним, особенно при вирусных инфекциях, вдыхании холодного или сухого воздуха.

При хроническом бронхите возникает перестройка секреторного аппарата слизистой оболочки и нарушается функция системы мукоцилиарного транспорта. Имеет место гиперсекреция слизи (гиперкриния), возрастает вязкость слизи и изменяется её состав (дискриния). Деятельность реснитчатого эпителия не обеспечивает опорожнение бронхов, т.е. развивается муко-цилиарная недостаточность и мукостаз. В настоящее время эти процессы рассматриваются как классическая патогенетическая триада хронического бронхита: гиперкриния, дискриния и мукостаз. Создаются благоприятные условия для внедрения в бронхи инфекционных агентов и развития аутосенсибилизации. В последующем возникают склеротические изменения в глубоких слоях бронхов и перибронхиальной ткани с обструктивными нарушениями вентиляции и формированием хронического лёгочного сердца.

Хронический бронхит может быть перивичным и вторичным, ослоюняющим многие заболевания лёгких.

Принципиально важно разделение хронического бронхита на обструктивный и необструктивный. При каждой из этих форм может развиться слизисто-гнойный воспалительный процесс.

Различают хронический простой (катаральный) необструктивный бронхит, протекающий с постоянным выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений; хронический гнойный необструктивный бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений; хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции и хронический гнойно - обструктивный бронхит, протекающий с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.

По уровню поражения выделяют: бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов - проксимальный бронхит и бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов - дистальный бронхит.

Главными симптомами хронического бронхита являются кашель, выделение мокроты и одышка. При хроническом необструктивном бронхите беспокоит кашель. Чаще всего это покашливание, к которому больной быстро привыкает и не обращает на него внимания. Весной и осенью кашель усиливается. У некоторых больных кашель без существенного отделения мокроты продолжается от нескольких месяцев до 25-30 лет. Б. Е. Вотчал называл таких больных"кашлюнами", а бронхит считался сухим хроническим бронхитом.

Кашель чаще возникает по утрам и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года и при обострении заболевания. Кашель возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва. Следует отметить, что в мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (немая зона), поэтому при их избирательном поражении воспалительный процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой. Надсадный лающий кашель характерен для воспалительного процесса преимущественно в трахее и крупных бронхаха (проксимального бронхита). Надсадный малопродуктивный кашель типичен для бронхиальной обструкции. При этом для выделения небольшого количества мокроты больному при обструктивном синдроме требуется не 2-3 кашлевых толчка, а значительно больше. Такой надсадный кашель возникает по утрам, затем больной"раскашливается"и в течение дня уже легко отделяет мокроту. Такой утренний малопродуктивный надсадный кашель - важнейший симптом хронического бронхита.

Выделение мокроты - важный признак хронического бронхита, хотя6 как было сказано выше6 может быть и сухой хронический бронхит. Некоторые больные, особенно женщины, могут заглатывать мокроту. В ранних стадиях хронического бронхита мокрота светлая, иногда оарашенная в серый или чёрный цвет, что зависит от примеси табака или пыли ("чёрная"мокрота шахтёров). В дальнейшем появляется слизисто-гнойная или гнойная мокрота, что связано с обострением заболевания или с перенесённой пневмонией. Гнойная мокрота отличается повышенной вязкостью.

При резком обострении заболевания количество мокроты увеличивается, нередко она становится более жидкой. Количество мокроты обычно не превышает 50 мл, иногда 100 мл в сутки, хотя при гнойном бронхите с формированием бронхоэктазов количество мокроты может быть весьма значительным. В ряде случаев возможно кровохаркание.

Одышка - характерный симптом обструктивного бронхита. Одышка возникает незаметно и в течение многих лет постепенно прогрессирует.

Одышка обычно уменьшается после откашливания мокроты, но иногда резко усиливается после приступов кашля, что связано с выраженной эмфиземой лёгких. По мере утяжеления патологического процесса одышка возникает при небольшой физической нагрузке и даже в покое. Однако положение ортопноэ свидетельствует уже о присоединении сердечной недостаточности.

При осмотре больного хроническим бронхитом обращает внимание на форму грудной клетки. На ранних этапах развития хронического бронхита каких-либо изменений грудной клетки не определяется. С развитием эмфиземы лёгких грудная клетка становится бочкообразной или колоколообразной, шея -короткой6 костальный угол - тупым. Расположение рёбер становится горизонтальным, переднезадний размер грудной клетки увеличен, выражен кифох грудного отдела позвоночника. Выбухают надключичные пространства. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена. Отмечается напряжение вспомогательных мышц, втяжение межреберий более выражено, чем в норме. При перкуссии отмечается коробочный перкуторный звук, границы лёгких опущены на 2-3 межреберья, что связано с развитием эмфиземы лёгких (эмфизема - повышение воздушности лёгочной ткани при снижении её эластичности). При выраженном пневмосклерозе могут быть участки притупленного перкуторного звука, ограничена подвижность нижних краёв лёгких. Размеры абсолютной сердечной тупости уменьшаются, а определение относительной сердечной тупости затруднено.

При аускультации лёгких определяется везикулярное дыхание с удлиннённым выдохом или жёсткое (неровное, шероховатое) везикулярное дыхание по тем же причинам, что и при остром бронхите. При закупорке бронхов мокротой на некоторых участках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (ватное дыхание), что может быть связано с присоединением эмфиземы. В зависимости от характера секрета, вязкого или жидкого, определяются сухие жужжащие и свистящие хрипы и влажные хрипы, в основном среднекалиберные, чаще в задне-нижних отделах лёгких, где мокрота легче застаивается. Количество хрипов и их характере также зависят от стадии заболевания. В перид обострения количество хрипов увеличивается, они выслушиваются с обеих сторон и на всём протяжении лёгких. Если поражены крупные и средние бронхи, то хрипы вне приступов кашля могут отсутоствовать. Если вовлечены мелкие бронхи, то хрипы выслушиваются постоянно, при этом объективные данные выражены более четко.

