Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с HELICOBACTER PYLORI заболеваний (четвертое московское соглашение)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ИПП - ингибитор протонной помпы . HP - Helicobacter pylori . НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты . ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Шифр по МКБ-10:
К 21 (Гастроэзофагеальный рефлюкс - ГЭР), ГЭР с эзофагитом - К 21.0 , ГЭР без эзофагита - К 21.9
Определение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и /или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением - рефлюкс-эзофагит.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ
|
Пищеводные синдромы |
Внепищеводные синдромы |
||
|
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода) |
Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ) |
Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена |
Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается |
|
1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке |
1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Барретта 4. Аденокарцинома |
1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы |
1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатический фиброз легких 4. Рецидивирующий средний отит |
Согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005).
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ
Клинический. Наиболее распространен классический рефлюксный синдром (эндоскопически негативная форма ГЭРБ), проявляющийся исключительно симптомами (наличие изжоги и /или регургитации, беспокоящих больного). Диагноз ставится клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, поэтому важна одинаковая трактовка симптомов врачом и больным. Изжога - чувство жжения за грудиной и /или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и /или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения (национальное определении изжоги, одобрено VII съездом НОГР, 2007 год). Под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреальское определение, 2005 год).
Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках в течение 5-10 дней.
Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводятся множественная биопсия и морфологическое исследование.
Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (рН-мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг ) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагеального рефлюкса, определения его связи с симптомами болезни, а также для оценки эффективности терапии. Суточный рН-мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (рН < 4,0). Импеданс-рН-мониторинг наряду с кислыми дает возможность выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы.
Манометрия пищевода - для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд при рН-мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера).
По показаниям проводится рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта: для диагностики и дифференциальной диагностики пептических язв и /или пептической стриктуры пищевода.
По показаниям - оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).
При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ - консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, лор, стоматолог, психиатр и др.).
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЭРБ
Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта) наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг), назначаемые 1-2 раза в сутки за 20-30 минут до приема пищи. Длительность основного курса терапии составляет не менее 6-8 недель. У пожилых больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при наличии внепищеводных синдромов его продолжительность увеличивается до 12 недель. Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола, что делает его наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для лечения синхронно протекающих заболеваний (клопидогрель, дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин, R-варфарин и др.).
Для ИПП характерен длительный латентный период, что не позволяет их использовать для быстрого купирования симптомов. Для быстрого облегчения изжоги следует использовать антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с альгинатами или антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации).
При классическом рефлюксном синдроме (эндоскопически негативной ГЭРБ), а также при неэффективности ИПП возможна монотерапия альгинатами продолжительностью не менее 6 недель.
При выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе показано назначение прокинетиков (метоклопрамид , домперидон , итоприда гидрохлорид ).
По показаниям (непереносимость, недостаточная эффективность, рефрактерность к ИПП) возможно применение антагонистов Н2-рецепторов гистамина (фамотидин ).
Критерии эффективности терапии - достижение клинико-эндоскопической ремиссии (отсутствие симптомов и /или признаков рефлюкс-эзофагита при ЭГДС).
Необходимо отметить, что течение ГЭРБ, как правило, непрерывно-рецидивирующее и у большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и /или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются.
Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита:
При рецидивирующем эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта - непрерывная поддерживающая терапия ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 1-2 раза в сутки;
При часто рецидивирующей эндоскопически негативной ГЭРБ, ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ у пожилых больных - непрерывная поддерживающая терапия ИПП в минимальной, но эффективной дозе (подбирается индивидуально);
При классическом рефлюксном синдроме (эндоскопически негативной форме ГЭРБ) - терапия альгинатами, комплексными средствами с антацидными свойствами или ИПП «по требованию», под контролем симптомов.
ГЭРБ И HELICOBACTER PYLORI:
Распространенность Нр у больных ГЭРБ ниже, чем в популяции, однако характер этой отрицательной взаимосвязи неясен.
В настоящее время принята точка зрения, что инфекция Нр не является причиной возникновения ГЭРБ, эрадикация Нр не ухудшает течение ГЭРБ.
На фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции происходит распространение Нр из антрального отдела на тело желудка (транслокация Нр). При этом могут ускоряться процессы потери специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофический гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии, необходимо провести диагностику Helicobacter pylori, при выявлении - провести эрадикацию (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori»).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ
Рекомендуется дифференцированный отбор больных ГЭРБ для проведения хирургического лечения - лапароскопической фундопликации. Точные показания для хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными, а отдаленные результаты не гарантируют полного отказа от ИПП.
Предоперационное обследование должно включать ЭГДС (при подозрении на пищевод Барретта - с множественной биопсией и морфологическим исследованием), рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, манометрию пищевода и 24-часовой рН-мониторинг . Оптимально принятие решения об операции консилиумом, включающим гастроэнтеролога, хирурга, при необходимости кардиолога, пульмонолога, лор, психиатра и других специалистов.
Показания к хирургическому вмешательству:
Сохраняющиеся или постоянно возникающие симптомы, несмотря на оптимальную терапию.
Отрицательное воздействие на качество жизни из-за зависимости от приема медикаментов или в связи с их побочными эффектами.
Наличие осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктура, язва пищевода).
Ограничения качества жизни или наличие осложнений связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С HELICOBACTER PYLORI
Шифр по МКБ-10: Язва желудка - К 25 , Язва двенадцатиперстной кишки - К 27
Определение
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, развивающаяся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с НР.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ:
Клинический.
Эндоскопический, при язве желудка в обязательном порядке для исключения малигнизации - прицельная биопсия (5-7 фрагментов) дна и краев язвы.
Рентгенологический для выявления осложнений (пенетрация, малигнизация). Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия ).
Методы диагностики Helicobacter pylori
1. Биохимические методы:
1.1. быстрый уреазный тест;
1.2. уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной;
1.3. аммонийный дыхательный тест;
2. Морфологические методы:
2.1. гистологический метод - выявление Нр в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка;
2.2. цитологический метод - выявление Нр в слое пристеночной слизи желудка.