В анализах крови отмечается наклонность к эритроцитозу, в периоде обострения имеет место лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Жизненная ёмкость лёгких снижается до 80% по отношению к должной. При рентгенологическом исследовании выражен бронхо-сосудистый рисунок, корни расширены, имеются признаки фиброза, лёгочные поля повышенной прозрачности, диафрагма несколько уплощена. Бронхография обнаруживает деформацию и расширение бронхов.

Клинические проявления хронического обструктивного бронхита характеризуются одышкой преимущественно экспираторного типа, меняющейся в зависимости от погоды, времени суток, обострения лёгочной инфекции.

Отмечается затяжной, молопродуктивный коклюшеподобный кашель. Отмечается затруднённый и удлинённый выдох по сравнению с фазой вдоха. Шейные вены набухают во время выдоха и спадаются на вдохе. Пре перкуссии лёгктх отмечается коробочный перкуторный звук и опущение нижней границы лёгких за счёт эмфиземы. При аускультации определяется жёсткое дыхание с удлинённым выдохом, жужжащие и свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Отмечается положительная проба со спичкой по Вотчалу: больной не может погасить зажжённую спичку на расстоянии 8 см ото рта.

При выраженном процессе в бронхах, когда поражаются все слои бронха (панбронхит), возможно развитие бронхоэктазов, о чём будет сказано ниже и хронического лёгочного сердца. У больного отмечается выраженная одышка смешанного или экспираторного характера. Лицо одутловатое, серого цвета, набухание шейных вен, акроцианоз, тёплый цианоз конечностей. При выраженной декомпенсации отмечается ортопноэ и отёки.

При осмотре грудная клетка эмфизематозная, отмечается"венозная сеточка на груди", эпигастральная пульсация за счёт гипертрофии правого желудочка, не исчезающая на вдохе. При перкуссии коробочный перкуторный звук чередуется с участками притупления. Дыхание везикулярное с удлинённым выдохом, жёсткое или ослабленное, рассеянные сухие, а при наличии бронхоэктазов - влажных хрипов. Аускультация сердца выявляет ослабление 1 тона сердца на верхушке или обоих тонов при выраженной эмфиземе, акцент 2 тона на лёгочной артерии в связи с лёгочной гипертензией. При развитии правожелудочковой недостаточности акцент2 тона ослабевает, может появиться диастолический шум Грэхэма-Стилла вследствие относительной недостаточности клапана лёгочной артерии. У больного отмечается увеличение печени, отёки, асцит, анасарка.

Патогенез развития хронического лёгочного сердца (cor pulmonale) связан со сдавлением веточек артерий лёгких развивающейся соединительной тканью, развивается гипертензия малого круга, причём давление в лёгочной артерии может в 2-4 раза превышать норму. Правый желудочек работает с повышенным сопротивлением и гипертрофируется, затем развивается его тоногенная и миогенная дилятация. Лёгочная гипертензия ведёт к раскрытию артерио-венозных анастомозов и сбросу части крови в бронхиальные артерии, что также ухудшает кровоснабжение организма.

Таким образом, хронический бронхит - это первично диффузный процесс, при котором поражается сначала слизистая бронхов (эндобронхит), затем глубокие слои бронхов и перибронхиальная соединительная ткань (панбронхит, перибронхит, перибронхиальный склероз), так что в настоящее время говорят о ремоделировании дыхательных путей при хронических обструктивных заболеваниях лёгких. Формируется лёгочное сердце и сердечно-сосудистая недостаточность.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Пальпация, перкуссия, аускультация - это методы объективного осмотра, применяемые врачами всего мира в процессе диагностики различных заболеваний. Эти способы используют в совокупности с биохимическими и прочими видами анализов, инструментальным исследованием, применяют технологии, которых существует большое количество. Интересно, что объективный осмотр играет решающую роль в постановке диагноза.

Аускультация - это наиболее полный и информативный метод. Он используется для диагностики в хирургии, терапии, акушерстве, педиатрии. С помощью этого метода выслушивают сердцебиение плода, определяют наличие пневмонии, бронхита, кардиальных пороков и многих других патологий у детей и взрослых.

Аускультация взрослого сердца

Наряду с высокой информативностью, это еще и самый сложный из способов объективного обследования. Он требует наличия идеального слуха, чувства ритма и постоянной практики, так как имеет большое количество нюансов. Диагностика в медицине методом аускультации позволяет определить заболевания сердца и легочную патологию на ранней стадии развития.

Прослушивание сердца проводится в положении лежа или стоя. Для некоторых заболеваний характерно изменение сердечного ритма после нагрузки, поэтому иногда, для точной диагностики, пациента выводят из состояния физического покоя. Метод аускультации требует соблюдения некоторых правил:

изолирование от окружающего шума;
выслушивание сердца проводится при задержке дыхания (если это возможно), а также отдельно на вдохе и выдохе;
необходимо использование фонендоскопа и стетоскопа для аускультирования высоких и низких тонов;
в первую очередь определяют наличие и характерность звуков в различных точках, а потом выслушивают патологические или физиологические шумы.

Перкуссия сердца

Применяется для определения границ органа и абсолютной сердечной тупости. В последнее время данный метод отходит на второй план. Некоторые специалисты совсем от него отказались, поскольку результаты перкуссии оказываются не слишком точными и имеют большой процент субъективизма. На смену этому методу пришли рентгенография и УЗИ, которые дают полное представление о размерах и положении органа.

Пальпация сердца

Широко применяется в диагностике. Пальпация сердца проводится с целью более четкого определения положения и силы верхушечного толчка методом прижатия пальца к соответствующей области. При некоторых заболеваниях характерно мелкое дрожание грудной клетки, или «синдром кошачьего мурлыканья».