3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.
4. Иммунологические методы:
4.1. выявление антигена Н. pylori в кале (слюне, зубном налете, моче);
4.2. выявление антител к Н. pylori в крови с помощью иммуноферментного анализа.
5. Молекулярно-генетические методы:
5.1. полимеразная цепная реакция (ПЦР) для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка. ПЦР проводится не столько для выявления Н. pylori, сколько для верификации штаммов Н. pylori (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к кларитромицину.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Н. PYLORI
Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15 - 20%. В регионах с резистентностью выше 20% его использование целесообразно только после определения чувствительности Нр к кларитромицину бактериологическим методом или методом ПЦР.
Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии - до проведения рН-метрии и диагностики Нр.
Первая линии антихеликобактерной терапии
Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10 - 14 дней.
Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента - висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день продолжительностью 10- 14 дней.
Третий вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии ). Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.
Примечание. При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной ЭГДС на 10-14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или КПП в половинной дозе в течение 2-3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата
А) Один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 14 дней.
Б) Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома - короткий курс ИПП.
Пятый вариант (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии). Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с 30%-ным водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.
Вторая линия антихеликобактерной терапии
Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.
Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней.
Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.
Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.
Третья линия антихеликобактерной терапии
При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, НЕ АССОЦИИРОВАННОЙ С Н. PYLORI
Антисекреторные препараты: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 1-2 раза в день, пантопразол 40 мг 1-2 раза в день, эзомепразол 20-40 мг 1-2 раза в день, рабепразол 20 мг 1-2 раза в день) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг два раза в день) в течение 2-3 недель.
Гастропротекторы: висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день), сукральфат по 0,5-1,0 г 4 раза в день 14-28 дней.
Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии - до проведения рН-метрии и диагностики HP.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Шифр по МКБ-10: хронический гастрит К 29.6 Определение
Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками.
Самой частой причиной хронического гастрита является Нр, что связано с высокой распространенностью этой инфекции.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Клинический;
Эндоскопический с морфологической оценкой биоптатов;
Диагностика Нр (см. выше)
Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия );
Рентгенологический.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА
Терапия хронического гастрита осуществляется дифференцированно, в зависимости от клиники, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания.
ХРОНИЧЕСКИЙ АНТРАЛЬНЫЙ ГАСТРИТ, HP-АССОЦИИРОВАННЫЙ (ТИП В)
Основной принцип лечения данного типа хронического гастрита - эрадикация Нр (см. раздел «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori»).
ХРОНИЧЕСКИЙ ХИМИЧЕСКИЙ (РЕАКТИВНЫЙ) ГАСТРИТ (РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ, ТИП С)
Причиной гастрита С является заброс (рефлюкс) дуоденального содержимого в желудок. При дуоденогастральном рефлюксе повреждающее воздействия на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин . Повреждающие свойства желчных кислот зависят от рН желудка: при рН < 4 наибольшее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают тауриновые конъюгаты, а при рН > 4 - неконъюгированные желчные кислоты, обладают значительно большим повреждающим действием.
При лечении рефлюкс-гастрита используют:
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день);
Сукральфат (500-1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно связывает конъюгированные желчные кислоты при рН=2, при повышении рН этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его одновременное назначение с антисекреторными препаратами;
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (250 мг 1 раз в день в течение от 2-3-х недель до 6 месяцев);
Для нормализации моторной функции - прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) и регуляторы моторики (тримедат, мебеверин ).
НПВП-ГАСТРОПАТИЯ
Определение
НПВП-гастропатия - патология верхних отделов пищеварительного тракта, возникающая в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и характеризующаяся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений - кровотечения, перфорации).
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:
Клинический (изучение жалоб, сбор анамнеза заболевания, выявление факта и длительности приема НПВП, аспирина, оценка факторов риска развития НПВП-гастропатии);
Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит), биохимический анализ крови (показатели обмена железа), анализ кала на скрытую кровь для выявления кровотечения;
Эндоскопический и /или рентгенологический.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ГАСТРОПАТИИ
Для медикаментозного лечения повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом НПВП, целесообразно отменить прием НПВП и использовать Н2-блокатор (фамотидин) или ИПП в стандартных дозировках, также возможна комбинация ИПП и висмута трикалия дицитрата продолжительностью 4 недели.
Если прием НПВП нельзя отменить, целесообразно назначение сопутствующей терапии ИПП на весь период приема НПВП.
Если больному с НПВП-гастропатией показано продолжение приема НПВП, целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2. Однако такое лечение не исключает развития осложнений НПВП-гастропатии и не отменяет необходимости приема антисекреторных препаратов или гастропротекторов по показаниям.
В качестве альтернативны НПВП в качестве противовоспалительной терапии у больных с остеоартритом возможно назначение препарата на основе экстракта имбиря по 1 капсуле 2 раза в день продолжительностью 30 дней.
Обязательной является диагностика Нр, при выявлении которого должна быть проведена эрадикационная терапия с использованием схем, представленных в разделе «Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori»
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.
В основе патогенеза – недостаточность нижнего сфинктера пищевода (циркулярной гладкой мышцы, находящейся у здорового человека в состоянии тонического сокращения, и разделяющей пищевод и желудок), которая способствует забросу содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).
Длительно существующий рефлюкс приводит к эзофагиту и иногда к опухолям пищевода. Возникают типичные (изжога, отрыжка, дисфагия) и атипичные (кашель, боль в грудной клетке, свистящие хрипы) проявления заболевания.
Патологические изменения в со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхоспазм, идиопатический легочный фиброз), голосовых связок (охриплость голоса, ларингиты, рак гортани), органа слуха (средний отит), зубов (дефекты эмали), могут являться дополнительными признаками, свидетельствующими о рефлюксе.
Диагноз ставится на основании клинической оценки симптомов болезни, результатов эндоскопических исследований, данных рН-метрии (мониторирование РН в пищеводе).
Лечение заключается в изменении образа жизни, приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы). В некоторых случаях могут применяться хирургические методы лечения.
- Классификация ГЭРБ
Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.
- ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)
Рефлюкс –эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов. Наблюдается у 30-45% больных ГЭРБ.
Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:
- Стриктуры пищевода.
- Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.
- Пищевод Баррета.
- Аденокарцинома пищевода.
Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.
- Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.
- 0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
- I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
- II степень - сливающиеся эрозивные повреждения, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
- III степень – множественные, циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.
- IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.
- Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.
- Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
- Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.
- Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.
- Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
- ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)
ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.
Тяжесть субъективной симптоматики и продолжительность заболевания не коррелирует с эндоскопической картиной. При эндоскопически негативной ГЭРБ качество жизни страдает так же, как и при рефлюкс-эзофагите, и наблюдаются характерные для заболевания показатели рН-метрии.
- ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)
- Эпидемиология ГЭРБ
Частота ГЭРБ часто недооценивается, так как только 25% больных обращается к врачу. Многие люди не предъявляют жалоб, так как купируют проявления заболевания безрецептурными препаратами. Возникновению болезни способствует пищевой рацион, содержащий избыточные количества жиров.
Если оценивать распространенность ГЭРБ по частоте изжоги, то на нее жалуются 21-40% жителей Западной Европы, до 20-45% жителей США и около 15% жителей России. Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги не менее двух в неделю. У 7-10% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено.
Частота развития ГЭРБ у мужчин и женщин любого возраста составляет (2-3):1. Показатели заболеваемости ГЭРБ увеличиваются у людей в возрасте старше 40 лет. Однако эзофагит Баррета и аденокарцинома примерно в 10 раз чаще наблюдаются у мужчин.
- Код по МКБ 10 К21.
При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.
- При осложнениях ГЭРБ.
- При неэффективности консервативного лечения.
- При лечении больных моложе 60 лет при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени.
- При рефлюкс-эзофагите V степени.
В 5-10% случаев ГЭРБ лекарственная терапия малоэффективна.
Показания к хирургическим методам лечения:
Перед началом лечения необходимо оценить риск развития осложнений у пациента. Больным, у которых высока вероятность развития осложнений, необходимо проводить хирургическое лечение вместо назначения лекарственных препаратов.
Эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова. Однако хирургическое лечение обладает недостатками. Его результаты зависят от опыта хирурга, имеется риск летального исхода. В некоторых случаях после операции остается необходимость в лекарственной терапии.
Вариантами хирургического лечения пищевода являются: эндоскопическая пликация, радиочастотная аблация пищевода, лапароскопическая фундопликация по Ниссену.
Рис. Эндоскопическая пликация (уменьшение размеров полого органа посредством наложения присборенных швов на стенку) с помощью устройства EndoCinch.Радиочастотная аблация пищевода (процедура Stretta) подразумевает воздействие тепловой радиочастотной энергией на мышцу нижнего пищеводного сфинктера и кардии.
Этапы радиочастотной аблации пищевода.
Радиочастотная энергия подается через специальное устройство, состоящее из бужа (в настоящее время проводимого по проволочному проводнику), балона-корзинки и четырех игольчатых электродов помещенных вокруг баллона.Баллон надувается, и иглы вводятся в мышцу под контролем эндоскопии.
Установка подтверждается измерением импеданса тканей и затем на концы игл подается высокочастотный ток с одновременным остужением слизистой путем подачи воды.
Инструмент поворачивается для создания дополнительных "очагов повреждения" на разных уровнях и обычно наносится 12-15 групп таких очагов.
Антирефлюксный эффект процедуры Stretta связан с двумя механизмами. Один механизм - "уплотнение" обработанной области, которая становится менее чувствительной к эффектам растяжения желудка после еды, кроме того, создается механический барьер для рефлюкса. Другой механизм - нарушение афферентных вагальных проводящих путей от кардии, вовлеченных в механизм транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
После лапароскопической фундопликации по Ниссену у 92% пациентов наблюдается полное исчезновение симптомов заболевания.
Рис. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену- Лечение осложнений ГЭРБ
- Стриктуры (сужения) пищевода.
В терапии больных со стриктурами пищевода используется эндоскопическая дилатация. Если после успешной процедуры симптомы рецидивируют в первые 4 недели, то необходимо исключить карциному.
- Язвы пищевода.
Для лечения можно применять антисекреторные препараты, в частности, рабепразол ( Париет) – по 20 мг 2р/сут в течение 6 недель.и более. В процессе курсового лечения проводятся контрольные эндоскопические исследования с биопсией, цитологией и гистологией, каждые 2 недели. Если при гистологическом исследовании обнаруживается дисплазия высокой степени, или, несмотря на 6-недельное лечение омепразолом, сохраняется в прежних размерах язвенный дефект, то необходима консультация хирурга.
Критериями эффективности лечения при эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ без эзофагита) является исчезновение симптоматики. Боль часто купируется в первый день приема ингибиторов протонной помпы.
- Стриктуры (сужения) пищевода.
Заболевания органов пищеварительной системы повсеместно распространены как среди взрослого населения, так и среди детей. Такая патология как дуоденогастральный рефлюкс вызывает массу неприятных ощущений и способствует развитию серьезных осложнений со стороны желудка и пищевода.
Своевременное обращение к доктору позволит распознать болезнь на ранних этапах и предотвратить ее прогрессирование.
Что это такое дуоденогастральный рефлюкс (ДГР): с помощью данного термина обозначают патологический заброс желчи, желудочного и панкреатического соков в желудок и просвет пищевода вследствие слабости запирательных сфинктеров.
В норме переваренная и измельченная пища (химус) поступает в просвет тонкой кишки через пилорический отдел желудка, который представлен мощной циркулярной мышцей – пилорическим жомом. Его сокращение предотвращает обратный ток кишечного содержимого.