Умение слушать и слышать

Сердце не слушают в хаотичном порядке. Существуют проекции кардиальных клапанов на грудную клетку. Всего их четыре.

Митральный - IV ребро, слева от грудины.
Аортальный - III ребро, справа от грудины.
Клапан легочной артерии - III межреберье слева.
Трехстворчатый - IV межреберье справа.

Тем не менее, точки аускультации немного отличаются от прямых проекций, так как звук в этих местах более четкий и понятный.

На верхушке сердца - митральный клапан.
II межреберье, от грудины справа - аортальный.

Важным признаком серьезных заболеваний является кардиальный шум, который может быть постоянным или появляться после определенной нагрузки. Надо уметь очень хорошо слушать и слышать все отклонения от нормы сердечного ритма. Важно определить не только шум, но и характер, а также место его образования. Он может проявиться в систоле или диастоле.

Патологическим, или физиологическим может быть не только шум, но и рабочие фазы. В диагностике помогает аускультация сердца. Точки выслушивания аналогичны описанным выше. Возможно образование III и IV дополнительных тонов, которые появляются в различных условиях (временной промежуток, первая-вторая доля систолы или диастолы).

Маленькое сердце - большая ответственность

Детская аускультация - это очень важная часть диагностики. Ребенок, особенно маленький, в силу возраста не может сообщить о своих проблемах. Педиатр должен обладать тонким слухом и высокой степенью грамотности, так как тоны детского сердца меняются вместе с его ростом. Могут определяться функциональные или патологические шумы. Важно проводить сравнительную характеристику между первым и вторым тонами по силе или акценту. Любое нарушение свидетельствует о ряде патологических процессов в детском организме.

Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний у детей при использовании метода аускультации

Помимо акцентов, возможно ослабление сердечных тонов либо их раздвоение. Аускультация это объективно характеризует, если врач умеет слушать.

Беременность и аускультация

Сердечный лист закладывается и начинает сокращаться уже на третьей неделе беременности, а в шесть его слышно на УЗИ. Диагностика организма матери и плода обязательна на всем сроке и особенно во время родов. Количество и наполнение тонов постоянно меняется соразмерно внутриутробному развитию.

Аускультация плода является при этом самым простым и эффективным методом определения его жизнеспособности. Для проведения этой несложной операции требуется акушерский стетоскоп (фото ниже). При необходимости пользуются фонендоскопом.

Можно условно разделить весь срок беременности на несколько периодов (по норме сердечных сокращений плода, а также по характеру их наполненности).

Интересно, что на 6-й неделе после зачатия ЧСС ребенка совпадает с материнскими. Разница может составлять 3 удара в большую или меньшую сторону. Далее количество сокращений начинает расти. Если учитывать, что ежедневно ЧСС увеличивается на 3 удара, то допустимо определить возраст плода гистологически.

Само сердце уже через два месяца беременности делится перегородками на 4 камеры - предсердия и желудочки. Такое строение имеет и взрослый орган. В начале 9-й недели сердце эмбриона делает примерно 175 ударов в минуту. Далее частота уменьшается и, начиная со второго триместра, нормой для плода становится 140-160 ударов. Любые отклонения от нее свидетельствуют о гипоксии, причем тахикардия характеризует начальную степень недостаточности кислорода, а брадикардия - тяжелую стадию, требующую немедленного вмешательства.

Пальпация плода

Пальпаторно во второй половине беременности можно определить положение плода и отдельных его частей в матке. Помимо этого, определяется срок беременности по высоте стояния маточного дна, а также по головке ребенка: если она плотно прижата ко входу в малый таз - это первые предвестники родов. В акушерстве используется метод Леопольда, который состоит из четырех основных приемов.

Аускультация и роды

Глухость сердечных сокращений может быть как проявлением патологии, так и элементарной сложностью выслушивания. Такое случается при утолщении брюшной стенки матери (ожирение), неправильном положении плода (например, задний вид затылочного или ягодичного предлежания), многоводии и т. д. Особенно часто приглушение тона сердечных сокращений встречается в родовой период. Диагностика организма плода в это время имеет первостепенное значение.

Одним из методов обследования беременной женщины - пальпация. Она помогает определить расположение плода, его предлежание. Но этого же результата возможно добиться, когда для диагностики внутриутробного развития используется аускультация сердца. Точки выслушивания характерные. Если сердцебиение определяется более четко выше пупка матери, то плод имеет ягодичное предлежание, если ниже - головное. Ребенок может быть гиперактивным, переворачиваясь «с боку на бок» весь срок беременности. Выслушивание ясных тонов на уровне пупка свидетельствует о поперечном положении.

Аускультация при диагностике легочных заболеваний

Аускультация - это метод, играющий решающее значение в постановке диагноза при легочных заболеваниях. Различают правильное (или везикулярное) дыхание и различные формы отклонения от нормы. Также характерным признаком различных заболеваний являются сухие или влажные хрипы, имеющие определенные особенности выслушивания. Точки аускультации легких расположены симметрично.

Физиологически измененное везикулярное дыхание

Если у человека хорошо или, наоборот, плохо развита мышечная масса, имеется гипертрофированная жировая ткань, изменение дыхания может быть как в сторону ослабления, так и его усиления. Выслушивание происходит с помощью фонендоскопа.

Усиление везикулярного дыхания характерно в детском возрасте. Другое его название, которое можно услышать в медицинских кругах - пуэрильное. Есть одна характерная особенность - одинаковое дыхание на симметричных участках с правой и левой стороны.

Диагностика бронхита методом аускультации

Аускультация при бронхите проводится обычным способом. При выслушивании острой стадии характерно везикулярное дыхание жесткого типа. Это реакция организма на воспаление и сужение бронхиол. На фоне жесткости дыхания определяются сухие хрипы, причем они могут быть различны по тональности, а также напоминать жужжание и свист. Это зависит от размеров бронхов и степени наполненности их секретом. Они хорошо слышны в обе фазы дыхания.