Многие ученые склоняются к тому, что желчный, или билиарный, рефлюкс не является самостоятельным заболеванием, а синдромом, который возникает на фоне уже имеющихся патологий желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев его причисляют к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при которой заброс желчи в желудок встречается достаточно часто.
Актуальность проблемы заключается не только в высокой распространенности, но и в том, что наличие дуоденогастрального рефлюкса желчи способствует развитию сопутствующих патологий, ухудшению качества жизни. При несвоевременной диагностике ДГР приобретает хроническое течение с частыми рецидивами, что в итоге влечет за собой увеличение длительности и стоимости лечения.
Код по МКБ-10
Согласно десятому пересмотру коллегии по международной классификации болезней билиарный рефлюкс не имеет своего кода по МКБ, что еще раз подтверждает вторичность его возникновения. Синдром может входить в состав таких диагнозов:
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К.21).
- Дуоденит (К.29).
- Гастрит (К.29.3).
- Гастродуоденит неясной этиологии (К.29.9).
Причины болезни и факторы риска
Самостоятельное течение гастродуоденального рефлюкса встречается в 25% случаев всех нарушений клапанного аппарата органов пищеварения. В остальном – патология обусловлена наличием у пациента других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
К ним относят:
- хронический гастродуоденит, гастрит;
- хронический панкреатит и холецистит;
- функциональная диспепсия и синдром раздраженной кишки;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка;
- лямблиоз, глистная инвазия;
- врожденные аномалии гастродуоденальной зоны.
К основным причинам желчного (щелочного) рефлюкса также относят:
Среди провоцирующих факторов стоит отметить пожилой возраст, нерегулярное грубое питание, переедания, злоупотребление алкоголем, табакокурение, длительный и бесконтрольный прием НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Немаловажную роль в генезе рефлюкса играет высокая кислотность желудочного сока, перенесенные операции на желудке, кишечнике.
Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса
Работа органов пищеварения – сложный и многоэтапный механизм, который реализуется посредством нервной регуляции, воздействия гормонов и нейропептидов. На работу пилорического сфинктера влияют веточки блуждающего нерва, вегетативная нервная и эндокринная системы.
Желудок в свою очередь вырабатывает гормон – гастрин, который регулирует перистальтику органа и оказывает прямое влияние на тонус пилорического сфинктера. Нормализует моторику желудочных жомов глюкагон, холецистокинин, секретин, гистамин. От их концентрации зависит работа мышечного аппарата пищеварительной трубки.
Гормональный дисбаланс, нарушенная нервная регуляция – все это способствует возникновению патологического заброса дуоденального содержимого в полость желудка, нередко и в просвет пищевода.
Беременность – еще один распространенный фактор патологии. Увеличенная в размерах матка приводит к нарастанию внутрибрюшного давления в брюшной полости и сдавливанию 12-перстной кишки, способствуя регургитации желчи, пищеварительных ферментов вверх и появлению симптомов.
Полезное видео
В чем опасность: возможные осложнения болезни
Наиболее частое осложнение дуоденогастрального рефлюкса – эрозивный гастрит. Это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с появлением на ней мелких неглубоких дефектов – эрозий. Такое последствие обусловлено воздействием агрессивных желчных кислот с соляной кислотой.
На фото – пищевод Баррета
Им могут болеть как дети, так и взрослые. Сопровождается заболевание обычно изжогой, рвотой и отрыжкой. Код эзофагита по международному классификатору МКБ-10: К20.
- прием кислот или щелочей (химический ожог);
- физические травмы;
- инфекции, например, ВИЧ, аппендикс;
- воспалительные процессы в кишечнике;
- пищевые раздражители (аллергены).
По течению заболевание классифицируется на острую и хроническую формы.
Классификация эзофагита по морфологическим формам:
- катарально-отечный (слизистая оболочка становится красной, начинает отекать);
- эрозивный (на пищеводе появляются язвы);
- геморрагический (на стенках пищевода видна кровь);
- некротический (язвы черного цвета);
- флегмонозный (пищевод отекает, начинает гноиться) ;
- эксфолиативный (на пищеводе образуется пленка, если ее содрать, то появятся ранки). Является признаком дифтерии;
- псевдомембранозный (арактерен для скарлатины).
Код эзофагита по МКБ-10
По МКБ-10 (международная классификация болезней) болезнь относится к заболеваниям пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит по МКБ-10 имеет такую классификацию: К21.0 – рефлюкс с эзофагитом, К21.9 – без эзофагита.
Классификация эзофагита по Савари Миллеру:
- Степень А: пораженный участок пищевода сравнительно небольшой (около 4 мм), имеются несколько язв (эрозий), которые не сливаются друг с другом.
- Степень В: участок увеличивается до 5 мм, эрозии могут сливаться.
- Степень С: язва поражает уже около ѕ части пищевода.
- Степень D: пищевод поражен на 75%.
Острый рефлюкс-эзофагит сопровождается болезнями в желудке. Причины хронического – употребление алкоголя, курение, неправильное питание.
Самое главное – не перетруждать свой организм, отказаться от активных физических нагрузок. Минеральная вода также является незаменимым помощником в этом деле. Она помогает снизить кислотность желудочного сока, помогает кишечнику нормально функционировать. При выявлении у себя этого заболевания или при малейших подозрениях на него, немедленно обращайтесь к врачу. Только он может назначить правильное лечение.
Ежегодно стало увеличиваться количество больных эзофагитом. Многие лечиться не спешат, считая, что дискомфорт.
Эзофагит – это воспалительное заболевание стенок пищевода, воспалительный процесс поражает стенки слизистой оболочки. При.
Одно из воспалительных заболеваний органов ЖКТ, а именно пищевода, это эзофагит. Он возникает из-за.
Комментарии читателей статьи «Классификация»
Оставить отзыв или комментарий
Добавить комментарий Отменить ответ
ПАНКРЕАТИТ
ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА
У КОГО БЫВАЕТ?
ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВЫ ПИТАНИЯ
ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!
Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21)
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Что такое рефлюкс эзофагит? У кого он возникает и чем опасен?
Болезни пищеварительного тракта все чаще напоминают о себе современному человеку. Из-за неправильного питания и нездорового образа жизни страдает в первую очередь желудочно-кишечный тракт.
Одним из самых распространенных заболеваний пищевода считается рефлюкс эзофагит (желудочно-пищевой рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЕРБ, рефлюксный эзофагит, рефлюксный гастроэзофагит).
Давайте разберемся, что такое рефлюкс эзофагит, что это за болезнь, каковы его симптомы, лечение и диета.
Что такое рефлюкс эзофагит у взрослых, код болезни по МКБ-10
Рефлюкс эзофагит - это болезнь, которая возникает из-за контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка, когда из-за слабости нижнего сфинктера пищевода часть желудочного содержимого забрасывается вверх, в пищевод.
Из-за повышенной кислотности нижняя часть пищевода воспаляется, а это приводит к появлению болевых ощущений. Часто гастродуоденит, гастрит, эзофагит и рефлюкс развиваются и протекают одновременно друг с другом.
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, рефлюкс-эзофагит относится к группе заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые имеют код (К20-К31). Код К20 относиться именно к эзофагиту, но для выявления основной причины появления применяют дополнительный код, относящийся к внешним причинам и ХХ классу.
В коде К20 присутствуют исключения для: эрозии пищевода, рефлюкс-эзофагита и эзофагита с гастроэзофагеальным рефлюксом. Заболевание гастроэзофагеального рефлюкса имеет отдельный код – К21.
Причины рефлюкса эзофагита у взрослых
Чтобы обезопасить себя от появления рефлюкс-эзофагита, необходимо знать основные факторы риска развития этого заболевания и возможные причины его развития. Специалисты отмечают, что основными факторами, которые провоцируют появление такого воспалительного процесса, являются:
- ожирение;
- частая рвота;
- установка назогастрального зонда (в целях энтерального питания);
- беременность;
- грыжа диафрагмы пищевого отверстия.
Все это способно спровоцировать появления рефлюкса-эзофагита. Существует целый ряд причин, из-за которых это заболевание может появиться в независимости от вышеперечисленных факторов:
- язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
- пилороспазм;
- хирургические вмешательства, связанные с пищеводным отверстием диафрагмы;
- прием медикаментозных препаратов, которые снижают тонус пищеводного сфинктера;
- гастрит с патогенным развитием бактерий Helicobacter pylori;
- злоупотребление табакокурением и алкоголем.
Появиться воспаление нижней части пищевода может как на фоне имеющихся заболеваний, так и в результате ведения нездорового образа жизни.
Как развивается болезнь
Как показывает статистика, практически у половины взрослого населения имеются проявления желудочно-пищевого рефлюкса. Из этого количества у 10% человек замечены эндоскопические признаки заболевания. Это говорит о том, что механизм развития этого заболевания проходит достаточно незаметно.
Иногда люди после приема пищи ощущают появление изжоги или тошноты, но идти на прием к врачу не видят смысла. Зачастую данное заболевание пищевода диагностируют уже в результате развития более сложных воспалительных процессов в ЖКТ.
Природа подарила нашему организму несколько защитных функций против появления рефлюкса.
Во-первых, нижний пищеводный сфинктер должен своевременно устанавливать противорефлюксный барьер.
Если расслабление этой части пищевода происходит длительно, то и его слизистая оболочка дольше подвергается негативному воздействию кислот.
Во-вторых, слюна способна нейтрализовать негативное действие соляной кислоты, что немаловажно при вбрасывании содержимого желудка в пищевод. У людей, которые уже имеют развитый рефлюкс-эзофагит, врачи отмечают неудовлетворительную перистальтику желудка и сбои в объеме саливации.
Какое значение в развитии играет психосоматика
Еще Цицероном в 1 веке до н.э. было доказано, что все болезни тела появляются из-за боли в душе. Психологическое состояние играет немаловажную роль не только в плане лечения болезней, но и на этапе их появления. Заболевания желудочно-кишечного тракта часто называют болезнями, связанными с психосоматикой.
Американский психотерапевт Милтон Эриксон утверждает, что каждая болезнь изначально возникает у нас в голове, а только потом она проявляется на теле. Что касается, рефлюкс-эзофагита, то он уверен в ее психосоматическом происхождении. Основная проблема этой болезни – это направление содержимого желудка не в сторону кишечника, а в сторону пищевода. То есть происходит неправильное направление переработанной пищи.
Такое состояние может появиться в результате изменения моторики желудка. Зачастую появление желудочно-пищевого рефлюкса на уровне подсознания обусловлено желанием человека вернуть время вспять, чтобы исправить какие-то поступки в своей жизни.
Лечение психосоматических расстройств проводит врач психотерапевт. В его арсенале собрано множество различных методов лечения. Самыми яркими считаются: НЛП, арт-терапия, гипноз, психоанализ, семейная терапия и т. д.
Разновидности болезни
Когда речь идет о рефлюкс-эзофагите, то немногие знают, что это заболевание имеет несколько разновидностей.
Поверхностный рефлюкс эзофагит
Поверхностный или катаральный рефлюкс-эзофагит: что же это такое? Зачастую болезнь представляет собой механическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Этому виду заболевания не характерно появление эрозий. Часто может появляться из-за травматизации слизистой, например, косточками из рыбы.
Также эта болезнь может проявиться из-за чрезмерного потребления жирной пищи, кофе, острых специй и алкоголя.
Эритематозная форма
Эритематозный рефлюкс эзофагит отличается присутствием кровоизлияний в пищеводе. Он также проявляется вследствие долгого пребывания содержимого желудка в нижнем отделе пищевода. Когда проводят эндоскопическое исследование, то пищеводы таких пациентов имеют красный отек и следы кровоизлияния. Слизистая оболочка имеет гнойный выпот.