По мере развития бронхита продуцирование слизи в дыхательных путях увеличивается, и при аускультации выявляются среднепузырчатые хрипы.

Выслушивать легкие лучше всего, когда больной стоит. Необходимо сравнивать звуки дыхания и хрипов в одинаковых точках правого и левого органа. Существует определенная последовательность выслушивания - точки аускультации - легких.

Начинать нужно с верхушек и далее обследовать переднюю поверхность, потом боковую и заднюю. При затяжном бронхите возможно присоединение дополнительных шумов, например, крепитация, что указывает на переход воспаления на нижние дыхательные пути.

Аускультация легких проводится в несколько этапов: при обычном и углубленном дыхании и после покашливания. Особенно подробно исследуют точки аускультации, которые наиболее «подозрительны» для врача.

Диагностика хронического бронхита также строится на данных аускультации и лабораторных исследованиях биологических материалов. При выслушивании легких определяется дыхание везикулярного типа при наличии более длинного выдоха или жесткое, как при острой стадии. Иногда хронический бронхит провоцирует развитие более тяжелого заболевания - эмфиземы легких. В этом случае дыхание становится «ватным». Во время обострения выслушиваются хрипы по всей поверхности легких.

Перкуссия легких

Перкуторное обследование возможно проводить тремя способами: простукивая непосредственно по обследуемой области, через пластину или пальцем по пальцу. В настоящее время наиболее применим последний из них. Этот метод не требует наличия у врача дополнительного оборудования, а в обследовании легких он достаточно информативен.

Перкуссия может быть сравнительной или иметь топографическую направленность. Наиболее популярен первый вариант, который применяют в целью определения патологических очагов. Они представляют собой уплотнения, поэтому перкуторный звук над ними более глухой, чем над здоровой легочной тканью.

Существует большое количество оттенков и тонов, извлекаемых при обследовании звуков. В норме он должен быть громким, звонким и продолжительным. Если появилась глухость, тупость тона, металлический оттенок, коробочный или тимпанит - это свидетельствует о наличии у больного воспалительных или иных процессов в легких, требующих медицинского вмешательства.

Аускультация в диагностике заболеваний органов ЖКТ

Выслушивание применяется как метод диагностики ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Исследование проводит врач, используя стетоскоп или прикладывая ухо к брюшной стенке. Посредством этого метода определяется наличие (отсутствие) перистальтики в кишечнике или желудке.

Аускультация проводится по сравнительному принципу, то есть для получения адекватной картины выслушивать требуется в различных точках. Проводить обследование нужно в тишине и, если возможно, не надавливая на живот.

Пальпация живота

В обследовании органов брюшной полости максимальную информативность несет метод пальпации. Она проводится мягкими надавливаниями на живот. Начинать надо с левой паховой области теплыми руками, чтобы не причинять дискомфорта пациенту. Это требуется для исключения рефлекторного напряжения брюшной стенки.

Обследование проходит методом сравнительного анализа правой и левой половины снизу вверх. Надавливание на область эпигастрия - финальное. С помощью этого определяется болезненность, в различных органах, напряжение брюшной стенки, наличие жидкости в брюшной полости (синдром флюктуации).

Перкуссия живота

Метод перкуссии позволяет определить границы печени и селезенки, так как они имеют абсолютно тупой звук (бедренный). Кроме этого, сравнивая желудочный и кишечный тимпанит, врач может поставить диагноз о непроходимости какого-либо из отделов.

Абсолютная печеночная тупость в норме определяется с правой стороны в IV межреберье по уровню средней линии соска. Если при обследовании этой области обнаружен тимпанический звук, то это свидетельствует о прободении органов, то есть в полости имеется жидкость.

Перкутирование селезенки не имеет практического значения: ее нижний край легко пощупывается пальпаторно.

Важный метод диагностики различных видов бронхита - аускультация легких

Цель проведения аускультации - выявить и описать шумы, а также бронхофонию над поверхностью легких.

Классификация дыхательных шумов

Основные дыхательные шумы:

Везикулярное (или альвеолярное) дыхание - это низкочастотный дыхательный шум, определяемый при аускультации здоровых легких. По своему звучанию очень отчетливо напоминает звук «ффф». У взрослых людей с тонкой грудной клеткой шум этого дыхания определяется как более громкий при вдохе и более протяженный на выдохе.

Бронхиальное дыхание (его еще называют ларинго-трахеальное) - характеризуется более высоким тембром, возникающим из-за завихрений воздуха в трахее и гортани. Напоминает грубое звучание «ххх», оно определяется на вдохе и выдохе, при этом выдох слышен сильнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание отличается от везикулярного большей громкостью, особым тембром, а также тем, что в фазе выдоха этот шум продолжительней, чем на вдохе. Если бронхиальное дыхание прослушивается в любом другом участке грудной клетки, кроме зоны легких, это всегда должно настораживать и служить сигналом к более тщательному обследованию.
Жесткое дыхание. Врач при аускультации может выслушивать более грубые (по сравнению с везикулярным дыханием) вдох и выдох. Жесткое дыхание характерно для острого бронхиолита и хронического бронхита.

При патологических изменениях (бронхите, плеврите, трахеите), которые связаны с работой дыхательной системы, к основным шумам добавляются дополнительные - различные хрипы, крепитация. Качественное, внимательное выслушивание позволяет установить тембр, глубину, расположение и продолжительность возникшего патологического шума.

Дополнительные шумы:

шум трения плевры обычно характеризует сухой плеврит. Возникает также при метастазах в плевру, сильном обезвоживании организма;
крепитацией называют обычный шум дыхания, который проявляется при одновременном рассоединении множества альвеол. Звучание при крепитации похоже на треск или шуршание целлофана или трение пальцами о волосы около уха;
влажные хрипы. Появляются, когда поток воздуха проходит через особый секрет. При этом маловязкая жидкость вспенивается, на ее поверхности появляются и лопаются мельчайшие пузырьки.

Аускультация при остром бронхите

При подозрении на острый бронхит дыхание может быть равномерным и неравномерным, местами жестким, а выдох чаще всего удлиненный. Хрипы - влажными и сухими, иметь различный калибр и тембр в зависимости от вовлечения в воспалительный процесс бронхов меньшего и большего размера. При поражении инфекцией мелких бронхов и бронхиол хрипы могут вообще отсутствовать.

Как проходит аускультация?

Как известно, целью проведения данного обследования является выявление и описание шумов в дыхательной системе, бронхофонии над площадью легких . Аускультацию легких, определение точек выслушивания обычно проводят в положении сидя, стоя, а также лежа (если пациент слишком слаб). Аускультация проводится спереди, в боковом отделе и сзади. Чтобы получить достоверные результаты, пациент должен глубоко дышать.

После внимательного выслушивания легких, врач может дать оценку ее результатов:

идентичность основного шума в симметрично расположенных точках;
основной тип шумов, который выслушивается во всех точках аускультации;
наличие побочного нехарактерного шума и определение его местонахождения.

Виды хрипов при бронхите

Хрипами называют патологические дыхательные шумы . Их различают по механизму возникновения и звуковым ощущениям. Делят на сухие и влажные.

Влажные хрипы

Обычно влажные хрипы проявляются тогда, когда в бронхах скапливается жидкость (секрет или кровь), которая вспенивается потоком поступающего воздуха. Пузырьки на ее поверхности лопаются и воспринимаются ухом как влажные хрипы. Если в бронхах или бронхиолах скопилась жидкость, то при выслушивании определяются мелкопузырчатые хрипы (при бронхопневмонии, бронхиолите).

Если же жидкий секрет или кровь находятся в стенках бронхов среднего или крупного калибра, то выслушиваются среднепузырчатые или крупнопузырчатые хрипы (при бронхите, отеке легкого, бронхоэктазе, абсцессе).

Сухие хрипы

Они обычно возникают в случае нарушения проходимости бронхов (спазма или сдавления бронха, скопления в нем вязкой мокроты или слизи). Жужжащие сухие хрипы образуются всегда в крупных бронхах, а свистящие - в бронхиолах и бронхах мелкого калибра. При бронхите сухие свистящие хрипы можно определить над всей поверхностью легких. Сухие хрипы характеризуются большим непостоянством, так как они за короткий промежуток времени и на одном и том же участке могут то увеличиваться, то исчезать, уменьшаться.

Постоянные сухие хрипы над определенным участком легочного поля имеют важное диагностическое значение, потому что являются симптомом воспалительного очага или новообразования в легком.

Бронхофония

Ваше Здоровье

Бронхит пальпация аускультация.

Актуальность такой болезни, как обструктивный бронхит заключается в том, что этой болезнью болеют как дети, так и взрослые. У малышей бронхит с обструкцией развивается в острой форме и вызван респираторными вирусами, а у взрослых патология носит чаще хронический характер и вызвана курением и другими провоцирующими факторами.

Важным моментом в лечении обструктивного бронхита является не только лекарственная терапия, но и физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и массаж. Такая немедикаментозная терапия позволяет:

значительно сократить период болезни;
продлить фазу ремиссии при хронической форме бронхита;
улучшает дренажную функцию бронхов;
повышает сопротивляемость организма к инфекционным агентам;
является профилактикой дыхательной недостаточности;
позволяет тренировать дыхательные мышцы.

Что такое обструктивный бронхит? Его формы и причины

Обструктивный бронхит – это заболевание с поражением бронхов воспалительного характера (нижних дыхательных путей), при котором нарушается их проходимость для воздуха в виду разных причин (большое количество мокроты в просвете бронхов, воспалительный отек слизистой оболочки, спазм гладких мышечных волокон бронхов).

Выделяют два вида обструктивного бронхита:

Острая форма болезни встречается преимущественно у детей. Вызвано заболевание респираторными вирусами (грипп, парагрипп, РС-вирус, аденовирусы и др.). Основная опасность такого заболевания состоит в развитии синдрома обструкции и острой дыхательной недостаточности.

Хроническая форма бронхита с обструкцией встречается в основном у людей постарше.

Причины хронического обструктивного бронхита:

курение;
неблагоприятные климатические условия окружающей среды (влажный климат, запыленность воздуха, загрязнение атмосферы различными химическими соединениями);
наследственная предрасположенность к синдрому бронхиальной обструкции (врожденный дефицит фермента альфа-1-антитрипсина);
работа во вредных условиях (занятость в шахтах, металлургии, переработке различных химических элементов, запыленность рабочего места).

Симптомы обструктивного бронхита довольно специфические. Больные жалуются на малопродуктивный кашель со слизистой прозрачной мокротой (чаще по утрам), в период обострения болезни мокрота может становиться гнойной (белой или зеленой). Дыхание при обструктивном бронхите нарушено, беспокоит одышка с утрудненным выдохом, ощущение хрипов, свиста в груди, повышение температуры во время инфекционного обострения болезни.

Опасность хронического обструктивного бронхита состоит в постепенном развитии изменений в легких (эмфизема и пневмофиброз), что приводит к легочной и сердечной недостаточности.

Принципы лечения и профилактики

Все методы лечения можно разделить на 2 группы:

1. Медикаментозная терапия.

2. Немедикаментозные методы лечения.

Лекарственная терапия является основным компонентом лечения обструктивного бронхита. Врачи назначают такие лекарства:

противовирусные и антибактериальные средства;
бронхолитики (лекарственные препараты, которые расширяют бронхи);
отхаркивающие препараты – муколитики (разжижают вязкую мокроту и облегчают ее отхаркивание);
симптоматическая терапия (противовоспалительные препараты, витамины, иммуномодуляторы, средства от повышения температуры и др.).

Немедикаментозные методы лечения являются важной частью успешной терапии и профилактики обострений обструктивного бронхита.