Пептический рефлюкс эзофагит
Пептический рефлюкс эзофагит чаще всего носит хронический характер, так как заброс содержимого желудка происходит постоянно. Также этого заболевание носит прогрессирующий характер.
Также заболевание может иметь различные степени выраженности - 1, 2, 3 или 4-ой степени. Подробно о степенях болезни и симптомах каждой из них рассказано в этой статье.
Чем опасен рефлюкс эзофагит
Часто пациенты с рефлюкс-эзофагитом не считают это заболевание опасным, но это совершенно не так. Долгое время такое воспаление пищевода вообще может про себя никак не заявлять.
Человек будет думать, что у него просто изжога или тошнота из-за переедания. Конечно, и такие случаи возможны, но если такая симптоматика сохраняется длительное время, то следует обратиться к врачу гастроэнтерологу.
Когда болезнь в запущенном состоянии, то на стенках пищевода могут появиться эрозии, то есть формируется эрозивный рефлюкс эзофагит. Они вызывают кровоизлияния, провоцируя еще большее разрастание язвы. На местах язв при отсутствии правильного лечения и несоблюдения диеты могут в будущем появиться онкологические новообразования.
Кроме того, в запущенных случаях заболевания могут формироваться такие серьезные осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта, а также ахалазия кардии. Поэтому к появлению этой болезни стоит отнестись серьезно!
Откладывать посещение к врачу нельзя, так как на ранних стадиях вылечить это заболевания можно намного быстрее и проще.
Как проявляется болезнь: симптомы
Симптоматика этого заболевания следующая:
- изжога (может быть и в дневное, и в ночное время),
- отрыжка,
- икота после приема пищи,
- ноющая боль в грудине (напоминает боль в сердце),
- затруднения в процессе глотания,
- тошнота.
Стоит помнить, что иногда симптомы желудочно-пищевого рефлюкса могут быть вообще не связанными с пищевым трактом. Редко, но проявляются зубные боли, ринит, фарингит, кашель.
Полезное видео
Предлагаем посмотреть интересно и полезное видео о том, что такое рефлюкс эзофагит и что важно знать об этой болезни:
Как врач ставит диагноз «рефлюкс эзофагит»
Любая диагностика заболевания должна начинаться с консультации врача. Врач уточнять характер боли, ее частоту и продолжительность. Также врач может узнать особенности питания пациента, чтобы определить его образ жизни. После беседы врач может провести осмотр языка.
При желудочно-пищевом рефлюксе язык может быть обложен белым налетом. Для исключения других заболеваний врач должен провести пальпацию живота.
Если никаких болезненных ощущений не выявлено, то далее пациент направляет на инструментальное обследование.
С помощью зонда и камеры на его конце можно увидеть явную картину заболевания ЖКТ. При рефлюксе слизистая оболочка пищевода будет красной. В некоторых случаях врач может назначить взятие ткани в этой области для проведения дополнительных исследований.
Также для диагностики используют:
- рентген,
- суточную РН-метрию (определение уровня кислотности),
- эзофагоманометрию (определение функциональности нижнего пищеводного сфинктера),
- ЭКГ (для исключения сердечных болезней),
- Рентген грудной клетки (для исключения болезней легких).
В комплексе вся диагностика позволит увидеть точную картину протекания болезни. Главное – это вовремя обратиться к врачу.
Лечение болезни
Правильное лечение ГЭРБ должно проводиться по следующим схемам (по ссылке подробнее). Оно должно быть комплексным и включать в себя назначение определенных лекарственных препаратов, в том числе - антацидов. Кроме того, при данном заболевании для облегчения состояния назначается специальная лечебная диета.
Код МКБ: K21.0
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
Поиск
- Поиск по КлассИнформ
Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ
Поиск по ИНН
- ОКПО по ИНН
Поиск кода ОКПО по ИНН
Поиск кода ОКТМО по ИНН
Поиск кода ОКАТО по ИНН
Поиск кода ОКОПФ по ИНН
Поиск кода ОКОГУ по ИНН
Поиск кода ОКФС по ИНН
Поиск ОГРН по ИНН
Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО
Проверка контрагента
- Проверка контрагента
Информация о контрагентах из базы данных ФНС
Конвертеры
- ОКОФ в ОКОФ2
Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2
Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))
Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2
Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2
Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО
Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД
Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014
Изменения классификаторов
- Изменения 2018
Лента вступивших в силу изменений классификаторов
Классификаторы общероссийские
- Классификатор ЕСКД
Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК
Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК
Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)
Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)
Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК
Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)
Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)
Общероссийский классификатор информации о населении ОК
Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)
Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)
Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)
Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011
Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК
Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК
Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)
Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)
Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)
Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)
Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК
Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК
Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93
Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))
Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК
Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)
Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)
Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)
Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК
Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК
Общероссийский классификатор управленческой документации ОК
Общероссийский классификатор форм собственности ОК
Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК
Общероссийский классификатор услуг населению. ОК
Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)
Классификатор видов разрешенного использования земельных участков
Классификатор операций сектора государственного управления
Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)
Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)
Классификаторы международные
Универсальный десятичный классификатор
Международная классификация болезней
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)
Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция
Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)
Справочники
Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих
Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих
Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.
Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов
Федеральные государственные образовательные стандарты
Общероссийская база вакансий Работа в России
Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему
Производственный календарь на 2017 год
Производственный календарь на 2018 год
Гастроэзофагеальный рефлюкс. Другие болезни пищевода
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №239)
Общая информация
Краткое описание
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - комплекс характерных симптомов с воспалительным поражением дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в него желудочного и, в редких случаях, дуоденального содержимого.
Протокол "Гастроэзофагеальный рефлюкс. Другие болезни пищевода"
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
К 22.0 Ахалазия кардиальной части
К 22.1 Язва пищевода
Классификация
Классификация ГЭРБ (по Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт. 1999)
По эндоскопическим признакам:
1 степень: умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера, кратковременно провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса сфинктера.
2 степень: признаки, характерные для 1 степени, в сочетании с тотальной гиперемией абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом. Возможно появление очаговых поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
3 степень: признаки, характерные для 2 степени, в сочетании с распространением воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные, иногда сливающиеся эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе, может быть выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
4 степень: язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.