К ним можно отнести:

паровые ингаляции;
лечебная физкультура;
дыхательная гимнастика;
массаж;
другие физиотерапевтические процедуры (увч, лазеротерапия, индуктотермия, микроволновая терапия, электрофорез, грязевые аппликации на грудную клетку, уфо, кислородные и хвойные ванны, ультразвуковая терапия и др.).

Лечебная физкультура

лфк при обструктивном бронхите – обязательный компонент комплексной терапии болезни. Как правило, используют традиционный комплекс лфк с преобладанием динамических и статических упражнений на фоне общетонизирующих движений. При наличии гнойного обструктивного бронхита включаются и дренажные упражнения.

Основные задачи лфк при обструктивном бронхите:

повышение общей и местной сопротивляемости организма к инфекциям дыхательных путей (укрепление иммунной защиты);
улучшение процессов крово- и лимфообращения, уменьшение воспалительного процесса в легких и бронхах;
остановка прогрессирования патологических изменений в легких и развития дыхательной недостаточности;
улучшение дренажной функции бронхов;
восстановление нормального, спокойного дыхания;
укрепление основных и дополнительных дыхательных мышц.

лфк противопоказанна пациентам с острой и терминальными стадиями хронической дыхательной и сердечной недостаточностью.

Наиболее предпочтительной формой физических нагрузок для большинства больных бронхитом является ходьба. Пациенты могут под присмотром инструктора заниматься гимнастикой и йогой.

Грипп и простуда, Меню. Аускультация легких. Аускультация легких – метод
исследования внешнего дыхания, доступный в любых условиях.
http://www.zdorovieinfo.ru/gripp_i_prostuda/diagnostika/auskultatsiya_legkih/

Дыхательная и звуковая гимнастика

Дыхательная гимнастика при обструктивном бронхите предназначена для улучшения эвакуации содержимого бронхов, укрепления дыхательной мускулатуры.

Комплекс упражнений дыхательной гимнастики:

1. Сделать глубокий вдох через нос, который предварительно нужно немного зажать пальцами рук.

2. Вдох делаем через одну ноздрю (вторая в это время зажата пальцем), выдыхаем через другую ноздрю, и так по очереди.

3. Губы сложить в трубочку, сделать максимально глубокий вдох.

4. Растянуть губы в улыбке, вдыхаем отверстиями в уголках рта.

5. Дыхание через трубочку, выдыхать нужно в стакан с водой.

6. Надувание воздушных шаров (глубокий вдох, а выдохов необходимо делать несколько в виде толчков).

Каждое упражнение из этого комплекса необходимо выполнить по 12-15 раз.

Звуковая гимнастика должна занимать 7-10 минут в день. Заниматься нужно в хорошо проветренной комнате или на свежем воздухе. Звуковая гимнастика при обструктивном бронхите играет немало важную роль в профилактике обострение заболевания и развития осложнений. Исходное положение для звуковой гимнастики может быть любым удобным для вас (сидя, лежа, стоя). Суть такого вида лечебной физкультуры заключается в произнесении на глубоком выдохе некоторых звуков. Все звуковые сигналы должны произносятся очень тихо или шепотом, спокойно, мягко и без напряжения.

При выполнении упражнений звуковой гимнастики важно придерживаться некоторых правил дыхания: вдыхаем через нос, потом следует пауза 2-3 с, активный глубокий выдох через рот и опять пауза. Звуки, которые можно произносить: “с”, “ш”, “п”, “ф”, “р”, “м”. Применение в таком звуковом комплексе упражнений сочетания гласных и согласных букв вызовет вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и грудную стенку. Такая импровизированная вибрация расслабляет гладкие мышцы бронхов, что способствует свободному отхождению вязкой мокроты.

Массаж

Массаж при обструктивном бронхите способствует лучшему отхождению мокроты и улучшению параметров дыхания, уменьшает одышку и кашель, укрепляет мышцы грудной стенки.

Выполняют как классический, так и сегментарно-рефлекторный массаж грудной клетки. Процедуру сеанса массажа начинают с поверхностного поглаживания грудной клетки, в направлении от основания диафрагмы по ходу реберной дуги до подмышечных впадин. В верхней трети грудной клетки массажные движения проводят в направлении от центра грудины до подмышечных областей. Среди массажных приемов используют в основном поперечное и продольное спиралевидные растирания. Полезно также выполнять ударные приемы, которые порождают вибрацию грудной клетки, такие манипуляции очень благоприятно воздействуют на процесс отхождения мокроты. Важным моментом при выполнении массажа является сжатие грудной клетки на выдохе. Сеанс массажа длится 10-20 минут.

Лечебная физкультура, массаж и другие физиотерапевтические процедуры ни в коем случае не заменят медикаментозного лечения обструктивного бронхита. Терапия этого заболевания должна быть только комплексной. Но все немедикаментозные методы лечения помогают уменьшить потребность в лекарственных средствах, они способствуют сокращению периода лечения и быстрому выздоровлению, значительно уменьшают рецидивы бронхита и осложнения.

Общий осмотр. При необструктивном хроническом бронхите при общем осмотре, пальпации, перкуссии, как правило, не удается выявить каких либо изменений

При аускультации – жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различного калибра.

. В анализе мокроты повышено содержание лейкоцитов, а мерцательный эпителий преобладает над альвеолярным.

Обструктивный хронический бронхит

Осмотр грудной клетки : - бочкообразная грудная клетка.

Опущение нижних краев легких. Уменьшение их подвижности.

Ослабленное («ватное» дыхание).

Сухие свистящие хрипы над всей поверхностью обоих легких, особенно при форсированном выдохе.

. Изменения со стороны крови и мокроты такие же, как и при необструктивном бронхите.

Увеличение воздушности легочных полей;

Усиление легочного рисунка;

Бронхоскопия - картина диффузного двустороннего катарального или гнойного обструктивного бронхита.