1. По происхождению: первичные, вторичные.
2. По течению: острые (подострые), хронические.
3. По клинической форме: болевая, диспептическая, дисфагическая, малосимптомная.
4. По периоду болезни: обострение, стихание обострения, ремиссия.
5. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные (кровотечение, перфорация и др.).
6. По характеру изменений слизистой оболочки пищевода: катаральный, эрозивно-язвенный, геморрагический, некротический.
7. По локализации патологического процесса: диффузные, локализованные, рефлюкс-эзофагит.
8. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
Диагностика
В анамнезе - патология верхнего отдела пищеварительного тракта: хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.
Жалобы на боли в подложечной области, неприятное чувство «саднения, жжения» за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети могут отказываться от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжести. Нередко после приема пищи отмечается боль за грудиной и в подложечной области, усиливающаяся в положении лежа и сидя.
Другие диспепсические явления: тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, дисфагия и др.
К «внепищеводным» проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80% детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью регистрируются симптомы бронхиальной астмы, развивающейся в результате микроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево.
Физикальное обследование: болезненная пальпация в эпигастрии.
Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, исследование кала на скрытую кровь (м.б. положительно), диагностика H.pylori (цитологические исследование, ИФА, уреазный тест).
Инструментальное исследование: эзофагогастродуоденоскопия в пищеводе - очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода, наличие эрозий, моторные нарушения - недостаточность кардиального жома, заброс желудочного содержимого в пищевод.
Биопсия слизистой оболочки пищевода - по показаниям, рентген пищевода - по показаниям.
Показания для консультаций:
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
4. АЛТ, АСТ, билирубин.
5. Соскоб на энтеробиоз.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК (6 параметров).
3. Исследование кала на скрытую кровь.
4. Соскоб на яйце глист.
5. Исследование кала на яйца глист.
7. Цитологическая диагностика для определения степени поражения и воспалительных изменений слизистой желудка пищевода, рефлюксов, диагностики H.pylori.
8. Биопсия эндоскопическая.
9. Гистологические исследования.
10. ИФА на H.pylori.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение холестерина.
2. Определение билирубина.
3. Тимоловая проба.
4. Определение АлТ.
5. Определение АсТ.
6. Определение альфа-амилазы.
7. Определение общего белка.
8. Определение уровня глюкозы.
9. Определение белковых фракций.
10. Определение щелочной фосфотазы.
11. Определение В-липопротеидов.
12. Определение железа.
13. Определение диастазы.
14. Мазок на кандиды из зева и глотки, языка.
15. Исследование на HBs Ag.
16. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
17. Рентген пищевода.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Госпитализация
Профилактика
Предупреждение возникновения эрозивно-язвенного эзофагита;
Предупреждение возникновения пищевода Баррета.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими симптомами и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно- кишечного содержимого,
Заболеваемость ГЭРБ у детей с поражениями гастродуоденальной зоны в России составляет от 8,7 до 49%.
Этиология и патогенез
ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственно вызываемое гастроэзофагеальным рефлюксом (кислый рефлюкс - снижение рН в пищеводе до 4,0 и менее вследствие попадания в полость органа кислого желудочного содержимого; щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до 7,5 и более при попадании в полость органа дуоденального содержимого, чаще жёлчи и панкреатического сока).
Различают следующие формы рефлюкса.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс,
не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита:
возникает у полностью здоровых людей любого возраста;
отмечается чаще после приёма пищи;
характеризуется невысокой интенсивностью (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с);
не имеет клинических эквивалентов;
не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (провоцирует повреждение слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений):
встречается в любое время суток;
часто не зависит от приема пищи;
характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторирования);
ведёт к повреждению слизистой оболочки пищевода различной выраженности, возможно формирование пищеводных и внепищеводных симптомов.
Ведущий фактор возникновения гастроэзофагеального рефлюкса
нарушение «запирательного» механизма кардии вследствие воздействия следующих причин.
Незрелость нижнего пищеводного сфинктера у детей до 12- 18 мес.
Диспропорция увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста).
Относительная недостаточность кардии.
Абсолютная недостаточность кардии вследствие:
пороков развития пищевода;
оперативных вмешательств на кардии и пищеводе;
дисплазии соединительной ткани;
морфофункциональной незрелости вегетативной нервной системы (ВНС), поражения ЦНС;
приёма некоторых медикаментозных препаратов и т.д.
Нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.); респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.); некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, р-адре- ноблокаторы, нитраты и т.д.); курение, алкоголь; скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; герпесвирусная или цитомегало- вирусная инфекция, грибковые поражения.
Патогенез ГЭРБ связан с дисбалансом факторов агрессии и защиты.
Факторы агрессии: гастроэзофагеальный рефлюкс (кислотный, щелочной); гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина и жёлчных кислот; лекарственные препараты; некоторые продукты питания.
Факторы защиты: антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера; резистентность слизистой оболочки; эффективный клиренс (химический и объёмный); своевременная эвакуация желудочного содержимого.
Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса:
с эзофагитом (I-IV степени).
Степень выраженности клинических симптомов: лёгкая, средней степени, тяжёлая.
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
Пример формулировки диагноза
Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II степени), среднетяжёлая форма.
Осложнение: постгеморрагическая анемия.
Диагноз сопутствующий; бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжёлая форма, межприступный период. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, хеликобактернегативный, в стадии клинической субремиссии.
Эзофагеальные симптомы: изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка воздухом, кислым, горьким, периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), дисфагия, халитоз.
Бронхолёгочные - бронхиальная астма, хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, затяжной бронхит, муковисцидоз.
Оториноларингологические - постоянное покашливание, ощущение «застревания» пищи или «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.
Кардиоваскулярные признаки - аритмии вследствие инициа-ции эзофагокардиального рефлекса.
Стоматологические - эрозии эмали зубов и развитие кариеса. У детей младшего возраста часто возникает рвота, дефицит массы
тела, возможны срыгивания, анемии, респираторные нарушения вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти.
У детей старшего возраста жалобы преимущественно эзофагеальные, возможны респираторные нарушения и постгеморрагическая анемия.
Проводят иссдедш?^’^ оитекогтя и желугск^ с бапием в прямой и боковой проекции? ‘небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость пищевода, диаметр, рельеф слизистой оболочки, эластичность стенок, наличие патологических сужений, ампулообразных расширений, характер перистальтики пищевода. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слон с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь обнаруживают кон-трастное вещество, что подтверждает наличие рефлюкса.
Ниже приведена система эндоскопических признаков гастро-эзофагеального рефлюкса у детей (по Дж. Титгат в модификации В.Ф. Приворотского и др.).
I степень - умеренная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.
II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом, возможно возникновение одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.
III степень - распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.
IVстепень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Умеренные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем 2-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
Выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
Пример эндоскопического заключения: рефлюкс-эзофагит П-В степени.
Прицельную биопсию слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводят по следующим показаниям:
расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
атипичное течение эрозивно-язвенного эзофагита;
подозрение на метапластический процесс в пищеводе (баррет- товская трансформация);
подозрение на малигнизаиию опухоли пищевода.
Для достоверного определения состояния пищевода необходимо взять не менее двух биоптатов на 2 см проксимальнее 2-линии.
«золотой стандарт» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
По Т.Р. ДеМеестеру (1993) нормальные показатели суточного рН-монитерирования составляют:
максимум гастроэзофагеального рефлюкса (время) - 00:19:48.
Для детей раннего возраста разработана отдельная нормативная
шкала (Дж. Буа-Ошоа и др., 1980). Показатели суточного рН-мони- торирования у детей младше года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%, табл. 1).
Метод интраэзофагеальной импедансометрии основан на регистрации изменений интраэзофагеального сопротивления в результате рефлюкса, восстановления исходного уровня по мере очищения пищевода. Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом свидетельствует о факте гастроэзофагеального рефлюкса.
Манометрия пищевода - один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера, позво-
Таблица 1. Нормальные показатели суточного рН-мониторирования
у детей по Дж. Буа-Ошоа и др. (1980) Показатели Среднее значение Верхняя граница нормы Общее время рН
Прежде чем узнать, как классифицируется ГЭРБ по коду МКБ 10, необходимо рассмотреть, что это за болезнь.
Она представляет собой поражение слизистой оболочки пищевода. Расшифровать аббревиатуру можно так: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Характеризуется она периодическим забросом содержимого желудка обратно в пищевод. При этом поражается сфинктер, развивается воспаление.
Особенности классификации по коду МКБ
Рефлюкс эзофагит – это сложное заболевания, характеризующееся неприятными симптомами, болезненными ощущениями. Человек не может употреблять в пищу то, что он хочет, так как после этого появляется сильный дискомфорт.
Патология проявляется изжогой, срыгиваниями, неприятным запахом изо рта. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры, позывы к рвоте, невозможность проглотить пищу.
Классификация эзофагитов поможет определить направление лечения. Международный код заболевания – К21.
Однако эта патология может иметь различные формы, которые тоже необходимо рассмотреть:
- МКБ К-21. Это рефракторная ГЭРБ, при которой у пациента не только развивается воспалительный процесс в области сфинктера. На этой части органа появляются эрозии.
- К-21.2. В этом случае эзофагеальный компонент отсутствует. То есть неприятные симптомы есть, однако они не связаны с повреждением внутренней поверхности пищевода, так как их нет.
Клинические проявления заболевания присутствуют в обоих случаях, однако они разные. Во втором случае угрозы для жизни нет.
Важно! Причиной ГЭРБ может стать как физиологический фактор, так и психосоматический. Причину развития патологии нужно выяснить перед тем, как будет проводиться лечение.
Классификация патологии по степени развития
Если патологию не лечить, она будет прогрессировать. В своем развитии она имеет несколько стадий. Классификация ГЭРБ в этом случае такова:
- первая степень – последние участки характеризуются покраснением тканей, небольшими эрозиями, хотя иногда таких признаков обнаружить не удается);
- вторая стадия – повреждение распространяется более чем на 20% пищевода, у больного появляется стойкая изжога;
- третья степень – разрушению подвергается не только верхний слой слизистой, но и более глубокие ткани; появляются язвы, которые затрагивают мышцы. Стадия характеризуется жжением, болью в области груди, усиливающейся ночью;
- четвертая – характеризуется поражением практически всей поверхности слизистой оболочки, при этом симптоматика существенно усиливается;
- пятая стадия – это самая тяжелая форма патологии, при которой уже появляются различные осложнения ГЭРБ.
Обратите внимание! Эта классификация является самой распространенной и понятной для понимания. На ее основе назначаются терапевтические меры, способствующие устранению повреждений слизистой оболочки и симптоматики.
Лос-Анджелесская классификация
Эта классификация была предложена в прошлом веке в Лос-Анджелесе. Она имеет свои особенности. Лос-Анджелесская классификация предлагает определять заболевание по тому параметру, насколько обширным является поражение.
| Степень повреждения | Особенности |
|---|---|
| A | Слизистая оболочка повреждена в одном или нескольких местах одновременно. Размер язвы не превышает 5 мм. При этом рана не распространяется за пределы одной складки. |
| B | Размер язвы увеличивается. Она становится больше 5 мм, однако за пределы складки не выходит. |
| C | Патологический процесс в этом случае уже затрагивает несколько складок слизистой оболочки. Область поражения расширяется и составляет более 8 мм. Пищевод поражен уже на 75%. |
| D | Повреждены ткани большей части органа. |
При любом виде поражения по этой классификации возможны различные осложнения.
Любая классификация ГЭРБ по коду МКБ или другим параметрам предусматривает облегчение диагностики врачам. Они имеют возможность быстрее начать лечение и устранить причину развития патологии.