Исследование ФВД - снижение показателей бронхиальной проходимости (ОФВ1, пробы Тиффно).

IV. С-м нарушения бронхиальной проходимости (СНБ)

Синдром бронхиальной обструкции;

По этиологическому признаку СНБ подразделяется на:

1. Первичный или синдром бронхоспазма;

2. Вторичный или симптоматический.

Первичный составляет клинико-патофизиологические проявления бронхиальной астмы. Для неё характерна гиперреактивность бронхов, а в клинике приступ удушья.

Аутоиммунные (системная красная волчанка) и др.;

Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, ТБС, пневмония);

Передозировка бета-адреноблокаторов (индерал и др.).

Экспираторная одышка, характеризующаяся резко затрудненным выдохом;

Приступы удушья протекают от нескольких часов и могут продолжаться до 2 и более дней (астматическое состояние);

Приступообразный кашель с мокротой. Приступообразный кашель с отхождением скудного количества вязкой, стекловидной мокроты;

Слышные на расстоянии дыхательные хрипы (дистанционные).

На высоте затянувшегося приступа удушья:

Выясните историю развития данного синдрома. Соберите анамнез.

1. обострения болезни имеют сезонный характер, сопровождаются ринитом, конъюнктивитом;

2. у больных бывает крапивница, отек Квинке, выявляется непереносимость некоторых пищевых продуктов (яйца, шоколад, апельсины и др.), лекарственных средств, пахучих веществ;

3. перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит

4. переносимость лекарств.

Общий осмотр больного.

Сознание может быть:

Спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение)

Во время приступа бронхоспазма больные принимают вынужденное положение: сидя или стоя с упором на руки. Больной громко дышит, часто, со свистом и шумом, рот открыт, ноздри раздуваются. Отмечается разлитой диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Потливость кожных покровов, выраженная особенно при затянувшемся приступе удушья или астматическом статусе.

Бронхит

Бронхит - это заболевание бронхов воспалительного характера с преимущественным поражением их слизистой оболочки. Бронхит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания и нередко протекает при одновременном поражении верхних дыхательных путей - носа, носоглотки, гортани и трахеи. По локализации процесса выделяют трахеобронхит (поражение трахеи и главных бронхов), бронхит (в процесс вовлечены средние и мелкие бронхи) и капиллярный бронхит, или бронхиолит (поражены бронхиолы). По течению заболевания различают бронхит острый и хронический.

Острый бронхит обычно имеет инфекционную этиологию. Развитию заболевания способствуют переутомление, истощение, нервное и физическое напряжение. Существенную роль играют охлаждение и вдыхание холодного воздуха; в ряде случаев они играют основную этиологическую роль.

Острый бронхит протекает изолированно или сочетается с ринофарингитом, ларингитом и трахеитом. В некоторых случаях острый бронхит может возникнуть в результате воздействия физических и химических раздражителей.

Патологический процесс при остром бронхите обычно ограничивается слизистой оболочкой; в тяжелых случаях распространяется на глубокие слои стенки бронха. Отмечаются полнокровие слизистой оболочки, набухание ее и отечность вследствие воспалительной инфильтрации. На ее поверхности появляется экссудат, сначала скудный серозный, а затем обильный серозный, слизисто-гнойный или гнойный; эпителий бронхов слущивается и вместе с лейкоцитами выделяется с мокротой. При некоторых заболеваниях (грипп) экссудат может быть геморрагическим. В мелких бронхах и бронхиолах экссудат может выполнять весь просвет.

Острый бронхит начинается общим недомоганием, насморком, иногда неприятными ощущениями в горле. Появляется кашель, сначала сухой или со скудно отделяемой мокротой, затем он усиливается, присоединяются разлитые боли в груди, иногда мышечные боли. Температура тела нормальная или повышена (не выше 38°). Перкуторно выявить патологию не удается. При аускультации - рассеянные над всей грудной клеткой свистящие и жужжащие хрипы. Рентгенологически (не всегда) можно уловить усиление теней корня легких.

В ряде случаев острый бронхит сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, что может вести и к нарушениям функции внешнего дыхания (дыхательной недостаточности).

При исследовании крови - умеренно ускоренная РОЭ, небольшой лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле.

Более тяжелое течение наблюдается при бронхиолите, или капиллярном бронхите, который может развиться первично или в результате распространения воспалительного процесса с крупных и средних бронхов на мелкие и мельчайшие. Чаще он возникает у маленьких детей и стариков. Выполнение просвета бронхиол воспалительным секретом обусловливает нарушение функции внешнего дыхания. Клиническая картина бронхиолита - кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, иногда одышка, пульс учащен, температура тела повышена. При перкуссии - над одними участками коробочный, а над другими укороченный перкуторный звук. Аускультативно- обильные сухие и влажные хрипы различного калибра. Бронхиолит часто осложняется пневмонией (см.) и ателектазом легких. Нередко развивается легочная, а иногда и сердечная недостаточность. Длительность течения острого бронхита 1-2 недели, а бронхиолита до 5-6 недель.

Прогноз при остром бронхите благоприятный; при бронхиолите, особенно у детей и пожилых людей, более серьезный; наиболее серьезный - при присоединении пневмонии.

Лечение комплексное: этиологическое, симптоматическое и направленное на повышение сопротивляемости организма. Показаны постельный режим, полноценное, содержащее достаточное количество витаминов питание, обильное горячее питье (до 1,5 л жидкости в сутки в виде чая с малиновым вареньем или горячего молока с гидрокарбонатом натрия), ингаляции 2% раствором гидрокарбоната натрия, горчичники, круговые банки, кодеин, дионин, отхаркивающие средства (например, экстракт термопсиса сухой по 0,05 г 2 раза в день), сульфаниламидные препараты (сульфадимезин или этазол по 0,5 г 4 раза в день в течение 3-4 дней) и по показаниям антибиотики (пенициллин каждые 4-6 час. по 150 000- 250 000 ЕД). При бронхиолите - антибиотики, а также сердечно-сосудистые средства.

Профилактика острого бронхита: закаливание и укрепление организма с целью сделать его менее восприимчивым к вредным внешним влияниям (охлаждение, инфекции и др.), устранение внешних раздражающих факторов (пыль, ядовитые вещества и т. п.), при наличии заболеваний носоглотки - тщательное их лечение.

Хронический бронхит может возникнуть как следствие острого (при недостаточно активном лечении) или развиться самостоятельно; нередко сопутствует заболеваниям сердечно-сосудистой системы, почек и др. Основные этиологические факторы хронического бронхита: инфекция, в течение длительного времени поступающая в бронхи из верхних дыхательных путей; раздражение слизистой оболочки бронхов различными физическими и химическими агентами (пыль, дым, курение и др.). Существенную роль играет изменение сопротивляемости организма под влиянием предшествующих заболеваний, охлаждения и т. п.

Изменения наблюдаются не только в слизистой оболочке, но и в глубоких слоях стенки бронха и нередко даже в окружающей его соединительной ткани. В начальных стадиях имеет место полнокровие и утолщение слизистой оболочки с воспалительной инфильтрацией и выделением обильного серозно-гнойного экссудата; в дальнейшем можно обнаружить в слизистой оболочке отдельные участки избыточных разрастаний ткани или, наоборот, ее истончение. При прогрессировании процесса происходит избыточное разрастание подслизистого слоя и мышечной оболочки с последующей гибелью мышечных волокон, развитием на их месте соединительной ткани, в результате чего могут образоваться бронхоэктазы (см. Бронхоэктатическая болезнь).

Основной симптом хронического бронхита - кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты (чаще). При поражении крупных бронхов кашель сухой, нередко наступает приступами. Другая форма хронического бронхита, характеризующаяся относительно небольшим кашлем, по с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты (100-200 мл в сутки), чаще наблюдается при поражении средних и мелких бронхов. При перкуссии легких нередко обнаруживают тимпанический звук, особенно в нижнезадних отделах легких. При аускультации определяют жесткое дыхание и свистящие и жужжащие хрипы; иногда в нижнезадних отделах - незвучные влажные хрипы. При рентгеноскопии - усиленный легочный рисунок, более отчетливо выраженный у корня. При прогрессировании процесса в результате воспалительной инфильтрации, а также рефлекторных влияний суживается просвет бронха, нарушается бронхиальная проходимость, что обусловливает нарушение функции внешнего дыхания. В результате к описанным симптомам могут присоединиться цианоз губ, приступы удушья (иногда затяжного характера), одышка при движениях, т. е. симптомы, указывающие на легочную и сердечную недостаточность. Течение хронического бронхита длительное, периоды затихания чередуются с периодами обострений. Последние характеризуются ухудшением общего самочувствия, усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, повышением температуры тела до 38°, большей выраженностью симптомов, выявляемых физическими и инструментальными методами исследования. Длительное течение хронического бронхита ведет к развитию эмфиземы легких (см.), бронхоэктазов и пневмосклероза (см.). Упорно рецидивирующий бронхит, протекающий с явлениями астмы (приступы удушья, чрезмерное количество хрипов, их внезапное появление и исчезновение, наличие эозинофилов в мокроте), называется астматическим. При астматическом бронхите облегчение обычно наступает от эфедрина.

Прогноз при хроническом бронхите благоприятный, но полного излечения обычно не наступает.

Лечение в период обострения такое же, как и при остром бронхите. В случаях присоединения легочной и сердечной недостаточности - кислородная терапия, лечение сердечными средствами и т. п. В период ремиссий показана лечебная гимнастика, санаторно-курортное лечение (климатические - приморские, горные и лесные курорты).

Профилактика, кроме мероприятий, упомянутых при описании острого бронхита, сводится к тщательному лечению острого бронхите.

Бронхит (bronchitis; от греч. bronchos - дыхательная трубка) - воспалительный процесс в бронхах с преимущественным поражением слизистых оболочек. Бронхит часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей, а при длительном течении - с поражением легкого. Бронхит является одним из наиболее частых заболеваний системы дыхания.

Этиология . В этиологии бронхита большое значение имеют бактериальная (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.) и вирусная (грипп и др.) инфекции, токсические (химические) воздействия и интоксикация отравляющими веществами (хлор, фосфорорганические и другие соединения), некоторые патологические процессы (уремия), а также курение, особенно в молодом возрасте, работа в запыленных помещениях. К действию указанных вредных факторов, как правило, присоединяется вторичная инфекция. Существенная роль в этиологии бронхита принадлежит нарушениям крово- и лимфообращения в системе дыхания, а также нарушениям нервной регуляции. К так называемым предрасполагающим факторам относят охлаждение, легкую ранимость глоточного лимфатические кольца, обусловленную хроническим ринитом, фарингитом, тонзиллитом, переутомление, травму и т. п.

Разнообразие этиологических факторов и клинических проявлений затрудняет классификацию бронхита. Так, существует их деление на первичные и вторичные (когда бронхит развивается на фоне других заболеваний - кори, гриппа и др.); поверхностные (поражается слизистая оболочка) и глубокие (в процесс вовлекаются все слои бронхиальной стенки вплоть до перибронхиальной ткани); диффузные и сегментарные (по распространенности процесса); слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, гнилостные, фиброзные, геморрагические (по характеру воспалительного процесса); острые и хронические (по характеру течения).По состоянию функции внешнего дыхания различают бронхиты с нарушениями бронхиальной проходимости и вентиляции и без таковых. По локализации процесса выделяют трахеобронхит (поражается трахея и стволы главных бронхов), бронхит (в процесс вовлечены средние и мелкие бронхи), бронхиолит (процесс распространен на мельчайшие бронхи и бронхиолы).